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Volumen 23 (2); 2011
Nº 80
Sociedad Española de Transfusión Sanguínea
y Terapia Celular
En Portada
¡Cómo hemos cambiado!
L
a medicina transfusional no es lo que era. Ha cambiado y ha cambiado a mejor. Hoy es reconocida,
respetada y estamos entre los mejores. Este un
hecho evidente y constatable. Esos cambios no
suceden espontáneamente sino que obedecen al esfuerzo
de personas y entidades que se empeñan en que se produzcan. Aunque los profesionales han contribuido a dar
pasos importantes en la buena dirección, ha sido la unión
de fuerzas y el empuje colectivo de nuestra sociedad científica lo que ha contribuido definitivamente a que se lograran esos cambios. Sin la Sociedad Española de Transfusión
Sanguínea, el avance habría sido más lento o no se habría
producido. Probablemente nos tendríamos que remontar
setenta años para ver el recorrido completo de la transfusión española hasta nuestros días pero indudablemente
han sido estos últimos 25 años los que han visto la total
transformación del panorama transfusional español. Es un
buen momento para la reflexión, para echar la vista atrás
y recapitular, para analizar todos los logros conseguidos y
también lo que se ha quedado en el tintero.
A finales de los ochenta la medicina transfusional española, salvo honrosas excepciones, se encontraba con
enormes deficiencias en comparación con la mayoría de
los países de Europa Occidental. Los concentrados de
hematíes con frecuencia escaseaban en los hospitales, la
atomización y la dispersión de los bancos de sangre era la
norma; se atendía el día a día del hospital de referencia
y poco más. El plasma y sus fracciones se vendían directamente a la industria o se intercambiaban por recursos
de toda índole desde equipamiento para el propio banco
hasta recursos para el hospital que poco o nada tenía que
ver con la medicina transfusional. La donación retribuida
de plasma se aceptaba como un mal menor ante la importante escasez que se padecía. En este panorama nuestra
sociedad científica recién nacida se empeñó en cambiar
esta situación anacrónica y los resultados comenzaron a
verse pronto.
Disponer de un Plan Nacional de Hemoterapia fue también un factor determinante para que el panorama cambiara radicalmente. Ha tardado en completarse, pero hay
que reconocer que no era fácil su implantación porque
hacía falta una legislación específica, la decisión firme de
las comunidades autónomas y una considerable inversión.
En ese Plan se proponía la creación de centros comunitarios y regionales de transfusión que han sido el pilar fundamental para que se produjeran los avances adecuados.
Se apostó porque la sangre y sus derivados fueran considerados medicamentos y porque cada depósito de sangre
hospitalario, ahora servicio de transfusión, tuviera la responsabilidad de planificar y realizar la hemoterapia de su
hospital. Todo un logro en aquellos años. Al mismo tiempo
se creo el Comité Técnico de Directores de Centros de
Transfusión como foro de debate sobre la gestión de los
centros, la aplicación de nuevas tecnologías en el área
transfusional y como herramienta para estandarizar guías
y procedimientos.
En las últimas dos décadas se ha luchado contra injustificadas demandas judiciales, pero siempre la SETS se ha
posicionado contra la llamada medicina defensiva y ha
apostado decididamente por la medicina basada en la evidencia científica. Se ha estimado el riesgo de transmisión
de enfermedades víricas por transfusión en España y se
ha apostado por la calidad con el Comité de Acreditación
en Transfusión Sanguínea (CAT) y la cooperación internacional. La creación del Comité Científico del Ministerio
de Sanidad y la implantación del Sistema Estatal de
Hemovigilancia en el año 2000 supuso otro espaldarazo
importante. Hay que agradecer también el empuje europeo. En concreto la Directiva Europea y su transposición
a la legislación española nos han acercado más aun a los
países de nuestro entorno.
Nuestra SETS siempre ha luchado por la autosuficiencia
como meta sin perder de vista el autoabastecimiento, y la
seguridad para donante y receptor. Avanzamos a pasos
Continúa en página 2
Sumario
agigantados para conseguirlo. Hemos pasado de la hemoterapia lúgubre de los sótanos de los hospitales a disponer de
una excelente red de centros comunitarios eficientes y de
prestigio, bien dotados y con profesionales muy cualificados.
Tenemos centros de excelencia con certificaciones de calidad que avalan nuestra forma de trabajar rigurosa y segura. ¿Qué hemos logrado en estos años? Mucho y bueno. La
medicina transfusional es ahora admirada y respetada. La
Dirección:
José Manuel Cárdenas
mayoría de propuestas han avanzado en el camino correcto
y se han conseguido. En fin, la hemoterapia ha mejorado
con los años, nosotros también. Hemos cambiado y somos
mejores. j
Dr. Isidro Prat. CRTS de Málaga
EN PORTADA
¡Cómo hemos cambiado!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Equipo de Redacción:
Erkuden Aranburu
Miquel Lozano
Carmen Martín Vega
Eduardo Muñiz-Díaz
ARTÍCULOS
Significado clínico de los anticuerpos antieritrocitarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Julia Rodríguez Villanueva
Miguel Angel Vesga
Acerca de la Aféresis en los diferentes servicios hospitalarios. Ventajas y
desventajas de las técnicas de separación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Colaboran en este número:
¿Qué son los proyectos sobre medicina transfusional financiados
por la Unión Europea?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Iñigo Romón
Erkuden Aranburu (Pamplona)
José Manuel Cárdenas (San Sebastián)
Mercedes Corral (Salamanca)
Carmen Fernández (Gijón)
Santiago Jimeno (Madrid)
Carmen Martín (Barcelona)
Eduardo Muñiz-Díaz (Barcelona)
MISCELÁNEA
Premios de la SETS y Gotas de plata 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Amigos de la SETS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Isidro Prat (Málaga)
Aurora Viejo (Madrid)
HEMEROTECA
Edita:
SETS
Sociedad Española de Transfusión
Clínica e inmunohematología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Donación y procesamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Sanguínea y Terapia Celular
C/ Mariano Cubí, 4
08006 – Barcelona
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Correspondencia con el Editor:
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Imprime:
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Texto y Color 65, s.l.
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Depósito Legal: B46.283/99
2
AGENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Artículo
Significado clínico de los
anticuerpos antieritrocitarios
Dr. E Muñiz-Diaz /Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona
Introducción
La Sociedad Internacional de Transfusión
Sanguínea reconoce la existencia de algo
más de 300 antígenos (ags) pertenecientes a alguno de los 30 sistemas de grupos
sanguíneos recientemente aceptados.
Todos ellos tienen capacidad inmunogénica, pero de los anticuerpos (acs) que
resultan sólo algunos tienen importancia
clínica en transfusión sanguínea donde
pueden producir reacciones transfusionales, y en la enfermedad hemolítica del
feto y del recién nacido (EHFRN) donde
pueden inducir distintos grados de afectación fetal y neonatal (1).
Decimos que un anticuerpo es clínicamente significativo cuando puede destruir los hematíes portadores del correspondiente antígeno, o contribuir a la destrucción de los mismos. En la EHFRN se
le exige, además, que el feto y/o el RN
hayan requerido transfusión.
Atendiendo al grado de gravedad y
al mecanismo patogénico, las reacciones transfusionales se clasifican en
Intravasculares (RI) y Extravasculares
(RE). Las RI están producidas por anticuerpos de clase IgM que activan el
complemento y producen las formas
clínicas más graves (2). Las RE están
mediadas por anticuerpos de clase IgG,
fundamentalmente IgG1 e IgG3 y suelen
tener un curso clínico moderado-leve.
