Recomendaciones sobre estilos de vida

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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Recomendaciones sobre el estilo de vida
T. Robledo de Dios, R. Ortega Sánchez-Pinilla, C. Cabezas Peña, D. Forés García, M. Nebot Adell
y R. Córdoba García
Grupos de Trabajo de Educación Sanitaria y Prevención Cardiovascular del PAPPS.
Abuso de alcohol
Evidencia científica
España es, en la actualidad, el octavo país del mundo en
cuanto a consumo de alcohol per cápita, con 9,9 l por habitante y año en 19991. El alcohol es, sin duda, después del
tabaco, la sustancia psicoactiva que causa un mayor número de muertes en España. Estimaciones del Ministerio de
Sanidad y Consumo sitúan el número de muertes atribuibles al alcohol en aproximadamente unos 12.000 fallecimientos al año, lo que supone entre el 3 y 3,5% de la mortalidad total, produciéndose muchas de estas muertes a
edades muy tempranas de la vida, siendo por tanto considerable el número de años de vida potenciales perdidos.
Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del año 2001,
más del 52% de la población española de 16 y más años declara consumir habitualmente alguna cantidad de alcohol
en las 2 semanas previas a la entrevista; es importante destacar que desde 1987, año en el que se realiza la primera
ENS, a 2001 el porcentaje de no bebedores en España se
ha incrementado, pasando del 30,7% en 1987 al 37% en
20012.
Según la última encuesta domiciliaria sobre consumo de
drogas en España realizada en el año 2001 por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, el
18,4% de la población de 15 a 64 años y el 29,2% de la de
15 a 29 años se ha emborrachado alguna vez durante el
año anterior a la encuesta. Cabe destacar como resultado
que el 7,9% de los varones de 14 a 64 años de edad consumen más de 60 g de alcohol diarios, y el 3,10% de las mujeres del mismo grupo de edad, más de 40 g3. Junto a esto
cabe señalar que el coste económico global estimado del
consumo de alcohol en España supone alrededor de 3.800
millones de euros al año4. La mayor parte de los daños y
costes sociosanitarios asociados al alcohol se producen en
sujetos consumidores no dependientes5.
Por otra parte, sabemos que un 15-20% de las consultas recibidas por los médicos de atención primaria de salud son
atribuibles al alcohol y otras drogas (excepto el tabaco).
Criterios de definición
En materia de alcohol, la OMS revisó la clasificación diagnóstica introduciendo los conceptos de consumo de riesgo y
consumo nocivo, junto al ya existente de dependencia del al30 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):30-44 |
cohol. A partir de ahí, el consumo de riesgo queda definido
como toda pauta de consumo que aumenta el riesgo de sufrir, en el futuro, daños físicos, psíquicos y/o sociales ausentes en el presente. La clave está en esta ausencia actual
de daños o trastornos relacionados que dificultan la detección de este tipo de consumos. Aunque el grado de riesgo
no está únicamente relacionado con la cantidad de alcohol
ingerida, existe un cierto consenso en considerar en nuestro medio que un bebedor de riesgo es un individuo con un
consumo semanal de alcohol por encima de la «franja de
riesgo», es decir 28 unidades en el varón y 17 en la mujer6.
También podemos considerar que son bebedores de riesgo,
con independencia del nivel de alcohol ingerido, los individuos con antecedentes familiares de alcoholismo y los
que hacen uso de alcohol en determinadas situaciones
(embarazo, conducción de vehículos de motor o maquinaria peligrosa). El 20,2-22,8% de los varones y el 1,9-2,5%
de las mujeres serían bebedores de riesgo (término equivalente al harmful drinking anglosajón)7. En España una unidad estándar de bebida (UBE) equivale a 10 g de alcohol
puro8.
Pequignot, Norton y Klatsky, entre otros, proponen límites de riesgo que se sitúan en 20-40 g de alcohol puro por
día, y hay numerosos estudios epidemiológicos que demuestran que a partir de esos límites se presenta lesión orgánica y riesgos objetivos para la salud. La mujer muestra
mayor susceptibilidad hepática al alcohol, diferente distribución de la grasa y el agua corporal, y específicamente
una menor concentración de alcohol deshidrogenasa en la
mucosa gástrica, por lo que llega al hígado una mayor proporción de alcohol en comparación con lo que sucede en
los varones. Por este motivo, el límite de riesgo es inferior
al del varón y se sitúa en 20-24 g/día9.
La realidad es que estos límites de consumo de alcohol,
considerados como seguros en población adulta por la comunidad científica internacional, tienden a ser cada vez
más restrictivos, recomendándose actualmente no superar
los 30 y 20 g de alcohol puro al día en varones y en mujeres sanos, respectivamente. Por otro lado, debemos señalar
que no existe un límite de seguridad de consumo de alcohol en menores de edad. La defensa metabólica ante el alcohol es más baja en menores de 17 años, por lo que su
consumo en estas etapas de la vida puede producir más fácilmente alteraciones orgánicas y/o psicológicas. Todas estas consideraciones han llevado a la Organización Mun42
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dial de la Salud ha promover el mensaje: alcohol, cuanto
menos mejor (alcohol, less is better)10.
Los varones adultos que consumen 40 g/día o más presentan un riesgo relativo (RR) de esteatosis y cirrosis hepática de 6 frente a los que consumen 8-16 g/día. Un metaanálisis ha demostrado que por cada 20 g de alcohol
(desde un consumo de 0) ingeridos diariamente, el riesgo
de cáncer de cavidad oral se incrementa en un 19%, el de
cáncer de faringe en un 24%, el cáncer de laringe en un
30%, el de cáncer de esófago en un 10%, el de cáncer colorrectal en un 7%, el de cáncer de mama en un 10% y el
de cáncer hepático en un 14%. Con consumos elevados se
observan incrementos del 50% de riesgo para el cáncer de
boca y de laringe, y de un 75% para el cáncer de esófago.
El RR para este último es de 18 a partir de 80 g/día y de
44 si además se fuman 20 cigarrillos/día. No existe, por
tanto, umbral de seguridad en el consumo de alcohol con
relación al cáncer6.
En la mayoría de estudios sobre la posible asociación entre el consumo de alcohol y la presión arterial, se ha observado que en las personas con un consumo medio de
tres a cuatro bebidas diarias, la presión sistólica es de 3 a
4 mmHg superior a la de los no bebedores, y la presión
diastólica, de 1 a 2 mmHg. Estas elevaciones son más
marcadas en las personas que consumen de cinco a seis
bebidas diarias, lo que demuestra una relación dosis-respuesta entre la presión arterial y el consumo de alcohol.
Los alcohólicos que desarrollan un síndrome de abstinencia pueden presentar transitoriamente hipertensión importante, probablemente relacionada con la actividad del
sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona11.
Son numerosos los estudios epidemiológicos que han demostrado que el consumo de cantidades moderadas de alcohol, de 10 a 30 g de etanol al día, reduce la mortalidad
cardiovascular, debida fundamentalmente a cardiopatía isquémica aterosclerótica y a accidentes cerebrales isquémicos, respecto a los no bebedores. Este efecto beneficioso
sobrepasa los riesgos del consumo de alcohol en los grupos
de población con mayor riesgo aterosclerótico: personas de
edad, individuos con factores de riesgo cardiovascular y pacientes con eventos coronarios previos. Sin embargo, no está demostrado el beneficio del consumo de alcohol, ni siquiera en cantidades moderadas, sobre la población
general, varones de menos de 40 años de edad y mujeres de
menos de 50, ya que aumenta la mortalidad por otras causas, principalmente accidentes, cirrosis hepática y algunos
tipos de cánceres. Por otro lado, tampoco está demostrado
que determinadas bebidas alcohólicas tengan un beneficio
particular sobre otras12,13.
Por todo ello, es importante no caer en el error actual de
concepto sobre un beneficio global relacionado con la salud sobre el consumo de alcohol, error que ha partido de
una interpretación demasiado simplista de la evidencia
epidemiológica y que, por tanto, debería desaparecer14. En
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una sociedad productora y consumidora como la nuestra
hablar de los posibles efectos beneficiosos del alcohol puede incrementar el riesgo de efectos adversos por un aumento del consumo entre los ya consumidores o por un incremento en el número de nuevos consumidores15.
