encuesta de salud de la comunidad valenciana cuestionario de

ENCUESTA DE SALUD DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
CUESTIONARIO DE SALUD DEL ADULTO
RUTA Nº
0
CUESTIONARIO Nº
PROVINCIA
________________
MUNICIPIO
________________
1
DISTRITO
SECCIÓN
ÁREA DE SALUD
SELECCIÓN DE LA PERSONA DENTRO DEL HOGAR
(Anotar el nº de miembros de 16 años y más que viven en la casa de mayor a menor)
SEXO
EDAD
H
M
Nº TOTAL DE
PERSONAS MAYORES
Nº DE TERMINACIÓN DEL CUESTIONARIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
2
2
3
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
5
5
4
1
2
3
5
4
1
2
3
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
7
4
7
6
3
2
1
5
4
7
6
8
6
5
7
3
1
8
4
2
6
5
DE 16 AÑOS
El cruce del nº total de personas con la columna terminación del cuestionario nos da la
persona seleccionada.
SELECCIONADA LA PERSONA Nº
¿ESTE HOGAR TIENE ENCUESTA DE INFANTIL?
SI
!
Nº DE CUESTIONARIO
NO
1
ENCUESTA DE SALUD DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
CUESTIONARIO DE SALUD DEL ADULTO
Buenos días/tardes. La Conselleria de Sanidad, está realizando una encuesta para conocer el estado de
salud de los ciudadanos. Su contribución puede ser muy importante y le agradecemos anticipadamente su
valiosa colaboración. Usted ha sido seleccionado al azar mediante métodos aleatorios. Le garantizamos el
absoluto anonimato y secreto de sus respuestas en el más estricto cumplimiento de las Leyes sobre
secreto estadístico y protección de datos personales. Una vez grabada la información de forma anónima,
los cuestionarios individuales son destruidos inmediatamente.
PERCEPCIÓN DE LA SALUD Y MORBILIDAD
P1.
¿Cómo diría que es su estado de salud actual?
Muy Bueno ...................................1
Bueno............................................2
Regular..........................................3
P2.
Comparando con su estado de salud en los últimos doce meses, su estado de salud actual es:
Mucho mejor .................................1
Mejor .............................................2
Igual ..............................................3
P3.
P6.
Peor...............................................4
Mucho peor ...................................5
N.S./N.C. .......................................9
¿Cómo calificaría su vida social en términos generales (relación con la familia, amigos, compañeros de
trabajo, etc.)?
Muy Buena ...................................1
Buena............................................2
Regular..........................................3
P5.
Peor...............................................4
Mucho peor ...................................5
N.S./N.C. .......................................9
Comparando su salud actual con la de otras personas de su misma edad y condición que conoce, usted diría
que la suya es:
Mucho mejor .................................1
Mejor .............................................2
Igual ..............................................3
P4.
Malo ..............................................4
Muy malo.......................................5
N.S./N.C. .......................................9
Mala ..............................................4
Muy mala.......................................5
N.S./N.C. .......................................9
¿En los últimos 15 días díganos si ha padecido alguno de los dolores o síntomas que a continuación se
describen y si dicho padecimiento le ha obligado alguna vez a abandonar su trabajo o actividades cotidianas?:
He padecido y
He padecido sin
No he
he abandonado
abandonar mis
padecido
mis actividades
actividades
Dolor huesos, columna, articulaciones.....................................
1
2
3
Dificultades para dormir...........................................................
1
2
3
Dolores de garganta, tos, etc...................................................
1
2
3
Dolor de cabeza ......................................................................
1
2
3
Dolor de oídos .........................................................................
1
2
3
Dolor de muelas ......................................................................
1
2
3
Problemas digestivos ..............................................................
1
2
3
Ronchas y picores ...................................................................
1
2
3
Molestias en el riñón o urinarias ..............................................
1
2
3
Fiebre ......................................................................................
1
2
3
Mareos o vahídos ....................................................................
1
2
3
Dolor en el pecho (no mastalgias.............................................
1
2
3
Tobillos hinchados...................................................................
1
2
3
Ahogo o dificultades respiratoria..............................................
1
2
3
Cansancio sin razón aparente .................................................
1
2
3
Vómitos y nauseas ..................................................................
1
2
3
¿Ha sufrido algún accidente de cualquier tipo (excepto de tráfico) en los últimos doce meses?
