Simvastatina ezetimiba_INFORME COMPLETO

COMITÉ DE EVALUACIÓN
DE NUEVOS MEDICAMENTOS DE ARAGÓN
INFORME DE EVALUACIÓN
Principio activo
Nombre comercial y presentaciones
Grupo terapéutico
Condiciones de dispensación
Excipientes declaración obligatoria
Procedimiento de autorización
Fecha de autorización
Fecha de comercialización
Fecha de evaluación
SIMVASTATINA/EZETIMIBA
INEGY® (Merck Sharp Dohme)
VYTORIN® (Rovi)
20/10 mg 28 comp (54,53€)
40/10 mg 28 comp (56,54€)
C10BA (Inhibidores de la HMG-coA
reductasa en combinación con otros fármacos
modificadores de los lípidos)
Con receta médica
Lactosa
Reconocimiento mutuo
Diciembre 2004
Septiembre 2010
Marzo 2011
INDICACIONES TERAPÉUTICAS1
La nueva asociación a dosis fijas simvastatina/ezetimiba (SI/EZ) está autorizada, según
ficha técnica, como tratamiento complementario a la dieta en pacientes con
hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar) o hiperlipidemia mixta
cuando el uso de un producto en combinación se considera adecuado: pacientes no
controlados adecuadamente con una estatina sola o pacientes ya tratados con una
estatina y ezetimiba (EZ). En hipercolesterolemia familiar homozigota (HFH), como
tratamiento complementario a la dieta. Los pacientes también pueden recibir tratamientos
complementarios (p. ej., aféresis de lipoproteínas de baja densidad [LDL] (1-3).
MECANISMO DE ACCIÓN1-4
La asociación SI/EZ combina dos mecanismos de acción complementarios: así, mientras
que EZ inhibe la absorción intestinal de colesterol, simvastatina (SI) inhibe su síntesis
FARMACOCINÉTICA1,3
SI/EZ es bioequivalente a la administración conjunta de sus componentes EZ y SI por
separado (EZ+SI)
POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN1,2
La dosis habitual de SI/EZ en la hipercolesterolemia es de 10/20 mg/día ó 10/40 mg/día; y,
de 10/40 mg/día ó 10/80 mg/día (dosis no comercializada) en la HFH. Administrándose en
ambos casos como una dosis única por la noche, por vía oral, con o sin alimentos. El
comprimido no debe dividirse.
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
1
En el tratamiento de la dislipemia, las estatinas se consideran los fármacos de elección
cuando las medidas no farmacológicas sobre el estilo de vida del paciente son ineficaces; a
dosis equipotentes, SI se considera la estatina de elección, al haberse establecido su
eficacia clínica en prevención de eventos cardiovasculares y presentar la relación coste
eficacia más favorable 5-10.
Como opciones de tratamiento alternativo a las estatinas (en casos de intolerancia o riesgo
de interacciones) o como complemento a las mismas, se dispone de otros hipolipemiantes,
como: fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato), resinas de intercambio iónico (colestiramina), ácido
nicotínico y EZ 6-8. Cuando el efecto de una estatina sea insuficiente es preferible utilizar otra
alternativa terapéutica en monoterapia (fármaco y dosis); y, en los casos en los que se
considere oportuno la utilización de una asociación, será preferible proponer el empleo de
fármacos con eficacia clínica establecida, como colestiramina o fenofibrato, si fuera
necesario usar fibratos; no considerándose la EZ de primera ni segunda elección; ya que,
aunque haya mostrado su eficacia para reducir el colesterol total y el c-LDL, no se ha
establecido su eficacia en términos de morbimortalidad 10,11.
La propuesta de algunas revisiones/guías de conseguir determinados niveles plasmáticos de
colesterol como objetivo, ha llevado al tratamiento de un mayor número de pacientes con
estatinas cada vez más potentes. Sin embargo, numerosas evidencias apoyan que el
principal beneficio clínico de estos agentes se produce con dosis estándar, utilizadas como
prevención secundaria, en pacientes con altos niveles de colesterol total o colesterol-LDL (cLDL) y bajos niveles de colesterol-HDL. De forma general, las diversas estatinas presentan
una eficacia comparable para la prevención de enfermedad cardiovascular y para reducir la
morbimortalidad coronaria en pacientes con hipercolesterolemia 12.
