EL CATSALUD COMO ASEGURADORA PUBLICA DEL RAMO

EL CATSALUD COMO ASEGURADORA PUBLICA DEL RAMO SALUD
INTRODUCCION
Existe una corriente de opinión bastante generalizada respecto a que el Catsalut debería
desaparecer acabando con la separación de fuciones (Autoritas y potestas,Aseguramiento y
Provision) actualmente existente en Cataluña adoptando asi el modelo catalan la arquitectura
pura y dura de un Sistema Nacional de Salud convencional
Factores ideológicos y cuestionamiento de los costes de transacción son sus principales
argumentos
Bien es cierto que el Catsalut es fruto de un libérrima interpretación de la LOSC que en
absoluto apostaba por este modelo si bien es cierto que mas tarde se corrigio la ley para dar
carta de naturaleza jurisdiccional al aseguramiento
En mi opinión seria un error monumental que esta situación se produjese ya que tanto
mirando al hoy como pensando en el mañana su razón de ser es mas que evidente.
El Catsalut hoy tiene su razón de ser en el contexto del modelo catalan de provision que
demanda de un modelo de mercado regulado o planificado en un escenario de
“competencia”,luchar por el “favor” del comprador y que muy seguramente mañana virara
hacia un mix de mercado de competencia en las prestaciones básicas y de “competitividad”
(luchar por el cliente) en las terciarias
De todos modos la critica es comprensible no en los términos indicados sino porque el Catsalut
no ha llegado nunca a ejercer con propiedad su rol de aseguramiento con todo lo que ello
conlleva
En un periodo de quince años se me han pedido sugerencias al respecto desde los diversos
responsables tanto del Catsalut como de la Conselleria de este periodo
En el 99 se me pidió por su director el como debería hacerse la consignación capitativa a las
regiones.En el 2002 el encargo era de un nuevo modelo de salud para Cataluña que se repitió
en el 2008 por la Consellera de turno
Repasando todos estos documentos veo que hace quince años que vengo proponiendo lo
mismo.No por tozudez sino porque a mi criterio si de de verdad quiere actuarse como una
aseguradora y por lo tanto tener un lugar en el sol incontestable en el modelo catalán no hay
mas remedio que comportarse asi
Obviamente en 15 años han pasado muchas cosas pero en lo sustantivo las bases para una
actuación como una aseguradora publica permanecen y seguramente las criticas serian mucho
menores si el Catsalut las hubiese adoptado
Ahora,con un cierto aggiornamiento a la realidad de hoy me permito reiterarlas.
LAS 10 CLAVES PARA EL CATSALUT HOY PENSANDO EN EL MAÑANA
1-EL CATSALUT COMO UNA EMPRESA ASEGURADORA
La responsabilidad de definir a quien se cubre,con que cartera de prestaciones y con que
régimen de excenciones,copagos,tasas o tarifas corresponde a la autoritas y potestas.El
Catsalut debe instrumentar su rol de aseguramiento comportándose como una empresa
aseguradora del ramo de la salud y por lo tanto olvidarse de cualquier posicionamiento
político.Debe actuar como una empresa que gestiona la poliza publica de salut y hacerlo colmo
lo haría una empresa que actue en el seguro libre y con los mismos requisitos legales que
están deben asumir
Como cualquier empresa y en el contexto de su responsabilidad social corporativa debe
practicar la transparencia y la rendición de cuentas
2-LA GOBERNANZA DEL CATSALUT
La aseguradora publica tiene personalidad jurídica propia y su gobernanza se basa en la
propiedad (los ciudadanos) y visión empresarial (consejeros dominicales) de los miembros de
su estructura de gobierno
No cabe pues una estructura como la actual cuya naturaleza por su carácter representativo
heredado de la Seguridad Social;sindicatos,patronales mas otros añadidos de carácter politico
