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CÓMO REALIZAR LA CIRUGÍA AMBULATORIA
DE LA RODILLA CON ANESTESIA REGIONAL
S. López Álvarez, S. Eimil Rúa, P. Diéguez García.
Hospital Abente y Lago. Complexo
Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
INTRODUCCIÓN
En los últimos años hemos asistido a un incremento importante del número de procedimientos artroscópicos realizados sobre la rodilla de modo ambulatorio. Como anestesiólogos
debemos ofrecer al paciente la técnica anestésico-analgésica que le proporcione mayor confort perioperatorio, integrando la evidencia científica, nuestra experiencia y las preferencias de
los pacientes.
Para la realización de cirugía sin ingreso de la rodilla las técnicas anestésicas regionales se
ajustan a las necesidades quirúrgicas. Éstas proporcionan mejor analgesia postoperatoria disminuyendo además el consumo de opioides y los efectos secundarios derivados de su utilización. La anestesia locorregional acorta la estancia en la Unidad, implica menor incidencia de
náuseas y/o vómitos postoperatorios (NVPO) y mejora la satisfacción de los pacientes.
La anestesia regional puede utilizarse como técnica anestésico-analgésica única, o combinada con anestesia general, sedación o anestesia subaracnoidea. Los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) constituyen la mejor arma de la que disponemos actualmente, para el tratamiento
del dolor postoperatorio. Su adecuado control y la ausencia de NVPO son claves para el éxito
de los programas de cirugía ambulatoria (CA).
ANATOMÍA
La inervación sensitiva y motora de la rodilla es responsabilidad del plexo lumbar y del
plexo sacro. Las ramas de las que recibe inervación son: el nervio femoral, el nervio obturador,
el nervio ciático y dos ramas colaterales sensitivas del nervio femoro-cutáneo lateral y cutáneo
femoral posterior.
La sensibilidad dolorosa de las diferentes estructuras de la rodilla es diferente. Dye et al
refieren que las zonas que producen mayor dolor en la rodilla son la sinovial anterior, la cápsula articular, los márgenes capsulares de los meniscos, la inserción de los ligamentos y los cojinetes de grasa.
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En la práctica clínica es necesario la compresión espacial del trayecto anatómico de los nervios y sus relaciones con las estructuras adyacentes (vasos, músculos, huesos), conocimientos
sobre neuroestimulación y ecografía para garantizar el mayor porcentaje de éxito y ausencia de
complicaciones cuando realizamos un BNP.
MÉTODOS DE LOCALIZACIÓN DE PLEXOS
Clásicamente la localización de las estructuras nerviosas se realizaba mediante métodos un
tanto burdos y poco finos como eran la búsqueda de parestesias o la percepción táctil del cambio de estructura que se percibe al atravesar la fascia aponeurótica que recubre el nervio femoral. Actualmente contamos con métodos mucho más sensibles y científicos que permiten
localizar topográfica e incluso visualmente las estructuras nerviosas, como son la neuroestimulación y la ultrasonografía.
La ecografía en anestesia regional visualiza los nervios periféricos, la punta de la aguja para
un bloqueo satisfactorio y la distribución del anestésico local a tiempo real. Los ultrasonidos
acortan la realización del bloqueo y su inicio de acción, y permiten utilizar un menor volumen
del mismo con una mayor satisfacción de los pacientes.
TÉCNICA ANESTÉSICA
Existe una gran variabilidad en la práctica clínica tanto en relación a la elección de la técnica anestésico-analgésica como del anestésico local a utilizar. Actualmente no existen evidencias científicas que apoyen unas técnicas anestésicas frente a otras. Nuestro objetivo es
proporcionar las mejores condiciones quirúrgicas al traumatólogo, el mayor confort, seguridad
y satisfacción al paciente, una rápida recuperación postoperatoria y realizar una gestión eficiente del quirófano.
Dentro de las técnicas regionales en CA podemos utilizar bloqueos centrales o periféricos.
La mayoría de anestesiólogos utilizan anestesia subaracnoidea con anestésicos locales de corta
duración o realizan anestesia espinal selectiva (con 5 mg de levobupivacaína hiperbara se consigue una anestesia unilateral adecuada), debido a que son técnicas sencillas con un elevado
porcentaje de éxito, aunque no estén exentas de complicaciones. Los BNP se emplean con escasa frecuencia debido a que es necesario realizar bloqueo del plexo lumbar (nervio femoral,
obturador y femoro-cutáneo) y del plexo sacro (nervio ciático y cutáneo femoral posterior). El
nervio cutáneo-femoral posterior es una rama colateral del plexo sacro, que se distribuye por la
piel de la cara posterior del muslo y en ocasiones nace unido al nervio glúteo inferior, unión que
en algunos tratados de anatomía definen como nervio ciático menor.
El manguito de isquemia femoral se tolera peor con BNP que con anestesia subaracnoidea,
sin embargo el bloqueo del nervio femoral y del nervio ciático son una alternativa útil a las técnicas neuroaxiales en CA cuando realizamos procedimientos que producen dolor moderado-severo.
Nos permite un mejor control del dolor postoperatorio y la posibilidad de colocar un catéter
para analgesia continua domiciliaria.
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En CA el bloqueo del plexo lumbar suele realizarse por vía anterior con un elevado porcentaje de éxitos para el nervio femoral (90%) y femoro-cutáneo (90% con bloqueo en la fascia ilíaca y 62% con “3 en 1”), sin embargo el porcentaje de éxito para el territorio del nervio
obturador es bajo (38% y 52% respectivamente). Cabe la posibilidad de realizar bloqueos de
rescate de modo individual de los nervios que no fueron bloqueados, pues la sensibilidad de la
zona quirúrgica depende de manera variable de los tres nervios, pero resulta poco confortable
para el paciente. Sin embargo, la sensibilidad dolorosa en el periodo postoperatorio depende
fundamentalmente del nervio femoral, considerando de elección realizar un bloqueo de este
nervio para obtener una buena analgesia postoperatoria.
El bloqueo por vía posterior en el compartimento del psoas mejora la tasa de éxitos, aunque está descrito un 15% de fracaso en el bloqueo del nervio obturador. La realización de este
bloqueo es motivo de controversia en CA (ver capítulo bloqueo del plexo lumbar: razones para
elegir un abordaje).
El bloqueo del plexo sacro si se realiza a nivel proximal tiene una tasa de éxitos superior al
95%, siendo el abordaje por vía posterior el más frecuentemente realizado.
Nosotros realizamos anestesia subaracnoidea para la mayoría de los procedimientos sobre
rodilla que realizamos en CA. Una vez finalizada la cirugía, en todos los pacientes con procedimientos que producen dolor moderado-severo (extracción de material, reconstrucción LCA,
prótesis unicompartimentales), se realiza un bloqueo del nervio femoral y se coloca un catéter
para analgesia invasiva domiciliaria. Nuestra experiencia confirma la eficacia y la seguridad del
bloqueo nervio femoral continuo como técnica analgésica domiciliaria en CA.
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