Calidad de Vida en Mujeres Mexicanas con

VALUE IN HEALTH 14 (2011) S133–S136
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Calidad de Vida en Mujeres Mexicanas con Cáncer de Mama en
Diferentes Etapas Clínicas y su Asociación con Características SocioDemográficas, Estados Co-Mórbidos y Características del Proceso de
Atención en el Instituto Mexicano del Seguro Social
Daniel Sat-Muñoz, MD1, Iris Contreras-Hernández, MD, MSc2, Luz-Ma-Adriana Balderas-Peña, MD, PhD3,*,
Guillermo-Allan Hernández-Chávez, MD, MSc4, Pedro Solano-Murillo, MD4, Ignacio Mariscal-Ramírez, MD4,
Martha Lomelí-García, Chemist, Pharm4, Margarita-Arimatea Díaz-Cortés, Eng5, Joaquín-Federico Mould-Quevedo, PhD6,
Alma-Rosa López-Mariscal, MD7, Sergio-Emilio Prieto-Miranda, MD8, Gilberto Morgan-Villela, MD, MSc8
1
Oncología Quirúrgica, Hospital General Regional No. 46, Instituto Mexicano del Seguro Social, Departamento de Morfología, División de Ciencias Básicas, Centro Universitario
de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Mexico; 2Unidad de Investigación en Economía de la Salud del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Mexico, D.F., México; 3Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, UMAE Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de
Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Mexico; Departamento de Farmacobiología, División de Ciencias Básicas, Centro Universitario de Ciencias
Exactas e Ingenierías, Universidad de Guadalajara; 4División de Oncología, UMAE Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Guadalajara, Mexico; 5Unidad de Investigación y Estudios de Posgrado, División de Eléctronica y Computación, Centro Universitario de Ciencias Exactas e
Ingenierías, Guadalajara, Mexico; 6Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey, Campus Ciudad de México, Monterrey, Mexico; 7Oncología Médica, Hospital
General Regional No. 110, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Mexico; 8Educación e Investigación en Salud, Hospital General Regional No. 46, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Mexico
A B S T R A C T
Introduction: Quality of Life is the most studied PRO (patient reported
outcome) in cancer patients. With early diagnosis and better treatments in breast cancer, this entity has been transformed in a chronic
disease with longer survival. The joint effects of diseases and treatment on quality of life are each day more important to consider in
survival patients. Objective: To evaluate Quality of Life, Socioeconomic factors, co-morbidities, and the attendance process impact on
quality of life in breast cancer women with different clinical stages
attending at the Instituto Mexicano del Seguro Social using the EORCT
QLQ-C30 Results: The scores of EORTC QLQ-C30 (v3) were: Global
health status / QoL: 73.47 (⫾20.81), physical functioning 76.98 (⫾20.85),
role functioning 76.60 (⫾27.57), emotional functioning 64.53 (⫾26.81),
cognitive functioning 74.47 (⫾26.02), social functioning 84.96 (⫾23.20),
fatigue 31.94 (⫾25.45), nausea and vomiting 19.49 (⫾26.93), pain 28.95
(⫾27.27), dyspnea 15.29 (⫾24.62), insomnia 35.13 (⫾32.10), appetite lost
18.04 (⫾28.75), 18.04 (⫾28.75), constipation 19.20 (⫾32.11), diarrhea 12.9
Introducción
La tercera causa de mortalidad general en México es el cáncer
[1]. En este país, con población de 112’322,757 habitantes;
57’464,459 (51.16%) son mujeres y su esperanza de vida al nacer
en 2009 fue de 77.6 años [2]. De acuerdo a las estadísticas de la
IARC (International Agency for Research on Cancer) para 2008 en
México, al igual que en Europa y en países desarrollados, cáncer
(⫾24.25), financial difficulties 40.57 (⫾37.26). The scores with EORTC
QLQ-BR23 were: body image 74.84 (⫾31.69), sexual functioning13.73
(⫾22.55), sexual enjoyment 32.86 (⫾36.17), future perspectives 51.69
(⫾38.00), systemic therapy side effects 30.82 (⫾20.71), breast symptoms22.85 (⫾23.49), arm symptoms 27.53 (⫾24.75), upsert by hair loss
43.80 (⫾44.01). Conclusions: Clinical stage in breast cancer is associated with differences in the scores from fatigue, nausea and vomiting
and financial difficulties according to the evolution of the disease and
the physical detriment associated. Socio-demographic features were
related role functioning, fatigue and pain in single women with higher
scores.
