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LA MEDICINA HOY El pronóstico de los pacientes en situación terminal C. de Miguel Sánchez y A. López Romero Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria Área 7 de Madrid. España. “D octor, ¿cuánto me queda de vida?” Todos los profesionales que habitualmente atendemos a pacientes que padecen enfermedades incurables nos hemos enfrentado a esta pregunta. A la hora de establecer un pronóstico, es necesario tener en cuenta dos aspectos fundamentales: la naturaleza de la enfermedad y las peculiaridades propias del individuo que la padece. Sin embargo, en la enfermedad oncológica terminal se ha comprobado que la histología no ejerce ninguna influencia sobre la supervivencia durante esta fase de la enfermedad1. Esto avala la decisión de considerar todas estas situaciones bajo un mismo denominador, el “síndrome de cáncer terminal”. Por ello, la mayoría de los estudios sobre los factores pronósticos en la enfermedad oncológica terminal analizan diversos índices para valorar la calidad de vida, los aspectos clínicos y analíticos del enfermo y la impresión clínica del profesional, sin tener en cuenta la variedad histológica del tumor. Los parámetros con posible valor predictivo que se han estudiado hasta la fecha se pueden agrupar en cuatro bloques diferentes: índices para valorar la calidad de vida, síntomas clínicos, datos analíticos e impresión clínica del profesional. No obstante, recientemente se están publicando índices pronósticos que no son más que modelos que integran diferentes variables pertenecientes a estos cuatro bloques, con distinto peso específico, como se comentará más adelante. VALOR DE LOS ÍNDICES DE CALIDAD DE VIDA COMO ESTIMADOR DE LA SUPERVIVENCIA Las escalas que se han empleado con más frecuencia son el Índice de Karnofsky (IK), la Escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y el Índice QL de Spitzer (IQL). En la serie de Reuben et al1, el IK permitió distinguir grupos de enfermos con un pronóstico diferente en función de sus valores: si el IK era de 10-20, que equivale a un enfermo moribundo o muy grave, la mediana de supervivencia era de 17 días; si el IK era de 30-40, es decir, corresponde a una persona grave o moderadamente enferma, la mediana de supervivencia se situaba en 50 días; finalmente, si los valores del IK eran iguales o superiores a 50, la mediana de supervivencia ascendía a 86 días. En el trabajo de Verger et al2, el 63% de los enfermos con un IK superior a 40 vivían más de 3 meses, mientras que cuando éste era inferior a 40, sólo el 25% alcanzaban esa supervivencia. Además, se comprobó que este índice permitía precisar en el 84% de las ocasiones si el enfermo superaba o no la barrera de los 6 meses. Cuando se ha utilizado la escala del ECOG para valorar el estado funcional del enfermo, también se ha detectado una cierta relación entre puntuación y supervivencia. Mor 3, en 1987, comprobó que el 63% de aquellos pacientes con un ECOG grado 0-2 vivían más de 44 días, mientras que sólo lo conseguían el 53% de los enfermos con grado 3 y el 36% con grado 4. 40 JANO 7-13 MARZO 2003. VOL. LXIV N.º 1.466 Algunos autores han sugerido que el indice de calidad de vida diseñado por Spitzer et al puede ser útil para determinar el pronóstico de los pacientes con enfermedad oncológica terminal. De hecho, Addington-Hall et al4 observaron que los enfermos con una puntuación baja fallecían con más frecuencia durante los primeros 6 meses de seguimiento que los enfermos con puntuaciones más altas. Así, por ejemplo, el 73% de los enfermos con un IQL menor o igual a 3 fallecían durante el primer semestre, frente al 40% con más de 3 puntos. En el extremo opuesto, el 43% de aquellos con puntuación menor o igual a 8 fallecían dentro de los primeros 6 meses, frente a sólo el 12% de los que presentaban una puntuación de 9 o 10. Algunos investigadores se han detenido a analizar las variaciones que