Tecnicas de modificación de conducta
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1 INTRODUCCIà N DESARROLLO HISTà RICO 1- TERAPIA DE CONDUCTA Y MODIFICACIà N DE CONDUCTA Pueden ser términos sinónimos en algunas ocasiones, pero no en todas. Nosotros vamos a considerarlos sinónimos. El objetivo principal de la modificación de conducta es promover el cambio a través de técnicas de intervención psicológica para mejorar el comportamiento de las personas de forma que desarrollen sus potencialidades y las oportunidades de su medio, optimicen su ambiente y adopten actitudes, valoraciones y conductas útiles para adaptarse a lo que no puede cambiarse. 1.1- ANÔLISIS DE LA DEFINICIà N • Cambio: Basado en cambios. La modificación no es una técnica básica, es desarrollada. • Se ocupa de que el cambio se dirige no sólo el sujeto el sujeto sino también por el entorno. Es interaccionista. • A veces ese cambio no se dirige directamente a los que se quiere cambiar (porque no se puede). Se trabaja con ello y se trata de superarlo, percibirlo como algo no insuperable. Por ejemplo, un hombre sin un brazo. 2- DEFINICIà N DE MODIFICACIà N DE CONDUCTA Es aquella orientación teórica y metodológica dirigida a la intervención que, basándose en los conocimientos de la PsicologÃ−a experimental, considera que loas conductas normales y anormales están regidas por los mismos principios, que trata de desarrollar estos principios y aplicarlos a explicar conductas especÃ−ficas, y que usa procedimientos y técnicas que somete a evolución objetiva y verificación empÃ−rica, para disminuir o eliminar las conductas desadaptadas e instaurar o incrementar conductas adaptadas. 3- CARACTERà STICAS CLAVES • Fundamentalmente en la PsicologÃ−a Experimental. • Los principios que rigen las conductas anormales y las normales son los mismos. No se diferencian cualitativamente sino cuantitativamente. Forman un continuo en los que intervienen los mismos principios de aprendizaje. Se reconoce el papel de los factores biológicos pero el énfasis se da en aquellos elementos de la conducta que se centran en el aprendizaje. • El objetivo de la intervención es la modificación o eliminación de las conductas desadaptadas sustituyéndolas por otras más adaptadas. Nuestro esfuerzo se centra en un objetivo y en este modelo (conductual) se puede ver el final si hemos dado o no en esa “diana”. El propósito diario es el cambio observable y medible en cualquiera de los tres niveles de respuesta (motor, fisiológico o cognitivo). • AquÃ− se evalúa antes, durante y después. Independientemente de la evaluación y el tratamiento. • Necesidad de especificación objetiva y clara de objetivos, tratamientos, contextos y métodos de evaluación de la eficacia de esos procedimientos • Evaluación objetiva de la eficacia (costes, beneficios, componentes activos, evaluación continua...) en función de los resultados. (por ejemplo, ¿Cuántas sesiones para lograrlo?¿ Qué indicios tenemos 1 de que se ha conseguido?). • à nfasis en los determinantes actuales de la conducta (Lo que importa es el aquÃ− y ahora, ¿Por qué esta persona se comporta asÃ−?). • La evaluación y el tratamiento deben estar adaptados a las caracterÃ−sticas de cada caso. Los métodos son todos más menos iguales, pero hay que adaptarlos a cada caso. 4- DESARROLLO HISTà RICO 4.1- ANTECEDENTES (1896- 1938) • Pavlov y su condicionamiento clásico ha dado lugar a muchos desarrollos. • Thorndike y su ley del efecto también se desarrolla mucho en esos años. • Más adelante aparece uno de los padres de la terapia de conducta: Watson, que era conductista. Destaca el experimento con el niño Albert. • Mary Cover Jones aboga por estudiar lo contrario, la Desensibilización Sistemática. • Aparecen algunas técnicas aisladas (Mower). • Predominio de los modelos psiquiátrico y psicoanalÃ−tico. 4.2- SURGIMIENTO (1938- 1958) • Aparecen las grandes teorÃ−as Neoconductistas del aprendizaje (Hull, Mower, Tolman). Fueron sobre todo muy teóricos. • Desarrollo del Modelo operante por Skinner (rechaza lo cognitivo) y de leyes de aprendizaje importantes sobre las que asentar las intervenciones (“La conducta de los organismos” (1938), “Ciencia y conducta humana” (1953): directrices de cómo aplicar los principios del Aprendizaje en la modificación de la conducta humana). La conducta debe ser explicable, predecible y modificable entendiendo a las relaciones funcionales con sus antecedentes y consecuentes ambientales, rechazo de constructos internos, necesidad de transvasar la tecnologÃ−a de laboratorio a la explicación de problemas sociales. • Insatisfacción con el resultado de los tratamientos al uso. Eysenck (1852) se cuestiona la eficacia. La psicoterapia es igual de eficaz que la remisión espontánea. • Rechazo del rol tradicional de psicólogo como testólogo. Mayor conocimiento de las leyes de la conducta anormal y normal. • Mayor necesidad de ayuda como consecuencia de la II Guerra Mundial (más número de personas que atender y en menos tiempo). • Surgimiento de la Modificación de conducta como alternativa innovadora, verdadera, eficaz y con fundamentos teóricos a partir de 3 grupos teóricos: • Skinner y el desarrollo de la tecnologÃ−a operante en USA. • Wolpe y el desarrollo de tratamientos de trastornos fóbicos y de ansiedad (DS) en Suráfrica. (“Psicoterapia por inhibición recÃ−proca”, 1958) • El grupo de Eysenck en el hospital de Londres: Critica la eficacia de las psicoterapia tradicional, desarrollo de técnicas derivadas de la PsicologÃ−a experimental como alternativa: Jones (1936), Meyer (1957), Yakes (1959) y Rachman. 4.3.- CONSOLIDACIà N (1958- 1970) • Aplicación exitosa de la M.C a problemas refractarios (retraso mental, delincuencia, autismo...), a problemas en el aula, al cambio de las conductas de niños normales. • Desarrollo de nuevas técnicas (por ejemplo, “EconomÃ−a de fichas”: fichas o puntos que te dan por determinadas conductas) y mejora de las existentes. • Análisis de los componentes eficaces de la D.S y desarrollo de variaciones. Se preguntan qué 2 es lo importante, lo que tiene eficacia y lo que no. • Aparición de otras técnicas, por ejemplo HHSS (Habilidades sociales), Inundación y prevención de respuesta. Mejora de las técnicas de alivio y aversión y de las técnicas aversivas. Las caracterÃ−sticas principales de este periodo son: • à nfasis en la Conducta observable, avalado por la no aparición de la sustitución de sÃ−ntomas: un sÃ−ntoma tiene un valor y si se quita de una lado, aparecerá en otro. Importancia del “cambio conductual cuantificable” en la evaluación y el tratamiento. • El énfasis funcional es la base para la explicación de los problemas conductuales. Se describen en términos de relaciones entre EE- RR- CC. Desarrollo de los diseños experimentales de caso único por la naturaleza ideográfica de análisis funcional. • La pregunta básica es qué tratamiento voy a usar, para qué clase de cliente, con qué clase de problema nos vamos a enfrentar y a qué coste. • Dejar de ser tan de laboratorio y salir más al campo aplicado. • Los programas de tratamiento y los modelos de los trastornos son muy simples, con pocas variables y componentes reducidos. • à nfasis aplicado, disociación de la investigación (centrado en este momento en lo cognitivo: memoria, percepción y atención). • Aportaciones teóricas procedentes del Aprendizaje Social: Enfatizan aspectos cognitivos, mediacionales o de la personalidad en la explicación de la conducta: • Bandura: Inclusión de los procesos del Aprendizaje observacional en las intervenciones. • Kanfer: Desarrollo de las técnicas de autocontrol y autoregulación. • Staats: Defensa del conductismo como algo más metodológico, un conductismo paradigmático. Repertorios básicos de conducta (término que él incluye). • Mischel: Interaccionismo y crÃ−tica a los rasgos. • Aparición de las primeras revistas y manuales. 4.4- MODIFICACIà N DE CONDUCTA EN LOS Aà OS 70 • Inclusión marcada de las variables cognitivas tanto a nivel teórico como práctico (técnicas...). Hay dos bloques de autores: • Continuistas: incluyen variables cognitivas pero se aplican los métodos de la conducta observable. (Técnicas encubiertas) • Rupturistas: Las cogniciones tienen un papel de control, rol causal de la conducta (Terapia Cognitiva de Beck, Solución de problemas de D´zurilla y Goldfried, Inoculación de estrés de Meichembeum...). Para estos la cognición es el centro terapéutico, lo que hay que estudiar, tratar... • à nfasis en el entrenamiento de habilidades de autocontrol y en la generalización. • Avances en las técnicas: Mayor aplicación de la exposición en vivo que la DS, entrenamiento en HHSSS más complejas, aplicación creciente del biofeedback. • Expansión en áreas no clÃ−nicas (deporte, control de contaminación, trabajo, educación, intervenciones individuales y grupales...). • Extensión al ámbito de la salud y la enfermedad y aparición del campo interdisciplinar de la medicina conductual. • Complejidad creciente de los programas de tratamiento (programas multicomponentes dirigidos a problemas más complejos). 3 • à nfasis en el rol de las relaciones terapeuta- cliente y de las habilidades del terapeuta. • Se da mayor importancia a la variable de Personalidad (estilos atribucionales, patrones de autorreforzamiento, autoeficacia o repertorios básicos de conducta). 4.5- MODIFICACIà N DE CONDUCTA EN LOS Aà OS 80 • El modelo conductual ya estaba consolidado. Se tenÃ−an muchos datos de la eficacia empÃ−rica que se conseguÃ−a con este proceso. • Estaba de moda lo cognitivo pero habÃ−a crÃ−ticas en cuanto a los modelos cognitivos. • Se critica el cÃ−rculo explicativo, la falta de operacionalización de los conceptos, desacuerdo respecto al rol causal de las cogniciones; conceptos más clÃ−nicos que cientÃ−ficos, sesgos cognitivos, creencias irracionales... • Estudio de las variables que afectan al éxito o fracaso de las intervenciones. • Mejoran las técnicas existentes de reducción de ansiedad, incluye el uso de la hipnósis y del biofeedback. • à nfasis en los fundamentos teóricos que sustentan las técnicas y en el establecimiento de modelos de los trastornos. • Importancia creciente de aspectos del contexto ambiental (evaluaciones del medio, integración del ambiente en los programas del tratamiento, preocupación por la generalización, intervención en el propio medio (no solo en el despacho), polÃ−ticas de salud, polÃ−ticas de salud comunitaria...). • Insistencia creciente en la interdisciplinariedad de los tratamientos si lo requiere el problema (terapeutas ocupacionales, profesores, médicos...). • à nfasis creciente en las habilidades del terapeuta y de las relaciones terapeuta- paciente en la M-C y en el aprendizaje de habilidades de autorregulación por el cliente. • Importancia de variables organÃ−smicas en la explicación y en el tratamiento (conceptos de predisposición psicofisiológica, variables psicológicas de autorregulación o personalidad...). • Expansión de modificación de conducta a áreas de salud, medicina, prisiones, ámbitos laborales, deportivos.... Todo en el ámbito preventivo. Importancia del tratamiento. 2 FUNDAMENTOS TEà RICOS Y EMPà RICOS DE LA M.C. PRINCIPALES ORIENTACIONES ACTUALES 1- FUNDAMENTOS TEà RICOS Y EMPà RICOS DE LA M.C Ha habido un desarrollo cientÃ−fico de lo que ahora es nuestro sustento teórico: • Condicionamiento Clásico: Con Pavlov, Sechenov, Bechterev... El condicionamiento, los reflejos... son la base de la MC. • Watson y el Conductismo: Como enfoque, como teorÃ−a, como escuela.... es fundamental también para la terapia de conducta. • PsicologÃ−a del Aprendizaje: Sustrato teórico básico de partida para las técnicas especÃ−ficas. Destacan Skinner, Thorndike... • Extensión del Condicionamiento y del Aprendizaje: Por ejemplo la indefensión aprendida. • Aplicaciones clÃ−nicamente importantes: Como por ejemplo Watson y Rayner con el caso Albert (fobias) o Mary Cover Jones con el caso Pedro (lo contrario, DS). 4 • Personalidad y Psicoterapia: Destacamos a Doller y Miller. Se teoriza con teorÃ−a generales y especÃ−ficas y se trata de establecer entre éstas, puentes. • Condicionamiento Verbal: Greenspoon toma la Psicoterapia y hace mediciones como si fuese condicionamiento verbal. Estudió el tiempo de habla que habÃ−a entre charla paciente- terapeuta y observó quien hablaba más. Trataba de demostrar que lo que el paciente habla, en el fondo, está influido por el aprendizaje y que se podÃ−an condicionar muchas cosas en ese habla mediante refuerzo diferencial (por parte del terapeuta). Por ejemplo, la modificación del habla psicótica (para que el paciente abandone esta conducta y hable normal, por ejemplo, cada vez que él dice que él Scooby- Doo tú miras al techo o le haces ver más o menos que no, que por ahÃ− no va a llegar a ningún lado). • Extensión de los paradigmas al tratamiento: AquÃ− también están los ejemplos de Watson, Rayner y jones. También está la DS (Wolpe y la inhibición recÃ−proca: La extensión de los trabajos sobre condicionamiento clásico y la neurosis experimental). Lo importante no es sólo la técnica en sÃ−, sino la consistencia entre técnica y el modelo explicativo que se hace (el terapeuta) y la aproximación conceptual (especificidad de tratamiento, conexiones con el laboratorio...). En cuanto a la extensión del condicionamiento operante, se establecen principios operantes y estudios de experimentales de laboratorio con humanos, y también aplicaciones clÃ−nicas. 2- PRINCIPALES ORIENTACIONES ACTUALES. En los años 70, la MC se va consolidando. Las distintas orientaciones comparten su punto de partida en la PsicologÃ−a del Aprendizaje y en los métodos de investigación objetivos. En un principio son como una familia y hay coherencia inicial frente a otras disciplinas como por ejemplo los biologicistas y los psicoanalistas de la conducta anormal. En la actualidad hay gran diversidad conceptual. • Condicionamiento Clásico: • Basada en trabajos de Pavlov, Hull, Mower... • à nfasis en variables INTERMEDIAS o constructos (por ejemplo, ansiedad). Son conceptos, explicaciones son directamente observables. • Se consideran los procesos cognitivos pero sólo en términos de E- R, no se les da el valor causal ( no como en el modelo cognitivo) , se usan en la terapia. • Una de sus aplicaciones principales es la ansiedad. Rompe la cadena E- R. Por ejemplo: E (perro)- R (miedo). • Usan principalmente técnicas basadas en el C. C (DS, inundación...). • CrÃ−ticas principales: • Falta de objetividad (U.S.A: unidades subjetivas de ansiedad). • Homogeneidad de aprendizaje de procesos mediacionales y conducta manifiesta. Se pone en duda que procesos externos y observables sean igual que procesos internos. • Generalización de ganancias encubiertas a la realidad. Por ejemplo, lo que en consulta puedes haber superado, luego puede aflorar al salir de la consulta. • Orientación Operante: • Basado en el análisis experimental de la conducta de Skinner. 5 • Centrada en el nivel motor y la conducta observable, el método operante es observar la conducta directamente. • El objetivo de estudio es la conducta del organismo individual (estudio intensivo de casos únicos, n=1). Series temporales en las que se ve el cambio tras una variación en el entorno. • Técnicas preferentes: Las operantes como el manejo de refuerzo, el castigo, el control de estÃ−mulos, economÃ−a de fichas.... • Campos de aplicación: Deficiencia mental (sujetos con bajo nivel de funcionamiento cognitivo) , psicosis, conductas controladas por contingencias de reforzamiento inadecuadas (por ejemplo, a un niño que da patadas, no hacerle caso y parará), modificación de ambientes sociales o institucionales.... • CrÃ−ticas principales: • Dificultades para mantener los cambios. Por ejemplo, economÃ−a de fichas en una prisión, cuando el sujeto sale, no hay fichas, hay otro ambiente, nadie le da puntos y vuelve a matar. • Dificultades de penalización. • Necesidad de entrenar a terceros. • Reduccionismo excesivo al nivel motor. Se critica que el cambio en la conducta manifiesta no implica necesariamente cambios por ejemplo a nivel cognitivo. • Orientación del Aprendizaje Social: • El ambiente me influye y yo influyo en el ambiente. Hay un interaccionismo. Intervienen 3 sistemas en la regulación de la conducta (no son excluyentes, pueden influir varios): • EstÃ−mulos Externos (C. Clásico): por ejemplo, tienes una experiencia negativa y adquieres una fobia. Por ejemplo, una experiencia negativa con un perro, y adquieres fobia a los perros. • Las consecuencias (C. Operante): Por ejemplo, mi madre me hacÃ−a más caso y me fui creando una fobia. • Los procesos cognitivos mediacionales: He adquirido la fobia porque lo he visto en TV (“procesos simbólicos neurales”). • Las influencias del medio están mediatizadas por los procesos cognitivos. • à nfasis en la autoeficacia (de lo que eres capaz y de lo que te crees capaz). • à nfasis en la autorregulación y el autocontrol. • Empleo de toda clases de técnicas, preferencia por el modulado, las teorÃ−as del autocontrol y el entrenamiento en HHSS y asertividad. • Orientación Cognitivo Conductual: • Se parte de que la actividad cognitiva determina el comportamiento. Por ejemplo, yo no me deprimo por falta de refuerzo positivo sino porque me preocupo por todo etc. • Diferencias de énfasis en estructuras, creencias, supuestos básicos entre los distintos cognitivos conductualistas (creencias cognitivas, estructuras cognitivas...). • Para aprender cambios de conducta hay que modificar las respuestas cognitivas, por ejemplo, para dejar de tener fobia a los perros hay que cambiar mis concepciones cognitivas. • Se parte del determinismo recÃ−proco ambiente- conducta. • La terapia se centra en ayudar a identificar la realidad, comprobarla y corregir concepciones disfuncionales. • Uso de técnicas cognitivas. • Relación terapéutica colaboradora, énfasis en el papel activo del cliente. 