Intervención
El objetivo de la prevención secundaria es el diagnóstico
precoz. La estrategia será la búsqueda de casos mediante la
detección oportunista de los bebedores de riesgo que no
han llegado todavía a desarrollar dependencia7. La intervención consiste en el consejo o asesoramiento encaminado a la modificación del patrón de consumo (la abstinencia absoluta puede ser el objetivo en las personas con
síndrome de dependencia que presentan lesiones orgánicas
y/o trastornos psiquiátricos; la moderación en el consumo
puede ser un objetivo más realista y aceptable para otros
individuos). Este consejo debe ser personalizado e incluir,
al menos, información, pacto de consumo y posibilidad de
seguimiento. Disponemos a priori de tres tipos de instrumentos para cuantificar el riesgo relacionado con el consumo de alcohol7: a) estimación de la ingesta por entrevista;
b) cuestionarios de medición de conducta dependiente, y c)
marcadores biológicos.
Cuantificación de la ingesta
Tradicionalmente se ha criticado la dudosa validez de la
declaración verbal, pensando más en el paciente con síndrome de dependencia al alcohol (SDA) que en el consumidor de riesgo. Sin embargo, el bebedor de riesgo sin desviaciones conductuales no tiene percepción de estar
transgrediendo un límite y no suele ocultar el consumo a
su médico o enfermera de cabecera, en el contexto de una
entrevista en un clima de confianza y cordialidad. Por otra
parte, en el paciente alcohólico (SDA) existen diversas
oportunidades para averiguar la naturaleza del problema.
Aunque estos pacientes (más incluso las mujeres) tienden
a ocultar o minimizar su consumo, por la continuidad asistencial de la atención primaria, el médico de familia acaba
conociendo la situación a través de algún familiar o por
otras circunstancias, como accidentes, traumatismos, consultas al trabajador social o bajas laborales7.
Se aconseja la cuantificación semanal por la tendencia a
que el consumo se concentre o aumente en los fines de semana tanto en bebedores ocasionales como en bebedores
diarios16.
Cuestionarios de conducta dependiente
El cuestionario cerrado para detectar abuso de alcohol que
recomiendan diversos organismos, como el US Preventive
Task Force y el Nacional Institute for Alcohol Abuse and
Alcoholism, es el CAGE17. Este cuestionario se recomienda de forma complementaria a la entrevista de cuantificación y no como un sustituto de ésta. No tiene una
sensibilidad adecuada para detectar el consumo de riesgo
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moderado, porque está pensado para detectar a «bebedores
problema» con consumos mayores de 60-80 g/día. Se trata más bien de un test de cribado para posibles casos de
SDA que, por otra parte, tiene diversos inconvenientes. En
primer lugar, presenta muchos falsos negativos para detectar, per se, consumos excesivos que pueden llegar a ser hasta de un 50%18. En segundo lugar, este cuestionario no se
debería aplicar directamente una pregunta tras otra, sino
que habría de ser convenientemente «camuflado» en un
cuestionario mayor para que mantenga unas aceptables
sensibilidad y especificidad. El punto de corte para el diagnóstico de posible dependencia está en 2 puntos.
Otros cuestionarios más complejos están pensados para
confirmar el diagnóstico de SDA y no tanto para el cribado de la dependencia. Entre ellos recomendamos el
Münchner Alkoholismus Test (MALT). La versión española del test, para estos puntos de corte, obtiene una elevada especificidad (82-99%), un sensibilidad extrema
(100%) y un valor predictivo del 87%19. Existen otros
cuestionarios como el MAST (Michigan Alcoholism
Screening Test) y el CBA (Cuestionario Breve para Alcohólicos). Ambos sirven para la detección de alcohólicos,
con menor rendimiento que el MALT, y han sido poco
utilizados en nuestro medio. Otro cuestionario de amplia
difusión internacional en los últimos años es el AUDIT
(10 preguntas; original en inglés). Ha sido validado en España por diversos grupos con buenos resultados20. Sin embargo, algunos autores han señalado que este cuestionario
incluye sólo 3 ítems para cuantificar el consumo, lo que supone una importante limitación para detectar bebedores
de riesgo no dependientes18.
Test de laboratorio
La elevación de un buen número de parámetros analíticos
se relaciona con el consumo de alcohol. Los más frecuentes son ácido úrico, triglicéridos, GGT, GOT (AST),
GPT (ALT), cociente GOT/GPT mayor de uno y volumen corpuscular medio (VCM). Estos datos deben formar
parte de la exploración global en un paciente con problemas por el alcohol estando en discusión su empleo en la
detección de los bebedores de riesgo o los bebedores problema.
La diferente prevalencia del problema en distintas poblaciones explica los diferentes resultados obtenidos por los
tests de laboratorio: los estudios sobre pacientes ingresados
(muy altos porcentajes de SDA o graves TRA) encuentran
mayor rendimiento, mientras que revisiones en APS (predominio de bebedores de riesgo y menor número de bebedores problema) muestran resultados peores21. El marcador biológico más sensible (33-52%) y específico (81-89%)
para el abuso de alcohol en AP es la GGT. Al determinarla en poblaciones con una prevalencia de bebedores problema del 10%, ofrece un valor predictivo positivo (VPP)
del 25% y un valor predictivo negativo (VPN) del 93%18.
Su rendimiento aumenta en grupos con prevalencias ma32 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):30-44 |
yores. Después de la GGT, los de mayor rendimiento son
el VCM y la GOT. La determinación conjunta de los tres
parámetros elevados mejoraría el rendimiento. Aun así, diversos autores concluyen que la entrevista clínica es más
efectiva que los tests de laboratorio para identificar a los
bebedores de riesgo y a los bebedores problema en atención primaria18,21. La indicación más adecuada de la determinación de GGT en atención primaria sería, sobre todo, la monitorización de la respuesta al tratamiento o el
consejo médico y el efecto de retroalimentación que puede
suponer para el paciente.
El tiempo necesario para la primera entrevista, incluyendo
cuantificación del consumo, exploración, resultados analíticos (si los hubiera), test de cribado-diagnóstico de dependencia y asesoramiento oscilaría entre 15 y 20 min. Las
sesiones de seguimiento no excederían los 10 min y en
ellas se reiteraría el «pacto» de consumo establecido, un feed-back con los resultados clínicos y analíticos obtenidos y
asesoramiento sobre los problemas surgidos. Se prevén
controles anuales, finalizado el primer año de seguimiento, en el caso de tratarse de bebedores de riesgo.
La intervención muy breve se diferenciaría de la breve en
una mayor concisión en la primera entrevista de identificación y asesoramiento, y en la posibilidad de reiteración
mediante nuevas entrevistas no programadas. En general,
se acepta que intervenciones aisladas de unos 10 min reforzadas con un folleto pueden reducir la ingesta de alcohol en un 35% y conseguir que un 45-50% de los pacientes reduzcan su consumo por debajo del límite de
riesgo22-27. En España hay dos experiencias controladas
que apoyan la eficacia y la efectividad de estas intervenciones en atención primaria28,29.
Un reciente metaanálisis de estudios españoles en atención
primaria apoya la eficacia de la intervención breve sobre
bebedores de riesgo, aunque su efecto sea sólo moderado,
encontrándose una disminución en el consumo semanal de
alcohol de aproximadamente 100 g. Aunque su eficacia es
moderada, su impacto en la población cuando se realiza
desde la atención primaria suele ser considerable. El consejo sanitario realizado desde la atención primaria es altamente recomendable debido, por un lado, a la ausencia de
efectos adversos secundarios a la intervención, así como a
su normalidad y aceptabilidad, y por otro, a sus características de coste-efectividad30.
El grado de evidencia de la efectividad no resulta tan concluyente como en el caso del tabaco. El principal problema
de los estudios de intervención es la falta de homogeneidad en el criterio diagnóstico, debido a la falta de consenso en el valor de los criterios cuantitativos (nivel de consumo/marcadores biológicos) y cualitativos (cuestionarios de
conducta dependiente). El Canadian Task Force on The
Periodic Health Examination le atribuye un grado IB en
calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación. El
informe de 1996 del US Preventive Services Task Force le
atribuye un grado B de la efectividad22.
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Recomendaciones sobre el estilo de vida
Recomendación PAPPS
Se recomienda la exploración sistemática del consumo de
alcohol, como mínimo cada 2 años, en toda persona de
más de 14 años sin límite superior de edad. Esto debería
hacerse al abrir una historia de primer día, al actualizar la
historia clínica o ante cualquier indicio de sospecha. Esta
actividad puede hacerse indistintamente en la consulta
médica o de enfermería. Para esta exploración se
recomienda el manejo de una encuesta semiestructurada
de cantidad/frecuencia, compuesta por unas preguntas
básicas que analizan el consumo en días laborables y
festivos. El uso de marcadores biológicos no se recomienda
de forma sistemática.
