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PATOLOGÍA
DEL
APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · Nº 1 · 11-15
ORIGINAL
Resultados del tratamiento quirúrgico de la
epicondilitis mediante radiofrecuencia bipolar
Effectiveness of bipolar radiofrequency in the operative
treatment of lateral epicondylitis
Delgado Serrano P. J., Fuentes Sanz A.,
Ruiz Mezcua J. R., López-Oliva Muñoz F.
Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Fremap. Centro de Prevención y
Rehabilitación. Majadahonda (Madrid)
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: Estudiar los resultados a largo plazo de las perforaciones mediante radiofrecuencia bipolar en el tratamiento de la
epicondilitis del codo.
Objective: The purpose of this study is to evaluate the longterm results of microtenotomy using a bipolar radiofrequency to
treat lateral epicondylitis of the elbow.
Material y métodos: Se revisan prospectivamente 15 pacientes tratados consecutivamente mediante perforaciones del tendón conjunto y/o del extensor carpi radialis brevis con radiofrecuencia bipolar. La edad media fue 38 años (25-57 años).
Todos los pacientes presentaron síntomas de tendinosis y fueron
tratados de forma conservadora antes de la cirugía por un mínimo de 3 meses. Todos tenían trabajos manuales repetitivos y/o
de moderado-alto esfuerzo. Fue intervenido el miembro dominante en el 80% de los pacientes. Se realiza un seguimiento
prospectivo medio de 40,5 meses (38-42 meses). Las perforaciones se realizaron utilizando el sistema TOPAZ Microdebrider ®
(ArthroCare, Sunnyvale, CA, USA) de electrofrecuencia bipolar.
Se valoran los resultados clínicos mediante el cuestionario
DASH y los resultados laborales al final del seguimiento.
Resultados: 6 pacientes (40%) presentaban dolor persistente
tras la cirugía y fueron reintervidos. La puntuación media en el
cuestionario DASH a los 3 años fue de 18 puntos (rango, 0-73
puntos). Todos volvieron a trabajar, el 4% en un trabajo distinto
de menor demanda funcional. El periodo de baja laboral medio
tras la cirugía fueron 262 dias.
Material and methods: We prospectively reviewed 15 consecutive patients who underwent microtenotomy of extensor carpi
radialis brevis and/or common extensor tendon using bipolar radiofrecuency. The average age was 38 years (25-57 years). All
patients had tendinosis symptoms for 3 months or longer and
had failed conservative treatment. All patients were medium and
heavy-labour workers and dominant limb was involved in 80%
of the patients. The mean prospective follow-up was 40,5
months (38-42 months). Microdebridement was performed
using the TOPAZ Microdebrider device (ArthroCare, Sunnyvale,
CA, USA). Functional outcome was assessed using the DASH
evaluation and laboral evaluation was performed at the end of
follow-up.
Conclusiones: La radiofrecuencia bipolar tiene un resultado insatisfactorio y un alto índice de reintervenciones en el tratamiento de la epicondilitis resistente al tratamiento conservador en
trabajadores de media-alta demanda funcional.
Palabras clave:
Epicondilitis, radiofrecuencia, tratamiento quirúrgico.
Results: 6 patients (40%) had persistent pain after surgery and
requiring a reoperation. The mean DASH score was 18 (range,
0-73) at the end of follow-up. All patients return to work, 4% to
a different work performing less stremuous activities. After surgery, the range time to return to work was 262 days.
Conclusions: The bipolar radiofrequency based microtenotomy
had insafisfactory results with high rate of reoperations in the
treatment of lateral epicondylitis who have failed conservative
therapy in medium or heavy labour workers.
Key words:
Epicondylitis, radiofrequency, surgical treatment.
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 (1): 11-15
Correspondencia:
P. J. Delgado Serrano
Hospital Fremap. Centro de Prevención y Rehabilitación
Carretera de Pozuelo, 61. 28220 Majadahonda (Madrid)
[email protected]
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Ruiz Mezcua J. R., et al.
INTRODUCCIÓN
La epicondilitis o «codo de tenista» es una entesitis de inserción común proximal de la musculatura extensora-supinadora en el epicóndilo provocada por la sobreutilización originada en
trabajos manuales o determinados deportes. El
músculo principalmente afectado suele ser el origen del Extensor Carpi Radialis Brevis y en un
tercio de los casos se acompaña de la lesión del
Extensor Digitorum Comunis.
