mastoidectomía y timpanoplastias.
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Libro virtual de formación en ORL 1 I. OÍDO CAPÍTULO 20 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN OTOLOGÍA. CONCEPTOS GENERALES. VÍAS DE ABORDAJE. CIRUGÍA DEL OÍDO MEDIO: MASTOIDECTOMÍA Y TIMPANOPLASTIAS. Dres. F. García de Pedro, O. Martín Ruiz, E. Scola Pliego Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de Madrid INTRODUCCION El tratamiento de la otitis media crónica, el colesteatoma y las secuelas de otorrea es, salvo contraindicación formal, siempre quirúrgico. Si además obtenemos un resultado funcional satisfactorio, la cirugía puede resolver el problema otológico en un solo procedimiento. El tratamiento quirúrgico recibe el nombre de timpanoplastia. Definimos timpanoplastia como la operación dirigida a la reconstrucción de un oído medio alterado por una lesión crónica de origen inflamatorio. La timpanoplastia puede ser el tiempo reconstructivo de una mastoidectomía. Por extensión, se llama también timpanoplastia al proceso de erradicación de lesiones que puede incluir o no una mastoidectomía. Historia Cirujanos como Jean Louis Petit (1750) y Jasser (1776) practicaron la trepanación de la mastoides al parecer con éxito, pero las indicaciones de la operación no fueron muy acertadas extendiéndose a procesos como la sordera o los acúfenos. Debido a los errores en las aplicaciones de la trepanación mastoidea, ésta fue rechazada y abandonada. Se describe la primera mastoidectomía en 1862 en Estados Unidos, por Turnbull; en 1863 se realiza la primera en Inglaterra por Hinton. Schwartze y Eysel describen en 1873 las indicaciones de la mastoidectomía simple para tratar las otitis media resistentes y desde entonces el desarrollo de la operación fue imparable. En 1878 otros autores como Kessel, Wolf y Stake realizan la primera mastoidectomía total vía endoaural. En 1889 Kuster detalló los pasos de la mastoidectomía total, definió las indicaciones y planteó la remoción de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo Se puede decir que hasta mediados del siglo pasado la cirugía del oído medio permaneció estabilizada en la operación de mastoidectomía radical o en alguna modificación de la misma como la operación de Bondy. Pero en el año 1952 Wullstein y Zöllner por separado publicaron las bases fisiopatológicas y los distintos tipos de timpanoplastia, marcando el comienzo de la época de la verdadera cirugía moderna del oído medio. Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias. 2 Objetivos de la cirugía de oído medio • • • Resección de los tejidos patológicos. Obtención de una cavidad en el oído medio aireada, con un tímpano estable, móvil y en buena posición. Reconstruir la membrana timpánica y el mecanismo de transmisión del oído. Concepto de curación Una otitis media crónica no colesteatomatosa se considera curada cuando a los dos años del tratamiento quirúrgico el tímpano se encuentra íntegro, recubierto por epitelio y sin exudados u otorrea. Un colesteatoma se considera curado cuando, a los diez años de una técnica quirúrgica cerrada o a los cinco años en una técnica abierta no presenta infección, colesteatoma recidivante o residual o reperforaciones del neotímpano. TIPOS DE TIMPANOPLASTIA • • • • • • Miringoplastia Timpanoplastia sin mastoidectomía Timpanoplastia con mastoidectomía o Cerrada: Sin obliteración Con obliteración o Abierta Sin obliteración Con obliteración Vaciamiento radical Vaciamiento radical modificado Segundos tiempos o Programados o Funcionales La subdivisión entre cerradas y abiertas se realiza en base a la conservación o no de dos espacios neumáticos cerrados ( caja timpánica y apófisis mastoides ) independientes pero comunicados entre si a través del áditus ad antrum. En las técnicas cerradas se conserva la pared posterosuperior del CAE no siendo esto así en las abiertas. Es muy importante que, si se realiza una obliteración en un primer tiempo quirúrgico, se tenga la certeza absoluta de no ha quedado ningún resto de matriz de colesteatoma, de la contrario se deberá dejar para un segundo tiempo Libro virtual de formación en ORL 3 VÍAS DE ABORDAJE Abordaje transcanalar Es la realización del procedimiento a través del CAE sin incisiones externas al meato y con la ayuda de un espéculo de válvulas fijas o móviles. Está indicada en aquellos conductos que permiten buena visualización de la patología y dominio del área quirúrgica como son miringoplastias, timpanotomías exploradoras y alguna miringoosiculoplastia. No es apto para mastoidectomías. Abordaje endoaural Se realiza a través del CAE con la ayuda de incisiones externas al meato que amplían el campo y permiten tallar colgajos. Indicado para la mayor parte de las timpanoplastias y algunas mastoidectomías. Incisión de Heermann: • Heermann A: Es una incisión intercartilaginosa entre el cartílago tragal y la raíz del hélix con trazado de sentido radial lateral en posición doce de las manecillas del reloj. Permite disecar fascia del músculo temporal. Ofrece un campo no muy amplio. Sólo sirve para timpanoplastias menores. • Heermann