6 • CrÃ−ticas principales: • Ausencia de clarificación precisa de las relaciones entre cogniciones, respuestas emocionales y conducta motora. • Constructos más operativizados y modelos de causación circular. • Necesidad de un mayor funcionamiento teórico 3 LA MODIFICACIà N DE CONDUCTA ACTUAL: CARACTERà STICAS Y ÔREAS DE APLICACIà N 1- SITUACIà N ACTUAL DE LA M.C • Consenso implÃ−cito sobre la necesidad de considerar vv. Cognitivas. • Dificultad en distinguir qué es y qué no es M.C • Peligro de convertirnos en “practicones”. 2- CARACTERà STICAS ACTUALES DE LA M.C à nfasis otorgado al sujeto (vs de la conducta). Esto repercute en todos los aspectos de la actual MC: • Importancia de la predisposición individual (vs. de tipo organÃ−smicas). • Cambio de orientación en el proceso terapéutico (del paciente al cliente/ HH de autorregulación). • Paralelismo en el desarrollo de técnicas de autorregulación. • à nfasis en el análisis funcional o la evaluación conductual. • Desarrollo de una metodologÃ−a más adecuada para evaluar la eficacia. • Aumento progresivo de la importancia concedida al medio ambiente (contexto situacional que rodea al sujeto): • Análisis más especÃ−fico del medio familiar, social, y cultural del sujeto. • Integración de las caracterÃ−sticas del medio en el diseño de programas. • Inclusión de objetivos de modificación del medio en algunos programas (drogas, alcohol..). • Importancia de desarrollar conductas alternativas para generalizar los logros al ambiente natural. • Insistencia en las interacciones en el medio. • Desarrollo de programas de reinserción o integración (disminuidos, PP psiquiátricos...). • Implicación mayor de personas del medio habitual como agentes del cambio. • Importancia progresiva de la colaboración con otros profesionales. • Consolidación de conocimientos. • Fundamentos teóricos subyacentes a las técnicas y sus componentes. • Ampliación de objetivos. • Revisión crÃ−tica de técnicas preexistentes. • Expansión en otras áreas. 3- ÔREAS DE APLICACIà N DE LA MC • Aspectos comunes a todas ellas: • Preocupación por conductas cada vez más complejas. • Del tratamiento a la profilaxis y a la prevención. • De los sujetos a los grupos, instituciones o comunidades. Cada vez el enfoque más grande, de micro a macro. 7 • De la aplicación clÃ−nica o en S. Mental a la aplicación en otros ámbitos. 3.1- ÔREA DE LA SALUD 3.1.1- SALUD MENTAL Problemas progresivamente más complejos. 3.1.2- TRASTORNOS PSICOFISIOLà GICOS Y Fà SICOS • Medicina Conductual: Mayor eficacia, cambio en los modelos explicativos de las enfermedades. • Aplicación a los trastornos Psicofisiológicos (Estrés: Cansancio, tensión muscular...).SÃ−ntomas que se manifiestan por el cuerpo, pero está vinculado a acontecimientos psicológicos. • Avances desde el bio- feedback a la actual evaluación individualizada y a los programas de prevención. • Aplicación a “Trastornos fÃ−sicos o médicos”. 3.1.3- APOYO A OTRAS INTERVENCIONES • Adherencia a los tratamientos, es decir, diseño de intervenciones cuya meta es que los pacientes hagan lo que tienen que hacer. Por ejemplo, tomarse las pastillas, hacer dieta... • Preparación para intervenciones quirúrgicas/ parto. • Ayuda en la recuperación/ convalecencia. • Apoyo a estados terminales. 3.2- ÔREA DE BIENESTAR INDIVIDUAL El objetivo es instaurar o aumentar comportamientos dirigidos a desarrollar competencia dirigidas a aumentar las posibilidades de cada sujeto para que se sienta más sano. • Programas de E. HHSS. Para sujetos normales y anormales, por ejemplo, cursos en los Ayuntamientos de HHSS para mujeres, cursillos para ligar, escuela de padres... • Cambio de otras conductas (problemas de pareja, control de ritmos de trabajo excesivos, problemas laborales o de estudio, desarrollo de la práctica de ejercicio fÃ−sico, desarrollo de conductas alimentarias más adecuadas, preparación a la jubilación, uso adecuado del ocio...). 3.3- ÔREA DE LAS INSTITUCIONES • Modificación de su organización y funcionamiento o de las condiciones para que las conductas de los sujetos sean más adecuadas. • Aplicaciones en el medio escolar (desarrollos operantes), en el medio psiquiátrico, y en el medio penitenciario. 3.4- ÔREA LABORAL • Desarrollo más lento, aparición de artÃ−culos, libros y revistas (comienzo de los 80: “Journal of Organizational Bahavior”). • Aspectos más relevantes: • Modificación de Cs. Laborales que puedan facilitar o provocar la aparición de trastornos o problemas de salud (Programas preventivos, terapéuticos...). 8 • Desarrollo de conductas relacionadas especificamente con aspectos laborales: • Desarrollo de HH especÃ−ficas del puesto de trabajo. • Desarrollo de estrategias de búsqueda de empleo y creación de “jobs clubs” (grupos de autoayuda...) • Mejora del rendimiento: • Desarrollo de HH especÃ−ficas. • Modificación de conductas negativas o desarrollo de HH de afrontamiento para resolver situaciones conflictivas. • Desarrollo de la motivación. • Mejora de la interacción entre trabajadores. • HH para conseguir mejores niveles de satisfacción laboral. • Entrenamiento y desarrollo de recursos personales (Uso de técnicas: Instrucción, HHSSS, técnicas de auto- regulación...). • Control de hurtos y sustracciones entre trabajadores y clientes (programas de coste de R a partir de la colocación de piezas marcadas...). • Prevención de accidente e incremento de la seguridad. • Control de absentismo laboral, retrasos o indolencia. • Abandono del trabajo. • Reconversión de la actividad laboral o la preparación para la jubilación. 3.5- ÔREA DEL DEPORTE Mejora del rendimiento individual o grupal. Individual: • Programas de control de los niveles de activación emocional durante las pruebas o competiciones. • Programas de mejora de rendimiento en momentos decisivos. • Modificación de las atribuciones de éxitos/ fracasos, de mejora de la autoestima, de E. HH de afrontamiento de situaciones difÃ−ciles. Grupos: • Tipo de relación más adecuada entre entrenador y deportista, variables que facilitan la cohesión, efectos del público sobre el rendimiento- técnicas de auto- control. 3.6- ÔREA AMBIENTAL Y COMUNITARIA Intervenciones dirigidas a modificar las relaciones entre los SS y su medio (fÃ−sico o social): Ahorro de energÃ−a, uso de cinturones de seguridad... • CaracterÃ−stica más relevante en esta área: La complejidad de vv, factores e interrelaciones que determinan las Cs de los SS o de los colectivos en estos ámbitos. • Aplicaciones originales muy reduccionistas, no superación de las limitaciones metodológicas para pasar de pequeñas demostraciones a la comunidad o al medio natural. • Temas Considerados: Mapas cognitivos y su modificación, efectos sobre diversos comportamientos, efectos estresores del medio en la persona. • Aplicaciones ecológicas: Intervención sobre Cs inadaptadas a nivel social (consumo excesivo de energÃ−a, basuras, usos de espacios...) que requieren del cambio tanto individual como institucional, 9 ahorro de gasolina, limitaciones de la polución, control del gasto energético del hogar... • Los procedimientos de intervención básicamente han sido: • Información: VÃ−deos, publicidad, anuncios... • Cambio de las RR afectivas (Métodos operantes y vicarios). • Cambios en las Cs basados en el C. Operante (Incentivos monetarios o no monetarios, carril bus, abonos de transporte...). 4- LA MODIFICACIà N DE CONDUCTA EN EL FUTURO • Técnicas cognitivas vs conductuales. • Análisis Funcional vs Sistema de Clasificación en PsicopatologÃ−a (DSM- IV, CIE- 10). Actualmente están integrados. • Tratamiento individualizado vs estandarizado. Son complementarios. • La investigación básica. • El rigor en la evaluación de la eficacia. • Ampliación de áreas y objetivos. • MC en ambientes naturales. 4 EL PROCESO DE INTERVENCIà N EN M.C 1- ESTABLECIMIENTO DE LA RELACIà N TERAPEà TICA Son tareas que el terapeuta debe establecer a parte de la búsqueda de información. El psicólogo debe establecer una buena relación, reducir niveles de ansiedad, marcar objetivos... 2- ELABORACIà N DEL ANÔLISIS CONDUCTUAL A- INTRODUCCIà N, DELIMITACIà N, MODELOS Y OBJETIVOS • El A.C tiene un paralelismo con el diagnóstico conductual. El terapeuta a través del AC tiene que hacer como el médico con el paciente. Algunos autores utilizan AC de forma sinónima con Evaluación conductual. • Nelson y Hayes en 1980: Es la identificación de unidades de R significativas y de las vv (tanto ambientales como organÃ−smicas) que las controlan con el propósito de entender y alterar el comportamiento humano. • El AC es un PROCESO, con fases diferenciadas: • Análisis descriptivo (o topográfico). • Análisis funcional (Formulación del caso...) • Diseño de intervenciones. • Seguimiento de la intervención. La información que vamos a buscar desde el modelo conductual para este proceso es una información que de acuerdo al modelo tiene que ser: • De tipo Descriptivo (las conductas, situaciones, contextos, personas, objetivos, cambiar que se persiguen). Depende del tiempo, de los instrumentos, si son uno o mas sujetos, si es un problema 10 nuevo o no. Hay muchos factores que determinan la información , pero siempre ha de ser descriptiva. • Relevancia: Toda la información que recojamos tiene que servir para algo. - FALTA 2.1- ANÔLISIS DESCRIPTIVO 2.1.1- CONTACTO INICIAL • V.V Sociodemográficas (Sexo, edad, estado civil, estatus laboral...) • V.V del sujeto. • CaracterÃ−sticas fÃ−sicas. • V.V del comportamiento durante la entrevista. Fuente de hipótesis. 2.1.2.- IDENTIFICACIà N DE LOS PROBLEMAS. • DEFINICIà N DEL PROBLEMA. Dificultad en la identificación inicial de las Cp, la unidad de análisis es EL PROBLEMAS, sin identificar todavÃ−a sus elementos. • NIVEL DE DEFINICIà N. En este punto, no existen todavÃ−a consideraciones funcionales, el nivel de análisis es por el momento general, no descriptivo. • ESTRATEGIAS DE EVALUACIà N. 1.- Entrevista Inicial. 2.- Cuestionarios Generales. 3.- Observación Directa. 2.1.3.- ANÔLISIS DE SECUENCIAS. SECUENCIA: Listado de acontecimientos organizados temporalmente de forma que el final de uno de ellos coincida en el espacio- tiempo con el principio del siguiente. Lo que nos cuenta el paciente, lo organizamos espacio- temporalmente. 2.1.3.1.- ANÔLISIS CUALITATIVO (¿QUà ?). • ORGANIZACIà N DE LAS SECUENCIAS. • El esquema más simple es el A- B- C (Antecedentes- Conducta- Consecuencias). • Esquemas más complejos: A- O- B- C- K (donde O son variables organÃ−smicas y K son relaciones de contingencia (dos sucesos independientes están relacionados entre sÃ− más de lo esperable por azar)) incluyendo el contexto dónde ocurren las secuencias. 11 • GUà A PARA ORGANIZAR LAS SECUENCIAS. • Usar esquemas tradicionales (ABC, AOBCK) • Diagramas de flujo. • Delimitar sin hacer inferencias 2.1.3.2.- ANÔLISIS CUANTITATIVO. Hay dos tipos de datos: • ANÔLISIS DE PARÔMETROS: • Son Frecuencia, Duración e Intensidad. • Se pueden aplicar a las Cp, a toda la secuencia o a distintos acontecimientos de interés. • Puede ser de interés gratificar los parámetros. B) ANÔLISIS DE CONTINGENCIAS: Se suele hacer tras varias observaciones, o autorregistros una conclusión para determinar si los acontecimientos suceden por azar, o hay algo que por si hay algo que indique que X ocurre “por culpa” de Y (o más precÃ−samente “X está relacionada con Y”). 2.1.4.- VARIABLES DEL SUJETO. SerÃ−a la O del esquema. Son variables estables en el tiempo, generalmente de carácter biológico. Pueden ser variables psicológicas (competencia social, potencial de aprendizaje...) y de otras Ã−ndoles (CI). Son más de tipo rasgo. Son variables que pueden ser medidas objetivamente. 2.1.5.- ANÔLISIS HISTà RICO. Es tratar de ver cómo se han ido gestando los problemas a lo largo del tiempo. Es importante para las hipótesis de adquisición. • Factores de predisposición: Biológicos, Psicosociales (estatus socioeconómico, nivel educativo, grupo, cultura...) y de Aprendizaje (repertorios de conducta). • Inicio del problema: Factores iniciales. • Curso del problema: Cambios ambientales, biológicos, tratamientos, enfermedades, drogas, mejorÃ−as, caÃ−das... Son los factores evolutivos. • OTRAS VARIABLES. • Predictoras del cambio: Variables que tienen que ver principalmente con los de Evolución, curso del cambio... Nos puede dar ideas de tipo predictivo. • à ndices de Salud y calidad de vida: Efectos secundarios del problema. 2.2.- ANÔLISIS FUNCIONAL. • Vamos más allá de la descripción y buscamos más la relación entre las variables. • Sinónimo de Evaluación Conductual. • Acepción más especÃ−fica referida a la fase de la Evaluación que identifica relaciones funcionales entre variables, pero que no abarca todo el proceso. • Definición de Hayner y O´Brian: identificación de relaciones funcionales causales, importantes y controlables, aplicables a un conjunto especÃ−fico de conductas meta para un cliente individuales. 12 • Se plantean dos tipos de hipótesis: • Hipótesis de Adquisición. • Hipótesis de Mantenimiento. • No tienen por qué ser la misma, puede haber una hipótesis de adquisición y otra de mantenimiento. • A partir de éstas se diseñará el plan de intervención • Las hipótesis de mantenimiento deben identificar las relaciones funcionales entre variables dependientes y las variables independientes (determinantes). • CARACTERà STICAS DE LAS HIPà TESIS DE MANTENIMIENTO. • Las relaciones funcionales implican solamente una covariación entre variables (pueden ser causales, correlacionales, relevantes o no, controlables o no...). • Son siempre probabilÃ−sticas. • Las relaciones identificadas no son exclusivas, puede haber variables no identificadas que sean responsables. • Pueden variar con el tiempo. • Una VI en una relación funcional puede ser necesaria; suficiente; necesaria y suficiente o ni una ni otra. (Hay que ver el poder real de la VI). • Todas las relaciones funcionales son susceptibles de descripción matemática. • Tienen dominios de funcionamiento (por ejemplo, contextos), es decir, las relaciones puede que sólo se den en contextos determinados. • Las variables funcionales varÃ−an en su nivel y deben ser usadas en el más relevante en cada caso. • Las relaciones funcionales causales pueden ser sólo recÃ−procamente o bidireccionalmente (W entonces Y, X = Y, X â Y). • Las relacionales funcionales causales requieren que la VI (acontecimiento causal) preceda en el tiempo a la VD (acontecimiento causado). • Las hipótesis de mantenimiento deben poner en relación funcional todos los datos y mantener un acuerdo con la teorÃ−a psicológica general o los modelos especÃ−ficos de funcionamiento. (Ver cómo se adecua el caso al modelo teórico). Hay dos momentos: • Momento 1: GENERACIà N. Ocurre en la fase inicial. • Usar los acontecimientos psicológicos del evaluados y los datos. Uso posible de la técnica de solución de problemas en este punto. 2) Estrategias de solución de problemas: • Lectura y observación detallada de los esquemas y representaciones de las secuencias. • Estudio de los parámetros y de las relaciones de contingencia. • Estudio de la evolución del problema. • Identificación de variables en las secuencias (se trata de una VI o VD?, ¿Las VI son causales o correlacionales? ¿Son relevantes? ¿Controlables?) • Identificación de procesos: 1.- Circunstancias ambientales (sobrecarga, déficits...). 13 2.- Variables del sujeto (Repertorios equivocados, déficits...) 3.- Disfunciones Cognitivas (De atención, perceptivas, de memoria...). 4.- Disfunciones Psicofisiológicas (patrones de R alterados, fallos en los procesos de feed- back...). 5.- Automatismos (motores, fisiológicos, cognitivos, mixtos...) 6.- Desarrollo histórico (problemas en el desarrollo, el desarrollo temprano...). Asociaciones (E- E, E- R, R-E, R- R) • identificación de variables o proceso estudiados en los modelos teóricos del trastorno (paralelismos entre caso y modelo teórico del problema especÃ−fico) • Paralelismos entre el caso y otros casos clÃ−nicos similares desde el punto de vista funcional. Puede ser muy útil tirar de libro, o de experiencia personal previa. • Momento 2: CONTRASTE • HIPà TESIS DE ADQUISICIà N (origen y evolución). • Interesante para una completa comprensión del caso. Facilita la comparación con otros modelos teóricos. • Surge del estudio de los factores de predisposición, la primera secuencia y su contexto y del análisis histórico. • El contraste de estas hipótesis es menos potente y en la mayorÃ−a de las veces, hipotético. 