Segunda parte

Bloqueos analgésicos periféricos
en pediatría (segunda parte)
Rev. Arg. Anest (2000), 58, 2: 107-121
Artículo de educación continua
Dirección: Dr. Jaime Wikinski
Bloqueos analgésicos periféricos
en pediatría
Una alternativa en el período
peroperatorio
(Segunda parte)
Dres. * Miguel Ángel Paladino
* * Pablo Mauricio Ingelmo
Bloqueos del miembro superior
Como sucede con otras técnicas de anestesia regional, los bloqueos del plexo
braquial con inyección única se utilizan para proporcionar analgesia, relajación
muscular y bloqueo simpático en diversos tipos de procedimientos quirúrgicos
en el miembro superior.
La analgesia continua con la colocación de un catéter alrededor del plexo en
la axila o en el espacio interescalénico ha dado buenos resultados clínicos, disminuyendo el consumo de otros analgésicos en forma notable. Los pacientes
no requieren otro tratamiento analgésico durante las primeras 24 horas de
postoperatorio. También aquí es posible la inyección de bupivacaína al 0,25%
con o sin fentanilo. La utilidad del fentanilo es discutible.
Estas técnicas se basan en la premisa de una inyección única de solución
anestésica en la vaina aponeurótica que contiene la fascia perineurovascular.
El agregado de bicarbonato de sodio o el calentamiento de la solución a 37 °C
disminuyen el tiempo de latencia y aumentan la eficacia y duración del bloqueo.
El desarrollo de la cirugía microvascular y reconstructiva de mano ha aumentado las indicaciones de la anestesia regional prolongada a nivel del plexo braquial.
Utilizamos diversas técnicas para bloquear el plexo. Todas son efectivas, cuando
se utiliza neurolocalizador. El bloqueo paraescalénico es el que mayores resultados nos ha dado. La inyección la realizamos en forma perpendicular al plano de
la camilla lo cual hace prácticamente imposible la complicación pulmonar. En
niños de menos de 3 años introducimos la aguja 1 cm; en los de más, 1,5 cm.
Inyectamos generalmente bupivacaína al 0,125 o 0,25%, respetando las dosis
de 1mg/kg para los de menos de 1 año y de 1 y 1,5mg/kg para los de más de esa
edad. Se debe recordar que esta analgesia puede enmascarar el dolor de compresión del yeso. Por lo tanto, se deberá consensuar con el cirujano la confección de un yeso abierto. En este tipo de procedimientos se deberá valorar con el
cirujano la relación riesgo-beneficio.
s
Bloqueo del plexo braquial
Bloqueo de los nervios en el codo y muñeca
Los nervios periféricos del plexo braquial pueden ser bloqueados individualmente para realizar la analgesia de una cirugía limitada a su territorio de distri* Director del Curso de Farmacología a distancia de la FAAAAR. Anestesiólogo principal del Hospital Juan P. Garrahan.
** Coordinador de Clínica del Dolor Agudo y Postoperatorio. Curso Superior de Especialistas en Anestesiología AABA-UBA. Anestesiólogo principal del Hospital Juan P. Garrahan.
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Artículo de educación continua
bución periférica. Debe recordarse que es difícil delimitar con precisión el territorio de cada uno de ellos, debido a su variada distribución y superposición de
las distintas ramas de origen en la formación de los troncos nerviosos.
Es de suma utilidad para suplir un bloqueo incompleto o insuficiente del plexo
braquial, o cuando hay un proceso infeccioso en la zona de punción, ya sea a en
el cuello o en la axila, o cuando se realiza cirugía en ambos miembros superiores
y en operaciones limitadas a un área inervada por solo un nervio. La concentración necesaria es 0,25% de bupivacaína o 1% de lidocaína. Se puede utilizar
adrenalina 1/200.000.
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Se utiliza para cirugía del lado radial de la palma de la mano y dedos y como
refuerzo de un bloqueo del plexo braquial incompleto.
Se coloca la extremidad superior en abducción con el codo extendido. Se palpa
la arteria humeral a unos 2 cm por encima de la línea del pliegue del codo. Se
introduce la jeringa a 0,5 a 1 cm por dentro de la arteria y perpendicular a la
piel. Se avanza 0,5 a 1 cm de profundidad, pudiéndose llegar a contactar con el
húmero; si esto ocurre, retirar la aguja e inyectar el anestésico elegido en concentraciones semejantes que para el nervio cubital, teniendo la precaución de la
inyección intraneural y la punción de la arteria humeral o de la vena basílica. La
concentración necesaria es baja: 0,25% de bupivacaína o 1% de lidocaína. Se
puede utilizar adrenalina 1/200.000.
