Mastectomía, afrontamientos y autopercepción corporal.

Mastectomía, afrontamientos y autopercepción corporal.
FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2005; 9(2)
Diana Marjorie Suárez Vera.
Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.
PALABRAS CLAVE: Adecuación de la imagen corporal postmastectomía, Conocimiento del diagnóstico de cáncer, Afrontamiento al cáncer,
Inadecuación corporal.
KEYWORDS: Adaptation of bodily self-image postmastectomy, Knowledge of cancer diagnostic, Coping cancer, Bodily inadequation.
[artículo original] [8/7/2005]
Resumen
El trabajo tuvo como propósito estudiar el papel de los afrontamientos en la autopercepción corporal
postmastectomía en mujeres enfermas de cáncer de mama.
La población se conformó con 40 pacientes, diagnosticadas clínica e histológicamente en el Instituto Nacional de
Oncología y Radiobiología, institución en la que recibieron tratamiento quirúrgico y a la que acudieron a consulta
en el período de enero-abril 2000.
Las enfermas se clasificaron de acuerdo al tipo de cirugía recibida, conformándose el Grupo 1 con las pacientes
sometidas a Mastectomía Radical Modificada y el Grupo 2 con las pacientes que recibieron Cirugía Conservadora.
Fueron evaluadas psicológicamente y se compararon los resultados.
El análisis intergrupo no demostró diferencias significativas entre éstos, con respecto a la inadecuación corporal
percibida, el nivel de conocimiento del diagnóstico y los afrontamientos.
En el análisis intragrupo se encontró una relación significativa entre el nivel de conocimiento del diagnóstico y los
afrontamientos en el grupo sometido a Cirugía Conservadora. El resto de las características estudiadas no parecen
estar relacionadas.
Estos resultados brindan información novedosa en este campo, dentro del país. Estudios con muestras mayores
podrían refutar o corroborar el beneficioso efecto psicológico atribuido por diferentes autores a la Cirugía
Conservadora de la mama, efecto que no fue comprobado en el presente trabajo.
Abstract
This work had the purpose to study the rol of copy in the bodily self-image postmastectomy in women who
suffering cancer breast.
The universe had 40 patients, 16 suffering modified radical mastectomy surgery and 24 suffering conservative
surgery in the Oncology and Radiobiology National Institute of Cuba.
The patients were classified according to the surgery's type received. Conforming the patients submitted modified
radical mastectomy surgery in Group No. 1. and the patients that received a conservative surgery in Group No. 2.
They were psychologically evaluated and the results were compared.
It wasn't found significance statistical difference between both groups concerning to the corporal uneasiness, to
the diagnostic level of awareness and to the copings. The intragroup analyze showed significance statistical
difference concerning to the diagnostic information level and copings.
These results bring novelty information in this field in the country. Studies with larger samples may refuse or
corroborate the beneficial psychological effect that is ascribed by different authors to the breast conservative
surgery effect that was not confirmed by comparison in this work.
Introducción
Desde finales del pasado siglo reaparecieron las primeras manifestaciones del interés científico por los aspectos
psicológicos y sociales vinculados al cáncer. Las primeras publicaciones relativas a la educación pública, en aras de
lograr la detección precoz de signos tempranos de la enfermedad aparecen alrededor de l9l5. (Holland, 1992 y
Holland, 1992)
Sin embargo, la participación de las particularidades psicobiológicas de las personas y su predisposición a contraer
determinadas enfermedades entre ellas el cáncer, es un hecho que se asume desde los tiempos de Hipócrates
antes de nuestra era y con Galeno en la Edad Antigua. Este último pensador en su momento llegó a hacer
proposiciones realmente sorprendentes para su época. Señaló que las mujeres flemáticas eran más propensas a
enfermar de cáncer de mama que las sanguíneas. (Contrada, Leventhal y O¨Leary, 1990)
Este presupuesto articulado en un marco conceptual y metodológico diferente, ha tomado cuerpo en algunas
teorías que tratan de demostrar el vínculo entre los factores psicológicos y sociales y las neoplasias malignas. En
particular en el caso del cáncer de mama especialmente en la mujer, que es quien presenta una mayor incidencia
a nivel mundial de esta enfermedad, la cual también constituye la primera causa de muerte por cáncer en el sexo
femenino en los países con economía propia del primer mundo. El tener en cuenta esta alta incidencia, conduce a
asumir que el negativo impacto psicosocial del cáncer y la mastectomía representa un importante problema social
que reclama urgente solución. (Meyerowitz, 1980)
Desde hace más de tres décadas numerosos estudios se han consagrado a evaluar el impacto psicológico de los
tratamientos quirúrgicos, especialmente en la mujer con cáncer. En la literatura sobre el tema es frecuente la
investigación de determinados efectos psicológicos más específicos consecuentes a los diferentes tipos de
intervenciones quirúrgicas de elección.