Sí............................................................................1
No ..........................................................................2
NS/NC....................................................................9
→ Pasar a P.7
SÓLO A LOS QUE “SI” EN P.6
P.6a
¿De qué tipo y dónde se produjeron (casa, trabajo, otros)? (Única, en horizontal)
Casa
Trabajo
Caídas ..............................................................................................
Quemaduras .....................................................................................
Golpes o cortes.................................................................................
Intoxicación (no alimentaria) .............................................................
Otros (especificar)___________ .......................................................
P6.b ¿En alguno de ellos requirió atención médica?
Sí...............1 No...............2
P6.c ¿Y hospitalización?
Sí...............1 No...............2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
Otros
3
3
3
3
3
NS/NC...............9
NS/NC...............9
2
P7.
De los trastornos que a continuación se mencionan, díganos aquellos que ha padecido alguna vez,
diagnosticados o no:
SI
NO
NS/NC
Depresión ...................................................................
Ansiedad/ Estrés/ Fobias ............................................
Anorexia/ Bulimia ........................................................
Problemas sexuales de tipo psíquico ..........................
1
1
1
1
2
2
2
2
9
9
9
9
PREGUNTAS SOLO PARA PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS
P8.
¿Díganos donde vive y con quién convive Vd. normalmente?
En mi casa sólo ............................................................................ 1
En mi casa con mi esposo/ a, compañero/ a u otros familiares .... 2
En casa de mis hijos ..................................................................... 3
En casa de otros familiares........................................ 4
En una residencia...................................................... 5
Otros (especificar) ______......................................... 6
P9.
De las siguientes actividades cotidianas, díganos cómo las realiza Ud.: sin ayuda, con ayuda o no puede realizarlas de
ninguna manera. (Única en horizontal).
Con ayuda De ningún modo NS/NC
Sin ayuda
Actividades básicas de cuidado personal: comer, ir al lavabo, lavarse o
vestirse, etc. ...................................................................................................
1
2
3
9
Actividades cotidianas como tareas domésticas, abrir o cerrar puertas,
grifos, pestillos y/o estirarse o agacharse para coger objetos, etc...................
1
2
3
9
Actividades para ocuparse de sus asuntos personales: ir de compras, hacer
encargos, ir de visitas, ir a cobrar su pensión, hacerse las cuentas, etc. ........
1
2
3
9
Actividades de comunicación: escribir o leer (exceptuando los analfabetos) o
hacer y entender signos gráficos como señales de tráfico o las horas del
reloj ................................................................................................................
1
2
3
9
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
P10.
Indique únicamente aquellos medicamentos que haya consumido de forma habitual (cuando sufre la dolencia para la que
está indicado el medicamento, especificando si ha sido por automedicación, indicación del farmacéutico o indicación del
médico). (Única, en horizontal) (Entrevistador: mostrar tarjeta P.10)
Sin receta porque
Porque el farmacéutico
Porque me lo
Nunca NS/
Tipo de medicamentos Consumidos
conozco el medicamento
me dijo que iba muy
recetó el médico
NC
y sé que va muy bien
bien
Para el catarro, gripe, garganta, tos, bronquios ..
1
2
3
4
9
Para el dolor o para bajar la fiebre......................
1
2
3
4
9
Laxantes.............................................................
1
2
3
4
9
Antibióticos .........................................................
1
2
3
4
9
Tranquilizantes, relajantes, pastillas para dormir
1
2
3
4
9
Para la alergia ....................................................
1
2
3
4
9
Para la diarrea ....................................................
1
2
3
4
9
Para el estómago o alteraciones digestivas ........
1
2
3
4
9
Para adelgazar ...................................................
1
2
3
4
9
P11.
¿Con qué frecuencia consume alguno de los siguientes medicamentos? (Única en horizontal).
Diariamente
Varias veces semana Varias veces mes Esporádicamente
Pastillas para dormir, sedantes,
barbitúricos, tranquilizantes ....................
1
2
3
4
Anfetaminas, estimulantes......................
1
2
3
4
Nunca
5
5
NS/NC
9
9
P12.
¿Necesita usted de vez en cuando o con frecuencia tomar alguna de las siguientes cosas de modo que si no lo hace se
encuentra mal o muy irritado? (Única en horizontal).