B: Prolonga verticalmente la incisión intercartilaginosa por delante del hélix con una extensión de hasta 2,5 centímetros más. Útil para la mayor parte de procedimientos de timpanoplastia y para mastoidectomía subcortical y cortical. • Heermann C: Prolonga la incisión B alrededor de la implantación superior del pabellón auricular. Expone ampliamente la fascia temporal. Puede descubrir ampliamente la cortical hasta la punta de la mastoides. Incisión de Lempert: • Lempert I: Incisión intercartilaginosa en posición 12 hasta la unión osteocartilaginosa, se une con una circunferencial lateral en la pared posterior hasta las 6, se continúa superiormente la circunferencial con otra por la pared anterior hasta las cuatro y se unen los extremos de estas circunferencias con incisiones radiales menores hasta el anulus. • Lempert II: La incisión intercartilaginosa se prolonga en sentido vertical para obtener un colgajo posterior más amplio exponiendo mejor la cortical mastoidea. • Lempert III: Se prolonga la circunferencial lateral hacia abajo lo suficiente para permitir una retracción del tejido blando para exponer en su totalidad la cortical y la punta de la mastoides. Incisión de Shambaugh: Al igual que la de Lempert se inicia con una incisión intercartilaginosa en posición doce que conecta con una circunferencial lateral en la pared posterior del canal a nivel de la unión osteocartilaginosa hasta la posición 7 (en el oído derecho y hasta la posición 5 en el izquierdo) continuándose en dirección radial lateral hasta unos 2 ó 3 mm del borde del cartílago de la concha. Se puede extender la incisión intercartilaginosa en dirección vertical por delante del hélix para disecar el plano perióstico y descubrir la cortical mastoidea. Abordaje retroauricular Permite un acceso más amplio y de manera menos traumática tanto a la caja del tímpano como a la apófisis mastoides. Comenzamos desplazando el pabellón auricular hacia delante con los dedos de la mano del cirujano. Realizamos la incisión en la piel, separada del surco retroauricular según la necesidad del campo quirúrgico. Se alcanza y se secciona el músculo auricular posterior. Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias. 4 Continuamos la disección en profundidad hasta alcanzar la zona posterior de la concha. Debemos tener siempre perfecto control del CAE para ello lo más sencillo consiste en introducir el dedo o un instrumento romo en el CAE, el cual hará impronta indicándonos la dirección a seguir. El periostio es incidido detrás del meato óseo del CAE y separado de la mastoides con un periostio tomo dejando visible la cortical mastoidea y el meato óseo. El campo se puede mantener con un separador autoestático. MIRINGOPLASTIA Consiste en la simple reconstrucción de la membrana timpánica mediante injertos sin reconstrucción osicular. Sus indicaciones mas frecuentes son las secuelas de otorrea y las perforaciones traumáticas del tímpano. Gran parte del éxito anatómico y funcional de una miringoplastia depende de una adecuada selección de la vía de abordaje y de la técnica específica. Tipos de injerto Piel: mediante colgajos pediculados de la piel del CAE obtenemos un colgajo con buena vascularización, aunque como inconveniente genera un neotímpano muy grueso, produce acumulo de restos epidérmicos y la retracción del colgajo dificulta la colocación en su lugar definitivo. Vena: de fácil obtención y de grosor uniforme con una adventicia rugosa que facilita la proliferación epitelial y una intima lisa que evita adherencias con el oído medio. No se puede usar en grandes perforaciones (por encima de 40% de superficie timpánica). Fascia de músculo temporal: en la actualidad es el injerto preferido por la gran mayoría de los cirujanos otológicos dada su buena manejabilidad y su fácil obtención tanto por acceso retroauricular como preauricular. Una vez extraída y limpia de restos de grasa y músculo se deposita en una solución salina y posteriormente se coloca estirada sobre una superficie metálica y se seca con una fuente de calor. Obtenemos así una membrana delgada de aspecto apergaminado, fácilmente maleable. La fascia proporciona un soporte fibroso el tiempo suficiente para permitir la reepitelización que cubrirá la perforación. Pericondrio: obtenido de la región tragal o de la concha, aporta un injerto válido para las perforaciones pequeñas y medianas, con muy buenos resultados. Cartílago: utilizado en forma de empalizada es un injerto muy consistente que evita hundimientos del neotímpano disminuyendo así el riesgo de atelectasias y de adherencias a la caja. En casos aislados en pequeñas perforaciones se puede colocar inlay de igual modo a como se colocaría un drenaje transtimpánico. Grasa: para perforaciones pequeñas. Fácil de obtener en el campo quirúrgico. Las células adiposas desaparecen pronto pero la trama conjuntiva se mantiene lo suficiente para permitir la reepitelización Aloinjertos y homoinjertos: injertos en los que el donante tiene distinto genotipo que el receptor. Su utilización ha caído debido a las implicaciones medico-legales ante la posibilidad de