EFICACIA CLÍNICA
El dossier de evaluación de SI/EZ contiene varios ensayos clínicos en los que no siempre es
posible establecer si se ha utilizado la asociación a dosis fijas o se han administrado EZ y SI
de forma concomitante. Se trata de ensayos comparativos frente a placebo en su mayoría,
frente a uno solo de los principios activos de la asociación o frente a otra estatina, en los que
la variable evaluada es la disminución de los niveles de c-LDL. Estos ensayos se han
realizado en pacientes con/sin antecedentes coronarios y con/sin diabetes tipo 2, para los
cuales el resultado del tratamiento con una estatina en monoterapia se consideraba
insuficiente 10.
Se dispone de un ensayo clínico realizado en pacientes con hipercolesterolemia primaria,
en el que la terapia combinada EZ (10 mg) + estatina (a dosis baja) permitió alcanzar
reducciones de c-LDL semejantes a las conseguidas tras el tratamiento con SI a dosis
elevadas (80 mg) (13). Otros ensayos clínicos muestran que la asociación de EZ (10 mg)
con SI (dosis entre 10 80 mg) produce una reducción significativamente superior del cLDL que la SI en monoterapia (14-18). En un ensayo en el que se compara la
coadministración EZ+SI frente a atorvastatina a diferentes dosis (10, 20, 40 y 80 mg), tras
24 semanas, el grupo EZ+SI obtuvo una reducción del 52,4% del c-LDL frente al 45,1%
del grupo de atorvastatina; siendo la diferencia estadísticamente significativa 19.
Se han publicado diversos estudios que no aportan ninguna evidencia sobre la eficacia
clínica -morbimortalidad cardiovascular- del uso combinado de EZ y SI. Se trata de
estudios comparativos frente a placebo y/o estudios que no incluyen variables de
morbimortalidad 20-26. Los resultados de uno de estos ensayos (estudio SEAS) realizado
en 1873 pacientes con estenosis aórtica leve-moderada asintomática (indicación no
aprobada para EZ ni estatinas) en los que se evaluó la eficacia de EZ+SI frente a placebo
2
para prevenir los eventos cardiovasculares, pusieron de manifiesto que el tratamiento con
EZ+SI no tuvo ningún efecto sobre la progresión de la estenosis aórtica o sobre los eventos
clínicos cardiovasculares en general, con la excepción de cirugía de bypass de arteria
coronaria, que se realizó por lo general en el momento del reemplazo de la válvula aórtica 23.
En otro ensayo clínico aleatorio (estudio SHARP), realizado en 9438 pacientes con
insuficiencia renal crónica (IRC) en el que se evaluó la repercusión clínica de la reducción
de las cifras de c-LDL. Los pacientes con IRC avanzada (creatinina plasmática ≥1.7 mg/dl
[≥ 150 µmol/l] en hombres o ≥1.5 mg/dl [ ≥ 130 µmol/l] en mujeres) no presentaban
antecedentes conocidos de infarto de miocardio o revascularización coronaria y fueron
aleatorios (ratio= 4:4:1) para recibir: EZ (10 mg/día) y SI (20 mg/día), placebo, o SI (20
mg/día). La variable principal evaluada fue la aparición de eventos arterioescleróticos
mayores (combinación de infarto de miocardio, muerte por causa coronaria, ictus
isquémico o cualquier procedimiento de revascularización). Los resultados mostraron que
el uso combinado de EZ y SI fue más eficaz que placebo para reducir la incidencia del
primer acontecimiento cardiovascular grave 27. Los resultados del mismo no son suficientes
como para cambiar la recomendación de prescribir SI como medicamento de elección en la
práctica clínica habitual 28.
En la actualidad está en curso el ensayo IMPROVE-IT- en el que se compara la eficacia
de SI/EZ frente a SI en monoterapia en relación a los resultados cardiovasculares en
pacientes con enfermedad coronaria aguda, sin que se hayan publicado los resultados
finales 29.
