Ciencia y práctica Provisionalización y carga inmediata

Ciencia y práctica
Implantología multidisciplinar (Parte XXVI)
Provisionalización y carga inmediata
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MAXILLARIS, noviembre 2007
Dr. Pedro Peña Martínez
AUTORES
Dr. Pedro Peña Martínez. Médico
odontólogo. Cirujano oral. Director
del Fórum Implantológico Europeo.
[email protected]. Madrid.
Dr. Ramón Palomero Langner.
Odontólogo. Pamplona.
Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médico
estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y
Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital
Virgen del Camino.
[email protected]. Pamplona.
Emilio Ferreras García.
Técnico de laboratorio.
Introducción
Todos conocemos la dificultad que entraña la sustitución
de un diente natural por una restauración implantosoportada en el sector anterior. Dicha restauración no sólo
debe satisfacer las demandas de funcionalidad y estética
por parte del paciente, sino que debe, además, mantener un comportamiento biológico que permita una interrelación con el entorno gingival que haga este resultado duradero en el tiempo.
Parece que las últimas tendencias en alta estética
sobre implantes apuntan a colocar prácticamente el
muñón definitivo en el mismo momento de la cirugía, de
tal manera que los procesos de cicatrización subsiguientes a la colocación del implante se lleven a cabo sin ninguna alteración. Pero este tipo de procedimientos conlleva cierto grado de complicación técnica y de estocaje
que los hace difíciles de transportar a la práctica diaria.
La otra tendencia actual es la de colocar un pilar transepitelial, cuya plataforma sea de un diámetro menor a la
del implante, con lo que se crea así un espacio horizontal que parece ser aprovechado para la generación de un
ancho biológico, que evitará la reabsorción de hueso
periimplantario. Por último, existe una clara tendencia a
la utilización de las conexiones internas en detrimento
de las externas y a la conformación de la zona cervical
del implante con surcos o microrroscas que desmultiplicarán el estrés transmitido al hueso.
La fabricación de provisionales implantosoportados
en el momento de la colocación de los implantes, que
darán soporte a los tejidos blandos y que proveerán de
una estética adecuada a nuestros pacientes durante el
período de cicatrización, es sin duda uno de los procedimientos protéticos más extendidos y que mejores resultados está dando.
Como piezas protéticas se suelen utilizar cilindros provisionales atornillados de plástico o de titanio, que se
cortan y adaptan a las necesidades de cada paciente,
tanto en dientes unitarios como en puentes o estructu-
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ras. Las restauraciones provisionales pueden ser desde el mismo diente extraído, cortado, vaciado y rebasado debidamente, a provisionales hechos en laboratorio o las socorridas coronas de policarbonato
adaptadas y rebasadas que, sorprendentemente, no
suelen quedar nada mal.
Todos los provisionales deben ser suficientemente
fuertes como para soportar el período de permanencia en boca, lo que nos llevará a reforzarlos con alambre o fibra de vidrio. Deberán estar perfectamente
pulidos para evitar rozaduras y el acúmulo de placa y
serán siempre lo más bonitos posible, pues son, al fin
y al cabo, y aunque sea de manera temporal, la firma
de nuestro trabajo como dentistas.
A continuación, presentamos tres situaciones diferentes de provisionales cementados, en las que se
han intentado aplicar algunas de las técnicas antes
mencionadas:
Caso 1
Figs. 1 y 2. Situación tras la extracción del incisivo central inferior izquierdo y su
provisionalización con la utilización del propio diente.
Paciente mujer de 68 años, que presenta pérdida de
un incisivo inferior por caries y afectación radicular
irreversible. En un estadio previo se ha extraído el
diente y se ha vuelto a colocar como provisional, para
lo que se ha cortado la raíz y se ha unido a los dientes adyacentes con composite. Se plantea la colocación de un implante de una sola pieza de diámetro
pequeño, con provisionalización inmediata mediante una corona preformada rebasada con acrílico y
caracterizada con tintes fotopolimerizables.
