Intoxicaciones agudas en la niñez: principios generales

Luis Carlos Maya Hijuelos
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Luis Carlos Maya Hijuelos
Profesor Asistente del Departamento de Pediatría de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La
Misericordia
Coordinador Académico de la Unidad de Urgencias y Cuidado
Crítico del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional
Se define tóxico o veneno a cualquier elemento que ingerido, inhalado, aplicado, inyectado
o absorbido es capaz por sus propiedades físicas o químicas de provocar alteraciones
orgánicas o funcionales y aun la muerte.
La detección, diagnóstico y tratamiento de los
envenenamientos en la niñez son complejos y
requieren personas especializadas, soporte y facilidades con personal adecuado. La prevención
es, como siempre, el aspecto más importante, es
lo mejor, más económico y más sano.
uso de sustancias ilícitas, intentos de suicidio o exposiciones accidentales. De manera
adicional, la toxicidad por medicamentos se
puede manifestar también en los pacientes
hospitalizados por dosificación inapropiada
o por la interacción de medicamentos.
Los miembros de la comunidad deben conocer cómo evitar estos accidentes y cómo obtener
consejo y tratamiento en el momento oportuno.
Además, la industria debe facilitar información
clara y concisa acerca de sus productos, educar a los usuarios y mejorar sus fórmulas, así
como etiquetar y envasar bien los productos e
investigar alternativas más seguras.
En este artículo se describirán los hallazgos
del examen físico y los datos de laboratorio que
pueden ayudar a reconocer los toxíndromes
(complejo sintomático de una intoxicación típica) o las intoxicaciones específicas. Además, se
explicará la aproximación racional y sistemática
al paciente intoxicado, discutiendo las estrategias
del soporte general del paciente intoxicado.
Las intoxicaciones son un problema
universal. Los pediatras afrontan de manera
constante pacientes intoxicados, en escenarios
clínicos como sobredosis de medicamentos,
Epidemiología
Las intoxicaciones en la niñez pueden ser de
cuatro tipos:
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 Ingestión accidental de cualquier sustancia
nociva
 Toma deliberada de venenos, episodios corrientes en los niños mayores y adolescentes (intento
de suicidio)
 Envenenamiento deliberado de los niños por
sus padres
 Recepción de sobredosis accidentales de fármacos terapéuticos
Para que ocurra una intoxicación deben
estar los siguientes elementos:
 Medio ambiente facilitador con algunos factores
sociales negativos en el hogar
Teniendo en cuenta lo anterior, se pueden
plantear normas para disminuir la incidencia
de las intoxicaciones:
 Utilización de los productos siguiendo las normas especificadas en las etiquetas
 Postura de los productos parcialmente utilizados
en armarios altos con cierre de seguridad y fuera
del alcance de los niños
 Mantenimiento de los productos en sus envases
originales bien cerrados
 Utilización de recipientes que no se presten a confusión para guardar productos no alimenticios
 Botada de los envases vacíos y de los que no se
vayan a utilizar
Estrés de los padres
Sobrecarga de trabajo
Desajustes emocionales
Ausencia del hogar de algún cónyuge
Enfermedades físicas y psíquicas
 Medio ambiente facilitador con algunos factores
físicos negativos en el hogar
Costumbres de la familia
Dimensiones reducidas del hogar
Falta de espacios libres
 Huésped susceptible: el niño y sus características
naturales
Tendencia a curiosear y explorar su entorno
Tendencia a tocar, coger objetos y llevárselos a la boca
en su primera fase de desarrollo psicomotor
Tendencia a imitar a los adultos
Apetito (principalmente antes de las comidas, que es
cuando la madre se halla más atareada)
En algunos casos tendencia a comerse todo (tiza, tierra,
etcétera)
 Disponibilidad del producto causante de la intoxicación
Atracción cada vez mayor de los productos (en cuanto
Diagnóstico
El diagnóstico y tratamiento de la intoxicación
debe llevarse a cabo de manera rápida, sin los
resultados de las pruebas toxicológicas. Afortunadamente, la mayoría de las veces puede hacerse
un análisis correcto mediante una historia clínica
conducida, el examen físico directo y algunas
pruebas simples de laboratorio.
