una teoria del movimiento - Revista Clínica Española

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UNA TEORIA DEL MOVIMIENTO
NúMI!lRO 6
este grupo, más en los vagotónicos que en los
de tono simpático elevado.
Tampoco tratamos que el procedimiento desplace a los métodos lógicos de hemostasia pulmonar. Siempre será preferible cuando la hemorragia sea severa y no responda a las normas clásicas, por ser de mayor garantía, el neumotórax hemostático instalado a tiempo, que
cualquier otro sistema, con tal de localizar previamente el lado sangrante, empresa muchas
veces nada fácil cuando no se conoce al enfermo y se le asiste por .primera vez en el lecho.
Mas no siempre el neumotórax hemostático
es factible por el obstáculo de una sínfisis pleural, o incluso logrando despegamiento, se consiguen cámaras parciales, con adherencias o sinequías, que retienen el muñón y originan tracciones con repercusión lesiona! y aumento de la
hemoptisis.
Hay casos, nosotros contamos con varios de
ellos, en que todo estaba ejecutado en indicaciones: hemorragias del muñón colapsado por
neumotórax, hemorragias en sujetos frenicectomizados, por no haberse podido instalar un neumotórax; en ellos, en vez de perder el tiempo
con un colapso contralateral o con un enfisema subcutáneo, por ejemplo, nos decidimos por
el neumoperitoneo, animados por el éxito de los
casos tratados, antes que por métodos falaces
y a veces de ejecución peligrosa, como el neumamediastino, o el bloqueo del ganglio estrellado,
tanto más cuanto que tenemos observado que el
neumoperitoneo no sólo conjura el accidente hemoptoico, sino que una vez instalado, incluso en
tuberculosos hemoptoizantes, no se vuelven a
presentar episodios hemorrágicos, prosiguiendo
las reinsuflaciones.
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good results were obtained in eight cases. The
acting mechanism of this haemostatic measure
is considered.
ZUSAMMENFASSUNG
Man schreibt über seine eigene Erfahrung
bei der Therapie der Haemoptoe. Der Verfasser
sagt, dass bei 8 von 12 Fallen gute Resultate
erzielt wurden und bespricht dann den Wirkungsmechanismus dieser Blutstillungsmethode.
L'auteur expose son expérience personnelle
sur l'emploi du pueumopéritoine dans las hémoptysies. Il expose 12 cas chez 8 desquels on obtint de bons résultats et fait quelques considérations sur le mécanisme d'action de ce procedé
hémostatique.
NOTAS PARA UNA TEORIA DEL MOVIMIENTO
J.
DE MORAGAS.
Instituto de Pedagogla Terapéutica.
I
El momento presente de la Medicina, presidido por el signo de los resultados prácticos inmediatos y brillantes, puede parecer poco propicio al desarrollo de la neuropsiquiatría infantil y de toda otra especialidad que deba entretenerse lentamente en la elaboración de sus conceptos. Sin embargo, sería un error creer que la
Medicina puede prescindir de lo teorético; cuanto más claros y definidos sean los conceptos,
cuanto más aproximados estén a la verdad, tanto más posible será que los resultados prácticos
sean un éxito real y permanente.
Cada vez que en nuestra práctica de la neuropsiquiatría infantil volvemos a darnos cuenta
de la mediocridad de ciertos resultados terapéuticos, nos parece que lo más sensato sería pensar que quizá tal mediocridad depende de la
pobreza de los conceptos iniciales en tantas·
cuestiones.
Es por ello que buscamos siempre una mejor
terapéutica para aquellos procesos de la infancia en los que lo fundamental (o lo aparentemente fundamental) es algo 'p aralítico, nos ha
parecido que lo mejor era intentar saber en qué
consistía el movimiento.
SUMMARY
II
The author reports his own personal experience on the use of pneumoperitoneum in
haemopthisis. Twelve cases are reported and
El movimiento es la facultad que tenemos de
dirigirnos voluntariamente con todo nuestro organismo o parte de él hacia un objetivo deter-
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REVISTA CLINICA ESPA.zQ'OLA
390
minado. Y también la facultad que tenemos de
apartarnos voluntariamente de un estímulo u
objeto de nuestro mundo exterior.