Figs. 3 y 4. La escasa distancia mesiodistal sienta la indicación del uso de un implante de pequeño diámetro (NobelDirect 3.0, Nobel Biocare, Suecia).
El implante se coloca con utensilios específicos.
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Figs. 5 y 6. El muñón es parte del cuerpo del implante y la zona supragingival no está tratada y tiene una parte plana que ayuda a su inserción,
evita la rotación de la corona y aumenta su estabilidad.
Figs. 7 y 8. Hemos adaptado una corona de policarbonato (Polycarbonate crowns, 3M Espe) que se rebasa en boca con acrílico autopolimerizable (New Outline)
y se ha caracterizado con tintes fotopolimerizables.
Caso 2
Se trata de una paciente mujer de 56 años, a la que tenemos que extraer un incisivo lateral superior derecho debido a una fractura en bisel de la corona, que en su aspecto palatino progresa hasta 2 mm subgingivalmente.
Al tratarse de un implante inmediato posextracción, debemos elegir un implante que pueda alcanzar una adecuada estabilidad primaria. Para esta ocasión, hemos elegido el Replant 4,3 x 13 mm (Implant Direct, California,
EEUU) que, gracias a su capacidad autorroscante mejorada, es capaz de alcanzar un torque de inserción (>35 Ncm)
adecuado para la carga inmediata.
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Figs. 1 y 2. Radiografía y situación inicial del caso. El incisivo lateral superior derecho se encuentra endodonciado y tiene una fractura oblicua
que lo hace inviable para ser restaurado con prótesis fija.
Figs. 3 y 4. La extracción debe hacerse con sumo cuidado. La colocación del implante se realizará sin colgajo, por lo que la preservación
de la estructura gingival es muy importante.
Figs. 5 y 6. El implante elegido es un Replant 4,3 x 13 mm con superficie SBM, que utiliza un kit de fresas cónicas y tiene una montura para su transporte
e inserción en boca que puede utilizarse como pilar de impresión para cubeta cerrada.
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Figs. 7 y 8. Vista palatina del área posextracción, en la que se ha mantenido la integridad estructural de los tejidos.
El implante elegido presenta una conexión interna y diámetros compatibles con otras conexiones de trilóbulo.
Figs. 9 y 10. Para la elaboración del provisional utilizamos un cilíndro de plástico Peek no rotatorio (Nobel Biocare) que se atornilla directamente al implante
con un tornillo provisional de acero. Vistas frontal y palatina del mismo.
Figs. 11 y 12. Detalles vestibular y frontal de la corona provisional de policarbonato (Polycarbonate crowns), una vez rebasada y adaptada oclusalmente.
Se ha conseguido integrar la restauración provisional de una manera armónica en la boca del paciente.
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Caso 3
Paciente mujer de 62 años, que acude a la consulta remitida por su dentista para sustituir el incisivo central derecho por una
restauración implantosoportada, por existir caries del muñón bajo la corona de dicho diente, que hace inviable su utilización
como pilar de prótesis fija. Debido al gran tamaño radicular del incisivo, el plan de tratamiento es colocar un implante Replant
de 5 x 13 mm de longitud y una corona provisional de policarbonato sobre un cilíndro provisional de plástico Peek, previamente adaptado.
Figs. 1 y 2. Situación inicial. El incisivo central derecho tiene que ser extraído. Se opta por una cirugía sin colgajo y una colocación inmediata del implante
tras la extracción, al que se posiciona ligeramente hacia palatino.
Figs. 3 y 4. Se ha utilizado un implante de plartaforma ancha debido al gran diámetro de la raíz.
Para la restauración provisional usaremos un cilíndro de plástico Peek.
Figs. 5 y 6. Elección de la corona provisional y aspecto final de la restauración provisional implantosoportada una vez adaptada.