Se dispone de una revisión sistemática -publicada en 2009- sobre la eficacia comparativa
de la terapia combinada frente a la monoterapia con estatinas a dosis elevadas para el
tratamiento de la dislipemia en pacientes adultos con alto riesgo de enfermedad coronaria.
Los autores concluyen que son insuficientes las evidencias disponibles que apoyarían el uso
de las terapias combinadas frente al uso de estatinas en monoterapia a dosis elevadas,
incluyendo beneficios clínicos a largo plazo y reducción de riesgos 30.
SEGURIDAD
Reacciones adversas
Los efectos adversos descritos frecuentemente con el uso combinado de EZ y SI, son:
cefalea, vértigo, fatiga, alteraciones gastrointestinales y mialgia. Mientras que unos autores
consideran que no se detectaron diferencias en la incidencia de efectos adversos entre
SI/EZ y SI en monoterapia 2, otros señalan que la EZ aumenta la frecuencia de problemas
musculares asociados a las estatinas 31,32. En relación a los efectos adversos graves, en tres
ensayos de corta duración, incluidos en la revisión sistemática comentada con anterioridad,
no se detectaron diferencias entre los pacientes tratados con la combinación de una estatina
con EZ y los tratados con dosis elevadas de una estatina en monoterapia 30.
En 2008, tras la publicación de los resultados del ensayo SEAS, la FDA alertó a los
profesionales sanitarios sobre la existencia de un aumento en la incidencia de cáncer tras la
administración de EZ+SI. Los resultados de este estudio mostraban que la incidencia de
cáncer fue más frecuente en el grupo tratado con EZ y SI (105 [11,1%] vs 70 [7,5%], p =
0,01). Si bien, los autores concluyeron que los resultados debían ser tomados con
cautela, ya que otros estudios realizados con EZ mostraban resultados contradictorios,
pero con una tendencia hacia un mayor riesgo de cáncer 23.
Con el objetivo de estudiar el riesgo de cáncer asociado a la utilización de EZ y SI surgido
tras la publicación del ensayo SEAS se realizó una investigación -publicada ese mismo añoen la que se analizaron los datos del estudio SEAS (N= 1873; seguimiento medio: 4,1 años)
junto a los datos preliminares de los ensayos SHARP (N= 9264; seguimiento medio: 2,7
años) e IMPROVE-IT (N= 11.353; seguimiento medio: 1,0 años). Los autores de la
3
investigación concluyen que el análisis conjunto de los datos de estos tres ensayos no
aportan evidencias sobre el aumento de incidencia de cáncer al asociar EZ al tratamiento
con estatinas; precisándose de seguimientos de mayor duración para poder valorar la
relación beneficio/riesgo 33.
Reacciones adversas con SI/EZ y con una mayor incidencia que con placebo1
Frecuentes( ≥ 1% ,<10%): elevación de ALT y/o AST, aumento de la CK sanguínea
Poco frecuentes ( ≥ 0,1% ,<1%): aumento de la bilirrubina sanguínea, aumento del ácido
úrico sanguíneo, aumento de la gamma-glutamiltransferasa, aumento del cociente
internacional normalizado, presencia de proteínas en orina, disminución de peso, mareos,
cefalea, dolor abdominal,molestias abdominales, dolor abdominal superior, dispepsia,
flatulencia,
náuseas, vómitos ,prurito, erupción, artralgias, espasmos musculares, debilidad muscular,
molestias musculoesqueléticas, dolor del cuello, dolor en las extremidades astenia,
cansancio, malestar, edema periférico,trastornos del sueño
Reacciones adversas conSI/EZ y con una incidencia mayor que con las estatinas1
Frecuentes( ≥ 1% ,<10%): elevación de ALT y/o AST, mialgias,
Poco frecuentes ( ≥ 0,1% ,<1%): elevación de la bilirrubina sanguínea, elevación de la CK
sanguínea, elevación de la gamma-glutamil transferasa cefalea, parestesias, distensión
abdominal, diarrea, sequedad de boca, dispepsia, flatulencia, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, vómitos, prurito, erupción, urticaria, artralgias, lumbalgia, espasmos
musculares, debilidad muscular, dolor musculoesquelético, dolor en la extremidad,
insomnio.