.
Para que el movimiento se produzca es preciso una integridad y un dinamismo neuromuscular. Si analizamos con cierta minuciosidad el
más insignificante de nuestros movimientos,
comprenderemos rápidamente que aquella integridad no puede referirse sólo al nervio motor
de cada movimiento, sino también al nervio sensitivo de la zona que haya de moverse, ni puede
referirse al músculo agonista solo, sino también
a sus antagonistas, sinérgicos y fijadores, y no
puede referirse sólo a los nervios y músculos,
sino también a los huesos, articulaciones y órganos que radican en la zona donde ha de producirse el movimiento. Y que esta integridad no
puede ser considerada desde un punto de vista
exclusivamente anatómico, sino también desde
el punto de vista trófico y metabólico, y que incluso la debemos considerar en su relación con
el medio ambiente.
Por otra parte, no podemos valorar el aspecto dinámico del movimiento sin tener en cuenta
su aspecto estático. No es posible una dinámica
sin un punto de apoyo, y tan importante como
los nervios que se mueven y los músculos por
ellos movidos son las neuronas que mantienen
el equilibrio y los músculos que fijan los puntos
de apoyo necesarios para el movimiento.
Y aun sería imposible toda comprensión del
movimiento sin atender las resistencias que a
él se oponen o que él ha de vencer (véase el esquema núm. 1).
En la génesis de todo movimiento debemos
considerar :
1.0 La necesidad de moverse.
2. 0 Los tanteos de movimiento.
3. La imagen del movimiento.
4. 0 El impulso volitivo.
5. 0 La neurona motora central y periférica.
6. Los músculos agonistas, antagonistas, sinérgicos y fijadores.
7. 0 La neurona sensitiva periférica y central.
La necesidad de moverse es una resultante del
instinto de la inteligencia, de la voluntad o de
las tres a la vez.
Esta necesidad puede sentirse de una manera
inconsciente, pero también puede ser un fenómeno completamente consciente. Cuanto más
consciente sea, tanta mayor posibliidad habrá
de que el movimiento sea perfecto.
La necesidad de moverse se traduce en una
serie de tanteos de mo'Vimiento, más o menos
acertados, que se dirigen o apartan del objetivo
del movimiento. Estos tanteos serán más o menos intensos, según la insistencia y permanencia
de aquella necesidad. Son totalmente indispensables para todo movimiento en el niño pequeño,
y en el adulto para el aprendizaje de cualquier
movimiento complicado.
Estos tanteos, a medida que se repiten, acercándose al movimiento adecuado, dejan una
imagen cenestésica y una imagen intelectual,
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que cuando el movimiento es visto por el propio individuo, se acompaña de una imagen visual. Entre todas, forman la imagen del movimiento absolutamente indispensable para que el
movimiento, una vez aprendido, pueda repetirse.
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Esquema núm. l.
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Esta imagen del movimiento penetra en la
conciencia, pero con la repetición de su uso, puede pasar a la esfera del hábito. Pero un movi-
miento sólo puede devenir habitual a través de
la conciencia, y cuanto más difícil sea, tanto
más habrá permanecido en la conciencia. La
imagen del movimiento necesario para bajar
una escalera ha penetrado más en la consciencia que la de andar por el llano. La de tocar el
piano más que la de jugar a los dados.
Al ser sentida la necesidad de moverse, de la
imagen del movimiento parte el impulso volitivo
(que no se ha formado en ella sino a través de Ｑｾ＠
necesidad de moverse, en el instinto, la inteligencia o la voluntad). Este impulso puede producirse independientemente de la voluntad, pero
un movimiento será tanto más perfecto y eficaz
cuanto más haya sido dirigido por la voluntad.
Todo movimiento aprendido sin el control ､ｾ＠
la voluntad y que ha ､･ｶｮｾｯ＠
automático, SI
por una causa u otra desaparece, puede ser
aprendido de nuevo por medio de la voluntad.
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N ú MERO 6
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UNA TEORIA DEL MOVIMIENTO
El impulso volitivo, partiendo de la imagen
del movimiento, pasa a la neurona rnotora central adecuada al movimiento de aquella imagen.
