Tractament Cognitiu Conductual en els TEA, febrer14

Tractament Cognitiu Conductual en els
Trastorns de l’Espectre Autista
5 Febrer 2014
Noemí Balmaña
Hospital Universitari Mútua de Terrassa
Institut de Diagnóstic i Atenció Psiquiàtrica i Psicològica (IDAPP)
ÍNDICE
• Conceptualización y situación actual
• Criterios Diagnósticos DSMDSM-V
• Estrategias básicas de intervención
• Visualización de casos.
• TEA: de los trastornos psiquiátricos más severos de inicio
en la infancia, juntamente con TDAH y Síndrome de
Tourette.
• Trastorno del neurodesarrollo altamente ligado a una
condición genética y en la actualidad cada vez más de los
factores ambientales.
• El abanico de los síntomas conductuales y emocionales
del desarrollo se presenta de forma distinta según la
edad de la persona.
Manifestación de un mismo trastorno
Mi hermanito de la Luna
Gerrit
Adquisición y trayectoria del pensamiento social
Nerea i Guillem
TOM
Expertos del
mundo social
Expertos del
mundo físico
teo
Adrian
calendario
Ami Klin, Sevilla 2009
arnau
Adrian
amistad
Tabla I Clasificación de los Trastornos Generalizados del Desarrollo – Espectro autista
Diagnóstico en el DSM-IV* (APA, 1994)
DSM-IV-TR
Diagnóstico en la ICD-10 OMS**
Trastorno Autista
Autismo Infantil
Trastorno de Asperger
Síndrome de Asperger
Trastorno Desintegrativo de la Infancia
Otros Trastornos Desintegrativos de la
Infancia
Trastorno de Rett
Síndrome de Rett
TGD-NE
Otros TGD; TGD No Especificado
Autismo Atípico
Autismo Atípico
(No se corresponde con ningún Trastorno Hiperactivo con Retraso Mental
diagnóstico de la DSM-IV, DSMI-IV-TR)
con Movimientos Estereotipados
Concepto de TEA
• En los últimos años gran expansión en el concepto de TEA
TEA.
• Incremento importante en la prevalencia de TEA (1/150; (Center
for disease control and prevention. USA, 2007).
• Unificación del DSM-IV y CIE-10 en el diagnóstico de TA.
TA
• Controversia en el diagnóstico diferencial en cuanto al SA, TAAF y
TGD-NE.
• Cuestionarse la validez externa del SA
SA.
Modelos de trayectorias de desarrollo (Szatamari, 2003)
Trayectorias
Esquizotípico personalidad,
Competencias del desarrollo
esquizoide, TOC, psicosis
Trastornos
TEA
espectro
autista
Autismo infantil
36 meses
5 años
7 años
¿QUÉ SE CUESTIONA LA COMUNIDAD CIENTÍFICA?
distinta
¿Es elEtiología
SA y el
TGD
un Trastorno
diferente
al distintas
Alteraciones
cualitativas
TAAF?
¿Estamos hablando de un Contínuum de severidad de un mismo trastorno?
Perfil de capacidad intelectual
distinto
Evolución distinta
Tratamiento Distinto
TAAF Y EL SA SEGÚN DSM-IV-TR Y CIE-10
SIMILITUDES
TAAF - SA
Capacidad intelectual
dentro de la normalidad
(CI no verbal igual o superior a 70)
Alteración
interacción social
recíproca
Presencia conductas e
intereses repetitivos
TAAF Y EL SA SEGÚN DSM-IV-TR Y CIE-10
DIFERENCIAS
TAAF - SA
Inicio del lenguaje
NO CLARO SI SÍNDROME DE ASPERGER
ES DIFERENTE AL
TRASTORNO AUTISTA DE ALTO
FUNCIONAMIENTO
N1
ESTUDIOS DE COMPARACIÓN REALIZADOS
Perfil
neuropsicológico
Nivel de
lenguaje
Características
clínicas
COMPARACIÓN
Subtipos TEA
Historia
obstétrica
Comorbilidades
Desarrollo
motor
Diapositiva 13
N1
la controversia es porque se basan prácticamente en los criterios de autismo, mientras que hay otros autores que hablan de que el SA presenta
sintomatologia propia, como (comentar las contradiccions diagnósticas).
Noemi; 15/03/2007
Clasificación del DSM 5 www.dsm5.org/
Desaparece el término TGD y la clasificación por
categorías.