Cuando un paciente se intoxica y logra identificarse el agente y sus componentes, no existe
problema de diagnóstico. Sin embargo, hay algunos
casos en los que se sospecha una intoxicación y no
es posible obtener datos que ayuden a identificar
la sustancia, lo que hace más difícil resolver el
problema diagnóstico y terapéutico.
En ausencia de una presentación clásica o
toxíndrome, se deben separar los pacientes con
sospecha de intoxicación en categorías basadas
en los signos vitales, hallazgos oculares, estado
de conciencia y tono muscular, procedimiento
que puede ayudar a detectar la clase de medicamento o tóxico. En la tabla 1 se pueden ver los
síntomas asociados con intoxicaciones.
En la tabla 2 se muestran las características
de los toxíndromes más comunes.
a forma, olor, color)
Sabores más apetecibles en lo que se refiere a medicamentos de uso pediátrico
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Tabla 1. Intoxicaciones asociadas con síntomas específicos
Síntoma
Coma
Delirio y
agitación
Hipotensión
Hipertensión
Convulsiones
Hipertermia
Hipotermia
Arritmias
Tamaño pupilar
Tono muscular
Convulsiones
generalizadas
Broncoespasmo
Intoxicación
Etanol, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, opiáceos, barbitúricos, benzodiazepinas, clonidina,
antihistamínicos
Agentes anticolinérgicos, antihistamínicos, monóxido de carbono, bloqueadores H2,, plomo, lidocaína,
litio, salicilatos, anfetaminas, cafeína, cocaína, marihuana, esteroides, teofilina
Opiáceos, clonidina, antihipertensivos, bloqueadores de canales de calcio, fenotiazinas, antidepresivos
tricíclicos, bloqueadores beta, hierro
Fenilpropanolamina, pseudoefedrina, cocaína, anfetaminas, fenciclidina
Antidepresivos tricíclicos, cocaína, anfetaminas, teofilina, antihistamínicos, fenotiazinas
Cocaína, anfetaminas, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO, anticolinérgicos, salicilatos,
antipsicóticos
Opiáceos, etanol, fenotiazinas, barbitúricos, sedantes-hipnóticos, agentes hipoglicemiantes
Bradicardia sinusal: bloqueadores beta, organofosforados, digoxina, opiáceos, barbitúricos, sedantes
e hipnóticos
Bloqueo A-V: bloqueadores beta, digoxina, bloqueadores de canales de calcio, antidepresivos tricíclicos
Taquicardia sinusal: teofilina, cafeína, cocaína, anfetaminas, simpaticomiméticos, anticolinérgicos,
hierro, antihistamínicos, salicilatos
Complejo QRS ancho: antidepresivos tricíclicos, potasio, algunas fenotiazinas, antiarrítmicos tipo Ia y Ic
Miosis: barbitúricos, carbamatos, clonidina, etanol, organofosforados, opiodes, fenotiazinas, fisostigmina,
pilocarpina
Midriasis: anfetaminas, anticolinérgicos, antihistamínicos, cocaína, antidepresivos tricíclicos, LSD,
inhibidores de monoaminooxidasas
Reacción distónica: haloperidol, metoclopramida, fenotiazinas
Disquinesias: anticolinérgicos, cocaína, fenilciclidina
Rigidez: hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno, estricnina, fentanyl
Anfetaminas, antihistamínicos, antipsicóticos, teofilina, carbamatos, monóxido de carbono, cocaína,
antidepresivos tricíclicos, etilenglicol, plomo, organofosforados, salicilatos, agentes hipoglicemiantes
Bloqueadores beta, gases irritantes, aspiración de hidrocarburos, organofosforados, inhalación de humo
Pruebas diagnósticas:
laboratorio de Toxicología
El laboratorio de Toxicología es solo una ayuda
en la evaluación clínica del paciente y no deben
descansar todas las decisiones en este. Cuando se
solicitan estas pruebas paraclínicas debe existir
una buena comunicación con el laboratorio, así
como adecuada recolección de las muestras y
un uso racional y apropiado de cada prueba
para maximizar su efectividad.