Este estudio tiene como propósito ofrecer información acerca de las repercusiones en la esfera de la
autopercepción corporal que pueden diferencialmente tener los mencionados tipos de intervención quirúrgica de la
mama interactuando con la función amortiguadora de los afrontamientos y teniendo en cuenta el grado de
conocimiento del diagnóstico por parte de la paciente. Las investigaciones de referencia (Schover, 1994; Mock,
1993; Blichert-Toft. 1992, y Suárez V, 2000) reportan sin excepción, un determinado deterioro de la imagen
corporal, tanto en los grupos de mujeres que recibieron mastectomía radical modificada, como en los que se
sometieron a cirugía conservadora.
Este daño psicológico focalizado en la autopercepción corporal se incrementa hasta alcanzar niveles que lo hacen
estadísticamente significativo en los grupos que sufrieron mastectomía radical modificada, según los reportes.
(Schover, 1994, Yilmazer, Aydener A. Ozkan et al, 1994)
En prácticamente todos los estudios hay una tendencia explícita o no, a enfatizar en la solidez del carácter
negativo del tratamiento quirúrgico de la mama, en calidad de stressor, en particular en el caso de la mastectomía
radical modificada. Sin embargo es menos tenido en cuenta el grado de conocimiento de que ha tenido una
enfermedad que como el cáncer es además de estigmatizante, recurrente y constituye una amenaza para la
integridad y estabilidad personal, familiar y social de la enferma.
Al mismo tiempo, parece subvalorarse la importancia y significación determinante del papel mediador de la
personalidad, de los afrontamientos activos, e incluso de la negación, en el ajuste a la enfermedad, a sus secuelas
y limitaciones, y a las del tratamiento en la calidad de vida y en el pronóstico de sobrevida del enfermo de cáncer
de diferentes localizaciones.
Este último hecho ha sido suficientemente demostrado, en particular con pacientes de cáncer de mama,
incluyendo aquellas con enfermedad metastásica, por numerosos investigadores del tema, encontrando
fundamento dentro del campo de la Psiconeuroinmunología, de la Oncología Psicosocial y de la Psicología
Oncológica propiamente dicha .(Cooper, Cooper y Faragher , 1989; Cooper y Faragher, 1992 y Pettingale, Morris,
Greer, y Haybittle, 1985)
Resulta inobjetable el hecho de que el cáncer de mama puede constituir un stressor significativo para cualquier
mujer, por el impacto psicológico que tiene una enfermedad que amenaza un órgano ligado esencialmente a la
sexualidad, a la autoimagen, a la feminidad, a la autoestima y a la capacidad reproductora. (Moreno y Pérez,
1997)
Sin embargo el ajuste a la enfermedad, parece depender más de los recursos de la mujer para el afrontamiento,
en particular de su sistema de creencias, del apoyo social que perciba la enferma, así como de su imagen corporal
íntegra. (Greer y col 1979; Greer 1992 y Pire, Rodríguez, y Villanueva, 1995)
El problema que dio origen al presente estudio se formuló a través de la siguiente pregunta:
¿Existe relación entre la autopercepción corporal, los afrontamientos que utiliza la mujer mastectomizada ante su
autopercepción y el tipo de cirugía a que fue sometida?