Si
Antes sí, ahora no
No
NS/NC
Algún tipo de medicamento .................................................
1
2
3
9
Algún tipo de droga .............................................................
1
2
3
9
Alcohol ................................................................................
1
2
3
9
Tabaco ................................................................................
1
2
3
9
Sexo ....................................................................................
1
2
3
9
Juego (mesa, azar, videojuegos).........................................
1
2
3
9
Trabajo ................................................................................
1
2
3
9
Café, colas (cafeína) ...........................................................
1
2
3
9
Otras (especificar) _________.............................................
1
2
3
9
UTILIZACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS
P13.
¿Díganos qué medicina prefiere:
Medicina Pública...................................... 1
Medicina Privada ..................................... 2
Métodos alternativos (naturistas, homeopatía, sanadores...)......3
Ns/Nc .........................................................................................9
3
P14.
¿Ha sido Ud. usuario en los últimos doce meses de alguno de los siguientes servicios que a continuación de
detallan? (Única, en horizontal).
SI
NO
NS/NC
Médico de cabecera ................................................................
1
2
9
Médico especialista .................................................................
1
2
9
Urgencias de atención primaria ...............................................
1
2
9
Urgencias de un centro hospitalario.........................................
1
2
9
Personal de enfermería, fisioterapeuta ....................................
1
2
9
Servicios sociales....................................................................
1
2
9
Ingreso hospitalario .................................................................
1
2
9
CONDUCTAS Y ESTILOS DE VIDA
Tabaco
P15.
Pasemos ahora a otras cuestiones. ¿Podría decirme Vd. si fuma?
!Pasar a la P16
!Pasar a P15.d y P15.e
!Pasar a P15.b, c, d
!Pasar a P15.a, b, c, d
No fumo ni he fumado nunca .............................................................1
No fumo pero he fumado ...................................................................2
Sí, fumo esporádicamente .................................................................3
Sí, fumo diariamente..........................................................................4
SÓLO A LOS QUE HAN CONTESTADO “SÍ FUMO DIARIAMENTE” (DÍG.4) EN P.15
P15.a (Sólo a los/as que fuman diariamente) ¿Qué cantidad fuma por término medio al día?
P15.a.1
nº de cigarrillos______________
SÓLO A LOS QUE HAN CONTESTADO “SÍ, FUMO ESPORÁDICAMENTE” Y “SI FUMO
DIARIAMENTE” (DÍG.3 Y DÍG.4) EN P.15
P15.b (Para los/as que fuman diaria o esporádicamente) ¿Opina Ud. que fuma más, menos o igual que hace
un año?
Más.........................................1
Menos.....................................3
Igual........................................2
N.S./N.C..................................9
P15.c Generalmente, ¿pide Ud. permiso para fumar en locales cerrados (casas, oficina, coche, restaurantes,
etc.) sabiendo que hay personas que no fuman?
No, nunca................................................1
No si veo que otros fuman.......................2
Sí, a veces...............................................3
Si, siempre ....................................4
N.S./N.C. .......................................9
SÓLO A LOS QUE HAN CONTESTADO (DÍG.2, DÍG.3 Y DÍG.4) EN P.15
P15.d ¿ A qué edad comenzó a fumar? A los _____________________años
SÓLO A LOS QUE HAN CONTESTADO “NO FUMO PERO HE FUMADO” (DÍG.2) EN
P.15
P15.e ¿Por qué motivo fundamentalmente ha dejado de fumar?
Por enfermedad actual ............................1
Por salud actual.......................................2
Por enfermedad futura ............................3
Por autodisciplina ....................................4
Por ahorrar dinero ...................................5
Por dar ejemplo.............................6
Por presiones ................................7
Por otras razones ..........................8
N.S./N.C. .......................................9
Automoción
P16.
¿Es Ud. conductor?
Sí ......................................................................................................... 1
No........................................................................................................ 2
NS/NC ................................................................................................. 9
→ Pasar a P.17
→ Pasar a P.19
SÓLO A LOS QUE HAN CONTESTADO “SÍ” (DÍG.1) EN P.17
P17.
