ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE LEGIONELOSIS

Servicio Andaluz de
Salud
CONSEJERIA DE SALUD
ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE LEGIONELOSIS
Nº Id. en Redalerta:
Caso
Control
Apareado con el caso
Apellidos y Nombre:
Asociado a brote o cluster Sí
No
Nº Id. del brote o cluster
Sólo para controles, criterios de exclusión:
Fiebre
En los últimos 10 días ha padecido:
Neumonía o infección respiratoria
DATOS PERSONALES
Fecha de nacimiento
/
/
Edad:
Hombre
Mujer
Domicilio (en los 15 días previos a la fecha de inicio de síntomas):
Dirección:
Barrio:
Localidad:
Provincia:
Zona Básica de Salud:
Distrito Sanitario:
Lugar de trabajo (en los 15 días previos a la fecha de inicio de síntomas):
Ocupación:
Lugar de trabajo:
Dirección:
Barrio:
Localidad:
Provincia:
Detalle el trabajo realizado:
¿Permanece con las ventanas abiertas?
Sí
¿Tiene aire acondicionado el trabajo? Sí
No
No
Centralizado
Individual
No sabe
ANTECEDENTES PERSONALES Y CLÍNICOS:
¿Es fumador habitual? Sí
No
Nº de cigarrillos día:
¿Ha sido diagnosticado de alguna de estas enfermedades?:
Sí
No NC
Sí
Enfermedad respiratoria crónica
Cáncer
Diabetes melitus
Diálisis Renal
Insuficiencia cardiaca crónica
Trasplantes
Tratamiento con
corticoides/Inmunosupresores
VIH
Otras:
No NC
SÍNTOMAS Y SIGNOS:
Sí
No NC
Sí
Fiebre
Diarrea
Neumonía
Vómito
Cefalea
Confusión
Mialgias
No NC
Otros síntomas:
Fecha de inicio de síntomas:
/
/
Complicaciones:
Tratamiento:
Evolución:
Rev. 1606-2008
Curación
Fallecimiento
Fecha
/
/
1
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Salud
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DATOS DE LABORATORIO
Prueba
Realizado
Muestras
Resultados
Fecha
Aislamiento
Sí
No
/
/
Seroconversión SG 1
Sí
No
/
/
Antígeno en orina
Sí
No
/
/
Tinción directa
Sí
No
/
/
Título alto (>256) en suero único
Sí
No
/
/
Seroconversión (Otras sp y SG)
Sí
No
/
/
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS:
Tipo de caso
Sospechoso / probable
Esporádico
Posible nosocomial
Confirmado
Asociado a brote
Nosocomial
Uso de Agua (tener en cuenta lugares habituales: hogar, trabajo, gimnasio…):
Procedencia del agua:
Red pública
Pozo
Otro
¿Se ducha habitualmente?
Sí
No
No sabe
Lugares:
¿Tiene jacuzzi?
Sí
No
No sabe
Lugares:
¿Tiene depósito de agua?
Sí
No
No sabe
Lugares:
¿Tiene termo eléctrico o depósito de agua caliente? Sí
No
No sabe
Lugares:
Sí
No
No sabe
Lugares:
¿Tiene aire acondicionado?
Especificar:
Tipo:
Centralizado
Individual
No sabe
¿Desde cuando está en funcionamiento?
¿Utiliza oxigenoterapia/aerosolterapia domiciliaria?
Sí
No
No sabe
En caso afirmativo, ¿Utiliza humidificador?
Sí
No
No sabe
Condiciones de utilización y limpieza:
No
¿Ha estado hospitalizado en los 15 días antes del inicio de los síntomas? Sí
(indicar los espacios en donde estuvo en el hospital: habitaciones, servicios, etc.)
Hospital
Municipio
Servicio
Nº cama F. ingreso F. alta
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
Observaciones:
¿Ha acudido a algún hospital en los 15 días previos a la fecha de inicio de síntomas? Sí
No
(indicar los espacios en donde estuvo en el hospital: urgencias, consultas externas, etc.)
Horas de
Hospital
Municipio
Motivo
Servicio
Fecha
permanencia
Observaciones:
Rev. 1606-2008
2
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¿Ha realizado algún viaje en los 15 días previos a la fecha de inicio de síntomas, ya sea por vacaciones o
trabajo? Sí
No
Indicar los datos de los hoteles, viviendas, camping, etc en los que ha estado:
Nombre:
Dirección:
Fecha de entrada:
/
/
Fecha de salida:
/
/
¿Tenía aire acondicionado? Sí
No
¿Lo conectó?
Sí
No
¿Tenía calefacción?
Sí
No
¿La conectó?
Sí
No
¿Utilizó el baño o la ducha? Sí
No
¿Cuántas veces?
Nombre:
Fecha de entrada:
Dirección:
/
/
Fecha de salida:
/
/
¿Tenía aire acondicionado? Sí
No
¿Lo conectó?
Sí
No
¿Tenía calefacción?
Sí
No
¿La conectó?
Sí
No
¿Utilizó el baño o la ducha? Sí
No
¿Cuántas veces?
Nombre:
Fecha de entrada:
Tipo:
Tipo:
Dirección:
/
/
Fecha de salida:
/
/
¿Tenía aire acondicionado? Sí
No
¿Lo conectó?
Sí
No
¿Tenía calefacción?
Sí
No
¿La conectó?
Sí
No
¿Utilizó el baño o la ducha? Sí
No
¿Cuántas veces?
Tipo:
Observaciones:
Datos de la residencia donde el caso ha vivido los 15 días previos al inicio de síntomas:
Dirección
¿En qué piso vive?
¿Cuántas plantas tiene su edificio?
¿Duerme con las ventanas abiertas?
¿Durante el día tiene las ventanas abiertas?
Sí
¿Tiene terraza o balcón? Sí
Horas que permanece ahí
No
No
Sí
No
Indicar horas:
¿Se sienta habitualmente en la puerta de la casa al aire libre? Sí
No
Tiempo que permanece
Observaciones:
Dirección
¿En qué piso vive?
¿Cuántas plantas tiene su edificio?
¿Duerme con las ventanas abiertas?
¿Durante el día tiene las ventanas abiertas?
Sí
¿Tiene terraza o balcón? Sí
Horas que permanece ahí
No
No
Sí
No
Indicar horas:
¿Se sienta habitualmente en la puerta de la casa al aire libre? Sí
No
Tiempo que permanece
Observaciones:
Rev. 1606-2008
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INFORMACIÓN SOBRE MOVILIDAD URBANA
Días
Frecuencia
al día
Lugares
Dirección
Tiempo
Medio
Aparcamiento
Trabajo
Compras
Mercados
Centro
Sanitario
Gestiones
Bares
Cafeterías
Iglesias
Centro
mayores
Visita
Familia
Amigos
Paseos
Parques
Jardines
Plazas
Fuentes
Espectáculos
Gimnasio
Piscina
Máquina de
lavado de
coche
Otros
OBSERVACIONES (Otra información que considere de interés que no esté incluida en esta encuesta):
DATOS DEL DECLARANTE Y ENCUESTADOR:
Fecha declaración del caso:
/
Centro de trabajo:
Fecha de la encuesta:
Centro de trabajo:
Rev. 1606-2008
/
Persona que declara el caso:
Municipio:
/
/
Provincia:
Persona que realiza la encuesta:
Municipio:
Provincia:
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