experimenta la calidad de vida en el curso de la enfermedad. Como cabía esperar, observaron que ésta se deteriora a medida que progresa el tumor. Este declinar se produce a un ritmo lento durante la mayor parte de la enfermedad, aunque es a partir de las últimas 5 semanas cuando se evidencia su descenso5, resultando más acusado durante las últimas 3 semanas de vida6. Aunque otros investigadores también han detectado estas modificaciones en la calidad de vida durante las diferentes fases de la enfermedad, conviene señalar que existe un grupo reducido de pacientes en los que no se aprecian modificaciones significativas en su calidad de vida durante la fase final de la enfermedad. La importancia de este grupo varía en función del test de calidad de vida que se aplique: el 4% con el IK y el 17% con el IQL6. En definitiva, los diferentes índices de calidad de vida proporcionan una información válida, aunque no todo lo precisa que cabría desear. Por ello, algunos autores han considerado otros aspectos clínicos y analíticos que pueden contribuir a mejorar el rigor de nuestros pronósticos. VALOR DE LOS SÍNTOMAS CLÍNICOS COMO ESTIMADOR DE LA SUPERVIVENCIA Algunas series se han detenido a estudiar la prevalencia de los síntomas en pacientes con enfermedad oncológica terminal y establecer si pudieran tener un interés pronóstico. Reuben et al1 investigaron la posibilidad de mejorar la precisión pronóstica de los índices de calidad de vida al añadir otros datos, como la presencia o no de ciertos síntomas clínicos. En su trabajo analizaron la posible relación de 14 síntomas diferentes con la supervivencia y encontraron que 5 de ellos tenían valor pronóstico: pérdida de peso reciente, disfagia, disnea, xerostomía y anorexia. Además, observaron que la capacidad predictiva de estos síntomas era independiente del estado general del paciente y que su efecto sobre el pronóstico era aditivo, de manera que cuantos más síntomas estuvieran presentes, más corta era la supervivencia. Así, por ejemplo, si el enfermo presentaba un único síntoma, la supervivencia variaba entre 38 y 46 días cuando el IK era 10-20, (686) LA MEDICINA HOY El pronóstico de los pacientes en situación terminal C. de Miguel y A. López entre 83 y 98 días si el IK era 30-40, y entre 125 y 191 días cuando el IK era igual o mayor a 50. Por el contrario, si el enfermo padecía 4 síntomas, la supervivencia oscilaba entre 19 y 23 días para un IK de 10-20, entre 41 y 49 días si el IK era de 20-40, y entre 62 y 74 días para un IK igual o mayor a 50. La frecuencia con la que se reconocen estos síntomas en los pacientes con enfermedad oncológica terminal varía en función de las características de las diferentes series: anorexia (30-80%), disfagia (9-34%), disnea (10-45%), pérdida de peso (75%) o sequedad de boca (30-73%)1,7,8. De todos ellos, la disnea fue el síntoma que se asoció a una supervivencia más corta. Hardy et al9 confirmaron también esta connotación pronóstica negativa. Su presencia, a menudo, se encuentra relacionada con alguna enfermedad cardiopulmonar, pero se ha señalado que hasta en el 24% de los enfermos terminales no existe un factor identificable que la justifique. En estos casos su aparición suele atribuirse a problemas de cansancio muscular y/o complicaciones médicas como el embolismo pulmonar10. Los otros cuatro síntomas están relacionados entre sí y representan diferentes manifestaciones del deficiente estado de nutrición que existe en estos enfermos. Con anterioridad al estudio de Reuben et al1, De Wys et al11 ya habían señalado que la pérdida de peso constituía una variable pronóstica sin relación con la histología del tumor ni con el estado clínico del enfermo. El dolor es otro síntoma con una elevada prevalencia en el enfermo neoplásico. Se estima que el 25% de los pacientes neoplásicos tienen dolor en el momento del diagnóstico, y que entre los enfermos en fase terminal este porcentaje asciende al 50-75%. Sin embargo, su