Tuberculosis
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Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Dr. Carlos Peña Equipo Técnico de Tuberculosis SSMC Tuberculosis Enfermedad infecciosa producida por Complejo Mycobacterium tuberculosis: M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum, M. Microti y M. Canettii. 1-4 µ. Pared celular gruesa con ácido micólico. Factor cordal (glicolípido) da virulencia. Lenta multiplicación (14-24h). Vulnerable al calor, luz solar ó ultravioleta 1 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Como se adquiere la TBC ? Primoinfección Por la inhalación de gotitas de Flügger con bacilos. Transmisión: tos de Bacilífero. Reservorio: hombre sano infectado 1 bacilífero origina 2 casos en ~2 años. Como se desarrolla la TBC ? Bacilos inhalados crecen en alvéolos e intersticio (neumonitis asintomática). Bacilos son fagocitados por macrófagos alveolares y trasladados vía linfática al ganglio hiliar (complejo primario de Ghon). 2 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Histopatología: Granuloma Anatomopatológico necrosis Diagnostico caseosa central, células epiteloides y gigantes multinucleadas (cel. Langhans),corona linfocitaria y fibroblastos periféricos. Como reacciona nuestro organismo a la infecció n ? A las 2 semanas la respuesta inmune específica de linfocitos T helper (LTH) logra detener al bacilo y mantiene una memoria inmunológica. Si no se limita la infección por esta respuesta inmune: los bacilos proliferan en las lesiones de vértices pulmonares ó pasan a la circulación llegando preferentemente a la corteza renal ó a las epífisis óseas ( reservorio de formas extrapulmonares). 3 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Manifestaciones Clínicas de TB pulmonar Asintomático (Estudio de contacto) ! ! ! Síntomas Generales ! Fiebre, diaforesis nocturna ! CEG, Cefalea, adinamia Síntomas Respiratorios ! Tos expectoración hemoptisis ! Disnea ! Dolor torácico Diagnóstico diferencial ! Neumonía, Cáncer, Absceso Pulmonar Autopsia Manifestaciones Clínicas comunes en TBC: Ceg+Sensación febril + baja ponderal Localizaciones Pulmonar: Tos, expectoración, hemoptisis Ganglionar: Adenopatías Pleural: derrame pleural doloroso Meníngeo: trastornos conducta, signos meníngeos Renal Genital : hematuria, : piuria aséptica hombre (epididimitis) mujer (esterilidad tubaria). Osea: Dolor columna lumbar (Mal Pott) Monoartritis. 4 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Baciloscopía ! ! ! ! ! ! Especificidad ~ 100% Sensibilidad 70%: si existen> 5.000-10.000 bacilos / cc Negativa (-): No se encuentra BAAR en 100 campos Positiva (+): < 1 BAAR/ campo (promedio) de 100 campos Positiva (++): 1-10 BAAR/ campo en 50 campos Positiva (+++): > 10 BAAR/ campo en 20 campos Cultivo de Koch ! ! ! ! ! Más sensible y específico Aumenta el rendimiento de pesquisa en 20% Positivo: !500-1000 bacilos/ cc de esputo BK y C confirman 90% TB Pulmonar 60% de cultivos con 1 - 9 colonias Cultivo en medio sólido (Löwenstein-Jensen) 5 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña ¿Cuándo solicitar estudio de sensibilidad ? 1.-En paciente antes tratados 2.-En estudio de fracasos 3.-En VIH (+) 4.-Extranjeros ¿Cuándo solicitar Tipificación de micobacterias? 1.-En cultivos positivos de orina 2.-En cultivos positivos de VIH (+) 3.-Estudio de fracaso o resistencia a drogas 4.-Laboratorio sospecha MOTT Radiografía de tórax Lesión lóbulo superior: Opacidades acino-nodosas “árbol en brote” Nódulos. Cavernas. Fibrosis, retracciones, Calcificaciones. 