Resultados funcionales

RESULTADOS FUNCIONALES - RADIOLOGICOS Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS DE MESETA TIBIAL EN ELHOSPITAL ALCIVAR PERIODO ENERO 2008 – ENERO 2011
Md. Daniel Sarango Rivas, Postgradista Nivel III Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar
Dr. Hugo Villarroel Rovere, Director Postgrado Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar
Dr. Fabián Salinas Aponte, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar
Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar
CORRESPONDENCIA
MD. DANIEL SARANGO RIVAS
Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar
Coronel 2301 y Cañar Edificio Fundación Alcívar
Pbx: 3720100 Ext. 1251 – Fax Ext. 1430
RESULTADOS FUNCIONALES - RADIOLOGICOS Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS DE MESETA TIBIAL EN ELHOSPITAL ALCIVAR PERIODO ENERO 2008 – ENERO 2011
Resumen: Las fracturas meseta tíbial representan el 1% de todas las fracturas, el objetivo es reconstruir la
superficie articular, restaurar los ejes de la extremidad.
Materiales y métodos: Presentamos un estudio descriptivo, analítico, retrospectivo, en
pacientes con
fracturas de meseta tibial periodo 2008 - 2011, tratados quirúrgicamente, evaluados mediante clasificación
de Schatzker, los resultados funcionales con la escala (KSS), los resultados radiográficos con escala de
Honkonen. Objetivo: conocerlos resultados clínicos, radiológicos y complicaciones en el tratamiento de las
fracturas de meseta tibial en el Hospital Alcívar. Resultados: Según la clasificación de Schazker: Tipo I ( 12. % )
, II ( 16 % ) , III ( 36 % ), IV ( 12 % ), V ( 8 % ), VI ( 8 % ) ,Gustillo 3A ( 4 % ), 3B (4% ) , fracturas cerradas 92 % ,
fracturas expuestas 8 % . El tipo de implante utilizado: tornillos canulados (28 %), placa y tornillos (48 %)
fijadores externos + fijación interna mínima (24 %). Se presentaron un 24 % de complicaciones:
(4 %)
infección profunda, paresia del ciático poplíteo externo, infección superficial, (12 %) presentaron lesiones
ligamentarias – meniscales. Los resultados funcionales según (KSS) fueron los: excelentes (60 % ), Buenos ( 24
% ) ,Regulares ( 8 % ) , Malos ( 8 %), Escala de Honkonen: buenos (80 %), regulares (12 %) malos (8 %).
Conclusiones: Las fracturas de meseta tibial precisan restablecimiento de la congruencia articular, mediante
tratamiento quirúrgico, movilización precoz, se asocia a infecciones alteraciones nerviosas, la limitación del
balance articular e inestabilidad
Palabras claves: osteosíntesis, mesetatibial
Summary:
Tibial plateau fractures represent 1% of all fractures, the goal is to reconstructthe joint surface, restore the
axesof the limb.
Materials and methods: We presenta descriptive, analytical, retrospective study in patients withtibialplateau
fracturesperiod2008 - 2011,treated surgically, evaluated bySchatzkerclassification, functional results withthe
scale (KSS), radiographicresultsHonkonenscale
Objective: To determinethe clinical,radiological andcomplicationsin the treatment oftibialplateau
fracturesAlcívarHospital.
Results: According to the classificationofSchazker: Type I (12.%), II (16%), III (36%), IV (12%), V (8%), VI (8%),
Gustillo3A(4%), 3B(4%), 92%closed fractures, open fractures 8%. The typeof implant used: cannulated
screws(28%), plate and screws(48%) external fixation+minimum internalfixation(24%). There were24%of
complications(4%) deep infection,peronealparesis, superficial infection(12%) had ligament injuries-meniscal
The functional resultsaccording to (KSS) were: excellent (60%), Good(24%), Regular(8%), Bad (8%),
Honkonenscale: good (80%), fair (12%) bad(8%) Conclusions: Thetibial plateau fracturesrequirerestorationof
joint congruity, by surgery, early mobilization, infectionis associated withnervous disorders, limiting joint
balanceand instability
Keywords: fixation, tibialplateau
INTRODUCCION:
Las fracturas de los platillos tíbiales representan en 1 % de todas las fracturas, y de estas 10- 30 % se afectan
ambos platillos, las complicaciones dependen en gran medida del grado de energía absorbida durante el
traumatismo se pueden asociar a lesiones del nervio peroneo (5%), afectación vascular (0.9%) síndrome
compartamental y lesiones de tejidos blandos que pueden requerir intervenciones de cobertura , otras
lesiones que pueden condicionar el pronóstico a medio - largo plazo son : lesiones de ligamentos cruzados (
15% ) , lesión de ligamentos colaterales ( 30 % ) , rupturas meniscales y facturas ipsilaterales de fémur – tibia. El
objetivo del tratamiento es reconstruir las superficies articulares, restaurar los ejes de la extremidad,
estabilizar la conminución metafisaria sin empeorar las lesiones de partes blandas y minimizar el riesgo de
artrosis postraumática
Las fracturas articulares en todos sus aspectos, son un gran desafío para el traumatólogo. La Consecuencia de
una mala reducción anatómica, una falta de congruencia articular, falta de corrección del eje anatómico o falta
de recuperación de la amplitud de movimiento suelen ser trágicas para la articulación con la probable
evolución hacia la artrosis postraumática o rigidez articular en el corto, mediano o largo plazo.
