Atrioseptostomia por Catéter Balón Guiada por Ecocardiografía en

Artículo Original
Atrioseptostomia por Catéter Balón Guiada por Ecocardiografía en
Unidad de Terapia Intensiva Neonatal
Lilian M Lopes, Christiane Kawano, Salvador André Bavaresco Cristóvão, Célia Toshie Nagamatsu, Luciana da
Fonseca, Beatriz Helena Sanchez Furlanetto, Gláucio Furlanetto, José Pedro da Silva, José Armando Mangione
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Resumen
Fundamento: La ecocardiografía bidimensional al lado de la cama al lado de la cama ha sido utilizada con éxito para guiar
la atrioseptostomía con catéter balón, agilizando el procedimiento y evitando los riesgos del transporte al laboratorio
de hemodinámica.
Objetivo: Evaluar los resultados de la atrioseptostomía con catéter balón al lado de la cama en neonatos cianóticos.
Métodos: Entre ene/1997-jul/2008, fueron realizados 102 procedimientos de atrioseptostomía con catéter balón guiados
por ecocardiografía, siendo evaluados niveles de saturación, diámetro de la comunicación, saturación de oxígeno,
respuesta clínico y de laboratorio y complicaciones relacionadas al procedimiento.
Resultados: De un total de 102 casos de Rashkind realizados al lado de la cama, 98 llenaron los criterios de inclusión,
siendo 90 neonatos del Grupo A (procedimiento de Rashkind en fase preoperatoria) y 8 del Grupo B (procedimiento en
fase postoperatoria). Hubo predominio del sexo masculino (75%), la edad media fue de 8,3 ± 9,3 días, el peso medio
fue de 3.100 ± 1.100 g y la transposición de las grandes arterias fue la cardiopatía congénita más frecuente (n = 74).
Comparándose los valores de las saturaciones pre y post procedimiento (65,9 ± 19,5% y 86 ± 9,7%) y el diámetro de
la comunicación interatrial pre y post procedimiento (2,3 ± 1,0 mm y 5,5 ± 1,3 mm) hubo diferencia estadísticamente
significativa (p < 0,001). Comparándose los valores de las saturaciones y el diámetro de la comunicación interatrial en
los grupos de sobrevivientes y no sobrevivientes no hubo diferencia estadísticamente significativa (p > 0,05).
Conclusión: La atrioseptostomía con catéter guiada por ecocardiografía reduce los riesgos por posibilitar la efectiva
paliación sin pérdida de tiempo en neonatos cianóticos, además de presentar menores costos hospitalarios. (Arq Bras
Cardiol 2010; 95(2): 153-158)
Palabras clave: Cardiopatías congénitas; ecocardiografía; atrios del corazón; dilatación con balón.
Introducción
Algunas formas de cardiopatía congénita cianogénicas,
clásicamente representadas por la transposición de las grandes
arterias, no son compatibles con la sobrevivencia en ausencia
de una mezcla intercavitaria adecuada.
Consta en la literatura que el primer procedimiento
terapéutico hemodinámico por cateterismo en cardiopatía
congénita fue la atrioseptostomía por catéter balón, descrita
en 1966 por Rashkind y Miller1, con el objetivo de ampliar
comunicaciones interatriales existentes, pero funcionalmente
restrictivas. Años más tarde, en 1975, Park et al2 propusieron
una técnica acoplando una lámina a la punta del catéter,
yendo de encuentro a la necesidad de crear una abertura
Correspondencia: Lilian Maria Lopes •
Al. Santos, 211, conj 704 - Cerqueira César - 01419-000 - São Paulo, SP Brasil
E-mail: [email protected], [email protected]
Artículo recibido el 01/04/09; revisado recibido el 09/11/09; aceptado el
18/11/09.
153
en el septo interatrial en situaciones de septo íntegro o
bastante espeso, como en lactantes mayores de un mes de
vida o en ciertas cardiopatías congénitas donde el septo es
anormalmente espeso, como en la atresia mitral, a pesar del
mayor riesgo de mortalidad.