transmisión de Creutzfeldt-Jacob. Libro virtual de formación en ORL 5 Técnicas quirúrgicas: REAVIVAMIENTO DE LOS BORDES En pequeñas perforaciones de 1-2 mm. de diámetro a veces es suficiente con eliminar con un pequeño ganchito el anillo fibroso del borde libre de la perforación quedando un nuevo borde sangrante de donde partirá la reepitelización. REAVIVAMIENTO DE BORDES Y CIERRE CON GRASA O PAPEL Procedimiento igual que el anterior pero en el lugar de la perforación se introduce un tapón de grasa obtenido generalmente del lóbulo de la oreja. En lugar de grasa se puede colocar un trocito de papel engomado a modo de parche con similares resultados. También se ha descrito el uso del parche de papel para mantener los bordes enfrentados en una perforación traumática cuando aun esta fresca. TÉCNICA LATERAL U OVERLAY Independientemente de la vía de acceso que empleemos, realizamos una incisión en la piel del conducto en función de la posición que ocupe la perforación en la membrana timpánica. En perforaciones posteriores, realizamos dos incisiones en las paredes del conducto siguiendo la dirección del mismo, alcanzando medialmente el ánulus, una a las 12 y otra a las 6 (suponemos la membrana timpánica como la esfera de un reloj representando el mango del martillo a las 12). Efectuamos otra incisión perpendicular a las anteriores en la cara posterior del conducto que las una a unos 4-7 mm. del ánulus. En perforaciones anteriores es posible realizar una única incisión semicircular en la pared anterior del conducto entre las 12 y las 6. Despegamos la piel del conducto con una espátula roma hasta alcanzar el rodete de Gerlach. En perforaciones anteriores si el ángulo anterior es muy cerrado se puede rebajar fresando la pared anterior del CAE (canalplástia). En perforaciones totales o subtotales podemos despegar dos grandes colgajos, uno posterior que despegaremos hacia fuera y otro anterior que se rebatiría hacia arriba dejando la región mas medial del conducto libre de la piel meatal y de la capa epidérmica del tímpano. Otra posibilidad es resecar el colgajo anterior de piel para realizar una canaloplástia de manera mas cómoda que luego se recolocará como injerto libre de piel. Una vez que el despegamiento alcanza el anulus, nos introducimos entre la capa epitelial y la capa fibrosa y las vamos despegando hasta alcanzar la perforación sobrepasándola un mínimo de 2 a 4 mm. A continuación introducimos el injerto entre las dos capas hasta ocluir la perforación en su totalidad y se rebate el colgajo tímpano meatal a su posición inicial y cubrimos el conjunto con pequeñas cuadriculas de gelita o espongostán. colocamos el injerto por debajo del mango del martillo. Reposicionamos los colgajos y cubrimos con gelita o espongostán. Es importante que el anestesista extreme la precaución al despertar al paciente ya que al estar el injerto sobre la capa fibrosa del tímpano, los esfuerzos, la tos o el valsalva al despertar pueden despegar el injerto. Fig. 1,2,3 Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias. 6 dTÉCNICA MEDIAL, SUBFIBROSA O UNDERLAY Esta técnica recibe su nombre por que el injerto se coloca por debajo de la capa fibrosa del tímpano. Es una técnica mas sencilla que la lateral pero presenta riesgo de fracaso por caída del injerto a caja por falta de apoyo. Las incisiones y el despegamiento de la piel del conducto son similar a lo explicado mas arriba en la técnica overlay. La diferencia principal radica al alcanzar el rodete de Gerlach. En este punto debemos desinsertar el anillo fibroso y despegar en bloque el colgajo timpanomeatal y el tímpano, introduciéndonos con la espátula en la caja, rebatiendo todo el colgajo hacia delante incluyendo la perforación. Colocamos el injerto bajo los restos timpánicos sobrepasando la perforación y apoyándolo, si ha sido posible despegarlo, sobre el mango del martillo. Una vez se ha comprobado que el injerto cubre por completo la perforación, se llena la caja con gelita o espongostán para que den apoyo al injerto impidiendo que este se hunda. Recolocamos el colgajo en su posición original quedando este sobre el injerto y lo fijamos con espongostán. Fig 4,5,6 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Libro virtual de formación en ORL 7 Cada una de estas dos técnicas tiene sus ventajas e inconvenientes. En esquema podemos señalar que la colocación del injerto en un lecho interno es más rápida ya que no necesita desepitelizar los restos timpánicos y el borramiento del ángulo timpanomeatal anterior o la aparición de “perlas” de colesteatoma son más raras. Por el contrario la necrosis parcial del injerto es más frecuente al tener menor aporte vascular, y también son más frecuentes su hundimiento y la aparición de fibrosis en la caja y de bolsas de retracción por adherencias a la pared medial. Por el contrario la colocación de un injerto en un lecho externo evita su hundimiento, las bolsas de retracción etc., pero necesita una desepitelizacion perfecta de los restos timpánicos para prevenir el colesteatoma yatrógeno y el frecuente vorramiento del ángulo timpanomeatal