2.3- CONTRASTE DE HIPà TESIS • ESTRATEGIAS CUALITATIVAS: • Usadas en otros contextos (investigación judicial, policial...) • Adecuadas para la aceptación de hipótesis, pero no para su rechazo. Hay tres formas de dar por válida una hipótesis: • Convergencia de la información • Adecuación a la TeorÃ−a. • Análisis histórico. • ESTRATEGIAS CUANTITATIVAS: • No incluyen manipulación de VI. No son experimentales. • Muy usadas en EconomÃ−a. Se formulan modelos matemáticos que pueden ser contrastados mediante varias técnicas en función del número de variables empleadas (análisis de contingencias (Chi cuadrado), análisis de series temporales, modelos causales...). • Escasamente usadas en la actualidad. Uso futuro en la evaluación Conductual para formular casos clÃ−nicos. • ESTRATEGIAS EXPERIMENTALES: • Se controlan y manipulan VVII para observar sus efectos en las VVDD. • Son las más potentes y también las más costosas. • Sólo para las hipótesis de mantenimiento. 14 • Aumentan la validez de criterio predictiva de la Evaluación Conductual y por tanto, la de constructo. 2.4- PRONà STICO • Predicción que podemos formular una vez que se ha obtenido un diagnóstico (fase descriptiva) y una formulación (fase funcional). • Debe incluir la evolución con los factores de mantenimiento, y la identificación de los factores que pueden influir positiva o negativamente. • Se propone a partir de estudio de la evolución anterior del problema., del estudio de casos parecidos y de las predicciones procedentes de las teorÃ−as básicas o psicopatológicas. En este punto se acaba la fase de análisis conductual o formulación del caso. 3- DISEà O DE LA INTERVENCIà N • Momento de establecer relaciones entre la formulación clÃ−nica del caso con el tratamiento a aplicar. • Aplicación habitual de un “paquete” de técnicas. • PLAN DE TRATAMIENTO: Qué técnicas, sobre qué problemas y en qué orden temporal. 3.1- OBJETIVOS DE LA INTERVENCIà N Son los cambios que queremos conseguir. Es lo primero que hay que establecer. Recomendaciones básicas: • Necesidad de mantenerse en un nivel descriptivo en la definición de objetivos Ejemplo: Programa de ansiedad---- Objetivo descriptivo: Reducir la TC. No más de un episodio de ansiedad al mes etc • Enfatizar la consecución por el sujeto de un nivel de ejecución efectivo en su medio ambiente. Al terapeuta le importa que las conductas que van a ser modificadas lo sean en aquellos momentos en que son problemáticas. Ejemplo: Conseguir que cada vez que su jefe le mande trabajo a casa diga que no. Aumentar HHSS: Mal. • Los objetivos deben considerar la especificidad de las situaciones, los objetivos deben incluir las situaciones y contexto en sus definiciones. • Deben ser individualizados. • Siempre es mejor construir que destruir, deben formularse en forma positiva. Ejemplo: Conseguir comer diariamente 200 calorÃ−as : Bien. No comer más de 200 calorÃ−as: Mal. • Deben considerarse las jerarquÃ−as de habilidades y las conductas de acceso (conductas clave que permitan el acceso a ambientes en los que es más fácil obtener recompensa). Ver las conductas más sencillas que son fundamentales para explicar la conducta más compleja. Ejemplo: Enseñar a un autista interacción social. Primero, enseñarle a mirar a los ojos... • Pueden incluir la modificación de constructos hipotéticos como meta de la intervención (autoconcepto, autoeficacia...), pero manteniendo el rigor en la disfunción y la evaluación. 15 • Debe tenerse en cuenta los criterios de adaptación, validez social, legalidad y psicopatológicos. 3.2- Dà NDE INTERVENIR. Se refiere a las herramientas para seleccionar las VV a modificar. • Modelos teóricos y experiencia clÃ−nica: De acuerdo a un modelo, elegir donde vamos a trabajar. Por ejemplo, en ANSIEDAD: • Modelo Cognitivo: Intentaremos cambiar los pensamientos cognitivos. • Modelo Psicofisiológico: reducir activación elevada. • Modelos matemáticos: poco usados en EC. Análisis multivariados que determinan predictores, análisis discriminantes, análisis de subtest... • Criterios ClÃ−nicos: (No explÃ−citos). “Mi ojo clÃ−nico me dice...”. Sin aval empÃ−rico, no se ajusta a modelo ninguno. 3.3- Cà MO INTERVENIR ¿QUà Tà CNICAS ELEGIR? • Aquellas cuya efectividad para este tipo de VV (no de trastornos) esté avalada empÃ−ricamente. • Que sean viables con garantÃ−a de eficacia en el caso. • Que el terapeuta tenga experiencia y esté entrenado con ella. • Que sea la más económica a igualdad de eficacia. • Teniendo en cuenta la opinión del sujeto. 3.4.- CUÔNDO INTERVENIR. • CRITERIOS DE GRAVEDAD: Intervenir y empezar por aquel problema de más gravedad. En ocasiones, no es asÃ−, por razones de eficacia y motivación. • CRITERIOS DE JERARQUà A DE HABILIDADES: Tenemos que empezar por las HHSS más básicas para poder conseguir objetivos de mayor calado. Es un criterio general de intervención conductual. • CRITERIOS DE ADHERENCIA: Puesta en marcha de intervenciones que hagan al paciente motivarse. Son cosas sencillas de conseguir que motivarán al sujeto. 3.5.- EVALUACIà N DURANTE Y POST TRATAMIENTO. • Evaluación durante el tratamiento: • Permite identificar mejorÃ−as y fracasos para modificar el plan en marcha. • Permite identificar la consecución de objetivos y determinar cuando finalizar el tratamiento. • Técnicas más usadas: Entrevistas con el sujeto y familiares, autoobservación... • Evaluación post- tratamiento: • Evaluación del impacto. • Medidas de seguimiento. 5 16 Tà CNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIà N: RELAJACIà N MUSCULAR PROGRESIVA, RELAJACIà N AUTà GENA, RESPIRACIà N 1- INTRODUCCIà N Relajación: Cualquier procedimiento cuyo objetivo es enseñar a una persona a controlar su propio nivel de activación sin ayuda de recursos externos (sin drogas...). La relajación tiene una larga historia con un triple objetivo: • Contemplación y sabidurÃ−a (Yoga) • Estados de Conciencia alterados. • Relajación. En la MC se aplica desde hace 70 años (Jacobson, 1929. Schultz, 1932). En las últimas décadas se ha aumentado el papel de “la tensión” o “ la activación” en el desarrollo de trastornos, desequilibrios o malestar. Ha sido utilizada en su origen siempre vinculada a aspectos muy clÃ−nicos. Se ha aplicado como técnica aislada (ansiedad, insomnio, disfunciones sexuales...). o componente de otras técnicas (DS). Posteriormente se ha desarrollado como técnica preventiva o que ayuda a mejorar la calidad de vida. 2- POSIBILIDADES DE CONTROL DE LA ACTIVACIà N • La activación puede producirse por causas variadas (pensamientos como “mañana tengo un examen”, condiciones externas como el ruido, o las propias conductas como “me he saltado un STOP y casi produzco un accidente”). • Las causas pueden ser puntuales o sostenidas (mal clima laboral, mala relación de pareja...). • Cuando queremos bajar el nivel psicofisiológico, no sólo lo podemos hacer con relajación o técnicas fisiológicas. 3- EFECTOS DE LA RELAJACIà N • Disminución de: • La tensión muscular tónica. • La frecuencia e intensidad del ritmo cardÃ−aco. • La actividad simpática general. • Secreción de adrenalina y noradrenalina. • La actividad simpática general. • Consumo de O y eliminación de CO2. • Ôcido láctico en la sangre arterial. • La frecuencia respiratoria. • Aumento de: • La vasodilatación arterial. • La intensidad y la regularidad del ritmo expiración- inspiración. • Cambios generales: 17 • Disminución en el metabolismo. • Disminución de los Ã−ndices de colesterol y ácidos grasos en plasma. • Incremento del nivel de leucocitos (aumento de la eficacia del Sistema inmunológico).. • Incremento en los ritmos cerebrales Alfa y Theta. INFORMES SUBJETIVOS de tranquilidad y confort: • La tensión se puede controlar en varias direcciones: • Modificando directamente la activación fisiológica. • Modificando los efectos que los pensamientos, situaciones o conductas tienen sobre ella. 4- MECANISMOS FISIOLà GICOS DE LA RELAJACIà N • Estado de HIPOACTIVACIà N. • Implicación del Sistema LÃ−mbico: Integra señales internas y externas, controlando la activación emocional cortical, y los procesos psicosomáticos mediales hipotalámicamente. • Las estructuras lÃ−mbicas (amÃ−gdala, hipocampo, girus cÃ−nguli) pueden incrementar o disminuir las proyecciones hacia centros superiores que influirán sobre los procesos neocorticales, hipotalámicos, neuroendocrinos y endocrinos. • Entre las proyecciones destacan las que van al SARA. • La actividad conjunta del LC, la corteza prefrontal y el SL parece jugar un papel de primera importancia en el desarrollo de los trastornos emocionales y psicofisiológicos (ansiedad, trastorno afectivos primarios y secuncadrios, reacciones postraumáticas, trastornos adictivos, sindrome de abstinencia, psicos funcionales...). • La hipersensibilidad a la estimulación, basada en la activación del SL y una propensión para mantener de forma sostenida elevados niveles de activación. Se ha apuntado como un mecanismo subyacente a muchos trastornos psÃ−quiátricos y psicofisiológico. La intervención del terapeuta debe dirigirse a modificar los factores que facilitan las RR de ansiedad o el incremento de la activación emocional (Everly, 1989): • Aumentos en la actividad de las catecolaminas (sobre todod noradrenalina). • Incremento en la actividad muscular. • Excitación cognitiva repetida. Son diferentes las vÃ−as para alterar estados indeseables de activación, pero dado que hay una constante integración entre los distintos niveles, sea cual sea el componente al que más directamente se dirijan las técnicas de relajación, resultan todos ellos afectados, y se produce un efecto general de desactivación. 5.- PRINCIPALES Và AS IMPLICADAS EN LA EFICACIA DE LOS PROCEDIMIENTOS DE RELAJACIà N. (Carnwath y Miller, 1989) • Instrucciones que da el terapeuta: • Deben responder a las demandas individuales. • Dando ánimos (Instrucciones reforzantes). • Modelando eficazmente, no sólo instrucciones de tipo verbal. • Elevada motivación y compromiso por el paciente: 18 • Práctica intensa en casa ( o en el medio habitual). • Generación de las expectativas de mejorÃ−a. • Aumento de la autonomÃ−a del paciente. • Sesiones prácticas y regulares. • Un ambiente de calma. • Una actitud pasiva y receptiva: El paciente tiene que aprender a no hacer nada, a dejarse llevar. • Limitación de la atención sensorial. • Limitacón de la activación corporal. • Proporcionar instrucciones sencillas y monótonas. • Reducción de la tensión muscular • Aumento de la conciencia corporal. • Sugerir la relajación corporal y cognitiva. 6.- RELAJACIà N PROGRESIVA DIFERENCIAL. 6.1- CONSIDERACIONES BÔSICAS • Desarrollado por Jacobson (1929). Intenta enseñar al sujeto a relajarse por medio de ejercicios en los que se tense y se relaje de forma alternativa sus distintos grupos musculares. • Objetivo: Que el sujeto aprenda a identificar señales fisiológicas procedentes de sus músculos cuando están en tensión, y posteriormente cuando las identifique, ponga en marcha las HH aprendidas para reducirlas (se relaje). • Forma: Ensayos repetidos en los que el sujeto aprenda a percibir señales de tensión y distensión que provienen de sus músculos y cómo éstas se modifican al realizar los ejercicios correspondientes. 6.2- FORMA DE PROCEDER • INDICACIONES INICIALES: • Consideraciones para el cliente: • Se aprende progresivamente, en función de la cantidad y calidad de la práctica. • Hay que desarrollar un abandono activo. • No se debe tener miedo a perder el control. • Valor activo a perder el control. • Valor activo de la relajación • El objetivo es mejorar progresivamente paso a paso. • El paciente debe centrarse en las instrucciones y sensaciones, no en cómo lo está haciendo. • Es recomendable adoptar una postura cómoda y reducir los EE distractores o molestos. • Por lo mismo, es conveniente tener los ojos cerrados. • CONDICIONES PARA COMENZAR EL ENTRENAMIENTO EN RELAJACIà N. • Ambiente adecuado. Sin ruidos, temperatura adecuada... • Ropa cómoda, fuera gafas, lentillas... 19 • En cuanto a la postura, se suele empezar por lo más cómodo posible, tumbado o sentado, cochero (sentado con las piernas un poco cruzadas...). • Las instrucciones se dan con voz pausada y monótona. • Primero se dice qué hacer y luego cuando. Por ejemplo: “Aprieta la mano derecha...ya. Ahora........ Ya”. 6.3- PROGRAMA DE RELAJACIà N (Un programa concreto) El programa estándar y breve son 6 sesiones de una hora, dividido en 4 partes: PARTE 1: Recorrido pormenorizado de todos los grupos musculares con ejercicios de tensión- relajación. Uno por uno: brazos, cara, cuello, tronco, piernas. PARTE 2: Recorrido abreviado, juntando los distintos grupos musculares en 8 ejercicios con ejercicios de tensiónrelajación y recorrido mental. PARTE 3: Recorridos de grandes partes, juntando distintos grupos de músculos en 4 ejercicios con tensiónrelajación y recorridos mentales. • ORGANIZACIà N POR SESIONES: Sesión 1...............parte 1 (Brazos y Cara) Sesión 2.............. parte 1 (Cuello, tronco y piernas). Sesión 3.............. parte 2 (2 recorridos con tensión- relajación). Sesión 3.............. parte 2 (un recorrido con tensión- relajación). Sesión 4.............. parte 2 (un recorrido con tensión- relajación) ...............parte 2 (un recorrido mental). ...............parte 3 (un recorrido tensión- relajación). Sesión 5...............parte 2 (un recorrido mental) ...............parte 3 (un recorrido tensión- relajación). ...............parte 3 (2 recorridos mentales). Sesión 6...............parte 4. 6.4- RECORRIDO PORMENORIZADO En la primera parte el objetivo es identificar las diferencias entre sensación de tensión y relajación en cada 20 una de las cinco partes del cuerpo (brazos, cara, cuello, tronco, y piernas). Primera Sesión: Relajación del brazo dominante y cara. Segunda Sesión: Relajación del cuello, tronco y piernas. Tiempo: 15- 20 minutos por cada parte, salvo cuello (más breve). Los ejercicios se realizan 2 o 3 veces seguidos, alternando periodos de tensión 8más o menos 10 segundos) con los de relajación ( 3 veces más largos). 6.5- RECORRIDO ABREVIADO • Mano y antebrazo de ambos brazos. • Zonas de brazo y hombro de ambos brazos. • Frente, párpados y mejillas. • Labios, lengua y mandÃ−bulas. • Hombros, pecho, y parte superior de la espalda. • Estómago, vientre y parte inferior de la espalda. • Ambos muslos. • Ambas pantorrillas y piernas. Primero se hace con tensión- distensión y después un recorrido mental sin tensión 6.6- RECORRIDOS DE GRANDES PARTES • Ambos brazos. • Cara. • Tronco. • Ambas piernas. Primero se recorre con ejercicios de tensión- distensión y luego un recorrido mental (sin tensión). NOTA: Existen Ejercicios de Generalización y relajación diferencial que se hacen en condiciones más adversas (con los ojos abiertos, ruido...). 6.7- CONSIDERACIONES SOBRE EL PROCEDIMIENTO (Durante la fase de entrenamiento, luego que lo haga cuando quiera). • Indicar al sujeto no sólo lo que debe hacer, sino también cómo debe sentirse, a qué sensación debe dirigir su atención. • Mantener el contacto verbal con el sujeto constantemente, no dejar silencios largos porque se puede estropear la relajación. • Tras las primeras repeticiones, conviene ir variando los ejercicios de forma que cada vez se insista menos en la tensión y más en el recorrido mental. • Importancia de la práctica: Repetir los ejercicios dos veces al dÃ−a en el medio habitual, o por lo menos una vez al dÃ−a durante 20 minutos. • Evitar tensionar músculos lesionado o problemáticos. • No conviene practicar después de las comidas, es mejor esperar 1 o 2 horas. • Generalizar los logros desde las situaciones óptimas a otras menos favorables 8en otras posturas, en ambiente menos idóneos, haciendo otras tareas...) 21 Hay otro procedimiento muy conocido que es el de BERNSTEIN y BORKOVECK basado en el anterior (ambos basado en Jacobson). En este, hay 16 grupos musculares. Se trabajan 1 por 1 y luego se agrupan en 7 grupos, después a 4. Proceso básico: Tensión - relajación (Sesiones 1, 2 y 3). Proceso para 7 grupos musculares: Tensión- relajación (Sesiones 4 y 5). Proceso para 4 grupos musculares: Tensión- relajación (Sesiones 6 y 7). Proceso para 4 grupos musculares: Recorrido mental sin t- d (Sesión 8). Proceso para 4 grupos musculares: Recorrido mental contando para atrás (Sesión 9). Proceso para 4 grupos musculares: Contar hacia atrás. (Sesión 10). 6.8- TEORà AS EXPLICATIVAS DE LA RELAJACIà N PROGRESIVA • Jacobson: Hay una interrelación recÃ−proca entre el cerebro y las estructuras periféricas del cuerpo (Sistema Muscular). • Lo más eficaz para controlar la excesiva activación cerebral es dirigir los esfuerzos a reducir la activación muscular. • Los mecanismos a través de los que la relajación progresiva produce sus efectos son identificar las señales propioceptivas de tensión y posteriormente practicando las habilidades aprendidas para reducir la tensión detectada. Everly (1989) añade la importancia de contraer el músculo antes de intentar relajarlo. 