6 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Métodos de Detección indirectos Test de Tuberculina: PPD 2U intradérmico (0,1 ml) lectura a las 72 horas: (+) >5 mm en VIH >10 mm población general No discrimina Micobacterias atípicas, BCG, infección ó enfermedad TBC variedad humana Nuevos recursos Tecnológicos •Amplificación génica: mayor sensibilidad •Cultivos en medios líquidos: mayor rendimiento •Identificación por cromatografía: acido micólico (2 h) •Cultivos Radiométricos (BACTEC): 2 semanas •Reducción de sales: mayor rapidez •Test de luciferasa: resistencia a drogas •Inducción de Interferón gamma en LTCD4 estimulados con ESAT-6: infección BCG ó Micobacterias ( 6h ) •Huellas digitales (mapa genético):MDR,epid.molecular 7 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Prevalencia: 20.000.000 Incidencia: 8.000.000. Muertes anuales: 3.000.000 1950 Inicio reducción de endemia: 1.-Estreptomicina y PAS 2.-Creación del SNS Inicio vacunación BCG masiva: maternidades y escolares básicos 1970 Inicio PCTB 2000 Tasa 20/100.000 Inicio eliminación problema salud pública 8 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Casos y Tasas TBC Total y Pulmonar Bacilífera. CHILE. 1981 - 2005 AÑOS TBC TODAS FORMAS Nº TASA* TBC.PULMONAR BK+ (D) Nº TASA* 1981 7.337 65.0 4519 39.9 1985 6.645 55.0 3500 28.9 1989 6.728 51.9 3216 24.9 1994 4138 29.5 1951 12.1 1999 3420 22.8 1497 10.0 2003 2908 18.4 1283 8.1 2004 2794 17.5 1317 8.3 2005 2546 15.7 1186 7.3 En 1/4 siglo se reduce a 1/3 Tasa por 100 mil h. Tasa TBC Total y Pulmonar Bacilífera. CHILE.1981 - 2005 70 65 60 55 50 45 40 TENDENCIA (y = a (bt) n AÑOS (PERIODOS) 1995-2005 1995-2000 2000-2005 11 6 6 R2 0,97 0,95 0,87 a 31,5 32,9 21,9 b -0,0623 -0,0774 0,049 -6,20% -7,70% -4,80% COEF. DECLINACION ANUAL ("SLOPE") 35 30 25 20 15 10 5 0 1981 1985 1989 1994 TB.T.F. TASA 1999 2003 2004 2005 años TB.P.BK+ TASA 9 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Tasa TBC Total por servicio de salud. CHILE. 2005 ARICA OSORNO MAGALLANES IQUIQUE VALPARAÍSO CONCEPCIÓN M.OCCIDENTE ARAUCANIA M. SUR SUR ÑUBLE M. CENTRAL ATACAMA M.NORTE CHILE TALCAHUANO BIO – BIO LLANCHIPAL ARAUCANIA VALDIVIA NORTE AYSEN L.B.O´HIGGINS 15,7 GRUPOS DE POBLACION % SOBRE NOTIFICADOS POBLACION SERVICIOS PULMONARES NUEVOS BK + (D) TOTAL Nº TASA Nº TASA I.- (< 10) 2869791 17.6 259 9.0 117 4,1 II.- (10-19) III.- (20-25) 9292734 3248056 57.1 20.0 1347 683 14.5 21.0 619 298 6,7 9,2 IV.- (>25) CHILE 856697 16267278 5.3 100.0 257 2546 30.0 15.65 152 1186 17,7 7,3 COQUIMBO ARAUCO ANTOFAGASTA VIÑA DEL MAR MAULE M.SUR ORIENTE M.ORIENTE ACONCAGUA 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 10 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Letalidad por TBC. CHILE. 1999 – 2002 SERVICIOS DE SALUD Arica Iquique Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaíso Viña del Mar Aconcagua Metrop. Norte Metrop. Occidente Metrop. Central Metrop. Oriente Metrop. Sur Metrop. Sur Oriente Lib. Bdo. O´Higgins Maule Ñuble Concepción Arauco Talcahuano Bio – Bio Araucanía Sur Araucanía Norte Valdivia Osorno Llanchipal Aysén Magallanes CHILE Nº CASOS 1999 – 2002 Nº MUERTES 1999 – 2002 LETALIDAD % 438 306 391 238 435 467 633 79 523 966 810 579 892 793 490 717 379 663 126 402 233 126 672 297 263 409 71 222 12620 30 16 43 23 35 40 57 20 72 80 64 55 84 67 72 88 38 81 11 43 17 20 51 30 21 47 15 23 1,243 6,8 5,2 11 9,7 8 8,6 9 25,3 13,8 8,3 7,9 9,5 9,4 8,5 14,7 12,3 10 12,2 8,7 10,7 7,3 15,9 7,6 10,1 8 11,5 21,1 10,4 9,8 Letalidad en Tuberculosis ! ! ! ! Diagnóstico tardío Patologías asociadas: VIH, diabetes, desnutrición, alcoholismo, neoplasia. Edad avanzada Toxicidad fármacos 11 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Grupos de Riesgo: Experiencia del SSMC 424 354 Período 2000-2003 54,4% de TB son grupos vulnerables Población de Riesgo. Región Metropolitana. Año 2005 12 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Determinantes Sociales: La respuesta a la inequidad en TBC Situación Nacional ! 