En la actualidad se cuenta con algunas opciones para el tratamiento quirúrgico de este tipo de fractura entre
las que tenemos: 1: fijación con placas atornilladas, 2: elevación del área deprimida y apuntalado con injerto,
3: osteotomía subglenoidea para levantar en bloque el cóndilo deprimido 4: fijador externo durante 3 – 4
semanas permitiendo cierto movimiento uso en fracturas abiertas para desbridamiento y cierre secundario 5:
fijación interna mínima combinada con fijación externa
5 : cirugía de lesiones asociadas 5 : cirugía de las
complicaciones como la rigidez -artrosis de rodilla
El aumento de los accidentes de trabajo así como de la cantidad de vehículos de alta velocidad sumada a la
imprudencia de los conductores ha aumentado la incidencia de accidentes de tránsito, ha hecho que este tipo
de fractura de difícil resolución haya aumentado en frecuencia con la consiguiente morbimortalidad secundaria
a la misma
Creemos importante el estudio y la valoración del tratamiento quirúrgico de fracturas de meseta tibial
tomando en consideración los resultados funcionales, radiológicos y complicaciones que se pueden presentar
a corto o largo plazode esta manera comparar resultados obtenidos con la
literatura internacional y
proporcionar información que sea útil y oriente a mejorar el tipo de tratamiento de esta manera tener una
mejor evolución y pronostico disminuyendo las complicaciones propias y asociadas a este tipo de fracturas.
MATERIALES Y MÉTODOS:
El estudio planteado es de tipo descriptivo y analítico, de observación directa, en tiempo esprospectivo y
análisis cuantitativo por cuanto se utilizara estadística y sus resultados seránmesurables, se evaluará pacientes
con diagnostico de fracturas de meseta tibial ingresados en el Hospital Alcivar desde el periodo enero 2008
enero 2011 los cuales fueron evaluados mediantela clasificación de Schatzker, los resultados funcionales
fueron evaluados mediante la escala de la Knee Society Score (KSS)sobre 200 puntos cuya interpretación está
dada con la siguiente manera: puntaje excelente : 163 – 200 ; bueno : 135 – 162 , regular : 115 – 134 , malo : 115.
Los resultados radiográficosfueron evaluados según la escala de Honkonen toma en consideración:1:
inclinación de los platillos ( 1 – 5 o , 6 – 10 o , + 10 o ) ; 2 : escalón articular ( 1-3 mm , 4- 6 mm , + 6 mm ) 3 :
Inclinación en varo – valgo (1- 5 o, 6- 10 o, + 10 o)4: anchura condilea (1- 5 mm, 6 – 10 mm, + 10 mm)5:
pinzamiento articular (no, - 50 %; + 50 % , obliterado)
Se valoro la edad, el sexo, miembro afecto, estancia hospitalaria, tipo de accidente, fracturas asociadas, tipo de
fractura (abierta o cerrada), tipo de fijación, complicaciones mayores o menores
Se incluyeron en el estudio los casos de pacientes que presentaron
fractura de meseta tibial tratados
quirúrgicamente. La recogida de la información se realizó a partir de la historia clínica. Record operatorio y
fichas de control, consultas con el servicio de imagenologia
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:

Conocer y determinar la evolución,
resultados funcionales – radiológicos y complicaciones en el
tratamiento de las fracturas de meseta tibial
en el Hospital Alcívar, através del estudio clínico,
funcional y radiológico
OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Identificar los casos de Fracturas de Meseta Tibial tratadas con diferentes tipos de osteosíntesis en
el Hospital Alcívar durante los años 2008 – 2011

Analizar estadísticamente los resultados obtenidos mediante (registro de historias clínicas, record
operatorios, controles subsecuentes).

