Juego patológico: Una revisión bibliográfica de la
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Juego patológico: Una revisión bibliográfica de la ludopatía. FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2008; 12(2) Jean Paul Goffard L. Universidad Del Desarrollo. O’higgins #1019 Chiguayante, Concepción – Chile Recibido el 01/03/2009 Desarrollo del tema ¿Ludopatía? Ir a la esquina a jugar en una máquina de “destreza”; mandar al hijo a comprar cartones de la lotería a la agencia local (y posiblemente con los números ya seleccionados); asistir a un casino casi religiosamente, e incluso apostar a los resultados de deportes o carreras. Todas ellas engloban diversas actividades lúdicas en la que uno ya puede estar familiarizado pero que cimientan una probable ludopatía. No por el mero acto de empezar a jugar, si no por la posibilidad de no poder detenerse. La ludopatía o juego patológico se refiere al comportamiento desadaptativo, repetido y persistente de juego por dinero (American Psychiatric Association [APA], 2005) que expone a la persona a consecuencias negativas en el plano social, profesional e individual; no es una tarea ni está impuesto por una urgencia física ni moral como si fuera una necesidad real (Kuten, 2006). En este trastorno, las repercusiones se hacen sentir de gran forma en la familia del jugador, la cual recibe los embates del flagelo económico y personal que esta enfermedad implica y conlleva. El DSM-IV-TR la considera como la adicción de los años noventa y aquella con mayor frecuencia entre los trastornos del control de impulsos. De este aspecto cabe señalar tres visiones generales formuladas sobre la base de esta enfermedad: por un lado es considerada como trastorno del control de impulsos (APA, 2005) debido la alta impulsividad asociada (Grant & Kim, 2003) la cual se refleja en esta incapacidad por mantener el control sobre el juego y su detención; por otro lado encontramos con que se le considera como una adicción no tóxica puesto que posee características similares a la drogodependencia (Chóliz, 2006) como lo vendría siendo: . La secuencia similar: a) impulso a repetir un comportamiento desadaptativo. b) acumulación de tensión hasta que se completa la conducta. c) alivio rápido pero temporal. d) retorno gradual al impulso. . Y su proceso de consolidación de la conducta: a) efectos iniciales como la habituación y reforzamiento (acostumbrarse a la droga y formar conductas repetidas). b) control por claves externas e internas (apunta al condicionamiento, que puede desencadenar ganas de jugar al ver luces titilantes en el supermercado o al sentir algo en el estómago respectivamente). c) desarrollo de tolerancia. d) aparición de síntomas de abstinencia. No menos importante, se recalca a la ludopatía como un desorden del espectro obsesivo compulsivo (Hollander, 1998) debido a las características propias de estos sujetos, como lo son rumiaciones por jugar y los sesgos cognitivos, los cuales son serían una manera de controlar alguna situación a modo de respuesta a algún trauma como, por ejemplo, un divorcio (Iancu, 2008). Resultado de esta misma divergencia de opiniones es que se ha llegado a desarrollar y postular un Modelo Comprehensivo del Juego Patológico por Iancu, Lowengrub, Dembinsky, Kotler & Dannon (2008), donde -como resultado de años investigaciones y análisis de bibliografía de casos- han llegado a formular la presencia de tres subtipos (predominantes) de jugadores patológicos (o JP) y, de esta manera, de tratamientos que se diferencian acorde con el subtipo de juego patológico del paciente. Es decir: a) Si es de subtipo adictivo (alrededor del 50-60% de los sujetos con ludopatía): Ello implica ver a la ludopatía como una conducta adictiva, en donde el aumento de la dopamina yace como mecanismo principal (Saiz & Ibáñez, 1999). b) Si es del subtipo impulsivo (que varía entre 25-35% de los consultantes): lo cual apunta a ver al trastorno como un descontrol de impulsos, lo cual va en relación con dos grandes hipótesis: I.- Hipótesis serotonérgica: debido a que se ha demostrando una disminución del mismo neurotransmisor en pacientes suicidas, reconocidos por su gran impulsividad. Tiene gran apoyo empírico. II.