S.ASPERGER, TGD-NOS Y TRASTORNO
DESNTEGRATIVO, así como el Rett.
Todo queda unificado bajo la nomenclatura de
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA, comprendido
desde una perspectiva de dimensionalidad, matizado
por criterios clínicos de severidad que son:
SEVERIDAD DE SÍNTOMAS,
CAPACIDAD INTELECTUAL Y
NIVEL DE LENGUAJE 6-8 AÑOS
No se diferenciará el TA del SA.
Trastorno del Espectro Autista
TEA DSM5
Los TEA tendrán en común la afectación de dos dimensiones (antes eran 3):
DIMENSIÓN 1: Déficits persistentes y clínicamente significativos en la comunicación e
interacción social, como se manifiesta por todos de los siguientes:
Marcadas deficiencias en la comunicación verbal y no verbal utilizada en la
interacción social.
Falta de reciprocidad social.
Fracaso al desarrollar y mantener con compañeros relaciones adecuadas al nivel
de desarrollo.
DIMENSIÓN 2: Patrones de comportamiento, intereses y actividades, restringidos y
repetitivos, tal como se manifiesta por al menos en dos de los siguientes:
A. Comportamientos motores o verbales estereotipados o repetitivos.
B. Adhesión excesiva a las rutinas, patrones de comportamiento ritualizados de
tipo verbal o no verbal o excesiva resistencia al cambio.
C. Intereses fijos y restringidos que son anormales ya sea en su cualidad o cantidad.
D. Hiper o hipo reactividad sensorial o interés sensorial inusual en aspectos del
entorno.
Los síntomas deben estar presentes en la primera infancia (pero pueden no llegar a
manifestarse plenamente hasta que las demandas sociales exceden las limitadas
capacidades).
Introducción II
Variabilidad Fenotípica
SIN O CASI MUDOS
LENGUAJE
NORMALIZADO
AISLADOS
SOCIALMENTE
INADECUADOS
SENSORIALES
DINOSAURIOS,
NÚMEROS
RETRASO MENTAL
CAPACIDAD DENTRO DE
LA NORMALIDAD
INFANCIA
ADOLESCENCIA
MUCHAS
BAJA
POCAS
ALTA
TEA DSM5
Trastorno del Espectro Autista
ESPECIFICADORES
MODIFICADORES
Si tiene etiología identificada, se
especificará diagnosticando:
O se indicará un modificador importante,
diagnosticándose:
- TEA con Síndrome de Rett
- TEA con Frágil X
- TEA con …
-
TEA con trastorno de lenguaje.
TEA con discapacidad intelectual.
TEA con epilepsia
TEA con problemas gastrointestinales.
TEA DSM5
NIVEL DE APOYO
Categoría Dimensional del TEA
en el DSM5
Comunicación Social
Intereses fijos y conductas
repetitivas
Requiere de mucho apoyo
Mínima comunicación social
Marcada interferencia en la vida
diaria
Requiere de bastante apoyo
Marcado déficit con limitada
iniciación o respuestas
reducidas o atípicas
Requiere de apoyo
Sin apoyo, aunque presenta
alteraciones significativas en el
área de la comunicación social
Interferencia significativa en al
menos un contexto
Síntomas subclínicos
Algunos síntomas en este o
ambas dimensiones pero sin
alteraciones significativas
Presenta un inusual o excesivo
interés pero no interfiere
Dentro de la normalidad
Puede ser peculiar o aislado
pero sin interferencia
No interferencia
EN TODOS LOS TRASTORNOS DEL DSM5
• Va a ser importante evaluar la alteración
cualitativa que la condición o trastorno
psiquiátrico produce en la persona.
• Por ejemplo:
– Nivel de Adaptación Funcional.
– Nivel de Desarrollo Verbal y No verbal (CI).
– Impulsividad / hiperactividad.
– Coocurrencia con otros problemas médicos o
psiquiátricos o retraso en la adquisición.
Cuadro TEA
Neuropsychopharmacology Reviews (2012) 37, 196-212;
doi:10.1038/npp.2011.185
Expresión fenotípica del TEA
Ansiedad
Problemas
atencionales
Problemas de
lenguaje
Problemas de autoregulación
socioemocional
Problemas de
agresividad
TEA
Alteraciones sensoriales
Problemas para dormir
Comunicación Social
Conductas Repetitivas
Problemas
alimentarios
Discapacidad intelectual
Epilepsia
Trastorno
obsesivo
compulsivo
¿Con qué cuadros / trastornos puede
confundirse?