anterior es su mayor complicación. OTRAS TÉCNICAS Técnica de Farrior-Cody: Esta técnica es una mezcla de las dos técnicas anteriores. Emplea dos injertos de fascia temporal. Uno se coloca medial a la perforación y por tanto a la capa fibrosa del tímpano y el otro se coloca lateral al tímpano previamente desepidermizado quedando así la perforación y la capa fibrosa del tímpano atrapados entre los dos injertos a modo de sándwich. Técnica de Perkins: Consiste en la colocación de un injerto de fascia de temporal al que previamente se le da forma con un molde y se fija con formaldehído al 4% o bien se deja simplemente secar sobre el molde. El injerto se coloca por debajo del mango del martillo de manera similar a las técnicas anteriores. Tiene la ventaja de que mantiene el ángulo anterior perfectamente. Técnica inlay: Útil para pequeñas perforaciones que no superen los 2 ó 3 mm. de diámetro. Tallamos un pequeño disco de cartílago del trago conservando pericondrio en ambas caras que supera ligeramente el tamaño de la perforación. Sobre el canto del disco se efectúa una incisión a lo largo de toda la circunferencia. El injerto se encaja en la perforación a la que previamente se le han reavivado los bordes. TIMPANOPLASTIA SIN MASTOIDECTOMÍA El término timpanoplastia fue acuñado por primera vez por Wullstein en el año 1953. Es una intervención quirúrgica destinada a la reconstrucción de la membrana timpánica y la cadena osicular. Pretende conseguir una continuidad entre la membrana timpánica y la ventana oval; es decir, una restauración del complejo timpanoosicular, con la finalidad de permitir la transmisión de la onda sonora. Esta continuidad se consigue mediante traslaciones, interposiciones y columelizaciones con osículos, cartílago o prótesis. A menudo requiere la resección de pólipos de la mucosa de oído medio, granulomas de colesterol y placas de miringoesclerosis y timpanoesclerosis. Clasificación de Wullstein modificada: • Tipo I: Cadena íntegra y móvil. Miringoplastia. • Tipo II: Martillo y estribo presentes y móviles. Interposición de restos de yunque, cartílago o PORP entre martillo y cabezuela del estribo. • Tipo III: Estribo presente y móvil. Columelización entre neotímpano y cabezuela del estribo. • Tipo IV: Ausencia de toda la cadena. Platina móvil. Columelización entre neotímpano y platina. • Tipo V: Ausencia de toda la cadena. Platina fija. Estapedectomía y columelización. Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias. 8 Reconstrucción de la cadena osicular con estribo presente (Tipos II y III). Cadena osicular íntegra pero parcial o totalmente anquilosada. En el caso de que la anquilosis sea atical se puede introducir un ganchito en el ático entre el muro y la articulación incudomaleolar intentando liberar las adherencias aticales. Si esto no es posible debemos realizar una desarticulación incudoestapedial. A continuación desarticularemos la unión del yunque y el martillo para de esta forma extraer el yunque, que lo podremos usar como elemento de interposición. En ocasiones la cabeza del martillo permanece fija en el ático. En estos casos realizaremos una aticotomía que nos permita seccionar y extraer la cabeza del martillo, la cual podremos utilizar como elemento de columelización. Si la anquilosis es masiva y afecta a la totalidad de la cadena osicular no apreciándose relieves anatómicos de los osículos lo más prudente es no seguir con la cirugía y aconsejar la adaptación de prótesis auditiva. Cadena osicular erosionada y estribo móvil. Cuando falta la rama larga del yunque, desarticulamos el yunque del martillo y extraemos el cuerpo del primero. Tallamos una cavidad en el cuerpo del yunque con una fresa en la que se encajará la cabezuela del estribo. De esta manera el cuerpo del yunque nos servirá de puente entre martillo y estribo o entre neotímpano y estribo. Fig 7 Fig. 7 En ausencia de yunque podemos seccionar la cabeza del martillo y usar esta como interposición entre el estribo y el resto maleolar o la membrana timpánica. Previamente habremos tallado una cavidad en la cabeza del martillo en la cual se encajará sobre la cabezuela del estribo. Si no disponemos de martillo podemos intentar columelizar con fragmentos de cartílago apoyados sobre el estribo y sirviendo de unión entre este y la membrana timpánica. Existen diversidad de prótesis parciales (PORPs) de materiales no biológicos con múltiples diseños que permiten su adaptación en prácticamente cualquiera de las situaciones anteriores. Ante el uso de una prótesis sintética es importante recordar que no debemos apoyar la membrana timpánica directamente sobre la prótesis sino interponer un fragmento de cartílago para evitar su extrusión. Libro virtual de formación en ORL 9 Reconstrucción de la cadena osicular con estribo ausente (Tipos IV y V). Platina móvil. Nuestro objetivo será conseguir una transmisión entre la membrana y la platina. Esto lo podemos realizar con el yunque tallado en caso de que podamos disponer del mismo o bien mediante prótesis sintéticas de reemplazo osicular total (TORPs). Fig. 8 Fig. 8 Platina anquilosada. En caso