20% población en pobreza año 2000: 10,9% en XII 32,7% en IX Región (MIDEPLAN, BANCO CENTRAL, INE). ! ! ! 17% pobreza, 3% extrema pobreza (CASEN 2007) 6.984 personas en situación de calle. 34.368 adultos mayores (Chile solidario 2005). Tuberculosis en prisiones de Región metropolitana 2002 2003 2004 Tasa x 100.000 224 435 338 Coinfección VIH (%) 41,4 24,6 18,4 Chile: 37.650 reclusos el 2004 13 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Migración Peruana a zona central de Chile ! ! ! Emigrantes de sectores medio-bajos del norte del Perú: Trujillo y Chiclayo Mujeres solas se insertan en labores domésticas (14% de mujeres) y Hombres en la construcción y comercio informal 2002: 60.000 (60% son mujeres) Revista de estudios históricos vol 3, agosto 2006 Fac. Filosofía y Humanidades. Dpto. Ciencias Históricas.U de CH. Encuesta de migración Peruana ! ! ! ! ! ! Sept.-Enero 2003: encuesta Procedencia Costa norte : Chimbote, Barranca y Lima 59% con educación secundaria Ingresos $100.000-200.000 80% mantiene hijos en Perú 80.000 residentes Nuñez L y Stefani C. FLACSO, sede Chile 14 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Encuesta de migración Peruana ! Problemas de salud: 1.-Físicos 12,8% 2.-Trastornos del ánimo 20,8% 3.-Ambos 38,9% 4.-Sin problemas 27% ! ! ! 85% con problemas de salud posterior a ingreso al país 24,2% no busca ayuda médica al problema físico 41% no tiene previsión Nuñez L y Stefani .FLACSO, sede Chile El riesgo del contacto Porcentaje de contactos con TB: SSMC. 1999-2004 1,5% 15 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Tasas TB Comunas SSMC. 2000-2005 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Estación Central 21 25 24 41 43 44 Cerrillos 6 5 4 9 9 4 Donde están los casos de Tuberculosis ? ! ! ! ! ! ! ! ! ! Adultos > 65 años en Hogares Contactos íntimos de casos pulmonares Pacientes VIH en programas de control del Sida Extranjeros Reclusos Vagabundos en hospederías Drogadictos en caletas Pueblos originarios Pacientes psiquiátricos internos ! ! ! ! Diabéticos en programas de control Pacientes EPOC en salas ERA Personal de Salud Unidades Vecinales con alta incidencia. 16 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Prevención de la TB ! BCG: Intradermica en RN Protección contra TB Miliar y Meníngea: 80% por 15 años. Contraindicada en RN VIH+ Prevención de la TB BCG: 1908 : bacilo bovino atenuado por traspasos en cultivos ! durante años: Instituto Pasteur Albert Calmette y Camille Guérin (medios con glicerina, bilis, papas) 1921: uso humano 1926: uso en Chile 1245: uso masivo en Europa 17 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Quimioprofilaxis Administración de fármacos preventivos a personas con riesgo de tuberculosis Requisitos: 1.-Descartar TB activa 2.-Comprobar seguridad de uso fármaco (daño hepático, interacción drogas). Quimioprofilaxis Primaria Niños sin evidencia de enfermedad TB RN con madre TB PD+ Niño sin BCG contacto de TB PD+ Quimioprofilaxis Secundaria Menores de 5 años contactos de TBPD+ VIH/SIDA con PPD ! 