Debe recordarse que las pruebas toxicológicas no permiten detectar siempre la causa
específica de intoxicación. Pese a que suministran datos directos de la intoxicación, estas
pruebas determinan el tratamiento en menos
del 5% de los casos.
Los análisis pueden identificar un tóxico
especial para el cual se encuentra un antídoto
específico y en algunos casos cuantifican los
niveles que permiten afinar la terapia. De los
millones de posibles tóxicos, los laboratorios
solo puede detectar menos de cien y cuantificar aun menos en los líquidos corporales. Las
expectativas de un laboratorio de Toxicología
generalmente exceden la realidad.
La intoxicación es un proceso dinámico
que puede empeorar de manera rápida. El
reconocimiento de los signos sutiles de la
intoxicación generalmente es la clave para
tener una adecuada evolución clínica. Además
de hallazgos físicos, las pruebas diagnósticas
de rutina deben utilizarse como herramientas
importantes en la evaluación temprana de
las intoxicaciones.
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Tabla 2. Síndromes toxicológicos (toxíndromes)
Síndrome
Síndrome
simpaticomimético
Síndrome sedanteshipnóticos
Síndrome colinérgico
Síndrome
anticolinérgico
Características
Hipertensión y taquicardia, aunque puede haber
bradicardia refleja a la hipertensión. Hipertermia. Pupilas
dilatadas. Sudoración. Agitación, ansiedad o psicosis.
Puede haber convulsiones
Hipotensión y bradicardia. Hipotermia. Pupilas
puntiformes. Disminución de la peristalsis. Obnubilación,
incluso coma
Tóxicos causantes
Cocaína, anfetaminas,
fenilpropanolamina (en esta es común
la bradicardia)
Etanol
Barbitúricos
Sedantes-hipnóticos, Opiáceos
Clonidina
Muscarínico: salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria, Organofosforados
vómito, miosis, bradicardia, sudoración, hiperperistalsis, Carbamatos
Fisostigmina
secreciones pulmonares abundantes, sibilancias
Nicotínico: Hipertensión inicial y taquicardia, al igual que Nicotina
fasciculaciones y debilidad muscular
La taquicardia y la hipertensión leve son comunes.
Antidepresivos tricíclicos
Hipertermia. Pupilas midriáticas. Piel roja, caliente
Escopolamina
y seca. Disminución de la peristalsis, retención
Antihistamínicos, Fenotiazinas
urinaria. Agitación, delirio, mioclonías y movimientos
(hipotensión y pupilas generalmente
coreoatetósicos
mióticas)
Las siguientes son las pruebas esenciales
(de rutina) en el paciente intoxicado:
 Cuadro hemático y pruebas de coagulación
 Electrolitos séricos para su evaluación y determinación de la brecha aniónica (anion gap)
 Glicemia
 Pruebas de función renal
 Pruebas de función hepática
 Parcial de orina en busca de cristales, hemoglobinuria y mioglobinuria
 Osmolaridad sérica
 Electrocardiograma en casos de presencia de
trastornos del ritmo
 Prueba de embarazo en casos de adolescentes
con intento de suicidio
En la determinación de un cuadro clínico
de posible de intoxicación es necesario tener
en cuenta tres brechas (gaps): aniónica (anion
gap), brecha de osmolaridad y brecha de saturación de oxígeno. En la tabla 3 se relacionan
estas brechas con sus asociaciones.
Consulta a los Centros de Toxicología
La consulta a los Centros de Toxicología de cada
zona es recomendable en los casos de sospecha
de intoxicaciones. En estos centros, además del
diagnóstico se presta asesoramiento terapéutico.
Toma de decisiones en
pacientes intoxicados
Las tres áreas básicas en la Toxicología clínica
de primordial importancia para el médico
son: 1) el diagnóstico, 2) la evaluación de la
gravedad y 3) el manejo inicial.