• Trastorno de la Comunicación Social (uno
de los grandes temores)
• TDHA
• Esquizofrenia, psicosis atípica, esquizoides
o esquizotípicos.
• TOC
• Retraso Mental.
• Fobia Social.
• Trastorno Lenguaje Mixto.
Trastorno de la Comunicación Social
DSM5
1.
Alteración en la pragmática del lenguaje.
2.
El diagnóstico se basa en las dificultades del uso social de la comunicación
verbal y no verbal en contextos naturales.
3.
Dichas dificultades interfieren en el desarrollo funcional de las relaciones
sociales como del discurso comprensivo.
4.
Dichas dificultades no deberían explicarse por aspectos relacionados con
discapacidad intelectual, o pocas habilidades en el dominio de la
estructura o gramática del lenguaje.
Los síntomas deben estar presentes des de la infancia (pero pueden no
haberse manifestado hasta que aparece una demanda social superior a
sus capacidades).
Temores
• ¿Se tienen que volver a valorar los antiguos
diagnósticos?
• ¿Desaparecerán las Asociaciones de SA?
• ¿No se puede volver a utilizar el término de
SA con el que tanto se sienten identificadas
ciertas familias como pacientes?
Marisela Huerta, Ph.D.; Somer L. Bishop, Ph.D.; Amie Duncan, Ph.D.; Vanessa Hus,
M.Sc.; Catherine Lord, Ph.D. Application of DSM-5 Criteria for Autism Spectrum
Disorder to Three Samples of Children With DSM-IV Diagnoses of Pervasive
Developmental Disorders. Am J Psychiatry 2012;169:1056-1064.
10.1176/appi.ajp.2012.12020276
NO
EXISTE UN
PROGRAMA
UNIVERSALMENTE
EFICAZ PARA EL
AUTISMO
Variables Comunes de las Intervenciones Recomendadas
Convergencia en la evidencia del tipo de abordaje efectivo para
niños dentro de los TEA (Ami Klin):
Inicio temprano.
Intervención activa e intensiva (mínimo 5 h./día). Se incluye
estimulación de los sistemas familiares y escolares.
Dicha intervención sobre todo en niños TEA de bajo
funcionamiento.
Planificar la intervención que se estructurará en períodos de
tiempo breves, revisando los objetivos con frecuencia.
Diseño de la intervención individualizada en función
características y etapa del desarrollo.
Variables Comunes de las Intervenciones Recomendadas
Inclusión del entorno familiar (Parent training).
Priorizar una estimulación (a) funcional y espontánea de la
comunicación, (b) social, dependiente de los contextos, (c)
habilidades de juego, focalizada en la interacción con los
iguales, (d) mantenimiento de nuevas habilidades sociales y
generalización en contextos naturales, y (e) análisis funcional y
apoyo conductual para redirigir problemas de
comportamiento.
Se recomiendan Programas que vayan
dirigidos a fomentar:
F
L
E
X
I
B
L
E
Acompañamiento
familiar en la aceptación
y reconstrucción de
significados sobre el TEA.
Comunicación,
lenguaje
Interacción social
Método ABA dirigido a
la adquisición de
aprendizaje y manejo
de conducta
Flexibilidad
Conductual
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS:
Música, equitación, estimulación sensorial, natación…
F
U
N
C
I
O
N
A
L
I
D
A
D
INTERVENCIÓN
TEA ALTO
FUNCIONAMIENTO
TEA BAJO
FUNCIONAMIENTO
-
-
Intervención dirigida a la
adquisición o mejora de la
comunicación y lenguaje.
-
Intervención dirigida a valorar
adaptación funcional escolar y
dificultades que no lo
permiten.
-
Trabajar el pensamiento social
con niño y padres.
Fundamental la flexibilidad
mental y conductual, así como
funciones ejecutivas dirigidas
a la voluntad de trabajar por
una meta.
-
Fomentar conciencia de
dificultad.
-
Trabajar comorbilidades en el
caso que hayan.
Trabajo dirigido al manejo
de conducta.
Trabajar para la inclusión
escolar más adecuada para
él.
Formación y
acompañamiento a padres.
Comprendiendo y Enseñando a las Alumnos
TEA
1- Estructura
2- Horario Personalizado.
Personalizado
3- Lenguaje claro y conciso
conciso.
4- APOYOS
5- MOTIVACIÓN
6- Desglosar APRENDIZAJES