- Hipótesis noradrenérgica: la cual tendría que ver con la búsqueda de sensaciones, a fin de disminuir cierto malestar subjetivo inespecífico (Saiz & Ibáñez, 1999). c) O si es de subtipo obsesivo-compulsivo (que apunta al 5-10% de los pacientes): Ésta adquiere poca validez debido a la escasez de información empírica, pero apunta a aquellas personas que buscan mantener cierto control de su vida y de las leyes del azar. Esta distinción permite reconocer que el tratamiento a seguir será distinto, enfocado a diversas problemáticas (tales como el tipo de fármaco por el cual comenzar, tipo de comorbilidades o patologías asociadas a tratar, e incluso el peso de las cogniciones asociadas). Asimismo, es importante destacar la gran carga genética que este trastorno trae: un 20% en familiares de primer grado y 35% en familiares de segundo grado (Saiz & Ibáñez, 1999). Este trastorno es considerado como un problema grave de salud pública (Muñoz, 2008), en el que repercuten diversos factores tanto de riesgo/desencadenantes como mantenedores, que involucran incluso los planos sociales y estructurales de una nación (Welte, Wieczorek, Barnes & Tidwell, 2006; Johansson, Grant, Kim, Odlaung & Götestam, 2008). Los estudios desarrollados en Europa y Norteamérica arrojan una prevalencia del trastorno que sobrepasa el 1% de la población (Becoña, 1998; Petry, 2003). Ahora bien, se ha llegado a cierto a consenso en el cual se habla de un estimado de un 2-3% de prevalencia del trastorno en la población (APA, 2005). Y es, dentro de este porcentaje, que un 40% de los casos fluctúa entre los 18-30 años (Chóliz, 2006). Citando a Becoña (1998) podemos apuntar a la existencia de cinco tipos de jugadores: - El no jugador: aquél que simplemente no juega. - El jugador social: individuo que juega por placer y mantiene control sobre su conducta, algo así como el amigo que uno invita a jugar póker un viernes por la noche. - El jugador problema: aquél que juega en exceso pero mantiene cierto control, como lo sería una persona que va al casino dispuesto a jugar un límite de dinero que, si bien es elevado y merma su economía personal, respeta. - El jugador patológico o JP: sujeto que pierde el control sobre el juego y se vuelve recurrente en su conducta. También la actividad realizada por el jugador parece ser dirigida a controlar las leyes del azar (Bisso-Andrade, 2007). - Y el jugador profesional: aquél que vive del juego como los jugadores de póker profesional. Cabe apuntar que los jugadores patológicos se pueden distinguir en reactivos y adictivos Los primeros poseen una vida relativamente estable y productiva, juegan en forma episódica pudiendo llegar a gastar uno o más salarios en el juego, conducta la cual tiende a ser generada por estrés. Tardan más tiempo en perder control sobre sus apuestas (se entrelaza con el subtipo impulsivo antes revisado). Los adictivos, por otro lado, pierden el control de manera temprana y repentinamente (Kuten, 2006) sin mediación externa como estrés y gastando incluso lo que no tienen (el cual se relaciona con el subtipo adictivo). Con lo anterior, es necesario un comentario complementario, y es que la prevalencia ha ido en aumento en los últimos años debido, en mayor parte, tanto a la disponibilidad como el acceso al juego (Becoña, 1998; Petry, 2003); es decir, la existencia de mayores lugares donde jugar (casinos, máquinas tragamonedas, lotería, carreras) y las oportunidades para utilizar esas instancias, como la edad de acceso y restricciones al mismo. Este aumento de la prevalencia se refleja más en el sexo masculino que en el femenino, en los cuales vemos una proporción de este trastorno de 2:1; siendo que cada sexo, a su vez, muestra una preferencia por uno u otro tipo de juego (Petry, 2003). Estudios de las características personales de los ludópatas. Parke, Griffiths & Irwing (2004) investigaron tres variables de personalidad de las personas adictas al juego (competitividad, búsqueda de sensaciones y aplazamiento de la gratificación). Resultado de este estudio, encontraron que no había diferencias significativas en JP con respecto a los niveles de búsqueda de sensaciones en comparación con un grupo control, pero se identificaron niveles altos tanto de competitividad en estos sujetos como de aplazamiento de gratificación. Ello apunta básicamente a que los JP serían más reticentes a tirar la toalla, tenderían a perseverar hasta recuperar lo perdido y, producto de ello, terminarían girando en torno a un círculo vicioso, perdiendo dinero e intentando recuperarlo jugando más, perdiendo nuevamente. Siguiendo con esto es que se relaciona el aplazamiento de gratificación, ya que estos jugadores se inclinarían más por buscar mayor índice de retribuciones en lugar de complacerse o contentarse con lo recibido de haber ganado. Estos hallazgos se pueden complementar con los obtenidos por Estévez y Calvete (2007) quienes vieron como los Jugadores Patológicos puntuaban alto en esquemas disfuncionales -propuestos por Jeffrey Young- en los dominios de Desconexión/Rechazo y Autonomía Deteriorada por lo que se infiere que estos sujetos no se percibirían como capaces de afrontar las responsabilidades cotidianas de una manera competente y autónoma. Así también, tendrían expectativas de que la satisfacción de las necesidades propias no serían cumplidas por los demás. Resultados los cuales se pueden