Nótese el soporte gingival conseguido y la integración de la restauración en la boca de la paciente.
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Implantes inmediatos con función inmediata
en la región mandibular anterior:
a propósito de un caso
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Dra. Marta de Sebastián Ochotorena
AUTORES
Dra. Marta de Sebastián Ochotorena.
Licenciada en Odontología por la UCM.
Segundo curso del Máster de
Implantología y Prótesis sobre Implantes,
Universidad Alfonso X el Sabio.
[email protected]
Dr. Luis Domínguez Campelo. Licenciado
en Odontología. Máster en Implantología
por la Universidad de Nueva York.
Profesor del Máster de Implantología y
Prótesis sobre Implantes,
Universidad Alfonso X el Sabio.
Introducción
Resumen
Los implantes dentales se presentan desde hace años
como una alternativa eficaz para solucionar los problemas de edentulismo. El tratamiento mediante implantes
suele ser largo, ya que se necesita tiempo para que éstos
se osteointegren y para la posterior rehabilitación protésica. Para acortar el tiempo de espera, se han propuesto
nuevas técnicas, como son los implantes inmediatos y la
carga inmediata, que han supuesto una modificación de
los protocolos tradicionales aportados en los trabajos de
Brånemark. Estos tratamientos aún no tienen establecidos unos protocolos, lo que conlleva una serie de dudas
y controversias. El propósito del presente artículo es analizar la situación actual tanto de la carga como de los
implantes inmediatos en la región anterior mandibular a
través de un caso clínico.
Palabras clave
Implante dental, implante inmediato, carga inmediata.
El primer estudio a largo plazo realizado sobre implantes
dentales se publicó en 1977 por Brånemark y cols.1. En dicho
estudio, se contraindicaba la carga inmediata, ya que podía
inducir la formación de tejido fibroso alrededor de los
implantes, lo que daba como resultado una ausencia de
conexión directa entre el implante y el tejido óseo. Por esta
razón, los autores recomendaban no someter los implantes
a carga funcional durante un periodo mínimo de tres meses
en la mandíbula y seis meses en el maxilar, por lo que el tratamiento se demoraba en el tiempo.
El primer antecedente de carga inmediata fue publicado
por Ledermann en 19792. En su artículo describía la colocación de 476 implantes en 138 pacientes. La técnica empleada consistía en la colocación de cuatro implantes entre los
orificios mentonianos, que ferulizaba con una barra y los
sometía a carga funcional mediante una sobredentadura el
mismo día de la intervención. Los implantes utilizados presentaban una superficie chorreada con plasma de titanio
(TPS) y reportaron una tasa de supervivencia del 91,2% después de un seguimiento de 81 meses.
El estudio de Ledermann fue el precursor para que otros
autores comenzaran a realizar la misma técnica en la zona
anterior mandibular, y consiguieron unos resultados más
favorables. Schroeder y cols., en 1983, obtuvieron un 98,1%
de éxito después de un seguimiento de 48 meses3. Babbush
y cols., en 1986, utilizaron implantes con superficie TPS en la
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región anterior mandibular y los cargaron a los dos o tres
días, con una tasa de éxito del 96,1%, tras un seguimiento
de más de cinco años4. En 1990, Schnitman y cols. publicaron un estudio clínico en pacientes, en el que sugerían que
los implantes colocados en la mandíbula podrían cargarse
de forma inmediata, con una supervivencia comparable,
aunque inferior, al protocolo establecido por Brånemark5.
Siete años después, los mismos autores realizaron un
estudio retrospectivo en el que describieron el tratamiento
realizado a 226 pacientes con implantes y sobredentaduras
con carga inmediata6. En este estudio, con un 96,9% de éxito, se obtuvieron unos resultados similares a los anteriores.