Tabla 3. Drogas y tóxicos asociados con brechas anormales
Brecha
Droga o tóxico asociado
Acidosis metabólica de brecha Acetaminofen (> 75 g), monóxido de carbono, nitroprusiato, epinefrina, alcoholes
aniónica aumentada
(metílico, etílico y etilenglicol), formaldehído, hierro, antiinflamatorios no esteroideos,
propofol, salicilatos, terbutalina
Brecha osmolar elevada (> 10 Etanol, etilenglicol, manitol, metanol, formaldehído, propilenglicol, medios de contraste
mOsm/kg/H2O)
Brecha de saturación de oxígeno Monóxido de carbono, metahemoglobinemia, cianuro
aumentada (> 5% de diferencia)
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Ante un paciente en el que se sospeche
intoxicación deben contestarse los siguientes
interrogantes:
 ¿Cuáles son los efectos tóxicos?
 ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?
 ¿Cuáles intervenciones terapéuticas inmediatas
están indicadas?
 ¿Cuáles estudios confirmatorios deben hacerse?
 ¿Cuáles modalidades terapéuticas adicionales se
podrían utilizar?
Tratamiento de las intoxicaciones
agudas en la niñez
Aunque el paciente intoxicado no parece en
algunos casos estar enfermo, todos ellos deben
ser tratados como si tuvieran una intoxicación
potencialmente letal.
El tratamiento exitoso de los pacientes
intoxicados depende de una aproximación sistemática preestablecida cuyas fases incluyen:





Evaluación concienzuda del paciente
Estabilización
Disminución de la absorción
Aceleramiento de la eliminación
Uso de antídotos específicos
Los principios primarios de la atención del
paciente intoxicado son:
 El desenlace depende de la rapidez con que actúe
el médico que tome el niño a su cargo y de las
medidas de soporte inicial
 El interrogatorio se debe dirigir a los posibles
productos tóxicos
 El médico debe saber dónde obtener información acerca de la intoxicación, ya sea en libros
o en Centros de Toxicología
 El examen físico debe ser prolijo y preciso
 Uno de los secretos del éxito terapéutico es el
mantenimiento de las constantes vitales en niveles fisiológicos y mantener el equilibrio del
medio interno
 En general, conviene evitar la administración de
productos que agregarían a la intoxicación una
mayor agresión metabólica o quizás producirían
una nueva intoxicación. Se debe recordar que no
existen pociones mágicas para las intoxicaciones
Estabilización inicial
Las medidas de soporte inicial incluyen el ABC
de la reanimación. El tratamiento inicial debe
dirigirse hacia la corrección inmediata de los
problemas que afectan el estado vital. Debe
recordarse que la suerte del intoxicado se juega
en gran parte cuando se toman las primeras medidas. En estos pacientes los retrasos pueden ser
fatales. Las medidas que se deben tomar son:





Permeabilización de la vía aérea
Ventilación y oxigenación
Estabilización hemodinámica
Evaluación del SNC
Remisión adecuada y oportuna a centros de atención especializados
Disminución de la absorción
La ruta de entrada de las sustancias tóxicas
puede ser: dérmica, ocular, gastrointestinal,
por inhalación y parenteral.
La descontaminación cutánea requiere
lavado con agua y jabón abundantes. La ropa
puede servir como reservorio de exposición
continua y debe removerse con extremo cuidado, limitando la exposición del personal
médico y paramédico.
Si los ojos han entrado en contacto con la
sustancia tóxica deben ser lavados con abundante
agua por lo menos durante 15-20 minutos.
La mayoría de exposiciones a tóxicos ocurre
a través del tracto gastrointestinal. Hay dos
métodos para la descontaminación gástrica:
 Lavado gástrico
 Carbón activado
Lavado gástrico
Se hace para la remoción física del tóxico.
Los riesgos asociados con este procedimiento
incluyen aspiración, arritmias y perforación
gástrica. Deben considerarse cuidadosamente
los riesgos antes de practicar el lavado gástrico,
llevándolo a cabo con técnicas específicas que
eviten complicaciones; no debe practicarse en
pacientes que hayan ingerido sustancias no
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tóxicas o cuando se sospeche que el tóxico ya
no se encuentra en el estómago.