relacionar con la presencia de trastorno de personalidad dependiente y antisocial respectivamente como más abajo se expondrá. Asimismo se han llevado a cabo otros estudios, en los cuales se encontraron con una presencia significativa de suerte autopercibida, disfrute subjetivo del juego y actitudes negativas hacia el tratamiento por parte de ludópatas (Wohl et al, 2007). Estos resultados se pueden ligar a los errores cognitivos de los JP relacionados al tema de la suerte, ya que en ellos no correría la ley de los grandes números ; asimismo se puede apuntar (sobre el hecho de la negativa disposición hacia el tratamiento) que los ludópatas no verían necesario asistir a terapia ya que no considerarían la presencia en ellos de un problema; el juego sería en este caso es algo egosintónico. Finalmente, el disfrute subjetivo del juego es mayor en JP que jugadores sociales, lo que reafirma la posibilidad de que se genere un círculo vicioso por recuperar el dinero. Por otro lado, diversos autores han indagado la presencia de patologías asociadas al juego patológico: se ha estipulado que hay un 32% de probabilidades de encontrar un Trastorno de Personalidad Narcisista y un 16% de probabilidad de poseer tanto un Trastorno Antisocial como Pasivo- Agresivo de Personalidad. En este mismo estudio se instauró la presencia de un promedio de 2,2 trastornos por JP (Montalvo & Echeburúa, 2006). Curioso es la falta de la presencia de comorbilidad con Trastorno de Personalidad Límite, considerando que la impulsividad es mencionada como característica principal en la ludopatía y lo que ha llevado al juego patológico a ser considerado dentro de la categoría “Trastornos del Control de los Impulsos no clasificados en otros apartados” (APA, 2005). Se han instaurado comorbilidades con depresión e intentos de suicidio en un 20% (Becoña, 1998; Grant & Kim, 2003; Kuten, 2006) e incluso depresión mayor en un 76% de los casos (Kuten, 2006), también se han encontrado cuadros ansiosos (Becoña, 1998; Fernández-Montalvo & Echeburúa, 2006) y consumo de sustancia como cigarrillos, drogas y alcohol en un 15% (Lesieur, 1984, Welte et al, 2006). Con esto, también se han establecido comorbilidades, si bien bajas, con el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (Goudriaan, Oosterlaan, de Beurs & van den Brink, 2006). Como corolario, Villoria, González & Martínez (2006) han otorgado un peso importante al tema de la motivación, y aunque si bien no presentan una investigación, sí analizan las motivaciones a la base de la adicción al juego, incidiendo en ello tanto las expectativas de resultado (el que puede llegar a conocer cualquier juego y dominarlo), de contrabilidad (o suposición de que hay días mejores que otros para jugar), de autoeficacia (en la que él señala que puede jugar cualquier cosa) y un autoconcepto específico (el sentirse que es un buen jugador) como las valoraciones del juego. Características Clínicas Ahora bien, adentrándonos a la psicopatología de esta enfermedad, reconocidas son las características clínicas que presenta el cuadro: . Un juego progresivo, es decir, que a lo largo del tiempo se va enmarcado en mayores actividades de juego. Becoña (1998) señala lo mismo al referir que, si bien uno comienza a jugar para compartir una actividad con amigos, termina jugando en soledad. . Desarrollo de tolerancia, lo que alude a una característica propia de las adicciones, en donde es necesaria una mayor dosis del tóxico a fin de generar los mismos efectos que inicialmente se tenían con dosis más reducidas. En este caso, apunta a la necesidad de jugar más dinero o en situaciones de mayor riesgo económico; ya que, como bien apunta Chóliz (2006): “la calidad o intensidad del refuerzo es cada vez menor” (p. 3). . Síntomas al interrumpir el juego denota primordialmente otra característica propia de las drogodependencias, como lo es la abstinencia; la cual genera síntomas los cuales aparecen, como lo señala Chóliz (2006), de la privación de la ejecución de la conducta adictiva. Serían reacciones conocidas en las drogodependencias como craving. . Juego como escape a la disforia: se busca, a través de una actividad lúdica, revertir los estados disfóricos pero encontrándose sumidos en un cuadro mayor al perder más dinero (Welte et al, 2006). . Intentos arriesgados de recuperar las pérdidas. Estrategia conocida como “caza” y que apunta a los intentos de recuperar lo perdido. Dichos intentos son infructuosos, ya que invierten cada vez más dinero para poder acceder a ganar algo, perdiendo en dicho proceso aún más dinero. Un círculo vicioso. . Mentiras/engaños. Con esto, se intentan medidas para evitar sospechas ante la pérdida de dinero, ausencias en el trabajo e incluso actitudes sospechosas desencadenadas por los deseos de salir a jugar o de llegar