Esclerosis sistémica progresiva/Esclerodermia

Esclerosis sistémica progresiva/Esclerodermia
Es una enfermedad multisistémica, crónica, sin causa conocida, heterogénea, autoinmune e inflamatoria.
Las características claves son:
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Excesiva producción y depósito del colágeno.
Daño vascular
Anormalidades de la inmunidad celular y humoral
Presenta dos variantes: la forma difusa y la limitada, ambas tienen un compromiso sistémico, aunque a
veces se crea que la limitada sólo afecta la piel.
Características
Fenómeno Raynaud
Cambios viscerales
Cambios cutáneos
Capilaridad del lecho
ungueal
Anticuerpos antinucleares
Presentación
Limitada
Precede en años a la lesión cutánea. Puede ser
la única manifestación
Afecta la vasculatura pulmonarHipertensión
pulmonar (1er causa de muerte), cirrosis biliar
primaria
Afectación distal de las extremidades. Incluso,
llega a ser tan distal que respeta el dorso de la
mano y solo afecta los dedos
Completa dilatación y desaparición
Ac anticentrómero
80% casos
Difusa
Al primer año con lesiones en piel
Compromiso del parénquima
pulmonarfibrosis-EPID
Compromiso renalcrisis HTA
Compromiso TGI, cardiaco
Tanto afecta a nivel proximal como
distal. Incluso, cara, tronco
Solamente dilatación
Ac contra topoisomerasa (anti SCL70)
20% de los casos
*Esclerosis sistémica + Cirrosis biliar primaria= Sind de Reynolds, que corresponde a un síndrome de traslape muy infrecuente.
En los pacientes con la variante difusa, se sospecha cuando:
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Rápido desarrollo del engrosamiento cutáneo que es simétrico en las extremidades tanto
proximales como distales, cara o tronco
Mayor riesgo de afección renal y de otros órganos. Tienen un mayor compromiso sistémico, pero
eso no significa que la limitante no lo vaya a presentar,
En cambio, la variante limitada tiene un mejor pronóstico y lo más frecuente es el síndrome de CREST:
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Calcinosis
Raynaud
Esófago y alteraciones en su motilidad
eSclerodactilia
Telangiestasias
Otras afectaciones cutáneas que son limitadas:
 Esclerosis sistémica sin esclerodermia: hay fibrosis de órganos internos, pero no compromete piel.
Son personas que inician con un malfuncionamiento renal o hepática; el diagnóstico se hace por
histopatología, donde se observan depósitos de tejido fibroso
 Morfea: placas atróficas de piel indurada únicas o múltiples
 Lineal: franjas de piel duras/esclerosadas, sin mayor compromiso sistémico
*Estas dos últimas manifestaciones las maneja dermatología a menos que presenten algún grado de afección sistémica.
Otra forma de clasificación es dividir las esclerodermias primarias y secundarias.
 Las primarias se pueden dividir en:
Localizadas como la lineal, la morfea y la morfea profunda
Sistémicas: de interés de los reumatólogos. Con las variantes difusa y limitada
Síndromes de traslape: enf mixta del tejido conectivo, enf indiferenciadas
 Las secundarias como por ejemplo: químicos, tóxicos, traumas, desórdenes metabólicos,
neoplasias, genético e implantes mamarios de silicón (sólo se ha visto la esclerosis a nivel focal,
no se ha logrado demostrar que provoque una esclerosis sistémica)
Epidemiología
 Enfermedad de distribución mundial, afecta a todas las etnias. La incidencia aumenta con la edad,
a diferencia del LES, principalmente entre los 30-50 años.
 Es difícil conocer la incidencia, es una enfermedad rara, pero se habla de una incidencia en el caso
de la variante localizada de 2,7 casos/100000 hab y una prevalencia de 50-220 casos/100000 hab.