Tradicionalmente, el procedimiento era realizado en
laboratorio de hemodinámica asistido por fluoroscopia
uniplanar, lo que dificultaba la correcta identificación de la
posición del balón y generaba mayores riesgos de perforación
cardíaca, lesión de valvas atrioventriculares y laceración de
venas pulmonares y sistémicas, entre otras complicaciones3.
Esos riesgos disminuían con la utilización de la fluoroscopia
biplanar, sin embargo, en este caso, ocurría un aumento
significativo de la exposición a la radiación ionizante.
En la década de 80, surgieron los primeros trabajos
describiendo las ventajas de la ecocardiografía para
auxiliar al posicionamiento del catéter en el laboratorio de
hemodinámica, durante el procedimiento invasivo4-6. Esas
ventajas consistían en: 1) mayor rapidez en la realización
del procedimiento; 2) reducción de los riesgos de lesiones y
traumas de las valvas atrioventriculares y estructuras vitales;
Lopes et al
Atrioseptostomía guiada por ecocardiografía
Artículo Original
y 3) reducción del tiempo de exposición a la radiación
ionizante7.
La realización del procedimiento en las unidades de
terapia intensiva neonatal guiada apenas por ecocardiografía
fue relatada por la primera vez por Baker et al8, en 1984,
en 8 niños portadores de transposición completa de las
grandes arterias.
Desde nuestro primer relato9, realizamos un gran número de
atrioseptostomía por catéter balón guiada por ecocardiografía
bidimensional en la unidad de terapia intensiva neonatal del
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, teniendo este
trabajo el objetivo de relatar tal experiencia.
Métodos
De enero de 1997 a julio de 2008, en nuestro servicio,
fueron realizados 102 casos de Rashkind guiados por
ecocardiografía en pacientes portadores de cardiopatía
congénita cianogénicas, que necesitaban la presencia de un
shunt interatrial adecuado para garantizar la sobrevivencia
hasta el momento del tratamiento quirúrgico paliativo o
definitivo. La selección de los pacientes obedeció a los
siguientes criterios de inclusión: 1) procedimiento de Rashkind
guiado por ecocardiografía realizado en la Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital Beneficência Portuguesa de São
Paulo; 2) formulario de recolección de datos del protocolo
totalmente respondido después del análisis retrospectivo de
historia clínica.
La recolección de datos fue realizada por el análisis de las
historias clínicas hospitalarios y banco de datos de los equipos
de cirugía cardíaca de los doctores José Pedro de la Silva y
Gláucio Furlanetto. Los laudos, las grabaciones y los videoclips
de los ecocardiogramas fueron revisados para la confirmación
de la restricción del foramen y para la recolección de datos.
Consideramos pérdida de seguimiento cuando, después del
análisis de las historias clínicas, no fue posible el llenado de
todos los datos del protocolo.
Las variables analizadas que hicieron parte del protocolo
fueron: edad en el momento del procedimiento de Rashkind,
peso, sexo, tipo de cardiopatía, diámetro de la comunicación
pre y post procedimiento, saturación de oxígeno pre y postprocedimiento, eficacia del procedimiento basada en el grado
de abertura de la comunicación y en la mejora clínica y de
laboratorio y complicaciones relacionadas al procedimiento.
En esos años, la dinámica de nuestro servicio se
caracterizó por el accionamiento de las equipos de
ecocardiografía y hemodinámica inmediatamente que fuese
confirmada la liberación de la vacante y la transferencia de
un neonato cianótico.
Tratándose de transposición de las grandes arterias, los
equipos accionados permanecían de sobre aviso aguardando
la llegada del neonato a la unidad de terapia intensiva.