Los pacientes no intubados a los que se
les va a practicar este procedimiento deben
estar alertas, con los reflejos de protección de
la vía aérea intactos. Los pacientes comatosos
requieren intubación previa.
Cuando se practique es aconsejable obtener muestra del contenido gástrico antes de
suministrar el líquido y tener en cuenta que es
preferible hacer el suministro de líquidos en
poca cantidad y varias veces que suministrar
grandes volúmenes pocas veces.
El lavado gástrico debe hacerse con una
sonda de gran calibre, comprobando que esta se
encuentra bien situada en el estómago. El lavado
se hace con solución salina tibia, instilando 10
mL/kg de peso y prolongándolo hasta que el
líquido obtenido sea perfectamente claro.
No efectuar esta técnica de prevención de la
absorción cuando está indicada es una forma
de abandonar a una persona en peligro. Se
obtienen mejores resultados si se practica en
las dos primeras horas de la ingestión. Aunque
es motivo de controversia, ese tiempo límite
puede extenderse hasta doce horas en casos
de intoxicaciones que retarden el vaciamiento
gástrico, como las producidas por antidepresivos tricíclicos, opioides y salicilatos.
Cuando la intoxicación se debe a hidrocarburos está contraindicado el lavado, excepto en
los casos en los cuales se encuentran asociados
otros tóxicos como thinner, que puede contener
40% de alcohol metílico u organofosforados
que se encuentran asociados con hidrocarburos
como solventes.
Carbón activado
Es el producto de la combustión de varios compuestos orgánicos que amplifican su capacidad
de absorción mediante procesos químicos, aumentando su área de superficie disponible para
la resorción entre 1000 m2/g a 3000 m2/g.
Es un potente absorbente inespecífico,
inerte y no tóxico que une de manera irre-
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versible las drogas intraluminales e interfieren con su absorción. Es particularmente
efectivo con los compuestos moleculares de
alto peso molecular.
Se administra después del lavado gástrico.
La protección de la vía aérea es imperativa
en los pacientes con afectación del estado de
conciencia. La aspiración de este compuesto
se ha asociado con neumonía, bronquiolitis
obliterante, síndrome de dificultad respiratoria
del adulto y muerte.
A pesar de estas complicaciones, en general,
es efectivo y muy bien tolerado. La dosis ideal
debe guardar una relación carbón activado/medicamento de 10:1. Como la cantidad exacta
del tóxico ingerido es la mayoría de veces
desconocido, la dosis se basa en el peso del
paciente: 1 g/kg (dosis máxima 60-100 g).
Debe administrase de manera concomitante
un catártico para facilitar la evacuación de la
sustancia tóxica y evitar el estreñimiento.
Los tóxicos y el carbón activado se relacionan de la siguiente manera:
 Tóxicos y medicamentos no absorbidos por el
carbón activado: alcoholes, hidrocarburos, organofosforados, carbamatos, ácidos, potasio, DDT,
álcalis, hierro, litio
 Tóxicos y medicamentos eliminados con múltiples dosis de carbón activado: antidepresivos
tricíclicos, carbamazepina, digoxina, fenobarbital, teofilina
Aceleramiento de la eliminación
Se hace mediante diuresis forzada con manipulación del pH urinario y remoción extracorpórea de tóxicos.
Diuresis forzada con manipulación del pH
urinario. La principal vía de excreción es la
renal y todo paciente intoxicado se vería beneficiado con el aumento de la diuresis. La técnica
consiste en alcanzar un gasto urinario de 3-4
mL/kg/h con una combinación de líquidos en
gran volumen y diurético de asa. Deben tenerse
en cuenta los riesgos potenciales, como las
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alteraciones electrolíticas, edema pulmonar e
hipertensión intracraneana.
