TESI S

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
REGION POZA RICA-TUXPAN
ACADEMIA DEL ÁREA TERMINAL
EXPERIENCIA RECEPCIONAL
“TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE
PEDIATRICO CON SINDROME DE HAY WELLS”
TESI S
P r e s e n t a:
Marisol García Lobato
DIRECTOR
C.D.M.O Alma Luz San Martin López
ASESOR
C.D.M.P Araceli García Rocha
Noviembre 2011
AGRADECIMIENTOS-…
A dios nuestro señor:
A mi hija:
Por darme la dicha de vivir y al mismo
Karla Dorianny. Gracias mi amor
tiempo permitirme lograr mis metas en
por que aun con tu corta edad has sido
este camino que en ocasiones se llena de
privada de una madre de tiempo
obstáculos, pero que sin duda gracias a
completo. Porque aun con tu poco
él he logrado salir adelante y plantarme
tiempo de haber llegado a mi vida has
con más fuerza a cada paso que doy.
llenado de luz y esperanza mi ser, por
brindarme una sonrisa cada vez que la
necesito y por compartirme toda tu
A mis padres:
ternura, cariño e inocencia.
Gracias por todo su apoyo, por darme
el aliento que necesito para triunfar en
A mi esposo:
la vida, porque sin ustedes esta meta
Gracias por comprenderme y ayudarme
jamás hubiese sido posible, por su amor,
a salir adelante, por aprender a vivir con
entrega y ayuda les estaré eterna mente
mis limitaciones de tiempo y por ser una
agradecida los amo.
de mis fuentes de inspiración cada día te
amo.
1
MARISOL GARCIA LOBATO
INDICE
CAPITULO I
1. Introducción
1.1. Planteamiento del problema……………………………………………...…7
1.2. Justificación………………………………………………………………..….8
1.3. Objetivo general………………………………………………………………9
1.4. Objetivos específicos…………………………………………………….…10
CAPITULO II
2. Generalidades…………………………………………………………………………11
2.1 Reseña histórica……………………………………………………………………..13
2.2 La genética…………………………………………………………………………...14
2.2.1 Papel de la genética en ciencias de la salud…………………………….15
2.3 Clasificación de los trastornos genéticos…………………………………………17
2.4 Bases cromosómicas de la herencia……………………………………………...19
2.4.1 Los cromosomas humanos………………………………………………...21
2.5 El ciclo de la célula somática………………………………………………………22
2.5.1 Mitosis………………………………………………………………………...23
2.5.2 Meiosis………………………………………………………………………..28
2.6 Gametogénesis y fecundación…………………………………………………….33
2.7 Importancia medica de la mitosis y meiosis……………………………………...36
2.8 Estructura del ADN………………………………………………………………….36
2.8.1 El dogma central ADN -ARN-proteína………………………………...….38
2.9 Fundamentos de la expresión génica………………………………………….....39
2.9.1 Estructura de los cromosomas humanos………………………………....44
2.10 Organización del genoma humano………………………………………………46
2.11 Variación de la expresión génica y su importancia…………………………….48
2.12 Análisis de secuencias individuales de ADN y ARN…………………………...48
2.13 Métodos de análisis de ácidos nucleicos………………………………………..50
2
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
2.14 Análisis de secuencias de ADN…………………………………………………50
2.15 Herencia autosómica dominante………………………………………………..51
2.15.1Características de las enfermedades hereditarias
Autosómicas dominantes………………………………………………………………52
2.16 Tratamiento de las enfermedades genéticas………………………………….54
2.17 Diagnóstico prenatal………………………………………………………………56
2.17.1 Indicaciones para el diagnóstico prenatal……………………………..60
2.17.2 Consejo genético en el diagnóstico prenatal…………………………..60
2.17.3 Tecnologías emergentes en el diagnóstico prenatal………………….62
2.17.4 Efectos del diagnóstico prenatal en la prevención y
el tratamiento de las enfermedades genéticas…………………………63
2.18 Genética y sociedad………………………………………………………………65
2.18.1 Aspectos éticos en la genética…………………………………………..67
2.19 Conceptualización de Síndrome…………………………………………………69
2.20 Síndrome de Hay Wells …………………………………………………………..70
2.20.1 Etiología, patogenia y genética………………………………………….71
2.20.2 Características clínicas…………………………………………………...71
2.20.3 Asociaciones sistémicas………………………………………………….73
2.20.4 Histopatología……………………………………………………………..73
2.20.5 Diagnostico y diagnósticos diferenciales……………………………….73
2.20.6 Herencia……………………………………………………………………74
2.20.7 Tratamiento y pronóstico…………………………………………………74
CAPITULO III
3.1 Metodología………………………………………………………………………….76
3.2 Planificación de tratamiento estomatológico…………………………………….85
3.3 Infraestructura………………………………………………………………………..89
3.4 Recursos financieros………………………………………………………………..89
3.5 Materiales…………………………………………………………………………….89
3.6 Materiales utilizados para la intervención operatoria……………………...…….90
3.7 Recursos humanos y equipo………………………………………………………90
3
MARISOL GARCIA LOBATO
CAPITULO IV
4. Resultados…………………………………………………………………………….92
4.1 Discusión………………………………………………………………………….….93
CAPITULO V
5. Conclusiones…………………………………………………………………………..95
5.1 Recomendaciones……………………………………………………………….….95
Bibliografía...………………………………………..………………………………….…97
Anexo 1……………………………………………………………………………….…..99
Anexo 2………………………………………………………………………………….104
4
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
RESUMEN
El
síndrome
de
Hay
Wells,
también
conocido
como
síndrome
AEC
(Ankyloblepharon, Ectodermal dysplasia and oral Clefts) o síndrome de Hay-Wells
de displasia ectodérmica muestra un patrón de herencia autosómico dominante.
Recientemente se asocia a mutación del gen p63. Las anomalías relacionadas a
este síndrome, con excepción del paladar hendido, se originan en la octava o
novena semana de vida fetal y pueden explicarse como resultado del desarrollo
ectodérmico o interacción defectuosa entre ectodermo y mesodermo.²
PRESENTACION DEL CASO CLINICO
Paciente masculino de 8 años 4 meses acude a consulta odontopediátrico en la
Facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana región Poza Rica-Tuxpan
con diagnóstico del síndrome de Hay Wells caracterizado por anquilobléfaron
filiforme adnatum, alopecia o pelo escaso, ausencia de cejas, uñas hipoplásicas,
anhidrosis parcial, áreas aplásicas o hipoplásicas en piel, zonas hipopigmentadas
de piel. A la exploración bucal presenta
labio-paladar hendido, hipodoncia,
displasia del esmalte de los dientes, alteración en la erupción de los dientes. El
tratamiento odontológico realizado en primera fase consistió en cirugía
reconstructiva de la hendidura palatina posteriormente extracciones prematuras de
dientes temporales debido a caries y actualmente rehabilitación de órganos
dentarios remanentes con coronas de acero cromo y prevención bucal.
CONCLUSIÓN
El síndrome de Hay Wells corresponde a un grupo de enfermedades genéticas
raras por lo que se requiere realizar un estudio genético completo y así mismo
realizar un tratamiento multidisciplinario del área de la salud para contribuir a
mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
5
MARISOL GARCIA LOBATO
ABSTRACT
Hay Wells syndrome, also known as syndrome AEC (Ankyloblepharon, Ectodermal
dysplasia and oral Clefts) Hay-Wells syndrome of ectodermal dysplasia shows a
pattern of autosomal dominant. Recently associated with p63 gene mutation.
Abnormalities related to this syndrome, with the exception of cleft palate, originate
in the eighth or ninth week of fetal life and can be explained as a result of
ectodermal development or defective interaction between ectoderm and mesoderm
CLINICAL CASE PRESENTATION
Male patient, 8 years 4 months attending a dentist at the Faculty of Dentistry at the
University of Veracruz Poza Rica, Tuxpan region with a diagnosis of the syndrome
There ankyloblepharon Wells characterized by filiform adnatum, alopecia or sparse
hair, absence of eyebrows, hypoplastic nails, anhidrosis part aplastic or hypoplastic
areas in the skin, areashypopigmented skin. The oral examination has lip-palate,
hypodontia, dysplasia enamel of the teeth, abnormal eruption of teeth. Dental
treatment first phase was conducted in reconstructive surgery of cleft palate later
Premature extractions of deciduous teeth due to decay and rehabilitation currently
remaining dental organs with chrome steel crowns and dental prevention.
CONCLUSION
Hay Wells syndrome is a group of rare genetic diseases that is required for a study
and likewise complete genetic make treatment multidisciplinary field of health to
help improve the quality of life of these patients.
6
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
CAPITULO I
1. INTRODUCCION
Las displasias ectodérmicas son un grupo complejo de enfermedades
hereditarias que tienen en común anomalías en el desarrollo de dos o más
órganos de origen ectodérmico, como el pelo, los dientes, las uñas, las glándulas
sudoríparas y otras estructuras ectodérmicas como el oído externo, el sistema
nervioso central (SNC), la córnea, la conjuntiva, las glándulas y los conductos
lacrimales.¹
Existen más de 150 displasias ectodérmicas dentro de las cuales existen
alteraciones a nivel del desarrollo. ¹
El síndrome de Hay Wells siendo sus siglas en ingles( AEC) es un
trastorno hereditario muy poco frecuente, con modo de herencia autosómico
dominante, cuyos hallazgos principales son la ectrodactilia (un defecto del
desarrollo que afecta a las manos y los pies), la displasia ectodérmica y el paladar
hendido, acompañado o no de labio leporino. ¹
En el presente trabajo se presenta el caso de un paciente pediátrico en el
que se observan aspectos clínicos fundamentales de este síndrome y motivo por
el cual me decidí a realizar este trabajo de investigación.
El paciente apenas cuenta con 8 años y cuatro meses de edad, se
presento en la clínica perteneciente a la facultad de odontología de la Universidad
Veracruzana región Poza Rica Tuxpan, en compañía de su padre con motivo de
revisión odontológica.
7
MARISOL GARCIA LOBATO
1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La genética en general, está formada por un conjunto de conocimientos
que, en los últimos años, han aumentado de manera espectacular, gracias a la
evolución de los procedimientos diagnósticos y a la aparición de nuevos fármacos,
que han conseguido mejorar el tratamiento de muchos de los pacientes afectos de
enfermedades genéticas. ¹
La posible similitud fenotípica y clínica de los pacientes con los síndromes
hace más útil e interesante, la secuenciación del gen responsable, ya que permite
la identificación concreta de la mutación responsable de la enfermedad y, con ello,
establecer un diagnóstico definitivo con mayor fiabilidad.¹
Desde el punto de vista odontológico resulta importante conocer los
diferentes síndromes genéticos y las alteraciones del aparato estomatognático que
pudieran verse involucradas a fin de contribuir en un diagnóstico certero y un plan
de tratamiento preventivo y curativo que ayude a mejorar la calidad de vida.
Debido a lo descrito anteriormente surgen las siguientes preguntas de
investigación:
 ¿Cómo se manifiesta el síndrome de Hay Wells en un paciente
odontopediátrico?
 ¿Cuál es su estado de salud oral?
 ¿Cuáles son los signos clínicos y radiográficos que presentan las
estructuras dento maxilares?
 ¿Cómo se lleva a cabo el tratamiento estomatológico en un paciente
pediátrico con síndrome de Hay Wells?
8
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
1.2 JUSTIFICACIÓN
El síndrome de Hay Wells, es también conocido como síndrome AEC
(Ankyloblepharon, Ectodermal dysplasia and oral Clefts) o síndrome de Hay-Wells
de displasia ectodérmica. Este
muestra un patrón de herencia autosómicos
dominante. Recientemente se le asocia a una mutación del gen p63.²
Es una enfermedad con expresión variable, aunque también puede ocurrir
por mutaciones de Novo, y se caracteriza por anomalías congénitas en la piel,
erosiones en el cuero cabelludo, infecciones recurrentes y anomalías en dientes,
uñas, mucosas, etc. Las anomalías relacionadas a este síndrome, con excepción
del paladar hendido, se originan en la octava o novena semana de vida fetal y
pueden explicarse como resultado
del desarrollo ectodérmico o interacción
defectuosa entre ectodermo y mesodermo.²
En la actualidad, existen pocos trabajos científicos al respecto del
síndrome genético de Hay Wells, por lo que la difusión de información en el gremio
odontológico resulta relevante. Así, el propósito del presente trabajo es dar a
conocer el caso clínico de un paciente portador de dicho síndrome, el cual se
desarrolla abordando aspectos de interés odontológico con relación a su etiología
y características clínicas. Al mismo tiempo serán destacadas particularidades
observadas durante la atención odontológica, así como también reconoceremos la
importancia de instituir un programa eficiente de promoción de salud bucal.
9
MARISOL GARCIA LOBATO
OBJETIVOS
1.3 OBJETIVO GENERAL
 Realizar el tratamiento estomatológico en un paciente pediátrico con
síndrome de Hay Wells.
1.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Determinar su estado de salud oral.
 Identificar los signos clínicos y radiográficos que presentan las estructuras
dentó maxilares.
 Describir el caso clínico de un paciente odontopediátrico con síndrome de
Hay Wells.
10
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2. GENERALIDADES.
La herencia de los rasgos para los seres humanos se basa en el modelo
de herencia de Gregor Mendel.²
Mendel deduce que la herencia depende de unidades discretas de la
herencia, llamado genes.
Los rasgos autosómicos se asocian con un único gen en un autosoma
(cromosoma no sexual). Se les llama "dominante" porque un solo ejemplar
heredado de cualquiera de los padres es suficiente para causar la aparición de
este rasgo. A menudo, esto significa que uno de los padres también debe tener la
misma característica, a menos que ésta haya aparecido debido a una nueva
mutación. ²
Los seres humanos tienen varias enfermedades genéticas, a menudo
causadas por genes recesivos. Para una lista más completa véase la lista de
trastornos genéticos. Los trastornos genéticos suelen suceder en todas partes y
son muy comunes en algunos lugares.²
Rasgos humanos con modelo de herencia simple
Varios rasgos humanos con modelo de herencia simple:
Dominante
Con hoyuelos faciales
Recesivo
Sin hoyuelos
Referencias
78
11
MARISOL GARCIA LOBATO
Pueden degustar el PTC
No pueden degustar el PTC
9
Lóbulo de la oreja despegado
Lóbulo pegado a la cara
71011
Mentón hendido
Sin mentón hendido
12
Iris marrón
Iris azulado
Visión de colores
Daltonismo
Con pecas
Sin pecas
713
Cerumen húmedo
Cerumen seco
1014
Pueden enrollar la lengua en U
Incapacidad para
enrollarla
Dedo pulgar normal
Pulgar muy flexible
(hiperextensibilidad)
Dedo meñique torcido
Meñique no torcido
Dedo índice más corto que el
anular (en hombres)
Índice más largo
Dedo índice más largo que el
anular (en mujeres)
Índice más corto
Calvicie (en hombres)
Sin calvicie
10
12
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Sin calvicie (en mujeres)
Calvicie
Rasgos capilares frontales en
ángulo, Widow'speak (pico de
viuda)
Sin Widow'speak
1516
2.1 RESEÑA HISTORICA
El acrónimo síndrome AEC fue utilizado por primera vez en 1972.2
El síndrome muestra un patrón de herencia autosómico dominante. Se ha
considerado que la alteración genética se encuentra en la mutación del gen p63.
Existen pocos casos descritos lo que hace pensar que la frecuencia de este
síndrome debe ser baja.2
El anquibléfaron filiforme adnatum no es un simple error en la apertura de
los párpados. Las bandas de fusión de los párpados, histológicamente están
compuestas de una corteza central de tejido conectivo vascular, completamente
rodeada de epitelio. También es posible observar fibras musculares. Estas bandas
pueden representar una proliferación anormal de tejido mesenquimatoso en
ciertos puntos de las orillas del párpado o una deficiencia en el ectodermo que
permite la unión mesodérmica.2
Las anomalías asociadas con este síndrome, con excepción del paladar
hendido, se originan en la octava o novena semana de vida fetal y pueden
explicarse como anormalidades en el desarrollo ectodérmico o interacción
defectuosa entre ectodermo y mesodermo.2
13
MARISOL GARCIA LOBATO
2.2 LA GENETICA
La genética humana es la ciencia de la variación y herencia del ser
humano, mientras que la genética médica trata de la variación genética humana
que tiene que ver con la práctica y la investigación. La genética abarca múltiples
campos de interés.¹
Las principales áreas de especialización son el estudio de los
cromosomas (citogenética), el estudio y la estructura y función de los genes
(genética molecular y bioquímica). Él estudió del genoma su organización y sus
funciones (genómica), el estudio de la variación genética en poblaciones humanas
y los factores que determinan las frecuencias alélicas genética de poblaciones), el
estudió del control genético del desarrollo (genética del desarrollo) y la aplicación
de la genética al diagnóstico y cuidado del paciente (genética clínica).¹
El consejo genético, que combina la transmisión de información sobre
riesgos con apoyo psicológico y educativo se ha convertido en una nueva
profesión sanitaria que integra todo un cuadro de profesionales de la genética
dedicado al cuidado de los pacientes y sus familias. ¹
Además del contacto directo con el paciente, los genetistas médicos
proporcionan cuidado médico a los individuos a través de pruebas de laboratorio.
El diagnóstico de enfermedades genéticas en pacientes, las pruebas de detección
de portadores en diagnóstico prenatal y la identificación de individuos con riesgo a
desarrollar enfermedades en edades tardías son especialidades que se están
expandiendo con rapidez en los laboratorios clínicos.¹
14
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
2.2.1 PAPEL DE LA GENETICA EN CIENCIAS DE LA SALUD
En la actualidad estamos viviendo un momento realmente importante en
cuanto se refiere a la genética médica y humana.³
La genética ha alcanzado un reconocido papel como la especialidad de la
medicina que
trata
el diagnóstico, tratamiento, y manejo de los trastornos
hereditarios. ³
La idea de que la genética solo trata de la herencia de características
tribales, superficiales o raras ha dado paso a la idea de que el gen tiene un papel
fundamental en los procesos básicos de la vida. Los especialistas en genética
humana están a la vanguardia de la investigación sobre variabilidad y herencia
humana, a la vez que participan y se benefician de la biología molecular, la
bioquímica y la biología celular. Durante la última década del siglo XX y los inicio s
del XXI se ha iniciado el proyecto genoma humano el cual significa un esfuerzo
internacional que perite determinar el genoma humano completo el cual se define
como la suma total de la información genética de neutra especie contenida en
cada célula nucleadas de un cuerpo. Junto con el resto de disciplina de la biología
moderna, el proyecto genoma humano se encuentra revolucionando la genética
humana y médica, al proporcionar conocimientos sobre diversas enfermedades y
al promover el desarrollo de mejores técnicas de diagnostico, como lo son
medidas preventivas y métodos terapéuticos. El proyecto genoma humano
apuesto a nuestras disposiciones la secuencia completa de todo el ADN humano.