tarde. . Actos ilegales. No se ha podido estimar si los actos delictivos son propios de un trastorno de personalidad antisocial, o se enmarcan en una desesperación producto del juego. De todas formas, se intenta tapar los hoyos económicos a fin de solventar el juego o recuperar lo perdido. . Conflictos con la familia y en el trabajo. Este aspecto es una de las principales consecuencias desencadenadas por el juego patológico. Y es que estos conflictos, pudiendo ser originados por los horarios de llegada -en el caso de la familia- como por las repetidas ausencias en el trabajo, pueden llevar -en última instancia- o a la quiebra de la economía familiar y el rompimiento de lazos familiares tanto para con la pareja como con los demás miembros; como a un bajo desempeño e incluso actos delictuales dentro del mismo lugar de trabajo (robos para poder pagar deudas) lo que conllevaría a los consecuentes despidos. . Préstamos financieros. Otra característica de este cuadro es la constante solicitud de préstamo de dinero, tanto a amistades como a otros, a fin de poder sobrellevar el desgaste económico que el juego ha estado ocasionando, mermando su economía personal. . Incapacidad para dejar de jugar: apunta a la absoluta condición de dependiente. Absorto, maravillado y luego angustiado por este mundo. Factores de riesgo Varios autores tocan el tema de los factores de riesgo -a los cuales cabe añadir los destacados en las características de los ludópatas debido a que no se han establecido si son factores de riesgo o resultantes del juego patológico-, los cuales abarcan determinantes ambientales, conductuales, cognitivos y biológicos. Estos se pueden clasificar como estructurales y propios de las personas. Consideremos en primera instancia los factores estructurales/extrapersonales de la ludopatía: factores demográficos y factores del entorno. Siguiendo la revisión de literatura realizada por Johansson, Grant, Kim, Odlaug & Götestam (2008); quienes han encontrado ciertos factores demográficos considerados como de riesgo frente al juego patológico, es que se puede apuntar que aquellos individuos de sexo masculino, encontrarán una probabilidad de 2:1 de desarrollar esta enfermedad en contraposición con las mujeres de su mismo cohorte. Así también, frente a la edad y concordando con Welte, Wieczorek, Barnes & Tidwell (2006) se ha encontrado que a menor edad, mayor riesgo hay de desarrollar un juego patológico, lo cual va de mano con una baja educación, ser inmigrante, y un bajo nivel socioeconómico y cultural. Se han encontrado relaciones entre diversas características de los ludópatas y algunos tipos de juegos (Petry, 2003). A saber: . Carreras de Perros/Caballos: Hombres, con mayor edad y menor educación. Uso de sustancias es baja y hay comorbilidad psiquiátrica. . Apostadores Deportivos: Hombres jóvenes, con menor comorbilidad psiquiátrica pero mayor uso de sustancias. . Jugadores de Cartas: Poco uso de sustancias y bajas comorbilidades debido posiblemente al nivel de lucidez que requiere este tipo de juegos. . Jugadores de máquinas tragamonedas: Mujeres adultas y con presencia de comorbilidad psiquiátrica. . Lotería: Individuos con menor sueldo y con trastornos psiquiátricos. Frente a los factores del entorno, se han destacado la disponibilidad, acceso, características sensoriales y programas de reforzamiento: En las investigaciones, se han destacado la importancia que posee la disponibilidad de un lugar de juego y el acceso al mismo para el desarrollo de la ludopatía (Chóliz, 2006; Welte et al, 2006; Johansson et al, 2008), refiriéndose al acceso tanto por las limitaciones legales como de tiempo de viaje al lugar de juego. Básicamente la disponibilidad y acceso se pueden entender como, en primera instancia, que exista un lugar para jugar; y en segundo punto, qué tan accesible es debido a las limitaciones como edad y pago de entrada. Se habla incluso de un mayor riesgo de desarrollar juego patológico con la presencia de un casino, lugar para jugar cartas, y/o lugar para apostar carreras, en un radio de 16 Kms. desde el lugar de residencia de los individuos (Welte et al, 2006). En lo social, se enmarca como factor de riesgo, el hecho de que exista aprobación del juego por parte de los amigos y la familia (Welte et al, 2006). Cabe también destacar las características sensoriales que engloban los juegos, ya que son factores que se sustentan en el condicionamiento y en los errores cognitivos de los mismos ludópatas. Por un lado, cuando uno pierde en, por ejemplo, una máquina tragamonedas de un casino o máquina de destreza en un bar o cybercafé, las probabilidades que se enciendan las luces de manera llamativa y titilante anunciando que uno acaba de perder dinero son un tanto remotas. Lo que sí ocurre es que cuando uno pierde, se