Se utiliza para cirugía de mano a nivel de la muñeca en combinación con el
bloqueo del nervio cubital y el radial. Se realiza con el brazo en abducción y el
codo extendido, se identifica el espacio entre el tendón del palmar mayor y el
palmar menor, se palpa la apófisis estiloides y se traza una línea horizontal. En
s
Nervio mediano
Se utiliza para cirugía del 5º dedo, parte interna de la mano y para suplementar el bloqueo interescalénico, ya que muchas veces, por la posición anatómica
contra la primera costilla, el tronco que da origen a este nervio no es alcanzado
por la solución anestésica.
Este bloqueo se realiza a nivel de la corredera epitrocleo olecraneana.
Con el paciente en decúbito dorsal, se flexiona el codo a 90° y se cruza el
antebrazo sobre el tórax. Se identifica el nervio en el fondo de la corredera como
un cordón, que incluso puede provocar parestesias en los dedos. Se utiliza una
aguja tipo “mosquito” 25G con jeringa y se introduce perpendicular a la piel.
No es necesario obtener parestesias irradiadas hacia el 5° dedo; se inyecta el
anestésico, evitándose la inyección intraneural, recordando que está en una
cavidad poco extensible, por lo que el volumen a inyectar no debe sobrepasar
los 3-4 ml de bupivacaína 0,25% con epinefrina o lidocaína 1% con epinefrina.
No inyectar más de 4 cc de solución, puede comprimir el nervio por estar en una
zona inextensible.
Para toda cirugía de la mano, cuando se la realiza combinada con el bloqueo
del nervio mediano y el radial, el nervio se bloquea a 0,5 a 1cm por encima del
vértice de la apófisis estiloides del cúbito. Se coloca al paciente con el brazo en
abducción y el codo extendido. Para su bloqueo, a nivel de la muñeca, se identifica el tendón del cubital anterior, las pulsaciones de la arteria cubital se palpan lateralmente al tendón del cubital anterior. Se introduce la aguja perpendicular a la piel entre el tendón del cubital anterior y la arteria cubital, se avanza
hasta establecer contacto con el hueso y se inyecta. La rama cutánea dorsal se
bloquea a nivel de la extremidad inferior del cúbito, haciendo una infiltración
subcutánea horizontal que se extienda a partir del tendón del cubital anterior
hacia atrás para cubrir la cara interna y la mitad cubital de la cara posterior de la
muñeca. Creemos que es más completo y fácil de realizar el bloqueo de este nervio
a nivel del codo. La concentración necesaria es baja: 0,125 de bupivacaína o 0,5
de lidocaína. Se puede utilizar adrenalina 1/200.000.
s
Nervio cubital
Bloqueos analgésicos periféricos
en pediatría (segunda parte)
el lugar donde esta línea cruza el espacio comprendido entre los dos tendones,
se hace una infiltración intradérmica. Se introduce la aguja a través del habón
intradérmico, se penetra 0,2-0,4 mm y se inyecta el anestésico; mientras se va
retirando la aguja, se depositan 0,5 a 1 ml en el tejido celular subcutáneo para
bloquear el nervio cutáneo palmar. La concentración necesaria es baja: 0,125
de bupivacaína o 0,5 de lidocaína. Se puede utilizar adrenalina 1/200.000.
Se utiliza para cirugía de la cara dorsal del antebrazo, mano y dedos en el área
de inervación del nervio y como refuerzo de un bloqueo interescalénico incompleto. Con el enfermo acostado se supina y extiende el antebrazo. Se identifica
la hendidura entre el músculo supinador largo y el tendón del bíceps a nivel del
codo. A 1 cm del pliegue del codo, se introduce la aguja perpendicular a la piel
en la corredera bicipital externa; se avanza la aguja hasta obtener parestesias o
hasta que se hace contacto óseo del húmero. Se retira unos milímetros y se inyecta el anestésico elegido, utilizando la misma concentración que para los restantes nervios a nivel del codo. La concentración necesaria es de 0,25% de
bupivacaína o 1% de lidocaína. Se puede utilizar adrenalina 1/200.000.
A nivel de la muñeca, se utiliza combinado con los anteriores y tiene las mismas indicaciones que los mismos. Se realiza flexionando la mano, se identifica
el tendón del supinador largo inmediatamente por fuera de la arteria radial. Se
hace una infiltración subcutánea horizontal paralela a la muñeca, a lo largo del
lado radial. La concentración necesaria es baja: 0,125 de bupivacaína o 0,5 de
lidocaína. Se puede utilizar adrenalina 1/200.000.
s
Nervio radial
Bloqueos toracoabdominales
Al revisar la literatura acerca del dolor postoperatorio se encuentra una persistencia en el inadecuado manejo del mismo. Las consecuencias del dolor
postoperatorio no controlado conducen a una lenta recuperación postoperatoria,
particularmente en cirugía de tórax y abdomen superior.