 Más frecuente en las mujeres, en una relación de 3:1, muy semejante a la relación de la AR
Patogénesis
Multifactorial
 Huésped: predisposición genética, infecciones como en el resto de las enfermedades reumáticas
como LES, AR y la influencia ambiental
 Inmunitaria: es autoinmunes a diferencia de la espondilitis anquilosante. Hay activación cel T,
macrófagos, citoquinas y anticuerpos.
 Vascular: donde se cree que inicia la enfermedad. Al inicio, hay una lesión de la célula endotelial
que genera una respuesta: vasoconstricciónobstrucciónhipoxia crónica. Todo genera la
activación y crecimiento del fibroblasto que produce la fibrosis
Factores genéticos
Agregación genética: en CR, personas provenientes de la zona Sur. Puede rondar el 1,5% a nivel
de todas las familias
Concordancia con otras autoinmunes como LES, AR y la presencia de anticuerpos antinucleares
HLA a nivel de los antígenos de histocompatibilidad del complejo mayor
Grupos étnicos
Concordancia familiar: pese a existir no es muy alta, pues la semejanza en gemelos monocigóticos
es del 6%
*La mayor prevalencia del mundo se encuentra en un grupo indígena del sur de Oklahoma, se
acerca a 469/1000000 hab, incluso se ha identificado su marcador genético.
Factores infecciosos
Muy semejante a la del LES
Diferentes virus relacionados a desórdenes inmunitarios. En el caso de la esclerosis sistémica, el
virus mayormente implicado es el CMV, y en el LES el EBV o CMV. Se ha hablado de una infección
latente, incluso se han podido demostrar anticuerpos que reconocen epítopes de proteínas del
CMV
Otros virus son: parpovirus B19
Factores ambientales
Polvo de sílice: pues se ha relacionado con personas que trabajan en minas de carbón, oro.
Exposición laboral al cloruro de polivinilo presentan con mayor frecuencia fenómeno de Raynaud.
Hidrocarburos aromáticos
Bleomicina: puede provocar nódulos fibrosos a nivel de la piel
Implantes de silicón: esa es una de las razones por las que actualmente se usan implantes de suero
fisiológico.
Lesión vascular
 Precede a la fibrosis
 Afecta cualquier vaso, pero principalmente los de pequeño calibre. Cuando se ha desarrollado
puede afectar vasos de gran calibre como la arteria pulmonar produciendo hipertensión
pulmonar.
 El fenómeno de Raynaud lo que expresa es una regulación anormal del flujo sanguíneo por
alteraciones del tono vascular.
El daño precoz de las células endoteliales y de la lámina basal lleva a:
1) Engrosamiento de la íntima
2) Estrechamiento luz
3) Obliteración vasos sanguíneos

produce isquemia crónica
Aparecen telangiectasias como reflejo de la alteración micro vascular.
Se ha encontrado una elevación significativa del factor VIII
¿Por qué se lesiona la célula endotelial?
 Se cree que existe un factor citotóxico endotelial, el factor es secretado por las células T activadas,
pero se desvía y no produce las citoquinas inflamatorias de la AR, sino que produce un factor
citotóxico. Lo más probable es que lo anterior se deba a la carga genética determinada de cada
persona.
 Se produce el factor citotóxico, se degrada la lámina basal, se forma colágeno tipo IV y laminina
como respuesta inmunitaria que inicia de las células T
 Además del factor citotóxico que corresponde a la inmunidad celular, también hay influencia de
la inmunidad humoral, donde ambas se mezclan y se producen anticuerpos contra las células
endoteliales “AECA”, pero no están en todos los pacientes, sólo en un21%-85%. Se han visto que
tienen mayor prevalencia infartos digitales, hipertensión pulmonar y alteración de la difusión
alveolo-capilar. También inducen apoptosis de la célula endotelial.
 También se induce la expresión de moléculas endoteliales. Cuando la célula endotelial es alterada,
sea por el factor citotóxico o los anticuerpos AECA, se da la reacción inflamatoria del endotelio
(es comparable con un IAM a pequeña escala).
 Se estimula la producción de factores quimiotácticos como IL-1 o IL-8.