A su vez el conocimiento de la secuencia completa permitirá la identificación de
todos los genes humanos y, por último, hará posible determinar como la variación
de esos genes contribuye a la salud y a la enfermedad.³
Paralelamente al reconocimiento de la genética como especialidad, se ha
ido haciendo evidente que la genética humana `proporciona importantes
conceptos uniformadores que iluminan y unifican la practica medica en general.³
15
MARISOL GARCIA LOBATO
Para ofrecer a los pacientes y sus familiares los beneficios derivados del
conocimiento y resultado de las investigaciones de la genética, todos los
profesionales de la salud necesitan entender lo que son los principios básicos de
la genética humana. La existencia de formas de alternativa de un gen (alelos) en
la población, la existencia de fenotipos similares resultantes de mutaciones y
variaciones en diferentes loci, la importancia que tienen las interacciones entre
genes y de los genes con el ambiente para la aparición de enfermedades, la
posibilidad del diagnóstico prenatal las pruebas presintomaticas y el cribado
profesional así como la posibilidad de desarrollar terapias génicas, son conceptos
que se están introduciendo en la práctica y se harán transcendentes en el futuro.3
Existe un aspecto de la práctica de la genética relevante, que merece
énfasis: se centra no solo en el paciente, sino en toda su familia. Un primer paso
importante en el análisis de cualquier trastorno, con independencia de que sea
genético, es checar una minuciosa historia familiar. Como señala childs, no hacer
una buena historia familiar es una mala medicina. La historia familiar es importante
ya que puede ser fundamental para un diagnóstico, puede demostrar que un
trastornos hereditario, puede proporcionar información sobre la historia natural de
la enfermedad y la variación de su expresividad y puede clarificar el modelo de
herencia. El diagnóstico de una condición hereditaria permite el cálculo de riesgos
para otros miembros de la familia. De manera que pueda ofrecerse tratamiento,
prevención y asesoramiento apropiado tanto al paciente como a su familia.3
16
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
2.3 CLASIFICACION DE LOS TRANSTORNOS GENETICOS
La principal aportación de la genética en la práctica clínica es averiguar el
papel de la variación genética y la mutación en la etiología de un gran número de
trastornos. Prácticamente cualquier enfermedad es el
combinada de genes y ambiente.
resultado de la acción
4
Entre los trastornos producidos completa o parcialmente son factores
genéticos, se reconocen tres tipos
1. Trastornos monogénicas
2. Trastornos cromosómicos
3. trastornos multifactoriales
Los defectos monogénicas están causados por genes mutantes
individuales. La mutación puede estar presente en solo un cromosoma del par
(emparejado con un alelo normal en el cromosoma homologo) o en ambos
cromosomas del par.4
En unos pocos casos la mutación se encuentra en el genoma mitocondrial
en lugar de en el nuclear. En algunos casos, la causa es un error crítico en
información genética contenida en un solo gen. Los trastornos monogénicas
suelen presentar protones genealógicos evidentes y característicos, la mayoría de
estos defectos son raros, con frecuencias que como mucho alcanzan a uno entre
500 pero que suelen ser muy inferiores1. Aunque individualmente son raros, como
grupo, los trastornos monogénicas son responsables de una importante proporción
de enfermedades y muertes. Los trastornos monogénicos afectan a un 2% de la
población, muchas veces durante toda la vida. En un estudio poblacional de más
de 1 millón de recién nacidos vivos, la incidencia de trastornos monogénicos
graves de la edad pediátrica se estimó en un 0.36%. Entre la población de niños
hospitalizados, el 6-8% presentan probablemente trastornosmonogénicos.4
17
MARISOL GARCIA LOBATO
En los trastornos cromosómicos el defecto no se debe a un error simple en
la secuencia genética, sino a un exceso o un defecto de los genes contenidos en
cromosomas enteros o fragmentos cromosómicos. Por ejemplo, la presencia de
una copia extra de un cromosoma, el 21, produce un trastorno específico, el
síndrome de Down, aunque ninguno de los genes del cromosoma sea anómalo.
Como grupo, los trastornos cromosómicos son bastante comunes: afectan a 7 de
cada 1.000 nacidos vivos y producen alrededor de la mitad de los abortos
espontáneos del primer trimestre. 4
La herencia multifactorial es responsable de un grupo de trastornos del
desarrollo que producen malformaciones congénitas, así como de muchas
enfermedades de la vida adulta. En muchas de estas enfermedades no parece
existir un error puntual de la información genética, sino que son el resultado de la
combinación de pequeñas variaciones en genes que, juntas, pueden producir o
predisponer a un defecto grave, a menudo en conjunción con factores
ambientales. Los trastornos multifactoriales tienden a recurrir en familias, pero no
presentan los patrones genealógicos característicos de los rasgos monogénicos.
Las estimaciones del impacto de las enfermedades multifactoriales oscilan entre el
5% de la población pediátrica y más del 60% en la población general. 4
La introducción al
lenguaje y los conceptos de la genética humana y
médica, así como la valoración de la perspectiva genética y genómica sobre la
salud y la enfermedad formaran un marco de aprendizaje continuado que debe ser
parte de cualquier carrera profesional sobre la salud. 4
18
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
2.4 BASES CROMOSOMICAS DE LA HERENCIA
Apreciar la importancia de la genética requiere un conocimiento de la
naturaleza del material hereditario, como se almacena en el genoma humano y
como se transmite de célula a célula durante la división celular y de generación en
generación durante la reproducción. El genoma humano se compone de grandes
cantidades de ácido desoxirribonucleico (ADN), que contiene en su estructura la
información genética necesaria para especificar todos los aspectos de la
embriogénesis, el desarrollo, el crecimiento, el metabolismo y la reproducción:
esencialmente, todos los aspectos que hacen que un ser humano sea un
organismo funcional el genoma humano contiene ,según las últimas estimaciones,
alrededor de 30 000 genes, que por ahora definiremos como unidades de
información genética. Los genes están codificados en el ADN, se estructura en
una serie de orgánulos en forma de varilla denominados cromosomas que se
encuentran en el núcleo de cada célula. La influencia de los genes y de la genética
en los estados de salud y enfermedad es muy amplia, y sus raíces son la
información codificada en el ADN del genoma humano. 5
El genoma se empaqueta en cada célula como cromatina, en la que el
ADN genómico forma estructuras complejas uniéndose con barias clases de
propinas cromosomitas. Algunas de las proteínas que se encuentran en la
cromatina desempeñan papeles estructurales, mientras que otras sirven para
regular expresión individuales. Excepto durante la división celular la cromatina se
distribuye por todo el núcleo y tiene una apariencia microscópica relativamente
homogénea. Sin embargo cuando una célula se divide, su material nuclear se
condensa para aparecer al microscopio en forma de cromosoma visible. Por tanto,
los cromosomas se visualizan como estructuras individualizadas solo en las
células en división, aunque conservan su integridad en el periodo entre divisiones.
5
Cada
especie
tiene
un
complemento
cromosómico
característico
(cariotipo) en lo que respecta al número y a la morfología de sus cromosomas. 5
19
MARISOL GARCIA LOBATO
Los genes se alinean a lo lago de los cromosomas y cada uno tiene un
lugar preciso o locus. El mapa genético es el mapa de la localización cromosómica
de los genes, y también es característico de cada especie y de os individuos de
una especie 5
El estudio de los cromosomas, su estructura y su herencia se denomina
citogenética. La citogenética humana moderna data de 1856, cuando Tijo y levan
desarrollaron técnicas para el análisis cromosómicos y establecieron que el
número de cromosomas humanos es 46. Desde entonces, se
ha aprendido
mucho sobre los cromosomas humanos, su estructura, su composición molecular,
la localización de los genes que contiene, y sus numerosas anomalías. 5
El análisis cromosómico se ha convertido en un importante procedimiento
diagnóstico. Algunas de sus aplicaciones incluyen las siguientes:5
Diagnóstico clínico. Numerosos trastornos médicos, entre los que
se incluyen algunos comunes, que se asocian con cambios
microscópicamente visibles en el numero o la estructura de los
cromosomas por lo que requieren un análisis cromosómico para el
diagnóstico y el consejo genético
El mapeo génico. Un objetivo importante de la genética actual es el
mapeo de genes en el cromosoma, como parte del proyecto
genoma humano.
Saber interpretar un informe cromosómico y tener conocimiento sobre la
metodología, el alcance y las limitaciones de los estudios cromosómicos resulta
esencial para los profesionales que trabajan con pacientes que presentan defectos
congénitos, retraso mental, trastornos del desarrollo entre otros. 5
20
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
2.4.1 LOS CROMOSOMAS HUMANOS
Todas las células del cuerpo con excepción de las células de la línea
germinal se denominan células somáticas (soma, cuerpo). 5
Los 46 cromosomas de la célula somática humana constituyen 23 pares.
De estos, 22 son iguales en varones y mujeres, se denominan autosomas y se
numeran en orden decreciente desde el más grande (el cromosoma 1) a los más
pequeños (cromosoma 21 y 22). El par restante comprende los cromosomas
sexuales: XX en mujeres y XY en varones. Cada cromosoma contiene una serie
diferente de genes que se alinean a lo largo del ADN. Los miembros de un par de
cromosomas
(cromosomas
homólogos)
contienen
información
genética
emparejada, es decir, tienen los mismos genes ordenados en la misma
secuencia. Sin embargo, en cada uno de los loci pueden tener formas idénticas o
ligeramente diferentes del mismo gen, llamadas alelos. Un miembro de cada par
de cromosomas se hereda del padre y el otro de la madre. En general los
miembros de un par de autosomas son microscópica mente indistinguibles uno
del otro. 5
En mujeres, los cromosomas sexuales, los dos cromosomas X, son en
gran parte indistinguibles. Sin embargo, los cromosomas en varones son
diferentes. Uno es un X, idéntico a los x de las mujeres, Heredado de su madre y
transmitido a sus hijas y el otro, al cromosoma y, heredado de su padre y
transmitido a sus hijos varones. 5
Existen dos tipos de división celular: la mitosis y la meiosis la mitosis es la
división normal de la célula somática por la que el cuerpo crece, se diferencia y
lleva acabo la regeneración tisular. La división mitótica suele dar lugar a dos
células hijas, cada una de ellas con los mismos cromosomas y genes que los de la
célula originaria. Pueden producirse docenas o incluso centenares de mitosis
sucesivas en una línea de células somáticas. Por el contrario, la meiosis solo se
21
MARISOL GARCIA LOBATO
produce en células de la línea germinal. La meiosis ocasiona la formación de
células reproductoras (gametos), cada una con solo 23. 5
Cromosomas: uno de cada clase de autosomas y un X o un Y. por tanto, mientras
que las células somáticas tiene el complemento diploide (diplos, doble) o 2n (es
decir,
46 cromosomas), los gameto tienen el complemento haploide (aplos,
simple) o n(es decir, 23 cromosomas). Por errores en la división celular pueden
producirse anomalías en el número de cromosomas o en su estructura que suelen
ser clínicamente importantes, tanto en células somáticas como en células de la
línea germinal. 5
2.5 EL CICLO DE UNA CELULA SOMATICA
El ser humano comienza en la vida como un ovulo fecundado (cigoto), una
célula diploide de las que se derivan todas las células del cuerpo (se estiman en
alrededor de 100 trillones) por una serie de docenas o incluso centenares de
mitosis. Obviamente la mitosis es crucial para el crecimiento y la diferenciación,
pero solo abarca una pequeña parte del ciclo de una célula. 5
La mitosis es la más corta de las cuatro etapas del ciclo celular como
muestra la figura 2-1. Inmediatamente después de la mitosis a célula entra en una
fase, llamada G1, en la que no se produce síntesis de ADN. Algunas células
pasan mucho tiempo incluso años en G otras pasan por esta etapa en horas. 5
A la etapa G1 le sigue la fase S la etapa de síntesis de ADN. Durante esta
etapa, cada cromosoma que durante la etapa G es una molécula simple de ADN,
se replica y se convierte en un cromosoma bipartido compuesto por dos
cromatides hermanas. 5
Cada una de las cuales contiene una copia idéntica de la molécula original
lineal de ADN. Los extremos de cada cromosoma (o cromatide) están marcados
por telomeros, compuestos por secuencias de ADN especializadas que aseguran
la integridad del cromosoma durante la división celular. 5
22
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Las dos cromatides hermanas están físicamente unidas en el centrómero,
una región de ADN que se asocia con una serie de proteínas especificas para
formar el sinetocoro. Esta compleja estructura sirve para acoplar cada cromosoma
a los microtúbulos del huso mitótico y gobernar los movimientos cromosómicos
durante la mitosis.5
La síntesis de ADN durante la fase S no está sincronizada en todos los
cromosomas ni en un mismo cromosoma, sino que a lo largo de cada cromosoma
comienzan en cientos o miles de sitios, denominados orígenes de replicación de
ADN. Cada segmento cromosómico tiene un tiempo de repicaron característico
durante las 6-8 horas que dura la fase S. Al final de la fase S, el contenido de ADN
de la célula se ha duplicado y la célula entra en una breve nueva etapa
denominada G2. Durante el ciclo se producen ácidos ribonucleicos y proteínas y la
ulula va creciendo para, finalmente, doblar su masa total antes de la siguiente
mitosis. La etapa g2 termina cuando la célula
entra en mitosis, que empieza
cuando los cromosomas comienzan a condensarse y se hacen visibles al
microscopio como finas fibras extendida.
2.5.1 MITOSIS
Durante la fase mitótica del ciclo celular entra en juego un elaborado
aparato que asegura que cada una de las células hija reciba un juego completo de
la información genética. Esto se consigue mediante un mecanismo que distribuye
una cromatide de cada cromosoma en cada célula hija. 5
El proceso de distribuir una copia década cromosoma a cada célula hija,
es denominado segregación cromosómica. La importancia de este proceso para el
crecimiento celular normal se ilustra con la observación de que muchos tumores
se caracterizan por un estado de desequilibrio genético resultante de errores
mitóticos en la distribución de los cromosomas en las células hijas. El proceso de
mitosis es continuo, pero se distinguen en las 5 etapas: profase, prometafase,
metafase, anafase y telofase. 5
23
MARISOL GARCIA LOBATO
Profase. Esta etapa inicia la mitosis y se caracteriza por la condensación
gradual de los cromosomas, la desintegración y desaparición del nucléolo y el
comienzo de la formación del huso mitótico. Un par de centros de organización de
microtúbulos denominados centrosomas forman focos de los que irradian
microtúbulos. Los centrosomas se mueven gradualmente hacia los polos de la
célula. 5
Pro metafase. Esto sucede cuando se rompe la membrana nuclear de la
célula, esto permite a los cromosomas dispersarse por la célula y acoplarse,
mediante sus cinetocoros, a los microtúbulos del huso mitótico. Los cromosomas
comienzan a moverse hacia un punto situado a medio camino entre los polos del
huso, en un proceso denominado reunión. Los cromosomas continúan
condensándose durante toda esta etapa. 5
Metafase. Aquí es donde los cromosomas alcanzan su máxima
condensación. Se disponen en el plano ecuatorial de la célula, equilibrados por las
idénticas fuerzas ejercidas sobre los cinetocoros de cada cromosoma por los
microtúbulos que surgen de los dos polos del huso. Los cromosomas de una
célula humana en división pueden ser analizados con más facilidad durante la
metafase o la Pro metafase. 5
Anafase. Esta comienza de forma abrupta cuando los cromosomas se
separan por su centrómero. Las cromatides hermanas de cada cromosoma se
convierten en cromosomas hijos independientes que se mueven hacia los polos
opuestos de la célula. 5
Telofase. Los cromosomas comienzan a descondensarse a partir de su
estado altamente condensado, se empieza a formar una membrana nuclear
alrededor de cada núcleo hijo y cada núcleo vuelve de forma gradual a su estado
interface. 5
24
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Para completar el proceso de la división celular, el citoplasma se incide por
proceso denominado citocinesis, que comienza cuando los cromosomas se
acercan a los polos de huso. Por último, tenemos dos células hijas completas,
cada una con un núcleo que contiene toda la información genética de la célula
original. 5
Existe una diferencia importante entre una célula que entra en mitosis y otra
que acaba de completar el proceso. Cada uno de los cromosomas de la célula
original en G2 tiene un par de cromatides, mientras que los cromosomas de la
célula hija solo tienen una copia del material genético. Esta copia no será
duplicada hasta que la célula hija alcance a su vez l fase S de su siguiente ciclo
celular. Por lo tanto, todo el proceso de l mitosis asegura la duplicación y
distribución ordenada del genoma a través de sucesivas divisiones celulares. 5
El cariotipo humano; los cromosomas condensados de una célula humana
en división pueden analizarse con más facilidad en metafase o prometafase. En
estas etapas, los cromosomas son visibles al microscopio como una extensión
cromosómica y se puede observar que cada cromosoma se compone de sus
cromatides hermanas unidas por el centrómero. 5
La mayoría de los cromosomas pueden distinguirse no solo por su longitud,
sino también por la localización de su centrómero. Este es una constricción
primaria. Extensión cromosómica preparada a partir de un cultivo de linfocitos
teñidos con la técnica de bandeo Giemsa (bandas G). El núcleo obscuro y
adyacente a los cromosomas es de otra célula en interface, cuando el material
cromosómico se encuentra de forma difusa por todo el núcleo. Un marcador
citogenético reconocible que divide el cromosoma en dos brazos: un brazo corto
denominado p (por petit) un brazo largo o q. no obstante los métodos de tinción
disponibles originalmente para el análisis citogenético humano no permitían la
identificación individual de los 24 tipos de cromosomas (22 autosomas, X e Y). 5
25
MARISOL GARCIA LOBATO
La Fig.1.1.Muestra una célula en prometafase con los cromosomas teñidos
con el método de tinción Giemsa (bandas G), con la técnica más utilizada por los
laboratorios de citogenética clínica. Los cromosomas se tratan primero con tripsina
para dirigir las proteínas y después con tinte Giemsa. Cada par de cromosoma se
tiñe de una forma característica de bandas claras y oscuras (bandas G). Con este
método y otras técnicas de bandeo pueden identificarse individualmente todo los
cromosomas, así como la naturaleza de las anomalías numéricas y estructurales. 5
Fig. 1.1Extensión cromosómica preparada a partir de un cultivo de linfocitos teñidos con la
técnica de bandeo Giemsa (bandas G). El núcleo obscuro adyacente a los cromosomas es de otra
célula en interface, cuando el material cromosómico se encuentra de forma difusa por todo el
núcleo.