enciende una pequeña luz que dice insert coin o credits 0, por lo que es necesario volver a introducir monedas. No hay mayor alarde. Si uno gana, en cambio, las luces se encienden, generalmente acompañadas de música ad-hoc al momento célebre, a fin que todos vean y se percaten: esa persona ganó. Y así es como lo recuerda uno, como la vez en que ganó en un casino, e incluso puede llegar a recordar cual fue el monto. Pero ¿las veces que ha perdido? ni siquiera son notadas. Aquí conjuga el condicionamiento por cuanto se asocian las luces con gratificación, reconocimiento, y el consecuente placer. Los errores cognitivos, como se verá más adelante, defienden los momentos en que se gana y desmerecen las ocasiones en que se ha perdido: se recuerda más cuando uno ganó. Ocurre un cierto efecto Von Restorff pero aplicado en el juego ya que se da comúnmente que uno pierde una vez tras otra, pero el ganar y que las luces se enciendan (con bocinas de paso), se recordará por romper la monotonía del momento. Aquellas características que destaquen de sobremanera los triunfos por encima de las pérdidas, pueden ayudar a formar ludópatas (Welte et al, 2006; Johansson et al, 2008). Con lo mismo, los programas de reforzamiento son esenciales en cuanto a la mantención de esta adicción ya que los juegos están fundamentados en programas de razón variable, es decir, que en un promedio de respuestas se obtendrá un beneficio, pero sin saber cuándo ni después de cuántos intentos sucederá aquello, lo que mantiene la conducta expectante en el tiempo. Como lo destaca Saavedra (1999) en su texto de Principios de aprendizaje, “los juegos de azar (...) tienen en común dos características importantes de los programas de razón variable: 1) que la probabilidad de ganar de una persona es directamente proporcional al número de veces que la persona juega, y 2) que el número de respuestas requeridas para el siguiente refuerzo es incierta” (p. 63). Asimismo, ella retrata lo que implica la adicción a los juegos de azar, y es que esta incertidumbre y expectativa “hace que la conducta del jugador sea fuerte y persistente porque el próximo número de la lotería puede hacer de un perdedor un gran ganador” (p.63). Con esto, los juegos que sigan la lógica de este programa de reforzamiento, tanto mayor peligro suscitan a las personas para desarrollar juego patológico (Welte et al, 2006; Johansson et al, 2008). Una vez revisados los factores estructurales de riesgo de los JP, cabe apuntar a los factores internos de los individuos, por lo que considerar la comorbilidad es algo necesario, y es que son patologías asociadas que conllevan un detrimento en la calidad de vida del individuo e implican una cierta y honesta dificultad en el tratamiento. Es importante tasar las comorbilidades a la hora de la terapia, destacando si se apuntan primero a éstas y después a la ludopatía o al revés, o incluso -de manera más ambiciosa- tratar ambas al mismo tiempo. Ya hemos revisado asociaciones con trastornos de personalidad narcisista, antisocial y agresivo-pasivo (Montalvo & Echeburúa, 2006), así como con depresión, cuadros ansioso y consumo de sustancia como cigarrillos, drogas y alcohol (Lesieur, 1984, Becoña, 1998; Grant & Kim, 2003; Fernández-Montalvo & Echeburúa, 2006; Welte et al, 2006). Para cerrar el tema de los factores internos o propios de los JP, podemos destacar las características de personalidad que se apuntan a estos individuos: La impulsividad, la hiperactividad, actos delictivos y errores cognitivos, así como las características ya revisadas de estos jugadores, son parte de este florido espectro de factores de riesgo de los ludópatas. Diversos estudios han indagado en la impulsividad como característica esencial de este cuadro, rescatándose los hallazgos de Grant & Kim (2003), quienes pudieron asociar a la ludopatía, la presencia -si bien bajas- de conductas sexuales compulsivas (8%) y compras compulsivas (7%) señaladas como las más relevantes. Importante es de nombrar los resultados obtenidos por un estudio realizado por Goudriaan, Oosterlaan, de Beurs & van den Brink (2006), quienes exploraron las funciones neurocognitivas de trastornos que involucran la impulsividad como la ludopatía, el síndrome de la Tourette y la dependencia al alcohol en contraposición con el control normal de la conducta. Lo obtenido de este estudio arrojó que, en lo referente al juego patológico, hay una clara disminución de la inhibición del control, flexibilidad cognitiva, planificación de tareas y tiempo de estimación -al igual que los dependientes al alcohol-, resultados que apuntan a una “alteración en las funciones ejecutivas de los individuos, lo que indica una disfunción del lóbulo temporal” (p. 543). En la misma línea de hallazgos se rescata la comorbilidad encontrada por los mismos