de encontrarnos como único resto una platina anquilosada podemos o bien fresar un pequeño orificio en la platina sobre el que introduciremos el pistón de una prótesis total o extraer la platina por completo y sellar la ventana oval con vena, grasa o pericondrio sobre el que colocaremos la prótesis que comunique la membrana timpánica con la ventana oval. En caso de timpanoesclerosis a tímpano abierto el paciente debe ser advertido de la necesidad de que la osiculoplastia debe hacerse en un segundo tiempo tras conseguir un tímpano íntegro tras la miringoplastia. No obstante la indicación de este segundo tiempo con cirugía platinar debe ser cuidadosamente sopesada tendiendo en cuenta los resultados diferentes que podemos obtener y que a veces son decepcionantes. Así pues, si el conjunto de la cadena osicular está fijo, si la conducción ósea no es excelente, si persiste una insuficiencia tubárica, la abstención terpéutica y la prescripción de una prótesis auditiva sobre un tímpano cerrado puede ser lo más aconsejable. Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias. 10 Fracaso en las reconstrucciones. Los fracasos, que producen mal resultado funcional a corto o largo plazo, suelen ser debidos principalmente a: • Fijaciones. De los materiales de reconstrucciones a estructuras vecinas. Es importante evitar el contacto entre las prótesis y el marco timpanal o el promontorio. Si existe riesgo se deberá interponer algún material bioinerte como el silástic que puede permanecer en el oído medio indefinidamente o retirarse en un segundo tiempo quirúrgico. • Desplazamientos. De los osículos o de las prótesis que han quedado en equilibrio. • Reabsorciones. Sobre todo cuando se utiliza cartílago como material de reconstrucción. • Extrusiones. Las prótesis pueden obstruirse cuando ejercen excesiva presión sobre el tímpano o por una insuficiencia de la trompa de Eustaquio que retrae la membrana timpánica. • Intrusiones. Cuando la prótesis de reconstrucción ejerce una excesiva presión sobre la platina existe un riesgo de que esta se rompa y la prótesis irrumpa en el vestíbulo con el consiguiente resultado de cofosis. TIMPANOPLASTIAS CON MASTOIDECTOMÍA Intervención quirúrgica para la resección de procesos patológicos de la caja timpánica y de la apófisis mastoides con plastia de la membrana timpánica y la cadena osicular. Mastoidectomías Las mastoidectomías pueden ser parciales o totales. Las totales implican la resección de todas las celdillas neumáticas llegando hasta la punta de la mastoides. Las parciales dejan algunas celdas o la punta. Timpanoplastia cerrada Mediante esta técnica se conserva la neumatización de la mastoides, sus limites externos y la mucosa que recubre sus paredes. Al finalizar la intervención el oído se compone de dos cavidades independientes, pero comunicadas entre si por el áditus ad antrum. Para ello se conserva o reconstruye, total o parcialmente la pared posterior del CAE. En la intervención se realiza una plastia de la caja timpánica para reconstruir la membrana timpánica y la cadena osicular. El CAE queda recubierto por piel y conserva su tamaño y forma prácticamente iguales a los que tenía antes de la intervención. La mastoidectomia en esta técnica es casi siempre parcial. Si realizamos obliteración de la mastoides esta será siempre total. Iniciamos la intervención con un abordaje retroauricular. Tras localizar el CAE y una vez abierta su pared posterior colocamos dos separadores autoestáticos, uno en sentido vertical y otro en sentido horizontal que nos permita una correcta exposición del campo. Despegamos y extraemos un injerto de fascia de músculo temporal que mas tarde emplearemos en la reconstrucción de la membrana timpánica. Sobre el tejido musculoperióstico que cubre la mastoides realizamos una incisión a la altura de la línea temporal y otra perpendicular a esta que la comunique con la punta de la mastoides. Con un desperiostizador despegamos los colgajos anterior, posterior y superior exponiendo la cortical mastoidea. Despegamos la pared posterior del CAE hasta llegar al anulus y levantamos el rodete fibroso para explorar el oído medio y el estado de la cadena de huesecillos. Libro virtual de formación en ORL 11 Usando una fresa y un aspirador irrigador comenzamos la mastoidectomía. Iniciamos la resección de la tabla externa de la mastoides conservando la pared posterior ósea del CAE. Debemos identificar superiormente por transparencia los vasos de la duramadre de la fosa media, inferiormente el color azul del seno sigmoide, posteriormente el ángulo de Citelli o ángulo sinodural y anteriormente el nervio facial. Continuamos fresando en profundidad hasta localizar y abrir el antro identificando el conducto semicircular lateral, la fosita incudis y la apófisis corta o posterior del yunque. Habitualmente nos encontramos el antro ocupado por colesteatoma que debemos despegar con extremo cuidado para evitar exponer una posible fístula del canal semicircular o una dehiscencia del nervio facial. En caso de encontrar una fístula debemos dejar matriz de colesteatoma sobre ella hasta el final de