Este bloqueo es de gran utilidad en cirugía torácica, cirugía abdominal alta,
como analgesia postoperatoria y también para el alivio del dolor tras el traumatismo torácico.
Debe realizarse preferentemente en el ángulo de la costilla, aproximadamente a 7 cm de la línea media por la parte posterior, donde el músculo intercostal
es más delgado y permite un mejor acceso al espacio que contiene al nervio y a
los vasos intercostales.
La aguja y la jeringa deben mantenerse en la mano que se apoya sobre la espalda, a fin de prevenir la progresión incontrolada de la misma con los movimientos del paciente.
La inserción inicial de la aguja se realiza sobre la costilla, desplazándola hacia
abajo hasta sobrepasar su borde inferior.
Es habitual sentir cómo la aguja atraviesa los músculos intercostales externos
e internos (de 1-2 mm en niños); luego de aspirar cuidadosamente para evitar
una inyección intravascular inadvertida, se administra el anestésico local. Más
allá de la inserción de los delgados músculos intercostales, la solución anestésica
puede difundir extrapleuralmente hacia algunos espacios intercostales.
Los bloqueos intercostales pueden proporcionar una excelente analgesia. En
los casos de fallo es posible que las mismas se deban a que los estímulos nocivos
de las cavidades torácicas y abdominales se transmiten a lo largo de fibras
aferentes somáticas, simpáticas y parasimpáticas del sistema nervioso central. El
bloqueo sensitivo completo del tórax o abdomen sólo puede lograrse mediante
el bloqueo de todos los impulsos aferentes de cada sistema. Esto es difícil de
s
Bloqueo de los nervios
intercostales
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Artículo de educación continua
lograr con un bloqueo regional único. Las fibras del nervio autónomo son difusas, a menudo mal definidas y muy difíciles de alcanzar con el anestésico.
Un procedimiento opcional al bloqueo de los nervios intercostales parece ser
el depósito de anestésico local en el espacio interpleural, es decir, entre la pleura
parietal y la visceral. La eficacia de esta técnica está bien comprobada para la
cirugía alta del abdomen. La inyección de bupivacaína 0,25% puede proporcionar analgesia por 8-10 horas.
Una alternativa de valor para el bloqueo prolongado es la utilización de jalea
de lidocaína. Este bloqueo fue ampliamente utilizado desde 1950 por el Dr. Sixto
Camihort en La Plata.
La jalea es estéril dentro del envase de plomo. Su pH es 7,4 y su concentración
es del 2%. Para su inyección, por su viscosidad, se deberá utilizar agujas 12 o
entibiar previamente la jalea, colocando el envase cerrado en un recipiente estéril con soluciones calientes.
Bloqueos abdominales
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Estos dos bloqueos son usados como alternativa del bloqueo caudal para
proveer tanto anestesia intraoperatoria como analgesia postoperatoria en
hernioplastia inguinal y toda la patología testicular, como varicocele, torsión de
testículo, hidrocele, orquidopexia, etc. Cuando se realiza en conjunción con
anestesia general, reduce el requerimiento de anestésicos intraoperatorios y,
generalmente, elimina el dolor postoperatorio.
Este bloqueo puede ser realizado por la infiltración subcutánea en forma de
abanico, cercana a la espina ilíaca anterosuperior en 1 a 2 cm, para lograr un
bloqueo de conducción en los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Los bloqueos
pueden hacerse después de la inducción de la anestesia general pero previamente
al comienzo de la cirugía y/o de manera previa al cierre de la incisión quirúrgica.
Una segunda técnica, con infiltración de los músculos de la pared abdominal
a través del borde lateral de la incisión de piel por dentro de la espina ilíaca
anterosuperior con bupivacaína 0,25%, o bajo visión directa del cirujano en los
nervios al cerrar, permite controlar el dolor postoperatorio en forma más segura.
Este bloqueo es altamente efectivo y está asociado a escasas complicaciones.
Se toma como referencia la espina ilíaca anterosuperior y el punto de inyección se ubica 1 cm por arriba y adentro de la misma.
Se realiza punción con aguja tipo ”mosquito” o de bisel corto, con las que se
pueden encontrar la sensación de resalto al traspasar la aponeurosis del músculo oblicuo del abdomen.
Se deposita el anestésico local con un volumen de 2 a 5 cc de bupivacaína al
0,25% según el peso del paciente en tres direcciones distintas: hacia la línea
media, hacia el ombligo y hacia la arcada crural.
Al retirar la aguja, se inyecta en el tejido celular subcutáneo 1 a 3 cc de anestésico para bloquear el nervio iliohipogástrico. Si se utiliza bupivacaína, se deberá esperar de 10 a15 minutos para que se complete el bloqueo y se obtenga
máxima analgesia. Es aconsejable utilizar soluciones con adrenalina para retrasar su absorción, ya que la absorción es más rápida y puede provocar bradicardia,
fundamentalmente en lactantes de menos de 10 kg.