configuran un Consejo mas propio de consulta del Departamento( vinculada únicamente al
Plan de Salud) que a la aseguradora publica
La via adecuada de la representación ciudadana son los los consejeros nombrados por el
gobierno de la Generalitat y los aportados por los entes locales complementados con
consejeros dominicales que profesionalicen la actuación del consejo de gobierno
La presidencia no debería recaer en el Conseller/a de turno sino en alguien con autoridad
moral y excelencia profesional reconocida en el sector
Esta misma estructura debe reproducirse a nivel territorial de tal manera que al igual que en la
corporativa los ejecutivos se olvidasen del carácter politécnico de su función y se centrasen
estrictamente en lo técnico dejando los aspectos político para la representación territorial de
la Conselleria que debe ser distinta de la función aseguradora
Obviamente la aseguradora en ningún caso estará presente en el accionariado o en la gestión
de sus proveedores y deberá cuidarse muy mucho el evitar confundir aseguramiento con
autoritas y potestas
3-LA GESTION DE RIESGOS PARA EVITAR LA SINESTRALIDAD
Es bien cierto que el Plan de Salud en la acepción que se le da hoy debería ser un instrumento
de gobierno donde se refleje la política de salud gubernamental
Lo debe elaborar el gobierno y no ni la Conselleria ni por supuesto el Catsalut al tratarse la
salud de un problema multifactorial que va mucho mas alla de la accion vertical de un
Departamento.
Ello no obsta para que a partir del Plan de Salud la compañía aseguradora elabore su propio
plan con el propósito de disminuir los riesgos para evitar la sinestralidad.
Se trata de establecer a partir del riesgo poblacional un mecanismo de calculo actuarial de
riesgos en un mercado de futuros y de la estimación de la demanda resultante debe
establecerse el plan de servicios y la actividad a comprar
Un mecanismo de este estilo (global y por territorios) serviría como veremos mas tarde entre
otros como base del coste de la poliza y por tanto de las necesidades de financiación
El Plan de Salud no debe ser un instrumento dialectico epidemiológico sino un instrumento de
gestión como lo hace cualquier aseguradora de cualquier ramo.
4-LOS OBJETIVOS DE SALUD A LAS REGIONES
A partir de este criterio los objetivos de salud deben asignarse en primera instancia a las
regiones y no como actualmente directamente a los proveedores.Posteriormente las regiones
traducirán sus objetivos a los prestadores a través de los contratos de compra de servicios
El Plan de salud poblacional debe traducirse en el plan de salud de base individual agrupado
por cohortes en términos similares a la pirámide de Kaiser.Como en el caso anterior este Plan
de Salud “individual” se traducirá en un Plan de Servicios regional
En este orden de cosas tal vez seria bueno que Salud y Autonomia circulasen juntas
reorientando la acción aseguradora a la integralidad de los servicios personales
5-LA ASIGNACIO CAPITATIVA A LAS REGIONES
Paralelamente a la asignación de objetivos de salud debería realizarse la asignación capitativa
al territorio no ,como en elcaso anterior en una primera instancia al oligopolio de provision
territorial
Dicha consignación debe ajustarse a las características de la población y debe excluir las
prestaciones sujetas a compra centralizada.
Los objetivos de salud a las regiones acompañadas de la asignación capitativa han de servir
para disminuir las desigualdades existentes entre territorios en mortalidad
estandarizada.APVP,mortalidad infantil,tasas de utilización,fidelización,recursos,listas de
espera,doble cobertura,gasto per capita etc
6-EL DINERO SIGUE AL CLIENTE.