Contraindicaciones1
•
•
•
•
Hipersensibilidad a ezetimiba, simvastatina o a alguno de los excipientes. Los
pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, de insuficiencia de lactasa de
Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o problemas de
absorción de glucosa-o galactosa no deben tomar este medicamento.
Embarazo y lactancia.
Enfermedad hepática activa o elevaciones persistentes inexplicables en las
transaminasas séricas.
Administración concomitante de inhibidores potentes de la CYP3A4 (p. ej.,
itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inhibidores de la
proteasa del VIH y nefazodona)
Precauciones especiales de uso1
Miopatía/rabdomiolisis
En la experiencia postcomercialización con ezetimiba, se han comunicado casos de
miopatía y rabdomiolisis. La mayoría de los pacientes que desarrollaron rabdomiolisis
estaban tomando una estatina concomitantemente con ezetimiba. Sin embargo, se ha
comunicado muy raramente rabdomiolisis con ezetimiba en monoterapia y muy raramente
con la adición de ezetimiba a otros fármacos que se sabe que están asociados a un alto
riesgo de rabdomiolisis. SI/EZ contiene simvastatina. Simvastatina, al igual que otros
inhibidores de la HMG-CoA reductasa, provoca ocasionalmente miopatía que
semanifiesta como dolor, sensibilidad o debilidad muscular con cifras de creatin kinasa
(CK) por encima de 10 veces el límite superior de la normalidad (LSN). La miopatía a
veces se manifiesta como rabdomiolisis con o sin insuficiencia renal aguda secundaria a
4
mioglobinuria y en muy raras ocasiones se han producido muertes. El riesgo de miopatía
aumenta con niveles en plasma de actividad inhibidora de la HMG-CoA reductasa
elevados.
Como con otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa, el riesgo de miopatía/rabdomiolisis
está relacionado con la dosis de simvastatina.
Determinación de la creatin kinasa (CK)
La creatin kinasa (CK) no debe medirse después de haber realizado ejercicio extenuante
o si hay cualquier otra causa que pueda producir un incremento de CK, ya que esto hace
difícil su interpretación. Si los
niveles basales de CK están significativamente elevados (> 5 x LSN), éstos deberían
volver a determinarse en un plazo de 5 a 7 días para confirmar los resultados.
Antes del tratamiento
Se debe advertir a todos los pacientes que empiezan el tratamiento con SI/EZ, o a los que
se les incrementa la dosis de SI/EZ del riesgo de miopatía y que deben informar
rápidamente de cualquier dolor, sensibilidad a la presión o debilidad muscular
inexplicables que presenten.
Se debe tener precaución en pacientes con factores que predisponen a padecer
rabdomiolisis. Con el fin de establecer un valor basal de referencia, se debe determinar el
nivel de CK antes de empezar el tratamiento en las siguientes situaciones:
• Ancianos (edad > 65 años)
• Género femenino
• Insuficiencia renal
• Hipotiroidismo sin controlar
• Antecedentes personales o familiares de trastornos musculares hereditarios
• Antecedentes previos de toxicidad muscular con una estatina o un fibrato
• Alcoholismo.
En tales situaciones, se debe considerar el balance beneficio/riesgo del tratamiento y se
recomienda monitorización clínica. Debe iniciarse con precaución el tratamiento con
cualquier producto que contenga una estatina (como SI/EZ) en pacientes que hayan
padecido previamente trastornos musculares con un
fibrato o una estatina. Si los niveles basales de CK están significativamente elevados (> 5
x LSN), no se debe iniciar el tratamiento.
Mientras dure el tratamiento
Si aparece dolor muscular, debilidad o calambres musculares mientras un paciente está
recibiendo tratamiento con SI/EZ, se deben determinar las concentraciones de CK. Si en
ausencia de ejercicio extenuante se encuentra que estos niveles están significativamente
elevados (> 5 x LSN), se deberá interrumpir el tratamiento. Si los síntomas musculares
son graves y producen malestar diario, aunque las concentraciones de CK sean < 5 x
LSN, se debe considerar interrumpir el tratamiento. Si se sospecha una miopatía por
cualquier razón, el tratamiento debe interrumpirse.