Inmediatamente después de la internación y en carácter
de urgencia, el equipo de ecocardiografía realizaba el
ecocardiograma al lado de la cama. En caso de confirmación
del cuadro clínico y ecocardiográfico de foramen oval
restrictivo, el hemodinamicista, ya sabiendo del caso, siempre
fue solicitado para realización de la atrioseptostomía por
catéter balón.
Todos los pacientes fueron sometidos a un ecocardiograma
bidimensional al lado de la cama, con análisis de flujos
intracardíacos a través del Doppler pulsátil, continuo y mapeo
de flujo en colores para confirmación diagnóstica. Los aparatos
utilizados en la realización de los exámenes ecocardiográficos
fueron: Phillips 7500 (Philips Medical Systems, Andover, Mass,
USA), HDI 5000 (Advanced Technology Laboratories, Bothell,
WA, USA) y Toshiba 140 y Nemio (Toshiba, Tókio, Japan)
con transductores de 2,5, 3,0 y 5,0 MHz según estos fueron
adquiridos por el servicio. Cuando fue necesario, fue realizada
sedación con hidrato de cloral 10% en dosis preconizadas
para el peso del paciente.
La decisión de realizar la atrioseptostomía con catéter balón
fue hecha basada en hallazgos clínicos de hipoxia seguidas
de confirmación ecocardiográfica de comunicación interatrial
restrictiva, caracterizada por ausencia de comunicación visible
o comunicación de tamaño reducido, o sea, menor del que
2,0 mm o menor que ¼ de la medida total del septo interatrial
tomada en la posición subcostal.
El procedimiento invasivo de atrioseptostomía fue realizado
de acuerdo con las siguientes etapas: 1) punción de la vena
femoral derecha o izquierda con gelco número 22, siendo
la cateterización de la vena realizada con hilo guía 0,021
pulgadas; 2) bajo la seguridad ecocardiográfica de la presencia
del hilo en la vena femoral, se mantuvo un introductor 6F en
el sitio venoso; 3) avance hasta atrio izquierdo del catéter de
atrioseptostomía de Fogarty 5F (Edwards-Baxter Healthcare);
4) insuflaciones escalonadas del catéter balón, iniciándose con
1 ml de solución salina; y 5) tracción brusca, sin embargo,
controlada, con el objetivo de romper el septo interatrial.
Insuflaciones adicionales con volúmenes mayores en
el balón (hasta 4 ml) eran realizadas hasta conseguir una
comunicación adecuada confirmada por la mejora de la
saturación de O2. EL transductor ecocardiográfico guió el
procedimiento por la ventana ecocardiográfica subcostal,
demostrando en el corte subcostal longitudinal la vena cava
inferior drenando en el atrio derecho, por donde progresó
el catéter balón.
El criterio de éxito del procedimiento fue la elevación
de la saturación periférica de oxígeno, el aumento del
diámetro de la comunicación interatrial encima de 1/3 del
diámetro total del septo medido en la posición subcostal,
o alrededor de 5 mm con amplia movilidad de sus bordes
y mejora clínica. El gradiente transatrial al Doppler pulsátil
pre y post procedimiento no fue considerado como criterio
de evaluación de éxito por presentar mucha variación
interobservador relacionada al ángulo de insonación.
El análisis estadístico descriptivo de las variables
cuantitativas fue realizado por el cálculo de mediana, medias,
desvío-estándar y valores máximo y mínimo. Las variables
cualitativas fueron presentadas en frecuencia absoluta (n)
y relativa (%). El test t de Student fue usado para comparar
los valores de saturación y diámetro de la comunicación
interatrial antes y después del procedimiento de Rashkind
así como para comparar esos resultados en sobrevivientes
y no sobrevivientes. El valor de p < 0,05 fue considerado
estadísticamente significativo.
Arq Bras Cardiol 2010; 95(2): 153-158
154
Lopes et al
Atrioseptostomía guiada por ecocardiografía
Artículo Original
Resultados
Discusión
De un total de 102 casos de Rashkind realizados al lado
de la cama en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal de ese
Hospital, 90 pacientes fueron sometidos al procedimiento de
Rashkind en fase preoperatoria (Grupo LA), 8 pacientes fueron
sometidos al procedimiento en fase postoperatoria (Grupo B)
y 4 fueron excluidos por no llenar los criterios de inclusión
(formulario de recolección de datos del protocolo incompleto).