Comparar los resultados funcionales – radilogicos obtenidos mediante las diferentes técnicas de
osteosíntesis.

Determinar las complicaciones mayores o menores que presentaron los pacientes con fracturas de
meseta tibial tratadas quirúrgicamente
Criterios de inclusión
1.
Pacientes que hayan sido sometidos a Osteosíntesis por presentar fracturas de meseta tibial en el
periodo de enero 2008 – enero 2011
2.
Pacientes que cuenten con historial clínico, record operatorio
actualizado y seguimiento por
consultorio periódico
Criterios de exclusión:
1.
Pacientes que hayan sido tratados por métodos ortopédicos posterior a presentar fracturas de meseta
tibial.
2.
Pacientes que no tengan historial clínico, record operatorios, no hayan tenido un seguimiento
periódico de por lo menos 6 meses a 1 año
RESULTADOS
El estudio estuvo conformado por 25 pacientes la edad media en el momento del traumatismo fue de 43
(mínimo 20, máximo 66), de los cuales 19 fueron varones, y 6 mujeres, con predominio del lado izquierdo (57. 5
%) , el mecanismo más frecuente fue accidente de tránsito 15 pacientes (60 % ) , seguido de caída de altura
corporal 6 pacientes (24 % ) , traumatismo directo 4 pacientes (16 % )
Según la clasificación de Schazker : Tipo I ( 3 pacientes 12 % ) , Tipo II ( 4 pacientes 16 % ) Tipo III ( 9 pacientes
36 % ) Tipo IV ( 3 pacientes 12 % ) Tipo v ( 2 pacientes 8 % ) Tipo VI (2 pacientes 8 % ) Gustillo tipo 3A ( 1
pacientes 4 % ), Gustillo tipo 3B ( 1 paciente 4% ) , total de fracturas cerradas representan un 92 % , Las
fracturas expuestas un 8 %
La estancia hospitalaria fue de 6. 5 días con un mínimo de 3 y un máximo de 11 días
El tipo de implante se realizo osteosíntesis con tornillos canulados 7 pacientes (28 %), placa y tornillos 12
pacientes (48%) fijadores externos + fijación interna minima 6 pacientes (24%)
Las complicaciones asociadas se presentaron en un 24 % 1 pacientes (4 %) presentaron infección profunda, 1
paciente (4 %) presento paresia del ciático poplíteo externo, 1 paciente (4%) presento infección superficial, 3
pacientes (12 %) presentaron lesiones ligamentarias –meniscales
Los resultados funcionales según knee score insall fueron los siguientes : excelentes 15 pacientes (60 % ),
Buenos : 6 pacientes ( 24 % ) ,Regulares 2 pacientes ( 8 % ) , Malos 2 pacientes ( 8 %)
Los resultados radiológicos según la escala de Honkonen fueron los siguientes: buenos 20 pacientes (80 %),
regulares 3 pacientes (12 %) malos 2 pacientes (8 %)
TABLA # 1: CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS SEGÚN SCHAZKET
TIPO
# DE CASOS
%
I
3
12
II
4
16
III
9
36
IV
3
12
V
2
8
VI
2
8
Gustillo 3 A
1
4
Gustillo 3B
1
4
TABLA # 2: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
COMPLICACIONES
MENORES
INFECCION SUPERFICIAL
1 PCTE ( 4 % )
PARESIA DEL CPE
1 PCTE ( 4 % )
INFECCION PROFUNDA
LESIONES
MENISCALES
LIGAMENTARIAS
MAYORES
1 PCTE ( 4 % )
–
3 PCTE ( 12 % )
TABLA # 3: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS RELACIONADAS CONEL TIPO DE FRACTURA
TIPO DE FRACTURA ( SCHAZKET )
COMPLICACIONES ( PORCENTAJE )
I
II
III
1 PACIENTE ( 4% )- INFECCION SUPERFICIAL
IV
1 PACIENTE (4%) – PARESIA DEL CPE
V
1
PACIENTE
(4%
1PACIENTE ( 4 % )
VI
)
INFECCION
L.LIGAMENTARIA
2 PACIENTE ( 8 % ) L. LIGAMENTARIAS
TABLA # 4: COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA EDAD
EDAD
COMPLICACIONES
MENOS 30 AÑOS
INFECCION SUPERFICIAL
ENTRE 30 – 60 AÑOS
PARESIA DEL CPE
LESIONES LIGAMENTARIAS
MAS DE 60 AÑOS
INFECCION PROFUNDA
LESIONES LIGAMENTARIAS
PROFUNDA