Gatti y cols. publicaron en el año 2000 un estudio en el
que se analizaba el comportamiento de 84 implantes ITI en
el área intermentoniana7. Los implantes fueron sometidos a
carga inmediata mediante sobredentaduras. Estos autores
concluyeron que el éxito conseguido con implantes cargados de forma inmediata en esta región era similar al conseguido con implantes cargados de forma diferida.
A continuación, presentamos un caso clínico de carga
inmediata sobre implantes colocados el mismo día de la
extracción dental.
Caso clínico
Mujer de 53 años de edad, que acude a la clínica del Máster
de Implantología Oral y Prótesis Implantosoportada de la
Universidad Alfonso X el Sabio, refiriendo movilidad en los
cuatro incisivos inferiores como motivo principal de consulta. En la anamnesis la paciente manifestó ser ex fumadora
de dos cajetillas de cigarrillos, y que había dejado el consumo hacía un año.
En la exploración periodontal se observó que la encía presentaba un aspecto macroscópico con signos clínicos de
inflamación y la presencia de gran cantidad de cálculo
supragingival en la región lingual mandibular. El sondaje
periodontal se registró en el periodontograma (fig. 1)
tomando como referencia seis puntos en cada diente: tres
vestibulares y tres linguales o palatinos (mesial, medio y distal). El nivel de inserción clínica también se registró en el
periodontograma y se calculó la distancia existente en los
puntos anteriormente estudiados desde la unión amelocementaria hasta el fondo de la bolsa. Se clasificó la movilidad
dentaria en tres grados8: grado I (movilidad de la corona
dentaria de 0,2 a 1 mm), grado II (movilidad de la corona
dentaria más de 1 mm en dirección horizontal) y grado III
(movilidad de la corona dentaria en sentido horizontal y vertical). Se evaluó la higiene de la paciente mediante el índice
de placa de O´Leary, el cual calcula el porcentaje de superficies teñidas (con eritrosina) sobre el total de superficies dentarias presentes9. La paciente desconocía si existía algún
antecedente familiar de enfermedad periodontal.
El examen radiográfico realizado constaba de radiografías periapicales y ortopantomografía. En las pruebas radiográficas se observó la pérdida ósea horizontal, que repre-
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sentaba alrededor de un 70% de la longitud total de la raíz
que muestran los cuatro incisivos inferiores.
Una vez realizado el estudio periodontal, la paciente fue
diagnosticada de enfermedad periodontal crónica generalizada del adulto, con un pronóstico muy malo de los cuatro
incisivos inferiores, debido a una pérdida ósea severa (> 5
mm) y excesiva movilidad.
En la exploración, la paciente no presentaba signos clínicos que revelaran la presencia de hábitos perniciosos tales
como el rechinamiento y/o el apretamiento dental. Debido
a las fuerzas excesivas y descontroladas que se realizan en
dicho hábito, diferentes autores desaconsejan la realización
de la carga inmediata10, 11,12.
Se tomaron impresiones dentales de la paciente para
la realización de modelos de estudio y se montaron en el
articulador.
El plan de tratamiento para los incisivos inferiores consistía en:
• Extracción de los cuatro incisivos inferiores.
• En el mismo acto quirúrgico, inserción de implantes en la
zona de los incisivos laterales, para disminuir el tiempo
de tratamiento.
• Carga inmediata de los implantes colocados: se pidió al
laboratorio protésico una prótesis provisional de acrílico
para la zona de los cuatro incisivos, que sería posteriormente ajustada en la boca.
