La Economía Política de la Actual Reforma a la Salud en
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La Economía Política de la Actual Reforma a la Salud en Colombia HECTOR E. CASTRO MD, MSc, PhD Takemi Fellow 2015-2016 Contenido • Las reformas y las crisis en salud • El contexto y reforma en Colombia • Metodología • Resultados • Conclusiones El contexto del sistema de salud Colombiano » RSS Ley 100/1993, seguro social obligatorio » PB explicito inequitativo POS- C & S » Prima anual de USD$253 (COL$757.494) p.a. GTS 6,47,5% » Varios indicadores mejoraron después de la RSS. POS cubre 97% de población (MSPS, 2015). » Sin embargo, PB de 1994, no crecía dinámica/ » Solicitudes excepcionales de cobertura CTC/tutelas. Servicios no presupuestados inicialmente. » Leyes 1122/2007 y 1438/2011 intentos de reforma incremental…no implementada totalmente. » 2008 CC ordena igualación y actualización POS ASAP (T760). » Crisis financiera (2009 COL$ 2 B, 2015 COL $5 B) » Ineficiencia técnica (costos, precios, mecanismos pago) y distributiva » Escándalos mediáticos que han reducido la confianza. Reto principal Avanzar y mantener ampliación progresiva del derecho a la salud de manera sostenible Gasto total en salud Incluir servicios Optimizar copagos Extender base Gasto público en salud Amplitud: ¿Quién esta asegurado? Fuente: The World Health Report (OMS, 2008), modificado por HE, Castro 2014 Altitud: ¿Qué proporción de los costos está cubierta? Reto principal Avanzar y mantener ampliación progresiva del derecho a la salud de manera sostenible Gasto total en salud Incluir servicios Optimizar copagos Extender base Gasto público en salud Amplitud: ¿Quién esta asegurado? Fuente: The World Health Report (OMS, 2008), modificado por HE, Castro 2014 Altitud: ¿Qué proporción de los costos está cubierta? Reto principal Avanzar y mantener ampliación progresiva del derecho a la salud de manera sostenible Gasto total en salud Optimizar copagos Incluir servicios ¿Encoger la base? Gasto público en salud Amplitud: ¿Quién esta asegurado? Fuente: The World Health Report (OMS, 2008), modificado por HE, Castro 2014 Altitud: ¿Qué proporción de los costos está cubierta? Sobre las Reformas en Salud » RSS usualmente paquete de cambios significativos y complejos (Reich, 1995). » Caben en categoría de políticas publicas “problemáticas” (Cleaves, 1980) involucran aspectos técnicos complejos (cambio sustancial de situación actual, objetivos múltiples, impactan varios actores y tienden a ser ambiguas y declaradas a mediano-largo plazo). » RSS requieren eventos focales (políticos o económicos) para que empiecen su curso. 4 fuerzas descritas como “inductores” (Roberts y cols, 2002). • Aumento de costos • Aumento de expectativas • Limites en capacidad de pago • Escepticismo creciente sobre la conformación del sector salud • ¿LAS 4 PRESIONES? » RSS presentadas como tecnocráticas/ económicas pero son inevitablemente políticas (Bates, 1991) y (Reich, 1995). » Hacedores de política necesitan voluntad (will) y competencias (skills), p.ej. Métodos para analizar de sistemáticamente condiciones políticas y moldear factores políticos relevantes en favor de la misma. La Justificación de las Reformas en Salud Utilitarismo Derechos, donde empiezan los Liberalismo individuos, libertades • • Resultados, donde terminan los individuos después de distribuir, utilidad, valor por dinero • Utilitarismo Subjetivo • Utilitarismo Objetivo Comunitarismo Liberalismo Libertario Liberalismo Igualitario Basado en Roberts y Cols (2002), “Getting Health Reform Right” Lo que una buena sociedad debe procurar, individuos virtuosos • Comunitarismo Universal • Comunitarismo Relativo La actual RSS en Colombia La ley del “que” (1751) aprobada en Congreso Periodo pre electoral 2012 2013 12 propuestas de reforma inician carrera legislativa en el Congreso: -Incluida LES amplia/ largo plazo orientada al “que” debiera propender el SS - Ordinaria, mas orientada al “como” el SS debiera operar y organizarse Presidente Santos reelegido 2014 La ley del “como” se estanca antes de tercer debate en CRs. Gran polarización / ambiente de incertidumbre por elecciones (ley inviable). 