El cálculo del alcohol consumido puede hacerse más
fácilmente empleando la cuantificación en unidades. La
tabla de equivalencias en unidades según los tipos y
volumen de bebida debe adaptarse para recoger las
costumbres de nuestro entorno.
Debe considerarse consumo peligroso o de riesgo e
intervenir cuando la ingesta semanal sea superior a 280 g
en el varón (28 U) o 170 g en la mujer (17 U). Se considera
deseable reducir el consumo por debajo de límites más
seguros como 170 g en el varón (17 U) y 100 g en la mujer
(11 U).
También debe considerarse peligroso consumir 50 g (5 U)
en 24 h una o más veces al mes. Las mujeres embarazadas,
los adolescentes y los usuarios de maquinaria peligrosa o
vehículos de motor deben ser persuadidos de abstenerse de
tomar bebidas alcohólicas.
Los pacientes clasificados como bebedores de riesgo
deberán someterse a un cuestionario de dependencia
(MALT o similar).
El personal de enfermería debe derivar al médico cuando
haya síntomas relacionados con el consumo de alcohol o el
test de dependencia sea positivo.
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Actividad física
Evidencia científica
Durante muchos siglos, el estilo de vida del ser humano ha
estado dotado de un fuerte componente de actividad física,
al tener que desarrollar labores y trabajos para su subsistencia, que requerían un nivel importante de esfuerzo físico.
Sin embargo, en el último siglo, con la aparición de los
grandes ingenios mecánicos, se han ido reduciendo progresivamente los niveles cotidianos de actividad física, haciendo aparecer una nueva conducta denominada sedentarismo.
Al ser una conducta relativamente reciente, el estudio de la
asociación entre el sedentarismo o inactividad física y la
salud tiene pocos años de desarrollo, por lo que en la última década están viendo la luz cada vez más estudios que
relacionan dicha conducta con todo tipo de problemas de
salud. Esta relación viene expresada por la comparación
entre el estado de salud de los individuos que mantienen
una conducta de actividad física regular y el de los que
mantienen una conducta más generalizada de inactividad
física o sedentarismo.
Según la Encuesta Nacional de Salud de 2001 (ENS
2001)1, un 46,6% de la población mayor de 16 años no hace ejercicio físico en su tiempo libre, el 38,3% hace ejercicio o deporte ocasionalmente, un 8,5% practica ejercicio
de forma regular (varias veces al mes) y el 6,1% realiza entrenamientos varias veces a la semana. En cuanto al ejercicio físico que implica la actividad laboral, en un 33,2% supone estar sentado durante la mayor parte del día, en un
50,9% estar de pie sin grandes desplazamientos ni esfuerzos, en un 11,1% se requiere caminar, llevar algún peso o
desplazamientos frecuentes, y en un 3,8% se trata de trabajos pesados que requieren un gran esfuerzo físico.
No están disponibles aún los datos de la ENS 2001 diferenciados por sexos y otras características, pero la encuesta
de 1997 mostraba que las mujeres (8%) realizan menos
ejercicio físico de tiempo libre que los varones (18%) y
también caminan menos o realizan un trabajo menos pesado durante su actividad principal (el 9 frente al 21%).
Por otro lado, la frecuencia del sedentarismo aumentaba
con la edad. También se observaban diferencias entre las
diversas comunidades autónomas, oscilando la prevalencia
de sedentarismo durante la actividad ocupacional desde el
43 y 41% de Murcia y el País Vasco, respectivamente, hasta el 27% de Extremadura, mientras que la inactividad fí34 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):30-44 |
sica durante el tiempo libre oscilaba entre el 68 y el 65% de
Castilla-La Mancha y Asturias, respectivamente, y el 33 y
el 39% de Murcia y Baleares.
La contribución del sedentarismo a la mortalidad total es
elevada, estimándose en Estados Unidos que la inactividad
física contribuye a 250.000 muertes/año (alrededor de un
12% del total)2. Por eso, hoy día en ese país la actividad física se considera tan importante que el gobierno ha decidido, por primera vez, tratar el tema como un asunto extremadamente importante de salud pública y ha elaborado
la primera revisión completa de los efectos sobre la salud
del ejercicio en el documento «Physical activity and health:
a report of the surgeon general»3.
La relación entre la actividad física y la salud se basa en la
evidencia que proporcionan los cada vez más numerosos
estudios que han encontrado una influencia positiva del
estilo de vida físicamente activo de los individuos sobre el
desarrollo de las enfermedades más prevalentes en la sociedad moderna.
Las personas que mantienen un estilo de vida físicamente
activo o una buena forma física presentan menores tasas de
mortalidad que sus homónimos sedentarios4, así como una
mayor longevidad5. Pero, además, en las personas que en
cualquier momento de su vida abandonan su hábito sedentario para pasar a otro más activo físicamente o aumentan su forma física, se ven reducidas significativamente las tasas de mortalidad6,7.
La investigación epidemiológica ha demostrado efectos
protectores de diversa consistencia entre la actividad física
y el riesgo de presentar varias enfermedades crónicas que
incluyen: cardiopatía isquémica8,12, hipertensión arterial13,14, diabetes mellitus tipo 215,17, osteoporosis18,19,
cáncer de colon20 y ansiedad y depresión21,22.
Las conclusiones de los estudios de observación se apoyan
en los resultados de los estudios de intervención que muestran23: necesidades más bajas de oxígeno miocárdico, frecuencias cardíacas más bajas y menores valores de presión
arterial para un esfuerzo submáximo, incremento del umbral de esfuerzo para la acumulación de lactato en sangre,
aumento del umbral de esfuerzo para el comienzo de los
síntomas coronarios, incremento del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y disminución de los
triglicéridos, reducción de la presión arterial de reposo en
hipertensos, disminución de la grasa corporal, disminución
de las necesidades de insulina y aumento de la tolerancia a
la glucosa, incremento de la densidad ósea y mejora de la
función inmune y de la función psicológica.
La asociación entre actividad física y cardiopatía coronaria
satisface los siguientes criterios epidemiológicos utilizados
para establecer relaciones causales24:
Consistencia. La relación entre la inactividad física y el riesgo de cardiopatía coronaria se observa en diversas situaciones y poblaciones, mostrando las asociaciones más potentes los estudios mejor diseñados.
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Fuerza. El riesgo relativo de cardiopatía coronaria asociada a la inactividad física oscila entre 1,5 y 2,4, y es comparable con el observado para otros factores de riesgo, como
la hipercolesteremia, la hipertensión y el tabaco10.
consecutivas por semana, una duración mínima de cada sesión de 40-60 min, dependiendo del tipo de ejercicio o deporte, y a una intensidad que produzca una frecuencia cardíaca del 60-85% de la máxima teórica26.
Secuencia temporal. La observación de la inactividad física
precede al diagnóstico de cardiopatía coronaria.
Los ancianos deberían realizar, además, dos o tres sesiones
semanales de ejercicios de flexibilidad y fuerza-resistencia
muscular para paliar los devastadores efectos del envejecimiento sobre el aparato locomotor, que conducen a un mayor riesgo de caídas, a la incapacidad para el autocuidado y
al encamamiento precoz27.
Relación dosis-respuesta. La mayoría de los estudios muestran que el riesgo de cardiopatía coronaria aumenta a medida que disminuye la actividad física.
Plausibilidad y coherencia. La actividad física actúa sobre
varios factores con capacidad para prevenir la cardiopatía
coronaria, como aumento del cHDL, disminución de los
triglicéridos, incremento de la fibrinólisis, modificación de
la función plaquetaria, reducción del riesgo de trombosis
aguda, aumento de la tolerancia a la glucosa y de la sensibilidad a la insulina, reducción de la sensibilidad del miocardio a los efectos de las catecolaminas y disminución del
riesgo de arritmias ventriculares.
Criterio de definición
Todas las actividades que la persona realiza en las 24 h del
día suponen un mayor o menor grado de actividad física.