7- ENTRENAMIENTO AUTà GENO 7.1- CONSIDERACIONES BÔSICAS • El propio paciente se autogenera la relajación. • Parte de la unidad psicofÃ−sica mente- cuerpo. • Una adecuada representación mental generará el cambio corporal correspondiente. • Antecedente histórico: La hipnosis • OBJETIVO: Inducir una desconexión. Producir un cambio en el estado de conciencia. • El modo de conseguirlo es la concentración interna. 7.2- MODO DE PROCEDER • Inicialmente se trata de inducir sensaciones corporales tÃ−picas de la hipnosis para alcanzar la desconexión orgánica caracterÃ−stica del estado hipnótico. • La práctica del EA implica ejercicios divididos en dos ciclos, siendo habitual sólo realizar el inferior. • CICLO INFERIOR: • Preparación: • Control de condiciones ambientales. • Condiciones del sujeto: No molestias, sin gafas, ropa cómoda... • Postura adecuada (Tumbabo, sentado, cochero...) 22 • Ojos cerrados. • El terapeuta realiza la Sintonización de reposo: repetirse “Estoy completamente tranquilo”. • Primeras Prácticas: EJERCICIO 1: PESO. El paciente se repite frases de peso sobre parte de su cuerpo. Las vamos alternando con las frases de reposo. Por ejemplo, “La mano me pesa”, “Estoy completamente tranquilo”, “El antebrazo me pesa”... Con esto, el terapeuta intenta desencadener sensaciones de relajación muscular. EJERCICIO 2: CALOR. Buscamos que exista una relajación bascular, mayor circulación sanguÃ−nea. EJERCICIO 3: REGULACIà N CARDà ACA. El paciente coloca su mano en el corazón y dice frases como: “Mi corazón late lento y fuerte”. Buscamos favorecer un ritmo cardiaco regular y tranquilo. EJERCICIO 4: REGULACIà N RESPIRATORIA. Sin respiraciones extrañas, el paciente se repite frases como “Algo respira en mi”, “Mi organismo respira bien”. No hay que hacer nada. EJERCICIO 5: REGULACIà N DE LOS à RGANOS ABDOMINALES. El paciente se centra en el plexo solar. Se repite frases como: “Mi plexo solar irradia calor”. El plexo está entre el ombligo y las costillas. EJERCICIO 6: REGULACIà N DE LA REGIà N CEFÔLICA. El paciente se repite frases como “Tengo la frente agradablemente fresca” • CICLO CUPERIOR: • Dirigir los globos oculares al centro de la frente para conseguir concentración. • Hacer surgir en la imaginación un color. • Hacer aparecer en la imaginación objetos especÃ−ficos. • Contemplar representaciones abstractas: Justicia, valor, amor... • Búsqueda del sentido propio. • Concentración: Representar una persona (Novio, vecino, amigo...) • Concentración: Observarse a sÃ− mismo. • Exposición a una vivencia Ã−ntima. 7.3- FUNDAMENTOS TEà RICOS DEL E.A. Y CONSIDERACIONES FINALES LUTHE (1969) dice que la eficacia del EA se debe a: • Reducción de la estimación aferente durante un periodo de tiempo. 23 • Concentración pasiva. • Repetición mental de las frases. Tiene algunas ventajas, como las que hamos descrito, además de que puede ser empleado por personas en las que la técnica de Jacobson no es viable, por ejemplo en ancianos... Podemos señalar algunas desventajas: • Larga duración del entrenamiento. • Contar con un medio favorable para hacer el entrenamiento. • Presencia de grandes diferencias individuales en la capacidad de autosugestión, de imaginación... • Poco práctica porque no se puede estar haciendo algo a la vez (Por ejemplo, ir conduciendo y hacer representaciones del amor...). 8-Tà CNICAS DE CONTROL DE LA RESPIRACIà N 8.1- CONSIDERACIONES PREVIAS • Importancia de una respiración correcta para la adecuada oxigenación del sujeto. • La respiración inadecuada provoca menor oxigenación en los tejidos, mayor trabajo cardÃ−aco, mayor intoxicación general del organismo, lo que facilitará la aparición de ansiedad, depresión... AsÃ− como de fatiga fÃ−sica. • Una buena respiración es un antÃ−doto general contra el estrés. • Son tan antiguas como el Yoga... Se toman ejercicios del Yoga y del Budismo Zen. • En Occidente hay escasa atención a la respiración. • La regulación habitual de la respiración es automática. • OBJETIVO: Enseñar el control voluntario de la respiración, para posteriormente automatizarlo, de forma que su control se mantenga incluso en situaciones problemáticas. • Se persigue un uso más completo de los pulmones, facilitando la respiración diafragmática más completa, que se acompaña de un ritmo más lento. • Técnica fácil y eficaz para todo el mundo. 8.2- PROCEDIMIENTO BÔSICO Inicialmente las condiciones son similares a las de la relajación: EJERCICIO 1: Dirigir el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones. Mejor tumbado. La persona se pone una mano (la izquierda) en el ombligo, y la otra entre el ombligo y el bajo vientre. Hay que tratar de levantar la mano inferior. Ampliamos la capacidd de oxigenación. Es útil la retroalimentación y la guÃ−a fÃ−sica. EJERCICIO 2: Dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de los pulmones. Con la misma posición, movemos las dos manos, en dos golpes de inspiración. EJERCICIO 3: Llevar a cabo una inspiración completa. Diafragma, parte media y parte torácica. La inspiración no debe ser muy grande en ninguna de las tres porque si no, no llegamos a la última parte. 24 EJERCICIO 4: Que el cliente sea capaz de hacer la inspiración completa y regular la espiración, que eche el aire con un pequeños sonido que vale de feedback. EJERCICIO 5: Que se establezca una adecuada alternativa respiratoria. Lo hacemos igual que el tercero, pero en vez de 3 golpes, de una sola vez. No interesa más la toma- expulsión- toma- expulsión... EJERCICIO 6: Generalizar la respiración a las condiciones habituales del cliente. 8.3- CONSIDERACIONES ADICIONALES Duración: Los ejercicios pierden durar 2- 4 minutos, con decisiones similares ante cada ejercicio o repetición. Repeticiones: las que sean necesarias. Por lo menos 3- 4. Es importante repetir los ejercicios en el medio habitual varias veces al dÃ−a (pueden bastar periodos de 5 minutos, por lo menos tres veces al dÃ−a). Cuantas más mejor, aunque sean breves. Hay que aplicar los ejercicios en los momentos y situaciones más directamente implicados en los periodos de máxima activación. Existe un peligro potencial al comienzo de hiperventilación (mareo, malestar) que se corrige con información, cesando de inspirar profundamente o respirando en una bolsa. • VARIACIONES: Licstein (1988) plantea dos variantes: • Atención focalizada en la respiración: Hacer un determinado número de respiraciones en un periodo de tiempo determinado. • respiración profunda: Coger aire y aguantarlo hasta que sea molesto. Es más sencillo y tiene una eficacia bastante inmediata. 8.4- TEORà AS EXPLICATIVAS DE LA EFICACIA DEL CONTROL RESPIRATORIO Ballantine (19976): La respiración diafragmática facilita la activación parasimpática. Hirai (1975): Los moviminetos del diafragma estimulan el nervio vago provocando la activación parasimpática. Además, la espiración también incrementa el tono parasimpático. Lichstein (1988) dice que los efectos de la respiración tienen que ver con el incremento en los niveles de CO2 en sangre (hipercapnia) que se pueden producir por retención de la respiración o por hipoventilación. La hipercapnia tiene efectos parasimpaticomiméticos. 25 Perspectiva Cognitiva: El control voluntario de la respuesta impide el desarrollo de pensamientos perturbadores en la conciencia. Esto tiene efectos terapéuticos. La técnica de respuesta es una técnica de distracción cognitiva. 9- OTROS PROCEDIMIENTOS PARA DISMINUIR LA ACTIVACIà N • Técnicas de Biofeedback: Cualquier procedimiento de biofeedback, que vale para ofrecer retroalimentación instantánea sobre respuestas corporales, nos valen también para disminuir el nivel de activación (Por ejemplo, disminución de la TC). • Técnicas de Meditación. Se incluye en estrategias que suelen utilizar: • Autoesugestión. • Uso de algún tipo de estimulación reiterativa:de palabras o frases, movimientos fÃ−sicos, contemplar o representar algo, visualizar sistemáticamente un objeto. • Yoga Posee mucho entrenamiento en técnicas respiratorias, uso de posturas, técnicas de concentración. 10- PRECAUCIONES EN EL USO DE LA RELAJACIà N. Luke (1969) dice que no está indicada en estados psicóticos, reacciones disociativas, ideaciones paranóicas, condiciones derivadas de una disfunción tiroidea y reacciones cardiovasculares desagradables. Esto no es asÃ− siempre. No quiere decir que a un esquizofrénico no se le pueda relajar. Everly (1989): La relajación: • Puede incrementar los efectos de pérdida de contacto con la realidad. • Puede incrementar los efectos de ciertas drogas y fármacos (insulina, sedantes, hipnóticos y meditación cardiovascular). • En estados de pánico son más aconsejables técnicas de corte más fisiológico (Jacobson, biofeedback) que cognitivo. • Pueden facilitar la recuperación de reacciones emocionales o pensamientos reprimidos que alteren al paciente si no está preparado. • Puede inducir una desactivación excesiva con aparición de estados de hipotensión, o hipoglucénico temporales, fatiga... 6 DESENSIBILIZACIà N SISTEMÔTICA 1- INTRODUCCIà N OBJETIVO: Reducir las RR de ansiedad y a la vez eliminar las conductas motoras de evitación. Se parte de que la aparición de determinadas situaciones, EE o personas automáticamente RR de ansiedad 26 en un sujeto. Razonas sobre la irracionalidad de estas RR no es eficaz, mientras que la provocación automática de RR incompatibles ante la presencia de esos EE si lo es. 2- ASPECTOS BÔSICOS • Respuestas Incompatibles. Aquellas que pueden darse a la vez en el tiempo (soplar y sorber, tensión y relajación...). • JerarquÃ−a de EstÃ−mulos. Una situación estimular que produce ansiedad consta de una serie de E que se pueden organizar de distintas formas a fin de poder jerarquizarlos en función de su capacidad de producir ansiedad. • Contracondicionamiento. Las variaciones de una situación provocaba RR de ansiedad de menor intensidad son más fácil de asociar a una R alternativa incompatible que las más intensas. Por ejemplo, es más fácil en una fobia a los perros, asociar R alternativas con perros pequeños que con grandes. • Generalización. Cuando se asocia una R a una determinada situación, esta situación se extenderá o generalizará también de manera más o menos completa, a las distintas variaciones de esa situación, tanto más cuanto más similares sean a la inicial. DIFERENCIA ENTRE DS Y EXPOSICIà N: Presencia o no de R incompatibles. En la DS se utilizan R incompatibles. 3- MODELOS TEà RICOS EXPLICATIVOS • INHIBICIà N RECà PROCA Y CONTRACONDICIONAMIENTO (WOLPE, 1958) Para que una R automática de ansiedad desaparezca es necesaria una R incompatible. Da importancia a la R incompatible y a la graduación en la intensidad de los EE. El proceso sistemático de repetición es el contracondicionamiento. Este principio no basta para explicar desapariciones de ansiedad dinde aparecen otro tipo de procesos. • MODELO DE VAN EGEREN Para que desaparezcan las RR de ansiedad, hay 4 procesos distintos en diversas condiciones especiÃ−ficas, que se ubican en dos ejes dimensionales. • Si la actuación tiene efecto a corto plazo (no hay aprendizaje) o a largo plazo (proceso de aprendizaje). • Si su actuación implica o no inhibición antagónica (si se debe o no al efecto inhibidor de una R sobre la ansiedad). INHIBICIà N ANTAGà NICA 27 Inhibición Contracondicionamiento. RecÃ−proca CORTO PLAZO LARGO PLAZO Habituación Extinción (práctica repetida) NO INHIBICIà N ANTAGà NICA Es importante a duración de los EE para que se de habituación y extinción. • ASPECTOS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE Y MODELADO Operante: Las técnicas de DS son técnicas de modelado. Es importante el desarrollo de las RR motoras de aproximación o manejo de EE ansiógenos (por ejemplo, en la DS en vivo), refuerzo de las Cs de aproximación, “prueba de realidad”... Aspectos de modelado: Que el sujeto observe al terapeuta u otro realizando las conductas que el debe emitir. También de refuerzo social: Por parte de otros o del terapeuta por llevar a cabo esas conductas. • ASPECTOS COGNITIVOS La DS funciona por: • El curso y la calidad de la imaginación (DSI). • Condicionamiento Semántico: El terapeuta refuerza verbalizaciones que tienen que ver con pensamientos o Cs de acercamiento. • Las técnicas de DS son útiles porque generan expectativas de mejora. • El terapeuta interpreta lo que le interesa y por eso parece que funciona la DS. • La reestructuración de cogniciones de los pacientes. • Cambios en los niveles de autoeficacia. • La DS como estrategia de afrontamiento. • Los efectos placebos de la DS. (Estos efectos no son incompatibles con las anteriores). EMMELKAMP (1975, 82): “MODELO COGNITIVO DE EXPECTACIà N”. • La autoobservación de la mejorÃ−a por el propio cliente. • La creación de expectativas de que va a conseguir ganancias terapéuticas. La elección de la DSI o en vivo, vendrá determinada por el tipo de problema y la capacidad del procedimiento elegido para facilitar el desarrollo de estos aspectos cognitivos. 4- CONDICIONES DE APLICACIà N DE LA DS • Eliminación de miedos y ansiedades en aquellos casos casos en los que se dan estÃ−mulos condicionados de ansiedad, siempre que se den las siguientes condiciones: • El miedo (ansiedad, temor) no está justificado por creencias o ideas sobrevaloradas fuertemente asentadas. • El miedo o la ansiedad son irracionales, ya que el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer 28 frente a la situación. • No existe objetivamente peligro. • El cliente presenta un número de fobias reducidas, inferior a 4 y no presenta ansiedad generalizada alta. (No eficacia de la DS en agorafobia con/sin ataques de pánico en el TOC): • Indicaciones: • Miedos y trastornos fóbicos (pero no sólo fóbicos) • Trastornos donde los estÃ−mulos condicionados participan en el mantenimiento del problema (disfunciones sexuales, parafilias, asma, insomnio, alcoholismo, adicciones...). Cuando se da la presencia de respuestas automáticas disparadas por estÃ−mulos condicionados. 5- PROCEDIMIENTO BÔSICO DE DS • Presentación de la técnica al cliente • Entrenamiento de la respuesta incompatible • Elaboración de la jerarquÃ−a de ansiedad de los estÃ−mulos ansiógenos • Presentación de los items • Presentación de la técnica al cliente • Explicación de la lógica y funcionamiento de la técnica • Explicación de su ejecución en cada fase de la técnica: • Necesidad de practicar en casa • Importancia de la creación de una jerarquÃ−a adecuada • Papel de la imágenes mentales • Esquema de comunicación terapeuta-cliente durante la presentación de los items • Entrenamiento de la respuesta incompatible • Relajación (procedimiento abreviado del método de Jacobson u otros métodos: entrenamiento autógeno, meditación, yoga, biofeedback, control respiratorio). • Otras respuestas incompatibles: respuestas asertivas, respuestas de activación sexual, tranquilizantes, hipnosis, ira, imaginación emotiva, actividades fÃ−sicas, comida... • Construcción de la jerarquÃ−a de ansiedad • La jerarquÃ−a de ansiedad • Lista de estÃ−mulos que generan ansiedad • Relacionada temáticamente y ordenada según el nivel de ansiedad que provoquen • Los estÃ−mulos deben ser: • Realistas: situaciones que puedan ocurrir de verdad • Concretos: narrado de forma descriptiva • Relevantes para el sujeto: (experimentados o no). El psicólogo nunca puede proponer los estÃ−mulos fóbicos. ♦ Aportados y evaluados por el paciente, con ayuda del terapeuta. ♦ Los estÃ−mulos se graduan. Escala de USA (0 - 100) ♦ Hay distintos tipos de jerarquÃ−a: ♦ Espacio-temporales: convencionales ♦ Temáticas: idiosincrásicas ♦ Combinadas - Una jerarquÃ−a adecuada contiene de 10 a 15 items • Estrategias para la construcción de jerarquÃ−as de ansiedad Si hay más de una fobia, deberÃ−an construirse las jerarquÃ−an adicionales. 