acknowledgment

Eunoia Family Resource Center, PA
Póliza Financiera
Gracias por elegirnos como su proveedor de cuidado de salud. Por favor, entienda que el pago de su factura se
considera una parte de su tratamiento. La siguiente es una declaración de nuestra Póliza Financiera que le
exigimos que lea y firme antes de cualquier tratamiento.
Todos los clientes deben completar nuestra Forma de Registro antes de ver a un psicoterapeuta.
TODOS LOS COPAGOS SE ENTREGAN AL MOMENTO DE SU CITA.
ACEPTAMOS EFECTIVO, CHEQUES O VISA / MASTERCARD / DISCOVER.
Sobre su Seguro Médico:
Podemos aceptar la asignación de beneficios de seguro. El saldo es su responsabilidad, si su compañía de seguros paga o
no. No podemos cobrarle a su compañía de seguros, a menos de que usted nos proporcioné la información de su seguro.
Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. No somos una tercera parte a ese contrato. En el
caso de que aceptamos la asignación de beneficios y su seguro no ha pagado su cuenta en su totalidad dentro de los 60
días, el saldo se transferirá automáticamente a su responsabilidad. Tenga en cuenta que algunos, y quizás todos de los
servicios proporcionados pueden ser servicios no cubiertos y no se considera razonable y necesario por su seguro médico.
Póngase en contacto con su empleador o compañía de seguros si tiene preguntas.
Todos los co-pagos son debidos en el momento de su sesión cuando utilice un plan de seguro para la que su terapeuta es
un proveedor. En el caso de que cambie su cobertura de seguro, es su responsabilidad notificarnos. Si su nuevo plan es
uno del que no somos proveedores participantes, usted es responsable de su cuenta. Cualquier seguimiento o informes a
tercera partes que sean necesarias debido a los saldos pendientes de pago en su cuenta no se considerarán violación de
confidencialidad.
Pacientes Adultos:
Pacientes Adultos son responsables por el pago completo de cualquier co-pagos en el momento del servicio.
Pacientes Menores:
Padres o guardianes que acompañan los menores de edad serán responsables del pago de copagos en el momento del
servicio. Si el menor está acompañado por un adulto que no sea un padre o guardián, el pago todavía se espera en el
momento del servicio. Para los menores no acompañados, los cargos pueden tener autorización previa a un plan de crédito
aprobado, VISA / Mastercard / Discover, o pagadas en efectivo o cheque en el momento del servicio.
Falta a las Citas:
Para todas las citas, si no se cancela con un plazo mínimo de 24 horas, un cobro igual a la cantidad total de su cita será
aplicado a su cuenta. Este cobro normalmente no es pagado por su seguro, y se facturará como su responsabilidad. Por
favor ayúdenos a servirle mejor al mantener sus citas programadas. Excepciones: cancelaciones de última hora debido a
una enfermedad o a causa de mal tiempo provocando el cierre de escuelas serán honrados.
Servicio / Cargos Financieros, Costos Judiciales:
 Un cargo financiero mensual de 1,5% se cobra por los saldos superiores a 30 días.
 Cuentas en exceso de 90 días pueden ser reportados a una agencia de colección.
 Hay un cargo de $ 25.00 por cheques devueltos.
 Las tarifas para la corte son de $ 500 / hora por todo el tiempo cometido en el caso, incluyendo, pero no limitado
al tiempo de preparación, el tiempo del personal de la oficina, el tiempo de viaje, y la audiencia en la corte
(independientemente de que se presente en el estrado o no). Estos cargos no están cubiertos por el seguro.
Non discriminación:
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Ninguna persona puede ser negada servicios debido a su sexo, raza, religión, origen nacional, ascendencia, credo,
embarazo, estado civil o paternal, orientación sexual de la persona o, discapacidad física, mental y emocional o de
aprendizaje.
Gracias por entender nuestra Póliza Financiera. Por favor háganos saber si usted tiene preguntas o preocupaciones.
Notificación de Pólizas y Prácticas para Proteger la Confidencialidad de su Información de Salud
ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN PSICOLÓGICA Y MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y
COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO.
Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información de salud y proporcionarle una descripción de
nuestras prácticas de privacidad. Este aviso también describe sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos con
respecto al uso y divulgación de su información de salud.