Sin embargo, las actividades que verdaderamente marcan
el estilo de vida de una persona son: lo que realiza en su
profesión (actividad ocupacional) y lo que hace en su tiempo libre (actividad de ocio y tiempo libre). Determinadas
profesiones todavía entrañan niveles importantes de esfuerzo físico que inducen en la persona efectos similares a
los del ejercicio físico o el deporte y, por tanto, protegen
frente al desarrollo de determinadas enfermedades. Sin
embargo, las actividades ocupacionales de la gran mayoría
de la población suponen un gasto energético muy bajo, y
no sólo no confieren esa protección sino que entrañan un
mayor riesgo de desarrollar esas enfermedades, y es en el
tiempo libre cuando se deberían conseguir esos niveles de
actividad física protectora.
Las personas con actividades ocupacionales que supongan
un gasto energético diario total de unas 3.000 kcal es muy
posible que no necesiten incrementar los niveles de actividad de su estilo de vida, pero el resto sí que necesita hacerlo para proteger su salud.
El incremento de los niveles de actividad física puede llevarse a cabo de dos formas:
– Procurando acumular 30 min o más de actividad física
moderada-intensa en la mayoría de los días de la semana,
mediante la incorporación de más actividad habitual en la
rutina diaria, con modalidades como subir escaleras, realizar trabajos caseros o de jardinería, bailar o caminar parte
o todo el trayecto de ida y vuelta al trabajo25.
– Realizando algún ejercicio o deporte de tipo aeróbico en
el tiempo libre, con una frecuencia mínima de tres veces no
47
Intervención
El personal sanitario de atención primaria tiene un gran
potencial para desempeñar un papel significativo en la
promoción de la actividad física regular. Aprovechando el
paso de los pacientes por cualquiera de las diferentes modalidades de consulta, tanto el médico como la enfermera
pueden proporcionar consejo sanitario acerca de la práctica de ejercicio físico de tiempo libre y/o el aumento de los
niveles de actividad de la vida cotidiana, y conseguir con
ello incrementar los niveles de actividad física de la población.
Recomendación PAPPS
Los pasos que debe seguir la intervención del personal
sanitario de atención primaria son: preguntar, valorar,
aconsejar y seguir.
– El primer paso debe ser preguntar a los pacientes que
pasan por el centro de salud acerca de sus hábitos de
actividad física, mediante las preguntas, sencillas y
específicas, que cada profesional sanitario considere
oportunas o con algún cuestionario estandarizado.
– El segundo paso debe ser valorar el hábito de actividad
física del paciente, para lo que se le clasificará en: activo, si
hace ejercicio o deporte con las características de duración,
frecuencia e intensidad anteriormente reseñadas, o bien
alcanza un gasto calórico diario de 3.000 kcal;
parcialmente activo, si realiza algún tipo de ejercicio o
deporte pero no con los requerimientos mínimos de
duración, frecuencia e intensidad, e inactivo, si no realiza
ningún tipo de ejercicio o deporte y su gasto calórico
diario es < 3.000 kcal.
– El tercer paso debe ser aconsejar que inicie, aumente o
mantenga la práctica de algún ejercicio físico o deporte
con los requisitos de duración, frecuencia e intensidad
anteriores.
– El último paso consiste en volver a repetir los pasos
anteriores en los nuevos contactos con el paciente, siempre
que sea posible, con una periodicidad no inferior a 3 meses
ni superior a 2 años.
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
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Obesidad
La obesidad es uno de los problemas de salud más frecuentes en la práctica clínica. Su importancia radica en que
la morbilidad y la mortalidad se incrementan con el exceso de peso, y la esperanza de vida se reduce. Al tratarse de
una entidad clínica multifactorial, debe abordarse desde la
consulta de atención primaria en sus diferentes aspectos
biológicos, psicológicos y sociales1.
Criterios de definición
El exceso de la grasa corporal es la característica que mejor define la obesidad. El criterio más exacto sería medir la
grasa corporal total o el porcentaje de grasa que presenta
un individuo. Si bien existen métodos sofisticados para hacerlo, no están indicados en la atención clínica habitual2.
Por ello se recurre a métodos indirectos y sencillos, que se
correlacionan bien con la grasa corporal, entre los que cabe destacar:
1. El índice de masa corporal (IMC) o de Quetelet, resultado de dividir el peso en kilogramos por la talla en metros
al cuadrado. Permite una clasificación cuantitativa de la
obesidad. Se consideran obesos los varones con un IMC >
27,8 y las mujeres con un IMC > 27,3 kg/m2. Para simplificar, puede considerarse: valores de IMC = 25-30 como
sobrepeso u obesidad ligera (grado I); > 30 como obesidad
definida (grado II) y > 40 como obesidad mórbida (grado
III). El IMC es un buen indicador de la obesidad y del estado nutricional en individuos de complexión normal y en
edades medias de la vida (20-65 años), pero no lo es en lac48
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Robledo de Dios T, et al
Recomendaciones sobre el estilo de vida
tantes, niños, adolescentes, ancianos, embarazadas ni personas muy musculosas. El IMC se puede conocer con mucha aproximación utilizando el normograma de Thomas3.
2. Las tablas de peso ideal, que a partir del sexo, la talla y
el tipo de complexión del individuo permiten también una
clasificación cuantitativa. Se considera sobrepeso a los que
se encuentran en el 0-20% por encima de su peso esperado, mientras que los obesos poseen un peso situado en más
de un 20% por encima del ideal. El término de obesidad
mórbida se reserva para aquellos sujetos cuyo peso supere el
doble del ideal.
Existen diferentes versiones de tablas de peso ideal, como
las elaboradas por la Metropolitan Life Company4 y, en
España, las presentadas por la Sociedad Española de Diabetes5. Tanto con el IMC como con las tablas en realidad
se mide el exceso de peso, sin poder distinguir entre un exceso de grasa o de peso magro (personas muy musculosas
tendrán sobrepeso, pero no exceso de grasa). Por tanto, estos métodos, con estos puntos de corte, pueden dar diagnósticos falsos de obesidad cuando el sobrepeso es moderado, pero estos falsos positivos se reducen cuando el
sobrepeso es extremo.
3. Fórmulas que se basan en la altura, asignando para una
talla mínima de 150 cm un peso estándar de 54 kg a las
mujeres y de 59 kg a los varones. A partir de ahí se añaden
1,5 kg por cada 2,5 cm que sobrepase la talla real esos 150
cm de partida y se puede hallar la diferencia entre el peso
real y el teórico.
4. La medición de los pliegues grasos cutáneos, que parte
de la asunción de que las medidas de pliegues en unas determinadas localizaciones son representativas del tejido
adiposo subcutáneo y de la grasa corporal total, suponiendo una compresibilidad constante de la piel, un mínimo
espesor de piel, una distribución fija del tejido adiposo, una
proporción constante de la grasa en el tejido adiposo y una
proporción entre la grasa interna y la subcutánea fija. Pero
esto no sucede así, pues con la edad la compresibilidad de
la piel disminuye y aumenta el grosor del tejido adiposo, el
espesor de la piel varía con el sexo y la localización, y la
proporción entre la grasa subcutánea y la total es mayor en
las mujeres que en los varones. Además con esta técnica se
infraestima la grasa total en personas mayores de 60 años,
en las que suele haber un aumento de la grasa intraabdominal. Su uso está indicado en individuos con obesidad leve o moderada, adolescentes de 12-20 años y deportistas.
5. El índice cintura/cadera (WHR), que se obtiene dividiendo el perímetro de la cintura por el perímetro de la cadera. Constituye un buen indicador de la distribución
troncular o abdominal de la grasa corporal.
Evidencia científica
Factores genéticos, hormonales y metabólicos tienen un
papel etiológico en el desarrollo de obesidad, aunque la
principal alteración fisiopatológica es un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, que produce un au49
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
mento del depósito de grasa corporal. Se considera que los
3 factores que controlan el depósito de grasa corporal son
la herencia, la dieta y el gasto energético. Los dos últimos
se consideran inductores directos de obesidad, mientras la
herencia lo hace de manera indirecta, regulando la respuesta del individuo a la dieta y/o actividad.
Dos terceras partes de los individuos obesos tienen un progenitor obeso, y si ambos padres son obesos, el descendiente tiene hasta un 90% de posibilidades de serlo6. No
obstante, aspectos culturales y socioeconómicos también
son importantes.