Díganos a la hora de conducir, con cuál de los siguientes estilos se identifica: (Entrevistador: mostrar tarjeta P.17)
Me gusta correr y siempre voy a gran velocidad ....................................................... 1
Me gusta correr pero sólo lo hago cuando veo la ocasión......................................... 2
Me gusta correr pero suelo contenerme por prudencia ............................................. 3
No me gusta correr, aunque a veces me veo forzado a ello...................................... 4
No me gusta correr y voy a una velocidad normal .................................................... 5
NS/NC o no se identifica con ninguno de estos estilos ............................................. 9
P18.
En el último año, ¿ha conducido en alguna ocasión habiendo tomado alcohol porque pensaba que si estaba
capacitado?
Sí, en bastantes ocasiones .....................1
Sí, en alguna ocasión..............................2
No, nunca......................................3
N.S./N.C. .......................................9
4
P19.
¿Ha sufrido algún accidente de tráfico en los últimos doce meses?
Sí...............1 No...............2 NS/NC...............9
PRÁCTICAS PREVENTIVAS
P20.
Hablemos ahora de su alimentación: ¿Podría referirnos por término medio cuantas raciones de estos alimentos consume
y con qué periodicidad? (Incluyendo los alimentos de los distintos platos). (Única, en horizontal).
Esta pregunta debe ser respondida con una “X” en una de las casillas para cada pregunta, vistas en horizontal. Por
ejemplo, si contestamos que toma lácteos 3 veces al día, hay que poner una “X” en la cuadrícula primera de la primera fila; si
contesta que toma arroz o pasta 4 veces a la semana, hay que poner una “X” en la cuadrícula tercera de la fila 11.
(Entrevistador: mostrar tarjeta P.20)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(9)
3ó
3-6
1-2
1-2
1-2
cod
más
veces a veces a
Grupos de Alimentos
veces
veces nunca NS/NC
veces
la
la
al día
al mes
al día
semana semana
Lácteos......................................................
Carnes rojas ..............................................
Carnes blancas..........................................
Fiambres y/o embutidos ............................
Pescado ....................................................
Huevos ......................................................
Verduras, hortalizas crudas .......................
Verduras hortalizas cocinadas...................
Frutas cítricas (incluye fresas y kiwis)........
Otras frutas................................................
Arroz, pastas italianas. ..............................
Legumbres ................................................
Pan............................................................
Patatas ......................................................
Pasteles, dulces, bollería ...........................
Azúcar, miel...............................................
Aceites ......................................................
Mantequillas, margarinas...........................
Frutos secos..............................................
Café y refrescos con cafeína .....................
P21.
Su bebida habitual durante las comidas es (contestar un máximo de dos ):
Agua del grifo..........................1
Agua embotellada...................2
Refrescos y/ o zumos .............3
Cerveza y/ o vino ....................3
Otros.......................................4
N.S./N.C..................................9
P22.
Aproximadamente, ¿Cuál es su peso actual descalzo y sin ropa de abrigo? _________________Kgs.
P23.
Aproximadamente, ¿Cuál es su altura descalzo? ________________cm
P24.
Teniendo en cuenta su edad, sexo y altura ¿cómo se considera Ud?
Delgado/ a ..............................1
Normal ....................................2
Con sobrepeso .......................3
P25.
Gordo/ a u Obeso/ a ...............4
N.S./N.C..................................9
¿En la actualidad está siguiendo algún régimen de comidas?
Sí............................................................................1
No ..........................................................................2
NS/NC....................................................................9
→ Pasar a P.26
SÓLO A LOS QUE HAN CONTESTADO “SÍ” (DÍG.1) EN P.25
P25.a ¿Por qué motivo? (Entrevistador: mostrar tarjeta P.25.a)
Creencias personales (p.e. soy vegetariano/ a,...)..... 1
Control de peso, estética ........................................... 2
Problemas de salud................................................... 3
Otras razones (Programas de musculación, deporte, etc.).. 4
N.S./N.C. ............................................................................. 9
P25.b ¿Quién le ha aconsejado este régimen de comidas?
Personal sanitario ...................................................... 1
Ud. mismo/ a ............................................................. 2
Un familiar ................................................................. 3
Lo leí en una revista .................................................. 4
Un amigo ............................................................................. 5
Otros.................................................................................... 6
N.S./N.C. ............................................................................. 9
5
P26.
Ahora, referido al tipo de actividad que implica su trabajo diario (remunerado o no remunerado), díganos cuál
de estas situaciones describe mejor su jornada laboral o cotidiana: (Entrevistador: mostrar tarjeta P.26)
Trabajo
Trabajo no
remunerado
remunerado
Estoy sentado/ a la mayor parte del tiempo y me desplazo en contadas ocasiones ....