Si los síntomas se resuelven y los niveles de CK se normalizan, se puede reiniciar el
tratamiento con SI/EZ o administrar otro producto que contenga estatinas a la dosis más
baja y monitorizar estrechamente al paciente.
Se ha observado un elevado índice de miopatía en pacientes en los que la dosis se
incrementó hasta 80 mg de simvastatina .Se recomiendan determinaciones periódicas de
los niveles de CK ya que pueden ser útiles en la identificación de casos subclínicos de
miopatía. No obstante, no hay ninguna garantía de que dicha monitorización pueda
prevenir la miopatía.
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El tratamiento con SI/EZ deberá interrumpirse unos días antes de someter al paciente a
cirugía mayor programada y cuando se produzca cualquier proceso médico o quirúrgico
importante.
Medidas para reducir el riesgo de miopatía causada por interacciones con
especialidades farmacéuticas
El riesgo de miopatía y rabdomiolisis aumenta significativamente con el uso concomitante
de SI/EZ con inhibidores potentes de la CYP3A4 (tales como itraconazol, ketaconazol,
eritromicina, claritromicina, telitromicina, inhibidores de la proteasa del HIV, nefazodona),
así como con ciclosporina, danazol y gemfibrozilo.
Debido a que SI/EZ contiene simvastatina, el riesgo de miopatía y rabdomiolisis también
aumenta con el uso concomitante de las dosis más elevadas de SI/EZ con otros fibratos,
dosis hipolipemiantes (>1 g/día) de niacina o con el uso concomitante de amiodarona o
verapamilo. El riesgo se ve incrementado con el uso concomitante de diltiazem o
amlodipino con SI/EZ 10 /80 mg). El riesgo de miopatía puede aumentar con la
administración concomitante de ácido fusídico e SI/EZ.
En consecuencia, el uso concomitante de SI/EZ con inhibidores de la CYP3A4 como
itraconazol, ketaconazol, inhibidores de la proteasa del HIV, eritromicina, claritromicina,
telitromicina y nefazodona está contraindicado .Si el tratamiento con itraconazol,
ketaconazol, eritromicina, claritromicina o telitromicina es inevitable, debe suspenderse el
tratamiento con SI/EZ mientras dure el tratamiento. Además, se debe tener precaución
cuando se combina SI/EZ con otros inhibidores menos potentes de la CYP3A4, como
ciclosporina, verapamilo, diltiazem .Debe evitarse el consumo concomitante de zumo de
pomelo e SI/EZ. La dosis de SI/EZ no debe superar los 10/10 mg al día en pacientes que
reciben concomitantemente ciclosporina o danazol. Los beneficios del uso combinado de
SI/EZ 10 mg/10 mg al día con ciclosporina o danazol deben ser cuidadosamente
sopesados frente a los riesgos potenciales de estas combinaciones
Debe evitarse el uso combinado de SI/EZ a dosis más elevadas de 10/20 mg al día con
dosis hipolipemiantes (≥ 1 g/día) de niacina a menos que sea posible que el beneficio
clínico supere el aumento del riesgo de miopatía
Se han observado casos raros de miopatía/rabdomiolisis asociados a la administración
concomitante de inhibidores de la HMG-CoA reductasa y dosis de niacina (ácido
nicotínico) modificadoras de los lípidos
(≥1 g/día), cualquiera de los cuales puede producir miopatía cuando se administra por
separado.
Los médicos que estén valorando el tratamiento combinado con simvastatina y dosis de
niacina (ácido nicotínico) modificadoras de los lípidos (≥ 1 g/día) o productos que
contengan niacina deben sopesar cuidadosamente los posibles beneficios y riesgos y
deben vigilar estrechamente a los pacientes en busca de cualquier signo o síntoma de
dolor, hipersensibilidad o debilidad musculares, especialmente durante los meses iniciales
de tratamiento y cuando se aumente la dosis de cualquiera de los medicamentos.