TABLA # 5: COMPLICACINES RELACIONADOS CONEL METODO DE OSTEOSINTESIS
COMPLICACIONES
CANULADOS
PLACA – TORNILLOS
INFECCION SUPERFICIAL
F. EXTERNO
1 PCTE ( 4% )
PARESIA DEL CPE
1 PCTE ( 4 % )
INFECCION PROFUNDA
1 PCTE ( 4 % )
LESIONES
2 PCTE ( 8 % )
1 PCTE ( 4 % )
LIGAMENTARIAS
TABLA # 6: RESULTADOS FUNCIONALES SEGÚN GRUPO DE EDAD
AÑOS
# PACIENTES
PUNTUACION ( knee score insall )
10 (27.5 %)
180 puntos
Entre 30 – 60 años
9 (50 %)
160 puntos
Mayor 60 años
6 ( 22.5 % )
130 puntos
Menos 30 años
TABLA # 7: RESULTADOS FUNCIONALES SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA
TIPO DE FRACTURA (SCHAZKET)
NUMERO DE CASOS
PUNTUACION ( knee score insall )
I
3 (12 % )
175
II
4 ( 16 % )
169
III
9 (36 %)
157
IV
3 ( 12 % )
149
V
2(8% )
136
VI
2(8%)
128
TABLA # 8: RESULTADOS RADIOLOGICOS RELACIONADO CON EL METODO DE OSTOSINTESIS
RESULTADO
# GLOBAL
CANULADOS
PLACAS
F. EXTERNO
BUENO
20 PCT (80%)
31.2 %
43. 7 %
25 %
REGULAR
3 PCT (12%)
33.3 %
50 %
16.6 %
MALO
2 PCT ( 8 % )
50 %
0%
50 %
DISCUSIÓN
El tratamiento más adecuado para las fracturas de meseta tibial aun es motivo de controversia, hay que tener
en cuenta que una misma fractura puede ser tratada por métodos diferentes dependiendo del estado de las
partes blandas, nuestro estudio se compone de 25 pacientes tratados con tornillos canulados, placas y
tornillos, fijación externa asociada a síntesis percutánea interna (clavijas), en un 42. 5 % se incluyó el aporte de
injerto óseo autólogo, hubo un predominio del sexo masculino 3 / 1similar al trabajo realizado por Aroca M en
el hospital 12 octubre de Madrid (2)
Las fracturas de alta energía tipo (IV – V – VI Schazket) con gran afectación de partes blandas son de muy difícil
tratamiento pueden conducir a secuelas como limitación de la movilidad,deformidad, inestabilidad crónica –
artrosis. En el hospital Alcívar este tipo de fracturas de alta energía estuvieron presentes en un 28 % de
pacientes igual a los resultados obtenidos por By Dennis en su estudio en elHospitals and Clinics Iowa Cyti( 5 )
El principal método de tratamiento fue mediante placas T y/o L con tornillos que permite conseguir los
principios de estabilización, reducción articular, alineación metafisodiafisaria, movilidad precoz, sin embargo
implica grandes exposiciones con importante agresión de partes blandas, en nuestro hospital los resultados
obtenidos coneste tipo de osteosíntesis se asoció a mayores incidencias de complicaciones como infección
profundas,Infecciones superficiales, paresia del CPE,iguales a los obtenidos por Barey Dp en su estudio en el
hospitals Harborview Medical Center Seatle, Delgado Serrano en el hospital de Majadahonda . Madrid (3,9)
Con respecto a la edad en el estudio realizado en nuestro hospital la edad promedio fue de 43 años parecida al
del estudio realizado porAli am, publicado. j orthop trauma promedio de 41 años (1),
En general el estudio en el hospital Alcivar presento un 24 % de complicaciones menor a los resultados
descritosBareyDp en su estudio en el hospitals Harborview Medical Center Seatle, Hutson JJ publicado en el j
orthop traumaque va del 30 – 41.5 %, (1, 13) de las cuales las infecciones profundas – superficiales,
alteraciones ligamentarias y nerviosas continúan siendo un problema significativo especialmente asociado a
fracturas de alta energía tipo (IV – V – VI de schazket)y expuestas con gran compromiso de partes blandas
Las infecciones superficiales de los pacientes manejados con fijador externo fueron del 4 % menor comparados