5 mm Infección reciente (viraje PPD) Lesiones radiológicas de TB pulmonar inactiva (secuelas) Selección individual : Diabetes, silicosis, gastrectomias, enf.hematológica maligna, terapia inmunosupresora, insuficiencia renal avanzada, transplante renal, drogadicción iv, uso corticoides prolongado 18 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Quimioprofilaxis Contraindicaciones TB P Activa Antecedentes de daño hepático por H Enfermedad Hepática activa Precauciones uso Isoniacida Mayor de 35 años Consumo de alcohol Interacción fármacos: Se disminuye clearance de Fenitoina, Carbamazepina, Anticoagulantes, Corticoides y acetaminofeno Función renal: Clearance 10-50 ml/min: 75% dosis <10 ml/min: 50% dosis Hemodiálisis: ingesta posterior Quimioprofilaxis con isoniacida Administración 5 mg/kg/día dosis única. No exceder 300 mg/día Usar 6 meses (9-12 en VIH/SIDA) Sin DOTS formal. Autoadministrado y control mensual Detección de RAM Daño Hepático: 2-3% en 50-64 años. a) anorexia,náuseas y vómitos b) Ictericia y coluria c) Dolor abdominal d) Fiebre y mialgias Polineuropatía Reacción cutánea Uso de piridoxina 25 mg/día en prevención de convulsiones de EPI y terapia polineuritis 19 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Evidencias eficacia Quimioprofilaxis 1950 US Public Health Services: 2750 niños con TB primaria asintomatica ó conversión reciente de tuberculina usaron H: 94% reducción TB a 1 año y 70% a 9 años Ferebee: Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis: A general review. Adv Tuberc Res 1970;17:28-106 19 ensayos randomizados con placebo ( n=135.000) 60% reducción de TB. Comstock: Isoniazid prophylaxis among alaskan esquimos. Am Rev Resp Dis 1979; 119:827-830 Duración y dosis de Quimioprofilaxis ? El uso de H > 1 año no agrega beneficios. (veteranos Americanos y nativos de Alaska). Falk: Prophylaxis with isoniazid in inactive tuberculosis. Chest 1978; 73:44-48 Dosis < 5 mg/kg/día son menos efectivas. Comstock: Isoniazid prophilaxis in alaskan boarding schools: A comparision of two doses. Am Rev Resp Dis 1969; 100:773-779 Horwitz: Epidemiologic evaluation of chemoprophylaxis against tuberculosis.Twelve years follow-up of a community-wide controlled trial with special reference to the sampling method. Am J Epidemiol 1974; 99:333-342 20 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Duración y dosis de Quimioprofilaxis ? Paises de Europa del Este. TB inactiva no tratada Isoniacida Eficacia. 12 m Reducción 75% 6m 65 3m 21% 12 m con adherencia>80%: 93% reducción IUAT Committee on prophylaxis: Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: Five years of follow-up in the IUAT trial. Bull WHO 1982; 60:555-564 Contactos intradomiciliarios y residentes de Alaska Duración óptima: 9-10 meses uso continuo Comstock. How much isoniazid is needed for prophylaxis? Am Rev Resp Dis 1970 ; 101: 780-782. TBC en VIH+:Experiencia reclusos SSMC.1994-2002 Quimioprofilaxis: PPD !5 mm sin TBC activa Rx pulmonar de TB inactiva Drogadicto EV y CD4<200 H: 5mg/kg x 12 m n= 72 24% 76% 1% Eficacia 98,7% a 2 años 99% 21 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Tratamiento de la tuberculosis Características de terapia: 1.-Asociación de drogas 2.-Duración prolongada 3.-Ambulatorio 4.-Controlado (DOTS) 5.-Gratuito Meta: Éxito terapéutico ! 