POR FAVOR LEA ESTE AVISO CUIDADOSAMENTE.
Su información de salud es personal. Estamos comprometidos a proteger su información de salud. Creamos un registro del
cuidado y servicios que recibe en esta oficina. Necesitamos este registro para brindarle atención de calidad y cumplir con
ciertos requisitos legales. Este aviso se aplica a todos los registros de su atención generados por esta oficina, ya sea por su
terapeuta o uno de los empleados de la oficina.
I. Aplicaciones y Divulgaciones para Tratamiento, Pago y Operaciones de Cuidado de Salud
A continuación se describen las diferentes formas en que su información de salud protegida (PHI) puede ser utilizada o
revelada por esta oficina. "PHI" se refiere a la información en su expediente médico que pudiera identificarlo. Para mayor
claridad, hemos incluido algunos ejemplos. No se menciona específicamente todos los usos posibles de la divulgación. Sin
embargo, todas las maneras en que nos hemos comprometido a utilizar y divulgar su PHI se ajuste a dentro de una de estas
categorías generales:
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Para el tratamiento: "Tratamiento" es cuando proporcionamos, coordinamos o administramos servicios de salud y
otros servicios relacionados con su atención médica. Un ejemplo de tratamiento sería cuando consultamos con otro
proveedor de atención médica, como su médico familiar u otro psicólogo.
Para el Pago: "Pago" es cuando se obtiene el reembolso de su atención médica. Ejemplos de pago es cuando
divulgamos su PHI a su compañía de seguros de salud para obtener el reembolso de su cuidado de salud o para
determinar la elegibilidad o cobertura. También podemos informar a su seguro de salud sobre un tratamiento que va a
recibir para obtener aprobación previa o para determinar si su plan cubrirá o continuara cubriendo su tratamiento.
Para operaciones de atención médica: "Operaciones de atención médica" son actividades que se relacionan con el
rendimiento y el funcionamiento de nuestra práctica. Ejemplos de operaciones de atención médica es actividades de
evaluación de la calidad y de mejora, los asuntos relacionados con la empresa, tales como auditorías y servicios
administrativos, manejo de casos y coordinación de la atención. Podemos usar y divulgar información de salud para
proporcionarle información de la cita. Esto se puede hacer con el correo de voz, mensajes, tarjetas postales, u otro tipo
de envíos.
Usar: "Usar" se aplica únicamente a las actividades dentro de nuestra oficina, como compartir, empleando, aplicando,
utilizando, examinando y analizando la información que le identifique.
Divulgación: "Divulgación" se aplica a las actividades fuera de nuestra oficina, tales como la liberación, transferencia
o proporcionar acceso a la información acerca de usted a otros partidos.
II. Uso y Divulgaciones que Requieren Autorización
Podemos utilizar o divulgar su PHI para los propósitos fuera de tratamiento, pago u operaciones de atención médica
cuando se obtenga la autorización correspondiente. Una "autorización" es un permiso por escrito más allá del
consentimiento general que permite revelaciones específicas. En aquellos casos en los que se le solicita información para
propósitos fuera de tratamiento, pago u operaciones de cuidado de la salud, vamos a obtener una autorización de su parte
antes de liberar esta información. También necesitaremos obtener una autorización antes de enviar sus notas de
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psicoterapia. "Notas de psicoterapia" son notas que hemos hecho sobre nuestras conversaciones durante sesiones privadas
de individuo, grupo, conjuntos o familiar, que hemos mantenido separado del resto de su expediente médico. Estas notas
se les dan un mayor grado de protección que el PHI.
Usted puede revocar todas las autorizaciones (de PHI o notas de psicoterapia) en cualquier momento, siempre y cuando
cada revocación este hecha por escrito. Usted no puede revocar una autorización en la medida en que (1) nos hemos
basado en la autorización; o (2) si la autorización se obtuvo como condición para obtener la cobertura del seguro, la ley
provee a la aseguradora el derecho de oponerse a la demanda por la póliza.
III.
Uso y Divulgaciones Sin Consentimiento ni Autorización
Podemos utilizar o divulgar su PHI sin su consentimiento o autorización en las siguientes circunstancias:
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IV.
Abuso Infantil: Si tenemos motivos razonables para sospecha de maltrato infantil o negligencia, debemos informar de
esta sospecha a las autoridades competentes conforme a la ley.
