Alteraciones del sueño en la menopausia

REVISIÓN
Alteraciones del sueño en la menopausia
M P G-Portilla González·. P A Saiz Martínez', M T Bascarán Fernández', A del Fresno González··.
Domínguez···. M Bousoño García' y J Bobes García'
'Universidad de Oviedo. Departamento de Medicina, Área Psiquiatría ""Clínica 8egoña, Gijón,
Hospital Central de Asturias.
RESUMEN
En la presente revisión se facilita un recuerdo y una
actualización sobre el proceso del sueño y sobre las
alteraciones que más frecuentemente aparecen en la
menopausia. Así, en primer lugar se abordan las
caracteñsticas polisomnográficas de los distintos tipos y fases
del sueño, y los cambios que se producen en el sueño con el
proceso del envejecimiento. En el apartado dedicado a los
trastomos se revisan el insomnio, de gran importancia dada
su elevada prevalencia. y el síndrome de apnea obstructiva
del sueño que. aunque menos prevalente, merece especial
atención por sus graves consecuencias cardiovasculares. Para
cada uno de estos 2 trastornos se revisan los aspectos
relacionados con la etiología, clínica. aspectos diagnósticos.
y estrategias terapéuticas. También se describe y en el anexo
se facilita el Cuestionario Oviedo del Sueño. Es un
instrumento de ayuda al clínico para identificar los trastornos
del sueño de fácil y rápida administración.
PALABRAS eLA VE: Insomnio. Síndrome de apnea
obstructiva del sueño. Menopausia.
J
M Fernández
"""Servicio de Psiquiatría,
SUMMARY
In this paper, we provide a brief review and update on the
sleep process and on the most frequent disorders that
occur in menopause, First of al!, we deal with the
polysomnographic characteristics of the different sleep
types and phases and the changes produced in sleep
related with the aging process. In the section on disorders.
insomnia, which is of considerable importance given its
high prevalence, and the obstructive sleep apnea
syndrome which, although less prevalent. merits special
attention given its severe health consequences, are
reviewed. For each one of these two disorders, the
etiology, c1inical, diagnostic and therapeutic aspects are
reviewed. In addition. the Oviedo Sleep Questionnaire is
described and provided in the annex. This is an instrument
that helps the c1inician to identify sleep disorders and is
easily and rapidly applied.
KEY WORDS: Insomnia. Obstructive sleep apnea.
Menopause.
INTRODUCCiÓN
distintos estados de sueño y en 1953 Aserinsky y
Kleitman señalaron la existencia de movimientos ocu-
Durante la mayor parte de nuestras vidas, pasamos
aproximadamente un tercio del día durmiendo. y sin
embargo, a pesar de los grandes avances de las últimas
décadas el sueño sigue siendo un gran desconocido
para la mayor parte de I~ población, Con esta revisión
nos proponemos recordar y actualizar la información
más relevante sobre el sueño y sobre los trastornos del
sueño más frecuentes en la menopausia.
Desde que en 1935 Loomis. et al. describieron distintos patrones electroencefalográficos asociados a
lares rápidos durante el sueño, el estudio del ritmo
sueño/vigilia cobró un especial impulso (1). Las técnicas de estudio del sueño en los laboratorios de sueño
Salud Total de la Mujer 200 1;3(3): 163-171
se han ido perfeccionando y simplificando, de tal
modo que en el momento actual la polisomnografía,
o registro de la actividad de distintos órganos de
nuestro organismo durante el sueño, nos permite
identificar y describir distintos tipos y fases de sueño
a lo largo de una noche normal, así como los trastornos que puedan aparecer durante el sueño (apneas.
43
164
M P G-PORTlLLA GONZÁLEZ, El AL.-ALTERAClONES
Tabla 1. Caracteñsticas polisomnográficas
tipos y fases del sueño
de los distintos
sueñoNMOR
Sueño MOR
Fase
[[G
Fase Z
J
Ondas en diente de Ondas alfa (8-13 Hz) Y
sierra
ondas theta (4-7 Hz)
Complejos K y
husos de sueño
Sueño delta
Ondas delta
(0.5-3 Hz)
Movimientos
[ex;
Ausencia de movimientos oculares rápidos
oculares rápidos
EMG
Atonía muscular
HipotonÍd progresiva
miocJonos, etc.) (2). Como mfnimo, un estudio polisomnográfico ha de registrar:
- la actividad cerebral mediante el electroencefalograma (EEG),
- la actividad ocular a través del electrooculograma
(EOG).
y
- la actividad muscular por medio del electromiograma (EMG).