Previamente a la intervención quirúrgica, la paciente se
enjuagó durante 30 segundos con un colutorio de clorhexidina al 0,12%. Se comenzó la intervención anestesiando el
nervio dentario inferior a la altura del orificio mentoniano,
para lo que se utilizó articaína al 4% con epinefrina
1:200.000. Se realizaron las extracciones de los dientes 4.2,
4.1, 3.1 y 3.2 mediante el uso del fórceps de incisivos inferiores, intentando que la extracción fuera lo menos traumática
posible para conservar las paredes alveolares, con el objetivo de que permitieran una emergencia estética del pilar protésico y una estabilidad primaria del implante. A continuación, se legraron bien los alveolos dentarios para retirar cualquier tejido infectado o inflamado, así como restos del ligamento periodontal. El siguiente paso consistió en el despegamiento de un colgajo de espesor total, que dejó expuesta
la zona receptora de los implantes mediante la realización
de una incisión supracrestal. Se colocaron dos implantes
mediante el sistema de fresado recomendado por el fabricante. El implante colocado en el alveolo del 4.2 era un 3i
NT 4 x 15 mm y el del 3.2 un 3i estándar de 4 x 13 mm. Con
el fin de conseguir una estabilidad primaria indispensable
para poder realizar la carga inmediata de los mismos, se
sobrepasó el ápice dentario un mínimo de 3 y 5 mm. Los
implantes colocados tenían un diámetro mayor que la
superficie radicular de los dientes a los que sustituían. De
esta manera, no fue necesario realizar técnicas de regeneración ósea.
Posteriormente, se procedió a realizar la toma de la
impresión definitiva que el laboratorio utilizó para confeccionar la prótesis fija provisional, que fue atornillada 24
horas después de la cirugía de inserción de los implantes.
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Se comprobó el ajuste de la prótesis radiográficamente y se
prosiguió con el ajuste de la oclusión. Se eliminaron todos
los contactos existentes con la arcada antagonista tanto en
movimientos céntricos como excéntricos.
A la paciente se le prescribió tratamiento farmacológico
que consistió en: antibiótico (amoxicilina 500 mg 1/8 horas
durante siete días), antiinflamatorio (ibuprofeno 600 mg 1/8
horas durante tres o cuatro días) y un protector gástrico
(omeprazol 40 mg/día durante una semana). Se hizo especial hincapié en que, durante los 15 primeros días, la alimentación fuera blanda y que evitara morder sobre la prótesis
provisonal. Se instruyó a la paciente en el uso de un antiséptico durante la fase de cicatrización.
Se retiraron los puntos a los siete días y se realizaron revisiones transcurridos un mes, dos y cuatro. Durante dichas
revisiones, que consistieron en la realización de la percusión
de los implantes y la realización de radiografías periapicales,
la paciente no presentó signo alguno de ausencia de osteointegración de los implantes. La prótesis definitiva consistió en un puente implantosoportado de metal-porcelana
atornillado, que se colocó tres meses después de realizar la
cirugía.
Ciencia y práctica
Discusión
Por carga inmediata se entiende “la consecución de la carga
de una prótesis en contacto oclusal completo y que se transmite directamente sobre el implante, dentro de las 48 horas
siguientes a la inserción del implante”13, 14. Cuando la carga
se realiza de dos a 14 días después de la implantación, se
denomina carga temprana y si se realiza después de dos
semanas y antes de completarse la aposición ósea alrededor de los implantes, se habla de carga retrasada13.
Cuando se realiza la colocación de una prótesis de forma
inmediata, pero con una carga inferior a la considerada normal para ese individuo, se denomina provisionalización
inmediata13.
Algunos autores consideran que al encontrarse en un sector anterior, como ocurre en el caso que tratamos, la función
que se debe conseguir de forma inmediata es la estética,
cosa que se logra de manera relativamente sencilla, mientras que la función masticatoria u oclusal se retrasa hasta
conseguir la osteointegración de los implantes.