1
1
Estoy de pie la mayor parte del tiempo sin grandes desplazamientos o esfuerzos
físicos..........................................................................................................................
2
2
Combino el estar sentado/ a y de pie, no suelo pasar tiempo en la misma postura .....
3
3
Estoy caminando, llevando algún peso o con desplazamientos frecuentes a pie.........
4
4
Realizo trabajo pesado o tareas que requieren gran esfuerzo físico............................
5
5
Ns/Nc ..........................................................................................................................
9
9
P27.
En el último año, ¿cuántas horas ha dormido habitualmente al día (incluyendo la siesta)?
_________horas/día (decir una media aproximada).
P28.
¿Cuál de las siguientes posibilidades describe mejor la actividad física que realiza en su tiempo libre?
(Entrevistador: mostrar tarjeta P.28)
No hago nada de ejercicio, en mi tiempo libre mantengo una actividad totalmente sedentaria (oír música, TV, cine,
etc.)................................................................................................................................................................................1
Realizo alguna actividad física o deportiva ocasional (pasear, ir en bici, gimnasia ligera, actividades físicas de no
mucho esfuerzo, etc.).....................................................................................................................................................2
Realizo una actividad física de forma regular, varias veces al mes (gimnasia, correr, tenis, juegos de equipo, etc.) .....3
Realizo ejercicio físico varias veces a la semana ...........................................................................................................4
P29.
Ahora me gustaría que me dijera si acude a las siguientes revisiones médicas periódicas como medida
preventiva, es decir, sin estar enfermo o requerir atención médica: (Única, en horizontal).
Siempre,
Más veces de En alguna
Nunca
Ns/Nc
como norma
lo marcado
ocasión
Revisiones médicas generales (1 x año) .........................
Visita al oculista (1 x año)................................................
Visita al dentista (1 x año) ...............................................
Visita ginecólogo (sólo mujeres)(1 x año) ......................
Mamografía (sólo mujeres) (1 x 2 años) ........................
Citología (sólo mujeres) (1 x 3 años) .............................
P30.
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
9
9
9
9
9
9
¿Está usted vacunado de: (Única, en horizontal)
Hepatitis B (últimos 5 años) ...................................
Tétanos (últimos 10 años) .....................................
Si
1
1
No
2
2
Ns/Nc
9
9
P31.
En cuanto a sus prácticas preventivas en materia de seguridad vial ¿podría decirnos en qué medida cumple las
siguientes normas? (Única, en horizontal).
Siempre
Casi
En alguna
Nunca
No procede
NS/NC
siempre
ocasión
Cuando Ud. conduce por ciudad se coloca el cinturón de
seguridad ....................................................................................
1
2
3
4
5
9
Cuando Ud. conduce por carretera se coloca el cinturón de
seguridad ....................................................................................
1
2
3
4
5
9
Cuando viaja de copiloto, se coloca el cinturón de seguridad ......
1
2
3
4
5
9
Utiliza casco cuando va en moto .................................................
1
2
3
4
5
9
Respeta las señales de control de velocidad ...............................
1
2
3
4
5
9
Respeta el resto de señales de tráfico.........................................
1
2
3
4
5
9
Utiliza el teléfono móvil mientras conduce ...................................
1
2
3
4
5
9
P32.
En sus relaciones sexuales ¿utiliza preservativo cómo medida preventiva de enfermedades de transmisión sexual (ETS)?
Siempre......................................................1
A veces ......................................................2
Nunca.........................................................3
P33.
No he tenido ese tipo de relaciones ....... 4
N.S./N.C................................................. 9
De las siguientes prácticas de higiene cotidiana dígame cuáles de ellas realiza diariamente: (Única, en horizontal).
Siempre
A veces
Nunca
Ns/Nc
Se lava los dientes ..................................................................
1
2
3
9
Se lava las manos antes de las comidas .................................
1
2
3
9
Se lava las manos después de ir al aseo.................................
1
2
3
9
Se cambia de ropa interior ......................................................
1
2
3
9
Se ducha o baña ....................................................................
1
2
3
9
FACTORES DE RIESGO
P34.
Condiciones de habitabilidad:
Dígame si su vivienda tiene alguno de los siguientes problemas: (Única, en horizontal).