Se indica para la analgesia de piel y pared abdominal, en cirugía de hernia
inguinal, hidrocele, orquidopexia (teniendo en cuenta que no es útil para la incisión del escroto) y en la cirugía de varicocele.
Es conveniente combinarlo con un bloqueo con 1 cc de anestésico del peritoneo del conducto inguinal en el cuello del saco herniario para proporcionar bloqueo visceral.
s
Bloqueos ilioinguinal e
iliohipogástrico
Bloqueos analgésicos periféricos
en pediatría (segunda parte)
Este procedimiento se está convirtiendo paulatinamente en una técnica amplia
para circuncisiones, y en muchos centros se prefiere a la anestesia caudal, por sus
nulos efectos sobre las extremidades inferiores y su menor índice de retenciones
urinarias y mayor duración con menos riesgos de complicaciones neurológicas.
Es importante recordar que los nervios son bilaterales, emergen del pubis cerca de la sínfisis y se tornan superficiales a nivel de la superficie crural del pene,
donde convergen. En este punto de su recorrido, están situados en la parte profunda de un triángulo formado por la fascia de Buck por arriba, la sínfisis pubiana
por detrás y, por debajo, el ligamento crural y su continuación, los cuerpos cavernosos. Este espacio está dividido verticalmente por el ligamento suspensorio
del pene que divide la zona crural. Los nervios están situados en la profundidad
crural del ligamento suspensorio.
Para bloquearlos, debe dirigirse la aguja hacia la sínfisis pubiana, retirándola
y reintroduciéndola inmediatamente por debajo de la misma hasta percibir la
pérdida de resistencia secundaria a la penetración de la fascia. En los niños, dada
la delgadez de la misma, puede facilitarse la sensación de perforación utilizando
agujas de bisel corto. En los casos en que aquella no puede ser identificada,
debe presumirse que fue perforada cuando la aguja ha avanzado unos 5 mm
de profundidad por el borde anterior de la sínfisis.
Cuando la aguja se sitúa en el espacio triangular, se inyecta el anestésico.
Otra técnica es la que realiza una única inyección, paralela a la base de la sínfisis pubiana, para evitar la inyección inadvertida de los cuerpos cavernosos.
La cantidad de líquido inyectado no debe superar los 4 ml, ya que es un compartimento poco laxo y puede comprimir las estructuras vasculares del nervio. Este proceso es similar al provocado en el nervio cubital cuando es bloqueado en el codo.
Puede utilizarse bupivacaína al 0,125 o 0,25% o una mezcla de este fármaco
y lidocaína al 1% sin adrenalina. Los pH de estas soluciones son similares y no
alteran la farmacocinética. No debe utilizarse adrenalina por el riesgo de isquemia
que implica.
Un tercer abordaje consiste en la inyección subcutánea alrededor de la base
del pene, en el sitio donde los dos nervios dorsales están próximos y subcutáneos. Debe ponerse especial atención en evitar la punción intravascular porque
a este nivel los vasos están muy cerca de los nervios.
Otras complicaciones potenciales son el hematoma y la inyección intravascular.
s
Bloqueo del nervio dorsal del pene
Bloqueos proximales de la extremidad inferior
Las técnicas básicas usadas para realizar bloqueos de las extremidades en lactantes
y niños son similares a aquellas usadas en adultos. La inervación del miembro inferior está dada por dos plexos: el lumbar y el sacro. Los nervios pueden ser bloqueados desde la salida de la médula hasta sus ramas terminales. Cada uno de los
puntos de bloqueos tiene sus ventajas y desventajas, y cada anestesiólogo deberá
evaluar ante cada caso en particular cuál es más conveniente para ese paciente. La
determinación pasa por el conocimiento anatómico, farmacológico y de la técnica quirúrgica. La elección frente a un bloqueo peridural o raquídeo es muchas veces
difícil de justificar, pero en muchas oportunidades los bloqueos periféricos, como
decíamos antes, son una alternativa válida, segura y eficaz.
Volumen de solución anestésica para bloqueos del
plexo lumbar y sacro
Bloqueo
Volumen en cc por kg
Íleo fascial
Nervio ciático
Inguinal bloqueo tres en uno
0,5 a 0,7
0,3 a 0,7
0,5
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Artículo de educación continua
Bloqueo de las ramas del plexo lumbar
El bloqueo del nervio crural da excelente analgesia y relajación muscular en
pacientes con fractura de tallo femoral. El nervio crural solo, puede ser bloqueado usando un pequeño volumen de solución anestésica.