Palabras Claves: breast cancer, process of care, QLQ-C30, QLQ-BR23,
quality of life.
Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and
Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc.
de mama ocupó el segundo lugar en prevalencia y primer lugar
de incidencia en mujeres (13,939 casos) [3–5]. Este padecimiento
se comporta como una patología crónica [6], en el que es fundamental el mantenimiento de una buena calidad de vida como
uno de los objetivos del proceso de atención de mujeres que
viven con cáncer de mama.
La calidad de vida es el PRO (patient reported outcomes) más
estudiado en cáncer [7–9]. Al mejorar el diagnóstico y la detección
Conflicts of interest: The authors have indicated that they have no conflicts of interest with regard to the content of this article.
Título corto: Quality of life in breast cancer women at the IMSS.
* Autor de correspondencia: Luz-Ma-Adriana Balderas-Peña, 1000 Belisario Domínguez, Colonia Independencia, Guadalajara, Jalisco,
México 44340; Tel: 52 33 3618 2661; Fax: 52 33 3663 1834.
E-mail: [email protected].
1098-3015/$36.00 – see front matter Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR).
Published by Elsevier Inc.
doi:10.1016/j.jval.2011.05.027
S134
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temprana del cáncer de mama, la supervivencia se incrementa, y
los efectos conjuntos de la enfermedad y el tratamiento sobre la
calidad de vida se vuelven cada vez más importantes para las
pacientes [10,11].
Actualmente ha disminuido la duración del tratamiento; el tipo
y cantidad del mismo se ha modificado y la mujer se reintegra de
forma temprana a sus actividades; pero su calidad de vida se
puede ver afectada por los síntomas asociados al manejo, por la
percepción y/o aceptación de la enfermedad y las modificaciones
que el padecimiento impone al estilo de vida [12].
Los factores asociados con mayor frecuencia a una disminución en la calidad de vida de las mujeres con cáncer de
mama, son: fatiga, menopausia y/o los síntomas de ésta, ambos
relacionados con los tratamientos adyuvantes; así como alteraciones en la función cognitiva [13–17]. Otros factores que a largo plazo
impactan en la calidad de vida de las supervivientes de cáncer de
mama son la morbilidad psicológica y la no adaptación social, así
como los problemas financieros [11].
En estas mujeres la enfermedad modifica sus expectativas de
vida a futuro, (posibilidad de la maternidad, sexualidad, deterioro
de la imagen corporal, sensación de feminidad y aceptación por
parte de su pareja), debido al tratamiento quirúrgico, médico y/o
radiante y la actividad de la enfermedad [10]. Estas expectativas
son consideradas un factor predictivo de adaptación psicosocial a
largo plazo. [10,14,15].
El tipo de cirugía y su asociación con la calidad de vida muestran resultados inconsistentes, pues algunos señalan que las variantes de la técnica no tienen impacto significativo en la calidad de
vida, pero si en la imagen corporal, la función sexual y en la funcionalidad del brazo del lado afectado [8,12,18]. Dichas inconsistencias se deben al empleo de diferentes instrumentos de
medición de la calidad de vida. [7,19 –21].
Conforme aumentan las mujeres supervivientes al cáncer de
mama, se ejerce una profunda influencia en la estructura y el funcionamiento de los sistemas de salud de los diferentes países. La
investigación de secuelas físicas y psicosociales del cáncer, su
tratamiento, el impacto de aspectos socio-demográficos, co-mórbidos y características del proceso de atención en la calidad de
vida de las pacientes es una prioridad para los sistemas de salud
[22], por lo que su estudio debe ser un objetivo primario al evaluar
tratamientos para cáncer mamario [3,8].
El objetivo de este estudio fue evaluar la calidad de vida en
mujeres con cáncer de mama en diferentes etapas clínicas (EC)
atendidas en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el
impacto de variables socio-demográficas, co-mórbidos y características del proceso de atención en ésta.