La región donde se localizan los porcentajes de
Sin embargo, en los sectores posteriores, para consemayor éxito es en la zona intermentoniana mandibular,
guir una función inmediata, es necesario restaurar tanto
que suele presentar un hueso tipo I o II según la clasificala función estética como la masticatoria, por lo que realición de Lekholm y Zarb19, mientras que los peores resulzar una carga inmediata no se consigue simplemente
tados se obtienen en la zona maxilar posterior, donde el
mediante una prótesis provisional que restaure la estétihueso es tipo III o IV20,21. Para algunos autores, la calidad
ca, sino que es necesario proveer a la prótesis de un conósea es el único factor a tener en cuenta a la hora de la
tacto oclusal completo14.
carga inmediata, ya que la estabilidad primaria viene
Con la carga inmediata se pretende evitar que el paciendeterminada inicialmente por la densidad y la estructura
te esté sin dientes o con una prótesis removible con la que
trabecular del hueso16. En el caso que se ha expuesto
no se encuentre cómodo, a la vez que se intenta obtener
anteriormente, la zona contaba con un hueso tipo II y, por
un control adicional de la arquitectura de los tejidos
tanto, apropiado para la colocación de implantes.
periimplantarios, conformándolos durante el periodo de
Algunos estudios muestran un mayor porcentaje de
cicatrización10,15.
fracaso de los implantes posextracción en la región anteLa estabilidad primaria es el factor de éxito más importante
rior mandibular. Este dato se relaciona con la dureza del
para la osteointegración y la propiedad indispensable que
hueso en esa zona y el sobrecalentamiento del mismo al
deben poseer los implantes que se carguen de forma inmecolocar implantes con una longitud de 15 a 18 mm22, por
16
diata . Para autores como Bruski, los micromovimientos
lo que es muy importante una abundante irrigación,
mayores de 100 µm son perjudiciales para la osteintegrabuen corte de las fresas y evitar longitudes excesivamención de los implantes, ya que evitan la aposición ósea y favote largas de los implantes.
recen la formación de tejido fibroso alrededor de los mis- 2. Tipo y superficie del implante: el diseño del implante es
mos17. Para evitar dichos movimientos, se deben ferulizar los
un tema de gran controversia, ya que existen autores
implantes mediante una superestructura localizada en la
como Saadoun y cols.23 que consideran como un factor
prótesis inmediata que disminuya dichos micromovimienfundamental para conseguir la estabilidad primaria del
tos y permita una correcta conexión directa del tejido óseo
implante que sea roscado y de superficie rugosa21, mien18
en la interfase hueso-implante . Por tanto, un correcto disetras que otros autores admiten los implantes de superfiño de la prótesis con la que se controlen las cargas masticacie lisa para realizar la carga inmediata14.
torias, que no posea extensiones y que consiga una unión
Tarnow y cols. realizaron un estudio con diferentes
rígida de todos los implantes, es determinante a la hora de
sistemas de implantes, entre los que se encontraban
realizar una técnica correcta de carga inmediata10.
ITI, 3i, Astra, Brånemark…, y los cargaron de forma
Existe una serie de factores que van a influir en la estabiinmediata. La conclusión a la que llegaron es que la carlidad primaria de los implantes y deben considerarse a la
ga inmediata era viable en todos los sistemas, por lo
hora de seleccionar el posible tratamiento mediante implanque no consideraban el tipo de implante como un factes con carga inmediata. Estos factores son:
tor determinante a tener en cuenta a la hora de realizar
1. Localización del implante: este parámetro es uno de los
el tratamiento24.
más importantes y está en relación directa con la calidad 3. Longitud y diámetro del implante: la mayoría de los autoósea que existe en cada zona.
res coincide en que para realizar la carga inmediata de
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Ciencia y práctica
forma exitosa se necesitan implantes de al menos 10 mm
de longitud y 3,75 mm de diámetro, aunque se han conseguido resultados satisfactorios con implantes de longitudes inferiores10,21,25. En el caso anterior, se usaron implantes que se encuentran dentro de las medidas que los distintos autores consideran como unas dimensiones con
las que se puede obtener un resultado satisfactorio.
4. Tipo de prótesis: los primeros tratamientos que se realizaron con carga inmediata fueron en pacientes completamente edéntulos, en los que se ferulizaron los implantes entre sí y se cargaron mediante una prótesis provisional implantorretenida mucosoportada2-7.