La atrioseptostomía por catéter balón usando fluoroscopia
o ecocardiografía bidimensional es una técnica consagrada
en el tratamiento paliativo de las cardiopatías congénitas
cianogénicas en neonatos hipoxémicos por mezcla
inadecuada intracardíaca. Con el pasar del tiempo y
consecuentes avances tecnológicos de los aparatos de
ecocardiografía, tal procedimiento dejó de ser realizado
apenas en los laboratorios de hemodinámica, pasando
entonces la ser realizado dentro de las unidades de terapia
intensiva a la al lado de la cama del leito7-10.
De los 98 casos que llenaron los criterios de inclusión, 73
(75%) eran del sexo masculino y 25 (25%) del sexo femenino.
La edad media fue de 8,3 ± 9,3 días y la mediana fue de 4
días, variando de 1 a 46 días. El peso medio fue de 3.100
± 1.100 g y mediana 3.300 g, con peso mínimo de 2.300
g y máximo de 6.500 g. De los 90 pacientes del grupo A,
la transposición de las grandes arterias fue la cardiopatía
congénita más frecuente, diagnosticada en 74 pacientes
(82,2%). En un caso de síndrome de hipoplasia de corazón
izquierdo, la ecocardiografía fetal mostró foramen oval
severamente restrictivo y el procedimiento de Rashkind fue
realizado con éxito en el centro obstétrico inmediatamente
después de el nacimiento, después de cateterización de la
vena femoral derecha con elevación de la saturación de 70%
para 92% (Figura 1). En los 8 pacientes del grupo B, la atresia
tricúspide fue la más frecuente (62%) (Tabla 1).
El tiempo medio entre el Rashkind y la intervención
quirúrgica en el grupo La fue de 3,5 ± 4 días y el tiempo
medio entre la cirugía y la indicación del Rashkind en el
grupo B fue de 1,7 ± 3,4. Comparándose los valores de
las saturaciones pre y post procedimiento y el diámetro de
la comunicación interatrial pre y post procedimiento hubo
diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001).
La Tabla 2 muestra las características individuales de los
pacientes de los grupos A y B sometidos al procedimiento de
atrioseptostomía con catéter balón.
EL procedimiento fue efectivo en 95 de los 98 casos.
Las fallas de procedimiento ocurridas fueron explicadas
respectivamente por imposibilidad de progresión del catéter
en vena cava inferior (n = 1), por imposibilidad de alcanzar
el atrio izquierdo (n = 1) y por dificultad de posicionar
adecuadamente el balón en atrio izquierdo pequeño (n = 1).
Ocurrieron dos complicaciones relacionadas al
procedimiento, ambas en neonatos con transposición de
los grandes vasos: un caso de fibrilación atrial seguida de
taquicardia ventricular y taponamiento por probable lesión
de atrio derecho en recién nacido de 6 días de vida y otro
caso de bradicardia en lactante de 46 días de vida. Ocurrieron
8 óbitos pre quirúrgicos y un paciente tuvo alta sin cirugía.
Comparando el grupo de sobrevivientes y no sobrevivientes
en relación a los valores de las saturaciones pre procedimiento
(67% ± 20 versus 64% ± 19, p = 0,50), saturación postprocedimiento (85,8% ± 9 versus 85,1 ± 11, p = 0,69),
diámetro de la comunicación interatrial pre procedimiento
(2,3 ± 0,9 versus 2,4 ± 1,2, p = 0,65) y diámetro de la
comunicación interatrial post-procedimiento (5,4 ± 1,4 versus
5,5 ± 1,2, p = 0,81), no hubo diferencia estadísticamente
significativa (p > 0,05). LA causa de óbito más común fue
el choque cardiogénico (65%), seguida del choque séptico
(21%), sin relación con los criterios de éxito del procedimiento.