la cirugía. Si la fístula es menor de dos milímetros se puede intentar despegar el colesteatoma. Si es mayor de dos milímetros, con matriz muy adherente o localizada sobre el promontorio de la cóclea, no se debe tocar para evitar producir daño neurosensorial, pudiendo intentar eliminarla en un segundo tiempo quirúrgico. Debemos realizar una aticotomía amplia para tener acceso a las paredes superior, medial y lateral del ático. Algunos autores aconsejan el uso de un endoscopio quirúrgico para visualizar y manipular la pared lateral del ático. Si el colesteatoma ocupa el receso facial y las zonas próximas a la ventana oval se puede realizar una timpanotomía posterior para acceder a la zona. En caso de que el martillo y el yunque estén amputados por el colesteatoma se deben extraer. Antes de extraer el yunque debemos estar seguros de que la unión incudoestapedial está desarticulada. Eliminando el yunque exponemos la fosita incudis permitiéndonos abrir el receso facial disecando lateralmente el nervio facial. En este momento comenzamos la exéresis del colesteatoma que deberá seguir tanto en la técnica cerrada como en la abierta los mismos pasos; primero en la mastoides de atrás hacia delante hacia el ático; en el ático de arriba hacia abajo y de delante hacia atrás todo en dirección a las ventanas donde se terminará la exéresis del colesteatoma. En caso de timpanoplastia cerrada la conservación de la pared posterior del conducto hace más difícil erradicar el colesteatoma de algunas localizaciones (el receso facial, el seno timpánico, hipotímpano, ático anterior y fosita surpatubárica, trompa de Eustaquio, ventanas. Por ello para la exéresis del colesteatoma debemos efectuar las maniobras combinadamente por vía del conducto y a través de la timpanotomía posterior. Es posible usar una lámina de plástico (silástic) para mantener abierta la comunicación de la cavidad mastoidea con la cavidad timpanal, que se retirará en un segundo tiempo quirúrgico. Después de despegar y eliminar la matriz de colesteatoma de caja, ático, antro y mastoides, procedemos a la reconstrucción de la membrana timpánica, colocando el injerto por debajo de la capa fibrosa del resto timpánico. Una vez colocado el injerto, lo desplazamos anteriormente para reconstruir el ático con cartílago de la concha auricular y la cadena osicular. Si la reconstrucción no se puede hacer en un único tiempo quirúrgico, en la primera intervención preparamos el oído para obtener unas cavidades bien neumatizadas cubiertas por mucosa y un neotímpano fino, estable y en buena posición. En un segundo tiempo haremos la reconstrucción osicular. Rellenamos la caja timpánica y la cavidad de mastoidectomía con espongostán y rebatimos el resto timpánico y la piel del CAE sobre el injerto de fascia, comprobando con un espéculo que la perforación queda cubierta por completo y la piel del conducto en la posición deseada. Sobre el tímpano colocamos láminas de espongostán hasta ocupar el conducto prácticamente en su totalidad. También se puede colocar un taponamiento autoexpandible empapado en suero fisiológico con o sin antibiótico para mantener los colgajos del CAE en posición. Cerramos la incisión posterior con dos planos (algunos autores aconsejan sólo suturar piel y eliminar el tejido celular subcutáneo para evitar retracciones). Al final de la intervención colocamos un vendaje compresivo sobre el pabellón y mastoides que se retirará al segundo día de la cirugía. El taponamiento se retirará en 5 a 7 dias. Fig. 9,10,11 Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias. 12 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Libro virtual de formación en ORL 13 Segundo tiempo programado Intervención quirúrgica que tiene como finalidad: • Extracción de elementos plásticos dejados en el oído medio durante un primer tiempo quirúrgico para favorecer la cicatrización y la regeneración mucosa • Revisión de cavidad mastoidea y de caja timpánica y comprobar la ausencia de enfermedad o resecar colesteatoma residual si lo hubiera • Reconstrucción de cadena osicular • Obliterar la mastoides en casos de timpanoplastias o vaciamiento radical en los que el riesgo de colesteatoma residual sea elevado y no este aconsejado realizar en un primer tiempo En muchas ocasiones se puede realizar mediante una timpanotomía exploradora que nos permite descartar la presencia de perlas residuales en el oído medio. Mediante un abordaje posterior podemos valorar mejor la existencia de perlas de colesteatoma en mastoides, ático, antro y recesos posteriores. Los segundos tiempos se deben realizar entre los doce y dieciocho meses en el adulto y nueve meses en el niño, tiempo en el cual, en caso de persistir matriz de colesteatoma ha podido formar perlas visibles sin estar demasiado avanzado. Timpanoplastia abierta Supone la creación de una cavidad aislada de la caja por el neotímpano que englobe el espacio del CAE, el ático, el antro y las celdas mastoideas. Fig 12 No se conserva ni la neumatización ni los limites externos de la mastoides. El CAE queda incluido a la cavidad de la mastoidectomía. La mastoides