De allí pasa a la neurona rnotora periférica para
ser dirigido al rnúsculo agonista para que se
contraiga, al músculo antagonista para que se
relaje, a los sinérgicos para que colaboren a la
acción del agonista y a los fijadores para que
mantengan el punto de apoyo del movimiento.
La contracción del músculo agonista y la relajación del antagonista han de ser sincrónicas.
Las contracciones de los agonistas, sinérgicos
y fijadores han de ser eumétricas, y deben seguir un orden en su sucesión.
Para conseguir el sincronismo, la eumetría y
la coordinación es preciso que la neurona sensitiva periférica y la central den a la neurona
motora central un conocimiento exacto del estado y posición de cada uno de los músculos que
deben intervenir en el movimiento para que
pueda regular de una manera acertada la fuerza y la dirección del impulso volitivo.
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Hemos dicho que el movimiento era una facultad para dirigirse hacia algo o para apartarse de algo. Pero es bastante más. Es un elemento indispensable para la foTmación del pensamiento.
El pensamiento es la resultante de la proyección del hombre hacia el mundo exterior y de
la introducción del mundo exterior en el hombre. Una y otra son posibles a través del movimiento.
El niño nace sin pensamiento, pero sí con vida
instintiva y afectiva, y se siente impelido hacia
• aquellas cosas que pueden satisfacer sus instintos primarios y siente un cambio afectivo de
placer o dolor según aquellos instintos sean o no
sean satisfechos. Para estos afectos cada vez le
son más necesarios los movimientos que al&rgando el brazo, o moviendo la cabeza o levantando el cuerpo le darán el conocimiento del universo como una cosa distinta de él mismo. Es
decir, le darán el pensamiento.
El niño comienza la vida por una etapa egocósmica. El y el mundo son una sola cosa. El
error de este egocosmismo quedará deshecho
cuando queriendo alcanzar algo del mundo exterior-que él siente interior-haya de realizar un movimiento superior a los demás. Es decir, cuando haya descubierto el espacio.
Entonces penetrará en una etapa egocéntrica.
El es el centro de todas las cosas. Pero desde
este centro comenzará el movimiento del cal.r.i·
nar que le descubrirá que dentro del espacio
hay cosas que están más alejadas que las otras
y de las que él no es el centro. Desde este momento su pensamiento ya será una cosa que no
puede pararse y que irá aumentando en proporción ascendente. Sin el movimiento ésto no hubiera sido posible.
El movimiento cada vez más perfecto, al que
se habrá añadido la palabra-que equivale a
otro movimiento-irá ensanchándole los horizontes hasta darle toda la posesión del mundo
y de sí mismo. El niño se habrá hecho hombre.
Pero aún necesitará el movimiento. Primero,
porque el conocimiento del mundo y de sí mismo sólo acaba cuando comienza la muerte. En
segundo lugar, porque este pensamiento necesita una expresión si no quiere morir ahogado en
su aislamiento. Nos movemos para andar (y andando pensamos). Nos movemos para hablar,
para escribir. Y sobre todo, nos movemos con
el gesto, que es la máxima expresión de nuestra
manera de ser, de sentir y de pensar.
IV
El movimiento es una función, toda función
puede estar abolida, disminuída o alterada. Por
lo que una parálisis puede ser una abolición to-
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Esquema núm. 2.
tal del movimiento, pero también puede ser
sólo una disminución, y aun, y ante todo, puede
ser un movimiento alterado.
La causa que priva, disminuye o altera un
movimiento, puede actuar desde una sola de sus
estructuras. Pero bastará que actúe sobre una
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de ellas para que todas las demás en una forma
u otra queden igualmente anuladas o alteradas.
Por lo que, trastornos esencialmente distintos,
pueden tener apariencias similares.
Puede ser que la causa de la anulación o disminución del movimiento actúe impidiendo que
-
secutivas a la falta de los movimientos para
evitarlas, debido a que la voluntad no existe o
está polarizada hacia un interés lúdico exclusivo (véase esquema núm. 3).