Este tipo de lesión suele denominarse de forma
errónea como «tendinitis» pese a encontrarse en
los estudios histológicos un escaso número de
macrófagos, linfocitos y neutrófilos. Habitualmente se objetivan con mayor frecuencia abundantes fibroblastos, hiperplasia vascular y fibras
colágenas dispuestas de forma desorganizada,
que corresponden más a un cuadro de degeneración angioblástica que a un proceso inflamatorio,
por lo se encuadran de forma más correcta como
«tendinosis» (1).
Las epicondilalgias se originan por microtraumatismos repetidos sobre el origen del ECRB causados por sobrecarga mecánica en actividades deportivas o laborales de alta demanda funcional.
Fracasado el tratamiento ortopédico, existen diversas técnicas para su tratamiento quirúrgico, como la tenotomía del tendón conjunto, la técnica
de Boyd y la cirugía percutánea (2).
Existe controversia sobre cuál es el tratamiento
quirúrgico más adecuado, si las técnicas abiertas
Fig. 1. Abordaje mínimo sobre epicóndilo que expone el
tendón conjunto.
Radiofrecuencia bipolar
en epicondilitis
(más agresivas) o las percutáneas. La radiofrecuencia bipolar es un tratamiento mínimamente
invasivo que consiste en realizar múltiples perforaciones con el vaporizador sobre el tendón conjunto a través de una mínima incisión.
Revisada la literatura, son pocos los trabajos publicados sobre los resultados de la aplicación de
este tratamiento en epicondilalgias de larga evolución y no se ha descrito su repercusión laboral en
trabajadores en edad activa. Presentamos nuestra
experiencia y resultados clínico-laborales a largo
plazo en el tratamiento de esta patología mediante
radiofrecuencia bipolar.
MATERIAL Y METODOS
Entre los años 1998 y 2003 fueron intervenidos
354 pacientes diagnosticados de epicondilitis, de
los que 15 casos (4,23%) fueron tratados mediante radiofrecuencia bipolar.
La edad media era 38 años (25-57 años) y el
60% eran hombres y el 40% mujeres.
Se consideraron criterios de inclusión dolor a
nivel del epicóndilo o la epitróclea al forzar el
movimiento del ramillete muscular extensor con
irradiación a la muñeca siguiendo el recorrido de
las vainas musculares, incremento del dolor con
las maniobras de contrarresistencia y ausencia
de signos de síndrome del túnel radial, tales como disestesias con la palpación de la región adyacente al cuello de la cabeza del radio, dolor
con la extensión del tercer dedo de la mano contra resistencia con el antebrazo en extensión y
dolor al realizar la supinación contra resistencia
con el codo en extensión (3, 4). Todos los pacientes fueron tratados de forma conservadora
(reposo funcional, antiinflamatorios no esteroideos, infiltraciones locales de corticoides y rehabilitación) por un mínimo de 12 semanas.
Los casos más evolucionados se acompañaban
de pérdida de fuerza muscular. Todos tenian trabajos manuales repetitivos y/o de moderado-alto
esfuerzo y en el 80% de los casos fue intervenido
el codo dominante (Tabla 1). En tres casos se intervino el codo contralateral por la misma patología durante en seguimiento o antes de la técnica de
radiofrecuencia bipolar.
La técnica quirúrgica consistió en un abordaje
mínimamente invasivo de 1-2 cm a nivel de epicón-
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Radiofrecuencia bipolar
en epicondilitis
valoración del Instituto Nacional de la Salud (INS)
que determina las categorías de curado, secuelas
baremables, incapacidad permanente parcial (IPP),
incapacidad permanente total (IPT), incapacidad
absoluta (IA) y gran invalidez (GI) (6).
RESULTADOS
Fig. 2. Sistema TOPAZ microdebrider ® de radiofrecuencia
bipolar.
dilo lateral que deja expuesto el tendón conjunto
(Figura 1). Se realizan múltiples perforaciones en el
tendón conjunto y epicóndilo dejando 2-3 mm de
separación entre ellas, utilizando el sistema TOPAZ
Microdebrider ® (ArthroCare, Sunnyvale, CA,
USA) de electrofrecuencia bipolar (Figura 2).