A partir de ahí el dinero sigue al cliente lo que implica que cada región compra en la suya o en
otras servicios para sus afiliados.Las regiones realizan para los centros de su territorio el
contrato para las actividades primarias o secundarias y en el caso de las terciarias que
deberían estar sujetas a libre elección o en los flujos a otros territorios cada una de ellas los
hace para tantos centros como proveedores precise.Ello implicaría por ejemplo con los
grandes centros de Barcelona que tendrían tantos contratos como regiones les derivasen
pacientes
En otro orden de cosas ello permitiría vera las regiones si en función de los volúmenes de
desplazados y concordante con criterios de expertise y rentabilidad de inversiones si debería
seguir derivando o a sensu contrario estimular la provision en su territorio
Dejarian pues de trabajar para los proveedores y lo harian para sus clientes
7-LAS REGIONES RESPONDEN DEL NEGOCIO (objetivos de salud) Y DE LA EMRESA (cuenta de
resultados)
Las regiones deben entenderse como filiales que responden de la generación de valor
(reducción del riesgo) y de la sostenibilidad.Sus ingresos responden a la asignación capitativa y
sus gastos a la sinestralidad de sus clientes
Ello implica identificarse con mas claridad como compañía aseguradora ante los ciudadanos
acabando con las reservas actuales de que al hacerlo el Catsalut se convierta en le “malo” y el
proveedor en el “ bueno”(listas de espera del Catsalud,imposición de copagos,problemas a la
accesibilidad etc).De no hacerlo asi el proveedor instrumentaliza a los ciudadanos en su
provecho
No se puede ceder la relación del aseguramiento a los proveedores y los sectores deberían ser
única y exclusivamente puntos de atención al cliente por parte de la aseguradora sin olvidar
por supuesto todas las posibilidades que ofrecen para ello las TICs
8-LA APS VINCULADA A LA ASEGURADORA
Si de lo que se trata es de reducir el riesgo( y las actividades de prevención,promoción y
educación para la salud están en buena medida vinculadas a la APS) para evitar la sinestralidad
lo razonable seria que la APS estuviese directamente vinculada al aseguramiento para asi
controlar en directo dichas actividades al tiempo de tener mayor control sobre las derivaciones
al nivel especializado en una adaptación a la realidad catalán de la estrategia de las HMO
9-LA FINANCIACION BASADA EN LA ECONOMIA ESTRUCTURAL Y NO EN LA ECONOMIA CICLICA
La financiación de la poliza debe estar vinculada a las promesas de valor contenidas en el
contrato social traducidas tanto en la cartera de prestaciones como en el riesgo actuarial de
los beneficiarios y las garantías explicitas de servicio
.No puede estar pues ligada a los vaivenes de la economía que haga que en tiempos de vacas
gordas se dispare con polvora de rey y luego en un sector extraordinariamente inelástico,en la
onda baja del ciclo económico el ajuste conlleve un proceso de devaluación interna con
impacto sobre los beneficiarios con las listas de espera como buffer
10-EL PATRON FRANQUCIADOR-FRANQUICIADO Y LA COMPRA DE SERVICIOS
Dada la coincidencia de intereses entre la aseguradora y los proveedores (a la aseguradora no
puden fallarle los proveedores por su difícil recambio y el 95% de la cifra de negocios de los
proveedores lo es con la aseguradora publica) la relación entre ello no puede ser
estrictamente a través de un contrato sino que debe establecerse a partir del patrón
franquiciador-franquiciado sin que ello implique que uno invada las competencias de gestión
que son estrictas del otro
La seguradora debe utilizar la habilitación de proveedores (la acreditación corresponde al
Departamento) y el contrato en si mismo para modular el modelo de prestación sin distinción
alguna para los dispositivos ICS que a efectos del Catsalud deben tratarse como un proveedor
mas
A titulo de ejemplo recordar que el Catsalut tiene 7.5 millones de afiliados a los que se debe
ofrecer el mismo producto pues todos tienen los mismos derecho lo que implicaría por
ejemplo no comprar únicamente actividad sino resultados y/ procesos al anexar a los
contratos guía de practica clínica o vias clínicas
O a fin y efecto de estimular la competitividad a nivel hospitalario pagar el mismo coste
variable por proceso separado del coste estructural sea cual sea el nivel de hospital donde se
realice un determinado proceso.En cualquier caso la idea fuerza de l mecanismo de compra
debe girar sobre “resultados” y transferir riesgo”
En cualquier caso debe facilitar la libre elección en base a la transparencia de los resultados de
sus proveedores
Y obviamente la aseguradora publica lo es del ramo salud y en ningún caso debe incorporar en
sus contratos ni docencia ni investigación que deben ser competencia del Departmento