En base a la actividad de estas 3 estructuras se diferencian 2 tipos de sueño, que son tan distintos entre
sí como cada uno de ellos respecto a la vigilia:
• Sueño MOR (REM -rapid
eye movements-):
Movimientos Oculares Rápidos
• Sueño NMOR (NREM -no
rapid eye movements-): No Movimientos Oculares Rápidos. A su
vez. este tipo de sueño se subdivide en 3 fases:
- fase 1:adormecimiento o transición vigilia - sueño.
- fase 11:sueño superficial y.
- sueño delta (fase III y IV): sueño profundo o lento.
En la tabla 1 se presentan resumidamente las caractensticas polisomnográficas de cada tipo y fase de
sueño. De forma global, decir que en el sueño NMOR
a medida que vamos profundizando. es decir, pasando de la fase 1 de adormecimiento, a la 2 o sueño superficial. y al sueño delta o sueño profundo:
-la actividad del cerebro se va haciendo cada vez más
lenta (ondas de menor frecuencia y mayor amplitud).
- no se producen movimiento oculares rápidos
(pueden existir movimientos lentos en la fase 1 e induso alguno en la fase 2), y
- la musculatura esquelética va entrando progresivamente en un estado de mayor hipotonfa.
Por el contrario, el sueño MOR no sigue un patrón
tan uniforme y progresivo como el del NMOR sino
que es un sueño un tanto paradójico, ya que en un
cuerpo profundamente dormido -musculatura
proSalud Total de la Mujer 2001 ;3(3): 163-171
DEL SUEÑO EN LA MENOPAUSIA
fundamente relajada e insensible-- existe un cerebro
despierto -su actividad en el EEGes similar a la de la
vigilia. Es precisamente durante este tipo de sueño
cuando se produce la actividad onírica. los ensueños.
Durante la noche. los distintos tipos y fases del
sueño que hemos visto se suceden con un orden preestablecido. constituyendo la arquitectura del sueño.
La sucesión ordenada de los tipos y fases constituye
un ciclo de sueño. Cada ciclo dura aproximadamente
unos 90-1 10 minutos, por lo que en una noche de
sueño se suceden unos 4 Ó 5 ciclos por término
medio. Todos los ciclos no son iguales a lo largo de la
noche; en el primer tercio del sueño los ciclos presentan mayor cantidad de sueño delta y son más cortos. mientras que en el último tercio tienen mayor
cantidad de sueño MOR.
De las 7-8 horas que duerme un adulto, el 50% del
tiempo corresponde a sueño 2 o superficial, el 5% a
fase 1 o adormecimiento, el 20-25% a sueño delta, y el
25% a sueño MOR. Esta distribución porcentual se modifica con la edad, de tal manera que en los ancianos
aumenta el porcentaje de tiempo pasado en fase 2 y 1
(60 Y 15% respectivamente) y disminuye considerablemente (prácticamente desaparece) el sueño delta .
EVALUACiÓN
DEL SUEÑO
Para evaluar la conducta de sueño disponemos en
la actualidad de 2 medios fundamentales:
- técnicas subjetivas o autoinformes: generalmente
mediante cuestionarios más o menos estructurados
que realizan una historia del sueño
- técnicas objetivas o el laboratorio de sueño: la
polisomnografía y el test de latencias múltiples del
sueño. Estas técnicas tienen unas indicaciones muy
precisas y concretas como son:
• sfndrome de apnea del sueño,
• movimientos periódicos de las piemas.
• insomnes refractarios al tratamiento en los que se
considera que la información que facilitará el laboratorio de sueño servirá para el diagnóstico y la planificación terapéutica,
• narcolepsia. y
• algunas parasomnias.
En cuanto a los cuestionarios del sueño señalaremos uno de ellos por haber sido desarrollado en nuestro pafs y haber demostrado ser psicométricamente
válido. Se trata del Cuestionario Oviedo de Sueño
44
M P G-POItJlLLA GONZÁLEZ. ET AL.-ALTERACIONES
DEL SUEÑO EN LA MENOPAUSIA
COS (3) (ver Anexo). El COS es una entrevista semiestructurada de ayuda diagnóstica para los trastornos del
sueño, de acuerdo tanto a los criterios diagnósticos de
la Clasificación Internacional de Enfermedades en su
décima revisión --eIE-l
O-- (4) como a los del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
-DSM-IV(5).