significado pronóstico es controvertido. Reuben et al1 no detectaron que la presencia de dolor tuviera connotaciones pronósticas. Hardy et al9 refieren que los enfermos que tenían dolor presentaban una supervivencia superior a la de los pacientes que padecían otros síntomas. Sin embargo, otros autores han observado que la intensidad del dolor, al igual que ocurre con la disnea, aumenta conforme el paciente se encuentra más próximo a su muerte6,12. Ventafrida et al7 observaron que el 97% de los enfermos terminales presentaban síntomas nuevos o agravamiento de los anteriores durante la semana previa al fallecimiento. Estos síntomas, además del dolor, eran: disnea, delírium y vómitos. Estos hallazgos no sólo indican que durante los últimos días de vida se agrava el sufrimiento de los enfermos, sino que estos cambios en la sintomatología poseen un cierto significado pronóstico. Bruera et al 13 estudiaron el significado pronóstico de 11 síntomas diferentes y establecieron que la presencia de disfagia, pérdida de peso y alteración del nivel de conciencia implicaba una supervivencia más breve. Hardy et al9 indicaron que en su serie los síntomas que se relacionaban con un pronóstico desfavorable eran disnea, astenia, estreñimiento e inmovilidad. Recientemente, Morita et al14, en un estudio prospectivo realizado en 150 pacientes, encontraron cuatro síntomas con significación pronóstica: disnea de reposo, vía oral libre, edemas y delírium. Estos mismos autores han elaborado un índice con significación pronóstica, que comentaremos más adelante. También Pirovano et al15 elaboraron otro índice con significación pronóstica, donde los síntomas clínicos que empeoran el pronóstico son la disnea y la anorexia. Estos autores describen diferentes síntomas clínicos con capacidad pronóstica que aportan otra herramienta complementaria a los índices de calidad de vida anteriormente mencionados, pero sin que por sí mismos aporten una información predictiva todo lo precisa que cabría esperar. (687) VALOR DE LOS DATOS ANALÍTICOS COMO ESTIMADOR DE LA SUPERVIVENCIA Existen pocos trabajos que hayan investigado la posibilidad de utilizar datos analíticos para predecir la supervivencia del enfermo terminal. Sin embargo, las variables de laboratorio ofrecen la ventaja de que su determinación no está sujeta a interpretaciones subjetivas, a diferencia de lo que ocurre con los datos clínicos comentados anteriormente. En un estudio realizado en enfermos terminales, por Ventafrida et al16, se detectó que durante las últimas 2 semanas de vida la cifra de leucocitos experimentaba un incremento del 40%. Además, durante las 48 h que precedían al fallecimiento el recuento de linfocitos descendía por debajo del 13% de sus valores previos. Sin embargo, cuando el fallecimiento era secundario a un problema agudo (p. ej., embolismo pulmonar, accidente cerebrovascular) no se detectaban estos cambios. Hermann et al17, en un estudio que incluyó 1.973 pacientes ingresados con diferentes tipos de neoplasia, señalan que la hipoalbuminemia (< 3,4 g/dl) se asociaba con una mayor probabilidad de fallecer. Estas conclusiones eran independientes de la edad, el estado evolutivo y el tipo histológico del tumor. Aunque la muestra de enfermos era heterogénea desde el punto de vista de la situación de la neoplasia, cabe pensar que estas observaciones pueden ser válidas para el paciente con enfermedad oncológica terminal. No obstante, convendría establecer hasta qué punto la información que aporta es o no dependiente del estado nutricional del enfermo ya que, como se ha comentado previamente, la anorexia y la subsiguiente pérdida de peso son factores pronósticos reconocidos en este grupo de pacientes. Otros autores han detectado que la hiperbilirrubinemia total18 y la hipercalcemia19 implicaban un peor pronóstico. Sin embargo, son datos que están presentes en un grupo de enfermos muy reducido, por lo que su utilidad es limitada. Recientemente, Vigano