Aunque los expertos pueden analizar a menudo los cromosomas en
metafase directamente al microscopio, un procedimiento usual es cortar los
cromosomas de una microfotografía y ordenarlos en pareja en una clasificación
estándar como se muestra en la Fig.1.2. El cuadro completo se denomina
cariotipo. Este término se utiliza también para referirse a una serie cromosómica
estándar de un individuo. (Un cariotipo normal de barón) o de una especie (el
26
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
cariotipo humano). Así, cariotipificar es el proceso de preparar el mencionado
cuadro. 5
Fig. 1.2 Cariotipo de un varón con banda Giemsa (bandas G). Los cromosomas están en la
etapa de prometafase de la mitosis y ordenados según la clasificación estándar, numerados del 1
al 22 por tamaño, con los cromosomas X e Y separados del resto.
Al contrario de cómo se observan en preparaciones contención bajo el
microscopio o en fotografías, los cromosomas de las células vivas son estructuras
fluidas y dinámicas. 5,6
Durante la mitosis, la cromatina de cada cromosoma en interface se
condensa de forma substancial Fig.1-3). En profase, cundo los cromosomas se
hacen visibles al microscopio óptico, el cromosoma 1 se ha condensado hasta una
longitud de cerca de 50 micrómetros.
Cuando los cromosomas alcanzan su
máxima condensación en metafase, su ADN ocupa 1/10.000 parte de su estado
completamente extendido. 5,6
Cuando los cromosomas son separados para observar sus bandas pueden
reconocerse hasta 1.000 o más bandas en las preparaciones teñidas de todos los
27
MARISOL GARCIA LOBATO
cromosomas, y cada banda citogenética contiene 50 o más genes. Tras la
metafase, a medida que la célula completa la mitosis los cromosomas de des
condensan y vuelven a su estado relajado como cromatina en el núcleo interfasico
listos para empezar de nuevo el ciclo. 5,6
Fig. 1.3 Ciclo de condensación y des condensación de un cromosoma durante el ciclo celular
2.5.2 MEIOSIS
La meiosis es el tipo de división celular por el cual las células diploides de la
línea germinal dan lugar a gametos haploides. La meiosis consiste en una ronda
de síntesis de ADN seguida de dos rondas de segregación cromosómica y división
celular (FIG 1.4). Las células de la línea germinal que sufren mitosis, los
espermatocitos primarios y los ovocitos primarios, se derivan del zigoto por una
larga serie de mitosis antes de entrar en mitosis. 5,6
28
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Fig. 1.4 Representación simplificada de los pasos esenciales de la meiosis, que consiste en una
replicación del ADN seguida de dos segregaciones cromosómicas, la meiosis I y la meiosis II.
Los gametos masculino y femenino tienen historias diferentes aunque la
secuencia de acontecimientos es la misma, su cronología es muy distinta. Las dos
divisiones meioticas sucesivas se denominan meiosis I y meiosis II. LA MEIOSIS I
También es conocida como división reduccional porque en ella se reduce el
número de cromosomas diploide a haploide mediante apareamiento
de los
homólogos en la profase y su segregación a diferentes células en la anafase.los
cromosomas X e Y no son homólogos en sus los extremos de sus brazos corto y
largo, respectivamente, y se aparean por esas regiones. 5,6
La meiosis I es notable debido a que es la etapa en la que se produce
recombinación genética (entrecruzamiento meiotico). En este proceso se
intercambian segmentos homólogos del ADN entre cromatides no hermanas de
las parejas de cromosomas homólogos, lo que asegura que ninguno de los
gametos producidos por meiosis sea idéntico a otro. El concepto de pre
combinación es fundamental para el proceso de mapeo de genes responsables de
29
MARISOL GARCIA LOBATO
trastornos
heredados.
La
recombinación,
que
implica
un
proceso
de
entrelazamiento físico de una intensidad apropiada entre los cromosomas
homólogos durante la meiosis I, también es crucial para asegurar una segregación
cromosómica correcta durante la meiosis. Si no se produce una apropiada
recombinación pueden aparecer errores en la segregación de los cromosomas en
la meiosis I, que es una causa frecuente de anomalías cromosómicas. 6
La meiosis II es producida tras la meiosis I sin que se produzca replicación
de ADN. Como en una mitosis normal, las cromatides se separan y una cromatide
de cada cromosoma pasa a cada célula hija. 6
La profase de la meiosis I es un proceso que difiere de la profase mitótica
en aspectos de consecuencia genética se definen barias etapas. Durante estas los
cromosomas van condensando haciéndose más cortos y gruesos. 6
Leptoteno. Los cromosomas, que han replicado durante la fase S
precedente, se hacen visibles como finos filamentos que empiezan a condensarse.
En esta etapa, los dos cromatides hermanas de cada cromosoma están alineadas
estrechamente que no pueden distinguirse.
Cigoteno. En esta etapa los cromosomas homólogos comienzan a
emparejarse a lo largo de toda su longitud el proceso de emparejamiento o
sinapsis es generalmente muy precisa y alinea las secuencias de ADN en todo el
cromosoma.
Paquiteno. Durante esta etapa los cromosomas se enrollan de manera más
estrecha. Las sinapsis es completa y cada par de homólogos aparece como un
bivalente.
Diploteno. Después de la recombinación desaparece el sinaptonemico y
los dos componentes de cada bivalente empiezan a separarse uno del otro.
30
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Aunque los cromosomas homólogos se separan, sus centrómeros permanecen
intactos, de manera que, inicialmente,
cada serie de cromatides hermanas
permanecen juntas. Por último, los dos homólogos de cada bivalente solo
permanecen unidos en puntos llamados quiasmas (cruces), que se cree que son
los
puntos
de
entrecruzamiento.
El
número
promedio
observado
espermatocitos humanos es alrededor de 50, es decir, barios por divalente.
en
6
Diacinesis. En esta etapa los cromosomas alcanzan su máxima
condensación.
Metafase 1.Fig. 1.5. Es la fase de la mitosis y de la meiosis que sucede después
de la profase en esta pierde la envoltura y aparecen las microtubillas. 6
Fig. 1.5).Esquema simplificado de la metafase.
31
MARISOL GARCIA LOBATO
Fig. 1.6 Anafase
1, Las cromatides hermanas se separan, y los nuevos
cromosomas hermanos se mueven a los polos opuestos de la célula.6
Fig. 1.6) esquema simplificado de anafase.
Telofase I. Fig. 1.7), es la fase terciaria plasmática de la mitosis y meiosis,
que sucede al final de la Anafase.²Tras la división nuclear se produce la división
sanguínea celular o citocinesis, formándose dos células hijas con la misma
dotación cromosómica que la célula madre, y a su vez, iguales entre sí, el
resultado puede variar dependiendo.6
Fig. 1.7). Esquema simplificado de telofase.
32
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Es la segunda etapa acompañante de la mitosis, en esta, el citoplasma se
divide para formar dos células hijas haploides idénticas con la repartición
aproximada de los orgánulos celulares.6
Una vez finalizada la mitosis y la citocinesis, las dos células hijas que se
forman entran en interface, durante la cual se prepara para su próxima mitosis.
Consecuencias genéticas de la meiosis:
1. reducción del número de cromosomas de diploide a haploide, paso esencial
en la formación de los lamentos
2. segregación de aleolos, en meiosis I o II, de acuerdo con la primera ley de
Mendel
3. distribución de material genético por reparto aleatorio de los homólogos,
4. distribución adicional de material genético por entrecruzamiento, del que se
cree que ha evolucionado como un mecanismo para incrementar
substancialmente la variación genética, pero que, además, es determinante
para asegurar una normal disyunción cromosómica.
La meiosis II empieza sin ninguna replicación de cromosomas. En la
profase II, la membrana nuclear desaparece y se forma el huso meiótico6
2.6 GAMETOGENESIS HUMANA Y FECUNDACION
Las células germinales humanas primordiales pueden reconocerse desde la
cuarta semana de desarrollo fuera del embrión propiamente dicho, en el
endodermo de la vesícula vitelina. Desde ahí migran, durante la sexta semana a
las crestas germinales, y se asocian con células cromáticas para formas células
33
MARISOL GARCIA LOBATO
primitivas que pronto se diferencian en testículos u ovarios dependiendo de la
constitución cromosómica de las células (XY O XX). Tanto la espermatogénesis
como la ovogénesis requieren meiosis, pero presentan importantes diferencias de
proceso y cronología que pueden tener consecuencias clínicas y genéticas para la
descendencia. La meiosis femenina se inicia en un momento determinado durante
la vida fetal en un número limitado de células. Por contrario, la meiosis masculina
se va iniciando de manera continuada en muchas células de una población celular
durante la vida adulta del varón. 7
Las sucesivas etapas de la meiosis en la mujer se producen en el ovario
fetal, en el ovocito cuando se acerca la ovulación y después de la fecundación.
Aunque las etapas pre fecundación pueden estudiarse, El acceso a la primera
etapa es limitado. El material testicular para el estudio de la meiosis masculina es
menos difícil de conseguir, ya que en la evaluación de muchos varones que visitan
clínicas de infertilidad se incluye la biopsia testicular. 7
La espermatogénesis es el mecanismo encargado de la producción de
espermatozoides; es la gametogénesis en el hombre. Este proceso se produce en
las gónadas, aunque la maduración final de los espermatozoides se produce en el
epidídimo. La espermatogénesis tiene una duración aproximada de 62 a 75 días
en la especie humana, y consta de 3 fases o etapas: fase proliferativa, meiosis o
espermatocitogénesis, y espermiogénesis o espermiohistogénesis. A veces
incluye aterogénesis y retrogénesis. 7
La Ovogénesis es la gametogénesis femenina, es decir, es el desarrollo y
diferenciación del gameto femenino u óvulo mediante una división meioticas. En
este proceso se produce a partir de una célula diploide y se forman como
productos una célula haploide funcional (el óvulo), y tres células haploides no
funcionales (los cuerpos polares).7
Las ovogonias se forman a partir de las células germinales primordiales.
Emigran a la cresta genital sobre la quinta semana de gestación. Una vez en el
34
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
ovario, experimentan mitosis hasta la vigésima semana, momento en el cual el
número de ovogonias ha alcanzado un máximo de 7 millones. Desde la semana
octava, hasta los 6 meses después del nacimiento, las ovogonias se diferencian
en ovocitos primarios que entran en la profase de la meiosis y comienza a
formarse el folículo, inicialmente llamado folículo primordial. El proceso de meiosis
queda detenido en la profase por medio de hormonas inhibidoras hasta la
maduración sexual.7
La fecundación o fertilización, también llamada singamia, es el proceso por
el cual dos gametos se fusionan para crear un nuevo individuo con un genoma
derivado de ambos progenitores. Generalmente la fecundación de un ovulo se
produce en la trompa de Falopio en las 24 horas siguientes a la ovulación.¹ Los
dos fines principales de la fecundación son: 7
la combinación de genes derivados de ambos progenitores
la generación de un nuevo individuo (reproducción)
Los detalles de la fecundación son tan diversos como las especies. Sin
embargo, existen cuatro eventos que son constantes en todas: 8
1.-El primer contacto y reconocimiento entre el óvulo y el espermatozoide, que en
la mayor parte de los casos es de gran importancia para asegurar que los gametos
sean de la misma especie.
2.-La regulación de la interacción entre el espermatozoide y el gameto femenino.
Solamente un gameto masculino debe fecundar un gameto.
3.- femenino. Esto puede lograrse permitiendo que sólo un espermatozoide entre
en el óvulo, lo que impedirá el ingreso de otros.
4.-La fusión del material genético proveniente de ambos gametos
5.-La formación del cigoto y el inicio de su desarrollo
35
MARISOL GARCIA LOBATO
2.7 IMPORTANCIA MÉDICA DE LA MITOSIS Y LA MEIOSIS
Desde el punto de vista biológico, la mitosis y la meiosis son importantes
porque garantizan la constancia del número de cromosomas de una célula a su
progenie, y de una generación a la siguiente. La importancia médica de estos
procesos se basa en los errores de la división celular que pueden provocar la
formación
de un individuo o una línea celular con un número anómalo de
cromosomas. 8
La no disyunción meiotico, especialmente en la ovogénesis, es el
mecanismo mutagénico más frecuente en nuestra especie responsable de una
proporción apreciable de fetos con anormalidades cromosomitas entre las
gestaciones reconocidas. En las gestaciones que llegan a término, las anomalías
cromosómicas son una de las principales causas de defectos del desarrollo,
limitación del crecimiento neonatal y retraso mental. 8
La no disyunción mitótica también puede producir enfermedades
genéticas. Si se produce no disyunción en las primeras etapas pos fecundación,
en el embrión o en los tejidos extraembrionarios como la placenta, se produce un
mosaicismo cromosómico que puede causar algunas patologías. Además, una
segregación anómala de los cromosomas de tejidos en rápida división, como las
células del colon, es con frecuencia un paso en el desarrollo de tumores
cromosómicamente anómalos y, por lo tanto, la evaluación del equilibrio
cromosómico es una importante prueba diagnóstica y pronostica. 8
2.8 ESTRUCTURA DEL ADN.
El ADN es una macromolécula de ácido nucleico polimérico compuesta de
tres tipos de unidades: un glúcidos de cinco carbonos (desoxiribosa) una base
nitrogenada y un grupo fosfato. Las bases son de dos tipos: purinas y pirimidinas.
En el ADN existen dos bases purinicas: adenina (A)
y guanina (G), y dos
36
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
pirimidinicas: timina (T) y citosina (C). Los nucleotidos, cada uno de los cuales se
compone de una base un fosfato y un glúcido, polimerizan en largas cadenas de
polinucleotidos
mediante alcances fosfodiester formados entre unidades
desoxiribosa adyacentes. En el genoma humano, estas cadenas polinucleitidicas
(en su forma de doble hélice) tienen cientos de millones de nucleotidos de
longitud, con un rango que va desde aproximadamente 50 millones de pares de
base (para el cromosoma más pequeño, 21) a 250 millones de pares de bases
(para el más largo, cromosoma).9
La estructura anatómica del ADN contiene la información que permite la
transmisión exacta de la información gética de una célula a sus células hijas y de
una generación a la siguiente. Al mismo tiempo, la estructura primaria del ADN
especifica las secuencias de aminoácidos de las cadenas de polipéptidos de las
proteínas. Las características del ADN proporcionan las propiedades. El estado
nativo del ADN, es una doble hélice.9
La estructura helicoidal recuerda una escalera de caracol con giro a la
derecha en la que sus dos cadenas de polinucleotidos avanzan en direcciones
opuestas y permanecen juntas, unidas por enlaces de hidrógeno entre los pares
de bases: A de una cadena emparejada T de la otra y G con C. por tanto, si
conocemos las secuencia de nucleotidos de una cadena automáticamente
conoceremos la secuencias de bases de la otra. La estructura de doble cadena de
la molécula de ADN le permite replicarse de forma precisa por la separación de
ambas cadenas seguidas de la síntesis de dos nuevas cadenas complementarias
de acuerdo con la secuencia de la cadena plantilla original. De forma similar,
cuando es necesario, la complementariedad de bases permite una eficiente y
correcta reparación de moléculas de ADN dañadas.9
37
MARISOL GARCIA LOBATO
2.8.1 EL DOGMA CENTRAL ADN-ARN-PROTEINA.
La información genética está constituida en el ADN de los cromosomas,
en el núcleo celular, pero la síntesis de proteína, durante la que se utiliza la
información codificada en el ADN, se procede en el citoplasma. Esta
compartimentalizacion refleja el hecho de que el organismo humano es eucariota.