Consta de un total de 15 ítems mediante los cuales
el paciente describe distintos aspectos de su conducta de sueño durante el último mes:
- El primero de los ítems evalúa, mediante una escala analógica visual, el nivel de satisfacción con el
sueño. La escala analógica visual posee un rango de 7
valores, que oscilan entre muy insatisfecho (1) y muy
satisfecho (7).
- Nueve de los siguientes ítems se refieren a la
conducta de sueño nocturno (tiempo que tarda en
conciliar el sueño, despertares nocturnos, último despertar) y a la presencia de repercusiones psicosociales
diurnas debido a la existencia de problemas con dicha
conducta.
- Otros 3 ítems se refieren a la conducta de sueño
diurno y a las posibles repercusiones psicosociales debido a la existencia de problemas en dicha conducta.
- Finalmente, los 2 ítems restantes interrogan sobre
la presencia de parasomnias y otros fenómenos durante el sueño (pesadillas. sonambulismo, ronquidos.
movimientos de las piernas) y sobre la utilización de
cualquier tipo de soporte (psicofarmacológico, conductual. naturista, homeopático, etc.) para facilitar la
conducta de sueño.
La mayor parte de los ítems se contestan mediante una escala tipo Likert de frecuencia con 5 valores
que oscilan entre t (nunca) y 5 (6-7 días a la semana).
Se obtiene una valoración triple:
- valoración subjetiva de la satisfacción con el
sueño.
- valoración cualitativa -presencia de insomnio o
hipersomnio-, y
- valoración cuantitativa del insomnio en el caso de
que éste sea el trastorno de sueño presente.
Como hemos visto anteriormente, con la edad el
sueño se deteriora y pierde calidad. Pero además, los
trastornos del sueño aparecen con mayor frecuencia a
medida que envejecemos. Esto es de especial interés
para el caso que nos ocupa, puesto que la menopausia es un proceso que tiene lugar al final de la vida
adulta, etapa en la que los problemas del sueño empiezan a hacerse bastante prevalentes.
Salud Total de la Mujer 2001:3(3):163-171
165
En el caso concreto de la menopausia. dos son los
trastornos de sueño que adquieren especial relevancia: el insomnio -relevante
por su elevada frecuencia-. y el síndrome de apnea del sueño -relevante
por su gravedad y por el aumento de frecuencia durante la menopausia. Dedicaremos los siguientes
apartados a dichos trastornos.
INSOMNIO
Durante la menopausia el insomnio parece ser más
la regla que la excepción, y, de hecho. es el trastorno
de sueño más significativamente relacionado con este
estado. Los mecanismos por los que la menopausia
puede contribuir a la aparición del insomnio son de
tres tipos:
- mediado por los síntomas vasomoteres y vegetativos,
- mediado por los síntomas de ansiedad y/o depresión, y
- a través de los cambios biográficos y del estrés
que pueden presentarse en esta etapa de la vida de la
mujer.
Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto
como a medida que aumenta la edad aumenta la prevalencia del insomnio. tanto en hombres como en mujeres. En el caso de las mujeres las cifras reportadas
por Swift y Shapiro (6) demuestran claramente esta
tendencia; mientras que únicamente el 35% de las
mujeres de edad comprendida entre 30 y 39 años refieren tener problemas de sueño, el 55% de las mujeres
mayores de 59 años refieren este tipo de problemas.
Además la frecuencia de estos problemas también aumenta al aumentar la edad, estando presentes «a menudo> en el 18% de las mujeres de 30 a 39 años y en
el 30% de las mujeres mayores de 69 años.
Con respecto a la etiología, los resultados de los
estudios realizados hasta el momento parecen apuntar que se debe más a las especiales circunstancias
personales, psicológicas y/o sociales que al efecto directo de los cambios hormonales presentes en la menopausia. En este sentido Reite, Ruddy y Nagel (7) señalan la no existencia de correlaciones significativas
entre los niveles hormonales y las quejas de sueño.
Sin embargo. se ha encontrado relación significativa
con los síntomas vasomotores (8), los síntomas psíquicos y las circunstancias psicosociales (9). Finalmente. los resultados de diversos estudios permiten vin45
166
M P G-PORTILLA GONZÁLEZ. [T AL.-ALTERACIONES
Tabla 2. Cristerios
de la Clasificación
10-,
diagnósticos
Internacional
Organización
Tabla 3. Manejo
de insomnio modificados
de E.nfermedades --e1E.-
Mundial
terapéutico
del insomnio
Técnicas
ESCillada terapéutica
de la Salud
1. Las quejas de sueño que expresa la paciente se refieren a dificultad
DEL SUEÑO EN LA MENOPAUSIA
para conciliar el sueño. a dificultad
para mantener
Medidas no farmacológicas
rsicoeducación.