En un análisis intermedio de un estudio de resultados clínicos que está en marcha, un
comité
independiente de vigilancia de la seguridad identificó una incidencia mayor de la esperada
de miopatía en pacientes chinos que recibían simvastatina 40 mg o
ezetimiba/simvastatina 10/40 mg y ácido nicotínico/laropiprant 2000 mg/40 mg. No hubo
contribución aparente de ezetimiba al aumento de la incidencia de miopatía. Por tanto,
debe tenerse precaución al tratar a pacientes chinos con SI/EZ (especialmente, dosis de
10/40 mg o superiores) coadministrado con dosis modificadoras de los lípidos (≥1 g/día)
de niacina (ácido nicotínico) o productos que contienen niacina. Como el riesgo de
miopatía con las estatinas está relacionado con la dosis, no se recomienda el uso de
6
SI/EZ 10/80 mg con dosis de niacina (ácido nicotínico) modificadoras de los lípidos (≥ 1
g/día) o productos que contengan niacina en pacientes chinos. Se desconoce si hay un
aumento del riesgo de miopatía en otros pacientes asiáticos tratados con simvastatina
administrada conjuntamente con dosis de niacina (ácido nicotínico) modificadoras de los
lípidos (≥1 g/día) o productos que contengan niacina.
Debe evitarse el uso combinado de SI/EZ a dosis más elevadas de 10/20 mg al día con
amiodarona o verapamilo a menos que sea posible que el beneficio clínico supere el
aumento del riesgo de miopatía.
El uso combinado de SI/EZ en dosis superiores a 10/40 mg diarios con diltiazem o
amlodipino debería
evitarse a menos que el beneficio clínico supere el aumento de riesgo de miopatía.
No se han estudiado la seguridad y la eficacia de SI/EZ administrado con fibratos. Hay un
riesgo elevado de miopatía cuando simvastatina se usa concomitantemente con fibratos
(especialmente gemfibrozilo). Por tanto, no se recomienda el uso concomitante de SI/EZ
con fibratos
Los pacientes en tratamiento con ácido fusídico e SI/EZ deben ser vigilados
estrechamente. Puede considerarse la suspensión temporal del tratamiento con SI/EZ.
Enzimas hepáticas
En ensayos controlados con pacientes que estaban recibiendo ezetimiba y simvastatina
conjuntamente, se observaron elevaciones consecutivas de transaminasas (_3 x LSN)
Se recomienda realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con
SI/EZ y posteriormente cuando esté indicado desde el punto de vista clínico. En los
pacientes en los que la dosis se incremente hasta 10/80 mg, debe hacerse una prueba de
la función hepática antes de realizar el ajuste, 3 meses después del mismo y
periódicamente a partir de ese momento (p. ej., cada seis meses) durante el primer año
de tratamiento. Debe prestarse especial atención a los pacientes que presenten niveles
elevados de transaminasas séricas, cuyas determinaciones deben repetirse rápidamente
y realizarse posteriormente con mayor frecuencia. Debe suspenderse la administración
del medicamento si los niveles de transaminasas se incrementan progresivamente, en
especial si se elevan hasta 3 x LSN y son persistentes.
SI/EZ debe utilizarse con precaución en los pacientes que consumen cantidades
importantes de alcohol.
Insuficiencia hepática
Debido a que se desconocen los efectos de un aumento de exposición a ezetimiba en
pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave, no se recomienda la
administración de SI/EZ en estos pacientes
Fibratos
No se ha establecido la seguridad y eficacia de ezetimiba administrada con fibratos; por
tanto, no se recomienda la administración conjunta de SI/EZ y fibratos.
Ciclosporina
Se debe tener precaución al iniciar SI/EZ en aquellos pacientes que estén recibiendo
ciclosporina. Deben vigilarse las concentraciones de ciclosporina en pacientes que
reciben SI/EZ y ciclosporina.
Anticoagulantes
Si SI/EZ se añade a warfarina, a otro anticoagulante cumarínico o a fluindiona, el cociente
internacional normalizado (INR) debe ser vigilado apropiadamente
Enfermedad pulmonar intersticial
Con algunas estatinas, incluyendo simvastatina, se han notificado casos de enfermedad
pulmonar intersticial con ciertas estatinas, especialmente en tratamiento de larga
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duración. Las características que aparecen pueden incluir disnea, tos no productiva y
deterioro de la salud en general (fatiga, pérdida de peso y fiebre). Si se sospecha que un
paciente ha desarrollado enfermedad pulmonar intersticial debe interrumpirse el
tratamiento con SI/EZ.