et al20 estudiaron una cohorte de 227 pacientes con enfermedad oncológica terminal de pulmón, mama y tracto gastrointestinal. Estos autores registraron variables referentes a localización del tumor y tratamiento específico, variables clínicas, de laboratorio, demográficas y socioeconómicas, y analizaron la relación entre estas variables y la supervivencia. La mediana de supervivencia para la muestra fue de 15,3 semanas. Una menor supervivencia se asoció de forma independiente con ciertas variables, como cáncer de pulmón (frente al de mama y tracto gastrointestinal), metástasis hepáticas, pérdida de peso de más de 8 kg en los 6 meses previos, cifras de albúmina < 35 g/l, recuento de linfocitos < 1 109/l, valores séricos de LDH > 618 U/l, y estimaciones clínicas de supervivencia por parte del médico responsable de menos de 2 meses (frente a 2-6 meses, o más de 6 meses). No existía asociación con la supervivencia de los siguientes parámetros: performance status, síntomas distintos a náuseas y vómitos, carga tumoral, variables socioeconómicas y nivel cultural. Aunque estos estimadores aporten la objetividad que no contemplaban los anteriores, no superan la capacidad pronóstica de los índices de calidad de vida, ni de los síntomas clínicos. VALOR DE LA IMPRESIÓN CLÍNICA COMO ESTIMADOR DE LA SUPERVIVENCIA Han sido muchos los trabajos que se han publicado acerca de la correlación entre la impresión clínica y la supervivencia9,13,21-27. Todos establecen que la impresión clínica es un parámetro de JANO 7-13 MARZO 2003. VOL. LXIV N.º 1.466 41 LA MEDICINA HOY El pronóstico de los pacientes en situación terminal C. de Miguel y A. López limitada utilidad en la práctica asistencial diaria; existe una tendencia a la sobrestimación de la supervivencia, y los pronósticos son más exactos cuando se realizan de forma más próxima al momento de la muerte. Oxeham y Cornbleet28 publicaron un estudio en el que son requeridos para predecir la fecha de defunción diferentes miembros del equipo asistencial, un médico, dos enfermeras, una auxiliar de enfermería y un capellán. Estos autores encontraron que la predicción no sólo mejora cuanto más nos acercamos al momento de la muerte, sino que también la proximidad al enfermo, y no tanto la cualificación profesional, mejoran la capacidad de predecir la muerte cuando ésta está próxima. Christakis et al29 realizaron un estudio de cohortes prospectivo, cuyo objetivo era describir con qué exactitud los médicos predicen el pronóstico de supervivencia de sus pacientes terminales y evaluar los factores que determinan esa precisión en el pronóstico. Un total de 343 médicos predijeron la supervivencia de 468 pacientes terminales en el momento de ser admitidos en un hospice. Sólo un 20% de las predicciones fueron realizadas con exactitud, un 63% fueron optimistas y un 17% pesimistas. Los médicos sobrestimaban sistemáticamente la supervivencia de los pacientes. La aproximación diagnóstica era mayor cuanta más experiencia tenía el profesional, y cuanto más larga era la relación del médico con el paciente mayor era la probabilidad de error. No existía un tipo determinado de médico que fuera el que generalmente se equivocara, ni tampoco existían unas características determinadas de pacientes con las que los médicos se suelan equivocar. Aunque algún tipo de error es inevitable a la hora de establecer un pronóstico, fallar en el mismo de una forma sistemáticamente optimista puede afectar de modo negativo en la calidad de la atención recibida por este tipo de pacientes. A partir de estos datos y el análisis de la bibliografía, podemos concluir que la estimación clínica de la supervivencia no es por sí sola un valor exacto a la hora de cuantificar el pronóstico, pero puede completar la información en el caso de modelos que introduzcan, además, otras variables, como el estado funcional, los síntomas clínicos y los datos analíticos. NUEVAS APORTACIONES EN LA ESTIMACIÓN