155
Arq Bras Cardiol 2010; 95(2): 153-158
En la década de 80, Allan et al 7 describieron como
ventajas del procedimiento al lado de la cama la mayor
rapidez en la realización del procedimiento, la reducción
del tiempo de exposición a la radiación ionizante, la
reducción de los riesgos de lesiones y traumas de las valvas
atrioventriculares y estructuras vitales, además de evitar la
manipulación y probable inestabilización de neonatos en
situación metabólica precaria. Sumándose a esas ventajas,
está el importante factor económico a ser considerado, una
vez que el monitoreo ecocardiográfica de la atrioseptostomía
con balón realizada al lado de la cama reduce el costo en
50% cuando es comparado al procedimiento realizado en
el laboratorio de hemodinámica.
Zellers et al11 compararon los costos hospitalarios de 21
neonatos sometidos a la atrioseptostomía con balón en el
laboratorio de hemodinámica con los costos de 17 neonatos
que sufrieron la misma intervención al lado de la cama. En
esos cálculos, fueron considerados los gastos de cateterismo
cardíaco y atrioseptostomía, material descartable, tasa de
transporte, medicación y honorarios médicos. Los costos
con la ecocardiografía no fueron incluidos en la análisis,
pues todos los pacientes fueron sometidos a un examen
ecocardiográfico completo, independientemente del hecho
de que la atrioseptostomía fue realizada en el laboratorio de
hemodinámica o al lado de la cama. Así como en nuestro
servicio, no hubo costo adicional médico o hospitalario por
el ato de guiar la atrioseptostomía con el ecocardiograma.
Los autores concluyeron que el costo total del procedimiento
al lado de la cama fue estadísticamente menor cuando
comparado al costo del procedimiento realizado en el
laboratorio de hemodinámica (US$ 5.285 ± 123 vs US$
10.089 ± 382; p < 0,001).
Aunque en el Brasil el primer relato de atrioseptostomía por
catéter balón guiado por ecocardiograma al lado de la cama
sea de 198812, se sabe que grandes hospitales de referencia
del país aún se resisten a adoptar esta práctica. Siguiendo la
experiencia inicial de Serra et al12 en 9 recién nacidos, otros
autores nacionales relataron sus experiencias13,14, siendo la
más reciente y numerosa la de Marchi et al15 realizada en el
Hospital de la Facultad de Medicina de São José do Rio Preto,
en 31 neonatos portadores de cardiopatías congénitas con
bajo número de complicaciones.
Después de nuestro primer relato, publicado en 20019,
adquirimos vasta experiencia con atrioseptostomía por
catéter balón al lado de la cama guiada por la ecocardiografía
bidimensional. Con el aumento de esa experiencia,
conseguimos prescindir del uso de la radioscopia y la
Lopes et al
Atrioseptostomía guiada por ecocardiografía
Artículo Original
Fig. 1 - Atrioseptostomía con balón monitoreada por la ecocardiografía en síndrome de hipoplasia de corazón izquierdo con foramen oval severamente restrictivo. A y
D) Ecocardiograma fetal y pediátrico demostrando septo interatrial prácticamente cerrado, sin foramen oval visible al bidimensional. B y C) Mapeo de flujo en colores
confirma restricción extrema del foramen oval a través de chorro fino y de alta velocidad. E) Balón insuflado en AE. F) Comunicación interatrial creada después de pasaje
del balón. AD - atrio derecho; AE - atrio izquierdo; VD - ventrículo derecho; VE - ventrículo izquierdo.
realización de ese procedimiento al lado de la cama se volvió
rutina en nuestro servicio. La gran casuística presentada en
este trabajo muestra una tasa de efectividad del procedimiento
de 96,9% y una tasa de complicaciones baja (2,0%),
representadas principalmente por arritmias relacionadas a la
manipulación del catéter y ya citadas en otros trabalhos14,15.