Métodos
Diseño
Estudio transversal con 314 casos incidentes de cáncer de mama
en diferentes EC, atendidos en oncología de dos hospitales generales regionales (HGR) y una Unidad Médica de Alta Especialidad
(UMAE) del IMSS, en Guadalajara, Jalisco, México, en el período del
1° de enero del 2008 y al 31 de enero del 2009. Se aplicaron los
cuestionarios EORTC QLQ-C30 y EORTC QLQ-BR23 [23,24], validados para población mexicana e hispanoparlante, respectivamente
y un cuestionario de variables socio-demográficas y del proceso de
atención. La EC, tiempos de atención y tratamientos se documentaron con el expediente clínico. El proyecto fue aprobado por la
Comisión Nacional de Investigación Científica del IMSS.
Recolección de la información
Las pacientes fueron reclutadas en unidades de quimioterapia
ambulatoria y consulta externa de oncología de los hospitales par-
ticipantes. Se analizaron: edad, EC al diagnóstico, escolaridad, estado marital, co-mórbidos (diabetes mellitus 2, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, reumáticas y otros),
características del proceso de atención: tiempo de atención en
Unidad de Medicina Familiar (UMF), HGR y UMAE, tiempo entre
diagnóstico y realización de una cirugía , entre indicación y administración de quimioterapia (QT) y/o radioterapia (RT). Se registro: realización o no de cirugía, y/o administración o no de QT y/o
RT, número de ciclos de quimioterapia, número de sesiones de
radioterapia; apoyo psicológico individual o en grupos de autoayuda, orientación nutricional, terapia física-rehabilitación (si/no);
simultáneamente se aplicaron las encuestas citadas.
Análisis estadístico
Los cuestionarios están compuestos por escalas multi-ítem y de
un ítem [23,24]. El cuestionario EORTC QLQ-C30 incluye escalas
multi-ítem: cinco funcionales (física, de rol, cognitiva, emocional y social), tres de síntomas (fatiga, dolor y náusea-vómito) y
una que evalúa el estado de salud global/calidad de vida; y también seis escalas de un ítem. Cada escala multi-ítem incluye un
conjunto diferente de ítems y ninguno de ellos se incluye en
más de una escala. Todas las escalas (multi-ítem y un ítem)
están construidas de manera similar. El promedio bruto (raw
score) de cada ítem individual es sumado y en las escala multiítem dividido entre el número de ítems que integran la escala;
esos puntajes de las escalas son transformados linealmente
para obtener un puntaje de 0 a 100 acorde a las fórmulas e
instrucciones proporcionadas en el EORTC QLQ-C30 Scoring
Manual [25,26]. Un puntaje más alto implica un mayor nivel de la
respuesta. Una puntuación alta para una escala funcional representa un nivel más alto de función (mayor nivel de salud), una
puntuación más alta en el estado de salud global/calidad de
vida, implica una mejor calidad de vida. Una calificación más
alta en las escalas de síntomas representa una mayor sintomatología y/o la presencia de más problemas de salud.
El modulo EORTC QLQ-BR23 para cáncer de mama, está diseñado para pacientes en diferentes EC y bajo diferentes modalidades de tratamiento (cirugía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia); comprende 23 preguntas que evalúan síntomas de
la enfermedad, efectos secundarios del tratamiento, imagen corporal, función sexual y perspectivas de futuro. Incorpora cinco
escalas multi-ítem: efectos adversos del tratamiento sistémico,
síntomas braquiales, síntomas mamarios, imagen corporal y función sexual. Las escalas de un ítem evalúan: placer sexual, caída de
cabello y perspectivas de futuro. El método de puntuación es el
mismo que el empleado para las escalas funcionales, de síntomas
y de un ítem en el cuestionario QLQ-C30 [25].
Los tiempos de atención se cuantificaron en días; se calcularon
medianas y percentiles 25 y 75, Los puntajes de los cuestionarios
EORTC QLQ-C30 y QLQ-BR23, se analizaron a través de promedios
y desviaciones estándar; para identificar las diferencias entre las
EC y la escolaridad se realizó la prueba de normalidad de ShapiroWilk y posteriormente el estadístico ANOVA, con Bonferroni como
análisis post Hoc. Las diferencias por estado marital (unido/no
unido), antecedentes personales de cáncer (si/no) y co-mórbidos
(sí/no) se analizaron con T de student. Los tiempos de atención se
expresaron en días, la realización y/o aplicación de un tratamiento
u obtención de apoyo, se categorizaron de forma dicotómica (si/
no), se cuantificaron los ciclos de quimioterapia y/o sesiones de
radioterapia. La asociación entre variables fue analizada con el
coeficiente de correlación de Pearson (rP), Aquellas variables con
significancia ⬍0.2 se incluyeron en un modelo multivariado de
regresión lineal. Se consideró significativo un valor p menor o igual
a 0.05. Los datos fueron analizados en Excel 2007 y en SPSS versión
16.0 (SPSS. Chicago, IL, USA).