Esto significa que la célula humana tiene un núcleo que contiene el ADN,
separado del citoplasma por una membrana nuclear. 10
La información de ADN, el ARN y las proteínas se encuentran relacionada:
del ADN dirige las síntesis y la secuencia del ARN y este dirige la síntesis y los
polipéptido, así mismo, existen proteínas implicadas en la síntesis y en el
metabolismo del ADN y de la ARN. Este flujo de información se conoce como
(dogma central) de la biología molecular. 10
La información genética es almacenada mediante un código (código
genético) en el que la secuencia de bases adyacentes determina el último extremo
las secuencias de aminoácidos del polipéptido codificado. 10
Debido al flujo interdependiente de informaron que implica de dogma
central, la genética molecular de la expresión génica puede investigarse a partir de
cualquiera de los tres niveles de información: ADN, ARN o proteína. 10
Estructura y organización de los genes. Un gen puede ser representado
como un regento de una molécula de ADN que contiene el código para la
secuencia de aminoácidos de una cadena de polipéptidos, así como las
secuencias reguladoras necesarias para su expresión. La inmensa mayoría de los
genes están interrumpidos por secuencias no modificantes. Estas secuencias
interpuestas, llamadas intrones se transcriben inicialmente a ARN núcleo, pero no
están presentes en el ARN en el citoplasma. Por tanto la información de las
secuencias intronicas no están representadas en el producto proteico final. Los
38
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
intrones alternan con secuencias codificantes, o exones, que al final codifican la
secuencia de aminoácidos de la proteína. 10
Características estructurales de un gen humano típico. Un gen incluye no
solo las secuencias codificantes, si no otras secuencias de nucleotidos adyacentes
necesarias para la adecuada expresión del gen, es decir, para la producción de
una molécula normal de ARNm en cantidad suficiente, en el lugar adecuado y en
el momento preciso durante el desarrollo o el ciclo celular.10
Las secuencias de nucleotidos adyacentes aportan las señales moleculares
de inicio y terminación para la síntesis de ARNm transcrito del gen. 10
2.9 FUNDAMENTOS DE LA EXPRESION GENÉTICA.
El flujo de información desde el gen al polipéptido implica varios pasos. El
inicio de la transcripción de un gen se encuentra bajo la influencia de promotores y
otros elementos reguladores, así como de otras proteínas especificas conocidas
como factores de trascripción, que interactúan con secuencias especificas de esas
regiones.la transcripción de un gen se inicia en el lugar de inicio de la
transcripción, en el ADN cromosómico inmediatamente corriente arriba de las
secuencias codificadas, y continua a lo largo del cromosoma hasta algún lugar
situado desde varios cientos o más de un millón de pares de bases, a través de
intrones y exones y más allá del final de la secuencia codificantes.11
Tras la modificación de los extremos 5’ y 3’ del transcrito primario de ARN,
las porciones correspondientes a los intrones son separadas y los segmentos
correspondientes a los exones son empalmados unos con otros.11
Tras el ensamblaje del ARN, el ARNm resultante es trasportado del núcleo
al citoplasma, donde el ARNm es finalmente traducido a la secuencia de
aminoácidos del polipéptido codificado. Cada uno de estos pasos es susceptible
39
MARISOL GARCIA LOBATO
de error, y las mutaciones que interfieren con cada paso son responsables de
varios trastornosgenéticos.11
La transcripción del es el primer proceso de la expresión génica, mediante
el cual se transfiere la información contenida en la secuencia del ADN hacia la
secuencia de proteína utilizando diversos ARN como intermediarios. Durante la
transcripción genética, las secuencias de ADN son copiadas a ARN mediante una
enzima llamada ARN polimerasa que sintetiza un ARN mensajero que mantiene la
información de la secuencia del ADN. De esta manera, la transcripción del ADN
también podría llamarse síntesis del ARN mensajero.11
La traducción genética es el segundo proceso de la síntesis proteica (parte
del proceso general de la expresión génica). La traducción ocurre en el
citoplasma, donde se encuentran los ribosomas. Los ribosomas están formados
por una subunidad pequeña y una grande que rodean al ARNm. En la traducción,
el ARN mensajero se decodifica para producir un polipéptido específico de
acuerdo con las reglas especificadas por el código genético. Es el proceso que
convierte una secuencia de ARNm en una cadena de aminoácidos para formar
una proteína. Es necesario que la traducción venga precedida de un proceso de
transcripción. El proceso de traducción tiene cuatro fases: activación, iniciación,
elongación y terminación (entre todos describen el crecimiento de la cadena de
aminoácidos, o polipéptido, que es el producto de la traducción).11
En la activación, el aminoácido (AA) correcto se une al ARN de
transferencia (ARNt) correcto. Aunque técnicamente esto no es un paso de la
traducción, es necesario para que se produzca la traducción. El AA se une por su
grupo carboxilo con el OH 3' del ARNt mediante un enlace de tipo éster. Cuando el
ARNt está enlazado con un aminoácido, se dice que está "cargado". La iniciación
supone que la subunidad pequeña del ribosoma se enlaza con el extremo 5' del
ARNm con la ayuda de factores de iniciación (FI), otras proteínas que asisten el
proceso. La elongación ocurre cuando el siguiente aminoacil-ARNt (el ARNt
cargado) de la secuencia se enlaza con el ribosoma además de con un GTP y un
40
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
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factor de elongación. La terminación del polipéptido sucede cuando la zona A del
ribosoma se encuentra con un codón de parada (sin sentido), que son el UAA,
UAG o UGA. Cuando esto sucede, ningún ARNt puede reconocerlo, pero el factor
de liberación puede reconocer los codones sin sentido y provoca la liberación de la
cadena polipeptídica. La capacidad de desactivar o inhibir la traducción de la
biosíntesis de proteínas se utiliza en antibióticos como la anisomicina, la
cicloheximida, el cloranfenicol y la tetraciclina.11
El ARNm porta información genética codificada en forma de secuencia de
ribonucleótidos desde los cromosomas hasta los ribosomas. Los ribonucleótidos
son "leídos" por la maquinaria traductora en una secuencia de tripletes de
nucleótidos llamados codones. Cada uno de estos tripletes codifica un aminoácido
específico. El ribosoma y las moléculas de ARNt traducen este código para
producir proteínas. El ribosoma es una estructura con varias subunidades que
contiene ARNt y proteínas. Es la "fábrica" en la que se montan los aminoácidos
para formar proteínas. El ARNt son pequeñas cadenas de ARN no codificador (de
74-93 nucleótidos) que transportan aminoácidos al ribosoma. Los ARNt tienen un
lugar para anclarse al aminoácido, y un lugar llamado anticodón. El anticodón es
un triplete de ARN complementario al triplete de ARNm que codifica a su
aminoácido. La aminoacil-ARNt sintetasa (una enzima) cataliza el enlace entre los
ARNt específicos y los aminoácidos que concuerdan con sus anticodones. El
producto de esta reacción es una molécula de aminoacil-ARNt. Esta aminoacilARNt viaja al interior del ribosoma, donde los codones de ARNm se enfrentan con
los anticodones específicos del ARNt mediante el emparejamiento de bases.
Luego se utilizan los aminoácidos que portan los ARNt para montar una proteína.
11
La energía requerida para traducir proteínas es significativa. Para una
proteína que contenga n aminoácidos, el número de enlaces fosfato de alta
energía necesarios para traducirla es 4n-1. Es también el proceso mediante el que
los ribosomas utilizan la secuencia de codones del ARNm para producir un
polipéptido con una secuencia particular de aminoácidos.11
41
MARISOL GARCIA LOBATO
El promotor de gen de globina β, como otros promotores, se compone de
una serie de elementos funcionales cortos que se cree que interactúan con
proteínas especificas (factores de transcripción) que regulan la transmisión,
incluyendo, en el caso del gen de la globina β, las proteínas que restringe la
expresión de estos genes a las células ercroides, donde se produce la
hemoglobina además de las secuencias que componen el promotor, existen
elementos de la secuencia que pueden alterar gravemente la eficiencia de la
transcripción. Las mejor caracterizadas de estas secuencias activadoras se llaman
potenciadores. Los potenciadores son elementos de la secuencia que pueden
actuar a cierta distancia de un gen para estimular la transcripción. Al contrario que
los promotores, los potenciadores son independientes de la posición y la
orientaron y pueden localizarse en 5’ o 3’ del lugar de inicio de la transcripción.
Los elementos potenciadores funcionan solo en ciertos tipos de células y parecen
estar implicados en el establecimiento de la especificidad tisular y /o del nivel de
expresión de muchos genes, coordinados con uno o más factores de transcripción.
Es gen de la globina β tiene varios potenciadores específicos de tejidos, tanto
dentro del gen como en las regiones colindantes. La interacción de los
potenciadores con proteína especificas incrementan los niveles de transcripción.11
La expresión normal del gen de la globina β durante el desarrollo
embrionario requiere también de secuencias as alejadas denominadas región de
control del locus (RCL) , localizado corriente arriba del gen de la globina β, que es
necesaria para una apropiada expresión intensa. Como es lógico, las mutaciones
que alteran las secuencias potenciadoras o las RCL interfieren la expresión de la
globina β el trascrito primario de ARN del gen de la globina β contiene dos exones,
de cerca de 100 y 850 pares de bases, que deben ser ensamblados. 11
Este proceso es exacto y eficiente. Se calcula que el 95 % de los transcritos
de globina β son ensamblados de forma correcta para producir ARN funcional. Las
reacciones de ensamblaje son dirigidas por secuencias especificas de ADN en los
dos extremos 5’ y 3’, de los intrones. La secuencia 5’ se compone de nueve
42
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
nucleótidos, de los cuales 2 son virtualmente invariables en los lugares de
empalme de los diferentes genes. La secuencia3’ se compone de alrededor de
una docena de nucleótidos, de los cuales 2 los AG localizados inmediatamente 5’
del límite intron/exón, son obligados para el ensamblaje normal. Los lugares de
empalme son independientes del marco de lectura de un AR1 específico.11
Un hecho que ilustra la importancia medica del ensamblaje del ARN es que
las mutaciones en las secuencias conservadas de los limites intron / exón suelen
dañar el ensamblaje de ARN, lo que ocasiona una reducción en la cantidad del
ARNm de globina β maduro y normal.11
Las mutaciones en los nucleótidos GT y AG eliminan de roma variable el
ensamblaje normal del intron que contiene la mutación.11
El ARNm de globina β maduro contiene cerca de 130 pares de bases de
material no traducido en 3’ entre el codón de terminales y la localización de la cola
poli Fig. 3-10 como en otros genes, la escisión del extremó 3’ y la adición de la
cola poli-A esta controlada, al menos en parte, por una secuencia AAUAAA de
unos 20 pares de bases situada antes del lugar de poliadenilación Las mutaciones
en esta señal de poliadenilación en pacientes con talasemia β documentan la
importancia de esta señal para la correcta escisión en 3’ y poliadenilación. Las
región 3’ no traducida de algunos genes puede ser bastante larga, de hasta varias
Kb. Otros genes tienen varios lugares de poliadenilación alternativos y, si la
selección actúa en su contra, puede influir en la estabilidad del ARNm resultante y,
por tanto, en el nivel estable de cada ARNm.11
43
MARISOL GARCIA LOBATO
2.9.1 ESTRUCTURA DE LOS CROMOSOMAS HUMANOS
La composición de los genes del genoma humano, así como los
determinantes de su expresión, están especificados en el ADN de los 46
cromosomas. Como hemos comentado en una sección anterior, se cree que cada
cromosoma humano está compuesto por una doble hélice de ADN única y
continua, es decir, cada cromosoma del núcleo es una larga molécula de ADN
lineal de doble cadena. No obstante, los cromosomas no son dobles hélices de
ADN sin más Las moléculas de ADN de un cromosoma forma un complejo con
una familia de proteína cromosomitas básicas llamadas histonas y con
heterogéneo grupo de proteínas acidas no istonicas, mucho menos conocidas que
parecen
ser
fundamentales
para
crear
un
ambiente
que
asegura
un
comportamiento apropiado del cromosomas y una adecuada expresión génica.
Este complejo de ADN y proteína se denomina cromatina.12
Existen 5 clases principales de histonas que desempeñan un papel
fundamental en el correcto empaquetamiento de la fibra de cromatina. Dos copias
de cada una de las histonas nucleares H2A, H2B, H3 Y H4 constituyen un
octamero, alrededor del cual se desarrolla un segmento de doble hélice de ADN,
como el hilo al carrete. Con cada núcleo de histonas se asocian aproximadamente
140 pares de bases, que dan poco menos de dos vueltas alrededor del octamero.
Tras un corto (entre 20 y 60 pares de bases) segmento espaciador de ADN se
forma el siguiente complejo ADN-NUCLEO, de histona y así sucesivamente, lo
que la cromatina un aspecto de collar de cuentas. Cada complejo de ADN con su
núcleo de histonas de denomina nucleosomas, que es la unidad estructural básica
de la cromatina.la quinta histona, H1, parece enlazarse al ADN, en el margen de
cada nucelosoma, en la región espaciadora internuceosomica. La cantidad de
ADN asociada con el núcleo de un nucleosomas junto con su región espaciadora,
es de alrededor de 200 pares de bases. 12
44
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Las largas hebras de nucleosomas, están a su vez, compactadas en una
estructura cromatinica helicoidal secundaria que aparece al microscopio
electrónico como una gruesa fibra de 30 mm de diámetro. Esta fibra solenoide
(con forma de tubo) cilíndrica parece ser la unidad fundamental de la organización
de la cromatina. A su vez los solenoides se empaquetan en bucles o dominios y se
acoplan, a intervalos de alrededor de 100kb, a una proteína no histonica, el
andamio o matriz. Se ha especulado con la posibilidad que los bucles sean
unidades funcionales de la replicación del ADN o de transcripción génica o ambas,
y que los puntos de acoplamiento de cada bucle se encuentren fijados a los largo
del ADN cromosómico. Así, uno de los niveles de control de la expresión génica
podría depender de la forma en que están empaquetados el ADN y los genes en
los cromosomas y de sus asociaciones en con las proteínas de la cromatina
durante el proceso de empaquetamiento.12
Los distintos niveles jerárquicos de empaquetamiento que se observan en
un cromosoma en interface.
La enorme cantidad de ADN empaquetado en un cromosoma puede
apreciarse cuando los cromosomas son tratados para eliminar la mayor parte de
las proteínas de la cromatina con el fin de observar el andamio proteico.
Cuando el ADN es liberado de los cromosomas tratados de esta forma,
pueden visualizarse largos bucle de ADN, así como el andamiaje residual que
produce el perfil de un típico cromosoma en metafase
Un pequeño he importante sub conjunto de genes codificados en el
genoma humano residen en el citoplasma de la mitocondria. Los genes
mitocondriales presentan exclusivamente herencia materna. Las células humanas
tienen de cientos a miles de mitocondrias las cuales contienen cada una varias
copias de una molécula circulas, el cromosoma mitocondrial. La molécula de ADN
mitocondrial solo tiene 16kb de largo y codifica solo algunas docenas de genes,
45
MARISOL GARCIA LOBATO
usando un codón que puede diferir ligeramente frente a los codones relativos al
núcleo, aunque los productos de estos genes realizan su función en la mitocondria
debe señalarse que la inmensa mayoría de las proteínas que se encuentran en la
mitocondria son, productos de genes nucleares. Se han descrito mutaciones en
genes mitocondriales en trastornos heredados de la madre y esporádicos. 12
2.10 ORGANIZACIÓN DEL GENOMA HUMANO
Las regiones el genoma con características similares (organización,
replicación o expresión) no están repartidas de manera aleatoria si no que
atienden a graparse. Esta organización funcional del genoma se correlaciona la
perfección con su organización estructural, como revela los patrones de bandas en
los cromosomas metafísicos.13
El significado de esta organización funcional es que los cromosomas no
son solo una colección aleatoria de diferentes tipos de genes y otras secuencias
de ADN. Algunas regiones cromosomitas o incluso cromosomas enteros, tienen un
elevado contenido en genes, mientras otras tienen bajo.13
Ciertos tipos de secuencias son características de las diferentes marcas
físicas de los cromosomas humanos. Las consecuencias clínicas de las anomalías
de la estructura del genoma refleja en la naturaleza especifican de los genes y las
secuencias implicadas. Por tanto, las anomalías de los cromosomas o regiones
cromosomitas ricas en genes tienden a ser mucho más graves clínicamente que
los defectos de extensión similar en partes del genoma pobres en genes. 13
Como resultado de los conocimientos adquiridos mediante el proyecto
genoma humano, parece claro que la organizaron de ADN es mucho más
complejas de lo que se creía. De todo el ADN del genoma, menos del 1.5%
codifica genes, y de un 20 a un 25% es regulado por genes. Alrededor del la mitad
de la longitud lineal del genoma se compone del denominado ADN de copia simple
o única, es decir, ADN cuya secuencia de nucleótidos esteres presentada una solo
46
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
vez con por genoma haploide. El resto del genoma consiste en varias clases de
ADN repetitivo e incluye ADN consecuencia de nucleótido repetidas ya sea de
forma idéntica o con pocas variaciones, de cientos a millones de veces en el
genoma. La mayoría de los genes están representados por ADN de copia única,
mientras que la secuencia de la fracción de ADN repetitivo contribuye a mantener
la estructuracromosómica.13
El ADN de copia única constituye al menos la mitad de genoma, pero su
función sigue un misterio porque, lo secuencia que realmente codifican proteína
son una pequeña proporción de todo el ADN de copia única. La mayor parte del
ADN de copia única
se encuentra en cortos tramos, entre mezclados con
miembros de varias familias de ADN repetitivo.13
Se han reconocido varias categorías diferentes de ADN repetitivo. Una
característica distintiva útil consiste en determinar si las secuencias repetidas
están agrupadas en una o pocas localizaciones, o bien se hallan dispersas por el
genoma, mezcladas consecuencias de copia única a lo largo del cromosoma. Se
estima que las secuencias repetidas agrupadas constituyen entre un 10 y un 15%
del genoma, y forman conjuntos de varias repeticiones cortas organizadas en
tandeen y organizadas en una sucesión de la cabeza a la cola.13
Los diferentes tipos de estas replicaciones de tandeen se denominan
genéricamente ADN satelital llamado así porque muchas de las familias originales
re repetición en tandeen fueron purificadas por centrifugación y separadas por el
resto del genoma como fracciones de ADN.13
Las familias de repeticiones dispersas son de importancia médica. Tanto
las secuencias Alu como las L1 han sido complicadas como causas de mutaciones
en enfermedades hereditarias mediante el proceso de retro transposición.13
47
MARISOL GARCIA LOBATO
2.11 VARIACION DE LA EXPRESION GENICA Y SU IMPORTANCIA.
La expresión regulada de los 30.000 genes estimados codificados en los
cromosomas humanos implica una serie de complejas interrelaciones. Entre
diferentes niveles de control, incluida la dosis génica apropiada, estructura génica
y, finalmente, la transcripción, la estabilidad del ARNm, la traducción el
procesamiento de proteínas y la degradación proteica. Para algunos genes, las
fluctuaciones en el nivel de producto génico funcional, debidas a variaciones
heredadas de la estructura del gen o a cambios inducidos por factores no
genéticos, como la dieta o el ambiente, para otros genes, los cambios en el nivel
de expresión tienen consecuencias clínicas fatales.13
2.12 ANÁLISIS DE SECUENCIAS INDIVIDUALES DE ADN Y ARN.
Las cadenas de ADN, ARN, o estructuras primarias proteicas para resaltar
sus zonas de similitud, que podrían indicar relaciones funcionales o evolutivas
entre los genes o proteínas consultados. Las secuencias alineadas se escriben
con las letras (representando aminoácidos o nucleótidos) en filas de una matriz en
las que, si es necesario, se insertan espacios para que las zonas con idéntica o
similar estructura se alineen.14
Si dos secuencias en un alineamiento comparten un ancestro común, las
no coincidencias pueden interpretarse como mutaciones puntuales (sustituciones),
y los huecos como indels (mutaciones de inserción o delación) introducidas en uno
o ambos linajes en el tiempo que transcurrió desde que divergieron. En el
alineamiento de secuencias proteicas, el grado de similitud entre los aminoácidos
que ocupan una posición concreta en la secuencia puede interpretarse como una
medida aproximada de conservación en una región particular, o secuencia motivo,
entre linajes. La ausencia de sustituciones, o la presencia de sustituciones muy
conservadas (la sustitución de aminoácidos cuya cadena lateral tiene propiedades
químicas similares) en una región particular de la secuencia indica que esta zona
48
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
tiene importancia estructural o funcional. Aunque las bases nucleotídicas del ADN
y ARN son más similares entre sí que con los aminoácidos, la conservación del
emparejado de bases podría indicar papeles funcionales o estructurales similares.
El alineamiento de secuencias puede utilizarse con secuencias no biológicas,
como en la identificación de similitudes en series de letras y palabras del lenguaje
humano o en análisis de datos financieros.14
Secuencias muy cortas o muy similares pueden alinearse manualmente.