El bloqueo del nervio crural se realiza con una aguja calibre 22 y de 5 cm de
largo. El neuroestimulador debe utilizarse a bajo voltaje. Si se avanza la aguja en
un ángulo de 45° con respecto a la piel, llega al muslo justo por debajo del ligamento inguinal, y la contracción del cuadríceps se incrementa en forma importante cuando la aguja penetra la fascia, en el compartimento del nervio crural.
Si la inyección de 1 a 2 ml de solución anestésica anula la actividad motora del
cuadríceps, se asume que la extremidad de la aguja está en el plano correcto.
(Figura 1.)
s
Bloqueo del nervio crural
El nervio obturador es un nervio mixto que lleva fibras provenientes de L2 a
L4. Su trayecto y formación no es constante. Existe un nervio obturador accesorio en el 30% de los casos, formado por ramas ventrales de L3 a L5.
Da analgesia al tercio interno del muslo y ramas a la rodilla. Rara vez se necesita su bloqueo aislado y, generalmente, se lo bloquea junto a las otras ramas
del plexo. Su bloqueo no es sencillo, por lo que preferimos bloquearlo con la
técnica iliofascial o con el tres en uno (ver más adelante).
s
Bloqueo del obturador
Es un nervio sensitivo puro. La referencia más importante es la espina ilíaca
anterior. El nervio emerge en un canal fascial inmediatamente inferior al lugar
de inserción externa del ligamento inguinal. Se introduce una aguja verticalmente
por dentro de la espina ilíaca anterosuperior, 1 a 2 cm. Se experimenta una
pérdida de resistencia al perforar la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Es
dificultoso inyectar anestésico durante el pasaje del músculo, pero al atravesarlo
se produce una segunda pérdida, cuando la aguja penetra en el canal fascial que
contiene el nervio. Allí debe ser inyectado el anestésico.
Es útil para la analgesia postoperatoria de su zona de distribución, generalmente asociado al crural. Se pueden utilizar concentraciones bajas de anestésico, ya que es un nervio delgado y descubierto de protecciones musculares. Es
indicado en pediatría para la obtención de biopsias musculares en pacientes
susceptibles de hipertermia maligna así tambien como para el tratamiento de la
meralgia parestésica.
El porcentaje de éxitos con la técnica descripta es, aproximadamente, del 60%.
s
Bloqueo del fémoro cutáneo
Bloqueos combinados
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El abordaje paravascular inguinal (bloqueo tres en uno) puede proveer anestesia y analgesia para biopsias musculares diagnósticas, con sólo una punción.
Además, el bloqueo paravascular puede ser útil para cirugía superficial de muslo, cirugía de cadera tanto del niño como para el geronte y, conjuntamente con
bloqueo del nervio ciático, para cualquier cirugía de la extremidad inferior.
La técnica del bloqueo 3 en 1 del plexo lumbar, tal como lo describe Winnie,
es un método de obtener anestesia en las extremidades inferiores cuando todo
el procedimiento quirúrgico va a ser realizado en la cara anterior del muslo por
encima de la rodilla. Elimina la necesidad de realizar bloqueos separados del nervio
obturador y del femoral cutáneo lateral del muslo. Winnie utiliza una técnica
similar a la del nervio crural para localizar el plano fascial entre los músculos psoas
mayor, ilíaco y cuadrado lumbar, pero un poco más profunda. Él ha demostrado que cuando un gran volumen relativo de solución anestésica es introducido
en la vaina fascial formada por estos tres músculos, tiene una difusión cefálica.
El plexo lumbar (nervios obturador, femoral cutáneo lateral y crural) yace en esta
s
Bloqueo tres en uno: técnica
paravascular inguinal
Bloqueos analgésicos periféricos
en pediatría (segunda parte)
Fig. 1.- Nervio crural (Esquema Dra. Miriam Assuero)
vaina. Con la difusión proximal se bloquea el obturador y el femoral cutáneo
lateral o fémoro cutáneo. Winnie indica que son absolutamente necesarias las
parestesias para asegurarse que haya bloqueo adecuado; sin embargo, Dalens
encontró que la eficacia del bloqueo del crural es constante, no así la del fémoro
cutáneo (50%) y la del obturador (20%). Este bloqueo puede ser usado para
analgesia peroperatoria de cirugías tales como injerto de piel total o zona dadora de piel del muslo y, en conjunto con el bloqueo del nervio ciático, para proveer anestesia de toda la extremidad inferior.
El bloqueo del nervio crural como tres en uno del plexo lumbar es realizado
con el paciente en posición supina. Se palpan la espina ilíaca anterosuperior y el
tubérculo pubiano. Una línea trazada entre estos dos puntos localiza la posición
del ligamento inguinal con bastante aproximación. Hay que recordar que en este
nivel los elementos neurovasculares V.A.N. hacia fuera (Vena, Arteria y Nervio).