Las llamadas reacciones retardadas
(RR) son de carácter extravascular y
se diferencian de las RE en que el bajo
nivel de anticuerpo impide su detección antes de la transfusión, motivando que no se seleccionen los hematíes
adecuados y se produzca una reación
anamnéstica que comporta la progresiva destrucción de los hematíes transfundidos. En ausencia de clínica, las RR
se clasifican como reacciones retardadas serológicas.
Casi sin excepción, los adultos que
carecen de los antígenos A o B en sus
hematies son portadores de anticuerpos IgM contra estos antígenos. Otros
anticuerpos IgM que aparecen de forma
“natural” son los de especificidad antiH y anti-PP1Pk, de los raros fenotipos
Bombay (Oh) y p, respectivamente. Los
restantes anticuerpos son mayoritariamente de clase IgG y aparecen tras el
estímulo antigénico que supone la exposición a hematíes que expresen antígenos incompatibles con el receptor.
En este texto se revisan los factores que
determinan el significado clínico de un
anticuerpo, algunos de los aspectos clínicos y serológicos que pueden orientarnos
para precisar la especificidad de acs.
poco comunes, la estrategia a seguir
para la selección de sangre en diferentes
circunstancias y, finalmente, la estrategia
a seguir para prevenir la aloinmunización
en pacientes dependientes de transfusión
y, muy especialmente, en los afectos de
hemoglobinopatías estructurales.
Factores que determinan el
significado clínico de un Ac
La detección e identificación de acs irregulares constituye un requisito previo
fundamental para realizar una transfusión segura basada en la selección
de hematíes carentes de los antígenos
correspondientes a los acs. detectados
en el paciente. El posible significado clínico del anticuerpo es deducible a partir
de ciertas características manifestadas
en el curso de las pruebas serológicas
realizadas: intensidad de la reacción,
reactividad en la fase de antiglobulina, rango térmico, especificidad, clase
de inmunoglobulina, subclase de IgG,
y afinidad y habilidad para fijar el C.
Probablemente, el rango térmico es el
factor clave, ya que si el anticuerpo no
reacciona a 37ºC difícilmente podrá causar destrucción hemolítica in vivo. Otros
factores que pueden condicionar la patogenicidad del anticuerpo son la cantidad y distribución del antígeno sobre la
membrana de los hematíes, la cantidad
de IgG y/o C unidos al hematíe, y la
presencia del antígeno en otros tejidos y
fluidos del organismo.
Aunque, generalmente, todos estos
aspectos nos permiten predecir con
éxito el significado clínico del anticuerpo, las pruebas serológicas comunes
no siempre son capaces de distinguir
claramente entre un anticuerpo clínicamente significativo y un anticuerpo
clínicamente benigno. Además, mientras que existen diferentes guías para
la detección de anticuerpos y el tipaje
Rh(D) (3), apenas existen guías de cómo
proceder en la identificación de acs. y,
menos, en las situaciones de especial
complejidad.
Es importante que cada laboratorio
tenga claramente establecido el procedimiento a seguir ante un escrutinio
de acs. positivo, tanto para asignar una
determinada especificidad como para
excluir en paralelo otras posibles especificidades adicionales. Es fundamental
que las técnicas básicas no sean excesivamente sensibles para no magnificar
problemas inexistentes. Las situaciones
que más habitualmente ocasionan problemas en la identificación de acs. son la
presencia de mezclas de acs. comunes
(Rh, Kell, Kidd, Duffy, MNS, Le, Lu, P), o
bien la de un anticuerpo dirigido contra
un antígeno de alta frecuencia acompañado, o no, de otros acs.. En ambos
casos la práctica totalidad de células
cruzadas van a resultar incompatibles, y
la búsqueda de unos hematíes compatibles con el paciente se convierte en una
situación muy complicada.
3
Artículo
Aspectos clínicos y serológicos de
interés para catalogar la especificidad de anticuerpos poco comunes
Una de las características clínicas del
paciente que puede resultar muy útil
conocer es la etnia del paciente:
j algunos fenotipos son exclusivos de
ciertas poblaciones como In(b-) en asiáticos, y S-s-U-, Js(b-), hrs en negros;
j en orientales también son más frecuentes los fenotipos Gy(a-), Jr(a-) y Di(a+b);
j en la raza negra son más comunes los
fenotipos Fy(a-b-), Le (a-b-), Cr(a-) y Lu(b-);
j en latinoamericanos se dan con más
frecuencia los fenotipos Di (a+b-), Ge:
-2,3 y Ge: -2,-3;
j en un paciente de raza blanca es más
frecuente que un anticuerpo de alta
frecuencia vaya dirigido contra los
antígenos k, Kpb, Yta, Vel, Coa y Lub;
y en el este de Europa también es más
común el fenotipo Gy(a-);
j en la península ibérica es frecuente el
fenotipo Jr(a-) entre los miembros de
la comunidad gitana que residen en
España y Portugal.
La historia clínica del paciente y los
hallazgos serológicos previos también
pueden resultar de ayuda.
El conocimiento de las fases en que los
diferentes acs. acostumbran a reaccionar, exclusiva o preferentemente, supone otra pista adicional:
j a menudo, los acs. que reaccionan muy
intensamente son clínicamente significativos;
j cuando la reactividad es débil, las células negativas pueden no carecer del
antígeno sino expresarlo de forma más
débil, como sucede con las especificidades Ch, Rg, Csa, Kna/McCa;
j algunos acs. reaccionan débilmente
con las células que expresan el antígeno en una sola dosis, como es el caso de
los acs. contra M, N, S, s, Jka y Jkb;
j los acs. que producen hemólisis, total o
parcial, pueden ser los de especificidad
anti- Le, -Jk, PP1Pk, Vel, H.
Una observación muy atenta de todas
estas características puede resultar muy
útil para una correcta identificación.
Actualmente disponemos de una gran
cantidad de información en torno al
significado clínico de los diferentes
4
acs. antieritrocitarios en los diversos
contextos clínicos, sin embargo esta
información es menor, a menudo controvertida y, en ocasiones, inexistente, en el caso de especificidades poco
comunes. El conjunto de información
acumulada hasta el momento nos permite establecer la siguiente clasificación de acuerdo con la importancia
clínica manifestada por los diferentes
acs. antieritrocitarios:
1. Anticuerpos que suelen producir
una reacción transfusional grave
Los acs. del sistema ABO suelen producir una reacción transfusional hemolítica
(RTH) intravascular de gravedad variable,
pero que puede conllevar la muerte de
hasta un 10% de pacientes. Los acs. antiA1 generalmente carecen de significado
clínico; por el contrario los de especificidad anti-H pueden producir reacciones
muy graves, sin embargo la búsqueda
de un donante compatible, obviamente,
puede representar un serio problema.
Los acs. Rh, especialmente anti-D, pueden ocasionar RTH inmediatas de carácter grave, y tanto éste como el resto
de especificidades también pueden producir RTH retardadas. Son predominantemente de clase IgG, la mayoría
IgG1, pero también se han descrito de
clase IgG2, IgG3 e IgG4. La incidencia de aloinmunización en los individuos Rh(D)-negativo que reciben sangre
Rh(D)-positivo es muy variable oscilando
entre el 30% y el 85% (2,4).