El objetivo que se pretendía al ferulizar los implantes
era evitar los micromovimientos que podían producirse
al cargar un implante unitario de forma inmediata, por lo
que se comprometía la estabilidad primaria del mismo18, 21.
El equipo del doctor Brånemark creó el sistema Novum®
para realizar la carga inmediata en la zona mandibular y
rehabilitar al paciente con la prótesis definitiva. Este
método, que consiste en el empleo de tres fijaciones
mandibulares, fue utilizado en un artículo que describía
el tratamiento en 24 pacientes, en los que el 92% de los
implantes se encontraba integrado a los 24 meses26.
Un factor importante a la hora de cargar los implantes de forma inmediata es el cambio en los niveles de
hueso crestal que se producen por la reabsorción ósea.
Yoo y cols. concluyeron que existe mayor pérdida ósea
en implantes cargados de forma inmediata en la zona
mandibular que en la maxilar27. Esta reabsorción va a
influir en la emergencia estética de la prótesis, ya que la
pérdida ósea puede acompañarse por una recesión gingival, que es inaceptable en la región estética, por lo que
es un factor que hay que tener en cuenta a la hora de
seleccionar si la prótesis va a ser provisional o definitiva.
En el caso de que la prótesis sea provisional y se produzca una recesión, ésta puede ocultarse posteriormente
con la prótesis definitiva.
5. Lecho óseo receptor: la inserción de un implante posextracción tiene como objetivos el disminuir el tiempo del
tratamiento, el número de cirugías, la reabsorción del
lecho óseo receptor y conseguir colocar los implantes en
una posición más favorable para la restauración protésica22,28. Wagenberg y Froum realizaron un análisis retrospectivo de 1.925 implantes inmediatos desde 1988, y llegaron a la conclusión de que no existen diferencias estadísticamente significativas en el éxito del tratamiento en
pacientes fumadores o en el tratamiento con medicación.
Sin embargo, sí que encontraron que el éxito se veía disminuido en pacientes con enfermedad periodontal22.
Según Uribe y cols., la carga inmediata en la mandíbula tiene un éxito de entre el 90 y el 100% y del 66 al
95,5% en el maxilar, mientras que la carga inmediata
sobre implantes inmediatos varía del 82,4 al 97,2%21.
Chaushu y cols. refieren que la carga de los implantes
inmediatos comporta un riesgo de fracaso del 20%, en
comparación con implantes inmediatos no cargados11.
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Otro factor que va a influir en el pronóstico del tratamiento es el paciente, por lo que el plan de tratamiento
debe planearse y realizarse meticulosamente, ya que existen hábitos y enfermedades que van a influir en el éxito
de los implantes. Los pacientes fumadores son un motivo
de controversia, ya que existen estudios en los que se los
excluye26 al asociar este hábito a la pérdida de los implantes, mientras que otros no los consideran como de riesgo,
por lo que se necesitan más estudios que corroboren esa
asociación25.
Otro factor que hay que tener en cuenta a la hora del tratamiento es la existencia de hábitos parafuncionales, ya que
en la literatura se encuentran estudios que muestran un
aumento en el fracaso de los implantes colocados en pacientes bruxómanos, como en el realizado por Chascu y cols., en
el que el porcentaje de implantes no integrados se eleva al
41% en los pacientes que presentaban el hábito de rechinar
los dientes25.
Ciencia y práctica
Conclusiones
La carga inmediata en la región anterior mandibular se considera una técnica predecible, con un porcentaje de éxito similar al conseguido con el protocolo estándar. Al realizar la carga inmediata sobre implantes inmediatos posextracción, la
supervivencia de los implantes se ve reducida hasta en un 20%. Para llegar a obtener los mejores resultados, es necesario
seleccionar correctamente a los pacientes mediante la realización de un estudio previo. En dicho estudio hay que tener en
cuenta los factores que van a influir en la estabilidad primaria de los implantes: la calidad del hueso de la zona receptora,
tipo, medida y localización de los implantes, así como el diseño y ajuste de la prótesis provisional.