La arteria femoral usualmente puede ser localizada por palpación; si esto no es
posible, puede ser usado un sistema Doppler. El nervio crural debe estar lateral
a la arteria cuando ambos pasan detrás del ligamento inguinal penetrando en el
muslo.
El bloqueo se completa con la inyección del volumen apropiado de solución
anestésica, mayor que para bloqueo del nervio crural. Para el bloqueo paravascular
del plexo, es conveniente aplicar presión distal a la inserción de la aguja con los
dedos de la otra mano. Esto aumentaría la diseminación proximal de la solución
y mejoraría las posibilidades de bloqueo del obturador y del femoral cutáneo
lateral.
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113
Artículo de educación continua
El bloqueo del nervio safeno puede ser propuesto aisladamente. En este caso,
parece preferible realizar el bloqueo en el nivel del canal sartorial, en donde el
nervio safeno camina en la vecindad de un nervio motor, el nervio del vasto interno. Esta técnica debería reemplazar los bloqueos safenos realizados por simples infiltraciones subcutáneas por arriba y por debajo de la rodilla, en las cuales
la frecuencia de falla es, aproximadamente, del 50%.
s
Bloqueo del nervio safeno
Dalens ha descripto el bloqueo del compartimento iliofascial. Sus resultados
le permiten afirmar que permite un bloqueo más constante de los nervios fémoro
cutáneo o cutáneo lateral, femoral (más del 90% de éxito) y obturador (70%)
que el bloqueo tres en uno descripto por Winnie.
Tomando los reparos similares que para ese bloqueo, Dalens punza en la unión
del tercio externo con el tercio medio del ligamento inguinal a 0,5 a 1 cm hacia
abajo del mismo, en forma perpendicular a la piel. Atraviesa las fascia lata e ilíaca
e inyecta el volumen indicado, ejerciendo presión con la otra mano por debajo
de la aguja para favorecer la dispersión proximal de la solución. También puede
ser útil la pérdida de resistencia sobre el émbolo de la jeringa al atravesar ambas
fascias. La distancia desde la piel es variable según el peso, oscila entre 15 y 60
mm. Este bloqueo, igual que los anteriores, es útil en casos de fracturas de fémur para el transporte y manipulaciones, así como para la analgesia de la cirugía de cadera y en la cirugía de partes blandas de la cara anterior y lateral del
muslo y de la rodilla. En esta última, la analgesia puede ser incompleta por el
ramo del ciático a la articulación y variaciones anatómicas del obturador.
Se puede dejar un catéter para analgesia continua, colocado por vía percutánea,
o pedir al cirujano que lo coloque bajo visión directa y sacarlo por contraabertura.
La concentración adecuada de bupivacaína es de 0,25%, y con inyección única
nos proporciona de 6 a 12 horas de analgesia y una disminución importante del
pedido de analgésicos. Cuando se utiliza en infusión continua, la dosis horaria
no debe sobrepasar 0,50 mg/kg/h.
Para la ropivacaína, se aconseja su utilización al 0,5%.
Es importante no penetrar muy cerca de la arteria, pues podría entrar en la
vaina del crural y bloquear sólo ese tronco.
Estos bloqueos tienen pocas contraindicaciones y sus riesgos son menores que
los potenciales de los bloqueos axiales. Su utilización brinda muchas satisfacciones, con una alta relación beneficio-riesgo.
s
Compartimento iliofascial
Bloqueo del plexo sacro
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El bloqueo del nervio ciático puede ser realizado en diferentes niveles sobre el
trayecto del nervio. Así, cuanto más arriba sea realizado el bloqueo, mayores serán
las chances de realizarlo antes de la división del nervio ciático en sus ramas externa e interna. Es muy útil para las fracturas en los huesos de la pierna y el pie.
Asimismo, es interesante su bloqueo junto al del nervio safeno interno para la
cirugía de esas zonas como pie Bot, tenoplastias, osteotomías, hallux, exostosis,
etc.
El nervio ciático puede ser bloqueado usando el acceso clásico posterior, pero
un bloqueo más periférico es mucho más fácil de realizar en niños lesionados.
El paciente se coloca en decúbito lateral (posición de Sim). Se localiza el
trocánter mayor y la tuberosidad isquiática por palpación. El nervio ciático se
encuentra en el medio de estos dos puntos en la vaina muscular. Se coloca una
aguja espinal calibre 22 de 8 a 12 cm de largo, conectada a un estimulador
nervioso, y se debe lograr dorsiflexión o flexión plantar del pie. Para confirmar
que la actividad motora observada se debe a la punta de la aguja estimulante en
proximidad al nervio ciático, se inyecta 1 cc de solución anestésica. Si toda la
actividad motora estimulada eléctricamente es abolida, se asume que la punta
s
Nervio ciático
Bloqueos analgésicos periféricos
en pediatría (segunda parte)
de la aguja está correctamente ubicada en el plano de la fascia. El bloqueo se
completa inyectando el volumen total de anestésico.