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Resultados
La edad promedio 52.23 (⫾10.55) años; pacientes 17 (5.4%) se encontraban en EC I, 94 (29.9%) en EC II, 101 (32.2%) en EC III, 47 (15%)
en EC IV y 55 (17.5%) con enfermedad no clasificable.
El estado marital de las pacientes fue: no unidas (solteras, divorciadas y viudas) en 30.9% (n⫽97) y unidas (casadas y en unión
libre) 67.83% (n⫽213), el 1.27% (n⫽4) de las pacientes no especificó
su situación marital. La escolaridad fue: analfabetas 2.9% (n⫽9),
educación básica y media básica 57.3% (n⫽180), educación media
superior 18.5% (n⫽58), educación superior 19.7% (n⫽62), cinco
(1.59%) pacientes no especificaron su escolaridad. Los antecedentes personales de cáncer estuvieron presentes en 9 (2.9%) pacientes y se identificó la presencia de co-mórbidos en 210 (66.9%) mujeres.
El proceso de atención mostró lo siguiente: tiempo entre primera consulta y confirmación de cáncer Md: 30 (1 a 124.5) días;
tiempo de atención en UMF, Md: 1 (1 a 30) días; tiempo de atención
en HGR, Md: 120 (30 a 392.5) días; tiempo de atención UMAE, Md: 91
(30 a 270) días; tiempo entre confirmación diagnóstica y cirugía,
Md: 21 (14 a 34.5) días; tiempo entre prescripción y administración
de QT, Md: 6 (3 a 14) días; tiempo entre la prescripción y aplicación
de RT, Md: 10 (2 a 29.5) días. La mediana de ciclos de QT fue: 6 (6 a
8), y de sesiones de RT 25 (25 a 25). Las pacientes recibieron apoyo
psicológico en 5.1% (n⫽16), en grupos de auto-ayuda 0.6% (n⫽2),
orientación nutricional 5.4% (n⫽17), y fisioterapia 0.3% (n⫽1).
El alfa de Cronbach fue ⬎0.65 en las escalas multi-ítem de ambos cuestionarios. Los resultados de la EORTC QLQ-C30 fueron:
Estado General de Salud/Calidad de vida: 73.47 (⫾20.81), Funciones: física: 76.98 (⫾20.85), de rol: 76.60 (⫾27.57), emocional: 64.53
(⫾26.81), cognitiva: 74.47 (⫾26.02) y social: 84.96 (⫾23.20), fatiga:
31.94 (⫾25.45), náusea-vómito 19.49 (⫾26.93), dolor 28.95 (⫾27.27),
disnea 15.29 (⫾24.62), insomnio 35.13 (⫾32.10), pérdida de apetito
18.04 (⫾28.75), constipación 22.02 (⫾30.62), diarrea 12.9 (⫾24.25) y
dificultades económicas 40.57 (⫾37.26). Para EORTC QLQ-BR23:
imagen corporal 74.84 (⫾31.69), función sexual 13.73 (⫾22.55),
placer sexual 32.86 (⫾36.17), perspectivas de futuro 51.69 (⫾38.00),
eventos adversos del tratamiento sistémico 30.82 (⫾20.71), síntomas mamarios 22.85 (⫾23.49), síntomas braquiales 27.53 (⫾24.75) y
disgusto por la pérdida del cabello 43.80 (⫾44.01).
Al analizar los resultados de los cuestionarios agrupando a las
pacientes por EC se observó diferencia en las escalas: Fatiga con
diferencias entre la EC IV y las EC II y III [43.56 (⫾29.68), 29.78
(⫾24.59) y 30.51 (⫾23.40) respectivamente; p 0.019]; náusea-vómito
con diferencias entre las EC III y IV [15.74 (⫾20.82) y 29.44 (⫾37.88)
respectivamente; p 0.035]; dificultades financieras con diferencias
entre el grupo de pacientes con enfermedad no clasificable y en EC
III [27.73 (⫾37.36) y 47.88 (⫾33.74) respectivamente; p 0.012]
(cuadro 1 a Material complementario en: doi:10.1016/j.jval.