2015 Fecha de implementación 2016 2017 La ley del “que” firmada por el Presidente el 16 Feb 2015 Tiempo de control por CC- C 313/2014 NO HAY INCIATIVAS DE RSS EN DISCUSION EN EL MOMENTO La actual RSS en Colombia » La Ley Estatutaria en Salud » Ley 1751/15: • Eleva a categoría de fundamental el derecho a la salud • Considera determinantes sociales y abordaje intersectorial • Permite acceso a PB implícito (potencialmente mas generoso, exclusiones con base en falta de evidencia sobre seguridad, efectividad, si experimentales, suntuarios o cosméticos). • Promueve participación de manera mas amplia en el proceso de toma de decisiones. • Promueve respeto a la autonomía medica en contexto de autoregulación • Entre otras… Metodología » Describir algunos factores políticos que debieran ser considerados para implementación exitosa de la RSS en Colombia (Ley 1751/2015), especial énfasis en las características, valores éticos de la misma y posición, interés y poder de los actores relevantes. Exploración a través de dos abordajes sistemáticos: Ley 1751/2015 ¿conserva las características generales de otras reformas? • Getting health reform right • Policy-Maker 4 » En resumen las preguntas de investigación a abordar: • ¿La Ley 1751/ 2015 cumple las características generales de una RSS? • ¿Cuales son los valores éticos subyacentes tras esta nueva RSS en Colombia? • ¿Cual es la posición, interés y poder de los actores relevantes hacia una eventual implementación de la RSS? Metodología » Métodos cualitativos: • Muestreo propositivo • Entrevistas semi-estructuradas con 19 actores (jugadores) relevantes (percepción de contenido of 1751/2015, posición, poder and intereses respecto a implementación) • Transcripción Independiente • Análisis temático de contenido, método “tijeras y pegado” (Krueger and Casey, 2002) • Análisis de actores uso Policy Maker 4 software (Reich, 1995). • Datos triangulados con publicaciones de prensa y declaraciones publicas disponibles vía YouTube. Resultados La percepción de las características de la RSS en Colombia » La LES es producto del creciente escepticismo de los actores sobre el actual diseño institucional del sistema de salud colombiano que algunos califican como “disfuncional” y “desbordado”. » Los actores entrevistados esperan que al implementar la LES se de una “metamorfosis” del actual sistema basado en un paquete explícito de beneficios y competencia regulada: “…todo tiene que cambiar, debe ser ajustado…esta metamorfosis hará que los órganos internos del renacuajo se muevan a una cosa diferente…” [P1] “…eso [la ley] nos hará redefinir prioridades…las prioridades del …” [P18] » La LES toca varios objetivos: mayor énfasis en APS, auto-regulación y autonomía profesional, procesos técnico-científicos y participación social, por lo que es esperable que impacte a varios actores como pacientes, aseguradores, industria, etc: “…ley estatutaria abarca muchas cosas…” [P8] “…esta [la ley] hizo cosas que los intentos de reforma de los últimos tres años no pudieron…” [P8] Resultados La percepción de las características de la RSS en Colombia » La ambigüedad como fue redactada la LES es uno de los aspectos que más preocupa a los actores contactados, a su juicio ésta es “etérea” y “un marco de referencia pero no los medios mismos para implementarla”. “…pero la ley no dice el como o quien o con que recursos …” [P1] “…tenemos una reforma que ve la salud como un derecho, esto la hace súper etérea.” [P18] “…es un marco, una herramienta, pero no la esencia ni los medios para hacerlo, solo una herramienta…” [P4] » Entre las preocupaciones mayores esta la interpretación de la autonomía médica y el hecho de que “cada actor este tratando de interpretar la LES a su conveniencia”. No obstante los actores consideran que la misma avanza en el sentido correcto al elevar la salud a nivel de un “derecho fundamental para todos los ciudadanos”. “…cada actor esta tratando de justificar al interior de la ley, por que las cosas no pueden hacerse o por estas que deben hacerse…” [P12] Resultados » La justification a la actual RSS en Colombia Para la mayoría es claro que la LES está basada en los preceptos del Liberalismo Igualitario en el que la salud se convierte en un derecho igualitario para toda la población y la ampliación progresiva de este derecho hasta la cobertura