autores y mencionada por otros (Saiz & Ibáñez, 1999) con respecto a la asociación con el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad o TDAH, la cual se podría contraponer y relacionar con el estudio que apunta al aplazamiento de la gratificación como característica de personalidad (Parke, Griffiths & Irwing, 2004). Y es que una de las premisas del TDAH es la búsqueda de gratificación inmediata. De esta manera, se podría estar observando dos subtipos distintos de JP como lo señaló Iancu y sus colaboradores (2008). Errores / Sesgos Cognitivos La razón de presentar los errores cognitivos en un apartado distinto apunta sólo al hecho de remarcar esta característica de los ludópata tanto como factor de riesgo como factor mantenedor de la conducta, ya que es considerada como medular en estos trastornos (Ladouceur, 1989; Becoña, 1998; Toneatto, 1999). Por lo mismo, se han investigado diversos errores cognitivos en los JP destacándose: . Ilusión de control (Wagenaar, 1988; Ladouceur, 1989; Becoña, 1996). Dicho sesgo cognitivo apunta básicamente a una creencia errónea de tener una estrategia útil para ganar en los juegos de azar (Chóliz, 2006). Y es que, cualquier acción o elección que remotamente pueda tener alguna influencia en el proceso que está intentando controlar, influirá en el comportamiento del individuo, adoptándolo como propio. Como lo sería el lanzar los dados de una manera determinada. . Falacia del jugador / Falacia tipo I (Toneatto, 1999; Johansson et al, 2008). En este caso, el JP asume una creencia irreal de que un suceso aleatorio posee series secuenciales, por lo que piensa que la suerte sería un proceso que se autocorrige (Chóliz, 2006), que si bien no ha dado los dividendos esperados, en algún momento romperá y dará el pozo mayor. Algo así como que la máquina está caliente o está por tocarme una mano buena, porque he estado cerca. . Falsa contingencia / Superstición (Chóliz, 2006). Aquí se aprecia algo que se da también fuera de los juegos de azar, como en un examen o prueba. Los individuos asocian cierto elemento o acción (previo a desarrollar la actividad), con un buen desempeño: hoy traigo mi sweater de la suerte. Lo interesante es que no es necesario variadas exposiciones para asociar los elementos de buen desempeño-elemento/conducta realizada, ya que incluso se puede desestimar las veces en que dicho agregado no ha mostrado los resultados esperados (otro sesgo cognitivo). . Exagerada autoconfianza / Suerte autopercibida (Wohl, Young & Hart, 2007). Por un lado analizamos los elementos o circunstancias asociadas -de manera irreal- a un buen desempeño; ahora bien, este error cognitivo hace sentir al individuo como que el día está para ganar, y que por lo mismo, si es que gana una vez sentirá que es su día de suerte y seguirá apostando, pudiendo perder lo ganado e incluso más. . Falacia tipo II / Insensibilidad muestral (Chóliz, 2006). Siguiendo la línea de la falacia tipo I en la cual, como ya se señaló, el sujeto cree que la suerte es un proceso que se autocorrige; en la falacia tipo II, lo que sucede es que el individuo intenta predecir cuando ocurrirá esta autocorrección; es decir, pretende predecir un suceso en base a pocos números, pero no considerando la ley de los grandes números, por cuanto puede pasar toda una tarde viendo una misma máquina, pensando que en ese intervalo de tiempo se ha comportado de tal o cual manera, pero no considera que las máquinas, lotería y demases no actúan secuencialmente en un tiempo determinado si no que se rigen por el azar lo cual es ajeno al número de resultados favorables y al tiempo destinado en él. . Percepción errónea / Evaluación sesgada / Ratificación del sesgo (Gilovich, 1983). En este último punto, los JP tienden a evaluar la información de manera tergiversada. Y es que los éxitos son resultado de su pericia personal o la validez del sistema que utiliza. Los fracasos son debido a factores externos: casi gané, el otro me robó la suerte. Estos errores cognitivos servirían, por tanto, para desarrollar y mantener la ludopatía ya que de por sí son difíciles de modificar y de refutar, debido a que son resistentes al cambio. Fases de Evolución Custer (1984) señaló las primeras tres etapas de los ludópatas y Lesieur (1991) propuso una cuarta. Cabe mencionar que no hay una secuencia temporal que dictamine cuanto tiempo demora cada etapa, es idiosincrásico. Las fases son: . Ganancia o big win: En esta etapa, lo que sucede es básicamente el acercamiento al juego, las primeras experiencias con el mismo y que generan excitación debido a las posibles ganancias obtenidas. . Pérdida y “caza”: Se intenta recuperar lo perdido jugando más, cayendo en una paradoja de querer recuperar lo perdido invirtiendo aún más dinero. Debido a esto, se presentan fluctuaciones