90% para lograr interrumpir la cadena de transmisión y reducir la incidencia Fármacos antituberculosos 22 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Mecanismos de acción de los fármacos Medicamentos antituberculosos Drogas Uso diario Intermitente Presentación Observaciones 0.75 gr. 0.5gr. 1gr. Frascos 1 gr. Hecha la solución inyectar de inmediato Isoniacida 5* 15 Comp. Blanco 100mg. adecuar por peso(<50 y>70 kg) Pirazinamida 25 50 Comp. Blanco 500mg. adecuar por peso Rifampicina 10 10 Cápsula roja 150mg. adecuar por peso Etambutol 25 50 Gragea 200mg. adecuar por peso SM < 50 años > 50 años *(mg/kg/día) 23 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Interacciones fármacos antituberculosos ISONIAZIDA ! ! ! ! ! Reducción del Clearance de: Fenitoina Carbamazepina Anticoagulantes Corticoesteroides Diazepam Se incrementa el efecto de estos Fármacos Interacciones fármacos antituberculosos RIFAMPICINA ! ! ! ! ! ! ! ! Anticoagulantes Sulfonilureas Digoxina Dapsona Corticoesteroides Ciclosporina Fenitoína Teofilinas Disminuye los Niveles ó Actividad de: ! ! ! ! ! ! Anticonceptivos Orales Narcóticos, Haloperidol y Diazepam Nifedipino, Propafenona y Quinidina Analgésicos,Metadona Azathioprina Clofibratos El Ketoconazol Reduce los niveles plasmáticos de H y R 24 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Tratamiento Primario TB VT : 1.- confirmación bacteriológica 2.-enfermedad severa sin confirmación bacteriológica TBC Pulmonar o Extrapulmonar con Bacteriología Positiva DROGAS mg FASE DIARIA 50 dosis, 2 meses (10 semanas) 40-70 Kg FASE BISEMANAL 32 dosis, 4 meses (16 semanas) ISONIAZIDA 300 800 RIFAMPICINA 600 600 PIRAZINAMIDA 1500 ETAMBUTOL 1200 Enfermos < 40 Kg o > 70Kg : ajustar dosis por Kg de peso Esquema secundario Para enfermos antes tratados (AT), recaídas o abandonos con confirmación bacteriológica TBC Pulmonar en enfermos antes tratados ( segundo episodio de TB ) DROGAS mg FASE DIARIA I FASE DIARIA II FASE BISEMANAL 25 dosis, 1 mes (5 semanas) 25 dosis, 1 mes (5 semanas) 56 DOSIS 7 MESES ISONIAZIDA 300 300 800 RIFAMPICINA 600 600 600 PIRAZINAMIDA 1500 1500 ETAMBUTOL 1200 1200 ESTREPTOMICINA 0,75 2400 25 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Resistencia de la Tuberculosis ! Resistencia natural: mutación genética brusca, al azar, en relación al número de bacilos ! Resistencia secundaria: adquirida, inducida por terapia incorrecta de asociación de drogas ó monoterapia encubierta ( selección de mutantes resistentes) ! Resistencia primaria: en personas contagiadas por cepas resistentes Resistencia de la Tuberculosis - TBC-MDR. Tuberculosis Multi-Drogo-Resistente: Resistente por lo menos a H y R. - TBC-XDR. Tuberculosis Extensamente Resistente: Resistente a H y R + alguna Quinolona y aminoglucósido (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina). - TBC-XXDR. Tuberculosis Extremadamente Resistente: Resistente a casi todos los fármacos de primera y segunda línea. Resistencia a Rifampicina por mutación gen rpoB Resistencia a H por ausencia ó mutación de gen KatG 26 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña RESISTENCIA PRIMARIA A FARMACOS ANTI-TBC EN AMERICA LATINA 1994 - 2002 País Isoniacida Rifampicina Estreptomicina Etambutol R Primaria MDR % % % % % % Argentina 2,9 1,1 6,6 1,9 - 0,9 Bolivia 10,2 6,0 9,8 5,0 23,9 1,2 Brasil 5,9 1,1 3,6 0,1 8,6 0,9 Colombia 8,5 0,5 10,0 0,5 13,4 1,5 Cuba 0,7 0,0 3,9 0,4 4,6 0,0 Chile 0,7 0,7 7,4 0,0 9,0 0,4 Nicaragua 9,4 1,8 8,7 0,7 15,6 1,2 Perú 9,0 4,0 11,7 2,6 18,0 3,0 Rep. Dominicana 19,8 16,2 21,1 3,6 40,6 6,6 Uruguay 0,4 0,4 0,8 0,0 1,7 0,0 Venezuela 1,8 2,7 2,7 0,5 4,1 0,9 Organización Panamericana de la Salud. 