Abuso de Adultos y Doméstico: Si tenemos motivos razonables para sospechar que ha sido criminalmente abusado,
debemos informar de esta sospecha a las autoridades competentes conforme a la ley.
Actividades de Supervisión de Salud: Si recibimos una citación u otra petición legal del Departamento de Salud o el
Consejo de Minnesota de Psicología, debemos divulgar la PHI correspondiente conforme al citatorio o petición legal.
Procedimientos Judiciales y Administrativos: Si usted está involucrado en un procedimiento judicial y se realiza una
solicitud para obtener información sobre su diagnóstico y tratamiento o los registros de los mismos, tal información es
privilegiada bajo la ley estatal, y no vamos a revelar información sin su autorización escrita o una orden judicial. El
privilegio no se aplica cuando usted está siendo evaluado o por un tercero o cuando la evaluación es ordenada por la
corte. Usted será informado con anticipación si este es el caso.
Demandas y Disputas: Si usted está involucrado en una demanda o una disputa, podemos usar su PHI para defender la
oficina o para responder a una orden judicial.
Cumplimiento De La Ley: Podemos revelar su PHI si es requerido por la ley cuando pregunte un oficial de la ley.
Amenaza grave a la salud o seguridad: Si usted nos comunica una amenaza de violencia física contra una tercera
persona razonablemente identificable y tiene la intención aparente y capacidad para llevar a cabo esa amenaza en el
futuro previsible, podemos revelar PHI en cuestión y adoptar la razonable medidas permitidas por la ley para prevenir
el daño amenazado se lleve a cabo. Si creemos que existe un riesgo inminente que le va a causar daño físico grave a
usted mismo, podemos divulgar información con el fin de protegerlo.
Compensación al Trabajador: Podemos divulgar su información de salud protegida con respecto a cómo se autorice y
en la medida necesaria para cumplir con las leyes de compensación al trabajador u otros programas similares
establecidos por la ley, que proveen beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo, sin admitir
prueba.
Derechos del Paciente y Deberes del Psicólogo
Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la PHI que esta oficina tiene sobre usted:
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Derecho a solicitar restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de
su información de salud protegida. Sin embargo, no estamos obligados a aceptar una restricción que usted solicite.
Derecho a recibir comunicaciones confidenciales por medios alternativos y en ubicaciones alternativas: Usted tiene el
derecho de solicitar y recibir comunicaciones confidenciales de PHI por medios alternativos y en ubicaciones
alternativas. (Por ejemplo, si usted no desea que un miembro de su familia sepa que usted está siendo visto en nuestra
oficina. De acuerdo a su solicitud, le enviaremos sus cuentas a otra dirección.) Para solicitar comunicaciones
confidenciales, usted debe completar el formulario de solicitud por escrito y enviarlo al Oficial de Privacidad.
Nosotros acomodaremos todas las solicitudes razonables.
Derecho a inspeccionar y copiar: Usted tiene el derecho de inspeccionar u obtener una copia (o ambos) de PHI en
nuestros registros de salud mental y facturación utilizados para tomar decisiones sobre usted durante el tiempo que se
mantenga su PHI en el registro. Para inspeccionar y / u obtener una copia de su PHI, debe completar el formulario de
solicitud y enviarlo al Oficial de Privacidad. Si usted solicita copias, le cobraremos $ 0.10 por página. Podemos negar
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su acceso al PHI en ciertas circunstancias, pero en algunos casos puede que se revise esta decisión. En su solicitud,
vamos a discutir con usted los detalles del proceso de solicitud y la negación.
Derecho a corregir: Usted tiene el derecho de solicitar una modificación de su PHI durante el tiempo que se mantenga
la PHI en el registro. Para solicitar una corrección, debe completar el formulario de solicitud y enviarlo por escrito al
Oficial de Privacidad. Además, usted debe proporcionar una razón que apoye su petición. Podemos negar su petición.
En su solicitud, vamos a discutir con usted los detalles del proceso de modificación.