Sea cual fuere el factor que cause la obesidad, la asunción
de base es el principio del equilibrio energético: si un individuo consume más energía de la que gasta, se produce una
ganancia de peso, y si un individuo gasta más energía de la
que consume el resultado es una pérdida de peso. Existen
otros factores dietéticos, además del valor energético total
del alimento, que pueden alterar este equilibrio entre la ingesta y el gasto energético; así, una alta densidad energética, derivada de un exceso de azúcar y de grasa en la dieta,
conduce al desarrollo de la obesidad. La OMS considera
que el porcentaje óptimo de la energía total derivada de la
grasa debe ser de un 20-30%. En 1979-1981 en España
este porcentaje se situaba por encima del 35%. Un IMC de
28 es el punto de corte a partir del cual la obesidad se convierte en un factor de riesgo de importancia.
Los trastornos más importantes y que más comúnmente
acompañan a la obesidad son: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipemia y, en consecuencia, cardiopatía isquémica. La obesidad se acompaña de incrementos de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y valores
bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL). La prevalencia de hipercolesteremia en jóvenes con sobrepeso es
2,1 veces mayor que la que presentan los jóvenes con normopeso. Respecto a la HTA, cabe decir que la probabilidad de HTA sistólica se duplica a partir de un IMC de 27
y se triplica con valores de IMC > 30. La diabetes mellitus
tipo 2 de inicio en la edad adulta se da tres veces más en
personas obesas. Pero también algunos cánceres (colon,
recto y próstata en varones; útero, vías biliares, ovario, endometrio y mama en mujeres), y también enfermedades
tromboembólicas, digestivas, cutáneas, ostearticulares, alteraciones psicosociales, deterioro de la función pulmonar,
trastornos endocrinos y mayores riesgos quirúrgicos y obstétricos, se presentan con mayor frecuencia en los obesos.
En la actualidad, la aceptación de la obesidad como factor
de riesgo independiente o asociado está sometida a diferentes consideraciones, siendo un posible determinante la
edad del sujeto. Se admite que la obesidad constituye un
importante factor de riesgo asociado que en un momento
determinado de la vida de un individuo puede actuar como factor independiente.
Diferentes estudios demuestran que la mortalidad se incrementa proporcionalmente con el grado de obesidad7.
Así, según algunos autores, con un IMC > 27 la mortali| Aten Primaria 2003;32(Supl 2):30-44 | 37
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Robledo de Dios T, et al
Recomendaciones sobre el estilo de vida
dad se incrementa un 35%; con un IMC > 30, un 50%, y
en obesidades mórbidas (IMC > 40) la mortalidad aumenta hasta 10 veces8. Si bien con la edad incrementos
moderados de peso no se acompañan de mayor mortalidad, en jóvenes ocurre lo contrario, especialmente en varones menores de 40 años. Hay que tener en cuenta otro aspecto, como es la distribución de grasa corporal. El exceso
de grasa acumulada en la cintura y en el flanco (distribución androide) constituye mayor riesgo para la salud que la
grasa acumulada en los muslos y los glúteos (distribución
ginoide). Con un WHR > 1 en varones y > 0,80 en mujeres existe un mayor riesgo para desarrollar complicaciones
relacionadas con la obesidad. Cada vez hay más evidencia
científica de que la intolerancia a los hidratos de carbono
o ciertas dislipemias, así como un mayor riesgo de enfermedad coronaria y muerte prematura, se asocian con un
aumento de la grasa intraabdominal.
No existe una explicación satisfactoria para las acusadas
diferencias en la prevalencia de la obesidad que ocurren en
distintas partes de Europa. En las sociedades opulentas y
longevas, la prevalencia de la obesidad es elevada y está incrementándose.
Numerosos estudios europeos y americanos (CINDI, Framingham) demuestran que un 25-30% de la población de
20-65 años tiene un IMC superior al óptimo (> 27). Si
bien la distribución por sexos es variable en diferentes países, parece que, en general, a partir de los 45 años de edad
más de un 50% de mujeres presenta sobrepeso, mientras
que éste, en el caso de los varones, se da sobre todo a los
35-65 años. En España los trabajos epidemiológicos son
todavía escasos, pero algunos datos permiten asegurar que
en determinados grupos de edades la prevalencia de sobrepeso y también de obesidad es elevada9,10. Sin embargo,
los datos difieren mucho según los diversos estudios y el
criterio que se considere. Considerando un IMC > 30, según la Encuesta Nacional de Salud, la prevalencia de la
obesidad alcanza hasta un 17,0% en mujeres de 55-74
años; en varones la prevalencia máxima se sitúa en los 5574 años, con un 11% de obesos11. Otros estudios nacionales, para el mismo criterio de IMC > 30, encuentran en población adulta de ambos sexos prevalencias totales del 18%
(Almería) y hasta el 23% (León).
Intervención
El peso debe medirse en una báscula estandarizada, y la talla sin zapatos y con los talones contra la pared. Los perímetros de la cintura y de las caderas, para obtener el
WHR, se miden con un centímetro, el primero a una altura equidistante entre el borde inferior de la última costilla
y el punto más alto de la pelvis, a nivel de la cresta ilíaca
anterior, y el segundo en el punto más ancho de la cadera
en los trocánteres mayores femorales.
La intervención en la obesidad debe ir dirigida a conseguir
un balance energético negativo: disminuir la ingesta e incrementar el gasto de calorías12. La mayoría de obesos dis38 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):30-44 |
minuye de peso cuando lleva a cabo una correcta dieta restrictiva. El cálculo del contenido calórico debe ser individualizado13. En edades entre los 20 y los 50 años, las necesidades calóricas diarias medias se sitúan en unas 2.500
calorías para los varones y unas 2.000 para las mujeres. Para conseguir una pérdida de peso razonable es necesario un
déficit diario de 500 a 1.000 calorías. Así, en general, son
adecuadas las dietas hipocalóricas de 1.200 calorías/día para mujeres obesas y de 1.500 para los varones.
Las calorías de la dieta deben provenir en un 55% de hidratos de carbono, preferentemente complejos y ricos en
fibra; un 30%, como máximo, de grasas, siendo recomendable que una tercera parte sea a expensas de poliinsaturadas y otra tercera parte de monoinsaturadas, y el 15% restante de proteínas, preferentemente de alto valor biológico.
Es recomendable realizar 3-5 ingestas al día.
En cuanto al ejercicio, éste debe indicarse de forma progresiva y también individualizada, siendo aconsejable el dinámico.
La magnitud de la pérdida depende en gran parte de la adhesión a la dieta y de la duración de ésta, lo que a su vez
suele depender de la supervisión del tratamiento. A corto
plazo la mayoría de programas, especialmente los que a la
dieta hipocalórica incorporan la modificación de hábitos,
consiguen la reducción deseable de 0,51 kg/semana, pero
esto no se mantiene a largo plazo. Para que la intervención
tenga éxito hay que proporcionar a los pacientes métodos
que no sólo sirvan para reducir peso a corto plazo, sino que
además sean capaces de conseguir que esta reducción se
mantenga de por vida. Los únicos métodos que han demostrado reunir estas condiciones son la terapia conductual, la educación nutricional y los programas de ejercicio,
pero la intervención más eficaz es la combinación de los
tres métodos14,15.
Apenas existe evidencia de la efectividad de la intervención en atención primaria16. Los únicos estudios que se
puede considerar que valoran de alguna manera la efectividad son los estudios de intervención multifactorial sobre
los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. En el
Oxcheck Study17 no se consiguió reducir la población con
obesidad al cabo de 3 años, a pesar de conseguir modificar
los hábitos dietéticos; en el British Family Heart Study18
al cabo de un año sólo se consiguió una reducción media
de 1 kg en el grupo de intervención, y en el CELL Study19
tampoco hubo reducción del peso en el grupo de consejo
sanitario intensivo al cabo de 18 meses. Otros trabajos demuestran que la mayoría de obesos, tanto los sometidos a
dietas bajas como a dietas muy bajas en calorías, recuperan
un tercio de los kilogramos perdidos en el plazo de un año
de finalizado el programa y vuelven a su peso original
transcurridos 5 años20.
Los obesos muchas veces no son conscientes de su problema por falta de información adecuada, y por ello no están
motivados para someterse a restricciones dietéticas y cambios engorrosos de estilo de vida. Los profesionales de
50
030-044 Expertos 11/11/03 11:08 Página 39
Robledo de Dios T, et al
Recomendaciones sobre el estilo de vida
atención primaria deben ofrecer esta información, y en caso de coexistir otro u otros factores de riesgo, deben explicar también al paciente tanto las relaciones posibles entre
ambas condiciones como sus predecibles consecuencias.