Excipiente
Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, de insuficiencia de lactasa de Lapp
(insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o problemas de absorción de
glucosa-o galactosa no deben tomar este medicamento. (ver contraindicaciones)
Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas1
No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Sin
embargo, cuando se conduzcan vehículos o se utilicen máquinas, debe tenerse en cuenta
que se han comunicado mareos.
Utilización en grupos especiales1
Embarazo: Contraindicado.
Lactancia: Contraindicado.
Población anciana: No se precisa ajuste de dosis en pacientes ancianos
Población pediátrica: No se recomienda su uso en niños debido a la falta de datos de
seguridad y eficacia.
Insuficiencia hepática: No se precisa ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia
hepática leve (puntuación Child Pugh de 5 a 6). No se recomienda el tratamiento en
pacientes con disfunción hepática moderada (puntuación Child Pugh de 7 a 9) o grave
(puntuación Child Pugh >9)
Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal moderada no es necesario modificar la
dosis. Si se considerase necesario el tratamiento en pacientes con insuficiencia renal grave
(aclaramiento de creatinina ≤ 30 ml/min), debe administrarse con prudencia dosis que superen los
10/10 mg/día
Interacciones1
En la siguiente tabla se resumen las recomendaciones de prescripción de los fármacos que
interaccionan (se proporcionan más detalles en el texto; ver también las los apartados
contraindicaciones y precauciones especiales de uso).
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Interacciones farmacológicas asociadas con el aumento del riesgo de
miopatía/rabdomiolisis
Fármacos que interaccionan
Recomendaciones de prescripción
Inhibidores potentes de la
CYP3A4:
Itraconazol
Ketoconazol
Eritromicina
Claritromicina
Telitromicina
Inhibidores de la proteasa del HIV
Nefazodona
Contraindicados con SI/EZ
Fibratos
No recomendados con SI/EZ
Ciclosporina
Danazol
Amiodarona
Verapamilo
Niacina (³1 g/día)
Diltiazem
Amlodipino
No exceder de 10/10 mg de SI/EZ al día.
No exceder de 10/20 mg de SI/EZ al día.
No exceder de 10/40 mg de SI/EZ al día.
Los pacientes deben ser vigilados
estrechamente. Puede considerarse la suspensión
temporal del tratamiento con SI/EZ.
Evitar el zumo de pomelo cuando se toma SI/EZ
Ácido fusídico
Zumo de pomelo
Coste del tratamiento
Principio Activo
Simvastatina/ezetimiba
Simvastatina+
ezetimiba
Ezetimiba
Simvastatina+
Colestiramina
simvastatina +
fenofibrato
Presentación
20mg/10mg 28 comp.
40mg/10mg 28 comp
20mg 28comp ;
10mg 100comp
40mg 28comp;
10mg 100comp
10mg 100comp
20mg/28comp
4g /50 sobres
20mg 28comp
200mg 30cap
PVP (€)
54,56
56,54
2,34*+
131,37
3,11*+
131,37
131,37
2,34*€
28,02€
2,34*€
5,46*€
Posología
1comp/día
Coste
mensual
28 días (€)
54,53
56,54
39,02
1comp/día
39,79
1comp/día
1comp/día
1sobre/12h
1comp/d
1comp/día
36,68
18,02€
7,8€
*precio menor
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LUGAR EN TERAPÉUTICA
Los resultados de los ensayos clínicos en los que se evalúa el uso combinado de EZ y SI
han confirmado que la adición de EZ al tratamiento en monoterapia con SI permite una
disminución suplementaria del c-LDL, pero no se dispone de ensayos clínicos -con calidad
metodológica suficiente- en los que se pruebe que esto pueda suponer una ventaja clínica
y se demuestre su eficacia en términos de morbimortalidad. Tampoco se dispone de
evidencias sobre su eficacia comparativa frente al tratamiento con dosis elevadas de SI
en términos de morbimortalidad.