29 • Introducir al paciente en la escala USA • Establecer anclaje superior, inferior y punto medio • Incluir situaciones de distintos niveles (unas 10 situaciones) • Tareas para casa: generar nuevos items de la jerarquÃ−a de distinto nivel • Juntar las tarjetas nuevas con las originales y volverlas a colocar en orden ascendente. Volver a valorar • Selección de 10-15 items. Su ordenación empezará por 5 USAS o menos, hasta 100, sin que haya separaciones de más de 10 USAS. • La DS propiamente dicha a. Asegurarse que el sujeto es capaz de imaginarse las escenas vividamente (ya que es una técnica clásica imaginaria, PERO hay variantes) b. Dos pruebas: ♦ Con un item neutro (estÃ−mulo imaginario neutro) ♦ Con un item que suscite una respuesta emocional intensa ♦ FALLO en la 1ª prueba: hacer entrenamiento en imaginación o usar una presentación alternativa de los items (videos, diapositivas, historias contadas...) ♦ FALLO en la 2ª prueba: desconexión entre los sistemas cognitivos y emocionales, o una muy baja responsividad psicofisiológica. Es necesaria una técnica de intervención alternativa (DS in vivo u otra técnica de exposición) c. Explicar el modo de proceder y la forma de comunicarse con el terapeuta, d. Colocar las tarjetas ordenadamente: Nº de presentaciones y USAS experimentales // 0 20// Fecha Nº de USAS en la jerarquÃ−a Señalar si comienzo o final Descripción del item Observaciones e. Presentación de los items de la jerarquÃ−a: • Que el sujeto esté relajado • El terapeuta lee el item • El paciente levanta el dedo Ã−ndice derecho para señalar que lo ha visualizado o el izquierdo si la ansiedad ha sido excesiva (>25 USAS) • Exposición imaginaria al item (1ª vez: 5-7 minutos; 2ª vez: 10 minutos; 3ª vez: 15 minutos... En general, a mayor tiempo de exposición más eficacia) • Verbalización del paciente de los USA • Presentación repetida hasta dos ensayos de 0 USAS. Si tras 3-4 presentaciones de un item los USAS no disminuyen se chequea. • Presentación del siguiente item (el paciente debe estar de nuevo relajado) 30 • Acabar la sesión con un item desensibilizado al nivel de 0 USAS, si no hay tiempo en la sesión para acabar asÃ−, retroceder hasta el último item desensibilizado y terminar en él, y relajarlo después, antes de acabar. • Tarea para casa: exposición a estÃ−mulos reales de nivel inferior a los desensibilizados en la sesión. • En la siguiente sesión se empezará por el último item desensibilizado con éxito. ♦ En cada sesión normalmente se presentan 3-4 escenas durante 30-40 minutos distribuyéndose el tiempo: ♦ Revisión de las tareas para casa ♦ Relajación inicial y presentación de los items ♦ Comentario de la sesión y tareas para casa. SI HAY MÔS DE UNA FOBà A: JERARQUà A 6- COMPONENTES DE LA DS ♦ Wolpe: • Presentación gradual de los items • Entrenamiento en respuestas incompatibles ♦ La presentación de jerarquÃ−as descendentes también tiene efectos positivos ♦ Levin y Gross (1985): la relajación es necesaria para que la DS funcione, es decir, es útil cuando: ♦ Número de sesiones reducido ♦ La progresión de la jerarquÃ−a está controlada por el experimentador ♦ El paciente fóbico presenta ansiedad alta. La relajación aumenta la vividez de las imágenes mentales (Levin y Gross), facilitando la exposición del sujeto a los estÃ−mulos fóbicos. 7- EFICACIA DE LA DS a. Estudio de casos: ♦ Wolpe (1958): N=210, 89'5 % de éxitos ♦ Paul: N=15, 86 % ♦ Wolpe (1988): N=12, 83 % ♦ Casos de larga historia de ansiedad y tratamientos previos fracasados b. Trabajos experimentales con poblaciones subclÃ−nicas y análogas (estudios de psicologÃ−a...) c. Trabajos experimentales a poblaciones clÃ−nicas (revisadas por Turner, Di' Tomasso u Delutti, 1985) Eficacia contrastada convergentemente en 35 años, aceptada por los clienbtes, con voz aparente y de coste reducido. En los últimos años se usan más las técnicas de exposición en vivo. 8- VARIACIONES DE LA DS 8.1- DESENSIBILIZACIà N IN VIVO ♦ Exposición gradual del paciente a los estÃ−mulos evocados de ansiedad en la vida real. ♦ El terapeuta acompaña al paciente durante la exposición, conviene usar uno o varios 31 coterapeutas para que el terapeuta no se convierta en un EC inhibidor de la ansiedad. ♦ Conviene dar tareas de autoexposición entre sesiones para los times iguales o inferiores a los desensibilizados ♦ No se suele entrenar al paciente en relajación o respuestas incompatibles, aunque pueden ser usados (en la DS en vivo damos respuestas incompatibles, pero la relajación no es necesaria). ♦ Más eficaz ♦ Poco útil para la desensibilización de estÃ−mulos cuya exposición in vivo es costosa de programar (por ejemplo: miedo a viajar en avión) o de generar (ejemplo: miedo a vomitar o pesadillas). Con frecuencia de hace un uso combinado. 8.2- IMAGINACIà N EMOTIVA ♦ Lazarus y Abramovitz (1962): con niños ♦ Imaginación de escenas que provoquen sentimientos positivos que inhiben la ansiedad: • Construcción de jerarquÃ−a de estÃ−mulos ansiógenos • Identificación por el terapeuta infantil de los héroes favoritos y las emociones que evoca. En general, emociones agradables asociadas a un personaje. • Se le pide que cierre los ojos y que se imagine una escena de su vida diaria, en la cual se introduce una historia del héroe favorito. • Cuando el terapeuta infantil identifica que el niño está bien centrado en la emoción positiva , introduce como parte de la narración el item más bajo de la jerarquÃ−a, preguntando al niño si siente miedo (si lo tiene que levante el dedo). Si es asÃ−, se retira el estÃ−mulo fóbico de la narración y se vuelve a generar la imagen positiva. ♦ Se puede aplicar in vivo (Eres Batman, han raptado a tu novia y debes encontrarla. Para ello has de buscarla en está cueva oscura (habitación oscura)). ♦ Técnica sencilla, eficaz para reducir temores fóbicos y miedos a procedimientos médicos dolorosos. ♦ A veces es dÃ−ficil con niños menores de 10 años, no imaginan con viveza. 8.3- DESENSIBILIZACIà N POR CONTACTO ♦ Ritter (1968): Principalmente con niños, pero también con adultos. Combina DS con MODELADO. ♦ El terapeuta ha de servir como modelo exponiéndose a los estÃ−mulos ansiógenos antes que el sujeto, que lo hará a continuación. ♦ El terapeuta debe esimularle con frases positivas, ayudándolo y guiándolo fÃ−sicamente si es necesario, y reforzando los procesos. Luego se desvanecen las ayudas. 8.4- DESENSIBILIZACIà N POR MEDIO DE MOVIMIENTOS OCULARES ♦ Shapiro (1989): Trastornos por estrés postraumático. ♦ Se provocan secuencias de movimientos sacádicos de gran magnitud mientras se tienen visualizadas las escenas atemorizantes. • Construcción de la jerarquÃ−a • Visualización de la escena perturbadora o de una parte. El sujeto describe el precepto en todas sus modalidades sensoriales, verbalizar cualquier pensamiento que los acompañe, designar la experiencia emocional, localizarla en el cuerpo y dar una estimación es USA. • Cuando el sujeto tiene una imagen clara ha de permanecer imaginándola. Con la cabeza inmóvil, el terapeuta traza visualmente los movimientos laterales de su dedo (o un objeto como un bolÃ−grafo) a 30 cm de su cara. El dedo debe moverse rÃ−tmicamente de acá para allá (2 movimientos/segundo), recorriendo 30-40 cm. Se repite el movimiento entre 12-24 veces (Wolpe, 1990) o entre 10-40 veces (Markis, 1991). 32 • Se pide al paciente que deje de imaginar y se le pregunta por los USAS que experimenta en ese instante, se descansa y se repite la experiencia. ♦ Si tras 3 presentaciones no disminuye la ansiedad, preguntar si se ha alterado el contenido de la escena., ♦ Cuando la respuesta ha bajado a 0, conviene asociar un pensamiento positivo, generalmente aportado por el paciente, con una o más series de movimientos oculares. Después se suele evaluar la verdad subjetiva de este pensamiento en una escala de 1 a 7. ♦ EFICACIA: ♦ Marquis (1991): à xito en 78 casos (también otros autores) ♦ Bases teóricas: probablemente la interrupción de conexiones neuronales entre estÃ−mulos y respuestas emocionales. Estos movimientos se usan en yoga para producir relajación. Jacobson dio importancia a los músculos oculares en su técnica de relajación. 8.5- DESENSIBILIZACIà N ENRIQUECIDA ♦ Se introducen estÃ−mulos (ruidos, olores, sensaciones táctiles...) para ayudar a imaginar más vividamente. Se puede usar como medio para incrementar la capacidad imaginativa y asÃ− mejorar la exposición de items de la jerarquÃ−a. 8.6- DESENSIBILIZACIà N AUTOMATIZADA ♦ La DS se realiza escuchando las escenas en casettes, leyéndola en la panralla del ordenador o viéndolas en video. ♦ Resultados positivos y económicos, incluso sin el terapeuta ♦ Cuando el paciente sólo puede acudir a pocas sesiones en consulta o éstas están muy espaciadas o cómo método complementario al tradicional. ♦ DS AUTODIRIGIDA: Variante en la que el paciente usa material instruccional aportado por el terapeuta y dirige el tratamiento a su propio ritmo. El terapeuta puede apoyar con sesiones telefónicas o por correo. 8.7- DESENSIBILIZACIà N SISTEMÔTICA EN GRUPO ♦ Grupos de 4-8 sujetos, con el mismo tipo de miedo. ♦ Se entrena la relajación en tumbonas o colchonetas ♦ Se establece una jerarquÃ−a grupal ♦ El progreso sigue el ritmo del sujeto más lento del grupo ♦ Variación: DS GRUPAL VICARIA 8.8- DESENSIBILIZACIà N DE AUTOCONTROL ♦ La DS se usa como una estrategia de afrontamiento de la ansiedad. ♦ La jerarquÃ−a: serie graduada de acontecimientos estresantes de diverso tipo. ♦ La DS se realiza imaginando el sujeto que está en ña situación estresora, al mismo tiempo que se ve a sÃ− mismo relajándose y controlando la ansiedad. El sujeto ha de imaginar varias veces el item, hasta que deje de suscitar ansiedad. ♦ Para asegurar la eficacia es necesario incluir tareas entre sesiones de aplicación de la técnica, el sujeto debe afrontar cualquier situación estresora que esté por debajo de las desensibilizadas, llevando un autorregistro de ello. ♦ Se desarrolla un afrontamiento imaginario diferente al tÃ−pico (me imagino que viene mi suegra, la saludo amablemente, no es para tanto...). 7 1- EL PARADIGMA DE EXPOSICIà N ♦ à xito del tratamiento de la ansiedad en los últimos años. 33 ♦ Inconsistencia de las explicaciones etiológicas de la ansiedad desde los modelos de condicionamiento. • INSUFICIENCIA DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO ♦ Limitaciones de los modelos de condicionamiento en la explicación de las fobias (à st y Hugdahl, 1938) • Escasamente asociados a modelos traumáticos • Demora de aparición en muchos casos, aunque sÃ− haya habido trauma • Sucesos traumáticos no seguidos de fobia (ejemplo: accidentes de coche). • Inicio en ocasiones tras un suceso vital estresante poco relacionados con el tipo de fobia y que puede ocasionar otros trastornos diferentes. • Especificidad no aleatoria de las fobias. • Selectividad de la aparición de las fobias a ciertas edades. • Resistencia a la extinción en ausencia de estÃ−mulos aversivos. • Al principio de la fobia, malestar inexplicable como “suceso inicial”, que puede asociarse posteriormente a estÃ−mulos o sentimientos, que inducen a la evitación. Sólo esto último parece responde a un proceso de condicionamiento, pero no la situación inicial (Marks, 1987). • DE LOS MODELOS DE CONOCIMIENTO AL PARADIGMA DE EXPOSICIà N ♦ Condicionamiento clásico: ♦ Utilidad parcial para explicar la extinción de las fobias y rituales compulsivos. ♦ No explica su adquisición ♦ Implicación probable del condicionamiento de orden superior o interoceptivos en la adquisición. ♦ Tratamiento desde la perspectiva de la extinción. ♦ Condicionamiento operante: ♦ Explica parcialmente el mantenimiento (refuerzo negativo) pero no explica sui adquisición, y sólo parcialmente la extinción. ♦ No explica la persistencia de la conducta fóbica, y porque no se extingue cuando el sujeto no puede evitar los estÃ−mulos fóbicos en su medio natural y se expone a ellos en ausencia de los estÃ−mulos aversivos. 8 Tà CNICAS OPERANTES PARA LA ADQUISICIà N Y MANTENIMIENTO DE LAS CONDUCTAS POSITIVAS 1- INTRODUCCIà N ♦ La adquisición de conductas en modificación de conducta es un caso particular del proceso de socialización. ♦ Dos procedimientos básicos de adquisición: ♦ Moldeamiento: desarrollo gradual (cuando empiezan a hablar los niños). ♦ Encadenamiento: combinación de conductas ya existentes. 2- BASES TEà RICAS ♦ La reacción de nuevas conductas es el objetivo principal del análisis experimental de la conducta (Skinner). ♦ Moldeamiento y la caja de Skinner: la conducta puede modificarse a través de eventos ambientales. ♦ Análisis experimental: análisis aplicado. El moldeamiento como técnica de uso profesional. ♦ La conducta operante se modifica de acuerdo con ciertas condiciones antecedentes y 34 consecuentes de lo que es función. ♦ El proceso de socialización consiste en parte en la selección de consecuencias (el grupo social se encarga de reforzar, castigar o inhibir conductas). La lógica operante es inherente a la conducta humana (las relaciones humanas están muchas veces regidas por lógicas sociales). 3- PROCEDIMIENTOS BÔSICOS ♦ MOLDEAMIENTO: (Diferente del moldeado). La formación de una conducta nueva a partir de un desarrollo gradual de formas incipientes. Se refuerzan selectivamente algunas conductas existentes en el repertorio del sujeto para ir aproximándola de forma gradual a la meta propuesta (conductas sencillas, pulir una conducta bruta). ♦ ENCADENAMIENTO: La formación de una conducta nueva mediante la disposición de conductas ya existentes en una cierta colocación secuencial. Lo que se refuerza son las combinaciones de conductas preexistentes hasta conformar una nueva. (Conductas complejas). 3.1- MOLDEAMIENTO 3.1.1- DEFINICIà N Procedimiento en el que se refuerzan aproximaciones sucesivas a la conducta meta. Es necesaria la ocurrencia de alguna conducta previa. ♦ Refuerzo: cualquier cosa cuya ocurrencia afecta a la probabilidad de aparición de la conducta a la que precede. ♦ Reforzamiento: acción de dispersar refuerzos Cuando hablamos de moldeamiento, hablamos de REFORZAMIENTO DIFERENCIAL, para fortalecer aquellas conductas que más se asemejan topográfica y funcionalmente a la conducta meta. Progresivamente más exigente. 3.1.2- PASOS A SEGUIR • Especificación de una meta: ♦ Necesaria para comprobar el éxito ♦ Razonable, relevante y según las posibilidades del sujeto ♦ Importante conocer las expectativas del sujeto y las posibilidades de ser alcanzadas (entrevista funcional...) • Establecimiento del punto de partida (lÃ−nea base): ♦ Evaluación Conductual: conductas que más se asemejan funcionalmente a las finales. ♦ La lÃ−nea base se hace mediante: ♦ Observación natural ♦ Test conductuales: evaluar en que punto esta el sujeto y que le falta. Items conductuales que rastrean las conductas que queremos. • Muestra representativa del repertorio disponible. • Comprobación del lÃ−mite máximo al que funciona el sujeto. • Planificación de aproximaciones sucesivas: ♦ Tamaño y tiempo de cada paso. ♦ Partir de la observación para ver la adecuación de los pasos o la necesidad de técnicas adicionales. ♦ En general, garantizar el éxito del sujeto ♦ Cambio de programa de reforzamiento según avances. ♦ Extinguir conductas irrelevantes y perturbadoras. 3.1.3- Tà CNICAS ADICIONALES 35 • Uso de estÃ−mulos discriminativos: Desfavorecimiento de estÃ−mulos: Añadir un estÃ−mulo previo que aumenta la probabilidad de aparición de una conducta. Pueden ser muy variados: palabras, gestos, señales... La presencia de este estÃ−mulo hace más fácil la conducta que buscamos. DOS FASES: ♦ FASE ADITIVA: Sumamos ese estÃ−mulo a la conducta que queremos aumentar. ♦ FASE SUSTRACTIVA: Quitamos ese estÃ−mulo discriminativo. Hay que desvanecer el estÃ−mulo. Se puede hacer de diferentes maneras: ♦ Demorando el tiempo que transcurre desde la aparición del estÃ−mulo hasta la aparición de la respuesta. ♦ Disminuyendo la extensión de la ayuda (taza, taa, ta, t...) ♦ Disminuyendo la intensidad (alto y claro, normal, murmullo...) La transferencia del control de un estÃ−mulo a otro: la conducta existe pero funciona con un estÃ−mulo que no queremos que funcione (Ej : parafilias). Cambiamos el estÃ−mulo del que depende una conducta. • La imitación o modelado: La conducta que estamos moldeando viene precedida de un modelo (el modelo es un tipo especial de estÃ−mulo discriminativo). • La guÃ−a fÃ−sica: Implica el uso de la restricción de algún movimiento (se usa para enseñar movimientos motrices fundamentales). • Técnicas de reforzamiento • Uso de instrucciones verbales: Instrucciones verbales muy concretas, relacionadas con la conducta que hay que desempeñar. VARIANTES DEL MOLDEAMIENTO: ♦ AUTOMOLDEAMIENTO: No hay nadie externo que me de recompensas, las voy dando yo mismo. ♦ MOLDEAMIENTO DE UN GRUPO: A veces el propio grupo, a través de recompensas espontáneas, hace que el grupo se dirija a la meta. ♦ OTRAS Tà CNICAS QUE PUEDEN SER CONSIDERADAS DE MOLDEAMIENTO: Desensibilización Sistematica... 3.1.4- ÔMBITOS DE APLICACIà N Y EJEMPLOS ♦ Técnica ubicua, es decir, está presente en muchos puntos de la modificación de conducta: ♦ 5 ámbitos de gran aplicación: • Edición especial: autismo (es un principio básico para el trabajo de moldeamiento) • Rehabilitación de funciones motoras: en casos de parálisis facial • Instrucción académica • Disfunciones sexuales • Otros 3.2- ENCADENAMIENTO 3.2.1- DEFINICIà N ♦ Formación de una conducta compuesta a partir de otras más sencillas que ya forman parte 36 del repertorio del sujeto, mediante el reforzamiento de sus combinaciones (ceremonia). ♦ Cada conducta del conjunto va a tener una doble función: • EstÃ−mulo discriminativo de la conducta siguiente • EstÃ−mulo reforzante de la conducta anterior. (Ed1 R1) (Ed2 R2) (Edn Rn) (*) El primer componente de la cadena puede ser una instrucción o una regla que diga como se empieza. 