se recubre de piel. Si la cavidad es muy grande se pueden realizar injertos bajo la piel que la obliteren parcial o totalmente eliminando el riesgo de acumulo de descamación epitelial y facilitando el control y la limpieza de la cavidad. Fig 13 Indicaciones para realizar una timpanoplastia abierta: En algunos casos la decisión la tomamos ya preoperatoriamente, pero en otras ocasiones decidimos hacer una cavidad abierta en base a los hallazgos intraoperatorios. • Indicaciones preoperatorios: o Complicaciones endocraneales o endotemporales o Hipoacusia neurosensorial severa o Amplia erosión del muro del ático o Oído único o Colesteatoma bilateral o Edad avanzada o Dificultad en el seguimiento • Indicaciones intraoperatorias: o Amplia fístula laberíntica o Condiciones anatómicas adversas o Estenosis de la trompa ósea Fig. 12 Fig. 13 Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias. 14 MASTOIDECTOMÍA ABIERTA CON ABORDAJE ENDOAURAL El abordaje anterior de carácter retrógrado de la mastoides se puede realizar tras una incisión endoaural o una retroauricular. Comenzamos con una ampliación del CAE en su superficie posterosuperior creando un espacio meatal troncocónico de base externa que facilita el manejo en toda su extensión. Tras ampliar el CAE se realiza una aticotomía completa. Es conveniente realizar un fresado de la región anterior del ático hasta dejarlo en continuidad con la pared anterior del CAE. Continuamos la extirpación hacia el antro y celdas posteriores y caudales en dirección al ángulo sinodural y la punta de la mastoides. En caso de mastoides ebúrneas este fresado se puede limitar al antro mastoideo y por consiguiente realizar una cavidad pequeña que presentará menos problemas postoperatorios. Fig 13 Esta vía nos permite ver directamente desde el principio la porción timpánica del Falopio y el segundo codo del facial, por tanto procedemos a rebajar el muro del facial y a regularizar el suelo del CAE y la porción caudal de la cavidad. En las técnicas abiertas el volumen de la caja timpánica se reduce a la mitad ya que desaparece el receso facial y el neotímpano descansa sobre el Falopio. El injerto timpánico (fascia temporal, pericondrio, cartílago) se coloca medial al resto timpánico MASTOIDECTOMÍA ABIERTA CON ABORDAJE RETROAURICULAR Comenzamos localizando la espina de Henle y la línea temporal que nos delimitan anterior y superiormente la resección ósea. Fresamos en el área cribiforme profundizando en forma de embudo para que el campo sea lo más amplio posible, controlando superiormente la duramadre de fosa media, encontrándonos las celdas periantrales y posteriormente el antro mastoideo. Localizamos el relieve del conducto semicircular horizontal y el extremo posterior de la apófisis corta del yunque. Continuamos el fresado en dirección posterior y caudal hasta delimitar la prominencia ósea del seno lateral, el ángulo sinodural y la punta de la mastoides. En este momento realizamos una timpanotomía posterior para acceder a la caja timpánica y decidir si precisamos una técnica abierta. Si es así procedemos a resecar la pared posterior del CAE. La resección de la pared posterior del CAE comienza al nivel del yunque puesto que aquí se corre menos riesgo de lesionar el nervio facial. Una vez identificado el segundo codo se lleva a cabo la resección del muro del facial. Para conseguir una cavidad estable es muy importante que el muro del facial esté rebajado al máximo. Es muy importante regularizar el ático dejando su pared anterior en continuidad con la del meato y el tegmen timpani en continuidad con el techo del antro. Se realiza una meatoplastia para agrandar y adaptar el meato a las nuevas dimensiones, resecando parcialmente el cartílago de la concha. Se realiza así mismo una plastia de la caja timpánica para reconstruir la membrana timpánica y la cadena osicular. Fig 14 Fig. 14 Libro virtual de formación en ORL 15 Timpanoplastia a la demanda Esta técnica se fundamenta en las siguientes premisas: • Acceso quirúrgico más corto y directo a la lesión. • Extirpación total del ático y la pared posterior del CAE correspondiente al áditus y antro mastoideo. • Tabicamiento a nivel del áditus separando la cavidad antromastoidea eliminando así la cámara neumática. El abordaje puede ser transmeatal, no importando las dimensiones del CAE utilizando incisiones tipo Herman, o bien retroauricular. Se inicia el fresado de la parte superficial del CAE ampliando con cuidado toda la circunferencia del conducto, prestando especial atención a las paredes posterior y anterosuperior, profundizando poco a poco a todo lo largo del CAE. Dependiendo de la situación de la lesión se clasifica en: • Demanda tipo I: Lesión confinada al ático. • Demanda tipo II: Lesión en ático y antro mastoideo. • Demanda tipo III: Se extiende más allá del antro, afectando a la cavidad mastoidea. Demanda tipo I. Ático aditotomía: Fresamos el ático anterior y posterior hasta llegar al áditus ad antrum que es donde debe terminar el colesteatoma. Eliminamos la cortical atical y descubrimos el ático anterior formando una sola cavidad con el resto