La actividad motora por encima de la rodilla generalmente se debe a
estimulación directa y no es indicación confiable de que la punta de la aguja esté
en posición correcta.
El bloqueo del nervio ciático puede igualmente ser realizado a nivel del muslo,
en un lugar en donde el nervio está ya dividido en las ramas interna y externa.
Dos vías de abordaje pueden ser propuestas: la vía anterior y la vía lateral. Ellas
tienen un interés particular en los pacientes politraumatizados, pues pueden
realizarse sin movilizar al paciente. La vía anterior es la más utilizada por nosotros, por su comodidad, seguridad y eficacia. La técnica consiste en introducir la
aguja en un punto que se obtiene trazando una paralela a la arcada femoral
partiendo del trocánter mayor. A esta línea se la divide en tres, y en la unión del
tercio interno con el tercio medio la aguja se inserta hasta que contacta con el
fémur. A partir de este punto, se redirige hacia medial, tratando de pasar rozando el borde interno del fémur hacia el trocánter menor, profundizando 2 a 4
cm. (Figura 2.)
Fig. 2.- Bloqueo anterior del nervio ciático (Esquema Dra. Miriam Assuero)
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Artículo de educación continua
Allí se inyecta el volumen indicado, en lo posible sin parestesias, ya que la difusión en ese sitio es buena. La clave del éxito en este bloqueo es la pérdida de
la resistencia al perforar la fascia posterior del músculo abductor mayor. El nervio está detrás del trocánter menor, justo por debajo de la fascia. Para algunos
autores, la vía anterior tiene el riesgo de no bloquear la rama externa del nervio
ciático. Posiblemente este inconveniente es mínimo cuando se lo utiliza, como
nosotros, para analgesia intra y postoperatoria.
También puede ser abordado por vía lateral. Se toma con referencia el trocánter
mayor y se traza una línea hacia abajo. Se introduce la aguja hasta contactar
con el fémur. Se redirige la aguja hacia abajo, también tratando de pasar 1-3
cm por debajo del hueso. Se inyecta en esa zona. La vía lateral permite un reparo constante de las dos ramas del nervio ciático. Cuando la cirugía se realiza sobre
regiones más distales (por ejemplo, a nivel del pie), el bloqueo ciático puede ser
realizado en un nivel más distal (por ejemplo, en la rodilla).
Las ramas terminales del ciático son fácilmente bloqueadas en el hueco
poplíteo, en la cara posterior de la rodilla. El nervio o sus ramas se encuentran
en el triángulo superior del romboide algo externo de la línea media. Puede ser
s
Bloqueo en la región poplítea
Fig. 3.- Fosa poplítea (Esquema Dra. Miriam Assuero)
116 | Volumen 58 / Número 2
Bloqueos analgésicos periféricos
en pediatría (segunda parte)
abordado con agujas de alrededor de 50 mm. Puede utilizarse neuroestimulador.
Resulta útil para la cirugía del pie, complementado por el bloqueo del safeno
interno, rama del crural.
Se puede realizar en decúbito lateral o en decúbito prono. Los autores también
lo realizan en decúbito supino, levantando la pierna en niños pequeños, para evitar la movilización. Es aconsejable flexionar 30º para hacer más evidentes los límites del triángulo superior. La aguja es introducida en dirección al fémur con orientación cefálica y anterior de 45º a 60º en la unión del tercio superior, con los dos
tercios inferiores del triángulo a 0,5 a 1 mm por fuera de la línea media. En nuestras manos no resulta un bloqueo muy satisfactorio. Lo utilizamos como alternativa cuando la dosis calculada para bloquear en forma conjunta el crural y el ciático
supera las dosis recomendadas por el volumen a inyectar.
Para el bloqueo del ciático por cualquier vía, se deben utilizar concentraciones importantes del anestésico local que se emplee; ya que se trata del nervio
más grueso del organismo, las fibras que llegan más distalmente corren por el
interior del tronco nervioso y pueden no ser bloqueadas por diversos factores.
(Figura 3.)
Complicaciones
La incidencia de complicaciones graves asociadas a la anestesia combinada es
sumamente baja, alcanzando en grandes series, como las del estudio multicéntrico
francés, a 15/10.000 en bloqueos centrales y no registrándose complicaciones en
los bloqueos periféricos. Las complicaciones, generalmente, obedecen al no cumplimiento de las premisas de la técnica; las más importantes son:
· farmacológicas y
· neurológicas.
