SOLICITUD DE TARIFA REDUCIDA 2013 para AxessPointe CHC

SOLICITUD DE TARIFA REDUCIDA 2013 para AxessPointe CHC, INC.
Información Personal
Apellido: _________________
Dirección: ________________
_________________________
Ciudad / Estado: ___________
Código Postal: _____________
Nombre: _______________________
Fecha de Nacimiento: _____________
Número de Seguro Social:__________
Teléfono:________________________
Teléfono alternativo:_______________
( ) Me niego a completar esta solicitud y entiendo que soy responsable por
el 100% de los cargos incurridos, incluyendo los costos de laboratorio. Puedo
solicitar para tarifas reducidas en una fecha posterior si así lo elegimos.
------------------------------------------------ ------------------------------------------Fecha de la firma del paciente de hoy
Información del Hogar
Lista de todos los dependientes, incluidos la esposa: (List household members)
Nombre
Número de Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Relación
1.)___________________________________________________________________
2.)___________________________________________________________________
3.)___________________________________________________________________
4.)___________________________________________________________________
5.)___________________________________________________________________
6.)___________________________________________________________________
Prueba de ingresos (Proof of Income)
Usted debe proporcionar todos los siguientes comprobantes de ingresos que se aplica
a usted:
( ) Declaración de impuestos más reciente (o firmar un formulario del IRS 4506-T para
API puede recibir una copia de la declaración para nuestros archivos)
( ) Seguridad Social / Discapacidad Award Letter
( ) Desempleo Award Letter
( ) Pensión alimenticia y / o decreto de manutención
( ) 3-4 Últimos recibos de pago de cada miembro del hogar (el # de recibos iguales de
un mes, es N º de recibos de nómina se prefiere)
( ) Carta notarial de Apoyo
( ) Otros a petición de la administración API: ____________________
2013 Cambio Reducido
La información que he proporcionado sobre el tamaño de mi familia y el ingreso anual bruto de
mi familia de todas las fuentes es verdadera, correcta y completa a lo mejor de mi
conocimiento.
Yo he dado esta información con respecto a mi situación financiera y de mi medio y capacidad
de pago con el fin de procurar para mi y mis familias beneficiarse del descuento de mis cuentas
con AxessPointe Community Health Center, Inc. (API). Entiendo que la API se basará en dicha
información para determinar la tasa de descuento aplicable por mi cuenta.
Entiendo que dar información falsa a sabiendas en este caso puede resultar en un proceso
criminal bajo las leyes del Estado de Ohio.
Estoy de acuerdo en informar de cualquier cambio en cualquiera de mis ingresos o el tamaño
de mi familia a la API antes o en el momento de mi próximo contacto o cualquier contacto con
cualquier miembro de la familia con CADH. Sé que la información que he dado continuará para
confiar en ella hasta que se cambie.
Entiendo que mi situación descuento será revisada anualmente y ajustada de acuerdo a mi
ingreso familiar y el tamaño en el momento de la revisión de cada año. Si API tiene motivos
para sospechar que la información que he dado es falsa, inexacta, o que no he reportado
correctamente los cambios, API puede iniciar una revisión de mi estado y voy a autorizar el
acceso a todos mis registros financieros. Si me niego una autorización, API ya no descontar mi
cuenta.
Mi firma abajo indica que toda la información que he proporcionado es verdadera a lo mejor de
mi conocimiento.
Firma del solicitante: ______________ Fecha: ____________________
(Patient’s Signature)
(Date)
Use la Oficina de Información Only-Elegibilidad (Office Use ONLY)
Ingreso bruto anual: _________
(Annual Income)
Número de dependientes: _________
(Number of Dependants)
Solicitud de aprobación (Application Approved):
Fecha de inicio (Start Date): _____ Fecha de finalización (End Date): ______
DIAPOSITIVA MÉDICO: () A Medical ($ 25/medical visita)
() Médica B (mínimo o el 20% de la visita, el que sea mayor-Labs son de pago)
() Medical C (mínimo el 40% de la visita, el que sea mayor-Labs son de pago)
() Medical D (mínimo o el 60% de la visita, el que sea mayor-Labs son de pago)
() Medical E (mínima o el 80% de la visita, el que sea mayor-Labs son de pago)
DIAPOSITIVA DENTAL: (El personal debe indicar, además, la diapositiva dental apropiado)
Porcentajes dentales son diferentes ---- el paciente será responsable de:
() Dental A: ($ 50/visita cargo)
() Dental B: (mínimo el 25% de los gastos de estancia, el que sea mayor)
() Dental C: (mínimo o el 50% de los gastos de estancia, el que sea mayor)
() Dental D: (mínimo el 75% de los gastos de estancia, el que sea mayor)
Aplicación denegado-RESPONSABLE DE 100% DE GASTOS (Application Denied)
Firma del Solicitante: ___________________________ Fecha: ___________________
(Patient’s Signature)
(Date)
Processed By: _______________________________ Today’s date: __________