Si
Problemas estructurales (techos, paredes, goteras, grietas, humedades) .................
1
Insectos o bichos.......................................................................................................
1
Falta de luz natural ....................................................................................................
1
Falta de ventilación....................................................................................................
1
Falta de espacio ........................................................................................................
1
Otros .........................................................................................................................
1
No
2
2
2
2
2
2
Ns/Nc
9
9
9
9
9
9
6
P35.
Hablemos ahora del entorno de su vivienda, díganos si sufre la presencia de alguna de las siguientes
circunstancias o situaciones: (Única, en horizontal).
Si
No
Ns-Nc
Postes de alta tensión, centrales eléctricas o antenas de telecomunicaciones ................
1
2
9
Vertedero de basuras o escombreras, contaminación ambiental o malos olores e
insectos ...........................................................................................................................
1
2
9
Contaminación acústica (ruidos)......................................................................................
1
2
9
Aguas estancadas o sumideros, ríos contaminados ........................................................
1
2
9
Inseguridad ciudadana (delincuencia, drogas, atracos, etc.)............................................
1
2
9
P36.
¿Convive con alguna persona que le hace la vida imposible o insoportable (cónyuge, hijo/a, suegro/a,
cuñado/a, etc)?.
Sí...............1 No...............2 NS/NC...............9
P37.
Condiciones de trabajo (remunerado y no remunerado):
¿Cuántas horas trabaja por término medio al día? (preguntar la 37.a sólo a los que tengan empleo remunerado, la 37.b a
todos hombres y mujeres, con o sin empleo)
37.a Horas de trabajo remunerado: _____
37.b Horas de trabajo no remunerado (tareas domésticas)_____
P38.
¿ Díganos si se siente Vd. a gusto realizando su trabajo cotidiano, tanto remunerado como no remunerado (si no
corresponde dejar en blanco). (Única, en horizontal).
Mucho
Bastante
Poco
Nada
NS/NC
Trabajo remunerado ........................................
1
2
3
4
9
Trabajo no remunerado (doméstico) ................
1
2
3
4
9
P39.
¿Considera Vd. que el espacio o entorno en el que trabaja es saludable? (si no corresponde dejar en blanco). (Única, en
horizontal).
Mucho
Bastante
Poco
Nada
NS/NC
Trabajo remunerado ........................................
1
2
3
4
9
Trabajo no remunerado (doméstico) ................
1
2
3
4
9
P40.
Malos tratos
¿Ha sido víctima de malos tratos en alguna ocasión?
→ Pasar a P.41
Sí..................................................... 1
No ................................................... 2
NS/NC............................................. 9
→Pasar a P.42
SÓLO A LOS QUE HAN CONTESTADO “SÍ” (Díg.1) EN P.40
De qué tipo y dónde
En su casa En el trabajo En el lugar de estudios En la calle
Ns/Nc
41.a FÍSICOS
1
2
3
4
9
41.b PSÍQUICOS
1
2
3
4
9
41.c AGRESIÓN SEXUAL
1
2
3
4
9
P41.d. ¿Con qué frecuencia los sufre ?
De forma muy habitual ...............................1
De forma excepcional ............................ 4
Frecuentemente.........................................2
N.S./N.C................................................. 9
Esporádicamente .......................................3
CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÓMICAS Y FAMILIARES
P42.
Fecha de nacimiento
P43.
Sexo:
DÍA
Varón ............................................. 1
Mujer........................................... 2
P44.
Localidad de nacimiento (Municipio) ____________________
P45.
Lugar de residencia (Municipio)________________________
P46.
AÑO
MES
Nivel de estudios :
Ni lee ni escribe...................................................................
Lee y escribe .......................................................................
Primarios y EGB sin terminar...............................................
Primarios y EGB terminados................................................
Secundarios (Bachiller, BUP, COU y FP, ESO) sin terminar
Secundarios (Bachiller, BUP, COU y FP, ESO) terminados
P47. ¿En cuál de las siguientes situaciones se encuentra usted?
Trabaja ................................................................................
Parado.................................................................................
Incapacitado ........................................................................
Labores del hogar................................................................
01
02
03
04
05
06
Titulaciones medias, sin terminar.................................
Titulaciones medias, diplomatura terminada ................
Titulaciones superiores sin terminar.............................