Medidas de higiene de sueño.
el
• Técnicas de relajación.
sueño, o a la existencia de un sueño poco reparador.
· Reestructuración congnitiva.
2. Las quejas están presentes por lo menos 3 veces a la semana durante al menos 1 mes.
Tratamiento etiológico
• Terapia hormonal sustitutiva.
Antidepresivos de nueva generación.
3. La cantidad o calidad no satisfactoria de sueño produce un marcado
malestar o interfiere con las actividades sociales y laborales.
Fárma hipnóticos
Bellzodiacepinas.
Imidazopiridinas.
• Ciclopirrolidonas.
• Zaleplon.
cular los problemas de sueño al envejecimiento cerebral, en concreto al descenso del triptófano libre cerebral, que es el aminoácido precursor de la serotonina (5-HT) principal neurotransmisor involucrado en
el sueño delta o sueño profundo.
Las manifestaciones clínicas del insomnio son de
todos bien conocidas, pues no en vano se trata de una
experiencia universal que en algún momento ha experimentado la mayor parte de la población. Ahora
bien, para poder establecer el diagnóstico de insomnio es necesario que la paciente cumpla una serie de
criterios diagnósticos que aparecen recogidos en la
tabla 2. Como se aprecia en la tabla, además de las
manifestaciones clínicas referidas al propio sueño, es
condición indispensable para poder realizar el diagnóstico de insomnio, que debido a las dificultades del
sueño se produzcan una serie de consecuencias diurnas que comprenden los siguientes síntomas:
- somnolencia diuma con el riesgo de accidentabiIidad de tráfico o laboral por la disminución del nivel
de vigilancia,
- cansancio y fatiga,
- irritabilidad, mal humor,
- disminución de la atención y concentración, y
- dificultades de memoria.
Atendiendo a la naturaleza de los problemas con el
sueño se distinguen los siguientes tipos de insomnio:
- de conciliación: la naturaleza de los problemas
consiste en una dificultad para quedarse dormido,
- de mantenimiento: problemas para mantener el
sueño, apareciendo despertares durante el sueño,
- despertar precoz: el último despertar o activación
final se produce como mínimo 2 horas antes de lo habitual, y
- sueño de mala calidad: el paciente no refiere ninguna dificultad concreta con el sueño pero se queja
Salud Total de la Mujer 200 1;3(3): 163-171
de su mala calidad. Duerme una cantidad de tiempo
considerada como normal pero ese sueño no es reparador.
En el manejo terapéutico del insomnio es imprescindible realizar una escalada, empezando por las medidas más conservadoras, no farmacológicas. junto
con el tratamiento etiológico del mismo (si conocemos la etiología y su tratamiento es posible), reservando los fármacos hipnóticos como estrategia de última elección (10) (tabla 3).
Dentro de las medidas no psicofarmacológicas se
contemplan: psicoeducación. tratamientos conductuales (medidas de higiene de sueño, medidas de relajación) y tratamientos cognitivos (reestructuración
cognitiva). La primera de estas medidas. la psicoeducación. es una estrategia de sencilla aplicación que
todos los médicos. independientemente de su especialidad, deberían conocer. Consiste en la suministrar
al paciente y a sus familiares una información concreta y específica sobre el sueño y sus trastornos. Esta información, extraída de la CIE-l O de Atención Primaria
(11). se expresa en la tabla 4.
Las medidas de higiene de sueño son una serie de
hábitos conductuales que los sujetos con problemas
de sueño han de incorporar a su estilo de vida. así
como la población general a partir de una determinada edad (40-45 años). Las medidas básicas se recogen en la tabla 5 (2. 10).
El mantener horarios regulares de sueño es una medida fundamental que refuerza el buen funcionamiento del reloj biológico del ritmo sueño-vigilia. el núcleo
supraquiasmático. Este núcleo es un conjunto de neuronas situado encima del quiasma óptico que al envejecer le resulta más difícil mantener el cronos del ritmo
46
M P G-PORTILLA GONZÁLEZ. ET AL.-ALTERAClONES
Tabla
167
DEL SUEÑO EN LA MENOPAUSIA
4. Informaciónesencialpara el paciente y sus
Ta.bla
5. Medidas de higiene del sueño
familiares
Los trastornos del sueño son comunes en épocas de estrés o enfermedad orgánica.
Mantener un horario de sueño regular. incluso los fines de semana.