Derecho a Contabilidad: En general, usted tiene el derecho de recibir una contabilidad de divulgaciones de PHI. En su
solicitud, vamos a discutir con usted los detalles del proceso de contabilidad. Para solicitar este recuento de
revelaciones, usted debe completar un formulario de solicitud y enviarlo por escrito al Oficial de Privacidad. Su
solicitud debe indicar un período de tiempo, que no podrá ser mayor de seis (6) años y no puede incluirse fechas
anteriores al 14 de abril de 2003.
Derecho a una copia en papel: Usted tiene el derecho a obtener una copia de la Notificación hecha por nosotros a su
petición.
Deberes del Psicólogo:
 Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su PHI y proporcionarle un aviso de nuestras obligaciones
legales y prácticas de privacidad con respecto a la PHI.
 Nos reservamos el derecho de cambiar las pólizas y prácticas de privacidad descritas en este aviso. A menos que le
notifiquemos de tales cambios, sin embargo, estamos obligados a cumplir con los términos vigentes.
V. Preguntas y Quejas
Si tiene alguna pregunta acerca de este aviso, está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a sus
registros, o tiene otras preocupaciones acerca de sus derechos de privacidad, puede comunicarse con el Oficial de
Privacidad de Eunoia Family Resource Center listado en la parte inferior.
Si usted cree que sus derechos han sido violados y desea presentar una queja con nosotros / nuestra oficina, usted puede
enviar su queja por escrito al Oficial de Privacidad al Centro de Recursos Familiares Eunoia. Todas las quejas deben ser
presentadas por escrito a:
Privacy Officer/Oficial de Privacidad:
Ramie M. Vetter, Psy.D., LP
Eunoia Family Resource Center, PA
1420 N. State Street, Fairmont, MN 56031
(507) 235-6070
Usted también puede enviar una queja por escrito al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Estados Unidos. La persona que se menciona arriba puede proporcionarle la dirección adecuada a su petición.
Usted tiene derechos específicos bajo la Regla de Privacidad. No tomaremos represalias contra usted o penalizar de
ninguna manera por ejercer su derecho a presentar una queja.
VI.
Fecha de vigencia, restricciones y Cambios en la Póliza de Privacidad
Este aviso entrará en vigor el 14 de abril del 2003. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso y de
hacer las nuevas provisiones efectivas para toda la PHI que mantenemos. Si revisamos nuestras pólizas y procedimientos,
publicaremos una copia de cualquier aviso revisado en esta oficina.
Otros usos y divulgaciones de su PHI no cubiertos por este Aviso de Prácticas de Privacidad se harán sólo con su
autorización por escrito. Si usted nos da esa autorización por escrito para usar o divulgar la PHI acerca de usted, usted
puede revocar esa autorización, por escrito, en cualquier momento. Si usted revoca su autorización, ya no podremos usar o
divulgar su PHI por las razones cubiertas en su autorización por escrito. Tenga en cuenta que no podemos retirar ninguna
divulgación que ya hayamos hecho con su permiso, y que estamos obligados a conservar los registros de la atención que le
proporcionamos a usted.
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ACKNOWLEDGMENT
RECONOCIMIENTO
By signing below, I acknowledge that I have received a copy of this office's Notice of Privacy Practices.
Al firmar a continuación, reconozco que he recibido una copia del aviso de esta oficina de Prácticas de Privacidad.
_________________________________________
_______________________
Patient/Parent/Guardian Signature
Firma del cliente o del padre / tutor cuando sea necesario
Date
Fecha
ACKNOWLEDGMENT
RECONOCIMIENTO
By signing below, I acknowledge that I have received a copy of this office’s Financial Policy.
Al firmar a continuación, reconozco que he recibido una copia de la póliza financiera de esta oficina.
_________________________________________
_______________________
Patient/Parent/Guardian Signature
Firma del cliente o del padre / tutor cuando sea necesario
Date
Fecha
ACKNOWLEDGMENT
RECONOCIMIENTO
By signing below, I acknowledge that I / Al firmar a continuación, reconozco que yo
 Do / Doy
 Do Not / No Doy
give permission for Eunoia Family Resource Center to contact my primary care physician,
permiso para que el Centro de Recursos Familiares Eunoia se comunique con mi médico familiar
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Name of Primary Care Physician
Nombre del Medico Familiar
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Address of Primary Care Physician
Domicilio del Medico Familiar
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Patient/Parent/Guardian Signature
Firma del cliente o del padre / tutor cuando sea necesario
Date
Fecha
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