La manipulación del pH urinario puede
usarse terapéuticamente para aumentar la
eliminación de algunos tóxicos. El objetivo
es incrementar la excreción de algunas sustancias cambiando la constante de ionización,
pues los elementos en forma iónica no se
absorben. Los límites del pH urinario son
4,5 y 7,5 en condiciones de alcalinización
o acidificación.
La eliminación de ácidos muy fuertes (pK
< 3) o muy débiles (pK > 8) no se encuentra
alterada por la manipulación del pH urinario.
La alcalinización es útil en intoxicaciones por
salicilatos y fenobarbital. La acidificación tiene el riesgo potencial de exacerbar la lesión
tubular renal por mioglobinuria, por lo cual
esta terapia casi nunca se usa.
Remoción extracorpórea de tóxicos. En los
casos en que las anteriores medidas no logran
mejorar la condición clínica del paciente, la
remoción extracorpórea de las toxinas puede
ser salvadora; esta se puede hacer con:
 Hemodiálisis. Para que sea efectiva, las toxinas
deben ser de bajo peso molecular (< 500 d),
hidrosolubles, poca unión a proteínas (< 80%)
y tener volúmenes de distribución (Vd) bajos (<
1 L/kg)
 Hemoperfusión. Definida como el contacto
directo de la sangre con un sistema de absorción. A diferencia de la hemodiálisis, el
aclaramiento no se ve limitado por la hidrosolubilidad, alto peso molecular, aumento de la
unión a proteínas, pero sí por la habilidad del
absorbente para ligarse a la toxina. Es efectiva
en la eliminación de teofilina, fenobarbital,
fenitoína, carbamazepina y paraquat. Los alcoholes y cocaína no son bien removidos por
esta técnica de extracción
 Hemofiltración. Es potencialmente útil en la
remoción de sustancias con gran Vd
Uso de antídotos específicos
Un antídoto es una sustancia que afecta de
manera favorable los efectos de un tóxico.
Algunos de ellos pueden ser tóxicos por sí
mismos, y solo deben ser usados cuando estén
indicados. Los antídotos existentes son útiles
solo en 5% de todas las posibles intoxicaciones.
Se pueden clasificar en:




Sustancias que impiden absorción
Sustancias formadoras de nuevos compuestos
Sustancias quelantes
Sustancias que actúan por mecanismos inmunológicos
 Sustancias que actúan por mecanismos enzimáticos
 Sustancias que compiten con el receptor
En la tabla 4 se precisan los antídotos según
la intoxicación.
En la tabla 5 se relacionan los antídotos de
uso local y sistémico según la intoxicación y
se dan las dosis correspondientes.
Tabla 4. Antídotos en intoxicaciones
Medicamento o
tóxico
Acetaminofén
Anticolinérgicos
Anticolinesterasas
Benzodiazepinas
Cianuro
Digoxina
Etilenglicol
Metanol
Hierro
Metahemoglobina
Opiáceos
Organofosforados
Metales pesados
Isoniazida
Agentes
hipoglicemiantes
Heparina
Warfarínicos
Antídoto
N-acetilcisteína
Fisostigmina
Atropina
Flumazenil
Nitrito de amilo, tiosulfato de sodio
Anticuerpos específicos
Etanol, fomepizol, tiamina y
piridoxina
Etanol, ácido fólico
Deferoxamina
Azul de metileno
Naloxona
Atropina, pralidoxima
BAL, EDTA, penicilamina
Piridoxina
Dextrosa, glucagón
Protamina
Vitamina K
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Tabla 5. Antídotos locales y sistémicos en intoxicaciones
Tóxico
Acetaminofén
Anfetaminas
Antídoto local
Carbón activado (no
administrar al tiempo con el
antídoto sistémico)
Carbón activado
Anticolinérgicos
Carbón activado
(Atropina, alcaloides
de belladona)
Anticolinesterasas
Carbón activado
(Organofosforados,
neostigmina,
fisostigmina,
piridostigmina)
Antihistamínicos
Carbamatos
Monóxido de carbono
Colinérgicos
Cianuro
Quelantes según el metal
Arsénico
BAL, DMSA
Cadmio
Uso satisfactorio no
demostrado
BAL, penicilamina
BAL
BAL, EDTA, DMSA
BAL, penicilamina, DMSA
Uso satisfactorio no
demostrado
Uso satisfactorio no
demostrado
Plata
Talio
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Véase anticolinesterasas
Carbón activado
Metales pesados
Cobre
Oro
Plomo
Mercurio
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Véase anticolinérgicos
Carbón activado
Antídoto sistémico
N-acetil-S-cisteína: dosis inicial de 140 mg/kg VO y después 70
mg/kg VO cada cuatro horas por diecisiete dosis. Se puede disolver
en bebidas cola
Clorpromazina: 1 mg/kg IM o IV lentamente. Puede repetirse a los
quince minutos. Se debe disminuir a 0,5 mg/kg si hay presencia de
otros depresores del SNC.