3.2.2- PASOS A SEGUIR • Analizar la tarea: Se trata de conseguir, en orden a especificar, su función y sus componentes. • Evaluar los repertorios con que cuenta el sujeto: El nivel de detalle de las conductas componentes depende, además de la tarea, de esto. Una misma conducta final puede lograrse con diferentes conductas intermedias. Lo fundamental es la función a cumplir (Ej: lograr el interés del auditorio, ligar...). • Determinación del inicio del encadenamiento: 3a- Encadenamiento en retroceso: Se empieza por el final. Se tiene el resultado y se instauran los pasos inmediatamente anteriores, y asÃ− sucesivamente. Se supone que el resultado fortalece los procesos anteriores. Para enseñar conductas que han resultado difÃ−ciles. EJEMPLO: Enseñar a un niño a vestirse, enseñarle a subirse los pantalones en vez de empezar por la ropa interior. ESQUEMA: (Ed3 R3) (Ed2 R2) (Ed3 R3) (Ed1 R1) (Ed2 R2) (Ed3 R3) 3b- Encadenamiento hacia delante: Se empieza por el principio, hasta llegar al final. Normalmente es el método empÃ−rico de elección, por cuestiones empÃ−ricas. EJEMPLO: Aprender a conducir, a lavarse los dientes, trabajos de montaje en cadena. ESQUEMA: (Ed1 R1) (Ed1 R1) (Ed2 R2) 37 (Ed1 R1) (Ed2 R2) (Ed3 R3) 3.2.3- Tà CNICAS ADICIONALES • Uso de instrucciones verbales • Uso de modelos (desvanecimientos): los modelos deben ir desapareciendo. • Moldeamiento de algunos eslabones • Reforzamiento • Otras variantes del encadenamiento: ♦ Recondicionamiento __________ ♦ Ciertas prácticas del condicionamiento encubierto ♦ Realización de tareas que requieren cooperación 3.2.4- ÔMBITOS DE APLICACIà N Y EJEMPLOS ♦ Ningún ámbito de aplicación especÃ−fico ♦ Ôreas de uso muy frecuente: ♦ Desarrollo de habilidades de la vida doméstica ♦ Desarrollo de la fluidez verbal ♦ Aprendizaje de la lectura ♦ La instrucción académica (oratoria, escribir cartas, escribir artÃ−culos...) ♦ Mantener conversaciones ♦ Tratamiento de la tartamudez. ♦ Otras aplicaciones: ♦ Tratamiento del mutismo selectivo ♦ Rehabilitación de la memoria para la vida cotidiana en pacientes con daño neurológico. 4- EVALUACIà N CRITICA ♦ ASPECTOS POSITIVOS ♦ Unas de las técnicas más sólidas en modificación de conducta ♦ De elección en ciertos contextos ♦ Aceptación general de los procedimientos que implican ♦ ASPECTOS NEGATIVOS ♦ Exceso de formalismo ♦ Riesgo de excesivo énfasis en las definiciones operativas a costa de la función perseguida ♦ Problemas en el diseño de programas de reforzamiento que sean compatibles con los usos cotidianos del refuerzo. 9 Tà CNICAS OPERANTES PARA LA REDUCCIà N O SUPRESIà N DE CONDUCTAS 1- INTRODUCCIà N ♦ El objetivo principal de la modificación de conducta es el desarrollo de nuevas conductas adaptativas. ♦ Necesidad de suprimir o disminuir algunas conductas por el efecto negativo que tienen en la adaptación. ♦ Dos procedimientos para alcanzar este objetivo: • Aversivos: Uso de estÃ−mulos aversivos desde el condicionamiento clásico o el operante. • Operantes: basados en el control de estÃ−mulos reforzadores. 38 ♦ Los procedimientos operantes son igualmente eficaces, generan menores respuestas emocionales y de en los sujetos que las reciben. ♦ Sus efectos suelen ser menos inmediatos y menos intensos. ♦ En general empezaremos por los procedimientos menos aversivos, siguiendo el orden siguiente: (Ollendick y Cerny, 81; Cooper, Henor y Heward, 87). ♦ Extinción ♦ Enfoques positivos del reforzamiento diferencial ♦ Costo de respuesta ♦ Tiempo fuera ♦ Saciación ♦ Sobrecorrección ♦ Procedimientos aversivos (*) Estos procedimientos deben complementarse siempre con el desarrollo de conductas alternativas. 2- EXTINCIà N ♦ Supresión del reforzamiento de una conducta previamente reforzada (con atención, aprobación...). ♦ Es más lento que otros métodos, incluso puede producir inicialmente un aumento de la conducta y variaciones topográficas (la conducta empeora al principio): ESTALLIDO DE EXTINCIà N. ♦ Eficaz para reducir definitivamente las conductas operantes, pero no puede aplicarse si se quiere una desaparición inmediata de la conducta. 2.1- CARACTERà STICAS Tà CNICAS DE LA EXTINCIà N • Procedimiento de reducción gradual que depende de: a- La historia y el programa de reforzamiento de la conducta problema b- El nivel de privación de los refuerzos que eran contingentes a la conducta indeseable y la intensidad de estos y del esfuerzo necesario para emitir la respuesta. c- El uso combinado de procedimientos de refuerzo, la acelera (Ej: conductas incompatibles). • Su aplicación produce usualmente estallido de extinción, es importante avisarlo. • Posible aumento de conductas agresivas o emocionales al implantarla: agresión inducida por la extinción. • Recuperación espontánea (tras un tiempo sin la conducta problema de pronto vuelve a aparecer). (*) Estas técnicas no son para toda la vida, hay que hacer sesiones de _________. 2.2- REGLAS DE APLICACIà N DEL PROCEDIMIENTO DE EXTINCIà N • Usar complementariamente el reforzamiento de alguna conducta/s incompatibles (si es posible incompatible). • Es necesario identificar todos los estÃ−mulos reforzadores que mantienen la conducta. • Es necesario poder controlar la presentación de los reforzadores (integrar en el programa a las 39 personas del ambiente en el que se emiten las conductas a extinguir). • Debe se constante, pues si no estamos reforzando de forma intermitente. • Conviene especificar y aclarar verbalmente las condiciones de la extinción antes de la emisión de la conducta. • Prevenir a las personas implicadas en el programa respecto al estallido de la extinción, la agresión inducida por la extinción y la recuperación espontánea. • No usarla como única técnica si se desea un cese inmediato de la conducta o si la conducta es peligrosa para el sujeto, para otros o no se puede tolerar su incremento temporal. 3- PROCEDIMIENTOS DE REFORZAMIENTO DIFERENCIAL Uso del refuerzo positivo para: ♦ Mantener la conducta a niveles moderados (RDTB) ♦ Emitir otras conductas diferentes (RDO) ♦ Emitir otras conductas incompatibles (RDI) 3.1- REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE TASAS BAJAS (RDTB) ♦ Se refuerza al sujeto para mantener la conducta a una tasa más baja de la observada en la lÃ−nea base. Se refuerza la emisión de la conducta sólo si se produce en tasas bajas. ♦ Para reducir ciertos comportamientos, sin eliminarlos (Ej: jugador que chupa mucho balón...) ♦ Enfoque positivo y tolerante (modulador) ♦ Puede ser útil para el desarrollo de autocontrol, en conductas como fumar, beber en exceso, comer en exceso... ♦ DOS FORMAS DE APLICACIà N: • Método de intervalo (Sep y Brulle, 1901): ♦ Para conductas muy permanentes. ♦ Establecer un intervalo temporal en el que se permite un cierto número de respuestas. ♦ Gradualmente se puede aumentar ese tiempo ♦ Se modifica el intervalo, su duración ♦ Es el más eficaz • Método de sesión completa: ♦ Para conductas poco permanentes. ♦ Se mantiene constante el intervalo temporal y se va reduciendo el número de respuestas que se permiten para recibir el reforzamiento. ♦ Se mantiene el tiempo y lo que cambia es la tasa de conducta 3.1.1- REGLAS DE APLICACIà N DEL RDTB • Seleccionar reforzadores apropiados para el sujeto o grupo. • Los reforzadores habrán de ser aplicados de forma inmediata. No emitir el refuerzo de forma de coincida con la emisión de la conducta desadaptada. • El reforzamiento deberá acompañarse con estÃ−mulos discriminativos que señalen cuando estará disponible. Usualmente asociado con la emisión de menos conductas de un número dado dentro de un lapso especÃ−fico de tiempo. • A medida que se consolida la emisión de la conducta a una tasa más baja, el reforzamiento debe suministrarse con menos frecuencia. • Se ha de tomar como referencia la tasa de respuesta en lÃ−nea base para fijar el intervalo de en que se emitirá el refuerzo, de forma que al principio el sujeto pueda recibir el refuerzo con alta probabilidad. (Es decir, se le pedirá lo que y está haciendo). Asimismo hay que fijar el criterio de conducta que tendremos como meta y los criterios intermedios. • Los intervalos se han de ir incrementando de forma gradual y despacio. La conducta del sujeto debe 40 marcar la pauta sobre la conveniencia del cambio. • Se puede combinar con otros procedimientos tales como el costo de respuesta (establecer multas, suprimir reforzadores que ya existÃ−an en el sujeto). 3.2- REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE OTRAS CONDUCTAS (RDO) ♦ Se refuerza la ausencia de la conducta problema durante un determinado periodo de tiempo. El reforzador sigue cualquier conducta que emita el sujeto con la excepción de la conducta inapropiada que queremos eliminar. La conducta problema se pone bajo extinción, mientras se refuerza cualquier otra conducta anternativa. ♦ Se llama también ENTRENAMIENTO EN OMISIà N ♦ VENTAJAS: ♦ Enfoque positivo ♦ No se usan estÃ−mulos aversivos ♦ Muy eficaz en general ♦ DESVENTAJAS: ♦ Puede que algunos sujetos se entreguen a la conducta problema en una tasa tan alta (ej: balancei autista) que sea muy poco probable la emisión de otras conductas. 3.2.1- REGLAS DE APLICACIà N DE LA RDO • Seleccionar reforzadores especÃ−ficos y potentes para el sujeto • Diseñar el programa de refuerzo de la omisión de la conducta indeseable con antelación. Método más usual: establecer un intervalo temporal en el que si el sujeto no emite la conducta indeseable recibe refuerzo. Otra forma alternativa: retrasar el refuerzo si el sujeto ha emitido la conducta problema (para conductas muy frecuentes o que no responden al método anterior). • Usar preferentemente programas de intervalo variable que de intervalo fijo (para que no sepa seguro cuando va a obtener el premio). • Usar un cronómetro con señal audible • Aumentar gradualmente el intervalo temporal • Informar al sujeto de las contingencias RDO (reglas que da lugar al refuerzo) • No debe aplicarse como procedimiento único si la conducta es peligrosa o ha de suprimirse rápidamente. • La técnica debe aplicarse en tantos contextos como se produzca. • No reforzar otras conductas que sean desadaptadas. DESVENTAJAS DEL RDO: ♦ Se pueden reforzar otras conductas problema tan molestas como la que se quiere suprimir. ♦ Se pueden producir efectos de contraste conductual si una conducta tratada con RDO se coloca bajo los efectos de estÃ−mulos discriminativos. VENTAJAS DEL RDO: ♦ Produce cambios de forma relativamente rápida y duradera. 3.3- REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE CONDUCTAS INCOMPATIBLES O ALTERNATIVAS (RDI) ♦ Reforzar una conducta que no puede hacerse al mismo tiempo que la conducta problema. ♦ Previamente es necesario identificar y operacionalizar la conducta problema. 41 ♦ Su ventaja principal es que si la conducta incompatible queda bien establecida, la conducta problema será eliminada. Enfoque positivo: los sujetos reciben reforzamiento y pueden aprender conductas nuevas. 3.3.1- REGLAS DE APLICACIà N DE LA RDI • Identificar y seleccionar una o varias conductas incompatibles • Seleccionar reforzadores. Aplicarlos primero continuamente y luego de forma intermitente. • Eliminar el reforzamiento de la conducta problema extinguiéndola. Si la conducta problema es peligrosa o se requiere la eliminación rápida se puede aplicar castigo, costo de respuesta, tiempo fuera o sobrecorrección combinados). • Si la conducta incompatible no está en el repertorio del paciente se usará el moldeamiento para su implante. • Hacer que el sujeto ejecute la conducta alternativa/s en todos los contextos habituales. DESVENTAJAS DEL RDI: ♦ Lentitud ♦ Dificultades para seleccionar y operativizar la conducta incompatible ♦ Es necesaria la combinación con otros tratamientos como tiempo fura, sobrecorrección o castigo. EJEMPLO: Entrenamiento en reacción de competencia de Azrin y Jun (87) para el tratamiento de los hábitos nerviosos (libro donde vienen consejos para cambiar tics, dejar de arrancarse el pelo...) (*) COMPARACIà N RDO - RDI ♦ Pueden usarse solas o combinadas con otros procedimientos reductivos. ♦ La RDO es más sencilla y más rápida. Tiene el inconveniente de que se pueden emitir otras conductas problema que pueden ser reforzadas en otros intervalos. ♦ La RDI es lenta si se tienen que moldear las conductas incompatibles o si éstas se dan con baja frecuencia o son difÃ−ciles de seleccionar. Para acelerar se pueden combinar con otros métodos reductivos y serÃ−a más conveniente la RDO. Si las conductas incompatibles están bien establecidas es más efectiva que la RDO incluso con menor reforzamiento. 4- COSTO DE RESPUESTA O CASTIGO NEGATIVO ♦ Retirar algún reforzador positivo de manera contingente a la emisión de una conducta. ♦ Se puede usar aunque no se pueda controlar o identificar el reforzador que mantiene la conducta problema. En este caso se da un reforzador adicional que se irá retirando cuando se emita la conducta problema. ♦ Especialmente indicada en programas en los que se administran reforzadores cuantificables (fichas, puntos...) o en contratos conductuales. ♦ VENTAJAS: ♦ Reducción rápida y eficaz de la conducta problema ♦ Efectos duraderos, asemejándose al castigo, pero produciendo menos efectos emocionales. ♦ Es menos aversiva que el castigo positivo. 4.1- REGLAS DE APLICACIà N DEL COSTO DE RESPUESTA • Intentar usar primero procedimientos menos aversivos (extinción, RDO, RDI, reprimendas...) • Usar costo de respuesta junto con refuerzos positivos de la conducta deseada y de conductas incompatibles. • Comprobar que los estÃ−mulos que se van a retirar son reforzadores eficaces. • Permitir que el sujeto acumule una reserva de reforzadores (primero que ahorre para que tenga algo que dar cuando le multan). 42 • La eficacia del procedimiento depende de la magnitud del reforzador retirado. • No conviene que el sujeto pierda todos los reforzadores. • Informar por adelantado de las contingencias del costo de respuesta y que exista un feedback permanente de los puntos ganados y perdidos. • Ha de aplicarse lo más rápidamente posible (el castigo). • No aplicarse a otras conductas no especificadas previamente 10-Preparar las condiciones para que el costo de respuesta no pueda ser fácilmente reemplazado. 11-Disminuirlo gradualmente según van incrementando las conductas deseables. Se puede reinstaurar si vuelven a aparecer las conductas problemas. DESVENTAJAS: ♦ Procedimiento aversivo ♦ Puede generar conductas de evitación y agresión ♦ Influencia de la historia de aprendizaje (sujetos acostumbrados a multas, no funcionan con multas bajas). ♦ Requiere acumular reforzadores (y tiempo). PUNTOS DESCRIPCIà N PUNTOS DESCRIPCIà N GANADOS DE LA CONDUCTA PERDIDOS DE LA CONDUCTA 5- TIEMPO FUERA DE REFORZAMIENTO (TIME OUT) ♦ Retirar las condiciones del medio que permiten obtener reforzamiento o sacar al sujeto de estas durante un determinado periodo de tiempo, de manera contingente a la conducta problema. ♦ Se puede usar cuando se conocen los refuerzos que mantienen la conducta pero no se pueden controlar las fuentes de entrega de esos reforzadores. ♦ Se aplica en: ♦ Niños desde un año y medio, adultos con retraso mental, trastornos psicóticos, problemas de pareja (cuando hay muchas discusiones, para disminuirlas). ♦ Eficaz para modificar conductas variadas: rabietas, peleas en la mesa, robo de comida, conductas destructivas y agresivas, negativismo, desobediencia, discusiones, tics, bebida en exceso. 5.1- REGLAS DE APLICACIà N DEL TIEMPO FUERA DE REFORZAMIENTO • Intentar aplicar primero otras técnicas (extinción, RDO, RDI, advertencias verbales, reprimendas). • Asegurarse de que el sujeto puede realizar una conducta alternativa apropiada. Identificar estÃ−mulos y acontecimientos que funcionan como reforzadores estableciendo la forma de retirarlos. • Usarlo conjuntamente con el refuerzo positivo de conductas alternativas. • Aplicarlo sólo a las conductas objetivo. • Aplicarlo consistentemente • Preparar un área de aislamiento • La zona de aislamiento ha de estar en un lugar próximo para que la puesta en marcha del tiempo fuera pueda ser inmediata. • No siempre es necesario el aislamiento. VARIACIONES: ♦ Tiempo fuera de aislamiento: se traslada al sujeto de lugar. ♦ Tiempo fuera de exclusión: se restringe el acceso al reforzamiento, permaneciendo en el mismo sitio pero cara a la pared o tras una pantalla ♦ Tiempo fuera de no exclusión (observación contingente): mirar lo que hacen los demás 43 sin participar. • Con niños debe ser de duración moderada (aproximadamente 4 minutos o no más de un minuto por año de edad). Empezar por periodos breves y aumentar si es necesario. • Avisar con antelación de la aplicación del tiempo fuera (gestos o ruidos). Ejemplo: Voy a contar hasta tres: ♦ Si llegamos a 3, te vas a tu cuarto ♦ Si no llegamos a 3, no aplicar tiempo fuera La zona de aislamiento no es una zona que además cause terror al niño (cuarto oscuro, sótano) porque entonces podemos crearle una fobia (no dejarle a oscuras). En cárceles psiquátricas lo podemos usar, celdas de aislamiento. Es mejor usar esta técnica en periodos cortos de duración (no meterle 2 semanas aislado). Los periodos largos no valen para nada. • Si el niño no obedece al aviso, llevarle al lugar de aislamiento sin prestar atención, disgustarse, discutir o regatear. Aplicación inmediata y contingente a la conducta problema. • à til usar un crónometro y no olvidarse del fin del tiempo fuera (siempre que no coincida con la emisión de la conducta problema). • Evitar el uso del tiempo fuera si sirve para salir de situaciones desagradables o aversivas (es decir, para que se libre de marrones, por ejemplo, salir a la pizarra). • No conviene colocar en tiempo fuera a sujetos con conductas autoestimulatorias (balanceos, masturbación, fantasÃ−as, autolesiones...). Conviene evaluar las conductas que emite durante el aislameitno. DESVENTAJAS: ♦ Implica una contingencia negativa (supresión de refuerzos). ♦ Quien lo aplica puede convertirse en EC aversivo, sobre todo si no emiten referencias positivas por otras conductas. ♦ Impide practicar conductas adecuadas y el aprendizaje durante el periodo de aislamiento. APLICACIONES: ♦ Conductas alborotadoras, agresivos y desobedientes. ♦ Menos exitosa en conductas autoestimulatorias y autoagresivas. En estos casos no es aconsejable. 