Evitar la cafeína, al menos en las 6 horas previas a acostarse.
La duración del sueño varía ampliamente y. por lo general, es
menor en personas mayores.
Evitar la nicotina.
Evi tar el alcohol.
El mejor tratamiento es mejorar
los hábitos del sueño (se debe
hacer especial énfasis en este punto).
Evitar comer y beber excesivamente
La preocupación sobre el insomnio puede agravar el problema.
Realizar ejercicio en el momento
antes de acostarse.
antes de ir a la cama.
adecuado. al menos 3 horas
El alcohol puede ayudar a conciliar el sueño pero también provocar un sueño intranquilo y un despertar precoz.
Crear un ambiente favorecedor del sueño.
Los estimulantes (induyendo el café y el té) pueden causar o empeorar el insomnio.
sueño-vigilia del adulto. Por ello, no se debe someter
a sobreesfuerzo cambiando constantemente los horarios del sueño; debemos mantener lo más regular posible el momento de despertarse, independientemente de la hora a la que nos hayamos acostado.
La cafeína y la nicotina son dos sustancias estimulantes del SNC, por lo que se aconseja limitar su
ingesta a varias horas antes de iniciar el sueño. El
caso de la nicotina es más idiosincrático y el recomendar no fumar varias horas antes de acostarse
dependerá de cada persona. ya que pueden aparecer síntomas de abstinencia que dificultarán la conciliación del sueño.
El ejercicio ha demostrado que favorece la conciliación del sueño y facilita el sueño profundo o delta.
Sin embargo, realizar ejercicio poco tiempo antes de
acostarse dificulta la conciliación y el mantenimiento
del sueño por 2 mecanismos; aumenta el nivel de
alerta del sujeto y aumenta la temperatura corporal,
que tardará aproximadamente unas 6 horas en empezar a descender. Una temperatura corporal baja es una
de las señales que indica a nuestro organismo que es
hora de dormir.
Respecto al tratamiento etiológico en el caso de la
menopausia existen dos estrategias que han demostrado eficacia. Por una parte la terapia hormonal sustitutiva (THS) que tendría un doble mecanismo de acción: indirecto, a través de la mejoría de los síntomas
vasomotores, y directo, mediante la estimulación de
las funciones del SNC y del aumento del triptófano
plasmático. Los antidepresivos también han demostrado eficacia. Se recomienda la administración de un
Salud Total de la Mujer 2001 :3(3): 163-171
antidepresivo de nueva generación, tipo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), que
puede precisar durante las primeras semanas un hipnótico añadido, o un ISRSque además sea antagonista del receptor 5-HT2 (tipo la nefazodona).
El tratamiento con psicofármacos hipnóticos se
iniciará cuando fracasen las medidas anteriores. Existen en este momento tres familias de hipnóticos disponibles en el mercado: las benzodiacepinas, las imidazopiridinas, y las ciclopirrolidonas, y está próxima
la comercialización de una nueva molécula, el zaleplon.
El mecanismo de acción de los hipnóticos es
común; todos ellos son agonistas del receptor de
benzodiacepina (BZD) que está localizado en el complejo GABAA -canal de cloro cerebral. Existen dos subtipo de este receptor: el subtipo 1 (BZD1) y el 2
(BZDz). Mientras que los hipnóticos benzodiacepínicos son no selectivos y se unen a los 2 subtipos receptoriales. los nuevos hipnóticos presentan selectividad por el subtipo 1, especialmente el zolpidem y el
zaleplon. Esta selectividad se traduce en una especificidad de acción hipnótica con escasos efectos miorrelajantes, ansiolíticos y anticonvulsionante que presentan las benzodiacepinas como consecuencia de la no
selectividad.