anímicas. . Desesperación: Esta fase representan el inicio de una patología crónica, y es que el individuo ha llegado al punto en que no puede controlar su conducta ni abandonar la esperanza de ganar el dinero suficiente como para borrar todo, por lo cual se sume en un aislamiento tal por recuperar lo perdido, que puede generar peleas familiares e incluso caer en actos ilegales. . Abandono: Esta última etapa remarca la indefensión, ya que si bien abandona la fantasía de éxito, no deja de jugar. Su actividad -en un comienzo- iniciada para compartir, termina dejándolo en soledad. Uno se vuelve esclavo del juego. Tratamiento: a) Factores predictores para asistir a tratamiento Hodgins & el-Guebaly, en el año 2000, realizaron un estudio a fin de descubrir las razones y factores para asistir a tratamiento y para no buscarlo. Los resultados obtenidos frente a los factores que predicen la asistencia a tratamiento -y la toma de decisión de ir- van enmarcadas dentro de tres grandes variables: Preocupaciones Financieras (44%), Emociones Negativas (42%), e Influencia Familiar (26%). Entre estos tres factores se reparten la mayoría de las decisiones para buscar ayuda. Importante es el tema del dinero, el cual abarca gran número de quejas; lo que denota una de las características de la ludopatía en sí (la caza), y es que -como popularmente se conoce- uno juega para perder, más que para ganar dinero. Claro que no hay que invalidar el tema de las emociones que se generan dentro de este cuadro, ya que son fuente de gran malestar, lo que conlleva a buscar ayuda, incluso por cuadros como depresión, bajo la cual se encontraría una ludopatía (Becoña, 1998). Con esto, podemos sumar el tema de la influencia familiar. Y es que una de las grandes consecuencias de los JP es la que involucran a sus propias familias. Al no haber dinero e incluso debido al aislamiento de los JP, los familiares ven cómo los coletazos de la enfermedad que sufre un miembro afecta a todo el sistema familiar, a su homeostasis y a su economía (Wohl et al, 2008). b) Razones para NO asistir a tratamiento Lo que más llama la atención de los hallazgos es que un 55% de los encuestados esgrimieron como razón el ignorar de la existencia de tratamiento (Hodgins & el-Guebaly, 2000). Esto merece una discusión profunda, debido a que más de la mitad de los JP simplemente no sabían que hay tratamiento, y -por tanto- podemos suponer que tampoco lo considerarían como enfermedad (ya que, de no existir tratamiento, el juego patológico no sería algo grave), y así tantas o más hipótesis. La psicoeducación tanto a la familia como al paciente merece importancia a fin de que asista a tratamiento especializado. El estigma (53%) también arroja otro porcentaje elevado de las razones dadas por los clientes para no acceder a tratamiento. Ello va relacionado con lo dicho anteriormente, con el tema de la educación y con las creencias populares de ser un bicho raro o alguien que simplemente no pertenece al grupo. Un ludópata que va a tratamiento, no importa del nivel socioeconómico, tendrá una predisposición y pensamientos ya armados sobre el tipo de personas que asisten a estos centros (Hodgins & el-Guebaly, 2000). Las razones el orgullo/vergüenza y no necesita ayuda/no hay problema (50% cada uno) apuntan al tema de noenfermedad que los JP desarrollan de ellos mismos, siendo esto uno de los temas de discusiones en las familias: el que no hay problema, o el que yo puedo parar cuando quiera. Éstas son verbalizaciones minimizadoras comunes tanto en las adicciones toxicómanas como en este cuadro. Finalmente, se encontró un 49% de respuestas afirmativas respecto a la incapacidad para compartir problemas. Un tema importante si se considera el aislamiento social y emocional que involucra el jugar patológicamente. Esta razón esgrimida muestra aspectos que el mismo ludópata no quiere ver, y es que a pesar de tener un aparente control sobre la situación, los problemas existen. Asimismo, se ha visto que las variables predictoras de fracaso en la terapia, a largo plazo, tiene que ver con una menor satisfacción con el tratamiento, mayor grado de consumo de alcohol y neuroticismo (Fernández-Montalvo, 2003). Tipos de tratamiento A lo largo de los estudios e investigaciones, se han ido dilucidando diversos tipos de tratamiento para intervenir en personas que padecen de juego patológico (Becoña, 1998). A saber: Dentro de las terapias estudiadas, se han considerado tratamientos conductuales que incluyen técnicas como la desensibilización imaginada -propuesta por McConaghy-, relajación, control de estímulos y exposición en vivo con prevención de respuesta. Así, la terapia de conducta ve al comportamiento desadaptativo como algo que se puede desaprender usando las técnicas ya mencionadas (Chóliz, 2006). Básicamente