Aun así, los problemas más interesantes necesitan alinear secuencias largas, muy
variables y extremadamente numerosas que no pueden ser alineadas por
humanos. El conocimiento humano se aplica principalmente en la construcción de
algoritmos que produzcan alineamientos de alta calidad, y ocasionalmente
ajustando el resultado final para representar patrones que son difíciles de
introducir en
nucleótidos).
algoritmos (especialmente en el caso de secuencias
de
14
Las aproximaciones computacionales al alineamiento de secuencias se
dividen en dos categorías: alineamiento global y alineamiento local. Calcular un
alineamiento global es una forma de optimización global que "fuerza" al
alineamiento a ocupar la longitud total de todas las secuencias introducidas
(secuencias problema). Comparativamente, los alineamientos locales identifican
regiones similares dentro de largas secuencias que normalmente son muy
divergentes entre sí. A menudo se prefieren los alineamientos locales, pero
pueden ser más difíciles de calcular porque se añade el desafío de identificar las
regiones
de
mayor
similitud.
Se
aplican
gran
variedad
de
algoritmos
computacionales al problema de alineamiento de secuencias, como métodos
lentos, pero de optimización, como la programación dinámica, y métodos
heurísticos o probabilísticas eficientes, pero no exhaustivos, diseñados para
búsqueda a gran escala en bases de datos.14
49
MARISOL GARCIA LOBATO
2.13 MÉTODOS DE ANÁLISIS DE ÁCIDOS NUCLEICOS
Un método de análisis de ácidos nucleicos por hibridación, en donde las
sondas detectoras o capturadoras son cebadores modificados que se incorporan
en copias del ácido nucleico objetivo antes de la reacción de hibridación. El
método comprende la adición de al menos dos cebadores modificados, cuyos
cebadores son detectores o capturadores, a una solución de muestra
desnaturalizada. Los cebadores modificados se templaran cada uno de ellos a su
hebra complementaria del ácido nucleico objetivo, es decir, el molde, y tras la
adición de un enzima de síntesis de ácido nucleico dependiente del molde, se
alargaran los cebadores. El proceso se realiza eficazmente in victo creando
nuevas hebras de ácidos nucleicos que pueden ser una longitud de varios miles
de bases, siempre que las condiciones sean adecuadas.14
2.14 ANÁLISIS DE SECUENCIAS DE ADN.
Los primeros estudios moleculares consistieron de estricción mapeos de
sitios de restricción. Para eso se extraía el ADN y luego se lo mezclaba con
enzimas de restricción, que lo cortaban en secuencias específicas (por ejemplo la
enzima BamHI corta el ADN en todos los sitios en que la secuencia sea
GGATCC). Luego se utilizan métodos para separar los trocitos de ADN según su
tamaño, y esa información dada por varias enzimas de restricción se utilizaba para
reconstruir la secuencia de ADN por laboriosos métodos.15
El mapeo de sitios de restricción sigue siendo común para estudiar la
variación en el genoma del cloroplasto y el ARN ribosómico, particularmente entre
especies congenéricas y a veces dentro de cada especie.15
La secuenciación de genes, partes de genes, o incluso de regiones no
codificantes es muy utilizada hoy en día en sistemática. La secuenciación es la
determinación del orden preciso en que se encuentran los nucleótidos (Adenina,
Timina, Citosina o Guanina) en un trozo de ADN dado. La dificultad más grande de
la secuenciación es la de obtener una cantidad suficiente de ADN para trabajar.
50
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Primero se utilizaron librerías de genes, donde las bacterias replicaban los
fragmentos de ADN cortados con enzimas de restricción, este laborioso método
ahora fue reemplazado por el uso de la técnica del PCR. Una desventaja del PCR
es que a veces introduce errores en la secuencia, lo que puede afectar la
estimación de la filogenia, particularmente si las secuencias a comparar son muy
similares. Una forma de disminuir estos errores es secuenciar las dos cadenas de
ADN, y algunas revistas científicas no aceptan trabajos realizados sobre una sola
de las cadenas.15
La secuenciación directa por PCR puede no distinguir entre múltiples
copias de un mismo gen, o entre diferentes alelos de un gen (lo que sí pueden
hacer las librerías de ADN).15
2.15 HERENCIA AUTOSOMICO DOMINANTE
La palabra "autosómico" significa que el gen causante de la enfermedad
se localiza en el autosoma (un autosoma es cualquiera de los 22 cromosomas
primeros, que no son del sexo). O sea: las enfermedades hereditarias que
guardan relación con autosomas, afectan con iguales probabilidades a varones y
mujeres.16
El vocablo "dominante" significa que el gen con la mutación "domina"
sobre la copia normal del gen (recuérdese que tenemos los genes por pares, una
copia de cada padre).16
En los desórdenes autosómicos dominantes, la presencia de un solo gen
normal no es suficiente para impedir desarrollar la enfermedad.16
51
MARISOL GARCIA LOBATO
2.15.1 CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES HEREDITARIAS
AUTOSÓMICAS DOMINANTES:
1- Tienen igual número de probabilidades de afectar a varones y a
mujeres.
2- Una sola copia defectuosa del gen de la enfermedad ya es suficiente
para causar el desorden.
3- En general, todos los portadores de un gen alterado para la enfermedad
(mutación, no polimorfismo), aun cuando no hubieran comenzado a notar
síntomas, desarrollarán el desorden en el futuro.
4- Cualquiera que no lleve una copia suficientemente anómala del gen
causante de la enfermedad, y por tanto no haya sido afectado, no podrá
transmitirla a sus hijos, aunque uno de sus padres sí la hubiera padecido.
5- Cualquiera que lleve una copia de un gen defectuoso para la
enfermedad dominante puede transmitir el desorden a su descendencia con una
probabilidad teórica del 50 por ciento para cada hijo, siempre que el otro padre no
posea una copia defectuosa de ese mismo gen dominante.
6- Como excepciones, poco corrientes, a estas reglas descritas en los
cinco puntos anteriores, habría de tenerse en cuentas la nuevas mutaciones
dentro de una saga familiar, y el aparente salto de la enfermedad entre
generaciones debido a que el número de repeticiones del ADN puede crecer o
decrecer en cada nueva concepción: Es decir, en el paso de padre a hijo, un
polimorfismo pudiera convertirse en mutación, y viceversa.16
Algunas manifestaciones somáticas son:
*Alto colesterol familiar.
*Enfermedad de Huntington, un trastorno progresivo del sistema nervioso.
52
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
*Algunas formas de glaucoma, que causan la ceguera si no se las trata.
*Polidactilia: existencia de dedos adicionales en las manos o en los pies.
*Síndrome de Marfan, que afecta al tejido conectivo (el tejido conectivo da
soporte y conecta las estructuras del cuerpo; los tendones, ligamentos, cartílagos
y huesos son ejemplos de tejido conectivo.16
Fig. 1.8. Esquema de probabilidad de herencia dominante
Las ataxias coincidentes con los tipos de herencia de carácter dominante
Fig. 1.8). Durante años, han sido integradas en el grupo antes llamado "ataxia del
adulto", indicando una inicio en esta etapa de la vida humana. Y eso es bastante
cierto, pero no del todo exacto. Ese punto depende del tipo de ataxia y de la
magnitud del defecto genético. Conviene recordar que algunas SCAs presentan un
fenómeno llamado anticipación por el que el hijo se inicia en la ataxia a una edad
anterior a la que lo hizo el padre, o también puede suceder todo lo contrario. 16
Cualquiera que alguna vez haya arrojado una moneda al aire, sabe lo que
ocurre con los promedios teóricos. En teoría en esa operación de lanzamiento se
53
MARISOL GARCIA LOBATO
tendría el 50 por ciento de posibilidades de sacar caras y otro 50 por ciento de
sacar cruces, y, sin embargo, se puede arrojar una moneda seis veces seguidas y
puede sacarse caras las seis veces, o caras cuatro veces y cruces dos veces o al
revés. Igualmente, un hombre o mujer que portan un gen causante de una ataxia
dominante podrían tener seis hijos que todos reciben una copia defectuosa con
carácter dominante, o todo el gen normal, o cualquier combinación: en cada nuevo
caso interviene el azar.16
La herencia autosómica dominante es una de las distintas formas en que
un rasgo o trastorno se puede transmitir de padres a hijos.16
Si una enfermedad es autosómica dominante, quiere decir que la persona
que la porta sólo necesita recibir el gen anormal de uno de los padres para
heredar la enfermedad. Con frecuencia, uno de los padres puede tener la
enfermedad. Es una de varias formas en que un rasgo o trastorno se puede
transmitir de padres a hijos. Si una enfermedad es autosómica dominante, quiere
decir que la persona sólo necesita recibir el gen anormal de uno de los padres
para heredar la enfermedad. Con frecuencia, uno de los padres puede tener la
enfermedad. . Los niños que no heredan el gen anormal no desarrollarán ni
transmitirán la enfermedad.16
Si alguien tiene un gen anormal que se hereda de manera autosómica
dominante, entonces a los padres se los debe examinar para buscar dicho gen
anormal.16
2.16 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES GENETICAS
El control de las enfermedades genéticas se debe basar en: una estrategia
integrada y amplia que combine el mejor tratamiento y prevención posibles por
medio de actividades que propicien la educación para la comunidad, es decir, el
cribado de la población, asesoramiento genético y disponibilidad de medios de
diagnóstico precoz.17
54
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Los servicios genéticos creados para controlar las enfermedades
genéticas deben ofrecer una plataforma sólida para aplicar las técnicas genéticas
a una mayor variedad de problemas de salud pública.17
Algunas de las enfermedades genéticas más comunes pueden manejarse
con notable éxito.
Los tratamientos eficaces redundan no sólo en una mayor esperanza de
vida, sino también en una mejor calidad de vida. Tratamiento y prevención son
complementarios y permiten reducir el gasto sanitario, sobre todo en el caso de las
enfermedades recesivas. Asimismo, se confía en que la concesión por las
autoridades nacionales de la denominación de medicamento fomentará iniciativas
encaminadas a promover el desarrollo de medicamentos apropiados y reportará
beneficios terapéuticos a los pacientes. En el futuro, la terapia génica en células
somáticas podría tener un papel más importante en el tratamiento de las
enfermedades genéticas, aunque habrán de transcurrir años para que eso se
convierta en una práctica clínica de rutina.17
La eficacia de las estrategias preventivas contra las enfermedades
genéticas ha quedado demostrada en algunos países donde se da una afección
hereditaria común y donde es posible identificar fiablemente a los portadores de
los genes implicados. Por ejemplo, en Chipre, Grecia e Italia el control de la
talasemia es una práctica habitual, y se dispone de datos nacionales de
verificación al respecto; la mayoría de las parejas en riesgo son identificadas con
anticipación suficiente para poder ofrecerles un diagnóstico precoz en las primeras
fases del embarazo, y la mayoría de ellas usan dicho servicio y tienen hijos sanos.
Es necesario respaldar los programas de control y prevención mediante la
educación del público y mediante organismos reguladores a fin de capacitar a los
individuos para que tomen decisiones informadas, y velar por que las personas no
sufran discriminación como consecuencia de los resultados.17
55
MARISOL GARCIA LOBATO
2.17 DIAGNOSTICO PRENATAL
El diagnóstico prenatal es el conjunto de técnicas disponibles para
conocer la adecuada formación y el correcto desarrollo del feto antes de su
nacimiento. Cada gestante debe ser estudiada e informada de forma individual,
aplicando los métodos diagnósticos adecuado al caso concreto. 18
El Diagnóstico Prenatal tiene como objetivo la detección en el útero de los
defectos congénitos. Se entiende como defecto congénito toda anomalía en el
desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente en el momento
del nacimiento, aunque puede manifestarse posteriormente, ya sea de carácter
interno o externo, familiar o esporádico, hereditario o no, único o múltiple.
18
La mayoría de los fetos son normales y solamente un 2 % presentan
malformaciones estructurales de las que menos del 1 % son graves. Para
diagnosticar tales malformaciones existen diferentes técnicas.
Para comprender mejor estos medios de diagnóstico los hemos dividido
en dos grupos: 19,20
Técnicas no invasivas.
Clínica. Edad materna avanzada, antecedentes de embarazos con
anomalías o retardo mental, progenitores portadores de alguna anomalía
cromosómica, antecedentes familiares de malformaciones, etc.
Analítica. Entre la semana 9 y 12, pueden cuantificarse dos proteínas del
embarazo. La Beta-HCG y la PAPP-A (proteína plasmática A), cuyo aumento o
disminución, está relacionado con la aparición de algunas enfermedades
cromosómicas.
Ecografía. La ecografía es el método de exploración imprescindible en el
ámbito del diagnóstico prenatal. Tiene momentos clave de aplicación:
56
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
En el primer trimestre. Nos permite detectar algunas imágenes
consideradas “marcadores de cromosomopatías”. La más válida y aceptada en los
últimos años es la conocida como “translucen Cía. nucal”, estructura visualizable
en el dorso del feto entre la semana 11 y 14. Si supera ciertas dimensiones (3
Mm.), deberíamos ofrecer la realización de prueba invasiva. Igualmente importante
es visualizar el “hueso nasal”, pues su ausencia se ha relacionado con el
Síndromes. Como lo es el síndrome de Down.19
En el segundo trimestre. Especialmente alrededor de la “semana 20”, es la
época más adecuada para el diagnóstico de la mayoría de malformaciones de tipo
anatómico. Debe practicarse por personal especialmente cualificado, preparado y
acreditado para este tipo de ecografías. Igualmente se requieren equipos eco
gráficos de alta definición, dotados de tecnología como el Doppler Color y la
Tridimensional, que nos permiten descubrir detalles muy precisos de toda la
anatomía fetal. 19
Estudios combinados. Es el llamado Test Combinado del primer Trimestre
o EBA-Screening (Screening Ecográfico y Bioquímico de Aneuploidías). Consiste
en la combinación y estudio informatizado para calcular un índice de riesgo de
enfermedad cromosómica (especialmente del Síndrome de Down), empleando la
edad de la gestante, marcadores analíticos (los dos comentados anteriormente) la
medida de la translucen Cía. nucal. Los resultados tienen una tasa de detección
cercana a un 90%, con una aceptable tasa de falsos positivos de un 3%. 19
Técnicas invasivas.
Diagnóstico Genético Peimplantacional (D.G.P.).
Biopsia Corial. Tiene como objetivo la obtención de tejido placentario, por
vía abdominal o por vía transcervical, para el estudio de los cromosomas fetales, o
estudios más sofisticados como el ADN o enzimas fetales. 19
57
MARISOL GARCIA LOBATO
Presenta una ventaja clara respecto a la amniocentesis: su realización es
más precoz, en las semanas 11 y 12, con una tasa de complicaciones similar.
19,20
Amniocentesis. Consiste en la obtención de líquido amniótico que rodea
al feto mediante una punción a través del abdomen materno. Se realiza entre las
semanas 15 y 18. El avance en el área de la Biología Molecular ha hecho posible
la detección de alteraciones cromosómicas específicas en las células del líquido
amniótico. Esta técnica conocida como Hibridación In Situ Fluorescente (FISH),
nos permite en el plazo de 24-48 horas, y con la misma técnica de recogida de
líquido amniótico y misma cantidad de muestra, realizar un análisis para los
cromosomas implicados más frecuentemente en las alteraciones numéricas en
recién nacidos.
Funiculocentesis. Es la obtención de sangre fetal, mediante la punción de
un vaso umbilical guiada por ecografía. Se practica a partir de la semana 19-20.
Es una técnica con indicaciones mucho más selectivas, siendo útil para el estudio
rápido de cromosomas fetales y para confirmar infecciones o enfermedades
graves del feto.
Biopsia de corion: La biopsia de corion implica la extracción transcervical
o transabdominal de tejido del área vellositaria del corion, generalmente entre las
semanas diez y doce de gestación. La principal ventaja de la biopsia de corion
comparada con la amniocentesis de segundo trimestre es que permite tener antes
los resultados, lo que reduce el periodo de incertidumbre
y posibilita la
terminación del embarazo, si así se decide, en el primer trimestre y de forma
ambulatoria. Sin embargo, en esa etapa no puede medirse la AFP (si a las 15-16
semanas, cuando se hace la amniocentesis) y el cribado de DTN abiertos por
CSM se efectúa alrededor de la semana 16 de gestación. Como con la
amniocentesis, antes de la biopsia de corion se utiliza la ecografía para determinar
la mejor forma de obtener la muestra. El incremento de pérdidas fetales debido a
la biopsia de corion es aproximadamente del 1%.19,20
58
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Cordosentesis: La cordosentesis se utiliza para obtener una muestra de
sangre fetal directamente del cordón umbilical con guía ecográfica. La muestra de
sangre fetal solo precisa algunos días de cultivo para proporcionar células en las
que puede hacerse un análisis
cromosómico o estudios hematopoyéticos. La
cordosentesis se utiliza en situaciones en las que se han detectado anomalías
fetales por ecografía y ha fallado el cultivo de las células de líquido amniótico o
han dado resultados ambiguos, o cuando no es posible realizar un diagnóstico con
ADN en debido a la técnica un trastorno que puede detectarse mediante pruebas
bioquímicas
de plasma o células sanguíneas fetales. La cordosentesis suele
hacerse entre las semanas 19 y 21 de gestación y la incidencia de perdidas fetales
debido a la técnica es cercana al 2 y al 3%.1
Pruebas no invasivas:
Ecografía: La ecografía de alta revolución en tiempo real es cada día más
importante en el diagnóstico prenatal
para la evaluación el feto y para la
evaluación del feto y para la detección de anomalías morfológicas. Permite la
determinación precisa de la edad fetal, identifica los embarazos múltiples y verifica
la viabilidad del feto. También puede utilizarse durante el segundo trimestre para
conocer el sexo del feto con un alto grado de seguridad. La evaluación con
seguimiento a largo plazo no han demostrado ninguna evidencia de que
ecografía sea peligrosa para el feto o la gestante
la
19,20
Aislamiento de células fetales de la circulación materna: En el año
1969 se demostró que la circulación materna contenía células fetales en muy baja
proporción. Este descubrimiento hiso pensar en el aislamiento de células fetales
de la sangre materna como medio no invasivo de diagnóstico prenatal de ciertos
trastornos monogénicos y para el análisis cromosómico. 19,20
59
MARISOL GARCIA LOBATO
2.17.1 INDICACIONES PARA EL DIAGNOSTICO PRENATAL
Las indicaciones del diagnóstico prenatal citogenético son: Cuando existe
riesgo de anomalía cromosómica fetal mayor que en la población general, como
ocurre en las siguientes situaciones: 21
* Edad materna igual o mayor de 35 años.