La EZ en monoterapia no se considera un fármaco de primera ni segunda elección; ya que,
aunque ha demostrado su eficacia para reducir la hipercolesterolemia, no la ha mostrado en
prevención de eventos cardiovasculares. Mientras que las estatinas se consideran los
fármacos de elección en el tratamiento de la dislipemia cuando las medidas no
farmacológicas sobre el estilo de vida del paciente son ineficaces; y, en concreto, la SI es la
estatina recomendada como de elección, al haberse establecido su eficacia clínica en
prevención cardiovascular y presentar la relación coste eficacia más favorable.Así pues en
los casos en los que esté justificado el empleo de una terapia combinada se puede
administrar simvastatina junto a otros hipolipemiantes de eficacia clínica establecida
(colestiramina o fenofibrato si fuera necesario usar fibratos). Por todo lo anteriormente
descrito, SI/EZ no supone un avance en la terapéutica de la dislipemia.
CONCLUSIONES
•
La asociación simvastatina/ezetimiba (SI/EZ) ha sido autorizada como tratamiento
complementario a la dieta en pacientes con hipercolesterolemia primaria (familiar
heterocigótica y no familiar) o hiperlipidemia mixta cuando el uso de un producto en
combinación se considera adecuado: pacientes no controlados adecuadamente
con una estatina sola o pacientes ya tratados con una estatina y ezetimiba (EZ). En
hipercolesterolemia familiar homocigota (HFH), como tratamiento complementario a
la dieta. Los pacientes también pueden recibir tratamientos complementarios.
•
Los resultados de los ensayos clínicos muestran que la adición de EZ al tratamiento
con SI consigue una disminución adicional de los niveles del colesterol-LDL. No
obstante, no se dispone de ensayos clínicos -con calidad metodológica suficienteen los que se pruebe que esto suponga ventajas clínicas y se establezca su
eficacia en términos de reducción de la morbimortalidad asociada a la
hipercolesterolemia.
•
Los efectos adversos descritos con la nueva asociación SI/EZ parecen similares a los
descritos para EZ y SI, habiéndose descrito con mayor frecuencia: cefalea, vértigo,
fatiga, alteraciones gastrointestinales y mialgia. La EZ puede aumentar la frecuencia
de problemas musculares asociados a las estatinas.
10
Frase resumen: En los casos en los que este justificado el empleo de una terapia
combinada administrar simvastatina junto a otros hipolipemiantes de eficacia clínica
establecida (colestiramina o fenofibrato si fuera necesario usar fibratos).
CALIFICACIÓN: No supone un avance terapéutico
La evaluación de novedades terapéuticas en el momento de su comercialización se apoya
en información cuya validez puede verse limitada con el paso del tiempo, por lo que debe
ser empleada con precaución.
Esta evaluación ha sido realizada de acuerdo con el Procedimiento Normalizado de
Trabajo de los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Andalucía, Aragón,
Cataluña, Navarra y País Vasco.
COMITÉ DE REDACCIÓN
Cristina Alonso, Médico EAP, Sector Zaragoza I. Lourdes Asensio, Médico EAP, Sector Zaragoza III.
Mercedes Aza, Farmacéutica AP, Sector Zaragoza III. Mª José Buisán, Farmacéutica AP, Sector Barbastro.
Gonzalo Casañal, Médico EAP, Sector Calatayud. Ana Clemente, Farmacéutica AP, Sector Teruel.
Francisco José Domínguez, Subdirector Médico AP, Sector Barbastro. María Elfau, Farmacéutica AP,
Sector Huesca. Begoña de Escalante, FEA, Medicina Interna, Hospital Clínico Lozano Blesa. Miren
Arantzazu Garcia, Farmacéutica AP, Sector Alcañiz. Florencio García, Director del Área de Continuidad
Asistencial, SALUD. Julián Gómez, FEA, Medicina Interna, Hospital Miguel Servet. Carmen Labarta,
Farmacéutica AP, Sector Zaragoza I. Mª Jesús Lallana, Farmacéutica AP, Sector Zaragoza III. Mª Belén
Pina, Farmacéutica AP, Sector Zaragoza II. Nadeia Sáinz, Farmacéutica AP, Sector Calatayud. Francisco
Javier Tortosa, Médico EAP, Sector Huesca.
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