Aunque datos de literatura señalen hacia un pronóstico
muy reservado en los casos de síndrome de hipoplasia del
corazón izquierdo con foramen oval restrictivo16, en nuestro
único caso diagnosticado por la ecocardiografía fetal con
20 semanas de gestación y con foramen oval prácticamente
cerrado (menor que 1 mm), fue posible planear el parto y
Arq Bras Cardiol 2010; 95(2): 153-158
156
Lopes et al
Atrioseptostomía guiada por ecocardiografía
Artículo Original
realizar el Rashkind con éxito dentro del centro obstétrico. La
criatura se encuentra viva y bien dos años después del tercer
nivel de la cirugía de Norwood.
Tabla 1 - Tipos de cardiopatía congénita en los neonatos
sometidos a la atrioseptostomía por catéter balón guiada por la
ecocardiografía bidimensional
Tipo de cardiopatía
Número de pacientes
Grupo A
90
TGA
43
TGA + CIV
17
TGA + CIV + EP
8
TGA + CoAo
2
TGA + EP
4
AT
8
AP SIV íntegro
5
SHCE
1
DATVP
1
Inversión Ventricular Aislada
1
Grupo B
8
AT
5
AP SIV íntegro
3
En conclusión, la atrioseptostomía con catéter balón guiada
por la ecocardiografía bidimensional en unidad de terapia
intensiva neonatal posibilita la efectiva paliación sin pérdida
de tiempo, en neonatos gravemente enfermos, reduciendo
riesgos de lesiones y traumas de las valvas atrioventriculares
y estructuras vitales, además de presentar menores costos
hospitalarios. En un país como el nuestro, con las serias y
conocidas dificultades económicas en el área de la salud, este
dato es muy importante.
Agradecimientos
Al equipo de ecocardiografía pediátrica del Hospital
Beneficência Portuguesa de San Pablo por el apoyo para la
realización de los ecocardiogramas.
Al Sr. Carlos E. S. Cateb por el apoyo en la edición y
elaboración del material fotográfico.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiamiento
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento
externas.
TGA - transposición de las grandes arterias; CoAo - coartación de aorta; CIV comunicación interventricular; EP- estenosis pulmonar; AP SIV íntegro - atresia
pulmonar con septo interventricular íntegro; AT - Atresia tricúspide; SHCE síndrome de hipoplasia del corazón izquierdo; DATVP - drenaje anómala total
de venas pulmonares.
Vinculación Académica
No hay vinculación de este estudio a programas de post
grado.
Tabla 2 - Características individuales y variables de los neonatos sometidos a la atrioseptostomía por catéter balón guiada por la
ecocardiografía bidimensional
Lesión
N
Edad
días
Peso
kg
CIA Pre
CIA Post
Sat Pre %
Grupo A
90
9,6 ± 9,8
3,4 ± 0,6
2,2 ± 1,0
5,5 ± 1,3
Grupo B
8
6,2 ± 4,7
3,0 ± 0,4
3,8 ± 0,9
6,0 ± 1,1
Total
98
8,3 ± 9,3
3,1 ± 1,1
2,3 ± 1,0
5,5 ± 1,3
Intervalo
Rashkind
cirugía
Óbito %
96,6% (87/90)
3,5 ± 4
41,1% (37/90)
100% (8/8)
1,7 ± 3,4*
75% (6/8)
96,9 (95/98)
-
42% (43/98)
Sat Post %
Efectividad %
65,8 ± 19,5
85,5 ± 9,5
67 ± 20,8
85,1 ± 12,1
65,9 ± 19,5
86 ± 9,7
*Intervalo entre la cirugía y la indicación del procedimiento de Rashkind.
Referencias
1. Rashkind WJ, Miller WW. Creation of an atrial septal defect without
thoracotomy: a palliative approach to complete transposition of the great
arteries. JAMA. 1966; 196 (11): 991-2.