A la hora de prescribir un hipnótico hay que tener
en cuenta una serie de parámetros para mejor adecuar
el fármaco al problema. Así, si el insomnio es de conciliación están indicados los hipnóticos de vida media
corta. mientras que si es de mantenimiento o despertar precoz, o existe un elevado grado de ansiedad du47
168
M P G-POlmLLA GONZÁLEZ. ET A L.-A
Tabla 6. Seleccióndel hipnótico en función de la naturale-
za del insomnio y dosis recomendadas
Insomnio de
Insomnio de condliddón
Hipnótico de acdón corta
fTldlltenimiento
Despertar
precoz
Hipnótico de acdón
Hipnótico de
media o prolongada
acdón prolongada
Brotizolam (0.125-0.250 mg) Temazeparn (10-15 mg)
Midazolam (7.5-15 mg)
TriazoIam (0.125-0.250 mg)
Lormetazeparn (1 mg)
Nitrazeparn (2,5-10 mg)
laJeplon (8 mg)
Quazeparn (7.5-15 mg) Lormetazepam (0,5-2 mg)
Zolpidem (10 mg)
Rurazeparn (15-30 mg)
Zopidona (7,5 mg)
rante el día será preferible utilizar hipnóticos de vida
media semilarga o larga. En la tabla 6 se recogen los
hipnóticos de uso más común con las dosis terapéuticas y la indicación preferente. Los fármacos hipnóticos
están contraindicados en el caso de embarazo, abuso
LTERAClON ES DEL SUEÑO EN LA MENOPAUSIA
- somnolencia diurna, y
- presencia de ronquidos intensos. algunos de ellos
con ahogo. Los ronquidos son un ruido producido durante la inspiración por la vibración bien del velo del
paladar, bien de la base de la lengua (la espiración es
silenciosa o produce un ruido más débil).
Los síntomas y consecuencias cardiovasculares:
- hipoxemia e hipercapnia durante los períodos de
apnea,
- policitemia compensatoria,
- hipertensión pulmonar,
- cor pulmonale, y
- trastornos del ritmo cardíaco.
Finalmente, otros síntomas que aparecen frecuentemente son:
- cefaleas matutinas,
de alcohol o drogas, síndrome de apnea del sueño y
miastenia gravis.
- problemas de memoria,
- disminución de la capacidad de concentració'l y
problemas de memoria, y
- nicturia.
SÍNDROME
El mecanismo por el que se produce este síndrome
en la mayor parte de los casos (85%) es obstructivo, en
el 15% el mecanismo desencadenan te es inicialmente
DE APNEA DEL SUEÑO
El síndrome de apnea del sueño es una enfermedad del sueño frecuente, poco conocida, y de consecuencias graves ya que puede conducir a la muerte.
Se estima que su prevalencia está en torno al 2-4% de
la población, siendo mucho más frecuente en los varones que en las mujeres (ratio de 8-9: 1). Sin embargo, en la actualidad se ha demostrado que este
patrón sexual no es tan marcado a partir de una determinada edad, ya que durante la menopausia se
produce un incremento notable de casos en las mujeres, llegando incluso a equipararse la ratio por sexos.
Este aumento de la prevalencia del síndrome de
apnea del sueño en la menopausia está en relación directa con la presencia de sofocos (8).
El síndrome de apnea del sueño es una enfermedad del sueño, por tanto las dificultades respiratorias
se producen únicamente durante el sueño siendo la
respiración durante la vigilia normal. Clínicamente
aparecen una serie de manifestaciones que se pueden
agrupar en síntomas del sueño, síntomas cardiovasculares, y otros síntomas frecuentes (12). Los síntomas del sueño son:
- interrupciones del sueño (microarousals o microdespertares),
- sueño no reparador,
Salud Total de la Mujer 2001 ;3(3):163-171
central y después pasa a ser mixto (central más obstructivo). En el síndrome de apnea obstructiva inicialmente se produce una obstrucción de la vía aérea superior al paso del aire (apnea) con el consiguiente descenso de la presión parcial de O2 en sangre -hipoxemia-, e incluso una elevación de la pC02 -hipercapnia-, que será la responsable de la afectación del
sueño y de las repercusiones cardiovasculares.
- El sueño: la hipoxemia actúa sobre el centro respiratoriO directa y sobre todo indirectamente, a través
de los quimiorreceptores carotídeos, para que se inicie
la hiperventilación compensatoria. Cada vez que el
centro respiratorio es alertado por los quimiorreceptores se produce lo que se denomina un microarousal
o microdespertar del que el sujeto no es consciente.
Para poder realizar el diagnóstico de este síndrome es
necesario que se produzcan al menos 10 apneas por
hora de sueño, lo que significa que un sujeto con este
síndrome que duerma 8 horas sufrirá como mínimo 80
microdespertares a lo largo de la noche, es decir, presentará un sueño tremendamente fragmentado y no
reparador. La consecuencia de este sueño nocturno
fragmentado es la excesiva somnolencia diurna que
presenta el paciente y que será la queja de sueño que
plantee, ya que como hemos comentado anteriormente no es consciente de lo fragmentado que es su
48
M P G-PORTILLA GONZÁLEZ. ET AL.-ALTERACIONES
DEL SUEÑO EN LA MENOPAUSIA
sueño. Además, la presencia de los ronquidos --como
consecuencia de la obstrucción de la vía aérea superior- serán percibidos erróneamente por él y por su
familia como un indicador de la buena calidad de su
sueño nocturno y de lo incomprensible que resulta la
excesiva somnolencia diurna que presenta.