DE LA SUPERVIVENCIA: ÍNDICES PRONÓSTICOS Recientemente, han sido elaborados dos nuevos índices con capacidad pronóstica en pacientes oncológicos terminales. Éstos integran información sobre determinados índices de calidad de vida, los síntomas clínicos, los datos analíticos y la impresión clínica del profesional. Pirovano et al15 realizaron un estudio prospectivo multicéntrico y construyeron un índice pronóstico de supervivencia (PaP score) para pacientes oncológicos terminales. En una muestra de 519 pacientes en situación terminal, se identificaron mediante análisis multivariante los síntomas y parámetros hematológicos y bioquímicos con significación estadística, construyéndose posteriormente el PaP score. Sólo se consideraron variables predictoras de supervivencia el IK, la predicción clínica de supervivencia del profesional, la disnea, la anorexia, el número total de leucocitos y el porcentaje de linfocitos. Cada una de estas variables se multiplicaban por un coeficiente, según su peso específico (tabla I). La suma de cada una de las variables multiplicadas por sus coeficientes permitía clasificar a los pacientes en tres grupos, presentando cada uno de ellos una probabilidad diferente de sobrevivir a los 30 días. Si la puntuación obtenida era menor o igual a 5,5, la probabilidad de sobrevivir a los 30 días era mayor del 70%; para pacientes con una puntuación entre 5,6 y 11, 42 JANO 7-13 MARZO 2003. VOL. LXIV N.º 1.466 TABLA I Valor de las puntuaciones parciales para las categorías del PaP Score Disnea No Sí Anorexia No Sí Índice de Karnofsky ≥ 50 30-40 10-20 Estimación clínica de supervivencia (semanas) > 12 11-12 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 Leucocitos Normal: 4.800-8.500 células/ml Alto: 8.501-11.000 células/ml Muy alto: > 11.000 células/ml Porcentaje de linfocitos Normal: 20-40% Alto: 12-19,9% Muy alto: 0-11,9% 0 1 0 1,5 0 0 2,5 0 2 2,5 2,5 4,5 6 8,5 0 0,5 1,5 0 1 2,5 TABLA II Probabilidad de supervivencia a los 30 días según el valor del PaP Score Grupo de riesgo 30 días de supervivencia, probabilidad > 70% 30 días de supervivencia, probabilidad 30-70% 30 días de supervivencia, probabilidad < 30% Puntuación total 0-5,5 5,6-11 11,1-17,5 la probabilidad de sobrevivir a los 30 días se encontraba entre un 30 y un 70%; para puntuaciones superiores a 11, la probabilidad de sobrevivir a los 30 días era menor del 30% (tabla II). Este índice ha sido validado en una nueva serie de pacientes estudiada por Maltoni et al30 y Glare et al31. El grupo de Morita et al14, a partir de una muestra de 150 pacientes con cáncer en situación terminal remitidos a una unidad de cuidados paliativos, identificaron una serie de factores pronósticos de supervivencia de forma prospectiva, que integraron dentro de un índice (PPI), dando a cada variable un peso específico distinto; posteriormente, este índice fue validado en una muestra distinta de 95 pacientes, de forma retrospectiva. Este índice integraba la información de las siguientes variables: palliative performance status (PPS) –descrito por Anderson et al31 en 1996 según tres categorías, 10-20, 30-50, mayor o igual a 60–, vía oral libre según esté normal, moderada o gravemente reducida, y si existían o no edemas, disnea de reposo y delírium, según los criterios de la DSM-IV. El PPS es una modificación del IK. Tiene 11 categorías y adopta valores del 0 al 100. El IK incluye 3 categorías (deambulación, actividad y evidencia de enfermedad, e independencia para los autocuidados) y hace referencia a la necesidad de hospitalización. A partir de la experiencia clínica con pacientes moribundos, existen 2 factores importantes para medir el performance status: ingesta oral y nivel de conciencia. Se construye así el PPS, que tiene en cuenta 5 variables –deambulación, actividad y evidencia de enfermedad, independencia para autocuidados, ingesta oral y nivel de conciencia–, sin hacer referencia a la hospitalización32 (tabla