En el sistema Kell, anti-K, anti-k y anti-Ku
(el anticuerpo desarrollado por los individuos de fenotipo Ko) han producido RTH
graves. Las restantes especificidades se
decantan por las RTH retardadas.
Anti-Fya, anti-Fyb y anti-Fy3 (el anticuerpo desarrollado por los individuos
Fy(a-b-) de origen no africano) han sido
incriminados en RTH inmediatas graves
y en reacciones de tipo retardado.
Los acs. del sistema Kidd (anti-Jka, antiJkb y anti-Jk3) han producido RTH graves
e, incluso, fatales, y también reacciones
retardadas. Estos acs. tienen tendencia
a decaer rápidamente en el plasma del
paciente hasta niveles indetectables, por
lo que a menudo causan RTH retardadas.
Hasta una tercera parte de las RTH retardadas son debidas a acs. anti-Jka (5).
De los acs. del sistema MNS, anti-S,
anti-s y anti-U pueden producir RTH
inmediatas y retardadas, y anti-U (el
anticuerpo desarrollado por los individuos que carecen de glicoforina B)
resulta especialmente peligroso. Por
el contrario, anti-M y anti-N raramente producen una RTH. Los acs. contra
los hematíes de fenotipo GP.Mur (antiMur, anti-Mia) han sido relacionados
con RTH inmediatas y tardías. Aunque
raros en nuestro medio, ambos acs. son
relativamente comunes en el sudeste
asiático, hasta el punto que los correspondientes antígenos deben estar presentes en las células empleadas para el
escrutinio de acs. irregulares. Los acs.
frente a los antígenos de baja frecuencia Vw (MNS9) y Far (MNS22) también
producen RTH graves e, igualmente,
anti-Ena, un anticuerpo dirigido contra
un antígeno de alta frecuencia de la
glicoforina A, se asoció a un caso de
RTH fatal.
Los acs. anti-Dombrock (anti-Doa y antiDob) han sido responsables de RTH
inmediatas y retardadas y, a menudo,
resulta compleja la identificación de los
mismos.
Anti-P y anti-PP1Pk, como acs. “naturales” siempre presentes en los individuos
de fenotipo Pk y p, pueden ocasionar
RTH graves.
Los acs. de alta frecuencia de especificidad anti-Vel suelen ser de clase IgM y
fijadores de C, por lo que pueden causar
RTH inmediatas muy graves. Anti-AnWj,
un anticuerpo dirigido contra un antígeno de muy alta frecuencia de la glicoproteina CD44 ha sido relacionado con RTH
graves.
Anti-Wra (sistema Diego), un anticuerpo
relativamente común dirigido contra un
antígeno de baja frecuencia, también
ha ocasionado RTH graves. Anti-Coa ha
producido RTH retardadas, y anti-Cob y
anti-Co3 sólo se han asociado a reacciones leves.
Anti-Kx (el anticuerpo detectado en los
individuos afectos de un síndrome de
McLeod), a menudo asociado con anti-Km,
también pueden producir RTH graves.
Artículo
2. Anticuerpos que raramente
producirán una reacción
transfusional grave
Anti-A1, anti-Lewis, anti-P1, anti-LKE y
anti-I son anticuerpos habitualmente de
clase IgM y raramente reactivos por encima de los 25ºC, por lo que raramente
pueden ocasionar una RTH. No obstante,
de forma excepcional, anti-P1 ha sido
relacionado con RTH inmediatas y retardadas, y en un reducido número de casos
se han descrito RTH producidas por antiA1, anti-Lea y, posiblemente, por anti-Leb.
Los acs. anti-Lutheran (Lu) no suelen ser
clínicamente significativos, sin embargo
existen algunos ejemplos publicados de
RTH moderadas de carácter retardado
producidos por anti-Lua y anti-Lub. Con
la excepción de los acs. anti-Wra, el resto
de especificidades pertenecientes al sistema Diego no parecen producir RTH y,
sin embargo, poseen potencial hemolítico como demuestra su capacidad de
causar EHFRN.
Otras especificidades que raramente
producirán RTH son las dirigidas contra
los antígenos Yta, Scianna, LW, Chido/
Rodgers, Gerbich, Cromer, Knops e
Indian, los acs. anti-Er, -COST, -Xga,
-MER2, -JMH, -GIL, -LKE, -Sda, -Lan, -Ata,
-Jra, y -Emm. No obstante, se han descrito algunos ejemplos de RTH grave inducida por anti-Yta, -Tca (CROM2), -Inb,
-Lan, -Ata y -Jra. Aunque con escasa evidencia de su responsabilidad, también
se ha descrito un caso de RTH aguda
intravascular inducida por anti-JMH (6).
Los acs. anti-Oka, -GIL, -PEL, -MAM son
extraordinariamente infrecuentes y
aunque no hay evidencia de RTH producidas por ellas, sí que tienen el potencial
hemolítico para producirlas.
Los acs. anti-HLA también han sido relacionados con RTH, aunque el grado de
evidencia es incierto (7,8).
3. Anticuerpos que más habitualmente producen una EHFRN grave
A pesar del programa profiláctico con
gammaglobulina anti-D, los acs. antiRh(D) continúan siendo los que más
habitualmente pueden ocasionar una
EHFRN grave, seguido de anti-Rh(c).
Aunque poco frecuente, el resto de acs.
(anti-C, -E, -e y -G) también pueden dar
lugar a formas clínicas graves. Otras
especificidades poco comunes que también han sido relacionadas son anti-ce
(-f), -Ce, -Cw, -Ew, -Hro, -Hr, -Rh29, -Goa,
-Rh32, -Bea, -Evans, -Tar, -Sec, -JAL y
-MAR-like.
Los acs. anti-K pueden resultar especialmente peligrosos por su capacidad
de suprimir la eritropoyesis fetal. La glicoproteína Kell es uno de los primeros
antígenos específicos que aparecen en los
progenitores eritroides durante la eritropoyesis permitiendo que los acs. anti-K
los destruyan precozmente en el hígado
fetal antes de que se hemoglobinicen. El
título de anticuerpo no resulta de ninguna utilidad y es poco menos que imposible predecir el riesgo pues la anemia
hemolítica se ve superada por la anemia
aplásica. En muchos casos el anticuerpo
materno es adquirido por transfusión, lo
que ha llevado a implantar programas de
selección de hematíes K-negativo para
las mujeres en edad fértil que inevitablemente han de ser transfundidas.
4. Anticuerpos que ocasionalmente
producen EHFRN grave
La EHFRN por acs. del sistema ABO es
muy poco frecuente y habitualmente
queda restringida a los casos de madre
de grupo O y feto de grupo A o B, un escenario que en Europa acontece en un 15%
de las gestaciones. Las razones de la baja
prevalencia de formas graves son varias:
1) los acs. ABO suelen ser de clase IgM,
2) están presentes en numerosos tejidos,
como el tejido placentario que acaba por
adsorber cualquier anticuerpo de clase
IgG que atraviese la barrera placentaria,
3) los acs. ABO de clase IgG suelen ser
IgG2 que carece de capacidad hemolítica, y 4) los antígenos ABO no están totalmente desarrollados en el RN. Por esta
misma razón los acs. anti-H de las gestantes Oh no suelen producir EHFRN grave.