con el estudio de Stannard jp j orthop trauma, Stevens Dg j orthop trauma, los cuales oscilan entre 5 – 20 %
(20,22)
En nuestro estudio un paciente (4 %) presento lesión nerviosa (paresia del CPE) la misma que es menor a la
reportada en el estudio de Cole PA en la Universidad de Minnesota, Stevens Dg j orthop trauma en la que
reportan 8 – 9 % (8,22)
Las infecciones profundas se presentaron en 1 paciente (4%), algo menor a los estudios realizados Cole PA en
la Universidad de Minnesota, Ali Am , publicado. j orthop trauma, que reporta entre un 5 – 10 %(1,8)
En nuestro estudio las lesiones ligamentarias y meniscales se presentaron en un 12 % menor a los reportados
por Aroca M en el hospital 12 octubre de Madrid que oscila entre el 15- 30 %(2)
En mayores de 60 años y los tipo de fractura de alta energía (tipo IV – V – VI schazket) fue un condicionante
importante relacionado con regulares y malos resultados funcionales en el hospital Alcivar los resultados
funcionales fueron excelentes u buenos en un 60 % parecidos al 65 %
reportados por Delgado Serrano en el
hospital de Majadahonda. Madrid,y menores al 90 % reportados By Dennis en su estudio en el Hospitals and
Clinics Iowa Cyty(5, 9)
En lo que respecta a los resultados radiológicos en el hospital Alcívarfueron buenos en un 80 %, se lograron
con osteosíntesis con placa y tornillos, los resultados regulares o malos se obtuvo con osteosíntesis con
fijadores externos aunque se puede atribuir mas al tipo de fractura y lesión de partes blandas que al método de
fijación utilizado los mismos que son menores a los reportados por Montañez con un 89% e.rev española
ortop traumatol, y mayores a los reportados Delgado Serrano en el hospital de Majadahonda. Madrid: que
reportan 59 % (9, 16)
CONCLUSIONES:
1: Las fracturas de meseta tibial presisan restablecimiento de la congruencia articular con la finalidad de lograr
un movilización precoz previniendo la rigidez. 2: pueden presentar complicaciones importantes las más
frecuentes han sido lesiones ligamentarias, en menor grado infecciones y alteraciones
nerviosas, 3: la
limitación del balance articular e inestabilidad ligamentosa fueron las secuelas funcionales más importantes 4 :
En fracturas de alta energía ( tipo IV – V – VI schazket ) y fracturas expuestas la osteosíntesis con fijadores
externos + síntesis percutánea mínima ( clavijas de kirshnner) proporciona resultados funcionales aceptables y
menores complicaciones que con RAFI con placas y tornillos hasta la fecha en nuestro estudio no hay
diferencias entre ellas y la aparición de signos degenerativos
ANEXOS: CLASIFICACIÓN Y ESCALAS UTILIZADAS
1: Clasificación de Schatzker
2: Escala Radiológica de Honkonen
3: Knee Score Insall
Caso # 1
Paciente de 39 años sufre accidente de tránsito presenta Fractura de schatzker tipo II rodilla izquierda RX AP –
Lateral; T.A.C Rodilla (cortes axiales – coronales)
Se realiza osteosíntesis percutánea con tornillos canulados + clavija de kirschner + Injerto óseo autologo
Caso # 2
Paciente de 29 años sufre accidente de tránsito presenta fractura de schatzker tipo III rodilla izquierda RX AP –
Lateral; T.A.C Rodilla (cortes axiales – coronales)
Se realiza reducción cruenta + osteosíntesis con placa en L + IOA
Caso # 3:
Paciente de 54 años sufre accidente de tránsito presenta fractura tipo VI de schatzker rodilla derecha RX AP –
Lateral; T.A.C Rodilla (cortes axiales – coronales)
Se realiza reducción cerrada + colocación de tutor externo + síntesis percutánea con tornillo canulado y clavijas
de Kirschner
Bibliografía:
1.