* Antecedente familiar de anomalía cromosómica.
*
Anomalía
cromosómica
balanceada
(translocaciones)
en
uno
de
los
progenitores.
* Hallazgos eco gráficos o bioquímicos sugestivos de anomalía cromosómica.
* Otros signos que surjan de la historia personal o familiar de cada caso en
particular.
2.17.2 CONSEJO GENETICO EN EL DIAGNOSTICO PRENATAL.
Los progenitores que están considerando un diagnostico prenatal
necesitan información que les permita entender su situación para dar su
consentimiento o rechazar las pruebas. Además, los profesionales del programa
del diagnostico prenatal (medico, enfermera y consejero genético) deben evaluar
la situación, determinar el riesgo genético y averiguar si existen otros problemas
genéticos. La procedencia étnica o la historia familiar pueden hacer necesario
efectuar pruebas de portadores
a los progenitores antes de las pruebas de
diagnostico prenatal. Por ejemplo, se debe considerar el riesgo de la enfermedad
en el feto de una pareja que allá sido remitida por cualquier otra razón. 22
El consejo genético preliminar a los candidatos a diagnostico prenatal
suele tratar los siguientes temas:
a) El riesgo de que el feto este afectado
60
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
b) La naturaleza y las probables consecuencias de los trastornos
específicos.
c) Los riesgos y limitaciones de los procedimientos que se utilizaran
d) El tiempo necesario para comunicar los resultados.
e) La necesidad de repetir los procedimientos en caso de que estos
fallen
Además la pareja debe ser advertida de que los resultados pueden ser
difíciles de interpretar, de que pueden necesitarse más pruebas y consultas, y de
que incluso los resultados pueden no ser definitivos. 22
Finalmente, aunque la inmensa mayoría de diagnóstico prenatal
tranquiliza, las opciones disponibles para los progenitores en caso de existir una
anomalía (entre las cuales la terminación del embarazo es solo una) deben ser
discutidas. Sobre todo, los progenitores pueden entender que cuando realizan un
diagnóstico prenatal, no tienen obligación de terminar la gestación si se detecta
alguna anomalía. 22
El objetivo del diagnóstico prenatal es determinar si el feto está afectado o
no del trastorno en cuestión. El diagnóstico de un feto afectado debe permitir a los
progenitores emocionales y medicamente para el manejo y cuidado de un neonato
con un trastorno. 22
Existen diversas enfermedades que no pueden diagnosticarse antes del
nacimiento pero constantemente se añaden trastornos a la lista de condiciones a
las que es posible realizar un diagnostico prenatal. 22
Una de las contribuciones de las clínicas de genética a la práctica médica
en general es incorporar los rápidos cambios y servir como fuente de información
sobre el estado actual de las pruebas prenatales. 22
61
MARISOL GARCIA LOBATO
2.17.3 TECNOLOGIAS EMERGENTES EN EL DIAGNOSTICO PRENATAL
Diagnostico genético preinplantacional. Este diagnostico utiliza las
técnicas moleculares ositogeneticas durante la fecundación in vitro (FIV) para
seleccionar embriones sin una determinada condición genética para trasplantarlos
al útero. Esta tecnología se desarrolla para ofrecer una alternativa a las parejas
contrarias al aborto que tuviesen un riesgo elevado para un trastorno genético o
una aneuploidia en su descendencia.23
El diagnóstico genético preinplantacional puede realizarse utilizando
técnicas de micro manipulación para extraer un corpúsculo polar o por biopsia de
una célula de un blastómero de 6-8 células tras FIV. En varios trastornos
monogénicos se ha utilizado el análisis molecular con la reacción en cadena de la
polimerasa,
que
parecer
ofrecer
resultados
precisos.
También
se
han
diagnosticado recientemente anomalías cromosómicas mediante hibridación in situ
con florescencia.23
Una vez que los análisis moleculares o cromosómicos demuestran que el
blastómero no es portador de la anomalía genética en cuestión, se efectúa la
transferencia de embriones no afectados. En la actualidad la falta de datos sobre
esta tecnología sugiere que no existen efectos nocivos para los embriones
biopsiados. Los embriones afectados son descartados, aunque esta práctica ha
sucintado cierta controversia ética. 23
Células fetales en la célula materna.
En el año 1969 de demostró que la circulación materna contenía células
fetales en muy baja proporción. Este descubrimiento hizo pensar en el aislamiento
de células fetales de la sangre materna como medio no invasivo de diagnostico
prenatal de ciertos trastornos monogénicos y para el análisis cromosómico. A
partir de la sangre materna pueden aislarse varios tipos de células fetales
mediante
distintas
técnicas,
después,
se
pueden
seleccionar
utilizando
anticuerpos monoclonales. Las células fetales pueden utilizarse para el análisis
62
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
cromosómico la determinación del sexo y el diagnostico molecular de trastornos
monogénicos. Esta tecnología se encuentra todavía en albores y aun deben
resolverse muchos problemas antes de ser utilizada una de las cuestiones
científicas más importantes pendiente de resolución es la identificación de tipo
celular ideal para el estudio. Los linfocitos fetales pueden persistir durante muchos
años en la sangre materna, mientras que los eritrocitos nucleados y las células del
trofobasto no persisten. La persistencia de linfocitos fetales en la circulación
materna pueden confundir los resultados del muestreo de células fetales en
embarazo posteriores. Otras cuestiones son el momento apropiado de la
gestación para obtener la muestra o la determinación de la fracción de células
fetales. Se ha demostrado que, en muchos casos de aneucloidia, es especial en la
trisomía 21, el número de células fetales en la circulación materna.
2.17.4 EFECTO DEL DIAGNOSTICO PRENATAL EN LA PREVENCION Y EL
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES GENETICAS.
En la mayoría de los casos, los resultados del diagnostico prenatal son
normales y los progenitores saben que su hijo no estará afectado por la condición
estudiada. Por desgracia, en una pequeña proporción de casos el feto presenta un
grave defecto genético. Debido a que para la mayoría de los trastornos no existe
una terapia prenatal efectiva, los progenitores pueden elegir terminar la gestación
en la actualidad existen pocas cuestiones tan debatidas cono el aborto inducido
pero, a pesar de las restricciones legales existentes en algunas zonas, se utiliza
de manera amplia. Entre todos los abortos inducidos realizados por diagnostico
prenatal de una anomalía en el feto representan una pequeña proporción. Si no
existe cobertura legal para la terminación del embarazo, el diagnostico prenatal no
se hubiese desarrollado como el procedimiento ampliamente aceptado que es en
la actualidad.24
Algunas gestantes que no consideran la terminación como una opción
piden un diagnostico prenatal para reducir su ansiedad o para prepararse para el
nacimiento de un hijo con un trastorno genético. La cuestión es entonces si esta
63
MARISOL GARCIA LOBATO
partición está justificada, debido a que las técnicas invasivas tienen un riesgo
asociado de pérdida fetal.24
En la práctica, el uso del diagnostico prenatal mediante técnicas invasivas
se está incrementando por que este riesgo es bajo comparado con el riesgo a
priori de la pareja y porque muchos profesionales de la salud creen que los
progenitores tienen derecho a esta información que puede utilizarse para su
preparación psicología así como para el manejo del parto y del niño.24
En el ámbito poblacional, el diagnostico prenatal combinado con el aborto electivo
ha producido una importante reducción de la incidencia de algunos trastornos
graves, en determinados grupos de población, no obstante el diagnostico prenatal
no puede reducir la frecuencia genética de estos trastornos. De hecho, existe la
posibilidad de que la frecuencia de que algunos genes deletéreos se incrementen
en la población si las parejas compensan la pérdida de homocigotos teniendo más
hijos, que tienen un riesgo de dos tercios de ser heterocigotos.24
La principal ventaja del diagnostico prenatal no incide en la población, si
no sobre la familia. Los progenitores con riesgo de tener un hijo con una grave
anomalía pueden emprender gestaciones a las que, en otras circunstancias, no se
hubieran arriesgado, sabiendo que pueden averiguar precozmente durante la
gestación si el feto tiene o no anomalía.24
Tanto los progenitores como los profesionales de la salud deben
considerar los aspectos éticos del diagnostico prenatal. Las nuevas técnicas de
reproducción asistida se han añadido a estas condiciones. La dificultad es, como
siempre, encontrar el equilibrio entre los beneficios para el individuo y los interese
de la sociedad en su conjunto.
Los profesionales de la salud, las profesiones de la bioética y las familias
con las que trabajan deben estar al día de las nuevas técnicas de la genética
básica y aplicada para tomar sus decisiones de la forma más informada y ética
64
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
posible. El objetivo último de la genética es la aplicación de conocimiento genético
a la mejora de la salud humana.
Conclusión. El diagnostico prenatal es una materia en constante cambio,
con continuas aportaciones de nuevas conocimientos y tecnologías.
Así, cualquier intento de definir sus límites queda rápidamente obsoleto.
Los profesionales de la salud deben ser consientes de estos cambios y de la
importancia de tener acceso de información actualizada a través de los programas
de diagnostico prenatal o de las clínicas de genética. De la misma forma, las
clínicas de genética deben aceptar la responsabilidad de estar al día sobre los
nuevos conocimientos y de tener acceso a ellos, las familias susceptibles de
utilizar el diagnostico prenatal deben ser consientes de la importancia de obtener
información actualizada antes de empezar una gestación o antes de tomas la
decisión de no reproducirse. Muchas parejas en riesgo de tener un grave trastorno
genético han podido tener un hijo sano gracias al diagnostico prenatal.24
2.18 GENETICA Y SOCIEDAD.
El objetivo principal de la genética médica es mejorar la salud y el
bienestar de los individuos, sus familias, sus comunidades y la sociedad. En
algunas circunstancias determinadas ya se aplican pruebas de genética médica a
un grupo étnico o a toda una población. Los valores éticos y el interés de la
sociedad deben ayudar a decidir cómo deben de aplicarse los conocimientos de
genética médica de manera que se maximicen los beneficios y se minimicen los
perjuicios.25
El cribado genético es un método poblacional para identificar a las
personas con ciertos genotipos que se sabe de asocian con una enfermedad
genética o con una predisposición a una enfermedad genética. El trastorno diana
del cribado puede afectar a los individuos cribados o a sus descendientes no se
deben confundir el cribado poblacional con las pruebas de personas afectadas o
de portadores en familias ya identificadas en su historia familiar. 25
65
MARISOL GARCIA LOBATO
El objetivo del cribado poblacional es examinar a todos los miembros de
una población, independientemente de s historia familiar. El cribado genético es
una importante actividad de salud pública.25, 26
Cribado neonatal: los programas de cribado poblacional de todos los
recién nacido tratan de identificar a los niños con trastornos genéticos para los que
exista un tratamiento que puede prevenirlos o, al menos, reducir sus
consecuencias. La determinación de la idoneidad y de la relación coste-eficacia
del cribado neonatal de una determinada enfermedad suele basarse en criterios
siguientes. 25,26
1. Existe un tratamiento disponible
2. Se ha demostrado que al aplicar un tratamiento antes de que manifiesten
los síntomas reduce o elimina la gravedad de la enfermedad
3. La observación y el examen físico sistemático no revela el trastorno en el
neonato; se precisa un análisis.
4. Se dispone de una prueba de laboratorio rápida y económica es muy
sensible (sin falsos negativos) y razonablemente especifica (pocos falsos
positivos)
5. La condición es lo suficientemente frecuente y grave para justificar el gasto
del cribado, es decir, el cribado tiene una buena relación coste-efectividad
6. Existe una infraestructura para informar a los progenitores y a los médicos
del resultado del cribado, confirmarlos y llevar a cabo un tratamiento y un
consejo apropiado.
La valides de los resultados de las pruebas es particularmente importante,
ya que los resultados falsos positivos causan una preocupación innecesaria a los
progenitores mientras que los resultados falsos negativos afectan al objetivo.
CRIBADO EN ADULTO: se puede realizar por detección directa de los
alelos mutantes o midiendo un parámetro bioquímico, como por la determinación
de la saturación de tranferrina, y la elección depende de la prueba que tenga una
mejor relación coste- efectividad. El tratamiento mediante flebotomías repetidas
66
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
para eliminar los eritrocitos (o mejor el hierro que contienen) es muy efectivo para
prevenir las lesiones orgánicas
si se inicia antes de que se desarrollen os
síntomas. Por tanto, el cribado poblacional podría detectar a los homocigotos
asintomáticos con riesgo de desarrollar la enfermedad lo suficientemente pronto
como para empezar la terapia que puede prevenir una grave morbilidad y la
mortalidad.
CRIBADO PRENATAL: para el cribado poblacional durante la vida fetal
se suelen emplear dos pruebas: análisis cromosómico en edades maternas
avanzadas y la alfafetoproteina o cribado triple en suero materno para los defectos
del tubo neural y las Aneuploidías cromosómicas. Se especula con la posibilidad
de que, una vez que se ha expuesto una gestación al riesgo del diagnóstico
prenatal de Aneuploidías debido a una edad materna avanzada, deben ofrecerse
también otras pruebas, como la medición de la alfafetoproteina en líquido
amniótico o el cribado de mutaciones de la fibrosis quística y otros trastornos
frecuentes. 25,26
2.18.1 ASPECTOS ETICOS EN LA GENÉTICA
La presión de intereses comerciales, combinada con la falta de
conocimiento de los profesionales de salud y la mistificación de la genética por
parte de los medios de difusión, contribuyen a generar ansiedad en el público y en
los médicos, que se traduce en la indicación de pruebas genéticas de manera
poco racional, sin valorar los beneficios y perjuicios potenciales para los pacientes
y sus familiares. Los riesgos psicológicos y de vida determinados por el
conocimiento de una predisposición genética a una enfermedad sin prevención o
tratamiento son muy reales y han sido documentados. Los riesgos médicos, éticos
y sociales de las pruebas genéticas han sido analizados, planteando la necesidad
de una supervisión muy estricta de la introducción de estos análisis en el mercado.
Además, se han documentado instancias de estigmatización social, pérdida de
pólizas de seguro o de empleo a causa de pruebas genéticas " positivas”. Estas
conductas revelan una profunda ignorancia sobre la baja penetrancia, y por ende
67
MARISOL GARCIA LOBATO
valor predictivo, de la mayoría de mutaciones predisponentes para enfermedades
multifactoriales, lo que a su vez es producto de concepciones reduccionistas y
determinísticas que aún impregnan las investigaciones sobre el genoma humano.
Y lo que es más grave aún, implican una violación al derecho a la salud y a una
elemental norma de solidaridad social. 26
La reciente denuncia de la discriminación laboral por causas genéticas ha
revelado que esta práctica lamentablemente ocurre más de la cuenta. Las normas
éticas a seguir en la aplicación de pruebas genéticas en la práctica médica
incluyen: 26
a) deben ser voluntarias y no impuestas
b) deben estar precedidas por información adecuada sobre el propósito
de las mismas, así como las implicancias de los diversos resultados posibles
c) sus resultados no deben ser divulgados a terceros sin el
consentimiento explícito del paciente
d) los resultados desfavorables deben ser seguidos por asesoramiento
genético y el ofrecimiento de métodos de prevención o tratamiento, si existen
e) en raros casos de conflictos sobre el mejor interés del individuo o la
sociedad, debe estimularse una solución adecuada evitando la coerción
f) el tamizaje de recién nacidos para enfermedades genéticas puede
obviar el requisito de voluntariedad, si se cumplen otras condiciones (enfermedad
grave, con tratamiento efectivo sólo si comienza en el recién nacido, etc.).
Un problema ético de primera magnitud en genética humana es el
patentamiento de genes y secuencias génicas por parte de empresas comerciales,
universidades y gobiernos. Esta práctica debe ser condenada éticamente pues es
un travestismo de la doctrina de propiedad intelectual de inventos, que se aplica a
descubrimientos de conocimientos naturales simplemente con el objetivo de
68
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
reservar mercados para la explotación comercial. Esta práctica está afectando la
competitividad de la investigación científica y la libertad de acceso al
conocimiento, e indefectiblemente limitará el acceso a los posibles beneficios
médicos de la genética humana sólo a los sectores más pudientes.26
Como todas las actividades del hombre, la investigación del genoma
humano y sus aplicaciones ocurren en contextos sociales e históricos
determinados.
El
contexto
mundial
actual
se
caracteriza
por
extremas
desigualdades sociales y económicas entre países ricos y pobres, y entre minorías
ricas y mayorías pobres, tanto en los países industrializados como en los
subdesarrollados. Esto genera inequidades en el acceso a los beneficios del saber
médico. Es por ello que, a los dilemas éticos en salud propia de la injusticia social
y la inequidad imperantes, el Proyecto del Genoma Humano agrega tensiones
éticas propias de la aplicación de una tecnología genética que por ahora solo
ofrece diagnósticos y predicciones poco definidas en ausencia de beneficios
médicos claros.26
Es fundamental desmitificar a la genética en la mente del público y de los
profesionales de salud para asegurar que la tecnología genética se aplique
efectivamente para el bienestar y la salud de la gente y no para beneficio de
grandes corporaciones. Esta es una responsabilidad que los profesionales de la
salud y los investigadores en genética humana no podemos delegar.26
2.19 SINDROME
Un síndrome en ciencias de la salud, es un cuadro clínico o conjunto
sintomático que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus
características posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de síntomas
y signos (datos semiológicos), que concurren en tiempo y forma, y con variadas
causas o etiología, por lo que es muy común que las personas que poseen algún
síndrome presenten rasgos fenotípicos similares.27
69
MARISOL GARCIA LOBATO
Todo síndrome es una entidad clínica, que asigna un significado particular
o general a las manifestaciones semiológicas que la componen. El síndrome es
plurietiológico, porque tales manifestaciones semiológicas pueden ser producidas
por diversas causas. 27
Si bien por definición, síndrome y enfermedad, son entidades clínicas con
un marco conceptual diferente, hay situaciones "grises" en la Patología, que
dificultan una correcta identificación de ciertos procesos morbosos en una
categoría o en otra.27
2.20 SINDROME DE HAY WELLS
El Síndrome de Hay Wells pertenece al grupo de las enfermedades
genéticas de la piel conocida como displasias ectodérmicas. 28
Las displasias ectodérmicas son genodermatosis (grupo de dermatosis
hereditarias con trastornos metabólicos) congénitas difusas, no progresivas, que
afectan la epidermis y uno o más de sus componentes, caracterizadas por
ausencia o disminución del pelo, dientes uñas y glándulas sudoríparas y
sebáceas, con anomalías de la nariz, pabellones auriculares y labios, que se
acompañan de trastornos del sistema nervioso central.Dependiendo de las
combinaciones existen más de 120 síndromes distintos, con todos los modos
posibles
de
transmisión
hereditaria.