Las restantes especificidades del sistema
Kell suelen dar lugar a formas clínicas
leves, no obstante los acs. de especificidad anti-k, -Kpa, -Jsa, -Jsb, -Ula, -Ku y
-K22 han estado asociados a casos en los
que como mínimo fue necesaria la transfusión del RN.
En el sistema MNS, los casos graves de
EHFRN han sido producidos por anti-S,
-s y -U. Aunque habitualmente benigno,
también han sido comunicados algunos casos de EHFRN grave inducida por
anti-M. Otros acs. asociados con EHFRN
son los dirigidos contra el antígeno de
alta frecuencia Ena y contra los de baja
frecuencia Mia, Vw, Mur, Hut, Hil, Mta,
Mv, Far, sD, Or y MUT. El raro fenotipo
GP.Mur resulta relativamente común en
el sudeste asiático con frecuencias que
oscilan entre el 2% y el 10%, y los correspondientes acs. (anti-Mur y anti-Mia) han
causado EHFRN grave.
En un estudio de 68 gestantes portadoras
de anti-Fya, 10 produjeron un cuadro
moderado y 3 un cuadro grave, dos de las
cuales requirieron exsanguinotransfusión (9). Sólo 1 caso de EHFRN por anti-Fyb
ha sido comunicado. A pesar de inducir
numerosos casos de RTH retardada, los
acs. anti-Jka y anti-Jkb no suelen producir
EHFRN, con la excepción de 1 caso publicado que provocó kernicterus.
Los acs. anti-Coa y anti-Co3 han sido
asociados a formas graves de EHFRN.
En el sistema Scianna, los primeros antiRd identificados fueron relacionados con
formas leves o moderadas, excepto 1 caso
que requirió exsanguinotransfusión.
En el sistema Diego, anti-Dia puede ocasionar formas graves de EHFRN. Tres
casos inducidos por anti-Dib que precisaron exsanguinotransfusión también han
sido publicados. Igualmente, las especificidades anti-Wra, -ELO y -BOW, de este
mismo sistema, también han causado
EHFRN grave.
Los acs. anti-Gerbich generalmente no
causan EHFRN, pero 2 RN hijos de una
misma madre portadora de anti-Ge3 precisaron transfusión entre 2 y 4 semanas
después del parto por una EHFRN que
inicialmente pasó desapercibida (10). Este
antígeno está presente en la glicoforina C
que es una de las primeras proteínas de
grupo sanguíneo en aparecer sobre las
células eritroides en el curso de la eritropoyesis, por lo que el mecanismo patogénico predominante de EHFRN, basado en
la supresión de la eritropoyesis, es homologable al que producen los acs. anti-K.
De los acs. dirigidos contra antígenos
5
Artículo
que todavía no han sido adscritos a un
determinado sistema de grupo sanguíneo, sólo unos pocos han ocasionado una
EHFRN grave. Entre los de baja frecuencia se han comunicado casos producidos
por anti-HJK, -Kg, -REIT, -JFV y JONES,
y entre los de alta frecuencia sólo antiMAM ha sido asociado a un caso grave.
5. Anticuerpos que muy raramente
producen EHFRN grave
Los acs. anti-PP1Pk de los individuos con
fenotipo p no han sido implicados en formas graves de EHFRN. Estos acs. contienen habitualmente una fracción IgG3,
pero que no es capaz de inducir complicaciones graves. Por el contrario, anti-PP1Pk
y anti-P se asocian a abortos recurrentes,
especialmente dentro del primer trimestre, donde se supone que la diana principal es la placenta y no el feto.
Los acs. anti-Lutheran (Lu) no causan
EHFRN porque los antígenos Lu están
poco desarrollados en los hematíes fetales y probablemente porque los acs. son
adsorbidos por los antígenos Lu presentes en la placenta. Los acs. anti-Lewis
(Le) tampoco inducen EHFRN porque no
suelen ser activos a 37ºC y no se expresan en los hematíes del feto. Finalmente,
los siguientes sistemas de grupo sanguíneo nunca han sido descritos en relación con EHFRN grave: Yt, Dombrock, LW,
Chido/Rodgers, Cromer, Knops, e Indian.
Tampoco los siguientes acs.: anti-Cost, -Er,
-Sc1, -Sc2, -Sc3, -Xga, -Oka, -MER2, -JMH,
-GIL, -Emm, -AnWj, -Sda, -Duclos (sólo 1
caso publicado), -PEL, -ABTI, y -HLA. Los
acs. anti-Vel sólo suelen causar formas
leves, seguramente porque acostumbra
a tratarse de un anticuerpo de clase IgM
y el antígeno se expresa débilmente en
las células fetales; no obstante, existe una
publicación de EHFRN grave inducida por
estos acs. (11). Los acs. anti-Lan, -Ata y -Jra
sólo han inducido casos leves de EHFRN.
Selección adecuada de los hematíes
a transfundir en pacientes con anticuerpos antieritrocitarios
La selección sistemática de hematíes
carentes del antígeno o antígenos incompatibles además de compleja suele resultar cara y, en muchos casos, innecesaria, lo que ha conducido a una selección
racional de la sangre adecuada en base
a la información disponible en torno al
significado clínico de los anticuerpos antieritrocitarios (Tabla I).
En la mayoría de ocasiones los hematíes
pueden ser obtenidos de fuentes locales,
pero existen situaciones en que estas
fuentes son insuficientes. Estas situaciones incluyen los casos de mezclas
de acs. y/o acs. contra antígenos de alta
frecuencia. Los ensayos clínicos in vitro
pueden ser útiles para predecir el riesgo
hemolítico ante acs. de capacidad hemolítica incierta en las que no se dispone de
los hematíes carentes del anticuerpo o
se ignora la especificidad exacta presente en el plasma del paciente.
Los ensayos in vitro para predecir el significado clínico de los acs. (MMA o técnica de
los monocitos en monocapa, ADCC o técnica de citotoxicidad celular dependiente
del anticuerpo y CLT o técnica de quimioluminiscencia) han venido empleándose
en la EHFRN y en situaciones de acs. no
identificados y/o de especificidad conocida
pero de capacidad hemolítica incierta, con
resultados un tanto heterogéneos en cuanto a su grado de fiabilidad. Recientemente
Arndt y Garratty (12) han hecho balance
de 20 años de uso de la técnica de MMA
para tomar la decisión de transfundir, o no,
hematíes incompatibles a pacientes portadores de acs. de alta frecuencia. Concluyen
que un resultado negativo (< 5%) suele indicar que los hematíes incompatibles pueden
ser empleados sin riesgo de producir una
RTHA, aunque la supervivencia normal
de los hematíes no pueda ser garantizada.
Los autores afirman que la estrategia es
segura y preferible a la más conservadora
de buscar sistemáticamente para todos los
pacientes hematíes carentes del antígeno problema. En un estudio comparativo
entre las técnicas de MMA y CLT (13) en el
que se emplearon acs. de alta frecuencia
de los que en un 50% de casos se conocía su
significado clínico, se obtuvo una concordancia total entre ambas técnicas que consiguieron una predicción correcta en más
del 80% de los casos. Ambas erraron con
un anti-Kna que no produjo ningún efecto
indeseable en el paciente. En este caso
el anticuerpo, ligado al CR1 se unió a la
molécula CR1 de los monocitos induciendo
un falso resultado positivo. La repetición
con monocitos autólogos resultó negativa.