Fue corroborada previamente a la toma de decisión de realizar del trabajo, la factibilidad para el estudio del
problema de la investigación
En correspondencia con el mismo y los propósitos del estudio, la investigación tuvo los objetivos que se describen
a continuación.
Objetivos
1. Comparar el grupo de pacientes sometidas a mastectomía radical modificada y el grupo que recibió cirugía
conservadora con respecto a la adecuación de la imagen corporal, los afrontamientos y el nivel de conocimiento
del diagnóstico.
2. Determinar en cada uno de los dos grupos de mastectomizadas la asociación entre el nivel de conocimiento del
diagnóstico y la inadecuación corporal percibida, el nivel de conocimiento del diagnóstico y los afrontamientos y
entre los afrontamientos y la inadecuación corporal percibida.
Control semántico
Autopercepción corporal: Percepción de si mismo en tanto sujeto físicamente existente, así como del sistema de
atributos físicos que caracterizan al individuo de manera relativamente estable.
Incluye la evaluación de lo percibido en forma de aceptación o rechazo de la representación física de la persona.
Modificación de la autopercepción corporal en mastectomizadas: Cambio más o menos profundo y estable
en la percepción que la enferma tenía de su cuerpo en la etapa premastectomía.
Afrontamientos: Esfuerzos encaminados a reducir el impacto negativo del stress obre el bienestar individual.
Estos esfuerzos son dirigidos hacia los determinantes del stress y su éxito o fracaso está condicionado por
diferentes factores entre los que se destacan la naturaleza de las demandas, los recursos individuales y diferentes
factores situacionales. Constituyen mediadores de los efectos del stress sobre el individuo y actúan a través de
diferentes vías, una de ellas está referida a la modificación de la percepción de stressores que amenazan el
bienestar.
Nivel de conocimiento sobre el diagnóstico: Profundidad del conocimiento que en correspondencia con la
realidad, tiene la paciente respecto a la enfermedad que motivó la aplicación de la terapéutica quirúrgica.
Inadecuación de la imagen corporal: Estado de pena, disgusto y dolor moral que experimenta un sujeto como
respuesta a la percepción de su propio cuerpo.
Material y métodos
Sujetos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal con una población de 40 pacientes del Instituto Nacional de
Oncología y Radiobiología (INOR) Dicha población se conformó con las pacientes diagnosticadas como portadoras
de cáncer de mama en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología –INOR- y que habían recibido en dicha
institución tratamiento quirúrgico –mastectomía radical modificada y cirugía conservadora (MRM y CC).
Fueron incluidas todas las pacientes que acudieron a consulta de seguimiento durante el período comprendido
entre el mes de enero a abril del año 2000 y que se encontraban en el período postoperatorio comprendido entre
los 3 y los l2 meses.
Este criterio se sustentó en diferentes experiencias las cuales muestran que normalmente en esta etapa el
paciente de cáncer ha rebasado la reacción psicológica aguda ante el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico. Los
criterios de inclusión fueron los siguientes: consentimiento explícito de participación de las pacientes, de sexo
femenino, con edades entre 25 y 65 años cumplidos, sometidas a mastectomía radical modificada y a cirugía
conservadora en una de las mamas, clasificadas en Etapas I y II de la enfermedad, que se encontraran en el
período postoperatorio comprendido entre 3 meses y 1 año, que no presentaran deformidades físicas previas al
tratamiento quirúrgico anticanceroso, que tuvieran una percepción consciente del cambio físico postmastectomía y
que no hubieren padecido enfermedades mentales invalidantes (psicosis crónica, demencias, retraso mental) ni
trastornos psiquiátricos menores (neurosis, trastornos de personalidad, entre otros) diagnosticados por la
especialidad competente antes del tratamiento quirúrgico de la mama o en el período postoperatorio inmediato.
Se consideró como criterio de exclusión la ausencia de cualesquiera de los criterios de inclusión propuestos, así
como el haber recibido ambos tipos de tratamientos quirúrgicos.
Para el control de los criterios de inclusión se revisaron las historias clínicas de los pacientes y se aplicó una
entrevista.
