solicitud de becas para estudios de postgrado en el exterior

INSTITUTO COLOMBIANO DE CREDITO EDUCATIVO Y
ESTUDIOS TECNICOS EN EL EXTERIOR - ICETEXwww.icetex.gov.co
“Mariano Ospina Pérez”
FOTOGRAFIA
(Con el nombre al
respaldo)
Regional:
SOLICITUD DE BECAS PARA ESTUDIOS DE POSTGRADO EN EL EXTERIOR
DILIGENCIAR A MAQUINA O LETRA IMPRENTA
A. INFORMACION DEL PROGRAMA A REALIZAR
No. de Convocatoria
Organismo o País Oferente
Nombre del Programa (Escríbalo igual al de la convocatoria)
Estudios a realizar (programa específico)
Inicio del Programa
Día
Mes
Duración
Meses
Nombre del Centro Docente
País
Ciudad
Admisión
Año
SI
Nivel de estudios a realizar
NO
Especialización
Doctorado
Curso
En Tramite
Investigación
Pasantía
Maestría
Otro
B. INFORMACION PERSONAL
T.I.
No. _____________________
C.C.
No. _____________________
Primer Apellido
Lugar de Nacimiento
Segundo Apellido
Nombres
Departamento
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Casado
Soltero
Año
Edad
No. Hijos
Otro
Dirección Residencia
Ciudad
Teléfono
Dirección Laboral
Ciudad
Teléfono
e-mail
Fax
Otro
Teléfono
C. INFORMACION FAMILIAR
PADRE O
MADRE
CONYUGE
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre de la Empresa
Dirección
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre de la Empresa
Dirección
Nombres
Profesión
Ciudad
Teléfono
Nombres
Profesión
Ciudad
Teléfono
D. INFORMACION ACADEMICA
EDUCACION MEDIA (Secundaria)
Centro Docente
Privado
Público
Validación
Ciudad
Tipo de Bachillerato
Clásico
Otro
Municipio
Departamento
Ciudad o Municipio
Día
Fecha de Grado
Mes
Año
Promedio Notas
Día
Fecha de Grado
Mes
Año
Día
Fecha de Grado
Mes
Año
Día
Fecha de Grado
Mes
Año
Día
Fecha de Grado
Mes
Año
Día
Fecha de Grado
Mes
Año
Cual?_____________________________
EDUCACION SUPERIOR (Universitaria o Tecnológica)
Carrera
Ciudad
Centro Docente
Departamento
Duración de la Carrera en Semestres
Carrera
Ciudad
Semestres Cursados
Promedio Notas
Centro Docente
Departamento
Duración de la Carrera en Semestres
Semestres Cursados
Promedio Notas
ESTUDIOS DE POSTGRADO (Especialización, Maestría, Doctorado)
Programa
Centro Docente
Ciudad
País
Duración de los estudios en semestres
Programa
Promedio Notas
Centro Docente
Ciudad
País
Duración de los estudios en semestres
Programa
Promedio Notas
Centro Docente
Ciudad
País
Duración de los estudios en semestres
Promedio Notas
CONOCIMIENTO IDIOMA PERTINENTE A ESTA SOLICITUD
Ingles
Alemán
Adjunta Prueba?
Francés
Otro
Si
Cual? ___________________________
DPI- 01
Fecha de la prueba
No
Día
Mes
Puntaje Obtenido
Año
Cual? ______________________
O Y M / 1 / 2003
E. EXPERIENCIA PROFESIONAL (Los últimos 4 empleos)
Institución o Empresa (Actual)
Dirección
Ciudad o Municipio
Empresa
Pública
Cargo desempeñado
Día
Fecha de Ingreso
Mes
Privada
ONG
Sueldo
Año
Descripción de sus funciones
Institución o Empresa
Dirección
Teléfono (colocar indicativo)
Cargo desempeñado
Día
Fecha de Ingreso
Mes
Año
Día
Fecha de Retiro
Mes
Ciudad o Municipio
Sueldo
Año
Descripción de sus funciones
Institución o Empresa
Dirección
Teléfono (colocar indicativo)
Cargo desempeñado
Día
Fecha De ingreso
Mes
Año
Día
Fecha de Retiro
Mes
Ciudad o Municipio
Sueldo
Año
Descripción de sus funciones
Institución o Empresa
Dirección
Teléfono (colocar indicativo)
Cargo desempeñado
Día
Fecha de Ingreso
Mes
Año
Día
Fecha de Retiro
Mes
Sueldo
Año
Descripción de sus funciones
F. INSTITUCION O EMPRESA QUE LO PRESENTA
Nombre o Razón social de la Empresa
Dirección
Ciudad o Municipio
Nombre del Representante Legal
Compromiso con la
Empresa
Comisión
Remunerada
Teléfono (Colocar Indicativo)
En Licencia
G. MOTIVACIONES
Cuáles son las motivaciones personales que lo han llevado a solicitar este programa?
Cómo se beneficiará su entidad ?
Especifique a través de que medio
tuvo conocimiento de este ofrecimiento:
Cartelera del ICETEX
Embajada País Oferente
Comunicación del ICETEX
Ha sido beneficiario de algún programa de beca a través del ICETEX?
Prensa
Si
No
Televisión
Otro
De cual?
Internet
En su Empresa
Cual? ___________________________
___________________________ En que año? ___________
Declaro, bajo la gravedad de juramento, que la anterior información es verídica
Fecha: _________________________
Firma: _________________________
Ciudad o Municipio