Este es un ejemplo de la precaución a
tener en la interpretación de resultados
con las técnicas de MMA y CLT ante acs.
de especificidad no definida en los que la
presencia del correspondiente antígeno
sobre los monocitos se desconoce.
Si la información disponible y/o el riesgo hemolítico detectado en el ensayo in
vitro hacen imprescindible la transfusión de hematíes carentes del antígeno
problema, existe la opción de consultar
con Centros de Transfusión nacionales e internacionales que disponen de
listas de donantes con fenotipos poco
comunes y con unidades congeladas de
Tabla I - Recomendaciones para la selección de hematíes compatibles para transfusión en función de las
especificidades identificadas
Hematíes carentes del antígeno (Ag)
Acs. anti-ABO, -Rh, -Kell, -Kidd, -Duffy, -Coa, -Vel.
Hematíes compatibles en prueba cruzada a 37ºC en ATG indirecta
Anti-Le, -A1, -P1, -Lua, -Doa, -Dob, -Cob
Hematíes menos incompatibles y hematíes carentes del Ag si el Ac es muy fuerte
Anti-Cro, -Yta, -Gya, -Hy, -Joa, -Lan, -Ata, -Jra
Hematíes menos incompatibles Anti-Ge, -Kn, -LWa, -LWab, -JMH, -Emm, -PEL, -ABTI
Idealmente hematíes carentes del Ag, pero dada su rareza pueden usarse con extrema
precaución los menos incompatibles
Anti-Sc3, -Co3, -Oka, -MAM
6
Artículo
algunos de ellos. La OMS dispone de un
Panel de donantes con fenotipos poco
comunes que se gestiona y mantiene
en el IBGRL de Bristol (Reino Unido)
que actualmente incluye la información
procedente de 60 Centros repartidos
en 26 países. Si hay tiempo, la donación
autóloga también debe ser contemplada.
Disponemos de una información muy
escasa del soporte transfusional y de la
evolución en los pacientes portadores de
acs. de alta frecuencia. Un estudio reciente realizado por laboratorios de referencia
de Suiza, Alemania y Austria ha arrojado
cierta luz en torno a este problema (14).
Un total de 52 pacientes con acs. de alta
frecuencia fueron estudiados en un periodo de 20 meses. Cuatro especificidades
estaban presentes en dos tercios de los
pacientes: anti-Kpb, -Vel, -Lub, y -Yta. Un
total de 22 pacientes fueron transfundidos
con hematíes carentes del antígeno, y un
20% de los hematíes fueron suministrados
internacionalmente. En 8 casos se emplearon hematíes con prueba cruzada negativa y se produjeron 5 RTH retardadas.
Si el estado clínico del paciente nos
impide posponer la transfusión, y no se
dispone de hematíes carentes del antígeno, se aconseja emplear las unidades
“menos incompatibles”. En algunos casos
pueden emplearse inmunoglobulinas a
dosis altas y/o esteroides para modificar
o minimizar la respuesta inmune. Se
transfundirá la cantidad mínima necesaria para rescatar al paciente de la urgencia, con una velocidad de infusión adecuada a las características clínicas del
mismo y con una rigurosa monitorización durante todo el acto transfusional.
El problema de las hemoglobinopatías
Con el término hemoglobinopatía denominamos al conjunto de trastornos heredados de la estructura y síntesis de las
cadenas de globina que forman parte
de la molécula de hemoglobina (Hb),
los cuales constituyen una de la patologías genéticas más frecuentes en todo el
mundo. Se clasifican en: talasemias, en
las que existe un defecto de síntesis de al
menos una de las cuatro cadenas de globina, y en hemoglobinopatías estructurales, en las que se produce la síntesis de
una cadena de globina anormal. En los
individuos heterocigotos no suele haber
repercusión clínica, pero en el estado
homocigoto o doble heterocigoto con
variantes estructurales, el cuadro clínico, en el que la hemólisis tiene un papel
preponderante, puede ser muy grave.
Las talasemias se encuentran ampliamente distribuidas, alcanzando tasas altas de
prevalencia en los países mediterráneos
(Italia, Grecia, Chipre), sudoeste asiático, Oceanía y África tropical. Entre las
hemoglobinopatías, la HbS es la más frecuente y afecta a millones de individuos
en África tropical y subtropical, península
arábica, India, América central y Estados
Unidos. Le siguen en frecuencia las HbC,
D y E, que se presentan en poblaciones del
oeste de África, India y sudoeste de Asia.
Los pacientes afectos de estas anomalías, especialmente los portadores de
hemoglobinopatías en forma homocigota o de combinaciones de HbS con talasemia, sufren manifestaciones clínicas
graves en forma de crisis hemolíticas
agudas u otras complicaciones (crisis
dolorosas, crisis de secuestro, síndrome
torácico agudo y accidentes vasculares
cerebrales) que exigen la transfusión
de hematíes durante las mismas y la
entrada de los pacientes en programas
de transfusión crónica con el objetivo de
mantener un nivel de HbS tolerable.
El uso apropiado de las transfusiones
de hematíes ha sido uno de los recursos
terapéuticos que junto a otras medidas
específicas, fundamentalmente de carácter preventivo (cribado neonatal, prevención de la infección, cribado de los problemas clínicos, y tratamiento adecuado
y precoz de los mismos), ha permitido
que la supervivencia media del paciente
con drepanocitosis haya pasado de los 14
años en la década de los años setenta, a
los 50 años en la década de los noventa, e
incluso más en la actualidad.
En los pacientes que van a ser transfundidos está asumido que debe realizarse
una tipificación completa de los hematíes que incluya, como mínimo, los principales antígenos eritrocitarios con significado clínico. Sin embargo, es menos
claro el grado de compatibilidad que le
vamos a exigir a los hematíes seleccio-
nados para transfundir y, menos aún,
cuál será el protocolo de selección de
hematíes a aplicar en el caso de tratarse
de un paciente que inicia un programa
de transfusión crónica. En los pacientes
que ya han sido transfundidos sin tipificar sus hematíes cabe la posibilidad
de estudiar su configuración antigénica
mediante el análisis del genotipo.
Un estudio comparativo de la incidencia
de aloinmunización en pacientes afectos de drepanocitosis residentes en el
Reino Unido respecto a los residentes en
Jamaica (15) demostró una incidencia muy
superior en el primer grupo (76%) con
respecto al segundo (2.6%). La aparición
de múltiples anticuerpos sólo se dio en los
pacientes residentes en el Reino Unido
(63%) y, sin embargo, el promedio de
pacientes transfundidos no difería entre
ambos grupos. La causa de esta alta incidencia en los pacientes del Reino Unido
se atribuyó al mayor número de transfusiones recibidas por cada paciente y a la
disparidad antigénica entre los donantes,
mayoritariamente de raza blanca, y los
pacientes, predominantemente de raza
negra. El fenotipo Dce, S-, K-, Fy(a-b-), Jk(b) es muy común en la raza negra y excepcional en la raza blanca, y los anticuerpos
anti-C, E, S, K, Fya y Jkb son muy frecuentes en estos pacientes, especialmente los
de especificidad anti-C, E y K.