Fisostigmina: 0,5 mg IM, IV o SC. Si no hay mejoría puede
repetirse a intervalos de cinco minutos hasta un máximo de 2
mg. Debe usarse solo en intoxicaciones graves (convulsiones que
no cedan al manejo usual o taquicardia supraventricular con
afección hemodinámica), ya que la fisostigmina puede ocasionar
convulsiones, asistolia o crisis colinérgicas. Debe monitorizarse
continuamente desde el punto de vista cardíaco
Atropina: dosis de carga 0,05 mg/kg y después 0,02 mg/kg (máximo
1 mg/dosis) cada 10-15 minutos hasta que mejoren los signos
muscarínicos (aclaramiento de secreciones traqueobronquiales) y haya
signos de ligera atropinización (taquicardia). Una vez que se alcancen
estos signos la dosis se debe ajustar para mantenerlos por lo menos
veinticuatro horas. Se puede administrar pralidoxima en las 36 horas
postexposición 25-50 mg/kg IV. Si persiste la debilidad muscular la
dosis se puede repetir a las dos horas
Atropina en las dosis recomendadas para los organofosforados
Oxígeno al 100%. Puede ser necesario el oxígeno hiperbárico
Nitrito de amilo inhalado (romper una perla) y administración de
nitrito de sodio al 3% 6 mg/kg IV (máximo 300 mg). Este último
puede inducir metahemoglobinemia. Debe ajustarse su dosis en
presencia de anemia
Sin cambiar el acceso venoso se debe inyectar tiosulfato de sodio al
25% 1 mL/kg sin exceder 50 mL
BAL (dimercaprol): 3-5 mg/kg/dosis IM profundamente cada cuatro
horas por dos días, cada 4-6 horas por otros dos días y después
cada 4-12 horas por siete días adicionales
EDTA: 75 mg/kg/día IM profundamente o por vía IV en infusión
lenta dividida cada cuatro horas por cinco días. Se puede repetir
como segundo ciclo después de un mínimo de dos días. Cada ciclo
no debe exceder 500 mg/kg
Penicilamina: 100 mg/kg/día (máximo 1 g) VO cada seis horas
hasta por cinco días. En tratamientos largos no se recomienda
exceder la dosis de 40 mg/kg/día
DMSA: 10 mg/kg VO cada ocho horas por cinco días, después
cada doce horas por catorce días. Su mayor indicación es en
la intoxicación por plomo, aunque también puede ser útil en
intoxicaciones por mercurio y arsénico
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Tóxico
Hierro
Antídoto local
Alcohol metílico
Antídoto sistémico
Deferoxamina: 15 mg/kg/hora en infusión IV continua,
pues los bolos rápidos causan hipotensión. La dosis máxima
recomendada diaria es de 6 g, pero dosis más altas se han usado
en intoxicaciones masivas. Se puede administrar 50 mg/kg IM cada
cuatro horas si no hay acceso venoso. Adminístrese hasta que el
color de la orina no sea rosado o hasta que los niveles de hierro
sean normales
Etanol: dosis de carga que permita niveles de etanol de 100 mg/dL
Dosis de 800 mg/kg (7,6-10 mL/kg) de etanol al 10% administrado
en infusión en una hora
Dosis de mantenimiento: 100-130 mg/kg/hora ajustada según
los niveles de etanol (1,5 mL/kg/hora de etanol al 10%). Puede
administrarse bebidas como whisky (45% de etanol) en dosis de 2-5
mL/kg cada tres horas, sin superar 30 mL cada tres horas
Fomepizol (como reemplazo de etanol): dosis de carga 15 mg/kg
(hasta 1 g) en infusión en 30 minutos
Carbón activado