La decisión de someterse o no a tratamiento debe tomarla
el propio individuo. En nuestra sociedad se da la paradoja
de que mucha gente que intenta perder peso no lo necesita y que muchas otras personas que lo necesitan fracasan
sistemáticamente en sus intentos21. Para obtener resultados en el tratamiento de la obesidad se requiere un alto
grado de colaboración, sólo posible cuando el paciente demanda atención sobre su problema y él toma la iniciativa.
Recomendaciones de otros grupos
En realidad no existen diferencias sustanciales entre las recomendaciones de distintos grupos de expertos tanto internacionales como nacionales. La Canadian y la US Task
Force recomiendan medir el peso y la talla a juicio del clínico tanto en adolescentes como en la edad adulta22,23. El
grupo de Estados Unidos, además, recomienda utilizar para el diagnóstico una tabla de pesos ideales o el IMC y
propone intervenir cuando el peso medio sea > 19% por
encima del peso ideal, o el IMC sea > 27,8 en los varones
y > 27,3 en las mujeres.
La American Medical Association, en su «Guía de actividades preventivas para el adolescente»24, recomienda medir el peso y la talla anualmente, de los 12 a los 21 años,
para calcular el IMC y detectar con él el sobrepeso en los
adolescentes. Cuando el IMC está en el percentil 95 o por
encima de éste, según edad y sexo, recomienda medir el
pliegue graso cutáneo para establecer así el diagnóstico de
la obesidad.
La AMA emplea, por tanto, un método de dos escalones
para establecer el diagnóstico de obesidad en los adolescentes, debido a que las personas de estas edades grandes y
musculosas pueden tener un IMC alto, pero no ser obesos.
Por su parte, la American Heart Association recomienda
medir el peso cada 5 años en los adultos.
Según la OMS25, los profesionales médicos y enfermeras
de atención primaria deben:
– Conocer el peso de los pacientes, y medir de forma sistemática el peso y la talla para calcular el IMC.
– Tranquilizar a aquellos con valores de IMC correctos20-27,
educar sobre los riesgos de salud que implica el sobrepeso,
especialmente cuando éste se relaciona con otros riesgos,
como el tabaquismo, e interrogar sobre patrones de ingesta y otros hábitos de vida, para poder ofrecer consejo adecuado a las necesidades y circunstancias individuales.
– Aconsejar a aquellos con un IMC > 30 la pérdida de peso, pactando un objetivo realista y a largo plazo.
– Animar a una pérdida de peso lenta pero gradual, no superior a 0,51 kg/semana, recomendando tanto cambios
alimentarios (y si es preciso una dieta hipocalórica) como
un incremento en la actividad física regular.
51
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
– Resaltar la importancia de una dieta saludable para el
mantenimiento de peso una vez se ha conseguido la pérdida de peso satisfactoria y se ha alcanzado el grado deseado.
– Proveer soporte continuado y seguimiento, lo que aumenta de forma importante las posibilidades de éxito, y asesorar
sobre los programas comerciales de reducción de peso.
– Animar a los pacientes con obesidad severa (IMC > 37)
que no pierden peso tras un mes de dieta hipocalórica, a consultar a un especialista, para ulteriores estudios y consejos.
Recomendación PAPPS
En España, el Programa de Actividades Preventivas y de
Promoción de la Salud (PAPPS)26 recomienda en el
subprograma de los adultos una primera medición del peso
a los 20 años y repetirla después cada 4 años, con una
medición de la talla de referencia también a los 20 años, o
bien en la primera visita en la que se registre el peso. Con
estos datos se calculará el IMC, y a partir de él se
considerarán individuos obesos, independientemente del
sexo, los que superen 30 kg/m2 y con consobrepeso a los
que tengan un IMC entre 25 y 30 kg/m2.
El tratamiento se fundamenta siguiendo la opinión
generalizada de sociedades científicas, en los tres aspectos
básicos: la dieta, el ejercicio físico y el apoyo psicológico27.
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Tabaquismo
Evidencia científica
El consumo de tabaco produce alrededor de 2 millones de
muertes cada año en los países industrializados (aproximadamente un 23% del total), un millón de las cuales tienen
lugar en personas de mediana edad (35-69 años). Si las
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tendencias actuales con relación a su consumo continúan
(incorporación masiva de los países no industrializados a
su uso, alto porcentaje de adolescentes y jóvenes que comienzan a fumar, tasas bajas de abandonos, etc.) se estima
que en el año 2025 serán 10 millones de personas las que
morirán anualmente a causa de su consumo1,2.
Los datos a los 40 años de seguimiento del estudio de los
34.439 médicos varones británicos mostraron que las tasas de mortalidad a los 45-64 años eran aproximadamente tres veces mayores en sujetos fumadores que en no fumadores y dos veces superiores a los 65-84 años. Estos
datos sirvieron, además, para confirmar la fuerte relación
entre el consumo de tabaco y la muerte por cánceres de
boca, esófago, faringe, laringe, pulmón, páncreas y vejiga
urinaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras
enfermedades respiratorias, por enfermedades vasculares y
por ulcus péptico.
Se ha confirmado una asociación negativa con la mortalidad por enfermedad de Parkinson. No hay evidencia suficiente para confirmar una probable relación negativa con
la colitis ulcerosa y, de forma más especulativa, con enfermedad de Alzheimer3.
Aunque el riesgo relativo del consumo de tabaco es mucho
mayor para los cánceres que para las enfermedades cardiovasculares, el riesgo atribuible poblacional es mucho mayor
para este tipo de enfermedades, y así casi un 50% de las
muertes que se producen en relación con el tabaco en España y otros países industrializados se deben a enfermedades cardiovasculares4. El consumo de tabaco es el factor de
riesgo independiente más importante de coronariopatía,
actuando además de forma sinérgica con los otros factores
de riesgo y siendo responsable, por sí solo, de alrededor del
25% de la mortalidad por esta enfermedad5.
Las investigaciones de Denissenko et al mostraron cuál es
el vínculo etiológico directo entre uno de los más potentes
cancerígenos encontrados en el humo de tabaco (el benzo[a]pireno) y el cáncer de pulmón humano. Estos investigadores encontraron formación selectiva de adultos en las
posiciones de guanina de los codones 157, 248 y 273 de un
gen supresor de tumores: el P53. Estas posiciones son las
más importantes fuentes de mutaciones relacionadas con
el cáncer de pulmón humano6.
El tabaquismo es uno de los problemas de salud más frecuentes. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud de
2001, un 34,4% de la población mayor de 16 años es fumadora: este porcentaje, que se mantiene prácticamente
estable en los últimos años, esconde un descenso en el consumo en varones y un aumento progresivo en mujeres.
Fumar es la causa aislada más importante de muerte prematura en los países desarrollados; pero, algunos factores,
entre ellos el importante lapso de tiempo (30-40 años) que
pasa entre el pico de la prevalencia de tabaquismo en un
país y el subsiguiente pico en la mortalidad relacionada
con el tabaco, dificultan la concienciación de la población
sobre la importancia de abandonar el uso de tabaco7.
52
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Robledo de Dios T, et al
Recomendaciones sobre el estilo de vida
El consumo de tabaco produce una pérdida enorme de
años de vida potenciales, además de invalideces, jubilaciones prematuras, hospitalizaciones y actos sanitarios de todo tipo; la traducción de estos costes sanitarios en costes
sociales supone unos 500.000 millones de pesetas anuales,
cifra que supera ampliamente los ingresos totales netos de
Tabacalera por las ventas de tabaco (234.000 millones en
1991) más los impuestos pagados al Estado (207.000 millones en el mismo año)8.
En diversas ocasiones se ha comparado la supervivencia de
las personas que dejan de fumar con la de las que continúan haciéndolo. Según los datos de seguimiento a los 40
años de la cohorte de médicos varones británicos, las personas que dejaron de fumar antes de los 35 años mostraron un patrón de supervivencia que no difería significativamente del de los no fumadores. Para los que lo dejaron
más tarde la supervivencia era intermedia entre la de los no
fumadores y los fumadores, e incluso los que dejaron de fumar a los 65-74 años tenían tasas de mortalidad específicas por edad apreciablemente menores que las de los que
continuaron haciéndolo3.
Globalmente, los ex fumadores tienen un riesgo de cáncer
de pulmón mucho menor que los que continúan fumando; esta reducción del riesgo varía según los diferentes estudios en un 20-90%, aunque, aun con abstinencias de
hasta 30 años, el riesgo continúa siendo superior al de los
no fumadores9.