Los protocolos de selección de hematíes
compatibles para los pacientes afectos de
drepanocitosis oscilan entre los que optan
por respetar exclusivamente la compatibilidad ABO y Rh(D) a los que abogan
por conseguir la máxima compatibilidad
posible incluyendo a los antígenos C, c, E,
e, K, Fya, Fyb, Jka, Jkb y S. Quienes abogan por la compatibilidad total, sin duda
la opción óptima desde la perspectiva del
paciente, a menudo no tienen en cuenta
las dificultades que va a entrañar mantener un protocolo de estas características, derivadas de la baja prevalencia de
determinados fenotipos entre los donantes de raza blanca. Un problema inicial lo
plantea el fenotipo Ro, presente hasta en
un 53% de los pacientes de raza negra,
mientras que entre los donantes de raza
blanca sólo va a estarlo en un 3,2% de los
mismos. Esta situación obliga a escoger
7
Artículo
fenotipos Rh(D)- negativo (rr) que de por sí
ya son escasos en nuestro medio, aproximadamente un 15% de nuestros donantes.
Sólo una política de captación de donantes
de raza negra podría paliar en parte la
complejidad del problema. En un trabajo
publicado por Castro et al (16) sobre una
serie de 351 pacientes afectos de drepanocitosis que fueron transfundidos con
hematíes ABO- y Rh(D)-compatibles, se
analizan hasta 5 posibles protocolos de
selección de hematíes con un grado de
compatibilidad creciente entre receptor y
donante para valorar el número de anticuerpos que se habrían evitado empleando las distintas opciones y las dificultades
que, en cada caso, conllevaría encontrar
los fenotipos escogidos entre la población de donantes según estos fueran de
raza blanca o de raza negra. La primera
observación de interés es que la transfusión de hematíes exclusivamente ABO/
Rh(D) compatible sólo supuso la aparición
de anticuerpos en el 29% de pacientes
de la serie. Posteriormente calculan que
un protocolo que respetara la compatibilidad de los antígenos Rh mayores (C,
c, E, e) y Kell hubiera evitado la sensibilización del 53,3% de estos pacientes, y un
protocolo más amplio que incluyera la
compatibilidad de los antígenos Fya, Jkb
y S hubiera beneficiado hasta un 70,8%
de los pacientes aloinmunizados. En contrapartida, la prevalencia de un fenotipo
Ro- (o, rr-), K-negativo sería del 13,6% y del
41,2% entre los donantes de raza blanca y
negra, respectivamente; y la prevalencia
de un fenotipo Ro- (o, rr-), K-, S-, Fya- y
Jkb-negativo sería del 0,6% y del 14,6%,
respectivamente. Considerando el beneficio obtenido por el paciente, pero también
las dificultades de poder aplicar sistemáticamente uno u otro protocolo, los autores
abogan por el de compatibilidad limitada
a los antígenos Rh mayores y K e, incluso,
se abren a la posibilidad de comenzarlo
a aplicar después de la aparición de un
primer anticuerpo en el paciente.
Las especificidades identificadas deben
respetarse siempre, aunque algunas de
ellas lleguen a desaparecer en el curso del
proceso: las reacciones hemolíticas retardadas son muy frecuentes en estos pacientes y, a veces, vienen agravadas por la
aparición de un síndrome hiperhemolítico
agudo. En este síndrome, la destrucción
de las células alogénicas se combina con la
destrucción autóloga de los hematíes del
paciente, y cada nueva transfusión puede
exacerbar la hemólisis, aunque se trate de
hematíes de fenotipo idéntico y con prueba cruzada negativa (17).
Conclusiones
Disponemos en la actualidad de una
serie de recursos que nos pueden ayudar a simplificar la compleja situación
que se genera en pacientes con mezclas
de acs. y/o acs. no comunes en nuestro
medio que necesitan ser transfundidos:
el conocimiento actual en torno al significado clínico de la gran mayoría de
acs. antieritrocitarios, ensayos in vitro
que predicen con ciertas limitaciones
la capacidad hemolítica de los acs., y
bases internacionales de donantes con
fenotipos poco comunes, sin olvidar las
experiencias clínicas con ciertos acs. de
capacidad hemolítica incierta que han
sido descritas.
En el caso de los pacientes afectos de
hemoglobinopatías existen pautas claras
de actuación para la selección de hematíes a transfundir en previsión de los
posibles acs. a desarrollar por el paciente. Sería deseable que nuestras bases de
donantes fueran incorporando de forma
progresiva y segura a donantes de otras
razas y etnias, porque los hematíes más
adecuados siempre serán los de donantes pertenecientes a la misma etnia que
el paciente.
Paradójicamente, los avances tecnológicos y de conocimiento siguen sin traernos
una técnica que nos permita predecir de
manera inequívoca la importancia clínica
de un anticuerpo. Seguimos sin saber
porqué algunos acs. son hemolíticos y
clínicamente significativos, y otros no, y
mientras se mantenga esta situación, la
predicción del riesgo continuará sujeta,
hasta cierto punto, al frágil azar. j
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Transfusion, 37, 382-392, 1997.
Artículo
Acerca de la Aféresis en los
diferentes servicios hospitalarios
Ventajas y desventajas de las técnicas de separación
Santiago Jimeno Herráiz, Aurora Viejo Llorente / Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario
La Paz (Madrid).
Introducción. Procedimientos de
Aféresis
La Aféresis es un procedimiento que
consiste en la separación extracorpórea de los componentes sanguíneos
con fines de recolección o terapéuticos. Los pasos o fases de la Aféresis
son: Extracción, Anticoagulación,
Separación, Procesamiento de componentes o Sustitución, Reunificación
de componentes y Retorno al paciente.
Solamente hay diferencias entre los
distintos procedimientos en las fases de
Separación y Procesamiento de componentes. El procesamiento depende
del objetivo a alcanzar: Recolección de
componentes, depleción de los mismos
o de sustancias consideradas patógenas, reposición de factores deficitarios del plasma, Inmunomodulación,
etc. La separación pueden realizarse
mediante dos sistemas: Centrifugación
y Filtración.
El sistema de Centrifugación consiste
en la separación en una centrifuga de
los distintos componentes sanguíneos
que, en base a su diferente densidad,
se disponen en sucesivas capas desde
la periferia (elementos formes) hasta
el centro de la centrífuga (plasma).
Además de la separación del plasma
permite la separación de cualquiera
de las células sanguíneas (citoaféresis).
Este sistema puede utilizar a su vez dos
técnicas diferentes:
j Flujo Intermitente: Consiste en la
extracción por ciclos de un 10-15%
del Volumen Sanguíneo para realizar
la separación de los diversos componentes, el procesamiento correspondiente y el posterior retorno al
paciente. Cada una de las fases de
10
cada ciclo se realiza separadamente
y una tras otra.
j Flujo Continuo: extrae y procesa
la sangre de forma continuada, sin
ciclos y todas las fases son simultáneas, es decir, se extrae la sangre del
paciente a la vez que la centrifuga, la
procesa y la retorna.
El sistema de Filtración utiliza para la
separación membranas microporosas
de alta permeabilidad, similares a las
utilizadas para diálisis, que permiten el
paso del plasma y moléculas de tamaño
reducido pero retienen los elementos
celulares. Los sistemas de filtración
también operan con flujo continuo,
pero al contrario que los sistemas de
centrifugación no es posible la separación ni la recolección de los componentes celulares (citoaféresis).
Servicios que realizan Aféresis
La Aféresis se viene realizando en los
servicios de Hematología (Centros de
Transfusiones, Unidades de Aféresis
y Bancos de Sangre), Nefrología y
Dermatología.