Ali am, Burton m, hashmi m,Salemm. Treatment of displaced bicondylar tibial plateau fractures (OTA –
41 C2&3) in patients older than 60 year of age. j orthop trauma 2003 ; 5 : 346 – 352
2.
Aroca m .tratamiento de las fracturas de meseta tibial mediante reducción abierta y fijación interna.
Revespañola. Ortop traumatol n: 48: 267 – 71 -2004
3.
Barey dp ,Nork se , mil wj , henley Mb .complications associated with internal fixation of hich – energy
bicondilar tibial plateau fractures utilizing a two –incision technique j orthop trauma 2004 ; 10 : 649 –
657
4.
Bernfeld B, Kligman M, Roffman M. Arthroscopic assistance for unselected tibial plateau Fractures.
Arthroscopy 1996; 12:598-602.
5.
By Dennis p. weigel, md, and j. Lawrence marsh md. Hich – energy fractures of the tibial plateau .j
bone –joint .org 2002; 9: 1541 – 1551
6.
Campbell cirugía ortopédica .volumen 3 .capitulo 51 .2007 elsevier
7.
Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 2005; 19:73–78.
8.
Cole Pa, Zlowodzki m, gregorpj. Treatment of proximal tibia fractures using the less invasive
stabilization system: surgical experience and early clinical results in 77 fractures .j orthop trauma
2004;8: 528 – 535
9.
Delgado Serrano, Sánchez Lorente T. Fracturas bicondileas de tibia: tratamiento con fijación interna vs
fijación externa resultados clínicos – laborales. Patología del aparato locomotor. 2005; 3 (4): 228 – 237
10. Fowble CD, Zimmer JW, Schepsis AA. The role of arthroscopy in the assessment anTreatment of tibial
plateau fractures. Arthroscopy 1993; 9:584-590
11. Holzach P, Matter P, Minner J. Arthroscopically assisted treatment of lateral tibial Plateau fractures in
skiers: use of a cannulated reduction system. J Orthop Trauma 1994; 8:273-281.
12. Honkonen Se, Jarvinen mj. Classification of the tibial condyles. j bone joint surg Br 1992 ; 74 : 840 –
847
13. Hutson JJ Jr, Zych ga. Infections in periarticular fractures of the lower extremity treated with tensioned
wire hybrid fixator. j orthop trauma 1998 ; 3 : 214 – 218
14. Hsu cj, Chang wn,WongCY. Surgical treatment of distal plateau fracture in elderly patients. Arch
orthop trauma surg 2001;121: 67 – 70
15. Maffulli n, Toms A, mcmurtie A, olive f. percutaneous plating of distal tibia fractures .international
orthopaedics (sicot)2004;28: 159 – 162
16. Montañez e. cañada s, bandera A, Roman e, queipo de llano E. Fracturas articulares del tercio
proximal de la tibia factores pronósticos .rev española ortop traumatol 2003; 47: 244 – 254
17. Marsh JL, Buckwalter J, Gelberman R, et al. Articular fractures: does an Anatomic reduction really
change the result? J Bone Joint Surg Am. 2002; 84A:1259–1271.
18. My rademakers ,md ,gm ,m , j .kerkhoffs ,md ,phd .operative treatment of 109 tibial plateau fractures
five –to 27 year follow –up results .j orthop trauma 2007 ; 21 : 5 – 10
19. O´Dwyer KJ, Bobic VR. Arthroscopic managment of tibial plateau fractures. Injury 1992; 23:261-265.
20. Stannard jp, Wilson tc Valgas Da, Alonzo Je. The less invasive stabilization system in the treatment of
complex fractures of the tibial plateau short – term results. j orthop trauma 2004 ; 8 : 552 – 558
21. Shepherd L, Abdollahi K, Lee J, et al. The prevalence of soft tissue Injuries in nonoperative tibial
plateau fractures as determined by magnetic Resonance imaging. J Orthop Trauma. 2002; 16:628–631.
22. Stevens Dg, Beharry R .McKee MD, Waddell Jp, Schemitsch eh. The long – term functional outcome of
operatively treated tibial plateau fractures .j .orthop trauma 2001; 5: 312 – 320
23. Schutz M, Kaab MJ, Haas N. Stabilization of proximal tibial fractures With the LIS-System: early clinical
experience in Berlin. Injury. 2003;
24. Suppl 1):A30–A35.