Anexo IV_ Ficha para el registro de datos de la evaluación de la

ANEXO IV
FICHA PARA (/ RE*ISTRO DE DATOS D(/A (VAL8ACIÓN D(/A EXPOSICIÓN (N/OS TRABA-OS CON AMIANTO
NOM%5E D(/A EMPRESA:
............................................................
N.º RE*ISTRO D(/A EMPRESA:
__ __/__ __ __
Cód. prov.
PLAN DE TRABA-O N.º: __ __/__ __ __ )HFKD de inicio \ finalización dHO traballo: __/__/__
Cód. prov.
1. TIPO DE ACTIVIDAD REALIZADA
F
1. Retirada de amianto \ materiaOHV con amianto.
F
2. ManteQLmLento / reparación de materiaOHs con amianto.
F
3. Transporte de residuos.
F
4. Tratamento \ destruFción de residuos.
F
5. Otras (especificar):
-
__/__/__
2. TIPO DE MATERIAL INTERV(1IDO
F
1. Amianto pro\ectado \ revestimLentos con amianto en paredes, teFKos
\elementos estruFturaOHs.
F
2. Calorifugados.
F
3. Otros materiaOHs friables: paneOHs, teMidos de amianto, cartRQHs,
fLeltros, etc. (especificar):
F
4. Fibrocemento.
F
5. LoVHWas amianto-vinilo.
F
6. OWros materiaOHs no friables: masillas, pinturas, adhesivos, etc.
(especificar):
3. DATOS D(/AS (VAL8ACI21(6
NomEUe dHO
trabaMador
DNI
Núm
Seguridad
Social
Tipo actividad
(1)
Tipo material
(2)
Exposición diaria
3
(fibras/cm )
(3)
Días de
exposición
Tipo de EPI
(4)
(1)
Seg~Oa clasificación dada en 1. Para cada tipo de actividad VHconsideraraHO conMunto de operaciRQHV realizadas poUHO trabaMador diferenciándose, syOR
sL procede, Oa operación más relevante.
(2)
Seg~QOa clasificación dada en 2.
(3)
Exposición diaria expresada en fibras/cm : HVOa concentración media de fibras de amianto HnOa zona de respiración dHO trabaMador, medida o calculada
de forma ponderada con respecto aO tLempo para Oa Mornada laboral real \ referida a una Mornada estándar de 8 horas diarias. Esta exposición
VeUHfLHUHDOD determinada aO realizar Oa últimaHvaOXación dHO tipo de actividad efectuada, conforme DOo dispXHsto HnOos puntos 1, 2 \ 3 dHO arttFXOR 5.
3
(4) Tipo de EPI en HOcaso de que seKD\DXWLOL]DGR.
4. (VAL8ACIÓN REALIZADA POR:
D
D
D
D
Servizo de Prevención propio.
Servizo de Prevención aMHQR. NomEUe dHOa entidad:
Laboratorio de análisLs (UHFXHQWR) de fibras:
Método utilizado sLKDVLGRdiferente dHO MTA/MA-051 GHO INSHT:
)HFKD\ILUPD