En la mayoría de los servicios de
Hematología se realizan todos los tipos
de Aféresis, tanto de recolección de
elementos sanguíneos para trasfusión,
como de recolección de progenitores
hematopoyéticos para su posterior
trasplante, y Aféresis terapéutica en
todo tipo de patologías indicadas.
En algunos servicios de Nefrología se
realiza solamente Aféresis mediante
filtración y los procedimientos terapéuticos asociados (Recambio plasmático,
Adsorción), y muchas veces limitados
a las patologías relacionadas con la
especialidad.
En algunos servicios de Dermatología
se realiza solamente Fotoaféresis para
tratamiento de patologías dermatológicas.
Últimamente se está suscitando una
polémica basada en ciertos argumentos, falsos a nuestro juicio, con la intención de reivindicar la realización de
la Aféresis terapéutica para el servicio de Nefrología y reducir la realización de la misma para los servicios de
Hematología.
Estos argumentos expuestos en
una carta enviada por los nefrólogos al Ministerio de Sanidad y a los
gerentes de los Hospitales, alertando del riesgo (?) de la realización de
Recambio Plasmático por los servicios
de Hematología, parecen basados y
tomados del libro de Fernando Anaya
(1) (nefrólogo del Hospital Gregorio
Marañón de Madrid) y basados a su vez
en el artículo de Gurland (ciertamente
desfasado). (2)
El primer argumento falso es identificar una técnica concreta de separación
con un servicio o especialidad determinada. En Hematología se realizan
procedimientos de aféresis con ambas
técnicas: Centrifugación en un número importante de casos y Filtración
en el caso de la Inmunoadsorción. La
elección de la técnica de separación
está en función de las ventajas o desventajas de cada tipo, la patología a
tratar y las decisiones de las gerencias
o directores médicos de los Hospitales.
Este argumento va más bien en contra de sí mismos, que obstinados en
asociar nefrología/filtración solamente
realizan Aféresis mediante filtración.
Por otro lado, esta técnica tiene una
Artículo
limitación importante ya que, al contrario que la centrifugación, no permite la realización de citoaféresis y los
procedimientos terapéuticos asociados
(Leucoaféresis, Recambio de Hematíes,
Fotoaféresis y Trasplante de Médula
Ósea).
Veamos otros argumentos:
j “La plasmaseparación por centrifugación está indicada casi exclusivamente para la obtención de plasma por
parte de los bancos de sangre” (Cfr.
Anaya F. l.c.). En el argumento anterior ya veíamos que las indicaciones
de la técnica de centrifugación desmienten esta afirmación tan categórica. Por otro lado según las Guidelines
de la American Society For Apheresis
ASFA (3) (que no se define por la técnica de separación a utilizar y menos
aún por el servicio o especialidad
concreta a efectuarla) las indicaciones de las patologías nefrológicas son
todas de categoría II y III, excepto el
Sind. de Goodpasture. Por el contrario las patologías de tipo hematológico y neurológico, ampliamente tratadas en las Unidades de Aféresis de
Hematología, son mayoritariamente
de tipo I.
j “La plasmaseparación por centrifugación requiere una maquina especial de plasmaféresis, mientras que
la plasmaseparación con membranas
(sistema Asahi) está diseñado para
poder ser utilizado con una máquina
de hemodiálisis” (Cfr. l.c.). Esto, dado
como un argumento para minimizar el coste, quizás sea solamente
aplicable a países económicamente
deprimidos. No es así en los países
avanzados, donde priman los aspectos de seguridad y calidad. Utilizar
una máquina genérica de hemodiálisis, con la simple incorporación de
un plasmafiltro y sin la presencia
de los controles apropiados para la
Aféresis, difícilmente alcanzaría los
estándares de calidad y seguridad.
En ambas técnicas, por tanto, son
necesarias máquinas específicas con
monitores adecuados.
j También se afirma que el sistema de
filtración “puede adaptarse a cual-
quier técnica de Aféresis” (Cfr. l.c.).
Teniendo en cuenta que no se puede
realizar citoaféresis, no es necesario hacer un esfuerzo especial para
demostrar que esto tampoco es cierto. Con algunos sistemas de filtración
(AdaColumn) se puede obtener la
eliminación de leucocitos, pero no se
puede separarlos ni tratarlos.
j Acerca de otros argumentos como:
“diferencias de costo”, “pérdida de
elementos celulares”, “anticoagulación”, etc. trataremos en los siguientes apartados.
Eficacia
No existen diferencias importantes
entre los diversos tipos y técnicas de
Aféresis desde el punto de vista del
aclaramiento de sustancias y de la
eficacia del tratamiento. En los sistemas de filtración, el aclaramiento de
las moléculas más grandes del factor
von Willebrand en la PTT es nulo con
un coeficiente de cribado de 0, lo cual
podría incidir negativamente en el tratamiento, aunque los controles pre y
postaféresis de los niveles de LDH son
semejantes en ambos sistemas.
Coste/beneficio
Tampoco se puede argumentar la
ventaja de un sistema sobre otro en
lo relativo al costo del procedimiento. Actualmente, la mayoría de los
Hospitales no soportan el gasto de los
aparatos de Aféresis que son cedidos
en préstamo por las casas comerciales.
El gasto se reduce entonces al costo
de los equipos de líneas y los materiales utilizados en cada sesión. Aunque
pueda haber diferencias de precio
de los materiales empleados o de
aquellos específicos de procedimientos muy especializados (Adsorción,
Fotoaféresis), no conocemos estudios
serios en este aspecto. Como aproximación a este estudio podemos citar
que comparando los sistemas más utilizados, el plasmafiltro Plasmaflo de
Asahi tiene un precio ligeramente
superior a todo el conjunto de líneas
y canal separador de Cobe-Spectra
(en torno a los 200 €), y a esto hay que
añadir el precio del conjunto de líneas
para conectar el plasmafiltro.
Se asegura que, debido a la crisis económica, las compañías van a abandonar el sistema de préstamo para
las nuevas máquinas. Lo cual posiblemente nos obligará a elegir para
su compra las máquinas más versátiles. Y las máquinas más versátiles
son las de centrifugación, que además de Recambio Plasmático pueden
realizar Citoaféresis y Recolección de
Progenitores y con la incorporación de
los kits adecuados posiblemente también Inmunoadsorción y Fototerapia
Extracorpórea.
Duración de los procedimientos
El sistema de centrifugación intermitente al realizar separadamente las
fases de extracción, procesamiento y
retorno es más largo que los otros dos
(centrifugación continua y filtración)
en los que esas fases son simultáneas,
necesitando 2-3 veces más tiempo y
con una duración por sesión superior a
las 3-4 horas.
Los otros dos sistemas tienen una
duración menor, entre 1,5 y 2,5 horas
dependiendo de volumen de plasma a
extraer y el flujo de entrada de sangre,
pero con ventaja para la centrifugación
continua. En el sistema de centrifugación la bomba de extracción de plasma trabaja a un ritmo de aprox. 50%
del flujo de entrada. La extracción de
plasma en la filtración, que depende
del flujo de entrada y de la presión
transmembrana (PTM), tiene un valor
máximo de un 1/3 del flujo de entrada
para evitar la hemólisis, hemoconcentración o rotura de membrana, siendo
lo óptimo y recomendable trabajar con
un ritmo de extracción de 1/4 e incluso
menos en los primeros 15 minutos de
la sesión. Es decir, para un mismo flujo
de entrada de 80 ml/min, la extracción
de 3000 ml con la centrifugación se realizaría en 75 minutos y con la filtración
en 150 minutos (el doble de tiempo). En
la práctica la duración de los procedimientos no difiere tanto ya que, mientras el sistema de centrifugación trabaja con flujos de entrada entre 40-90 ml/
11
Artículo
min, el sistema de filtración trabaja con
flujos de entrada bastante más elevados (100-150 ml/min.) para poder mantener la PTM en los rangos necesarios
e impedir la coagulación del sistema,
pero a costa de aumentar el riesgo de
alteraciones hemodinámicas. Incluso
así, la duración del procedimiento por
filtración es mayor.