6- SACIACIà N ♦ Presentación de un reforzador de forma tan masiva que pierda su valor. ♦ Dos procedimientos: • Saciación de respuesta, práctica negativa (Duncap, 32), práctica masiva. 2- Saciación de estÃ−mulos ♦ à til si el reforzador que mantiene la conducta está identificado y controlado ♦ Combinar con el fortalecimiento o implantación de conductas alternativas que permitan reforzamiento y que sean incompatibles, porque sino las conductas problema pueden reaparecer. ♦ No debe aplicarse: ♦ Si los reforzadores son múltiples o sociales, son más difÃ−ciles de cantar ♦ Si l conducta a reducir es peligrosa (conductas autolesivas o agresivas) 44 7- SOBRECORRECCIà N (Resarcimiento del daño producido) ♦ Foxx y Azrin (73): Compensar en exceso las consecuencias de las conductas problema. ♦ Sobrecorregir: enmendar un error de forma excesiva. ♦ à til en situaciones donde otros procedimientos no pueden aplicarse. ♦ Dos procedimientos de aplicación: • Sobrecorrección restituiva: el sujeto debe restaurar el daño que haya producido y sobrecorregir o mejorar el estado original anterior al acto (dejar las cosas tal como estaba o incluso mejor que antes). • Práctica positiva: La emisión repetida de una conducta positiva (adaptada, valorada positivamente socialmente) 7.1- REGLAS DE APLICACIà N DE LA SOBRECORRECCIà N • Considerar el empleo de otros métodos antes que este. • Previamente probar a dar órdenes que incluyan el rechazo de la conducta indeseable, que describen la conducta incorrecta o que establezcan una norma de conducta para ver si son suficientes. • Cuando se inicia la cadena de la conducta problema dar un aviso verbal para cortarla. Si continúa aplicar la sobrecorrección de forma inmediata y consistente. Su aplicación contribuye a la extinción al no dar tiempo después de restaurado el ambiente. • Procurar que la duración de la sobrecorrección sea moderada (iniciar con 3-4', que se pueden incrementar si es necesario). La duración debe prolongarse un tiempo después de restaurado el ambiente. • Evitar la atención, la alabanza y la aprobación mantenieno el reforzamiento al mÃ−nimo, las instrucciones verbales y la guÃ−a fÃ−sica deben bastar para producir la restitución. • Si es posible, usar una sobrecorección de práctica positiva relacionada topográficamente con las conductas problema. • Combinar con un programa de reforzamiento positivo de conductas positivas. • Programar la sobrecorrección en diferentes situaciones y con diferentes cuidadores (padres, profesores...) • Informar a los cuidadores de posibles dificultades (soportar gritos, protestas, ataques...) • Comprobar los efectos indirectos de la sobrecorrección. VENTAJAS: ♦ Reduce al máximo las desventajas del castigo (agresión, evitación o generalización negativa excesiva). ♦ Enseña al sujeto conductas apropiadas (castigo educativo). ♦ La práctica positiva, sobre todo de conductas prosociales sirve de modelo de aprendizaje vicario para los observadores DESVENTAJAS: ♦ Necesidad de tiempo para identificar actividades restitutivas ♦ Su aplicación requiere tiempo, los cuidadores deben guiar verbal y fÃ−sicamente la emisión de la conducta restitutiva, el niño puede oponerse y puede llevar a la renuncia de la aplicación o a actuaciones agresivas. ♦ DifÃ−cil de prever la duración y el número de veces de la restitución, cuando es eficaz la conducta suele cambiar con rapidez a las pocas sesiones, de no ser asÃ−, adopta otros métodos. EFICACIA DE LA SOBRECORRECCIà N ♦ Aplicación en: ♦ Conductas autoestimulatorias en niños psicóticos y retrasados en control de la agresividad 45 ♦ Conductas de rumiación ♦ Otras conductas destructivas. ♦ Menos eficaz en conductas autolesivas ♦ Sus efectos son más prolongados en niños que en adultos. 10 SISTEMA DE ORGANIZACIà N DE CONTINGENCIAS: ECONOMà A DE FICHAS Y CONTRATOS CONDUCTUALES ECONOMà A DE FICHAS 1- INTRODUCCIà N Objetivo: Control estricto de un ambiente para poder controlar las conductas de un sujeto o grupo. ♦ Introducción de un reforzador artificial generalizado intercambiable, que es estrictamente controlado por el modificador y es contingente a la emoción de las conductas que se quieren incrementar o mantener (planificadamente) ♦ Reforzador artificial: dinero, fichas... no existen naturalmente. ♦ Aplicaciones: ♦ Introducir una o varias conductas ♦ Alterar la fuerza de las conductas ♦ Individual o grupal 2- CONSIDERACIONES BÔSICAS ♦ Considerar la aplicación de métodos sencillos. ♦ Utilizar si: ♦ Otros métodos no han funcionado ♦ Las disposiciones de contingencias simple en grupo no han alcanzado las metas previstas. ♦ Se desea evitar el uso de contingencias aversivas poderosas. 3- CARACTERà STICAS DE LOS PROGRAMAS DE ECONOMà A DE FICHAS • Es posible aplicar un reforzador de forma inmediata tras la emisión de la conducta/s deseada sin interrumpir las conductas conductuales en curso. • El reforzador, de base fÃ−sica está presente hasta que el sujeto lo cambia por el reforzador final. • Permite cuantificar: ♦ La entrega de los reforzadores ♦ La emisión de conductas adecuadas y ♦ la selección de reforzadores finales por parte del sujeto. • Se observa el problema de determinar si un reforzador es eficaz o no y de la saciación. • Permite estandarizar una unidad de funcionamiento en costos reducidos y posibilitando una reorganización constante según la evolución (permite gestión momento a momento de cómo va la conducta). 4- CARACTERà STICAS DE LAS FICHAS ♦ Múltiples posibilidades fÃ−sicas (fichas, estrellas...). ♦ Que no se pueda falsear fácilmente o conseguir por otros medios. ♦ Fácilmente manipulables y que pueden estar en posesión del sujeto hasta que se cambien por los reforzadores. ♦ Estudiar caracterÃ−sticas fÃ−sicas facilitadoras apropiadas a la población _________. 46 ♦ Que pueden ser aplicados sin interrumpir las cadenas conductuales. ♦ Que se asocian repetidamente a un conjunto variado de estÃ−mulos reforzadores. ♦ Que los sucesos reforzantes a los que se asocien sean muy variados. ♦ El estado de los reforzadores intercambiables por fichas debe estar expuesto a la vista. 5- FASES EN EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE ECONOMà A DE FICHAS • Muestreo o establecimiento de la ficha como reforzador generalizado. • Establecimiento del programa: aplicación contingente de las fichas por las condiciones deseables. • Finalización: desvanecimiento o finalización del control de las conductas por fichas. • Fase de muestreo de la ficha 1- MUESTREO: La ficha debe establecerse como refuerzo generalizado. Necesario enseñar a los sujetos del programa a dar valores a las fichas: • Instrucciones verbales • Necesario muestrear la ficha (niños pequeños, sujetos con limitaciones cognitivas...) 2- ESTABLECIMIENTO DEL PROGRAMA: ♦ Entrega contingente de las fichas tras las conductas dadas ♦ Explicar de antemano porque se entregan, su valor y los reforzadores por los que se cambian. ♦ Lista informativa con los reforzadores disponibles y su precio en fichas ♦ Las conductas han de especificarse de forma precisa y concisa para evitar conflictos de interpretaciones. ♦ Orden del procedimiento a seguir: ♦ Descripción clara y comprensible de las conductas ♦ Determinar la cantidad de fichas por conducta ♦ Búsqueda de los reforzadores adecuados, definición y confección de listas ♦ Establecimiento de sistemas de fichas: determinar los momentos y frecuencias de entrega de las fichas, asÃ− como quién y dónde se van a hacer. ♦ Establecimiento de un sistema de intercambio de fichas por reforzadores: ♦ Valor de las fichas de cada reforzador ♦ Momento, frecuencia y lugar de establecimiento ♦ Establecimiento de un sistema de registro. 3- ENTREGA DE FICHAS: ♦ Inicialmente abundante y con valor elevado ♦ Programa de refuerzo continuo inicialmente, que parará luego a reforzar intermitentemente. ♦ Se va incrementando progresivamente la demora de la entrega de fichas en tiempo o en cantidad. ♦ Se controla la administración que sólo se consigue con conductas. ♦ Necesario entrenar a todo el personal implicado. ♦ ¿Dónde entregar las fichas? ♦ Inicialmente en cualquier lugar donde ocurra la conducta. ♦ Posteriormente en un lugar centralizado en un periodo determinado ♦ ¿Cuándo entregar las fichas? ♦ Al principio, lo más pronto posible ♦ Posteriormente en momentos fijos. ♦ Mantener la contingencia mediante registros. PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE LAS CONDUCTAS ADAPTATIVAS: ♦ Coste de respuesta (en fichas) por emisión de la conducta problema 47 ♦ Tiempo fuera de la ganancia de fichas ♦ Tiempo fuera de intercambio de fichas ♦ Formular las conductas desadaptativas en términos positivos (pide permiso si quieres levantarte del sitio vs. no levantarse del sitio). - Agentes de entrega de las fichas: Todas las personas implicadas en el programa para evitar convertirse en estÃ−mulos aversivos. 6- INTERCAMBIO DE FICHAS POR REFORZADORES ♦ Identificar los reforzadores ♦ Se pueden incluir reforzadores no probados previamente, su elección o no determinará su valÃ−a real. ♦ No incluir reforzadores que puedan ser conseguidos de otro modo. ♦ Descripción objetiva y precisa de los reforzadores. ♦ Cambiar los reforzadores de actividades que no se pueden realizar inmediatamente pos vales. ♦ Determinar el precio de los reforzadores: ♦ Según su disponibilidad ♦ Según su precio real del mercado ♦ Se pueden alquilar los reforzadores (ceder por un tiempo), usar reforzadores de segunda mano, colecciones o reforzadores divisibles en partes. ♦ Ley de la oferta y la demanda (el que ofrece se ajusta a la demanda). ♦ El cambio, la novedad, la sorpresa y la disponibilidad limitada influyen en la deseabilidad. ♦ Computar periópdicamente las ganancias y gastos, para valorar la puesta de precios, si está habiendo ahorro, empezar a desvanecerse. ♦ El precio será bajo al principio y luego irá subiendo, incrementando a la vez el criterios de conseguir fichas. ♦ Los reforzadores se entregarán siempre en cantidad suficiente para mantener en rendimiento. ♦ Se pueden dividir las fichas en 2 tipos: ♦ Referidas a CP, pocas fichas ♦ Referidas a LP, muchas fichas ♦ Nunca se entregan reforzadores a cuenta. ♦ Se pueden aplicar programas individuales, grupales o combinados Momento de entrega: ♦ Lo más pronto posible, al principio. Posteriormente se va demorando hasta parecerse lo más posible a las condiciones normales. ♦ En sujetos con déficits intelectuales la demora excesiva puede producir abulia y _________ de los trastornos de conducta. Lugar de entrega: ♦ à nico ♦ Hojas de pedido para evitar alborotos durante la entrega. 7- FINALIZACIà N DEL PROGRAMA DE ECONOMà A DE FICHAS Objetivo final: aparición y consolidación de las conductas reforzadoras en condiciones naturales. ♦ Razones de la finalización: ♦ Artificialidad ♦ Coste de tiempo, recursos, disponibilidad de personal ♦ No similitud a la vida diaria ♦ No favorece la aparición de motivación intrÃ−nseca. 48 ♦ Retirada programada de fichas, sustituyéndolas progresivamente por los reforzadores naturales del medio. ♦ Procedimiento de desvanecimiento: ♦ Aumentando el criterio para ganar fichas ♦ Aumentando el tiempo para conseguir fichas ♦ Reduciendo el número de fichas que se ganan por cada conducta ♦ Aumentando el precio de los reforzadores ♦ Combinación de los anteriores ♦ Asociar referencia social desde el principio ♦ Se pueden sustituir las fichas por referencias materiales disponibles en el medio, como dinero o por referencias de actividades naturales. ♦ Los programas intermitentes facilitan que la extinción sea más difÃ−cil. Se pueden establecer diferentes niveles de contingencia que se parezcan cada vez más a la vida diaria. 8- CONSIDERACIONES FINALES ♦ Siempre es necesario diseñar un programa de generalización. ♦ DIFICULTADES: 1) Es necesario un estricto control del ambiente, entrenamiento y capacitación personal 2) A veces no basta solo la formación y es necesario un refuerzo extra 3) Puede ser caro (costos - beneficios) 4) Restricciones legales y éticas 5) Obtención de los refuerzos de forma no contingente al margen del programa 6) Conveniente obtener la aprobación de padres, tutores, personal, dirección y si es posible su colaboración activa. Grupos de aplicación: ♦ Niños hiperactivos y agresivos (economÃ−a de fichas + costo de respuesta) ♦ Cambios conductuales rápidos. Al principio son buenos predictores del mantenimiento de la mejorÃ−a. CONTRATOS CONDUCTUALES 1- CONSIDERACIONES BÔSICAS ♦ Aplicación: Menos control del medio, sujetos normales y sólo haremos modificar algunas conductas concretas. ♦ Se trata de controlar las consecuencias de las conductas para que no se produzcan refuerzos inadecuados para conductas incorrectas o falta de refuerzo por las deseadas. ♦ DEFINICIà N: Documento escrito que explicita las acciones que el sujeto está de acuerdo en realizar y establecer las consecuencias del cumplimiento y del no cumplimiento de tal acuerdo. Implica el intercambio recÃ−proco de recompensas contingentes en relación a conductas especÃ−ficas de los firmantes. ♦ Contratos implÃ−citos en la vida diaria. ♦ Utilidad para sujetos con escasa capacidad de autoreforzammiento. 2- CONDICIONES GENERALES QUE DEBE REUNIR UN CONTRATO 1) Enunciado detallado de las conducta/s especificadas que se quieren modificar 49 2) Criterios sobre la frecuencia de las conductas y el lÃ−mite de tiempo en que deben llevarse a cabo. 3) Especificar las contingencias que se derivaran de llevarse a cabo la conducta. 4) Especificar las contingencias que se derivarán de no llevarse a cabo la conducta o de no alcanzar los criterios marcados. 5) Conviene incluir bonificaciones adicionales (no es imprescindible) 6) Especificar cómo se van a observar y medir las conductas (sistemas de registro) 7) Las contingencias deben aparecer lo más rápidamente posible 8) Los contratos iniciales deben buscar y recompensar pequeñas aproximaciones. 9) Se deben enfatizar las consecuencias positivas más que las negativas 10) El contrato debe proporcionar mayores beneficios de los que el sujeto obtendrÃ−a si no se implicara. 11) Las conductas y las contingencias deben establecerse por mutuo acuerdo de las partes. 12) El contrato debe plasmarse fÃ−sicamente. 3- CONSIDERACIONES ADICIONALES ♦ Dos tipos de contrato: ♦ Unilaterales: un único sujeto implicado (el paciente, porque el psicólogo sólo hace de notario). ♦ Multilaterales: la conducta de uno está en la función de la conducta del otro (yo te doy tu me das). ♦ Una vez alcanzado el objetivo de reorganizar las contingencias, el programa debe desvanecerse. ♦ Ôreas de aplicación: (muy eficaz en adolescentes): • En las diferentes fases del proceso de modificación de conducta: • Para favorecer la recogida de información • En la fase de intervención: para llevar a cabo cualquier conducta operante (dejar de fumar, comer limitadamente...) • Especialmente en problemas interpersonales y, sobre todo, en parejas. ♦ Alternativa a la economÃ−a de fichas. 4- CONTRATOS DE PAREJA ♦ Además de las ventajas generales de los contratos, el reforzamiento recÃ−proco de la pareja supone una importante mejora de la relación interpersonal. Se consiguen resultados estables y firmes de adherencia al tratamiento. ♦ Técnica poco romántica, hay que presentarla adecuadamente. ♦ Debe intentarse definir las conductas lo más posible. 