La necesidad de movimiento puede haberse
producido de una manera correcta, pero por
una causa distrófica o por una circunstancia
ambiental, el niño está imposibilitado o dificultado para realizar tanteos de movimiento, con
lo que no llega a poseer la imagen del movimiento. Es el caso del niño ni oligofrénico ni trastornado neurológicamente, que tarda en caminar por una distrofia raquítica o de otra naturaleza, o porque vive abandonado en un ambiente sin estímulos o con dificultades de alguna
clase (véase esquema núm. 4).
La causa puede actuar a través de aquellos
mecanismos sensoriales indispensables para la
formación de la imagen cenestésica o de la in-
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1
Esquema núm. 3.
aparezca la necesidad de moverse. Entonces,
aunque haya integridad neuromuscular, no se
producirá la imagen del movimiento y la neurona motora central no recibirá ningún impulso.
La necesidad de moverse puede quedar impedida por no actuar ni el instinto, ni la inteligencia,
ni la voluntad. Es el caso de la oligofrenia con
retardo en el andar y torpeza en los movimientos y en el lenguaje articulado, que da la apariencia de una parálisis cerebral sin serlo (véase
el esquema núm. 2).
Habiéndose producido la necesidad de moverse, al penetrar ésta en la conciencia puede
quedar alterada por un trastorno ､Ｎｾ＠ ésta. Podría ser el caso de la catatonia esquizofrénica.
La causa; puede actuar a través de la voluntad, anulándola. Entonces, aunque haya integridad de casi todas las estructuras del movimiento, faltará el impulso volitivo y no se producirá el movimiento. Este podría ser, por
ejemplo, el caso de algunas incontinencias con-
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Esquema núm. 4.
telectual, y al retardarse la formación de estas
imágenes, también hay un retardo en la formación de la imagen del movimiento. Este probablemente es el caso de algunos niños que, a
un retardo (no retraso) global de la maduración, va involucrado un retardo en la aparición
de la marcha y del lenguaje articulado.
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La causa puede actuar sobre la neurona motora central. Entonces, a pesar de la integridad
de las otras estructuras, el impulso volitivo necesario para el movimiento quedará interrumpido, no produciéndose la marcha ni el lenguaje articulado y dificultándose con ello la adquisición de conocimientos y la formación del
pensamiento, con lo que el niño tendrá la apariencia de un oligofrénico sin serlo. Es el caso
de la parálisis cerebral. Si la neurona motora
afectada es la que conduce el impulso volitivo
hacia el músculo agonista para que se contraiga
y hacia el antagonista para que se relaje, tendremos una parálisis cerebral espástica (véase
esquema núm. 5).
Si la neurona motora afectada es la que conduce el impulso volitivo hacia los músculos sinérgicos para que se contraigan con la eumetría y el orden indispensables para la acción
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UN A TEORIA DEL MOVIMIENTO
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generalmente en momentos de maduración
avanzada o iniciada, las demás estructuras quedan intactas.
La causa puede actuar sobre el músculo. Más
allá de la posible distrofia que imposibilita los
tanteos de movimiento que ya hemos señaladu.
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Esque ma n úm. 6.
Esquema núm. 5.
eficaz del agonista, tendremos la parálisis cerebral atetósica (véase esquema núm. 6).
Cuando la causa actúa sobre la neurona motora periférica, quedan interrumpidos ciertos
movimientos y se altera el trofismo de ciertos
músculos. Como que por lo común el trastorno
queda circunscrito a zonas limitadas y se inicia
debemos tener presente las amiotrofias. Cuandu
se manifiestan en una edad en la que los movimientos ya se habían establecido correctamente, habrá pérdida de la marcha y una dificultad en el lenguaje articulado. Cuando se
manifiesta ya desde los primeros meses la absoluta dificultad de los movimientos, impedirá la
eficacia de las demás estructuras del movimiento y el niño tendrá el aspecto de un oligofrénico (sin serlo).
Si la causa actúa sobre la neurona sensitiva
periférica más allá de los trastornos de la ::;ensibilidad, se producirán los trastornos de tipo
tabético. Como por lo general el trastorno se
produce en una edad en que la maduración ya
estaba completa o casi completa, no se alterarán
las demás estructuras. Cuando en la realidad
se encuentran alteradas, es lícito suponer que la
magnitud del trastorno ha ido más allá de una
exclusiva localización en la neurona sensitiva
periférica.