Titulación superior, licenciatura terminada ...................
NS/NC .........................................................................
07
08
09
10
99
1
2
3
4
Jubilado o pensionista (anteriormente trabajando) .......
Pensionista (anteriormente labores de hogar)..............
Estudiante....................................................................
NS/NC .........................................................................
5
6
7
9
7
P48. ¿Cuál es o era su última ocupación? (Especificar al máximo).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
P49. Ingresos familiares brutos mensuales:
< 100.000 pts ..........................................................
100.000- 150.000 pts...............................................
150.000- 200.000 pts...............................................
1
2
3
200.000-300.000 pts.................................................
300.000-500.000 pts.................................................
> 500.000 pts............................................................
4
5
6
1
2
3
Divorciado/ a o separado/ a de hecho.......................
Viudo/ a ....................................................................
Religioso/ a...............................................................
4
5
6
P50. Estado civil o situación actual de vida:
Soltero/ a.................................................................
Casado/ a conviviendo en pareja.............................
Divorciado/ a o separado/ a legal.............................
P51. Cuántos miembros, contándose Vd., viven en la unidad familiar_______miembros
P52. En su hogar viven personas que no sean capaces de cuidarse por sí mismas como por ejemplo: niños pequeños,
ancianos o discapacitados
Sí..................................................... 1
No ................................................... 2
NS/NC............................................. 9
→ Pasar a P.52a
→Pasar a P.53
SÓLO A LOS QUE HAN CONTESTADO “SÍ” (Díg.1) EN P.52
P52a. Si es así, ¿cuántos son?
Por razón de infancia ..........______
Por razón de ancianidad ... _____
Por razón de discapacidad . ...____
P52b. ¿Cuántas horas dedica al día al cuidado de: ?
Niños................................______ h
Ancianos ........................_____ h
Discapacitados/ crónicos. ....____ h
P53. Lugar que ocupa en la unidad familiar:
Esposa/ madre....................................... 1
Esposo/ padre........................................ 2
Hijo/ a..................................................... 3
Abuelo..........................................4
Abuela..........................................5
Otros ............................................6
P54. ¿Dónde se situaría Vd. en los siguientes niveles de renta?
Alta......................................................... 1
Media alta .............................................. 2
Media ..................................................... 3
Media baja....................................4
Baja..............................................5
NS/NC..........................................9
P55. ¿Cuál es el grado de satisfacción que tiene usted con los servicios sanitarios utilizados por usted en los últimos 12 meses?
Muy satisfactorio .................................... 1
Algo satisfactorio.................................... 2
Algo insatisfactorio ................................. 3
Muy insatisfactorio........................5
NS/NC..........................................9
P56. ¿Le importaría darme su teléfono?
Tiene teléfono y da el número................ 1
No tiene teléfono.................................... 2
Tiene teléfono y no da el número. ..........3
NS/NC....................................................9
TELÉFONO DEL ENTREVISTADO________________________________
NOMBRE DE PILA DEL ENTREVISTADO__________________________
DIRECCIÓN__________________________________________________
GRACIAS POR SU ATENCIÓN.
A rellenar por el encuestador:
P57. ¿Dónde situaría Vd. al entrevistado entre los siguientes niveles de renta?
Alta......................................................... 1
Media alta .............................................. 2
Media ..................................................... 3
Media baja..............................................4
Baja........................................................5
NS/NC....................................................9
8
P58. Valoración del desarrollo de la entrevista
Muy Buena ...................................1
Buena............................................2
Regular..........................................3
Mala ..............................................4
Muy mala.......................................5
N.S./N.C. .......................................9
P59. Sinceridad del entrevistado
Muy Buena ...................................1
Buena............................................2
Regular..........................................3
Mala ..............................................4
Muy mala.......................................5
N.S./N.C. .......................................9
P60. Duración de la entrevista_________minutos.
P61. Observaciones de interés_________________________________________________
_____________________________________________________________________
CLAVE DE ENTREVISTADOR
Día de realización de la entrevista
CLAVE DEL OPERADOR
DÍA
MES
AÑO
P62. Durante la entrevista, ¿estaba presente el cónyuge?
Sí..............................1
No...........................2
P63. Durante la entrevista, ¿estaba presente algún miembro de la familia que coartaba la entrevista?
Sí..............................1
No...........................2
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR _____________________________________________________
9