5- CONTRATOS CONDUCTUALES EN NIà OS: REGLAS BÔSICAS (Homme, 71) ♦ La conducta exigida debe ser sencilla, fácil y expuesta de manera comprensible y la recompensa debe ser inmediata. Cuanto más pequeño sea el niño, menos simbólico 50 debe ser el refuerzo y con más inmediatez. ♦ La conducta deseada no debe exigirse de forma inmediata, sino que debe dividirse en pequeñas partes que se refuerzan. Luego se harán más exigencias. ♦ Las recompensas deben ser muy frecuentes aunque pequeñas. Además de reforzar deben retroalimentar de lo adecuado o no de la conducta emitida. Puede pasarse progresivamente del refuerzo material al social, que puede estar presente desde el comienzo. ♦ Las conductas deben ser especificas, sin que dependa del juicio del adulto, sino de criterios objetivos. ♦ Las recompensas irán siempre después, nunca antes. ♦ El contrato debe ser razonable para ambas partes, es determinante que el niño lo acepte. ♦ Los términos del contrato deben estar claros: qué debe hacerse y cuántas veces. ♦ Debe ser honesto. Su cumplimiento debe ser constante y no abandonarse porque el niño sólo hace los que es su obligación. (lo hace porque lo pone en el contrato). ♦ Debe ser positivo y no una retirada del castigo. ♦ Debe realizarse sistemáticamente y no sólo por perÃ−odos intermitentes. ♦ Debe recompensar al niño por la iniciativa de emisión de una conducta meta, más que por obedecer. ♦ Se debe revisar su cumplimiento periódico para introducir modificaciones. 11 Tà CNICAS AVERSIVAS 1- INTRODUCCIà N A- Contradicciones respecto a las técnicas aversivas: • Oposición frecuente a pesar de su uso generalizado culturalmente. • Reticencias en la comunidad cientÃ−fica a pesar de ser una de las primeras estrategias planteadas y desarrolladas en la modificación de conducta. • La dificultad para establecer, desarrollar y mantener las reacciones aversivas con fines terapéuticos en la clÃ−nica aplicada, tan fáciles de obtener en otras especies. B- Razones de la ausencia de programas aversivos y de investigación: • La reacción adversa del público y de otros profesionales ante el uso de los procedimientos de castigo • La naturaleza de los estÃ−mulos aversivos • Razones legales, éticas, de seguridad • Potencial de abusos. C- Razones para el uso de tácticas aversivas: • Que el comportamiento desadaptativo sea tan serio que pueda causar daños a sÃ− mismo y a terceros. • La naturaleza del comportamiento sea extrema y duradera y no se ha podido cambiar por otras vÃ−as. • Cuando estos pacientes terminan por no recibir ningún tipo de atención remedial para desarrollar conductas positivas que le dan acceso a reforzadores posteriores dada la extrema gravedad y desajuste de sus actividades. • Cuando se desarrollan programas preventivos o custodiables de tratamiento para evitar la ocurrencia del comportamiento desadaptativo en los que se recurre a la fuerza fÃ−sica (fracasan y producen efectos __________ ). 51 (*) Obviar estas técnicas cuando se dan estas circunstancias puede suponer una violación del derecho del individuo a un tratamiento y a una educación eficaz. De acuerdo con Macia, Mendez y Olivares (93) para el empleo de las técnicas aversivas es necesario cumplir previamente una serie de requisitos: • Aprobación del cliente: Ello exige informarle debidamente del procedimiento a usar con todos los probables riegos que pudieran comportar y lograr su autorización para llevar a cabo la terapia. • La terapia aversiva ha de mostrarse como la más eficaz en el tratamiento de problema que plantea el cliente: à ltimo recurso. Es decir, cuando la conducta desadaptativa no ha desaparecido a pesar de haber recibido otros tratamientos alternativos. • Control máximo de los posibles efectos colaterales indeseables y ausencia total de contraindicaciones en cada caso si se emplean técnicas aversivas, usar aquellas que no requieran daño fÃ−sico para producir la estimulación aversiva. • La terapia aversiva debe usarse siempre combinada con la restauración/refuerzo de comportamientos adaptados y alternativos al no deseado. • La terapia aversiva debe emplearse de manera inmediata cuando el comportamiento desadaptativo del sujeto es tan grave que puede causar daño a sÃ− mismo o a los demás (autoagresividad o heterogeneidad). • No deben aplicarse las técnicas aversivas a conductas problemáticas poco peligrosas excepto como último recurso. 2- DEFINICIONES Y BASES CONCEPTUALES ♦ Las técnicas aversivas intentan asociar un patrón de reacción comportamental no deseado y socialmente sancionado con una estimulación desagradable, externa o interna, o reorganizar la situación de tal manera que las consecuencias sean suficientemente desagradables para que su emisor deje de ejecutarlo. ♦ Trabajar de forma pavloviana: E - R ♦ Trabajar de forma operante: castigo ♦ Se espera una conexión entre la conducta a eliminar y la reacción aversiva, y llegar a que se genere en el sujeto con una situación fisiológica o cognitiva, que provoque un cese total en la emisión de la conducta problema. ♦ Se espera que en el futuro el contexto estimular, inicialmente apetitivo pierda su valencia apetitiva y positiva, más que producir reacciones de aversión o incomodidad. 3- MODELOS EXPLICATIVOS DEL DESARROLLO DE LAS REACCIONES AVERSIVAS 3.1- CONDICIONAMIENTO CLÔSICO ♦ La asociación del EC con el EI preseleccionado, hará que el EC provoqué una RC de aversión. Esto facilitará la evitación o el escape de toda configuración estimular de la que el EC seleccionado forme parte. Sustancia desagradable ------ Alcohol EI ------ EC Vomitar RC = Beber ♦ Desde el modelo se insiste en que el procedimiento terapéutico cumpla con los requerimientos del condicionamiento clásico conocidos en el laboratorio (nº de ensayos, tiempo interestimulo, intensidad estimular...). ♦ Mecanismos a través de los que se producen los efectos de la terapia aversiva: 52 ♦ Cambios en las respuestas del sujeto ♦ Cambios por los estÃ−mulos utilizado ♦ Cambios producidos en el estado del sujeto (situaciones temporales en que el organismo está diferente). ◊ Dificultades que se plantean al comportamiento clásico: ♦ Dificultad de conseguir RC resistente a la extinción fuera del control del sujeto. ♦ Dificultad a la hora de explicar la generalización masiva de los efectos del tratamiento en la consulta - laboratorio al mundo externo. ♦ Dificultades para conseguir el desarrollo de determinadas RC fisiológicas. ♦ No siempre los procedimientos que mejor se ajustan a los requerimientos derivados del estudio del condicionamiento clásico con los más eficaces. ♦ No hay correspondencia entre los cambios producidos por el método de tratamiento y los cambios experimentados en aquellos sujetos en los que el tratamiento tiene éxito. 2.2- CONDICIONAMIENTO OPERANTE ◊ El estÃ−mulo aversivo se presenta tras las respuestas emitidas por el sujeto ante determinada configuración estimular. Examen: ¿Qué procedimiento de aprendizaje eliminarÃ−a una conducta? ◊ Ejemplo de castigo positivo: Pegar a alguien, después electroshock ◊ Ejemplo de castigo negativo: Costo de fichas ◊ Consecuencia básica: castigo positivo (introducimos estimulación aversiva para disminuir la conducta). Suele coexistir con el condicionamiento clásico, son complementarios. 2.2.1- APRENDIZAJE DE EVITACIà N Feldman y McCullach propusieron que las terapias aversivas funcionaban por los mecanismos de aprendizaje de evitación. Inventan un procedimiento para modificar respuestas de excitación sexual en homosexuales (egodistónicos). Quieren modificar su orientación sexual, a petición propia. El sujeto veÃ−a diapositivas de hombres desnudos. TenÃ−a 8 segundos para quitar la imagen, si no lo hacÃ−a y permanecÃ−a viendo la imagen, le daban una descarga. También le pasaban imágenes de mujeres, cuando conseguÃ−an estar menos de 8 segundos viendo la imagen, procesos de aprendizaje de respuesta de escape. 2.2.2- CASTIGO POSITIVO Aplicación de un estÃ−mulo aversivo, generalmente descargas aversivas, la conducta que se quiere cambiar. 2.3- TEORà AS CENTRALES (Cognitivas, se complementan con las anteriores) ◊ CAMBIOS ACTITUDINALES: Hay un cambio actitudinal que mediatizarÃ−a los cambios conductuales. ◊ DISONANCIA COGNITIVA: Cuando hay una distorsión de datos, hay algún cambio ene l sistema cognitivo para evitar esa distorsión. ◊ ENSAYOS COGNITIVOS: Se han propuesto dos explicaciones para explicar la generalización desde la clÃ−nica a la vida cotidiana: ◊ La hipótesis de la incubación del miedo (Eysenck, 68). La imaginación refuerza los estÃ−mulos. 53 ◊ La hipótesis de los ensayos cognitivos (Bandura, 69). A base de las simbolizaciones que hago en mi cabeza acaba dando otro resultado. Ambos se diferencian en el papel atribuido al autocontrol o a su falta (funcionamiento automático). Enfatizan el papel de las variables internas. 2.4- TEORà A DEL ESTADO Challam y Rachman (1972). Las terapias aversivas no deben su funcionamiento a las conexiones especÃ−ficas entre estÃ−mulos y respuestas, sino a los cambios producidos en el grado general de responsividad de un sujeto: a- Si mi estado general está modificado durante la terapia aversiva, es ese estado en el que se producirá un cambio de la respuesta. b- Ese estado puede producirse mediante aversión eléctrica u otros métodos conductuales o a través de una amplia gama de acontecimientos clÃ−nicos especÃ−ficos o no clÃ−nicos (detenciones, drogas, presión familiar) Ese estado lo puedes producir por medios de estimulación aversiva es diferente porque lo importante es inducir ese estado. c- Los efectos de tal sensibilización disminuye con el tiempo. d- Aunque los procedimientos basados en paradigmas de castigo contingentes a la respuesta no sean un requisito espacial, su utilidad facilitará la supresión de la conducta desviada. e- Si durante los perÃ−odos de sensibilización el comportamiento a eliminar es suprimido de forma adecuada, dos factores ayudarán a mantener el cambio: ◊ El desarrollo de un comportamiento reforzante alternativo. ◊ El refuerzo obtenido derivado del éxito de suprimir el comportamiento desviado en sÃ−. 2.5- CONCLUSIà N ◊ Los procesos subyacentes a las técnicas aversivas son múltiples. ◊ Los paradigmas revisados no tienen porqué ser incompatibles. Además de sto, cuando elegimos una terapia aversiva nos tenemos que fijar en la evaluación. En algunos problemas es importante el estÃ−mulo y en otros las consecuencias. En función de que prima elegiremos una terapia aversiva u otra. 3- PROCEDIMIENTOS Y VARIACIONES Se distinguen a partir de 3 criterios: ♦ Los EC y los EI ♦ La forma de presentar los estÃ−mulos ♦ El paradigma teórico en que se basa. 3.1- ESTà MULOS 3.1.1- ESTà MULOS INCONDICIONADOS AVERSIVOS ◊ Uso limitado de estÃ−mulos potencialmente aversivos (concepto de estÃ−mulos 54 preparados de Saligman, 70). ◊ CaracterÃ−sticas que deben reunir los estÃ−mulos aversivos: ◊ Seguros, que no provoquen efectos secundarios indeseados. ◊ Eficaces (debe probarse que son eficaces) ◊ Realistas, fáciles de provocar en la consulta y en la vida real. ◊ Relevantes: relación entre el contexto estimular condicionado y los estÃ−mulos aversivos usados. Por ejemplo, si se trata de estÃ−mulos consumatorias que implican al tracto intestinal, los estÃ−mulos aversivos también deben implicar a esa situación. ◊ Que posibilitan la generación. ◊ TIPOS DE ESTà MULOS AVERSIVOS: ♦ AVERSIà N ELà CTRICA: ◊ En conductas agresivas ◊ Orientación del impulso sexual (Ej anterior de los homosexuales) ♦ AVERSIà N OLFATIVA: ◊ El objetivo es que las cualidades apetitivas-atractivas de los EC se vean sustituidas o disminuidas con el tiempo por la repugnancia. ◊ Especialmente útil en la terapia aversiva de la obesidad (escasas aplicaciones en la practica). ◊ Lógica inherente: que las conductas apetitivas (comer, chupar...) que se encuentran parcialmente bajo el control de señales olfativas y gustativas se contrarresten el las diferentes modalidades sensoriales. ◊ Frotwith y Foreyt (78): Uso de la máquina expendedora de malos olores (EI) para tratar la obesidad. ◊ Durante 10 semanas (2 veces/semana) ◊ Grupo de 2-5 personas ◊ Pasos: ◊ Informar al sujeto ◊ Visualización del alimento-objetivo ◊ Instrucciones de imaginación de sÃ− mismo ◊ Probar los alimentos al final de cada ensayo ◊ Descarga de olores desagradables ◊ Tratamiento de parafilias: con el mismo procedimiento. à xito tanto en sujetos voluntarios como forzados judicialmente. ♦ AVERSIà N GUSTATIVA: ◊ Generalmente mediante aversión quÃ−mica. Se espera que un determinado producto desencadene una reacción desagradable que coincide con la aparición de algún aspecto relacionado con la conducta a eliminar. Ejemplo: Asociar aspectos del consumo del alcohol con drogas aversivas que lleven a que el sujeto reduzca su preferencia por el etanol. ◊ Aplicación del DISULFIRAL (antabuse): ◊ Administrar disulfiral hasta conseguir un nivel de concentración en sangre suficiente. ◊ Explicación al paciente de sus efectos ◊ Administración controlada de alcohol ◊ Análisis con el paciente de las reacciones fisiológicas adversas ◊ Cese farmacológico de la aversión si llegaba a niveles predeterminados de gravedad. ◊ Algunos trabajos (Cannon y Baker, 81) han apuntado que sólo los alcohólicos que han recibido aversión quÃ−mica desarrollaron respuestas aversivas frente a los que recibieron terapia aversiva electrica. 55 ◊ Drogas que se emplean: fármacos que producen noveles altos de acetaldehÃ−dos, o metabolismo normal de etanol, enéticos (inductores de vómitos, naúseas, apomorfina, litio...) ◊ Tratamiento del tabaquismio: a través de la aversión gustativa mediante la técnica de fumar rápido. (no es el único mecanismo empleado) ◊ Inocuidad ◊ Indicado para pacientes de bajo riesgo. Desarrollo de alternativas para pacientes de alto riesgo (Orleáns et al.,1981; Tori, 1978): ♦ Saciación del gusto: mantener el humo 30 minutos en la boca centrándose en las sensaciones desagradables, mientra que se respira por la nariz. ♦ Fumar focalizado: fumar de forma habitual, pero focalizando la atención en las diferentes sensaciones desagradables previas, limitando la inhalación pulmonar a 5 veces por pitillo. Ambos procedimientos son eficaces, inocuos, aunque la saciación es valorada como el doble de aversiva por los pacientes. ♦ BLOQUEO FACIAL (Facial screening): ◊ Colocar una cubierta de paño sobre la cara del sujeto durante un periodo breve contingente con la ocurrencia de la conducta a eliminar. ◊ Aplicaciones: ◊ Eliminación de tricotilomanÃ−a (arrancarse el pelo). ◊ Reducción de conductas autopunitivas en retardados de 20 años ◊ Supresión de comportamiento sexual inadecuado en un retardado de 14 años. 3.1.2- ESTà MULOS CONDICIONADOS ◊ Consideraciones generales sobre el uso del EC: ◊ Las especies diferentes son más susceptibles de desarollar reacciones aversivas a modalidades sensoriales diferentes. Ratas: reacciones aversivas rápidas y duraderas gastrointestinales ante el sabor. Palomas: ante estÃ−mulos visuales Humanos: desconocido ◊ Familiaridad con los estÃ−mulos: Es muy importante que seleccionemos los elementos a los que están condicionados porque a la hora de establecer relaciones condicionadas. Puedo estar castigando respuestas que en realisas no tienen nada que ver (haber seleccionado mal el estÃ−mulo). Si el EC no está bien representado en la asociación, la técnica aversiva no vale. Si no se identifican los estÃ−mulos pertinentes, podemos llegar a cargarnos respuestas adaptativas. La técnica aversiva puede llegar a inhibir comportamientos adaptativos (ejemplo: fetichista con los zapatos, si lo hacemos mal podemos llegar a eliminar las erecciones). 3.2- DIFERENCIAS EN LA FORMA DE PRESENTACIà N DE LOS ESTà MULOS ◊ Tanto los EI como los EC pueden presentarse de forma: ◊ Real (in vivo) ◊ Encubierta (imaginada) ◊ Encubierta - complementada ♦ REAL: (Gustativa, olfativa... Todos los ejemplos anteriores) ◊ Aversión de vergüenza: videos de la conducta problema generados 56 controladamente. Ejemplo: conducta de exhibición inducida intencionalmente de forma controlada. ♦ IMAGINADA/ENCUBIERTA: ◊ Para obviar algunas de las dificultades de la terapia aversiva y optimizar algunos de sus requisitos (generabilidad, relevancia de los EC y EI...) ◊ Basada en modelos explicativos cognitivos de las terapias aversivas (Eysenck, Bandura...) ◊ Cautela (67): Traslada la teorÃ−a de Pavlov y Skinner a la mente. Aplicaciones al tratamientos de alcoholismo y del fumar excesivo. ◊ Uso extensivo en la reorientación del impulso sexual. ♦ ENCUBIERTA-COMPLEMENTADA: ◊ A la presentación imaginaria se le añade algún tipo de estÃ−mulo real. ◊ Aranegui el al. (81): Orden de eficacia de estÃ−mulos fóbicos y sexuales para inducir la activación fisiológicamente: ◊ EstÃ−mulos visualdinámicos ◊ EstÃ−mulos auditivos ◊ EstÃ−mulos visuales estáticos 3.3- DIFERENCIAS BASADAS EN EL PARADIGMA UTILIZADO ◊ Tendencia de los autores a ajustarse a un determinado modelo (clásico, operante...). ◊ Conclusiones: ◊ Los resultados no siempre son mejores por ajustarse a un modelo determinado. ◊ Los resultados no son mejores porque los estÃ−mulos aversivos sean muy intensos. 4- APLICACIONES ◊ Alcoholismo ◊ Obesidad ◊ Tabaquismo ◊ TricotilomanÃ−a ◊ Rumiaciones obsesivas ◊ Comportamientos agresivos ◊ Homosexualidad ◊ Parafilias ◊ Autopuniciones ◊ Berrinches infantiles 5- EVALUACIà N CRà TICA ◊ Pegas de tipo teórico y práctico. ◊ Conclusiones: ◊ Eficacia en los caso en los que los comportamientos problema con elicitados por el grado de apetitividad de los estÃ−mulos desencadenantes para el paciente (parafilias, bebedores por el olor...) ◊ Menor eficacia en comportamientos mantenidos por otros procesos (estados internos subsiguientes). Ej: si el alcohol me tranquiliza o enseño a tranquilizarse de otra manera o sigue bebiendo. 1 71 ◊ 57