Las primeras se deben, generalmente, a error en las dosis y/o absorción masiva o inyección intravascular. Son fácilmente evitables, considerando con
detenimiento la elección de las drogas y su concentración y dosis.
La lesión neurológica puede tener dos bases fisiopatológicas: la compresión
del nervio contra el plano óseo o las infiltraciones hemorrágicas de los nervios
por la rémora sanguínea.
La mayor parte de las complicaciones se evidencian en el postoperatorio inmediato, por lo que es prudente poder enviar al paciente a sectores de cuidados
postanestésicos con controles estrechos en las primeras horas del postoperatorio.
Los controles de recuperación de bloqueo no difieren de los de adultos; sin
embargo, los niños en edad preescolar y escolar suelen interpretar el bloqueo
motor, parestesia o la anestesia como desagradable o estresante.
Para evitar las lesiones, se debe ser respetuoso de la técnica y suave con los
movimientos. Utilizar el material adecuado también ayuda a mejorar los resultados; sin embargo, pueden producirse lesiones que debemos conocer. Fundamentalmente, nos interesa conocer su posible fisiopatología, la semiología, la probable evolución y el tratamiento.
Las lesiones nerviosas fueron clasificadas por Seddon en el año 1943 en:
neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis. Neuropraxia define la lesión del nervio, sin degeneración walleriana, seguida por una recuperación completa y espontánea. La axonotmesis se caracteriza por la completa alteración motora,
sensorial y autonómica. La neurotmesis se define como la lesión completa del
tronco nervioso.
Es importante determinar el grado de severidad de la lesión. En la sección distal
de un nervio dañado, los axones retienen su excitabilidad eléctrica durante unos
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Artículo de educación continua
pocos días tras el trauma, por ello se debe mantener presente la posibilidad de
degeneración walleriana en los estadíos iniciales. Esto significa que durante tres
o cuatro días tras la lesión, la estimulación distal del lugar del traumatismo podrá presentar una respuesta más o menos normal. Sin embargo, tras este período, si el nervio no responde a la estimulación distal, se puede excluir una lesión
nerviosa grado uno. En este tipo de lesiones, los axones no están interrumpidos
anatómicamente y el nervio continúa respondiendo a la estimulación eléctrica
por debajo del lugar de la lesión. Por ello, la ausencia de respuestas a la
estimulación distal descarta un diagnóstico de lesión de primer grado.
Es importante descartar lesiones antiguas, las cuales pueden haber precedido
el trauma actual. Por lo tanto, los potenciales de denervación encontrados en
los primeros cinco días no suelen estar relacionados con traumatismos recientes, por lo que un test realizado durante este período podrá excluir lesiones
nerviosas previas.
En muchos casos, un nervio periférico lesionado puede regenerarse espontáneamente. Sin embargo, antes de que las fibras puedan regenerarse, tiene lugar
un proceso de degeneración. La degeneración se inicia tanto proximal como
distalmente al lugar de la lesión. La degeneración ocurre en la porción del nervio que aún está unida al cuerpo de la célula y se conoce como degeneración
retrógrada. La degeneración retrógrada ocurre sobre un área relativamente pequeña, aunque en las lesiones muy severas puede extenderse por una longitud
de 1 a 3 cm. Se acompaña por una proliferación de células de Schwann y es
seguida por el brote de finas fibrillas desde el axón (regeneración). Finalmente,
las fibrillas empiezan a crecer en dirección al lugar de la lesión e intentan cruzar
dicho espacio a través de las vías previamente existentes en los tubos
endoneurales. Tras esto ocurre la degeneración walleriana, en la sección distal
de las fibras del nervio, por debajo del lugar del traumatismo. Primero se
desintegran completamente los axones distales y la cubierta de mielina; entonces, las células de Schwann empiezan a dividirse y proliferar, llenando el espacio
dejado por la desintegración de axones y mielina. Puede haber tubos
endoneuronales que contengan células de Schwann distales al lugar de la lesión.
Esto tubos actúan como receptáculos para las nuevas proliferaciones axonales,
las cuales intentan moverse más allá de la porción proximal de la lesión. Sin embargo, si los tubos endoneurales no están unidos unos con otros, o están obstruidos por tejido de cicatrización, los axones nuevos no tendrán una vía expedita para su crecimiento. En estos casos, el pronóstico es más reservado.
Conclusiones
La realización de anestesia combinada con bloqueo de los nervios periféricos
es una opción válida para disminuir la respuesta inmunológica al dolor y constituye una alternativa posible frente a los bloqueos centrales. Es aplicable en
muchas situaciones donde esos bloqueos están contraindicados, ya sea por situaciones clínicas o traumáticas. Consideramos que en pediatría y en los adultos, en especial en los añosos, es altamente efectiva por la baja relación riesgobeneficio.
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