sigue un esquema propio de las rehabilitaciones de toxicómanos, es decir: una etapa motivacional, de desintoxicación, de cambios conductuales y de consolidación. En tratamientos cognitivos, en cambio, se busca la reestructuración cognitiva de los errores ya mencionados y de los esquemas tratados por Estévez y Calvete (2007); con ello, se intenta cambiar las creencias y pensamientos inadecuados, utilizando técnicas como pensar en voz alta lo que uno está haciendo –al tener deseos de jugar y al jugar- a fin de conocer sus propios pensamientos de manera explícita. Este tratamiento muestra una mayor efectividad en estudios (Toneatto, 2004). Asimismo, se encuentra la terapia multimodal propuesta por Blaszcynski en 1993 para los ludópatas, en la cual –al considerar los factores motores, cognitivo y psicofisiológico de las personas- intentan disminuir y tratar lo efectos colaterales de los JP, al conceder a esta enfermedad un enfoque integrativo. Por otro lado, se ha visto que los tratamientos farmacológicos han encontrado una buena respuestas para esta adicción, utilizándose estabilizadores del ánimo como Naltrexona, Clomipramina, Litio e INRS como antidepresivo (Iancu, 2008). Se recomienda elegir los fármacos acorde con el subtipo de JP que se presenta a consultar. Los grupos de ayuda también se ha visto que muestra efectividad (Toneatto, 2004), tales como Jugadores Anónimos, quienes siguen el modelo de Alcohólicos Anónimos de los 12 pasos; como así también Gam-Anon, un grupo formado para ayudar a las parejas de JP (Becoña, 1998). La prevención de recaídas requiere mención aparte, ya que si bien es considerada como frecuente en el proceso de desintoxicación, no por ello debe ser deseada. No implica fracaso de tratamiento, pero sí que hay una vuelta a jugar y, por tanto, la necesidad de nuevas vías para romper el más de lo mismo (Duncan, Hubble & Miller, 2003). Con todo lo anterior, es posible ver que la ludopatía sí tiene tratamiento y no es una enfermedad sin fin; es más, se ha encontrado que a lo largo de los años, la enfermedad –por curso natural- puede desaparecer (Hodgins & elGuebaly, 2000). Discusión Las enfermedades deben ser tratadas, por más que afecten a una o millones de personas, ya que nos encontramos frente a vidas humanas en sufrimiento. Es por ello, que –en vistas de lo que está aconteciendo en nuestro país- es necesario informarse y tomar una participación en lo que puede ser una enfermedad grave de salud mental, como ya lo es considerado en España y México. Cabe preguntarse, a esta altura, ciertas cuestiones ligadas a la ludopatía y al manejo de la misma: encontramos que en Chile y Sudamérica faltan estudios; y que la preparación profesional –si bien existe- no suple las demandas que se pueden suscitar en la sociedad, lo que podría desencadenar un foco infeccioso que podría propagarse en la comunidad. Por lo mismo, es necesario llevar a cabo estudios de prevalencia en esta región del mundo para conocer dónde estamos y qué grado de gravedad encontramos. De nada sirve armar castillos o librar guerras sin conocer -al menos- cuánto material disponemos ni el personal requerido ni por qué ir a la batalla. Con ello, se llama a las autoridades a desarrollar legislaciones preventivas en contraposición con la nueva Ley General de Casinos, la cual no estipula medidas paliativas frente a este tipo de adicciones. Y si bien los casinos permiten un desarrollo regional, cabe preguntar ¿bajo qué costo?, enmarcando esta pregunta más como un tema de responsabilidad que moralidad; y es que la implementación de programas preventivos y remediales debe ser sinne qua non de las decisiones adoptadas que involucren a las personas y comunidades. La discusión suscitada va dirigida a cada uno de los profesionales de la salud ¿Qué hemos hecho? ¿Qué podemos hacer? Son las preguntas que cabe cuestionarse a fin de poder llevar a cabo nuestra labor como profesionales de la salud mental de manera tal de mejorar la calidad de vida de las personas afectadas con esta enfermedad y sus familias. Ser profesional implica responsabilidad. Esto es un llamado ello y poner atención a lo que está sucediendo a nuestro alrededor. La ludopatía o juego patológico es una enfermedad que existe; y como tal debe ser tratada. Estamos esperando que una bomba estalle, lo cual no debe si no llamarnos la atención y llevarnos a la acción, llevarnos simplemente a considerar la opción de que este trastorno puede generar grandes consecuencias en diversos niveles del ser humano. Esto es un llamado a la responsabilidad. Referencias - American Psychiatric Association, APA (2005). DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto Masson. - Becoña, E. (1998). Evaluación y tratamiento del juego patológico. 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