Tras la cirugía se realiza vendaje compresivo algodonado que deja el codo libre. A las 2 semanas se
retiran puntos de sutura y se inicia tratamiento rehabilitador mediante medidas antiinflamatorias,
antiedema, movilizaciones activas y pasivas progresivas y tracciones controladas, según protocolo de
rehabilitación del centro, por un periodo entre 6 y
12 semanas hasta el alta.
Se valoran las complicaciones, reintervenciones,
resultado clínico y resultado laboral, con un seguimiento prospectivo de 40,5 meses (rango, 3842 meses).
Para la evaluar de los resultados clínicos se utilizó la versión estándar y oficial validada en español
del cuestionario DASH (5).
El resultado laboral se analizó valorando los días de baja totales, situación laboral al alta, reincorporación laboral y la medición de las secuelas e
incorporación a su trabajo, siguiendo la escala de
El 20% de los pacientes presentaron complicaciones menores tras la cirugía, como dehiscencia de la
herida o cicatriz hipertrófica.
El 40% fueron reintervenidos por persistencia del
dolor a los 143 dias (rango, 111-170 dias) de la primera cirugía, mediante técnicas abiertas como la tenotomía del tendón conjunto con o sin perforaciones y la técnica de Boyd (Tabla 1).
A excepción de un caso, todos los pacientes contestaron el cuestionario DASH a los 3 años (Tabla
1), obteniéndose 18 puntos de media (rango, 0-73
puntos). El 35% no presentaban dolor, el 14% de
carácter leve, 29% moderado y el 21% grave con
la actividad física al final del seguimiento (Figura
3). Los 3 casos que se habían intervenido el otro
codo, valoraron el resultado final del tratamiento
mediante esta técnica con respecto al contralateral
como igual (2 casos) o peor (1 caso).
El periodo de baja laboral global medio tras la
cirugía fue de 148 dias, siendo de 211 dias para
los reintervenidos y 80 si no lo fueron. Excepto
un caso, el resto volvieron a trabajar, el 96% al
mismo empleo (el 1% con restricciones) y el 4%
en un trabajo de menor demanda funcional. Un
paciente fue valorado por el tribunal médico y se
Fig. 3. Valoración del dolor con la actividad física a los 3 años.
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Radiofrecuencia bipolar
en epicondilitis
TABLA 1. Datos generales de los pacientes, evolución y resultado final
Dominancia Reintervención
Dias 1
Técnica quirúrgica 2
DASH 3
112
Técnica de Boyd
15
Nº
Sexo
Edad
Puesto de trabajo
Lado
1
Varon
54
Cadena de montaje
Derecho
Si
Si
2
Mujer
44
Pescadera
Derecho
Si
No
14
3
Varon
36
Mecánico
Derecho
Si
No
5
4
Varon
36
Construccion
Derecho
Si
No
0
5
Mujer
44
Pescadera
Derecho
Si
No
0
6
Mujer
49
Limpiadora
Izquierdo
No
No
22
7
Varón
37
Fundicion
Derecho
Si
Si
8
Varon
38
Minero
Derecho
Si
No
9
Mujer
42
Limpiadora
Derecho
Si
Si
10
Mujer
57
Limpiadora
Izquierdo
No
No
11
Varon
31
Construccion
Derecho
Si
12
Varon
41
Construccion
Izquierdo
13
Mujer
25
Cadena de montaje
14
Varon
38
15
Varon
46
151
Tenotomía abierta
+ perforaciones
18
0
169
Tenotomía abierta
60
Si
147
Tenotomía abierta
11
No
Si
170
Técnica de Boyd
24
Derecho
Si
No
Carnicero
Derecho
Si
Si
Mantenimiento
Derecho
Si
No
10
73
111
Técnica de Boyd
NC
0
(1) Días transcurridos desde la primera cirugía hasta la reintervención.
(2) Técnica empleada en la reintervención: tenotomía abierta del tendón conjunto con o sin perforaciones del epicóndilo y técnica de
Boyd (tenotomía del tendón conjunto, extensor carpi radialis brevis, curetaje de epicóndilo y resección capsular).
(3) Puntuación obtenida en el cuestionario DASH a los 3 años de la cirugía. NC: No contesta.
le concedió una incapacidad permanente total y
tuvo que cambiar de trabajo.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de la epicondilalgia es fundamentalmente clínico y las pruebas de imagen
complementarias solo son necesarias para descartar otras patologías que originen dolor en el codo
y se irradien a la muñeca, como las neuropatías
compresivas.