- Cardiovascular: la hipoxemia es el estímulo más
potente de vasoconstricción pulmonar y, por lo tanto,
de hipertensión pulmonar aunque no se comprenden
bien los mecanismos por los que la produce.
El diagnóstico del síndrome de apnea del sueño se
realiza en dos pasos; en primer lugar la presencia de la
clínica nos permitirá realizar un diagnóstico de sospecha que se confirmará en el laboratorio del sueño con
la realización de una polisomnografía. Los datos dellaboratorio que confirman la presencia del síndrome es
la existencia en el polisomnograma de t O apneas/hora
de sueño. La duración de las apneas ha de ser como mÍnimo de t O sgs; si la duración es inferior se consideran
hipoapneas. Del mismo modo, si no se llega a cumplir
el criterio polisomnográfico de t O apneas por hora de
sueño, se habla de apneas del sueño y no de síndrome
de apnea del sueño.
Con respecto al tratamiento existen distintas intervenciones que van desde las más conservadoras y no
invasivas a las más invasivas. En primer lugar se intentarán las medidas conductuales que están encaminadas a disminuir los factores de riesgo. Entre otras se
recomendarán las siguientes medidas:
- Adelgazamiento en el caso de sujetos obesos.
- Reducción del consumo de alcohol (produce incremento de los ronquidos y depresión del SNC).
- No utilizar depresores del SNC (ansiolítocos, hipnóticos).
- Reducción del consumo de tabaco (además de ser
un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, produce alteraciones del nivel de saturación de O2 de la
hemoglobina, y favorece el edema de las vías aéreas
superiores).
- Evitar adoptar la posición decúbito supina duran-
169
te el sueño (dormir con flotador de burbuja en la espalda o coser en la espalda del pijama o camisón una
pelota de tenis o algo similar que le impide adoptar
tal postura).
Si con las medidas conductuales no es suficiente,
se puede iniciar el tratamiento mecánico durante el
sueño. Existen dos tipos:
- dispositivos de retención de la lengua: impiden
que ésta obstaculice la vía aérea superior. Son bastante incómodos y, por lo tanto, no demasiado utilizados.
- CPAP: presión positiva nasal continua: consiste en
un aparato que a través de unas gafas nasales administra al paciente aire de forma continua (durante la
inspiración y la espiración) a presión positiva para vencer la resistencia de la vía aérea superior. Suele observarse una mejoría importante de la mayor parte de los
síntomas a los pocos días de iniciado el tratamiento.
Finalmente, si las técnicas anteriores no han sido
suficientemente eficaces se optará por el tratamiento
quirúrgico, del que también existen 2 técnicas:
- Uvulopalatofaringoplastia: consiste en la eliminación de parte de los tejidos blandos de la orofaringe
para aumentar la vía aérea.
- Traqueotomía, que se suele reservar para las situaciones agudas extremas.
CONCLUSIONES
- Los trastornos del sueño, especialmente el insomnio y el síndrome de apnea obstructiva del sueño
son frecuentes durante la menopausia.
- En la actualidad disponemos de herramientas de
ayuda diagnóstica, psicométricas y electrofisiológicas,
eficaces que ayudan al clínico a identificar y/o a confirmar la presencia de estos trastornos.
- El clínico dispone de una serie de estrategias terapéuticas -psicológicas,
psicofarmacológicas, mecánicas, y quirúrgicas- eficaces en el tratamiento de
estos trastornos.
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7. Reite M. Ruddy J. Nagel K. Evaluation and Management
of Sleep Disorders. 2nd ed. Washington DC: American
Psychiatric Press; 1997. p. 250-52.
sueño. En: Vázquez-Barquero JL (ed.). Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica; 1998. p. 429-41 .
1l. Organización Mundial de la Salud: OE-IO. Trastornos
mentales y del comportamiento. Pautas diagnóstica y de
actuación en Atención Primaria. Madrid: Meditor; 1996.
12. Estivill E..El sueño. ese desconocido. Madrid: EMISA;
5. American
Psychiatric Association:
8. National Sleep Foundation. Sleep and Aging. Washington DC: National Sleep Foundation; 2000.
9. Wiklund l. Karlberg J. Mattsson LA. Quality of life of
1991.