2. Park SC, Zuberbuhler JR, Neches WH, Lenox CC, Zoltun RA. A new atrial
septostomy technique. Cathet Cardiovasc Diagn. 1975; 1 (2): 195-201.
157
5. Matsunaga S, Suzuki K, Ichinose E, Takeuchi S, Yoshioka F, Yokochi K, et
al. Application of two dimensional echocardiography for the intracardiac
manipulation: the evaluation of atrial septal movement before and after
balloon atrial septostomy. J Cardiogr. 1981; 11 (1): 217-24.
3. Rashkind WJ. The complications of balloon atrioseptostomy. J Pediatrics.
1970; 76 (4): 649-50.
6. Perry LW, Ruckman RN, Galioto FM Jr, Shapiro SR, Potter BM, Scott LP.
Echocardiographically assisted balloon atrial septostomy. Pediatrics. 1982;
70 (3): 403-8.
4. Perry LW, Galioto FM Jr, Blair T, Shapiro SR, Ruckman RN, Scott LP. Twodimensional echocardiography for catheter location and placement in infants
and children. Pediatrics. 1981; 67 (4): 541-7.
7. Allan LD, Leanage R, Wainwright R, Joseph MC, Tynan M. Balloon atrial
septostomy under two dimensional echocardiographic control. Br Heart J.
1982; 47 (1): 41-3.
Arq Bras Cardiol 2010; 95(2): 153-158
Lopes et al
Atrioseptostomía guiada por ecocardiografía
Artículo Original
8. Baker EJ, Allan LD, Tynan MJ, Jones OD, Joseph MC, Deverall PB. Balloon
atrial septostomy in the neonatal intensive care unit. Br Heart J. 1984; 51
(4): 377-8.
9. Nagamatsu CT, Cristóvão AS, Tavares GMP, Lopes LM. Atriosseptostomia
por cateter balão guiado por ecocardiograma à beira do leito. Rev Bras
Ecocardiogr. 2001; 5: 55.
10. Jamjureeruk V, Sangtawesin C, Layangool T. Balloon atrial septostomy under
two-dimensional echocardiographic control: a new outlook. Pediatr Cardiol.
1997; 18 (3): 197-200.
11. Zellers TM, Dixon K, Moake L, Wright J, Ramaciotti C. Bedside balloon atrial
septostomy is safe, efficacious, and cost-effective compared with septostomy
performed in the cardiac catheterization laboratory. Am J Cardiol. 2002; 89
(5): 613-5.
12. Serra A, Chamiê F, Paupério H, Sbaffi F, Lopes JM, De Carvalho M, et al.
Atriosseptostomia com balão através da ecocardiografia bidimensional. Arq
Bras Cardiol. 1988; 50: 179-82.
13. Mattos SS, Severi R, Marques DL, Parpinelli RC, Mabesoone PA, Francisco
S Fº, et al. et al. Atriosseptostomia em unidade de terapia intensiva sob
monitorização ecocardiográfica: experiência inicial do Instituto do Coração
de Pernambuco. Arq Bras Cardiol. 1993; 61 (1): 33-6.
14. Silva CMC, Matos RP, Abujamra PA, Gomes LFH, Belo PP, Carvalho ACC.
Atriosseptostomia por balão à beira do leito. Arq Bras Cardiol. 1999; 73: 68.
15. Marchi CH, Godoy MF, Santos MA, Moscardini AC, Sobrinho SH, Croti UA.
Monitoração ecocardiográfica da atriosseptostomia com balão. Arq Bras
Cardiol. 2005; 84 (3): 245-50.
16.Glatz JA, Tabbutt S, Gaynor JW, Rome JJ, Montenegro, L, Spray TL, Rychik
J. Hypoplastic left heart syndrome with atrial level restriction in the era of
prenatal diagnosis. Ann Thorac Surg. 2007; 84 (5): 1633–9.
Arq Bras Cardiol 2010; 95(2): 153-158
158