Narcóticos
Fenotiazinas
(reacciones
distónicas
neuromusculares)
Antidepresivos
tricíclicos
Carbón activado
Carbón activado
Mantenimiento: 10 mg/kg cada doce horas por cuatro dosis
Azul de metileno: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 mL/kg) de una solución al
10% por vía IV lentamente en 5-10 minutos. Adminístrese solo si la
cianosis es intensa o los niveles de metahemoglobina son mayores
de 30%
Naloxona: 0,1 mg/kg IV, IM o sublingual
Difenhidramina: 1 mg/kg IM o IV o biperideno: 0,01 mg/kg IV
Bicarbonato de sodio hasta lograr niveles de pH sérico 7,45-7,5
Lecturas recomendadas
Córdoba D, Toxicología. 4ª ed. Bogotá: Manual Moderno; 2000.
Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NE, Weisman RS, Howland
MA, Hoffman RS. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 6a ed.
Stanford: Appleton & Lange; 1998.
Maya LC. Intoxicaciones agudas. Manejo general. En: Soto E,
Sarmiento F (ed). Pediatría, Diagnóstico y tratamiento. 2ª ed.
Bogotá: Celsus; 2003: 329-335.
Mateu J. El niño intoxicado. Diagnóstico y tratamiento inmediato de
las intoxicaciones infantiles. Barcelona: MC; 1995.
Olson KR. Poisoning & Drug Overdose. 4ª ed. USA: McGraw-Hill; 2004.
Strange GR (ed). Toxicology: ingestions, inhalations, envenomation.
En: Advanced Pediatric Life Support. 3ª ed. Elk Grove Village,
Ill: American Academy of Pediatrics and American College of
Emergency Physicians; 1998: 113-125.
Tenenbein M. Recent advancements in pediatric toxicology. Pediatr
Clin North Am 1999; 46(6): 1179-88.
Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW et al (ed). Pediatric Advanced
Life Support Provider Manual. Dallas: American Academy of
Pediatrics and American Heart Association; 2002.
CCAP Año 3 Módulo 4 
Intoxicaciones.indd 21
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examen consultado
Intoxicaciones agudas en la niñez: principios generales
6.
7.
Un adolescente se presenta al
servicio de urgencias después
de la ingestión de una sustancia
desconocida en un intento de
suicidio. Al examen físico hay
taquicardia, hipertensión leve,
pupilas midriáticas, piel seca,
retención urinaria. Cuál de las
siguientes sustancias podría
ser responsable del anterior
toxíndrome
A. Anfetaminas
Cuál de los siguientes
medicamentos no es absorbido
por el carbón activado
A. Hierro
B. Carbamatos
C. Clonidina
D. Antidepresivos tricíclicos
B. Fenobarbital
C. Antidepresivos tricíclicos
D. Carbamazepina
8. En el tratamiento de la intoxicación
por alcohol metílico la dosis de
mantenimiento de etanol es
A. 200-250 mg/kg/h
B. 100-130 mg/kg/h
C. 50 mg/kg/h
D. 800 mg/kg/h
9.
Los siguientes sustancias son
quelantes de los metales
pesados, excepto
A. Dimercaprol BAL
B. Penicilamina
C. EDTA
D. Nitrito de sodio
10.
22 Precop SCP
Intoxicaciones.indd 22

En la remoción
extracorpórea de sustancias
tóxicas la hemodiálisis
puede eliminar sustancias
que cumplan las siguientes
características, excepto
A. Peso molecular menor de 500 daltons
B. Sustancias hidrosolubles
C. Sustancias con gran volumen de distribución
D. Sustancias con poca unión a proteínas
Ascofame
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