Muchos
de
los
síndromes
tienen
manifestaciones clínicas que se solapan y se distinguen por la presencia o
ausencia de un defecto concreto. Existen varios síndromes caracterizados por
displasia ectodérmica en asociación con hendidura labial y palatina. 28
70
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
2.20.1ETIOLOGIA, PATOGENIA YGENÉTICA
El trastorno es producido por trastornos en el gen supresor tumoral p63,
un gen que se cree tiene cierto papel en la patógena del síndrome ectrodactiliadisplasia ectodérmica- labio leporino/ fisura palatina, el síndrome de alteraciones
mamarias y de las extremidades, el síndrome ACRO- derma-to- ungulo- lagrimodental (ADULT, en ingles ACRO- dental- lingual- lacrimal- tooth) y otras formas
autosómicas dominantes de displasias ectodérmicas. 28
Las mutaciones que producen el síndrome de ectrodactilia displasia
ectodérmica- labio leporino/ fisura palatina y el síndrome de anquilobléfaron
filiforme adnatum- displasia ectodérmica se agrupan en distintas regiones de gen.
El síndrome de anquilobléfaron filiforme adnatum- displasia ectodérmicafisura palatina es un trastorno autosómicos dominante con penetrancia completa y
expresión variable.28
2.20.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Dermatológicas el 90%
de los lactantes afectados presentan en el
momento del nacimiento piel descamativa, agrietada, rojo brillante y erosiones
superficiales, similares al aspecto de una membrana colodión.28
La piel se desprende luego de algunas semanas y la nueva es seca y fina.
El cuero cabelludo casi siempre está afectado y muchos pacientes muestran una
dermatitis erosiva crónica con tejido de granulación anormal en el cuero cabelludo.
Es frecuente la infección bacteriana recurrente del cuero cabelludo. La alopecia
focal es la regla, y el cabello del cuero cabelludo a menudo es áspero, grueso y de
color claro. En general ay poco bello corporal o está ausente. Se observa
anquilobléfaron filiforme adnatum- tiras de piel entre los parpados, en alrededor
del 70% de los lactantes afectados estos pueden desgarrarse espontáneamente o
requerir la lisis quirúrgica. Es frecuente la atresia o la obstrucción del conducto
lacrimal. Las uñas pueden ser normales, híper convexas y engrosadas, faltar o ser
71
MARISOL GARCIA LOBATO
parcialmente distróficas y todos estos tipos pueden llegar a encontrarse en un
mismo individuo, la sudoración habitualmente es normal aunque algunos
pacientes afectados describen intolerancia subjetiva al calor. En ocasiones se
observan pezones supernumerarios, y tejido mamario ectópico y también una
sindactilia cutánea leve del segundo y tercer dedo del pie.28
a) Faciales: fisura palatina (cierre incompleto de la bóveda de la boca),
labio leporino, hipoplasia (desarrollo incompleto o defectuoso) maxilar y malar,
hipodoncia (dientes pequeños) y displasia del esmalte.
b) Cutáneas: la displasia ectodérmica se caracteriza por híper
pigmentación difusa, queratosis (cualquier enfermedad con aumento del desarrollo
y engrosamiento del epitelio de la capa córnea de la piel) palmar y plantar, hipo o
anhidrosis (trastorno caracterizado por una sudoración insuficiente), distrofia e
hipoplasia (desarrollo incompleto o defectuoso) de uñas y pelo escaso.
c) Malformaciones de extremidades: presencia de defectos en la
alineación fundamentalmente sindáctila (adherencia congénita
o accidental de
dos o más dedos entre sí.
d) Oculares: anquilobléfaron (fusión de uno o ambos párpados), con
blefaritis (trastorno inflamatorio de las pestañas y los párpados) y fotofobia
(sensibilidad anormal a la luz, especialmente en los ojos) frecuentes.
e)Menos frecuentemente pueden presentar estenosis (estrechez patológica de un
conducto) del canal auditivo externo, deformidad de las orejas, puente nasal
ancho, tejido mamario ectópico (ectopia es estado de un órgano o tejido, situado
fuera de su lugar habitual), híper pigmentación en miembros superiores, atresia
(oclusión de una abertura natural) de coanas, granuloma (masa formada por tejido
conjuntivo que se forma en la curación de una herida o úlcera) de cuerdas
vocales, hipospadias (apertura urinaria, meatus, se pueden colocar anormalmente
en el superficie inferior del pene) y malformaciones cardiacas tales como
comunicación interventricular y ductos arterioso persistente (persistencia anormal
72
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
después del nacimiento del conducto desde la arteria pulmonar a la aorta presente
en el feto).28
2.20.3 ASOCIACIONES SISTEMICAS
La fisura palatina, con labio leporino o sin él, aparece, en el 80% de los
casos publicados, puede haber hipodoncia con dientes faltantes o de formas
alteradas. Se han descrito orejas deformadas en algunos casos. La otitis media
recurrente y la pérdida auditiva de conducción son frecuentes y pueden ser
consecuencia de la fisura palatina más que primaria. Se han descrito hipospadias
en varios hombres afectados.28
2.20.4 HISTOPATOLOGIA
Algunos pacientes muestran una reducción en la cantidad de glándulas
sudoríparas la microscopia electrónica de los cabellos muestra una estructura
cuticular defectuosa. Existe una disminución de las queratinas de la capa basal y
supra basal de la epidermis y filamentos de queratina desorganizados en el estrato
corneo.28
2.20.5 DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Entre las displasias ectodérmicas autosómicas dominantes, asociadas con
fisura palatina, el síndrome de Rapp- Hotgkin no presenta anquiloblefaron y tiene
mucho menos afectación del cuero cabelludo. Este síndrome también se debe a
mutaciones en p63. Si bien los trastornos tienen características clínicas diferentes
ay una superposición importante y la utilidad de dividirlos en lugar de agruparlos
no está clara. El síndrome de ectrodactilia- displasia ectodérmica- labio
leporino/fisura palatina se caracteriza por anomalías Oseas de las manos y los
pies que no se observan en el síndrome de anquiloblefaron filiforme adnatumdisplasia ectodérmica- fisura palatina y tampoco presenta anquiloblefaron, la piel
erosionada y descamativa puede conducir al diagnóstico erróneo de epidermólisis
ampollar o de ictiosis congénita. Puede haber anquiloblefaron filiforme adnatum en
73
MARISOL GARCIA LOBATO
ausencia de asociaciones sindromicas, y se han visto tiras de tejido entre los
parpados
en
varias
formas
de
artrogrifosis
asociadas
con
aneuploidia
cromosómica, y en el síndrome CHANDS.28
Existe una gran variedad de presentación fenotípica (fenotipo es el
aspecto físico que aparece como consecuencia de la expresión de un gen) en este
síndrome, por ello y como parte del consejo genético, en los casos de labio
leporino familiar, se recomienda el diagnóstico ecográfico y estudio genético
prenatal, alrededor de la semana 18-20 de la gestación.28
En el caso de que en la ecografía rutinaria de la 20 semana de gestación,
se demuestre la presencia de labio leporino asociado a cualquier otra
malformación, se aconseja realizar un cariotipo (estudio de los cromosomas), ya
que el labio leporino no aislado es un marcador diagnóstico de este tipo de
síndromes polimalformativos.28
2.20.6 HERENCIA
Se hereda como un rasgo genético autosómicos dominante, de
expresividad variable, por lo que las manifestaciones clínicas pueden ser muy
diferentes y cualquiera de los signos clínicos descritos puede faltar, excepto los
signos de displasia ectodérmica. Recientemente se ha identificado el defecto
genético en el brazo largo del cromosoma 3 (3q27). 28
2.20.7 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Deben usarse emolientes suaves hasta que anquiloblefaron pueda
requerir lisis quirúrgica. Es
importante la higiene ocular continua. Son
extremadamente importantes los cuidados enérgicos y minuciosos del cuero
cabelludo con un tratamiento adecuado e inmediato de la infección. Los injertos de
piel en el cuero cabelludo en general no tienen éxito. Las fisuras, requieren, con
frecuencia, un abordaje en equipo, de la reparación y el seguimiento de los
74
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
problemas secundarios, como dificultades alimentarias, defectos en la dicción,
ortodoncia e infecciones oculares. 28
En su momento se podrá realizar la corrección quirúrgica de las
malformaciones faciales y de extremidades.
75
MARISOL GARCIA LOBATO
CAPITULO III
3.1 METODOLOGIA
Se trata de un caso clínico de un paciente odontopediátrico de 8 años y 4
meses de edad, (Fig.2.1).Género masculino, primer hijo de un matrimonio no
consanguíneo, portador del síndrome de Hay Wells, con historia negativa de otros
casos semejantes en la familia según los datos aportados por parte del progenitor.
El día de su primera consulta fue el 29 de Julio del 2011, se presentó en compañía
de su padre en el módulo de atención Odontológica de la Facultad de Odontología
de la Universidad Veracruzana región Poza Rica- Tuxpan.
Fig.2.1 Paciente pediátrico de 8 años
4mesesportador del síndrome de
Hay Wells.
76
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Se le realizó la historia clínica pertinente mediante interrogatorio indirecto,
debido a que el paciente es menor de edad y la exploración bucal valorando las
estructuras dentales y tejidos adyacentes de la cavidad oral, una vez concluidos
se dio a conocer el estado de salud general de la boca del paciente a su padre,
explicándole que su hijo presentaba caries de diversos grados en los órganos
dentales presentes y que era de gran importancia realizar el tratamiento
odontológico pertinente. Una vez aceptado el tratamiento por parte del padre del
menor se le proporcionó la carta de consentimiento informado, para proceder a la
realización de dicho tratamiento dental.
Durante la anamnesis, el padre refirió que la madre del paciente jamás llevo a
cabo un control prenatal, por lo cual no se realizaron estudios para determinar si el
feto presentaba alteraciones de desarrollo embrionario, también mencionó que la
madre no cuenta con cartilla de vacunación. El niño nació a los 9 meses del
período de gestación y el diagnóstico de síndrome de Hay Wells fue realizado a
los cinco años de edad del paciente el 8 de julio del 2010.
Fig. 2.2 expresión facial del
paciente.
Fig.2.3 expresión facial del
paciente al momento de sonreír
77
MARISOL GARCIA LOBATO
Debido a que en un principio existió dificultad para definir dicho síndrome.
A las primeras horas de haber nacido según refiere el padre le enviaron a realizar
estudios de sangre al menor porque creían se trataba de VIH, ya que presentaba
lesiones de un color rojo significativo en la piel, acompañado de secreción
purulenta en oído, ojos y uñas de pies y manos, por lo cual estuvo en control con
diversos fármacos de los cuales no recuerda nombres. Al paso del tiempo dijo se
percataron que el niño presentaba sordera moderada motivo por lo cual tenían
que hablarle fuerte, refiere el padre que con los medicamentos, higiene adecuada
y el paso de los años la sordera fue disminuyendo al grado que en la actualidad su
audición puede considerarse normal, dicho diagnóstico ya fue confirmado con un
otorrinolaringólogo.
Al examen físico presenta: piel seca debido a una reducción en la cantidad
de glándulas sudorípara se hipo pigmentación de piel (Fig.2.4).Existe alopecia o
pelo escaso (Fig.2.5). La microscopia electrónica de los cabellos muestra una
estructura cuticular defectuosa (Existe una disminución de las queratinas de la
capa basal y supra basal de la epidermis y filamentos de queratina
desorganizados en el estrato corneo.
Fig.2.4) Espalda del paciente con
Fig.2.5) Cabello escaso de consistencia
resequedad característica del síndrome
seca y de apariencia color castaño
en cuestión.
claro.
78
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Con relación a las manos éstas son del aspecto de un anciano ya que se
encuentran arrugadas, descamadas y tienen un brillo característico (Fig.2.6).
Fig.2.6). Manos con piel delgada y de
apariencia abrillantada.
Los dedos se presentan con clinodactilia (Fig.2.7).y uñas, éstas
conservan una apariencia hipoplásicas. (Fig.2.8).
Fig.2.7).Dedos de las manos con
clinodactilia
Fig.2.8) Uñas de las manos
hipoplásicas
79
MARISOL GARCIA LOBATO
Con respecto al lenguaje sólo existe articulación de fonemas monosílabos.
Socialmente el niño sólo se desarrolla en su núcleo familiar.
Al examen intra oral presenta maxilar superior incompleto en su parte
anterior debido a que se encuentra con fisura palatina anterior (Fig.2.9). El labio
superior cortó con presencia labio leporino ya con intervención quirúrgica y labio
inferior de apariencia normal, además dimensión vertical disminuida ya que
presenta acumulo de saliva en comisuras labiales (Fig.2.10).
Fig.2.9) Fotografía en la cual se
muestra la fisura palatina anterior
que
se
identifico
durante
Fig. 2.10) Acumulo de saliva en
comisuras labiales.
la
exploración oral del paciente
80
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
En relación a su perfil, éste es cóncavo con tercio inferior disminuido como
podemos observar en las siguientes (Fig. 2.11 y 2.12)
Fig.2.11) Perfil lateral derecho
Fig. 2.12) Perfil lateral izquierdo
Con respecto al aspecto de su lengua, en esta se encuentra ausencia de
papilas filiformes, es decir, presenta un aspecto liso y de color rojo claro (Fig.2.13).
La estructura de la mandíbula es de forma oval, rebordes edentulos
(Fig.2.14), debido a la anodoncia característica del síndrome descrito y encía no
fibrosa.
81
MARISOL GARCIA LOBATO
Fig. 2.14.) Reborde alveolar mandibular
edentulos y de forma oval
Se presenta hipodoncia o alteración en la erupción dental y con presencia
de caries de diversos grados en los pocos órganos dentales presentes como son
el 16, 26 y 46
Radiográficamente (Fig.2.15).Se observa presencia de órganos dentarios
temporales remanentes en fisura palatina, además de alteración en la guía
eruptiva, falta de continuidad del trabeculado óseo en el ángulo mandibular,
órganos dentarios permanentes en estadios 6 y7 de nolla, además de oligodoncia.
Fig.2.15). Hallazgos radiográficos.
82
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
En relación al diagnóstico dental, específicamente se encontró, poca
higiene bucal y la presencia de caries en órganos dentarios permanentes
Fig. 2.16). Órgano dental 26. En la cual se observa presencia de hipoplasia
dental y caries avanzada de 3er. grado debido a que se encuentra afectando
más allá del esmalte y la dentina.
Fig. 2.17).Se muestra el órgano dental 46. El cual presenta caries
avanzada por que se encuentra ocupando esmalte dentina y techo
de la cámara pulpar, sin hacer contacto directo con pulpa.
83
MARISOL GARCIA LOBATO
Para realizar la planificación del tratamiento previamente se tomaron los
estudios diagnóstico que corresponden a fotografías intra orales, radiografías y
modelos de estudio. (Figs. 2.18, 2.19, 2.20, 2.21, 2.22)
Fig.2.18) vista de arcada superior
Fig.2.20). vista frontal
Fig.2.19) vista de arcada inferior
Fig. 2.21). vista lateral
derecha
Fig. 2.22). vista lateral
izquierda
84
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
3.2 PLANIFICACIÓN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
Durante la elaboración del plan de tratamiento se dio prioridad a la etapa
de adecuación del medio bucal en función del alto riesgo y actividad de caries.
Fig. 2.23) Momento de
la exploración bucal.
Inicialmente, el padre fue instruido respecto a la importancia de una
higiene bucal satisfactoria y la adopción de una dieta poco criogénica.
Inmediatamente fueron programadas dos sesiones de profilaxis dental, con
intervalos semanales, realizada por el profesional, seguidas de enjuague bucal
con digluconato de clorhexidina a 0,12% y aplicación tópica de flúor gel. Las
lesiones de caries fueron removidas y las cavidades protegidas con pasta de
hidróxido de calcio Pro-análisis mezclado con agua destilada en una consistencia
de pasta y selladas con cemento a base de óxido de zinc y eugenol.
Para realizar el tratamiento odontológico fueron utilizados instrumentos
específicos para Odontopediatría, debido a la microstomia que limitaba la apertura
bucal, situación que dificultó el aislamiento absoluto de los dientes. También fue
utilizada la turbina con cabeza pequeña y fresas de diamante de la colección
cuello corto.
85
MARISOL GARCIA LOBATO
Fig. 2.24) Aquí se muestra el momento de la
intervención operatoria. En la cual el padre
estuvo presente debido a que el paciente se
mostro nervioso
Fig.2.25) Momento en el cual se llevó
a cabo la toma de la medida de la
corona a colocar
86
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Se inició la rehabilitación dental con la remoción de la caries presente en
el órgano Dental 16 seguida del órgano dentario 26 y por último el 46 a través de
la colocación de coronas de acero cromo (Figs. 2.26, 2.27, 2.28 y 2.29)
posteriormente se evaluará mediante una interconsulta multidisciplinaria la posible
colocación de prótesis totales .
Fig.2.26) perfil derecho con coronas
de acero cromo colocado.
Fig.2.28) vista frontal con
restauraciones de acero- cromo.
Fig.2.27) perfil izquierdo con
las coronas de acero cromo.
Fig.2.28) vista superior con
restauraciones
de
acerocromo.
87
MARISOL GARCIA LOBATO
La periodicidad de mantenimiento del tratamiento odontológico a través
del refuerzo sobre la importancia de la higiene bucal y de la dieta no criogénica y
la aplicación de medidas preventivas se indicó realizarlo a cada tres meses
.
Fig.2.2.30) Paciente en el
momento de concluir con la
rehabilitación de sus órganos
dentales.
88
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
3.3 INFRAESTRUCTURA
Clínica de la facultad de odontología de la universidad veracruzana región:
Poza Rica- Tuxpan.
3.4 RECURSOS FINANCIEROS:
Autofinanciable.
3.5 MATERIALES
UTILIZADOS PARA TOMA DE IMPRESIONES
1.- Espátula para el alginato.
