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“Tan pronto como sea posible y
tan tarde como sea necesario”
Objetivos
Necesidad de abortos del segundo trimestre
Comprender las razones de retraso en la atención
Seguridad
Reconocer el efecto desproporcionado de abortos del
segundo trimestre sobre la mortalidad materna
Técnicas
Identificar y entender los procedimientos clínicos
utilizados
Clarificación de valores y consideraciones especiales
La realización de estos servicios es esencial para los
derechos reproductivos.
La necesidad
 La necesidad de abortos del segundo trimestre siempre
existirá…
 Falla anticonceptiva
 Problemas de acceso




a
los
anticonceptivos
(costo,
disponibilidad, etc.)
Salud materna
Identificación de malformaciones fetales con pruebas
prenatales
Barreras de acceso al aborto del primer trimestre
Retardo en la búsqueda de atención (ausencia de proveedores,
logística [viaje, hospedaje, cuidado de los hijos, trabajo],
costo, negación o embarazo inesperado, indeción, violencia
doméstica, etc.)
Retardo en la búsqueda de atención
 El estudio cualitativo de Vietnam 2007 mostró:
 La mayoría de mujeres fallaron en reconocer su
embarazo durante el primer trimestre (ausencia de
síntomas, periodos irregulares, posparto)
 Las mujeres refirieron barreras estructurales de acceso
temprano a los servicios (tiempo fuera del trabajo,
cuidado de los hijos, falla diagnóstica de embarazo por el
médico, necesidad de conseguir dinero.
 Algunas mujeres necesitaron tiempo para tomar una
decisión o sólo decidieron abortar después de que
algunos eventos habían sucedido.
Gallo, et al. Contraception 2007
Retardo en la búsqueda de atención
 Estudio cualitativo en Sur Africa en 2007 mostró:
 Razones complejas de retardo basadas en circunstancias
personales que llevaron a una indecisión y así a retraso
(VIH/SIDA, presión familiar/amistades, problemas
financieros, miedo/temor, malentendidos legales).
 Retardo en detección del embarazo
 Barreras de servicios de salud (problemas de actitud de
los proveedores, carencia de proveedores, logística).
 Estigma del aborto
Harries J, et al . Reproductive Health 2007
Retardo en la búsqueda de atención
Causas de aborto después de la semana 16 en Estados Unidos
La mujer no se percató que estaba embarazada
71%
Dificultades en hacer arreglos para el aborto
48%
Temor de decirle a sus padres o a su pareja
33%
Necesidad de tiempo para tomar la decisión
24%
Esperaba que la relación podría cambiar
8%
Presión para no tener el aborto
8%
Algo cambió durante el embarazo
6%
No sabía que el tiempo era importante
6%
No sabía que podía conseguir un aborto
5%
Anomalías fetales diagnosticadas en forma tardía
2%
Otras
11%
Torres y Forrest, 1988
Porcentaje de abortos realizados por edad gestacional
(basado en LMP)
Ochenta y siete por ciento de los abortos ocurren dentro de
las primeras 12 semanas de gestación.
www.guttmacher.org [Henshaw adjustments to Strauss et al., 2004]
Morbilidad y Mortalidad
 La morbilidad y mortalidad es resultado de una
combinación de:
 Edad gestacional
 Nivel de destreza del proveedor
 Condiciones en las cuales el procedimiento se lleva a
cabo (incluye la legalidad del procedimiento)
 El método utilizado
Mortalidad Materna
 México
 Un estudio de la clasificación de la mortalidad materna
en dos lugares sugiere que las muertes asociadas al
aborto del segundo trimestre se encuentran
subregistradas; sin datos precisos esas muertes no son
visualizadas y son más difíciles de prevenir.
Walker, et al 2004
Mortalidad Materna
 Federación Rusa
 De acuerdo a datos de 1999, el 93.4% de todos los
abortos ocurrieron durante el primer trimestre; sin
embargo, el 75.8% de las muertes asociadas al aborto
ocurrieron durante el segundo o tercer trimestre del
embarazo.
Zhirova et al, 2004
Mortalidad Materna
 Sud África
 Las muertes en el embarazo asociadas a sépsis, incluido
el aborto séptico, fue una de las cinco causas de muerte
materna indicado en el primer reporte de muertes
maternas.
 La mayoría de esas muertes por aborto ocurrieron en el
segundo trimestre.
Democratic Nursing Organisation of South Africa, 2000
Riesgo de mortalidad materna por tipo de evento, USA 1991-1999
* X 1,000
Evento (prevalencia)
Tasa**
Aborto legal (21.9%)
0.567
Ab. espont. (13.9%)
1.19
Parto prod. vivo (62.5%)
7.06
Ectópico (1.3%)
31.9
Muerte fetal (0.5%)
96.3
Total
5.59
Grimes D, Am J Obst Gynecol 2006, 194
www.guttmacher.org [Abortion by gestation Bartlett et al ., 2004]
** x 100,000 eventos
Comparación del riesgo de aborto en perspectiva
Riesgo de terminación de embarazo
Posibilidad de muerte por
año
Antes de la semana 9
1 en 1,000,000
Entre semana 9 y 10
1 en 500,000
Entre semana 13 y 15
1 en 60,000
Después de la semana 20
1 en 11,000
Riesgo de las personas que participaron en
Motociclismo
1 en 1,000
Manejar un automóvil
1 en 5,900
Navegación con motor
1 en 5,900
Jugar futbol
1 en 25,000
Riesgo en las mujeres de 15 a 44 años de
padecer
Enfermedad pélvica inflamatoria
1 en 50,000
Utilizar tampones
1 en 350,000
www.guttmacher.org: Bartlett et al.,2004 :Contraceptive Technology, 2005
Técnicas
 Métodos antiguos que aún se usan: inducción de aborto
con solución salina, urea, lactato de etacridina (otros
métodos inseguros: hierbas, palos, masaje abdominal
intenso, etc.)
 Recomendaciones de la OMS (para 13 a 24 semanas)
 Dilatación y evacuación (D&E)