universal son el fin, mientras que la sostenibilidad financiera es un medio para lograrlo. “…un derecho para cada Colombiano…” [P2] “…garantizar de manera progresiva el derecho a la salud para toda la población…” [P3] “…cobertura universal basada en equidad…” [P19] Esto se aparta ostensiblemente de los preceptos Utilitaristas Objetivos de la Ley 100/1993 “el mayor beneficio posible para el mayor número de personas dentro de las posibilidades financieras del sistema”. Sin embargo el contenido es ambiguo y se presta a otras interpretaciones. Resultados » La justification a la actual RSS en Colombia Algunos aun la interpretan bajo los preceptos emanados de la Ley 100 de 1993, Utilitarismo Objetivo. Otro grupo de actores interpretan la LES desde la óptica de los derechos individuales de las personas a demandar o prescribir lo que consideren necesario a título individual (Liberalismo Libertario). “…garantizar que el mayor numero de personas tengan acceso a servicios de salud…” [P6] “…al menor costo posible para la gente y la sociedad.” [P9] “…bienestar a limites razonables…” [P19] “…un sistema centrado en el individuo…emm…en el paciente …” [P13] Preceptos del Comunitarismo Universal también emergieron, en estos la aspiración de una “buena sociedad” debieran reflejarse en la intervención de otros determinantes de salud que trascienden los servicios, convertir el sistema en mas oportuno, justo y humanitario: “...deben considerar la mitigación de factores…emm…determinantes de la salud.” [P5] “…reducir la brecha entre grupos o mejorar la equidad respecto a la triple meta.” [P15] “…oportuno, humanitario y de calidad para el enfermo…” [P11] La Justificación de las Reformas en Salud Utilitarismo Derechos, donde empiezan los Liberalismo individuos, libertades • • Resultados, donde terminan los individuos, utilidad, valor por dinero • Utilitarismo Subjetivo • Utilitarismo Objetivo Comunitarismo Liberalismo Libertario Liberalismo Igualitario Basado en Roberts y Cols (2002), “Getting Health Reform Right” Lo que una buena sociedad debe procurar, individuos virtuosos • Comunitarismo Universal • Comunitarismo Relativo La Justificación de las Reformas en Salud- Ley 100/1993 Utilitarismo Resultados, donde terminan los individuos, utilidad, valor por dinero • Utilitarismo Subjetivo • Utilitarismo Objetivo Lo que una buena sociedad debe procurar, individuos virtuosos Derechos, donde empiezan los Liberalismo individuos, libertades Comunitarismo • Comunitarismo Universal • Liberalismo Libertario • Comunitarismo • Liberalismo Igualitario Relativo Basado en Roberts y Cols (2002), “Getting Health Reform Right” La Justificación de las Reformas en Salud- Ley 1751/2015 Utilitarismo Resultados, donde terminan los individuos, utilidad, valor por dinero • • Derechos, donde empiezan los Liberalismo individuos, libertades • • Utilitarismo Subjetivo Utilitarismo Objetivo Comunitarismo Liberalismo Libertario Liberalismo Igualitario Basado en Roberts y Cols (2002), “Getting Health Reform Right” Lo que una buena sociedad debe procurar, individuos virtuosos • Comunitarismo Universal • Comunitarismo Relativo Resultados La justification a la actual RSS en Colombia » Basado en este ultimo precepto, los actores esperan que el principio de solidaridad emanado de la ley 100 sea conservado: : “…por que el sistema debe seguir siendo solidario, entre generaciones, entre diferentes grupos etarios…” [P1] » Los participantes esperan que sea el MSPS quien tome el liderazgo les ayude a interpretar la nueva ley. Creen que el gobierno debe procurar un consenso, promover dialogo y desarrollar un marco regulatorio que le permita a todos los actores tener cabida en él: “…promover un gran debate, sectorial e intersectorial…” [P4] “…si esto no se ajusta, cada uno de los actores va a tomar la ley a su mejor conveniencia…” [P5] “…desafío para el gobierno, desarrollar un marco regulatorio que le permita cabida a todos…” [P7] “…al menos tratar de lograr consenso y esta es la siguiente etapa…” [P8] “…interpretar de manera correcta la ley estatutaria en nombre de los ciudadanos…” [P14] Resultados » Análisis de Actores name Nombre Player de Grupo de Interés Sector Position Posición Professional Profesional High Support Apoyo Alto 66 High