del mesotímpano anterior. Con frecuencia el yunque y la cabeza del martillo tienen que ser sacrificados por contacto directo con el colesteatoma. Una vez que estamos seguros de haber eliminado por completo el colesteatoma procedemos a tabicar a nivel del áditus antral produciendo una antroexclusión y áticoeliminación. El tabicamiento se realiza con cortical mastoidea o cartílago. Demanda tipo II. Áticoaditoantrotomía. Aquí fresamos hasta exponer por completo todo el antro, conformando una aticoantrotomía hasta llegar a la línea de separación con la meninge de la fosa media. Respetamos la pared posterior del CAE adelgazándola al máximo. Tabicamos al igual que en el tipo I configurando igualmente una antroexclusión y una aticoeliminación. Demanda tipo III: Áticoaditoantrotomía y mastoidectomía transcortical. Se realiza igual que la técnica tipo II añadiendo una mastoidectomía transcortical clásica formando un puente óseo que separa la antrostomía previa transcanalar de la mastoidectomía recién realizada. Este puente óseo sirve de apoyo para el tabicamiento. Como en toda cirugía se termina con adecuada interposición de la fascia o cartílago para posteriormente rebatir los colgajos timpanomeatales. VACIAMIENTO RADICAL El oído medio, antro y mastoides son exteriorizados de manera que forman una cavidad única junto con el CAE Fig 15. En esta técnica se retira la membrana timpánica, yunque, martillo y cuerda del tímpano. No realizamos plastia de membrana timpánica ni de cadena osicular. Se realiza siempre una meatoplastia permitiendo una cómoda inspección y limpieza de la cavidad. Esta cavidad se revestirá de tejido epitelial cuya descamación es eliminada hacia el exterior. La mastoidectomia es siempre total con resección de la punta de la mastoides si está neumatizada. En esta intervención se reseca toda la mucosa de la caja timpánica y no se realiza una reconstrucción de la misma, anulando su espacio neumático dejando que los restos de membrana timpánica se adhiera a su cara medial. Se puede colocar una porción de fascia sobre la pared medial de la caja y mastoides que ayudará a la epitelización de la misma. Se oblitera la trompa de Eustaquio mediante tejidos que pueden ocupar el vestíbulo tubárico o incluso todo el oído medio. Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias. 16 También se puede realizar obliteraciones parciales o totales de cavidad mastoidea y caja pudiendo quedar el CAE cerrado en fondo de saco VACIAMIENTO RADICAL MODIFICADO El objeto de esta técnica es la erradicación del colesteatoma del epitímpano y mastoides convirtiendo estos espacios en una cavidad común de fácil acceso mediante la eliminación de la pared posterosuperior del CAE. La membrana timpánica y los restos osiculares funcionantes son respetados. Conserva prácticamente intactos los mecanismos de transmisión del sonido. Intervención similar a la timpanoplastia abierta pero sin plastia de membrana timpánica ni de cadena osicular. No se toca la caja timpánica conservando esta su mucosa y neumatización normal. La técnica está indicada en colesteatomas aticales con pars tensa íntegra y buena audición. Libro virtual de formación en ORL 17 PALABRAS CLAVE: Endoaural, Retroauricular, Miringoplastia, Overlay, Underlay, Timpanoplastia, Antrostomía, Mastoidectomía LECTURAS RECOMENDADAS: Ceccato SB, Maunsell R, Morata GC, Portmann D. Comparative results of type II ossiculoplasty: incus transposition versus titanium PORP (Kurz). Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2005;126(3):175-9. Desaulty A, Shahsavari S, Pasquesoone X. Ossicular reconstruction with autograft in type III. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2005;126(1):19-23. Dornhoffer J. Cartilage tympanoplasty: indications, techniques, and outcomes in a 1,000-patient series. Laryngoscope 2003 Nov;113(11):1844-56. Dornhoffer JL. Retrograde mastoidectomy with canal wall reconstruction: a follow-up report. Otol Neurotol 2004 Sep;25(5):653-60. Gantz BJ, Wilkinson EP, Hansen MR. Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy with mastoid obliteration. Laryngoscope 2005 Oct;115(10):1734-40. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/otorrino/mastoidectomia_a_demanda_olga_vicente.pdf#searc h=%22vias%20de%20abordaje%20otologia%22 Jung TT, Park SK. Mediolateral graft tympanoplasty for anterior or subtotal tympanic membrane perforation. Otolaryngol Head Neck Surg 2005 Apr;132(4):532-6. Kartush JM, Michaelides EM, Becvarovski Z, LaRouere MJ. Over-under tympanoplasty. Laryngoscope 2002 May;112(5):802-7 Kaylie DM, Gardner EK, Jackson CG. Revision chronic ear surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2006 Mar;134(3):443-50. Lee WS, Choi JY, Song MH, Son EJ, Jung SH, Kim SH. Mastoid and epitympanic obliteration in canal wall up mastoidectomy for prevention of retraction pocket. Otol Neurotol 2005 Nov;26(6):1107-11. Mauri M, Lubianca Neto JF, Fuchs SC. Evaluation of inlay butterfly cartilage tympanoplasty: a randomized clinical trial. Laryngoscope 2001 Aug;111(8):1479-85. Olaizola F, Gomez-Ullate R. Timpanoplastia..Doyma S.A. Madrid, 2001.