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Si la causa radica en la neurona sensitiva
central, se alterará la eficacia de todas las estructuras y el movimiento no podrá verificarse
de una manera adecuada, puesto que aunque la
neurona motora central reciba el impulso volitivo, no sabrá hacia dónde ha de dirigirlo. Recordando que nos movemos en este momento
dentro de un terreno teorético, nos parece conveniente tener presente esta posibilidad para
comprender algunos elementos patogénicos de
la parálisis cerebral.
V
Frente a todo niño que no anda, no habla y se
mueve torpemente (tres situaciones que dificultan la formación del pensamiento y la aprensión de nuevos conocimientos), es preciso darse
cuenta de que por aquellas tres condiciones tanto puede tratarse de un caso de oligofrenia como
de un caso de parálisis cerebral. La distinción
(que puede parecer superflua a quien supone
que las dos van juntas o que son una sola cosa,
y que es de la mayor trascendencia porque son
dos entidades distintas cuyas mejorías se cou··
siguen por caminos paralelos, pero diferentes)
podrá hacerse precisamente ateniéndose al esquema de las estructuras del movimiento. Si
conseguimos mejorar la inteligencia de un oligofrénico, también mejorarán sus movimientos. Si
conseguimos mejorar los movimientos del paralítico, también aumentará el caudal de sus conocimientos. Dos resultados prácticos aparentemente iguales y que requieren caminos distintos.
Dado que en todo movimiento el elemento estático puede tener tanta importancia como el
dinámico, en la corrección de algunos movimientos dificultados será preciso comprobar que
la dificultad no radique en los dos elementos a
la vez o más en el estático que en el dinámico.
Así en la poliomielitis, para que la pierna derecha a vanee caminando, será preciso muchas
veces atender el estado de los músculos glúteos
izquierdos que facilitan la estática indispensable para ello. Así en la parálisis cerebral el hipertono de la musculatura posterior de las piernas muchas veces es debido al factor estático
pelviano vicioso por descenso del pubis y levantamiento de las crestas ilíacas; reforzando los
movimientos de los rectos abdominales, sube el
pubis, bajan las crestas ilíacas, disminuye el hipertono y cesa el equinismo.
Teniendo presente que tanto como la fuerza
productora de un movimiento es preciso tener
en cuenta la resistencia que ha de vencer, en
más de un caso de parálisis cerebral alcanzaremos que el músculo agonista que no consigue
contraerse, lo consiga cambiando su posición de
manera que la resistencia que se le oponía vaya
dirigida contra el antagonista.
Si un movimiento que había entrado ya en la
categoría de los mecanismos automáticos, al
desaparecer puede ser aprendido de nuevo por
medio de la voluntad, es preciso revisar laterapéutica de las secuelas de la poliomielitis, dolencia que tan fácilmente hemos aceptado ｣ｯｮｾ＠
irreversible. Por nuestra parte, no podemos
seguir sosteniendo el dogma de que lo no conseguido a los dos años del momento agudo ya
no puede conseguirse nunca jamás. Pasados los
dos, y los tres, y los cuatro años, hemos logrado que músculos que habían permanecido inmóviles y atróficos recobraran su movimiento
cuando conseguíamos que el niño dirigiera la
atención hacia ellos y se esforzara volitivamente
a moverlos.
Valgan estas conclusiones de tipo práctico
como comprobantes de una teoría del movimiento que no ofrecemos como definitiva, pero que
nos puede servir como punto de partida para
una mejor comprensión de algunos puntos de la
neuropsiquiatría infantil un tanto confusos.
SUMMARY
The author gives his own criterion on the
mechanism of the voluntary movements, infering the practica! application especially in the
cases of infantile paralysis.
ZUSAMMENFASSUNG
Der Autor aussert seine eigene Meinung über
den Mechanismus der willkürlichen Beweg1mg
und zieht daraus die Schlüsse für eine praktische Anwendung, insbesondere bei Fallen mit
spinaler KinderHihmung.
RÉSUMÉ
L'auteur expose son opmwn personnelle sur
le mécanisme du mouvement volontaire, obtenant de ceci I'application pratique, surtout dans
les cas de paralysies enfantines.