Alto 6 36 Local LocalNonNoGubernamental Governmental High Support Apoyo Alto 66 Medium Medio 44 24 Congresoand Congress Representatives Political Político Political Apoyo Medio 44 Medium Support Alto 6 High 24 Egalitarian Liberal/ Objective Utilitarian International Pharma Industry Industria Farmacéutica Internacional Private Privado Medium Apoyo Support Medio 4 4 Medium Medio 44 16 Egalitarian Liberal/ Objective Utilitarian Public Hospitals Hospitales Públicos Public Publico Medium Support Apoyo Medio 44 Medium Medio 44 16 Egalitarian Liberal/ Objective Utilitarian Government Gobierno Governmental Gubernamental Low Support Apoyo Bajo 22 High Alto 6 12 Egalitarian Liberal/ Objective Utilitarian Insurers subsidiary regime Aseguradores Régimen Subsidiado Public/ Private Publico/ Privado Low Support Apoyo Bajo 22 Low Bajo 11 2 Egalitarian Liberal/ Objective Utilitarian Private Privado Low Support Apoyo Bajo 22 Low Bajo 11 2 Egalitarian Liberal/ Objective Utilitarian Professional Profesional Non-Mobilized No-Movilizado 0 Medium Medio 44 0 Egalitarian Liberal/ Libertarian Private Privado Low Opposition Oposición Baja -2 Medium Medio 44 -8 Objective Utilitarian/ Egalitarian Liberal Local LocalNonNoGovernmental Gubernamental Medium Opposition Oposición Media -4-4 Medium Medio 44 -16 Egalitarian Liberal/ Objective Utilitarian Private Privado High Opposition Oposición Alta -6-6 High Alto 6 -36 Egalitarian Liberal/Objective Utilitarian Doctors healthcare professionals Médicosand y Profesionales de Salud Patients´associations Asociaciones de Pacientes National industry Industria pharma Farmacéutica Nacional Judges Jueces de la Republica Insurers contributory regime Aseguradores Régimen Contributivo Academics Académicos Private hospitals and clinics Asociación de Hospitales y Clínicas Power Poder Score Puntaje Perceived ethical justification of HSR Egalitarian Liberal/ Libertarian/Universal Communitarian Egalitarian Liberal/ Libertarian/ Universal Communitarian A Dic 2015 mayoría de actores apoya implementación de LES. Jueces grupo de especial interés no movilizado. Algunos grupos aparentemente a favor, pero apoyo transitorio y condicional a plan de implementación. La mayoría de actores no percibe un apoyo alto por parte el gobierno a la LES. Resultados » Factibilidad de la actual RSS La LES es factible con un puntaje a favor de 132 versus 60 en contra y teniendo en cuenta que los jueces no se han movilizado- método PolicyMaker V4 (figura 2), no obstante es importante avanzar con unas medidas iniciales que se enuncian en la sección de recomendaciones para aumentar la factibilidad de la LES. Conclusiones » Ley 1751/2015 conserva características generales de otras reformas, es el “que” por lo que se requieren importantes esfuerzos regulatorios para operacionalizar el “como”. » El contenido de la ley es percibido como ambiguo y sujeto a interpretaciones, actores esperan sea el Gobierno quien les ayude a interpretarla. » La ley 1751 se aparta de los principios UO de la Ley 100, moviéndose a preceptos del LI, por lo que importante armonizar el discurso en este sentido de todos aquellos a cargo de su implementación. » Un plan sistemático y organizado de implementación que incluya a académicos y tecnócratas puede aumentar la legitimidad y confianza en el proceso. » La fase de implementación es crucial para definir la posición final que adoptaran algunos actores relevantes. Conclusiones » Proyecto de valor potencial para el gobierno Colombiano, a través de un abordaje sistemático de análisis de política pueda incrementarse la factibilidad de implementar la RSS. » Trabajo también útil también para otros contextos, al usar “Getting health reform right” y Policy-Maker en Colombia, estos pudieran emular e introducir métodos efectivos para analizar condiciones políticas y modificar factores clave que mejoren la factibilidad de sus propias RSS. » La actual RSS en Colombia es factible, pero se requiere de análisis mas profundo de política con el fin de evaluar los problemas raizales del sistema y plantear soluciones potenciales. » El diseño de estrategias de economía política pudiera ser útil para movilizar a los “jugadores” principales para la fase siguiente del ciclo político (implementación).