Para los cánceres no respiratorios, el riesgo baja rápidamente después de dejar de fumar y en algunos estudios alcanza en 10 años al de los no fumadores. Entre los efectos
cardiovasculares del tabaco, todos menos la arteriosclerosis
revierten en un tiempo corto después de dejar de fumar.
Con escasas excepciones, los riesgos de enfermedad se reducen al dejar de fumar y continúan disminuyendo mientras se mantiene la abstinencia. Los beneficios de dejar de
fumar sobrepasan en mucho los riesgos asociados al incremento promedio de peso (alrededor de 2,5 kg) o a los efectos adversos psicológicos que pueden producirse al dejar de
fumar9.
Eficacia de la intervención
En 1979 se publicó el primer estudio de intervención sobre fumadores realizado en atención primaria: un 5,1% de
los pacientes que acudían por cualquier motivo a los centros de atención primaria y que recibieron un consejo breve, un folleto y el aviso de seguimiento de su médico general dejaron de fumar durante al menos 12 meses10.
En los últimos años, diversas guías de práctica clínica en el
ámbito internacional han elaborado recomendaciones para
la intervención sobre el consumo de tabaco desde los centros sanitarios. Aunque ya entre los años 1996 y 1998 se desarrollaron las primeras versiones de diversas guías, en el
año 2000 se hizo un esfuerzo de incorporación exhaustiva
de la investigación clínica existente más actual. La guía de
Estados Unidos partió de la revisión de aproximadamente
53
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
6.000 artículos originales y resúmenes de congresos escritos
en inglés y publicados entre 1977 y 1999; a partir de esta
revisión desarrollaron más de 50 metaanálisis que fueron la
base del desarrollo de recomendaciones desarrolladas por
un panel de 18 expertos, y revisada exhaustivamente por
otro grupo de más de 70 expertos externos11.
La guía del Reino Unido parte de los metaanálisis elaborados para la guía americana y de los desarrollados por la
Colaboración Cochrane a escala internacional12. También
en el año 2000 se elaboran las Primeras Directrices Europeas sobre el Tratamiento de la Dependencia del Tabaco
dentro del Proyecto de Cooperación Europeo de la Organización Mundial de la Salud13.
Algunas de las recomendaciones de estas guías están apoyadas en un gran número de ensayos clínicos y estudios de
intervención, mientras que en otros casos hay evidencia insuficiente y las recomendaciones se basan en el consenso
de expertos. Ejemplos de intervenciones desde la atención
primaria para las que existe evidencia de grado A (basada
en muchos ensayos clínicos de buena calidad que aportan
resultados consistentes) son:
– Los equipos de atención primaria deben registrar y actualizar el consumo de tabaco de los pacientes.
– Los médicos de familia deben aconsejar de manera oportunista a sus pacientes que dejen de fumar, ofrecer sustitutos de nicotina y ayuda y fijar un seguimiento.
La evidencia es aún insuficiente en temas clave y recomendados en algunas de estas guías, algunos de ellos con grado
de evidencia C (recomendaciones de expertos) como son:
– El papel de la entrevista motivacional para acelerar el
cambio en el proceso de dejar de fumar.
– El papel de los profesionales de atención primaria para
realizar intervenciones de ayuda más intensiva.
– El papel de los profesionales de enfermería para motivar
y ayudar a los pacientes a dejar de fumar.
– El uso en la atención primaria de otros fármacos no nicotínicos (principalmente el bupropión, un antidepresivo
atípico considerado en todas las guías actuales como fármaco de primera línea, pero que siempre se ha utilizado en
los ensayos clínicos con apoyo conductual y fuera del marco de la atención primaria).
Para varios de estos temas hay evidencia parcial, como es
el caso de la entrevista motivacional14,15, en el que estudios
como el de Butler muestran resultados en parte esperanzadores y en parte menos positivos de lo previsto16.
La Revisión Cochrane sobre las intervenciones de enfermería para ayudar a dejar de fumar muestran que puede
haber beneficios potenciales y que hay una evidencia razonable de efectividad. De nuevo hay pocos estudios en atención primaria, y algunos de ellos muestran que si la intervención se hace durante exámenes periódicos de salud es
menos efectiva17.
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Robledo de Dios T, et al
Recomendaciones sobre el estilo de vida
Con relación al uso de antidepresivos, como el bupropión,
la Revisión Cochrane sobre el tema lo propone como fármaco de primera línea, a pesar de que no recoge ningún estudio llevado a cabo en atención primaria18.
En cuanto a la investigación en España, los primeros estudios datan de finales de los años ochenta cuando un grupo
de profesionales de salud pública y atención primaria de
Barcelona replicaron el estudio de efectividad de la intervención breve realizado en 1979 por Russell en el Reino
Unido19. A partir de ella, el mismo grupo de investigadores valoró la efectividad del chicle de nicotina y del consejo de enfermería también en el marco de las consultas de
atención primaria20.
Estudios posteriores, como los de Quilez, Salvador, Comas, Torrecilla, Aleixandre, etc. han hallado resultados
consistentes con los estudios internacionales. Algunos de
estos estudios se han realizado en consultas únicas por profesionales especialmente sensibilizados por el tema.
Entre los estudios publicados, hay al menos dos tipos de
intervenciones más globales y generalizables a la hora de
ayudar a dejar de fumar: el Programa de Ayuda al Fumador propuesto por Nebot y Solberg, y aplicado en España
por Martin, Casas, Cordoba y Ballvé, entre otros, y el Programa de Abandono del Tabaco de Grandes y Cortada.
El Programa de Ayuda al Fumador surge de la propuesta de
los estudios del Instituto Nacional del Cáncer Americano
de finales de los ochenta y supone una propuesta fácilmente aceptable desde las consultas de atención primaria; sus
principales inconvenientes son que no incorpora las propuestas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas)
más novedosas y que en nuestro medio sólo se dispone de
evaluaciones de la implementación del programa (y no de
estudios controlados de evaluación de la efectividad)21.
El estudio de Grandes es un estudio cuasiexperimental que
incluye a un gran número de fumadores con un plan terapéutico con 3 visitas, parche de nicotina y una llamada telefónica22.
Los análisis de coste-efectividad realizados sobre las intervenciones para dejar de fumar, como los de Cummings et
al23 y Plans et al24 (este último en nuestro medio), han
mostrado que es una de las actividades preventivas con una
mejor relación coste-efectividad. La utilización del parche
de nicotina como adyuvante del asesoramiento médico es
rentable (medido como la relación entre el coste adicional
y los años ahorrados de vida ajustados por calidad) y la
rentabilidad es superior a la del cribado y tratamiento de la
hipertensión asintomática25.
Detección
Se recomienda preguntar en cada visita por el consumo de
tabaco y registrar el consumo en la historia clínica. La periodicidad mínima de esta detección debe ser de una vez
cada 2 años. No es necesario continuar preguntando a las
personas adultas que nunca han fumado ni a las que llevan
muchos años sin fumar, si esta información consta en las
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historias clínicas. Se estima que, en nuestro medio, más del
95% de los fumadores comienza a consumir tabaco entre
los 10 y los 20 años26, por lo que no sería necesario reinterrogar de forma sistemática a los no fumadores estables
mayores de 25 años.
Criterio de definición
Según la definición de la OMS, un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno27. La definición
en la que se han basado muchos de los estudios norteamericanos sobre intervención de profesionales sanitarios de
atención primaria cataloga como fumador a toda persona
que ha consumido tabaco, aunque sea una calada, en la última semana. En la práctica habitual, y en el contexto de la
mayoría de protocolos clínicos, fumador es la persona que
responde afirmativamente a la pregunta «¿fuma usted?».
El concepto de «paquetes-años» (número de paquetes que se
fuma actualmente durante un día multiplicado por el número de años que se lleva fumando) tiene interés en los estudios
epidemiológicos, pero no es relevante para la práctica clínica.