2011.05.027). No se observaron diferencias en las escalas del cuestionario QLQ-BR23 (cuadro 2 a Material complementario en: doi:
10.1016/j.jval.2011.05.027).
Al analizar los puntajes agrupando a las pacientes por estado
marital, se encontraron diferencias en la función de rol entre las
pacientes unidas y no unidas: [80.17 (⫾25.09) y 69.00 (⫾31.23) respectivamente; p⫽0.002]; en fatiga [29.94 (⫾25.01) y 36.27 (⫾26.36)
respectivamente; p⫽0.043] y en dolor [26.70 (⫾25.95) y 34.56
(⫾29.57) respectivamente; p⫽0.019].
La escala de pérdida de apetito mostró diferencias entre las
pacientes con educación básica y media básica [20.42 (⫾30.72)]
respecto a las que tuvieron educación superior [9.27 (⫾19.54); p
0.018]. No se observaron diferencias entre tener o no antecedentes
personales de cáncer y/o la presencia de co-mórbidos (cuadro 3 a
Material complementario en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.027). En el
cuestionario QLQ-BR23, se observó diferencia en eventos adversos
del tratamiento sistémico, cuando las pacientes tenían el antecedente personal de cáncer previo, respecto a las que no (46.03
S135
(⫾31.68) y 31.05 (⫾20.92) respectivamente; p 0.034; cuadro 4 a Material complementario en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.027).
Al asociar el puntaje del estado global de salud (EGS)/calidad de
vida y el proceso de atención, se encontró asociación con el tiempo
de atención en UMF (rP:-0.194; p 0.005) y tiempo de atención en
UMAE (rP:-0.130; p 0.42), lo que representó una disminución de -0.2
(p 0.008) en el puntaje EGS/Calidad de vida lo que desde el punto de
vista clínico no impactó en el puntaje.
Conclusiones
En Jalisco durante el 2008 se reportaron 1251 casos incidentes de
cáncer de mamá [25]; la población estudiada representó el 25.1%
de éstos en la Entidad, por lo que los datos son extrapolables al
IMSS y al sistema de salud a nivel nacional.
La etapa clínica de la enfermedad condicionó diferencias en los
puntajes de: fatiga, nausea-vómito y dificultades financieras, situación que está en relación directa con la historia natural del padecimiento y el deterioro físico asociado a éste.
Las variables socio-demográficas mostraron impacto en la función de rol, fatiga y dolor donde las mujeres no unidas, que tuvieron mayores puntuaciones en las escalas. Este resultado puede
ser reflejo del impacto del estado emocional y las condiciones psicológicas en la calidad de vida en una mujer sin pareja y sin una
red social de apoyo; lo cual es evidenciado por los bajos porcentajes de asistencia psicológica individual, grupos de autoayuda,
consejería nutricional y fisioterapia, en el contexto del manejo
institucional.
La escolaridad impactó en la escala de pérdida de apetito, con
mayor puntaje en mujeres con educación básica, comparadas con
las universitarias. Esta situación puede asociarse a diferencias en
el estilo de vida y el nivel de ingresos de estos grupos.
Los eventos adversos del tratamiento sistémico, fueron mayores en mujeres con una neoplasia maligna previa a la actual. No
se observó asociación entre el proceso de atención y el estado de
salud global.
Agradecimientos
Los autores agradecemos la participación del grupo de encuestadores (Rosa-Emilia Ramírez-Conchas, Martha-Cristina BalderasPeña, Miguel-Ángel Martínez-López, Adolfo-Leonardo GómezBalderas, Alfredo Prieto-Moreno y Febe-Eréndira Balderas-Peña)
en la realización de este proyecto, pues sin su capacidad laboral no
hubiese sido posible obtener los resultados aquí presentados.
Fuentes de financiamiento: El presente trabajo fue financiado
por Fundación IMSS A.C.
Materiales Complementarios
Material complementario que acompaña este artículo se puede
encontrar en la versión en línea como un hipervínculo en doi:
10.1016/j.jval.2011.05.027 o si es un artículo impreso, estará en
www.valueinhealthjournal.com/issues (seleccione el volumen,
número y artículo).
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