Combinación de succión y legrado uterino
 Inducción medicada

Uso de mifepristona y prostaglandina (misoprostol) o
prostaglandina sola
Elam-Evans, et all. Abortion surveillance US, 2000 MMWR 2003. www.WHO.intl
Dilatación y evacuación (D&E)
Seguridad
 Serie de casos en USA de 1971 a 1981
 11,747 D&E (13-26 semanas)
 20-21 semanas: 219 casos, 22-26 semanas: 27 casos
 Transfusión 0.2%
 Laceración cervical 1%
 Perforación (sospechada o verificada) 0.4%
 Re-evacuación 0.2%
 Hospitalización no planeada 1%
Peterson et al. Green 1983
Factores de seguridad en D&E
 Experiencia
– entrenamiento especializado y
mantenimiento de una práctica continua (a los
médicos inexpertos se les recomienda el uso de
técnicas de inducción medicada)
 Dilatación cervical adecuada (preparación cervical)
tales como dilatadores osmóticos (laminaria) o
misoprostol
 Antibióticos profilácticos
Lohr et al, 2007; Darney PD, J US Med 1989; Schulz K, Lancet 1985;
Jackson R, Green 2001; Paul M 1999; Dark et al. J Reprod Med 2002
D&E
 Preparación cervical- 400 mcg misoprostol 4 horas
antes de efectuar el procedimiento
 Dilatación cervical de acuerdo al tamaño uterino
 Utilización de aspiración de vacío para evacuar el
líquido amniótico
 Remoción de partes fetales con pinzas especiales
 Uso de aspiración de vacío nuevamente para retirar el
tejido remanente o la placenta
 Examen de las partes fetales y de la placenta
Inducción con medicamentos
Régimen recomendado por Ipas:
200 mg de mifepristona oral para borramiento
36 -48 horas…
800 mcg vía vaginal o 600 mcg sublinguales de misoprostol
Cada 3 -6 horas…
400 mcg vaginales, sublinguales, o vía oral de misoprostol hasta la
expulsión o máximo 5 dosis (usar un intervalo mayor para
gestaciones mayores)
Inducción con medicamentos
Régimen de misoprostol solo
 13 – 22 semanas:
400 mcg vaginales o sublinguales de misoprostol cada 3
horas hasta expulsión o un máximo de 5 dosis
 23 – 26 semanas: espaciar el intervalo de dosis a 6
horas.
Estudios de Seguridad:
D&E vs inducción
 Equivalencia para complicaciones mayores
 Autry et al AJOG 2002

Complicaciones mayores
 4% D&E versus 29% Inducción (p <0.001)
 Diferencia estadísticamente significativa para el riesgo de
retención placentaria en la inducción (17%)
 NO hubo diferencias en sangrado, infección, daño estructural,
laceración cervical, readmisión hospitalaria.
 Kafrissen et al JAMA 1984
 Inducción con instilación de PGF2 versus D&E
 NO hubo diferencia en el riesgo para gestaciones mayores o
iguales a 16 semanas.
Consideraciones Especiales
 Establecimiento y manejo de servicios:
 Algunas coincidencias con aborto del primer trimestre y
algunas diferencias
 Situación de servicios – privacía, espacio para espera,
hospedaje nocturno para inducciones
 Programación – un día es posible para D&E; la mayoría
de los casos de inducción es posible en un día, pero una
minoría puede requerir estancia nocturna.
 D&E puede terminar como inducción; la inducción
puede ser respaldada por D&E.
Consideraciones Especiales
 Apoyo emocional
 Consejería y apoyo debe ser ofrecido a mujeres en
particular con anomalías fetales, o a cualquier mujer que
lo necesite.
 Enfatizar un acercamiento sin prejuicios en mujeres con
aborto del segundo trimestre y evitar estigmatización a
través de palabras o acciones.
Consideraciones Especiales
 Necesidades de los proveedores
 Las necesidades emocionales de los proveedores y el
efecto deshumanizante de servicios sobrecargados debe
ser reconocido y atendido
 Los no especialistas puede proveer abortos del segundo
trimestre; esto incrementa la cantidad de proveedores
 Los gobiernos deben establecer una política clara en
objeción de conciencia
FIGO/WHO y otras guías internacionales
Clarificación de valores
 La clarificación de valores para proveedores, personal
de salud, tomadores de decisiones en salud, y otros
puede incrementar la comprensión de los temas sobre
mujeres que tienen abortos del segundo trimestre.
 Ver el paquete de herramientas de Clarificación de
Valores de Ipas.
Conclusiones
 Los servicios de aborto del segundo trimestre
atendidos
por
proveedores
entrenados
y
experimentados son muy seguros.
 Proveer abortos del segundo trimestre en forma segura
es la clave y es una meta que muchos países deben de
alcanzar.
 Los servicios de atención en el segundo trimestre son
esenciales para la comprensión del cuidado de la salud
reproductiva.
 El aborto del segundo trimestre es un tema ético de
salud de la mujer y de política pública.