Un concepto amplio de lo que es el diagnóstico del fumador incluiría la valoración de en qué fase del proceso de
cambio se encuentra en el momento de la consulta. Esto
permitiría hacer la intervención más adecuada a cada estadio y aumentar con ello la efectividad lograda. Para valorar
en qué etapa del proceso del cambio están, hay que determinar si piensan dejar de fumar en los próximos 6 meses
(etapa de contemplación), en el próximo mes (etapa de
preparación), si llevan menos de 6 meses haciendo intentos para dejarlo o sin fumar (etapa de acción), o si llevan 6
meses o más sin fumar (etapa de mantenimiento). Las personas que no se han planteado dejarlo en los próximos 6
meses estarían en la etapa de precontemplación. La intervención adecuada a cada etapa es diferente: etapas precoces requieren estrategias que buscan aumentar la concienciación sobre la importancia del cambio mediante técnicas
de entrevista motivacional y escucha activa, y las etapas de
acción y mantenimiento se benefician de técnicas de modificación de conducta, con refuerzos, control de los estímulos ambientales y apoyo del entorno.
Para valorar la motivación, lo más útil es la pregunta directa: «¿quiere dejar de fumar?» y determinar si es capaz de
fijar una fecha para dejarlo. Los intentos previos son también marcadores de una motivación elevada. Richmond
desarrolló un pequeño cuestionario con un rango posible
de 0-10 obtenido por la suma de las respuestas a 4 preguntas sobre el interés en dejar de fumar de inmediato y en
los próximos 6 meses28.
Cuestionarios para valorar la dependencia
Para valorar la dependencia se han usado diversos cuestionarios, como el de Horn-Russell y Fagerström, en sus distintas versiones. El test de Fagerström para la dependencia
a la nicotina (1991) tiene 6 preguntas con una puntuación
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Recomendaciones sobre el estilo de vida
máxima de 10; los fumadores que obtienen 8 o más puntos son los más dependientes, y en los que la puntuación se
sitúa en 4-7 tendrían una dependencia menor29. Una versión aún más breve con sólo las dos preguntas del número
de cigarrillos y el tiempo que pasa entre que una persona
se levanta y fuma el primer cigarrillo está generalizando su
uso en atención primaria. Se suma la puntuación de las dos
preguntas y el resultado se valora así: de 5 a 6 corresponde
a dependencia alta, de 3 a 4 a dependencia moderada y de
0 a 2 a dependencia baja30.
Definición de ex fumador
La mayoría de los fumadores que dejan el consumo recaen
en los primeros 3 meses. Un porcentaje muy pequeño de los
que están 6 meses sin fumar también lo hacen, por lo que
algunos protocolos clínicos y estudios definen como ex fumador a las personas que, habiendo sido fumadores previamente, no han consumido tabaco en los últimos 6 meses.
El criterio más utilizado actualmente, y el estándar en los
estudios de investigación, es el que considera ex fumador a
la persona que, habiendo sido fumador, lleva un año sin fumar; se estima que, en estos casos, menos de un 10% volverá a hacerlo.
Marcadores del consumo de tabaco
En el contexto de la investigación clínica, es importante
validar la declaración de una persona que afirma haber dejado de fumar: para ello se dispone de diversos marcadores, entre los que destacan el monóxido de carbono en el
aire espirado y la cotinina en orina o en saliva.
El punto de corte para el monóxido de carbono en aire espirado es de 8 partes por millón; con este punto de corte
tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 89%.
El punto de corte óptimo para la cotinina en saliva es 14,2
ng/ml y en orina de 49,7 ng/ml. Con ellos se obtiene una
sensibilidad mayor al 96% y una especificidad del 99%. Este marcador no puede utilizarse si el ex fumador está utilizando sustitutos de la nicotina.
La medición de monóxido de carbono en aire espirado ha
sido utilizada como medio de refuerzo positivo a la hora de
dejar de fumar, pues ya en los primeros días se produce una
normalización de los valores obtenidos y esto ayuda a las
personas que están intentando dejar de fumar.
Intervención
Desde hace ya más de 10 años, las recomendaciones para
ayudar a los pacientes a dejar de fumar desde la atención
primaria son constantes: el aspecto central de todas ellas es
proporcionar una intervención efectiva a todos los consumidores de tabaco en cada visita.
Los puntos clave de la intervención sobre el consumo de
tabaco desde la atención primaria son:
– Anamnesis sobre el consumo de tabaco, incluyendo la
valoración del consumo, el grado de dependencia a la ni55
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
cotina y la disponibilidad para dejar de fumar en todas las
personas que acuden a los centros de salud.
– Consejo claro, personalizado, resaltando los aspectos positivos, sistemático y repetido a lo largo del tiempo a todos
los pacientes para que dejen de fumar.
– Uso de sistemas registro específicos o de recordatorios en
las historias clínicas. Esto parece aumentar la probabilidad
de intervención sobre el consumo de tabaco en los pacientes que acuden a las consultas.
– Programación de actividades de seguimiento (visitas o
llamadas telefónicas) en las primeras 2 semanas después de
dejar de fumar, que es el período de mayor riesgo para las
recaídas.
– Utilización de guías y otros materiales de autoayuda.
– Uso de sustitutos de la nicotina como apoyo al consejo y
al seguimiento, especialmente en fumadores dependientes
(los que fuman 15 cigarrillos o más cada día o los que fuman su primer cigarrillo en los primeros 30 min después
de levantarse). Mejoran, aunque no anulan completamente, los síntomas de abstinencia a la nicotina. Antes de comenzar su uso debe dejarse completamente de fumar. Están comercializados los chicles y los parches de nicotina.
El parche debe utilizarse sobre piel lampiña, preferentemente sobre el tórax, empezando el día en que se dejar de
fumar. Hay que cambiar la localización del parche cada día
y no repetirla en una semana. Debe usarse 2 meses y luego
discontinuar su uso. El chicle debe masticarse lenta e intermitentemente, permitiendo que la nicotina se absorba
desde la mucosa bucal. Deben utilizarse un promedio de
8-12 chicles cada día, evitando sobrepasar los 30 chicles
diarios, pero consumiendo un número suficiente de piezas.
Se pueden utilizar pautas de dosificación fijas: un chicle
cada hora mientras se está despierto. Se recomienda mantener el uso de chicle durante 3 meses y después reducir
lentamente.
Los sustitutos de la nicotina están contraindicados en el
infarto agudo de miocardio reciente, arritmia severa o que
está empeorando y arritmias graves. En el caso de embarazo o lactancia deben balancearse los beneficios y los perjuicios que puede comportar su uso.
La mayoría de los grupos de trabajo sobre tabaco de nuestro medio recomiendan usar bupropión en aquellos pacientes con dependencia moderada o alta y sin contraindicaciones para su uso que han hecho algún intento previo
con fracaso utilizando sustitutos de nicotina. Es muy importante que este fármaco se acompañe de visitas de ayuda que pueden ser realizadas por el profesional médico o
de enfermería.
El bupropión de liberación sostenida es una terapia no nicotínica cuya eficacia ha sido demostrada en varios ensayos
clínicos combinada con asesoramiento individual intensivo (multiplica por 2,5 la probabilidad de dejar de fumar).
Se suministra de 7 a 12 semanas, comenzando al menos
una semana antes de dejar de fumar. Los primeros 6 días
debe suministrarse una dosis única por la mañana, y des| Aten Primaria 2003;32(Supl 2):30-44 | 43
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Robledo de Dios T, et al
Recomendaciones sobre el estilo de vida
pués se pasa a dos dosis diarias separadas al menos por 8
h. Incrementa el riesgo de convulsiones (≤ 0,1%), por lo
que hay que hacer una anamnesis cuidadosa de los factores
de riesgo relacionados con ellas.
Recomendación PAPPS
Se recomienda preguntar en cada visita por el consumo de
tabaco a las personas adultas y registrar el consumo en la
historia clínica. La periodicidad mínima de esta detección
debe ser de una vez cada 2 años.
No es necesario reinterrogar a las personas mayores de 25
años en los que se tenga constancia en la historia clínica
que nunca han fumado.
Se considera que una persona fuma cuando lo ha hecho
diariamente durante el último mes cualquier cantidad de
cigarrillos, incluso uno.
Todas las personas que fuman deben recibir un consejo
claro y personalizado, debe ofrecérseles ayuda para dejar de
fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo durante las
primeras semanas después de dejar de hacerlo. En el caso
que su dependencia a la nicotina sea moderada o alta
deben recibir fármacos para ayudarles a dejar de fumar.
Durante el primer año después de dejar de fumar, las
personas deben recibir consejos de refuerzo en cada visita.
Se considera ex fumador a la persona que lleva al menos un
año sin fumar. En estas personas es importante seguir
preguntando por el consumo de tabaco al menos una vez
cada 2 años.
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