 El endotelio dañado produce menor cantidad de prostaciclinas y se aumenta la producción de
endotelina afectando el tono vascular. Hay mayor agregación plaquetaria que aumenta la
liberación de tromboxano, por lo que hay una disposición a vasoconstricción.
 Las plaquetas se activan y liberan factor del crecimiento derivado de las plaquetas, con capacidad
quimiotáctica, mitogénica y el factor de trasformador de crecimiento beta que estimula la síntesis
de colágeno al actuar sobre el fibroblasto. Es así como la manifestación principal es la fibrosis.
Afección inmunitaria
Es una interacción compleja entre las células T que producen el factor citotóxico, macrófagos,
células endoteliales que sufren el daño inicial, citoquinas y factores de crecimiento.
La lesión endotelial es asintomática, las consecuencias que se observan son secundarias a la lesión
primaria. En fases iniciales, se observa en la dermis se encuentran infiltrado mononuclear a base de
linfocitos T. Hay aumento en linf CD4+, citoquinas inflamatorias 2 y 4 (estimula más proliferación del
fibroblasto). El interferón gamma tiene un papel importante por ser producto de la célula T activada, se
estimula al macrófago para producir erosión del hueso en AR e incluso impide síntesis colágeno (terapias
a base de interferón gamma no han funcionado), lo que sugiere otras vías desconocidas para la producción
de colágeno.
Los fibroblastos tienen una regulación anormal del crecimiento, además que la lesión endotelial
provoca la estimulación que los lleva a un estado permanente de activación produciendo colágeno.
También, el factor de crecimiento TGF- B estimula la proliferación de fibroblastos y la secreción de
proteínas de matriz extracelular, es secretado por los fibroblastos, células endoteliales e inflamatorias en
general. Los fibroblastos están codificados a secretar mayor colágeno, pues se ha visto mayor cantidad de
receptores para TGF-B. Incluso a nivel intracelular, las proteínas SMAT 6 y 7 que son proteínas que inhiben
para tratar de mantener el balance, sin embargo a nivel de esclerosis sistémica, hay deficiencias de estas
proteínas, por eso hay mayor producción de colágeno.
Inmunidad humoral Ac
El 90% de los pacientes tienen anticuerpo antinúcleo. Si es ANA +, no indica que tiene LES, recordando
que el ANA no es específico.
Otros anticuerpos son:
o Anti Scl70 contra topoisomerasas del ADN en la variante difusa, en 30-40% pacientes. Es una
prueba muy específica
o Anti centrómero: es más frecuente al ser de la variante limitada. Está presente entre 80-96% de
los pacientes, lo que indica que es una prueba más sensible.
Manifestaciones clínicas
Piel lo más afectado
 Hay tres fases típicas:
1. Edematosa: por la liberación de histamina, lo que produce manos gruesas “manos
suculentas”, respeta miembros inferiores. Puede durar hasta años.
2. Indurativa: la piel se vuelve dura, gruesa y se adhiere al tejido subcutáneo. Se vuelve
acartonada.
3. Atrófica: hay limitación del movimiento, pérdida de anexos, posibilidad de ulceración e
infecciones.
Esclerodactilia: es la etapa final donde la mano quedó en garra.
 Se respeta dorso de la mano, mientras que los dedos se engrosan.
 Otras lesiones en piel son las telangiectasias, sobre todo en la limitada. Puede aparecer en
cualquier lado.
 Pérdida de la pigmentación: lesiones en sal y pimienta producto de la atrofia cutánea por la
pérdida de melanocitos.
Calcinosis
 Es el depósito de calcio en la piel y tejido celular subcutáneo. Generalmente a nivel de zonas peri
articulares, yemas de los dedos, olecranon o bursa pre rotuliana. Entre la variante difusa y la
limitada no hay diferencia, hay 24% de calcinosis en la primera, solamente la velocidad y severidad
de las manifestaciones.