III). El índice se obtenía con la suma de cada una de las variables previamente multiplicadas por un coeficiente según su peso específico. Este índice puede tomar valores de 0 a 15. Por ejemplo, para un paciente con un PPS de 10, con edemas y disnea (688) LA MEDICINA HOY El pronóstico de los pacientes en situación terminal C. de Miguel y A. López TABLA III Palliative Performance Status (PPS) % Deambulación 100 Completa 90 Completa 80 Completa 70 60 Reducida Reducida 50 40 Principalmante sentado/tumbado Principalmente en cama 30 Totalmente en cama Independencia para autocuidados Actividad y evidencia de enfermedad Actividad normal Sin evidencia de enfermedad Actividad normal Alguna evidencia de enfermedad Actividad normal con esfuerzo Alguna evidencia de enfermedad Incapaz de trabajar, alguna evidencia de enfermedad Incapaz de realizar hobbies, trabajo doméstico Evidencia significativa de enfermedad Incapaz de realizar cualquier trabajo Enfermedad extendida = = Ingesta oral Completa Normal Normal Completa Normal Normal Completa Normal o reducida Normal Completa Necesita ayuda ocasional Necesita ayuda considerable Necesita ayuda principalmente Normal o reducida Normal o reducida Normal Normal o confusión Normal o reducida Normal o confusión Normal o reducida Normal Somnolencia Necesita ayuda para todo Confusión Reducida 20 = = = Sorbos mínimos 10 = = = – – Cuidados de boca solamente – 0 Muerte TABLA IV Valor de las puntuaciones parciales para las distintas categorías del PPI Palliative Performance Status (PPS) 10-20 30-50 ≥ 60 Síntomas clínicos Vía oral libre Normal Moderadamente reducida Gravemente reducida Edema Disnea en reposo Delírium 4,0 2,5 0,0 0,0 1,0 2,5 1,0 3,5 4,0 TABLA V Sensibilidad y especificidad con que se predice la supervivencia según los valores del PPI Sensibilidad (%) Especificidad (%) 83 85 80 77 Predicción de supervivencia de 3 semanas (PPI > 6) Predicción de supervivencia de 6 semanas (PPI > 4) de reposo, su índice pronóstico de supervivencia sería de 8,5 (4,0 + 1,0 + 3,5) (tabla IV). Este índice permitía clasificar a los pacientes en tres grupos: grupo A, con un índice menor o igual a 2; grupo B, con un índice mayor de 2 y menor o igual a 4, y grupo C, con un índice mayor de 4. En el grupo B la supervivencia era significativamente mayor que en el grupo C, y en el grupo A la supervivencia era significativamente mayor que en los grupos B y C. Un índice mayor de 6 predecía una supervivencia de 3 semanas, con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 85%. Un índice mayor de 4 predecía una supervivencia de 6 semanas, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 77%. Los autores concluyen que este índice es capaz de predecir, de una manera aceptable, supervivencias de 3-6 semanas14 (tabla V). CONCLUSIONES A partir del análisis de la bibliografía, podemos concluir que los índices de calidad de vida, los síntomas clínicos, los datos analíticos 46 JANO 7-13 MARZO 2003. VOL. LXIV N.º 1.466 Nivel de conciencia Normal Somnolencia Confusión Normal Somnolencia Confusión Somnolencia Coma – y la impresión clínica del profesional (cada uno por separado) no tienen un valor exacto a la hora de cuantificar el pronóstico. Las nuevas investigaciones se orientan más a construir índices pronósticos, que no son más que modelos que introducen variables pertenecientes a estos cuatro grupos, con distinto peso específico. La generalización de estos índices pronósticos, así como la realización de próximos estudios, establecerán su verdadero papel en la práctica clínica diaria. Bibliografía 1. Reuben DB, Mor V, Hiris J. Clinical symptoms and length of survival in patients with terminal cancer. Arch Intern Med 1988;148:1586-91. 2. Verger E, Conill C, Chicote S, Azpiazu P. Valor del índice de Karnofsky como indicador del pronóstico de vida en pacientes oncológicos en fase terminal. Med Clin (Barc) 1993;100:74. 3. Mor V. 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