Definición operacional
Instrumentos
Se aplicó una entrevista en la que se incluyó el consentimiento informado de los pacientes y se controlaron las
variables sociodemográficas propuestas: edad, escolaridad, ocupación, relaciones de pareja y presencia de hijos.
Escala de estilos de afrontamientos (EA): Este es un instrumento que fue propuesto por Susan Folkman y
Richard Lazarus en 1980. En 1987 fue reducido por Vitalino y colaboradores y adaptado al español por Flórez en
1993 para evaluar los procesos de afrontamiento (81).
Fue diseñado por los autores como una escala autoadministrable, y ha sido utilizado en el país en numerosos
estudios con éxito, por lo que dispone de criterios de validez suficientemente demostrados en particular en lo
relativo a los modelos transaccionales sobre el stress.
Test de inadecuación corporal (B.U.T.) (Body Unesseness Test): Es también una escala autoaplicable,
elaborada por M. Cuzzolaro, G. Viltrone y GF Marano en la década de los años 80, con una versión española en
1988, realizada por A. Ramacciotti. Forma parte originalmente de un Inventario de Autoevaluación que consta de
cuatro escalas, construído para ser aplicado en el estudio de los Disturbios del Comportamiento Alimentario.
El BUT se propone como objetivo indagar el grado de inadecuación percibida por el sujeto en relación con su propio
cuerpo.
Consta de dos partes en cada una de las cuales el método de atribución de puntaje se basa en una escala tipo
Likert que va de 0 a 5.
La primera parte tiene 34 ítems y abarca 5 factores: preocupación con la imagen física, evitación social,
autocontrol compulsivo (de los cambios del cuerpo), despersonalización y fobia del peso.
Los ítems correspondientes a esta última subescala fueron modificados y referidos al físico, obviando la relaciòn
con el peso corporal,.
La primera parte de la prueba permite obtener el llamado por los autores Indice Global de la Gravedad del
Disturbio. Se obtiene por la media aritmética del puntaje total obtenido.
La segunda parte se focaliza en la identificación de los diferentes componentes de la imagen corporal que generan
más inconformidad en el sujeto. Se evalúa a través de la obtención de dos índices: el Indice de Síntomas Positivos
(PSI) que se calcula sumando el número de ítems con un puntaje igual a 0 y mayor de 1, y el Indice de Severidad
de Síntomas Positivos que resulta de la media aritmética del índice de Síntomas Positivos.
El test no tiene elaborado un puntaje de corte ni para las escalas ni para los puntajes totales ya que no ha sido
estandarizado. Los autores colocan en los examinadores la responsabilidad de interpretar los resultados,
proponiendo para ello la creación de normas a partir de las indicaciones generales de la valoración.
Este test ha sido muy poco utilizado en el país, aunque ha demostrado comprensión y aceptación en las
situaciones en que ha sido probado y a las cuales se ha hecho referencia.
Procedimientos
Todo el procedimiento que se siguió para el estudio de las pacientes se ciñó estrictamente a la Declaración de
Helsinski de 1975, enmendada en 1983. Se tuvo especial cuidado en preservar la identidad de los participantes, en
respetar el derecho de éstas al anonimato, así como a decidir libremente su participación en el estudio.Se utilizó
una consigna oral, y el consentimiento de participación se recogió verbalmente.
Fue propósito esencial ofrecer a las pacientes que colaboraron en el trabajo, un máximo de privacidad y
confidencialidad. La aplicación de las pruebas se realizó de forma individual por dos psicólogas.
Estadística
El procesamiento estadístico de los datos primarios fue realizado utilizándose los paquetes de Programas Dyane
(para Windows) y D´Base. Con estos se elaboraron las tablas estadísticas y se realizaron las distribuciones de
frecuencia de los datos primarios a partir de la tabulación simple. Se realizó tabulación cruzada y se utilizó la
Prueba Chi Cuadrado de independencia y homogeneidad, para determinar las relaciones de dependencia entre las
variables en estudio. El Coeficiente de Contingencia fue utilizado en todos los casos posibles con el propósito de
determinar el grado de relación entre los conjuntos observados. Se utilizó el Coeficiente de Correlación momentoproducto de Pearson en el análisis intergrupo a fin de mejorar la obtención de los resultados mediante la
combinación de métodos estadísticos teniendo en cuenta el tamaño de los grupos.