La mayor parte de los casos responden al tratamiento conservador mediante reposo relativo, frio
local, compresión con ortesis de descarga, elevación del miembro, los fármacos antiinflamatorios
no esteroideos, la mesoterapia y las terapias de
electromedicina (ultrasonidos, ondas de choque, la
estimulación eléctrica o la iontoforesis).
Las infiltraciones locales con anestésico y corticoides resultan útiles para disminuir el dolor. Sin
embargo su duración es temporal y pueden originar complicaciones como roturas tendinosas o
atrofia cutánea. No se han encontrado efectos
beneficiosos más allá de la reducción del dolor
durante las seis primeras semanas con una recurrencia a los tres meses de la inyección intratendinosa de esteroides (7).
Las tracciones repetidas han demostrado tener
un efecto beneficioso sobre el grosor y la resistencia del tendón. Los programas de ejercicios
contraresistencia constituyen un elemento indispensable en el tratamiento rehabililitador precoz
de esta patología (2). Su progresión se ajusta a
cada paciente y debe ser supervisada por un fisioterapeuta.
La cirugía se reserva para los pacientes que no
evolucionan de forma satisfactoria con el tratamiento conservador por un periodo mínimo de 3
meses. El objetivo del tratamiento es revitalizar y
desbridar la zona de degeneración tendinosa. Se
genera un tejido granulación a partir del hematoma local que, junto a la disminución de presión
en la inserción, estimula la neovascularización y
la curación de los tejidos afectados.
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Entre el 5-25% de los pacientes necesitan tratamiento quirúrgico, pudiéndose optar por las técnicas abiertas más agresivas y las menos agresivas
percutáneas.
Labelle et al (8) realizó un metaanálisis sobre
trabajos publicados sobre las distintas técnicas
quirúrgicas y concluyó que pese a los buenos resultados publicados con las diferentes técnicas de
tratamiento cruento e incruento, no existía suficiente evidencia científica que objetivase la superioridad de ninguno de ellos.
Szabo et al. (9) valoraron retrospectivamente el
resultado clínico de 109 pacientes diagnosticados
de epicondilitis tratados mediante cirugía abierta,
artroscopia o liberación percutánea. Todos los pacientes fueron tratados de forma conservadora por
un mínimo de 3 meses antes de la cirugía. Con un
seguimiento medio de 47,8 meses no existieron diferencias estadísticamente significativas con respecto a recurrencias, complicaciones, valoración del
dolor y resultado clínico final entre las tres técnicas
quirúrgicas, que evidenciaron la misma efectividad.
Con respecto a la utilización de la radiofrecuencia, existen pocos trabajos sobre los resultados de esta técnica minimamente invasiva para el
tratamiento de las epicondilalgias. Tasto et al.
(10) han publicado recientemente excelentes resultados en un grupo de 13 pacientes con 24 meses de seguimiento.
Radiofrecuencia bipolar
en epicondilitis
En nuestra serie, en 15 pacientes y con un seguimiento mayor, los resultados clínicos no han sido
tan satisfactorios y el 50% de los pacientes presentan dolor moderado-grave cuando realizan actividades físicas a los 36 meses de la cirugía.
El porcentaje de reintervenciones es alto (40%)
y supera con creces los obtenido en nuestro centro
por otras técnicas, que no pasa del 6,5%. Este aspecto incrementa el número de dias de baja tras la
cirugía, así como el gasto sanitario. Es significativo que el resultado final es idéntico o peor en
aquellos pacientes que han sido intervenidos mediante técnicas convencionales en el otro codo.
Pese a estos mediocres resultados, el cuestionario DASH es excelente a los 3 años, aunque no
disponemos de un estudio preoperatorio para poder evaluar el grado de mejoría tras la cirugía.
CONCLUSIONES
Las epicondilalgias son cuadros de difícil manejo por la lenta y variable respuesta al tratamiento. Las perforaciones del tendón conjunto
mediante radiofrecuencia bipolar ofrece un mayor número de reintervenciones y peores resultados laborales que el resto de las técnicas habituales. No obstante, se necesitan series más
largas y con seguimientos mayores para confirmar los resultados obtenidos.
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