2003 MDR Chile Año Casos Región Metropolitana Resto del País Extranjeros 2006 2007 12 8 5 6 7* 2** 2 1 VIH= 0 Terapia Estandar Fallecido= 1 *=Concepción(2), Arica(2), Coquimbo(2), O”higgins(1) **=Viña-Quillota(1), O”higgins(1) Drogas 60 dosis diarias (3 m) 420 dosis diarias (15 m) Kanamicina 750 mg 0 Etionamida 750 mg 750 mg Ciprofloxacino 1000 mg 1000 mg Pirazinamida 1500 mg 1500 mg Etambutol 1200 mg 0 27 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Reacción adversa a fármacos Intolerancia digestiva Reacción cutánea RAM más frecuentes (exceptuando intolerancia) SM Alergia +++ HIN Alergia Toxicidad auditiva mareos PZ R Alergia Alergias: Cutáneas, Flu Artralgias Trombocitopenia EMB Neuritis óptica Interferencia cortisol Toxicidad renal Polineuritis Alt. Colores Parestesias bucales Algodistrofia ceguera Suspender No desensibilizar Hepatitis Hepatitis Ictericia Hepatitis 28 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Esquema de daño hepático ( sin HIN ) Medicamentos Fase Inicial Diaria 50 DD Fase Intermitente Bisemanal 10 meses: 90 DB SM 0.75 gr. >50 años: 0.5 g 1 gr. Rifampicina 600 mg. 10 mg/kilo/día 600 mg. 10 mg/kilo/dosis EMB 1.2 gr. 25 mg/kilo/día Hepatitis Clínica Transaminasas ! 3-5 veces su valor ! ! Alternativa: 2SER/10E2R2 Esquema de RAM por Rifampicina Medicamentos Fase Inicial Diaria 50 DD Fase Intermitente Bisemanal 10 meses: 90 DB SM 0.75 gr. >50 años: 0.5 g 1 gr. HIN 300 mg. 5 mg/kilo/día 800 mg. 15 mg/kilo/día EMB 1.2 gr. 25 mg/kilo/día ! ! Trombocitopenia por R Alergia severa a R Alternativa: 2SHE/10H2E2 29 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Recaída ? Inicio 1º Trato 1º mes 2º 3º 4º 5º 6º BK D o C(+) +++ + - - - - Reaparición de BK (+) postratamiento Son bacilos durmientes no expuestos a fármacos y sensibles Requieren esquema AT ¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes Inicio Terapia 1º mes 2º 3º 4º BK D o C(+) +++ + - + BK D o C(+) ++ ++ ++ + ! ! ! ! 5º 6º ¿ DOTS real? MDR ? Bacilos muertos? Repetir BK con Cultivo y Sensibilidad Enviar a especialista Mantener TA hasta confirmar 30 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña TERAPIA TB EN VIH Fase inicial diaria HRZE 2 meses =50 dosis Fase bisemanal HR 4-7 meses TERAPIA DE VIH 1.-Resistencia adquirida: 19,7%. 2.-Buena respuesta a terapia TB. Mayor intolerancia y toxicidad. Interacción fármacos. 3.-inasistencias y abandonos. STOCRIM + COMBIVIR (AZT+TC) INTR EFAVIRENZ INNTR 1.-No administrar IP ó INNTR: Al hacerlo requiere 2 semanas de suspensión R (regresión de la inducción P-450 ). 2.-Puede usarse INTR 3.-Tratar inicialmente TB y luego dar TARV MANEJO TB-VIH: selección de terapia Uso de antiretrovirales IP - INNTR SI suspensión de antivirales (CD4<100: 2-4 sem) (CD4 !100: 2 m) No NO Rifabutina? SI Fase Diaria 2 HRZE 2 Rb HZE 2 HZSE 5 – 7 Rb2 H2 10 H2 E2 (S) Fase Bisemanal !4 H2 R2 31 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña Proyectos para servicios prioritarios Servicios metropolitanos: Norte, Central, Occidente y Sur. Objetivo: Alcanzar tasa TB TF "10/ 100.000 el 2010 Planes de intervención 1) Búsqueda intensiva de P BK (+) 2) Incremento eficiencia tratamiento P BK (+) 3) Optimización prevención en población alto riesgo 1) Recintos penales 2) Crónicos APS 3) Servicios urgencia Plan de situaciones especiales 1) 2) Para hospederías y hogar de Cristo Para Inmigrantes 32 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Peña 4.000.000 (26% población) en zonas de alta incidencia 40% de nuevos casos son Grupos Vulnerables Solicite dos baciloscopías en sintomático respiratorio 33