Resultados
Los valores obtenidos como resultado de la aplicación de los estadígrafos mencionados indican que en la población
estudiada conformada por 16 pacientes sometidas a MRM y 24 mujeres a C.C. no parece existir relación
significativa entre: el tipo de tratamiento quirúrgico empleado y un conjunto de variables, representadas por la
edad, la ocupación, la escolaridad, las relaciones de pareja, la presencia de hijos, la etapa de la enfermedad, el
período de tiempo postquirúrgico y el nivel de conocimiento del diagnóstico.
Con respecto a la inadecuación percibida en la imagen corporal resultó que en el Grupo 1, (M. Radical Modificada)
fue mayoritaria la inadecuación corporal Leve, siendo de 31,25%, y en el Grupo 2, (C. Conservadora) se destacó la
ausencia de inadecuación corporal con un 41,67%. Los valores obtenidos en las pruebas estadísticas utilizadas
proponen la ausencia de relación entre el tipo de cirugía recibido y la inadecuación corporal percibida, en la
población estudiada.
En el Grupo 1 (MRM) resultó predominante el tipo de afrontamiento activo Centrado en la Solución del Problemas,
en el 37,50%, seguido por el Fantasioso, en el 25%. En el Grupo 2, (C.C), el afrontamiento que alcanzó valores
más altos fue el de Búsqueda de Apoyo Social en el 41,67% y en segundo lugar el tipo de afrontamiento Centrado
en la Solución del Problema, en el 25%.
Las diferencias observadas en ambos grupos de pacientes en lo relativo a los afrontamientos utilizados, parecen
ser debidos al azar, ya que según los valores de la Prueba Chi Cuadrado, y los coeficientes de Contingencia y de
Correlación de Pearson no hay relación demostrada entre el tipo de cirugía y los afrontamientos utilizados por las
pacientes.
No se reportaron diferencias estadísticamente significativas en lo relativo al nivel de conocimiento del diagnóstico
entre ambos grupos quirúrgicos.
El análisis intragrupo reportó los siguientes resultados: en el Grupo 1 (MRM) los valores obtenidos por la aplicación
de los métodos estadísticos referidos no permitieron establecer la existencia de asociación entre el nivel de
conocimiento del diagnóstico y la inadecuación corporal, así como tampoco entre el nivel de conocimiento del
diagnóstico y el tipo de afrontamiento. De igual forma no se apreció asociación estadísticamente significativa entre
el tipo de afrontamiento y la inadecuación corporal postmastectomía. En el Grupo 2 sometido a C. Conservadora
los resultados obtenidos por la utilización de las pruebas estadísticas referidas indicaron la existencia de una
asociación estadísticamente significativa para un nivel de 0,05 entre el tipo de afrontamiento y el nivel de
conocimiento del diagnóstico.
No se halló con estos métodos estadísticos, asociación entre el conocimiento del diagnóstico y la inadecuación
corporal en este grupo, y tampoco se reportó asociación entre el tipo de afrontamiento y la inadecuación corporal.
Discusión de los resultados
El análisis de los resultados, válido sólo para el presente estudio, indica que en esta población no se corroboró el
beneficioso efecto protector desde el punto de vista psicológico de la cirugía conservadora en relación con la
adecuación-inadecuación de la imagen corporal, tan defendido por numerosos autores, algunos de los cuales
fueron mencionados anteriormente.
Por otra parte la hipótesis implícita en el trabajo, se cumple parcialmente, ya que tanto los afrontamientos, como
el nivel de conocimiento sobre el diagnóstico - muy ligado a determinados afrontamientos- parecen estar
estadísticamente asociados, al menos en el Grupo 2 sometido a Cirugía Conservadora, que es coincidentemente
mayoritario en la población.
Debe tenerse en cuenta que la población en este estudio fue relativamente pequeña, en aras de cumplir
estrictamente con los criterios de inclusión previamente establecidos. No resulta estéril suponer que el aumento
del número de unidades de análisis y observación podría en alguna manera inducir modificaciones en los
resultados reportados que son objeto de análisis. Queda pendiente para estudios posteriores la profundización en
este interesante aspecto.
