SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PÚBLICA

SOLICITUD DE ACCESO A LA
INFORMACION PÚBLICA
Numero de solicitud
OIR-TSE-
Este espacio debe ser llenado por el/la
Fecha y hora de recepcion
solicitante de informacion
1. Nombre Completo del solicitante (persona fisica) (1)
Nombre (s)
Documento
______/ ______/_____
dia
mes
año
Apellido paterno
DUI
Licencia de conducir
Otros
_____: _____Hrs.
Apellido materno
Pasaporte
N° __________________________
Nombre, denominacion o razón social del solicitante (persona juridica)
Nombre del representante y/o del autorizado, en su caso
Nombre del representante legal o mandatario (obligado para persona juridica). Anexar documento que lo acredite
Nombre (s) del (de los) autorizado (s) para oir y recibir notificaciones y documentos
2. Medio para recibir la informacion o notificaciones
Correo Electronico
(Indique direccion de correo electronico)
Acudir a la Oficina de Informacion Publica TSE
Domicilio
FAX
En caso de seleccionar domicilio, favor de anotar los siguientes datos
Calle
Poligono/Apartamento/ N° de Casa
Avenida/Colonia
Municipio
Departamento
Número telefónico (opcional)
Celular (Opcional)
3. Indique la forma en que se desea se le dé acceso a la informacion
Consulta directa
Electronica (2)
Copia Simple
Otra (CD, Disquete, etc)
Copia Certificada
página 1
4. Informacion solicitada (anote de forma clara y precisa)
Si quiere mas espacio marque la siguiente casilla y especifique numero de hojas
Anexo _______hojas
Por favor proporcione la siguiente información estadística.
Sexo
Femenino
Masculino
Edad
Nacionalidad
Ocupación (seleccione una opcion)
Empresario
Medios de comunicación
Comerciante
Servidor Público
Asociación política
Académico o Estudiante
Empleado u obrero
Organización no gubernamental
Otro (especifique) ___________
Primaria
Licenciatura
Secundaria
Maestria o Doctorado
Escolaridad
Sin estudios
Bachillerato
FIRMA O HUELLA DEL SOLICITANTE
Información General
página 2