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Ciencia y práctica
Tratamiento de ortodoncia en una paciente
con discrepancia óseo-dentaria negativa
con un “nance” modificado
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Dr. Martín Puente Rodríguez
AUTORES
Dr. Martín Puente Rodríguez. Profesor
titular de Ortodoncia de la Universidad
de Oviedo.
Dra. Gloria González Montoto.
Máster de Ortodoncia
de la Universidad de Oviedo.
Introducción
Uno de los posibles tratamientos de la clase II es el distalamiento de los molares superiores. Se trata de la utilización del espacio dentoalveolar distal desde los primeros
molares hasta el final de la arcada, la tuberosidad maxilar.
El nance modificado es un aparato ortodóntico que
tiene por objeto distalar los molares superiores en determinados casos de clase II, sin cooperación por parte del
paciente1.
Las indicaciones fundamentales son:
• Clase II dentoalveolar de causa maxilar en pacientes
con patrón mesofacial o braquifacial y buenos valores
biológicos de aspecto facial.
• Pérdida de longitud de arcada por migración mesial de
la dentición de la arcada superior.
Los efectos conseguidos con el nance modificado son:
• Corrección de la distoclusión y aumento de la longitud
de arcada para evitar las exodoncias.
• Es posible producir una distalización del primer molar
superior de 2,5 mm.
• Libera la mandíbula, sobre todo en aquellos casos en
los que existe gran sobremordida.
• Cierre del ángulo incisivo por la protrusión de los dientes anterosuperiores.
Las contraindicaciones en el uso de este aparato aparecen en pacientes dolicofaciales, ya que abre el eje
facial. Además, no debe usarse en clase II división 1ª porque aumentará el resalte.
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Caso clínico
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Se presenta el caso de una paciente de 13 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés ortodóntico.
Evaluación facial:
• Patrón mesofacial.
• Perfil recto.
Evaluación de la dentición:
• Clase I del lado izquierdo.
• Clase II molar incompleta del lado derecho.
• Caninos impactados por vestibular, presencia del 63.
• Incisivo lateral superior derecho por palatino.
• Retroinclinacion incisiva.
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Se procede a la cementación directa de brackets en la arcada superior, excepto en el incisivo lateral superior derecho (fig. 7).
Se coloca un nance modificado asimétrico para distalar el sector posterosuperior derecho y proinclinar los incisivos,
con el fin de conseguir el espacio para el incisivo lateral (fig. 8).
Véase el efecto del nance modificado a los dos meses de su colocación (fig. 9) y a los tres meses (fig. 10). Conseguimos
una distalización molar de aproximadamente 3 mm.
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A los cuatro meses se observa cómo el segundo premolar superior derecho se ha distalado, acompañando al primer molar. Se colocó un arco de acero .016 en la arcada superior, que se traccionó con una cadeneta al primer premolar. Se cementaron las bandas en la arcada inferior.
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Se cementaron los brackets en la arcada inferior.
En la arcada superior se colocó un arco de acero .016 x .022 con un muelle para abrir el espacio del incisivo lateral y distalar el canino a clase I, por lo que nos ayudamos también de un elástico de clase II.
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Se colocó una férula en la arcada inferior para abrir la mordida. Tras haber conseguido la clase I canina y el espacio necesario para el incisivo lateral, colocamos una cadeneta para enderezar este diente que se encontraba por
palatino.
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Al año y dos meses se acaba el caso con elásticos verticales de guía canina.
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Se presentan las fotos finales del caso. Se han conseguido las clases I canina y molar bilateral y se ha solucionado
la discrepancia óseo-dentaria negativa.
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Bibliografía
1. Puente M. Class II correction with an edgewise-modified Nance appliance. Journal Clinical Orthod.1997;31:178-82.
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