Los hallazgos obtenidos, por ser preliminares (dentro de éstos se destaca la existencia de una asociación
estadísticamente significativa para un nivel de 0,05 entre el tipo de afrontamiento y el nivel de conocimiento del
diagnóstico), sólo alcanzan en nuestro medio carácter exploratorio, y sustentan precisamente en ello, el aporte del
mismo en calidad de información novedosa. Las pacientes que reportaron tener un conocimiento más preciso y
racionalmente cercano a la enfermedad que padecen y que condicionó el tratamiento quirúrgico, utilizaron con una
frecuencia significativamente mayor la Búsqueda de Apoyo Social como proceso de afrontamiento a las demandas.
Este hecho resulta comprensible si se tienen en cuenta que aún cuando estas enfermas habían pasado la fase
aguda de reacción al diagnóstico, el impacto de saber que se tiene una enfermedad como el cáncer constituye una
experiencia que para muchas personas requiere ser compartida con otros significativos para mantener la
integridad psicológica.
Resulta necesaria la realización de investigaciones, no sólo de tipo retrospectivas, como la presente, que pueden
incluir elementos que sesguen los resultados. Se precisa además y esencialmente de estudios cuasiprospectivos.
En estos con una probabilidad relativamente alta podría controlarse el sesgo impuesto a los resultados
postmastectomía por valoraciones sobre la autoimagen, no asociadas a modificaciones derivadas de la intervención
quirúrgica.
La elección de un tipo de intervención psicológica específicamente en la esfera de la autoimagen corporal para la
mujer mastectomizada deberá en particular encaminarse a sus afrontamientos y de igual forma, deberá posibilitar
la utilización de un tratamiento diferenciado al nivel de conocimiento sobre el diagnóstico de que disponga cada
paciente.
Antes de finalizar debe señalarse, la necesidad de realizar con cada enferma que deba someterse a una
mastectomía total o parcial, un balance costo-beneficio de la elección de una u otra variante de intervención
quirúrgica que integre también la evaluación desde el punto de vista psicológico. Solo así, en el marco de una
relación de respeto y colaboración podrá hablarse de un auténtico beneficio psicológico, condicionado y
condicionante de uno u otro tipo de cirugía, en la mujer con cáncer de mama.
Conclusiones
1. En las enfermas sometidas a Cirugía Conservadora de la mama, el afrontamiento del tipo Búsqueda de apoyo
social –centrado en la regulación emocional- parece desempeñar un rol de importancia en la adecuación de la
autopercepción corporal.
2. Se precisa la realización de estudios con poblaciones mayores para corroborar o refutar la débil participación de
los afrontamientos en la autopercepción corporal mostrada en el presente trabajo, en mujeres sometidas a los
tipos de mastectomía referidos, teniendo en cuenta los resultados que reportan numerosos estudios de referencia.
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Anexos
Chi cuadrado 1.94444 Significación 0,7460 4 grados de libertad.
Coeficiente de Contingencia ,21531 Pearson´s .14377
MRM= Mastectomía Radical Modificada.
C.C=Cirugía Conservadora.
Tabla 1. Relación entre la inadecuación corporal percibida y el
tipo de cirugía
Tabla 2. Relación entre los tipos de cirugía y los afrontamientos
utilizados
Chi cuadrado 2,60684 Significación =,6256 4 grados de libertad
Coeficiente de Contingencia .24735 Pearson´s R -.06131
Tabla 3. Relación entre el tipo de cirugía y el nivel de
conocimiento del diagnóstico
Chi cuadrado 0,71126 Significación 0,3990 1 grado de libertad
Coeficiente de Contingencia . 18157 Pearson´s R -.18464
Tabla 4. Relación entre los afrontamientos y el conocimiento del diagnóstico en el grupo
sometido a Cirugía Conservadora
Chi cuadrado 10,2044 (p=0,0371) 4 grados de libertad.
Coeficiente de Contingencia . 39956 Pearson´s R -.04528