Correspondencia:
Mª Paz G-Portilla González
postmenopausal
women on a regimen of transdemal estradiol therapy; a double-blind.
placebo-controlled study. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:824-
Univ. Oviedo - Área de Psiquiatría
Julián Clavería. 6 - 33006 Oviedo
E-mail: [email protected]
30.
ANEXO. CUESTIONARIO OVlEDO DEL SUEÑO -eOSDURANlt
EL ÚLTIMO MES
Si normalmente se despertó. Ud. piensa que se debe a ...
40
1 O muy insatisfecho Z O bastante insatisfecho 3 O insatisfecho
5 O satisfecho
4 Dtérmino medio
6 O bastante
satisfecho
7 Dmuy satisfecho
Z. ¿Cuántosdíasa la semana ha tenido dificultades para ...
Ninguno l-Z d/s 3 d/s 4-5 d/s 6-7 d/s
1
Z
3
4
5
2.1. Conciliar el sueño
Z.Z.Permanecerdormido 1
Z
3
4
5
Z.3. Lograr un sueño
Z
3
4
5
t
Z O necesidad de orinar
10 dolor
1. ¿Cómo de satisfechoha estado con su sueño?
reparador
otros.
3 O ruido
Especificar:
5. ¿Ha notado que se despertaba antes de lo habitual? En caso
afirmativo. ¿cuántotiempo antes?
1 O se ha despertado como siempre Z omedia hora antes
3 O 1 hora antes
4 Dentre 1 y Z horasantes
5 O más de Z horas antes
6. Eficienciadel sueño (horas dormidas/horas en cama)
¿Cuántashoras ha permanecido habitualmente en la cama?
10 91-1Offib
zo
5 O 60% o menos
81-9mb
30
71-80%
Z.4. Despertar a la hora
habitual
Z
3
4
5
40 61-7~
Z.5. Excesiva
Z
3
4
5
7. ¿Cuántosdías a la semana ha estado preocupado/a o ha nota-
somnolencia
do cansancioo disminución en su funcionamiento sodolaboral por
no haber dormido bien la noche anterior?
3. ¿Cuántotiempo ha tardado en dormirse. una vez que lo intentaba?
1 O 0-15 minutos
Z O 16-30 minutos
4 O 46-60 minutos
5 O más de 60 minutos
1 O ningún día
404-5
d/s
zo
1-Zd/s
30 3d/s
50 6-7d/s
3 O 3 t -45 minutos
8. ¿Cuántosdías a la semana se ha sentido demasiado somnoIiento. llegando a dormirse durante el día o durmiendo más de lo
4. ¿Cuántasveces se ha despertado por la noche?
1 O ninguna vez
403 veces
ZDlvez
5 O más de 3 veces
Salud Total de la Mujer ZOOI :3(3): 163-171
30Zveces
habitual por la noche?
1 O ningún día
4[J 4-5 d/s
zo
1-Zd/s
3 O 3 d/s
50 6-7d/s
50
I
M P G-PORTILLA GONZÁLEZ, ET AL.- -ALTERACIONES DEL SUEÑO EN LA MENOPAUSIA
171
¡
9. Si se ha sentido con demasiado sueño durante el día o ha tenido períodos de sueño diumo. ¿cuántos dias a la semana ha estado preocupado
socio-laboral
o ha notado disminución
O ningún día
4 O 4-S d/s
2
C
1-2 d/s 3 d/s 4-S d/s 6-7 d/s
1
2
3
4
S
10.4. Pesadillas
2
3
4
S
10.5. Otros
2
3
4
S
en su funcionamiento
por ese motivo?
I
Ninguno
10.3. Movimientos
de
las piemas
3 O 3 d/s
1-2 d/s
Se:: 6-7d/s
11. ¿Cuántos días a la semana ha tomado
cualquier otro remedio
10. ¿Cuántos días a la semana ha tenido (o le han dicho que ha
fármacos o utilizado
(infusiones. aparatos. etc.). prescrito o no.
para ayudarse a dormir?
tenido) ...
Ninguno 1-2 d/s 3 d/s 4-S d/s 6-7 d/s
10.1. Ronquidos
10.2. Ronquidos con
1
1
2
2
ahogo
Salud Total de la Mujer 200 1;3(3): 163-1 71
-
3
3
4
4
S
S
1 O ningún día
2 O 1-2 d/s
40
S O 6-7 d/s
4-S d/s
3 O 3 d/s
Si ha utilizado alguna ayuda para dormir (pastillas. hierbas, aparatos, etc.), describir ...
51