Capiloroscopía
Es el estudio de las alteraciones de los capilares lecho ungueal, es como el fondo de ojo en HTA o DM.
Según lo que se observa, se puede extrapolar la información y suponer como está el endotelio a nivel
sistémico.
Hace la diferencia en la severidad de la enfermedad
Normal: capilares bien distribuidos.
Lesión
*Precoz: disminuye número de capilares, se dilatan (<4um), pueden haber hemorragias.
*Activo tardío: aumenta dilatación (4-6 um), capilares ramificados.
*Pasivo tardío: prácticamente avascular, todos los capilares amputados. Un paciente con este
patrón, se le debe estudiar por hipertensión pulmonar, a pesar de no haber síntomas.
Fenómeno de Raynaud
 Presente en ambas variantes, es casi imposible pensar en esclerosis sistémica sin Raynaud, porque
la enfermedad inicia con lesión vascular, en especial de la microvasculatura.
 Está en el 95% de los pacientes. Afecta dedos, pies, nariz, lóbulo de orejas.
 Se debe a una vasoconstricción refleja paroxística debido al frío o emociones por la alteración en
el tono vascular por el desbalance de prostaciciclina, tromboxano, hipoxia crónica.
 Hay muchas enfermedades reumáticas que pueden dar Raynaud como: LES, esclerosis sistémica,
Sjogren, vasculitis sistémicas, arteritis células gigantes, fármacos como beta bloqueadores,
bleomicina.
 Si es muy severo puede haber amputaciones de los segmentos afectados.
Tracto gastrointestinal
Entre el 75-90% de los pacientes, donde se afecta de primero el esófago en 80% casos.
 Esófago: disminución de la presión del esfínter inferior que produce pirosis, reflujo y los puede
llevar a esófago de Barret.
 Disminución de la motilidad: del intestino delgado que lleva a distensión, dolor abdominal,
síndrome de malabsorción, episodios de diarreas crónicas que se alteran con periodos de
estreñimiento.
Pulmonar
 Variante localizada: hipertensión pulmonar
 Variante difusa: EPID, se busca por cateterismo con ecocardiograma como método de tamizaje,
donde se ven lesiones en vidrio esmerilado en etapas tempranas. En estadios avanzados, lo que
se observa es un patrón de panalización.
Renal
 Las crisis renales son raras, en variante difusa. Se da por crisis hipertensivas. Son episodios que se
dan de forma súbita por hipertensión arterial acelerada o maligna, que se traduce por una
vasoconstricción severa, es un tipo de Raynauld renal.
 Hacen una hipertensión acelerada, una insuficiencia renal rápidamente progresiva que lleva a
hiperreninemia y hemólisis microangiopática.
 Es más frecuente verla al inicio de la enfermedad difusa o con uso de prednisolona, en hombres
y personas de etnia negra
También, hacen hipotiroidismo, cirrosis primaria como síndrome de traslape
Tratamiento
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No se trata con esteroides, sino se puede desencadenar una crisis renal, a dosis de mayores de 15
mg/d. En caso de tener que usarse, se deben dar dosis muy bajas.
El tratamiento de elección son IECA al cursar con niveles altos de renina.
También, si inicia con hipertensión arterial jamás dar beta bloqueadores porque puede llevar la
precipitación de la crisis renal
Otros: bloqueadores de calcio, prostaciclina, sildenafil (ayuda como vasodilatador potente)
Nada funciona en general, se debe tratar el órgano más afectado
Pulmón-EPID: dar ciclofosfamida oral por meses- se frena destrucción pulmonar
Micofenaloto mofetilo: respuesta semejante a la ciclofosfamida. Ambas en
etapas agresivas. Como mantenimiento, dar azatioprina, nunca en la etapa
inicial.
Hipertensión pulmonar: tratar con sildenafil (inhibe 5 fosfodiesterasa)
Piel, enf sistémica: metrotexate, único para controlar
Análogos prostaciclina, bosetan (antagonista endotelina): evitar daño vascular
Antiagregantes plaquetarios no se usan