2.-Alginato
3.- Taza de hule
4.-Yeso tipo III
5.- guantes
6.- cubre bocas
7.- gorro
8.- Ropa apropiada
9.- Espejo
10.-Cucharillas infantiles
11.-Gasas
12.-Recipiente dosificador
13.-cuchara dosificadora para alginato
89
MARISOL GARCIA LOBATO
3.6 MATERIAL UTILIZADOS PARA LA INTERVENCION OPERATORIA
1.-Material desechable
2.-Campos
3.- Plástico para aislar
4.- Unidad dental
5.-Gasas estériles
6.-cono
7.- porta cono
8.-anestesia tópica
9.-jeringa carpule
10.-auja extra corta
3.7 RECURSOS HUMANOS
Equipo operatorio
Cirujano Dentista
Odontopediatría
3.7 EQUIPO
1.-Sillon dental
2.-Lampara de luz
3.- Eyector
4.- Pza. de alta
90
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
Mes
Agosto
Elección del tema
X
Septiembre
Cap. I introducción
X
Planteamiento del problema
X
Justificación, objetivos
X
Cap.II marco teórico
X
Sujetos(criterios de inclusión,
Octubre
Noviembre
X
exclusión, eliminación)
Infraestructura, materia y
X
procedimientos
Aplicación de historia clínica
X
Exploración dental
X
Estudios radiográficos
X
Toma de modelos
X
Análisis de modelos
X
Primera cita para la
X
intervención operatoria
Segunda cita
X
Tercera cita
X
Cap. IV resultados
X
Cap. V conclusiones,
X
bibliografía
Presentación grupal
X
Exposición.
91
Diciembre
MARISOL GARCIA LOBATO
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
El tratamiento odontológico realizado al paciente portador del Síndrome de
Hay Wells fue exitoso ya que contribuyó a mejorar unas las funciones primordiales
del sistema estomatognático entre las que podemos mencionar la masticación y la
estética al lograr la rehabilitación bucal de las piezas dentales remanentes.
Como segunda fase de seguimiento multidisciplinario se requiere
interconsulta con cirugía maxilofacial y ortodóntica para el logro de una
rehabilitación bucal integral. Así como la intervención de otras especialidades
dentro del rubro médico como pediatra, foniatra, etc.
De igual manera el paciente tendrá que continuar con un control clínico y
radiográfico a mediano y largo plazo para redirigir el desarrollo y crecimiento
maxilofacial.
Por otro lado y no de menor importancia es motivar a los padres y al
paciente sobre las medidas preventivas de higiene oral que deben continuar para
mantener su salud bucal.
Finalmente podríamos recalcar que el odontólogo, como promotor de
salud, y vislumbrando mejorar las condiciones de vida de estos pacientes, deberá
estar atento con todas las alteraciones presentes en pacientes con síndrome de
Hay Wells y tratar aquellas que le competen.
92
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
4.1 DISCUSION
El número de niños que en el momento del nacimiento presentan alguna
alteración congénita varía de 3 a 7%. Debido a la complejidad y al gran potencial
de vulnerabilidad de la región cráneo-facial, según los estudios realizados por
Poole en 1972 el 75% de los defectos congénitos se manifiestan en esa área, o
sea, en la bóveda craneana, cara, nariz y cavidad bucal. Como consecuencia de
ese hecho, el odontólogo podrá ser el profesional con la oportunidad primaria de
diagnosticar esas alteraciones y frecuentemente ejercerá funciones en pacientes
portadores de defectos congénitos de las estructuras cráneo-faciales.
Boudoux, Cronemberger y Shepard en 1980 afirmaron que las principales
características del síndrome, pueden ser detectadas de forma precoz por el
odontólogo, ya que están localizadas en la cara del paciente. La diplejía facial
congénita, muy notoria en el síndrome de Hay Wells, torna el paciente apático
debido a la ausencia de expresiones faciales y dificulta la comunicación del
mismo, socialmente. Esas alteraciones llevan a suposiciones erradas de retardo
mental, característica que no ocurre en los casos con presencia del síndrome.
Las displasias ectodérmicas son un amplio y complejo grupo de trastornos
hereditarios que fueron descritos por primera vez por Thurman en 18481. Estas
entidades se caracterizan por un desarrollo anormal del tejido embrionario
destinado a la formación de pelo, dientes, uñas, glándulas sudoríparas y otras
estructuras ectodérmicas como las glándulas mamaria y lagrimal, el timo, el
tiroides o el paladar. Por una serie de eventos complejos y poco conocidos, se
producen ciertas anomalías en la unión epiteliomesenquimatosa que ocasionan
una interrupción del desarrollo y dan lugar a la formación de estructuras
ectodérmicas anormales. Existen más de 170 cuadros diferentes, muchos de ellos
descritos como casos aislados o en varios miembros de una misma familia, y
algunos de ellos presentan además anomalías no relacionadas con estructuras
ectodérmicas2. Clásicamente se ha utilizado una clasificación fenotípica2, aunque
más recientemente Priolo y Laganà3 propusieron una nueva clasificación clínico
93
MARISOL GARCIA LOBATO
genética. Estos autores consideran que aunque sólo se conoce la alteración
genética responsable de un pequeño número de estas enfermedades, se podría
sospechar cuál es en relación con la sintomatología que presente el paciente.
Los defectos congénitos del esmalte como en el caso del paciente que
presenta el síndrome de Hay Wells, constituyen áreas retentivas para el biofilm
dental y merecen cuidados preventivos y restauradores mayores.
94
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES
Las enfermedades heredadas como rasgos complejos representan uno
de los mayores retos para cualquier especialista relacionado con ciencias de la
salud. Las familias y pacientes portadores de estas enfermedades precisan un
apropiado consejo genético
sobre riesgos de recurrencia en parientes
y
descendientes de los individuos afectados.
En la actualidad, los avances de la genética han llegado a revolucionar la
salud de los pacientes con enfermedades relacionadas con la herencia.
Esperemos que a medida que la información aportada se aplique clínicamente, los
médicos y demás profesionistas de la salud consigan la información necesaria
para efectuar evaluación de riesgo y diagnósticos precisos.
En relación a la intervención odontológica, es necesario como cirujanos
dentistas realizar una constante actualización médica-odontológica de las diversas
enfermedades y alteraciones bucodentomaxilares que pueden estar relacionados
con los síndromes para poder contribuir a una atención de mayor beneficio
funcional y estético de los pacientes y, así mismo trabajar de manera
multidisciplinaria y colaborativa en cualquier momento de nuestra práctica
profesional.
95
MARISOL GARCIA LOBATO
5.1 RECOMENDACIONES
En base al caso clínico realizado resultan básicas las siguientes
recomendaciones:
Es necesario que profesionistas de la salud bucodental se interesen
y actualice en cuanto al manejo del tratamiento estomatológico
hacia los pacientes pediátricos portadores de un síndrome como en
este caso lo es el Síndrome de Hay Wells.
También es recomendable motivar a los padres de los pacientes y
al paciente mismo a llevar a cabo un mantenimiento periódico
preventivo a corto, mediano y largo plazo para mejorar la calidad de
salud bucodental.
De igual manera es importante que en la práctica clínica se trabaje
de manera multidisciplinaria cuando así lo amerite el caso ya que
se contribuiría a un mejor diagnóstico y a un exitoso plan de
tratamiento que se llevaría a cabo de manera integral.
96
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.-Traducido de: Nussbaum, Robert L., Roderick R. McInnes, and Huntington F.
Willard. Genetics in Medicine. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2007. ]
2.-Nussbaum, Robert L., Roderick R. McInnes, and Huntington F. Willard.Genetics
in Medicine. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2007.
3.-Genética en medicina: Nussbaum-McINNES-WILLARD, THOMPSON AND
THOMPSON 1, 2, 4, y 5a. EDICION.
4.-Vogel F, Motulsky AG(1997) Human Genetics: problems and Aproaches,3 rd ed.
Springer-Verlag,New York.
5.-Hendel MA (ed)(1998) Meiosis and Gametogenesis. Academic Press, San
Diego.
6.- Traducido de: Glossary." Genetics Home Reference. 14 Mar. 2008. U.S.
National Library of Medicine.<http://ghr.nlm.nih.gov />.
7.-Miller OJ, Therman E (2001) Human Chromosomes, 4th ed. Springer- Verlag,
New York
8.-Moore KL, persaud TVN, Chabner D-EB (2003) The Developing Human:
Clinically Oriented Embryology, 7th ed. Saunders, Philadelphia.
9.-Murray A, Hunt T (1993) The Cell Cycle: An Introduction. Oxford University
Press, Oxford, England.
10.-Alberts B, Bray D, Lewis J, et al (2002) Molecular Biology of the Cell, 4 th ed.
Garland Publishing, New York.
11.-Bernardi G (1995) The Humand genome, organization, and evolutionary
history. Ann Rev Genet 29: 445-476.
12.-The international Human sequencing Consortium (2001) The Human genome:
Sequencing and initial analisis. Nature 409:860-921.
13. Berg P(1981) Dissections and reconstructions of genes and chromosomes
(Nobel Prize lecture). Science 213:296-303.
14.-Fan Y-S (2002) Molecular Cytogenetics: Protocols and applications.Methods in
cell Biology, vol 204. Humana Press, Totowa, New Jersey.
15.-Handyside. AH (1998) Clinical Evaluation of preimplantation genetic diagnosis.
Prenat Diagn 18:1345-1348.
97
MARISOL GARCIA LOBATO
16.-Jesus Guizar- Vázquez (1994) Genética Clínica, Manual Moderno, 2 da
edición.
17.-Comas J: Unidad y Variedad de la Especie Humana. Unam, 1966.
18. – www.institutobernabeu.com/es/3-4-3/pacientes/obstetricia/diagnosticoprenatal/
19.-Bindra R, Heath V, Liao A, et al (2002) One- Stop clinic for assessment of risk
for trisomy 21 at 11- 14 weeks: A prospective study of 15,030 pregnancies.
Ultrasound Obset Gynecol 20:219-225.
20.-Brambati B, Tului L, Cislaghi C, et al (1998) First 10,000 Chorionic villus
samplings performed on singleton pregnancies by a single operator. Prenat Diagn
18:255-266.
21.- http://dxprenatal.sld.cu/index.php/hojas-informativas/indicaciones-para-eldiagnostico-prenatal/
22.- www.angel-man.com
23.http://es.wikipedia.org/wiki/diagn%c3%b3stico_gen%c3%a9tico_preimplantacio
nal
24.-Milunsky A (1998) Genetic Disorders and the Fetus: Diagnosis, Prevention,
and Treatment, 4th ed. Johns Hopkins University Press. Baltimore.
25.- www.monografias.com/trabajos/genetica/genetica.shtml
26.-Genómica y salud mundial. Informe del Comité Consultivo de Investigaciones
Sanitarias. Ginebra, Organización
Mundial de la Salud, 2002.
26.-ASPECTOS ETICOS EN LA GENETICA
27.- Traducido de: XX MaleSyndrome." Online Mendelian Inheritance in Man.
2008.Johns Hopkins.
28.-Dermatologia En Medicina General, Volumen 3. Escrito por Thomas B.
Fitzpatrick
98
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
ANEXOS
Anexo 1
HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA
DE ODONTOPEDIATRIA
Fecha de identificación
fecha_______
expediente núm. ___________
1.- interrogatorio
Nombre:
__________________________________________________________________
Apellido paterno
apellido materno
nombres (s)
Edad: _______
meses: ________
genero: masculino____femenino: ___
Lugar
y
fecha
de
nacimiento:
__________________________________________________________________
(Estado)
(Ciudad)
(Día) (Mes)
(Año)
No derechohabiente: _______________
Derechohabiente: _____________
Escolaridad:
__________________________________________________________________
Domicilio:
__________________________________________________________________
Núm.
Ext.____________
Núm.
Interior_____________
Colonia____________________________________________________________
Estado: ______________
Mpio: ____________________ delegación:
__________________________________________________________________
Teléfono:
___________
nombre
del
médico
pediatra:
__________________________________________________________________
Fecha y motivo de la última consulta médica u odontológica:
__________________________________________________________________
Antecedentes hereditarios y familiares
Padecimientos de familia en línea directa
Madre:
__________________________________________________________________
Padre:
__________________________________________________________________
Hermanos:
__________________________________________________________________
Tíos:
__________________________________________________________________
Abuelos:
__________________________________________________________________
99
MARISOL GARCIA LOBATO
Antecedentes personales patológicos
Su hijo ha padecido algunas de las enfermedades siguientes:
Si
Asma
(
Epilepsia
(
Enfermedades cardiacas
(
Hepatitis
(
Enfermedades renales
(
Trastornos hepáticos
(
Poliomielitis
(
Sarampión
(
Tos ferina
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
NO
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Si
Varicela
( )
Escarlatina
( )
Difteria
( )
Tifoidea
( )
Parotiditis
( )
Tuberculosis
( )
Fiebre eruptiva ( )
Anemia
( )
Fiebre reumática ( )
NO
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
100
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Otras: _ ___________________________________________________________
A estado en tratamiento médico alguna etapa de su vida: si ( ) no ( )
Cuál fue el motivo:
__________________________________________________________________
Su hijo toma algún medicamento actualmente: ____________________________
Ha tenido trastornos mentales, emocionales o nerviosos: ____________________
Antecedentes personales no patológicos
Hábitos higiénicos: en vestir: __________ corporales: _______ bucales: ______
Con que frecuencia realiza la higiene bucal al día:
__________________________________________________________________
Utiliza auxiliares en la higiene bucal: si ( ) NO ( ) cuales son: ______________
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre comidas SI ( ) NO ( )
Grupo sanguíneo: factor Rh: __________ cuenta con cartilla de vacunación: ___
Tiene el esquema de vacunación completo________________________________
Especifique cual falta: _______________________________________________
Actual: ____________________________________________________________
Antecedentes alérgicos: antibiótico: ______ analgésico: _____ anestésico: ___
Alimento: ________________________________ Otros especifique: ________
__________________________________________________________________
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo:
__________________________________________________________________
(Disfagia, nausea, vómito, diarrea, pirosis, hematemesis, ictericia)
Aparato respiratorio:
__________________________________________________________________
(Obstrucción nasal, tos rinorrea, expectoración, disnea, cianosis, epistaxis,
hemoptisis)
Aparato cardiovascular:
__________________________________________________________________
(Dolor precordial fosfenos, lipotimia, taquicardia, hipertensión, hipotensión
acufenos disnea)
Aparato genitourinario: _______________________________________________
(Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia,
poliuria)
Sistema endocrino: __________________________________________________
(Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensión, nerviosismo, temblores
insomnio)
Sistema nervioso:
__________________________________________________________________
(Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vértigo, temblor)
Aparato tegumentario:
__________________________________________________________________
(Cambio de color en la piel, erupciones, prurito, pérdida de cabello, sequedad
de piel)
101
MARISOL GARCIA LOBATO
Exploración física:
Hábitos de exterior:
__________________________________________________________________
Peso___________ talla_______________ complexión: _____________________
Signos vitales: ______ temperatura: ____________________________________
Exploración de cabeza y cuello
Cabeza:
exostosis: _________
endostosis_______
Cráneo:
dolicocéfalo: _______
mesocéfalo________
Cara:
asimétrica: ________ transversal________
Perfil: cóncavo: ___ _____
convexo__________
Piel: normal: _________
pálida____________
Músculos: hipotónicos_______ hipertónicos_______
Cuello: se palpa la cadena ganglionar: si__________
braquicéfalo ______
longitudinal_______
recto____________
enrojecida________
espásticos_______
no: ____________
Exploración del aparato estomatognático
Articulación temporomandibular
Ruidos si______ no ______
lateralidad ( )
abertura ( )
Chasquidos
si ( )
no ( )
Crepitación
si ( )
no ( )
Dificultad para abrir la boca
si ( )
no ( )
Dolor a la abertura o movimiento de lateralidad si ( )
no ( )
Fatiga o dolor muscular
si ( )
no ( )
Disminución de la abertura
si ( )
no ( )
Desviación a la abertura o cierre
si ( )
no ( )
Tejidos blandos
Ganglios:
__________________________________________________________________
Glándulas salivales:
__________________________________________________________________
Labio externo:
__________________________________________________________________
Labio interno:
__________________________________________________________________
Comisura:
__________________________________________________________________
Carrillos:
__________________________________________________________________
Fondo de saco:
__________________________________________________________________
Lengua tercio medio:
__________________________________________________________________
Frenillos:
__________________________________________________________________
Paladar duro:
__________________________________________________________________
102
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON
SINDROME DE HAY WELLS
Paladar blando:
__________________________________________________________________
Lengua dorso:
__________________________________________________________________
Lengua bordes:
__________________________________________________________________
Lengua ventral:
__________________________________________________________________
piso de la boca:
__________________________________________________________________
Dientes:
__________________________________________________________________
Mucosa del borde alveolar: ____________________________________________
Encía: ____________________________________________________________
Análisis de la oclusión
Plano terminal: ____________
clase de oclusión: ________
__________
(Mesial, Mesial exagerado, distal, recto)
l, ll, lll
Línea media:
normal ( ) desviación izquierda ( ) desviación
derecha ( )
Sobre mordida vertical
normal ( )
abierta ( )
profunda ( )
Sobre mordida horizontal normal ( )
borde a borde ( )
Clase ll_______ mm clase lll ________________________________
Mordida cruzada: anterior ( )
posterior ( ) unilateral ( )
bilateral ( )
__________________________________________
Nombre y firma del padre, madre o tutor
De conformidad con el plan de tratamiento propuesto.
_____________________________________
Nombre y firma del cirujano dentista
________________________
Nombre y firma del padre
O tutor
103
MARISOL GARCIA LOBATO
Anexo 2
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD
TITULO QUINTO CAPITULO UNICO, INVESTIGACION PARA
SALUD ARTICULO 100 FACCION IV. ARTICULO 102 Y 103.
NOM-168-SSA1-1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO EN SU
NUMERAL 4.2
El (la) que suscribe_________________________________________________
Con domicilio_______________________________________________________
En mi carácter de ______________edad_____________genero_______________
Manifiesto que el cirujano dentista_______________________________________
Amablemente me informo de la manera verbal, libre y sin coerción alguna,
en forma clara, sencilla y suficiente acerca del diagnóstico, el pronóstico y las
alternativas de tratamiento para mi padecimiento.
Estoy informando (a) que durante la práctica de la estomatología u
odontología y sus diversas disciplinas de especialización en ocasiones incluyen
riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una emergencia
medico odontológica: por tanto, como los resultados no se pueden garantizar,
acepto afrontar los riesgos por ser mayor el beneficio esperado.
Paciente, padre o tutor, representante legal o familiar
Nombre_____________________________________________________
Domicilio_____________________________________________________
Identificación_________Consiento___________No consiento___________
Firma____________________________
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