Acceso vascular
Los sistemas de centrifugación pueden adaptarse tanto a un único acceso
vascular como a un doble acceso. Los
sistemas de filtración únicamente pueden utilizarse con accesos de doble
punción.
Efectos adversos
Al hablar de las ventajas o desventajas,
las diferencias más importantes están
relacionadas con las complicaciones o
efectos secundarios atribuibles a cada
sistema (4). Pero en cualquier caso esto
solo afecta a la elección de la máquina
adecuada para cada tratamiento, y no
constituye un argumento para exigir la
exclusividad de la Aféresis Terapéutica
(en este caso del Recambio Plasmático
o Plasmaféresis) a un servicio determinado.
j El sistema de centrifugación intermitente es el que trabaja con más alto
volumen extracorpóreo (campanas
de 125 y 225 ml. más aprox. 100 ml
de volumen de líneas, es decir entre
225 y 325 ml.), por lo que la incidencia
de hipovolemia es mayor que en los
otros dos. Su utilización en Aféresis
pediátricas es, por el mismo motivo,
muy comprometida incluso utilizando la campana de 125 ml. Igualmente,
al mantener la sangre fuera del cuerpo más tiempo que los otros, se reduce su temperatura y son frecuentes
las manifestaciones de hipotermia. El
volumen extracorpóreo de los otros
dos sistemas oscila entre 150-250 ml.
j El sistema de filtración trabaja con
unos flujos de entrada de sangre muy
altos (entre 80-150 ml/min), debido
a que necesita obligatoriamente ese
flujo para mantener la PTM entre
25-40 mmHg, evitar la coagulación del
12
sistema, la adherencia de los elementos formes a la membrana y el taponamiento de los poros. Al contrario que
en hemodiálisis no es posible aumentar la PTM por encima de 50 mmHg.
para aumentar la extracción ya que
1º provocaría hemólisis y 2º a partir
de una PTM entre 25-40 mmHg no se
aumenta la tasa de extracción, que
pasaría a depender exclusivamente
del flujo de entrada. Estas cifras altas
de flujo de entrada, independientemente del volumen corporal del
paciente, supone un riesgo mayor de
alteraciones hemodinámicas que en
el caso de la centrifugación. Además,
en caso de producirse esas alteraciones, si no se pudiera mantener
el flujo de entrada y fuera necesario
reducirlo mucho o parar la máquina
se podría provocar la coagulación del
sistema, obligando a recambiar y desechar líneas y filtro. Este es un inconveniente importante para el control
hemodinámico durante la sesión,
además de incrementar el costo. En
los sistemas de centrifugación el flujo
de entrada puede pararse momentáneamente o adecuarse perfectamente y en cualquier momento al estado
paciente, ya que la separación se
realiza en la centrifuga en la que velocidad de rotación necesaria para la
separación es independiente del flujo
de entrada de sangre. Los casos de
coagulación del sistema y de hemolisis así como la necesidad de sustituir
el equipo utilizando la centrifugación
son excepcionales en las series publicadas de efectos adversos.
j En el sistema de filtración, debido a
las presiones de entrada y extracción del filtro, ocurre con cierta frecuencia la ruptura de la membrana. Generalmente son de pequeño
tamaño y se solucionan parando la
bomba de extracción de plasma hasta
que las proteínas plasmáticas taponan la rotura. Pera a veces pueden
ser roturas importantes y obligar a
retornar el circuito extracorpóreo y
la sustitución de los filtros, con la consiguiente pérdida hemática. Las complicaciones por rotura de los sistemas
en la centrifugación (producidas al
retorcerse por mala colocación en la
centrifuga) son excepcionales y generalmente se producen en las fases de
preparación de la máquina, antes de
iniciar el proceso de extracción de
sangre del paciente.
j El plasma separado mediante centrifugación contiene una cierta cantidad
de plaquetas, que son eliminadas con
él (cuya cifra depende del recuento
del paciente, del volumen a tratar y
sobre todo del ajuste más o menos
fino de la interfase en la centrífuga)
y puede aumentar la trombopenia
en patologías como la PTT en la que
el recuento es ya bajo. La separación
del plasma mediante filtración es más
completa porque impide el paso de
las plaquetas y otras células por los
poros y por este motivo es el sistema de elección (en nuestro Hospital)
para la Inmunoadsorción o Adsorción
Selectiva. Pero la depleción de plaquetas en cada sesión es similar (1520%) porque durante la filtración se
produce un efecto de activación de
las plaquetas que se adhieren a la
membrana del filtro y no retornan
al paciente. En el caso de la filtración hay que añadir que en algunos
casos puede producirse la peligrosa
Trombopenia Inducida por Heparina
(HIT) causada por anticuerpos antiplaquetas inducidos por la heparina
con trombosis, embolias y sangrado
simultáneo.
j Al exponerse la sangre a cualquier
tipo de superficies extrañas, como es
el caso del circuito extracorpóreo, se
activa el sistema kinina produciendo bradikininas que causan vasodilatación e hipotensión [5]. Igualmente
hay interacción humoral que provoca
la activación del complemento [6].
También existen interacciones celulares que provocan cambios en su
recuento, función y secreción como
neutropenia, trombopenia, adhesión
a las líneas y secreción de interleukina 1 (hipotensión, inflamación, fiebre,
inmunomodulación). Pero no todos
los componentes del sistema extracorpóreo tienen el mismo impacto
Artículo
para provocar cambios inmunológicos en el paciente. La membrana,
dependiendo de su material y la complejidad e irregularidad de su superficie, tiene un mayor impacto que el
sistema de líneas (liso y sin poros)
en la generación de complicaciones
como las citadas anteriormente. (7)
El sistema de líneas es idéntico en
ambos sistemas, pero mientras que
en el sistema de centrifugación el
canal de separación esta realizado
con el mismo material de las líneas,
en el sistema de filtración el material
de la membrana tiene características
especiales y diferentes.
j Utilizando el sistema de filtración
tiene lugar una astenia prolongada
post-aféresis (24-48 horas) que es
atribuida a problemas de biocompatibilidad del material de las membranas que provocan cambios inmunológicos (también con los filtros de
hemodiálisis) (8). Con la centrifugación la astenia post-aféresis también existe pero revierte inmediata y
rápidamente.
j Aquellos sistemas de filtración en los
que para la esterilización de la membrana se utiliza vapor de Oxido de
Etileno (ETO) se han revelado como
fuente de importantes efectos adversos (hipotensión, anafilaxia) (9). Los
filtros esterilizados con radiación
gamma no presentan dichos inconvenientes. Tampoco existen dichas
complicaciones en los sistemas de
centrifugación cuyas líneas también
se han esterilizado con ETO, con lo
que este diferente comportamiento
sólo puede atribuirse a la principal
diferencia entre ambos sistemas: la
existencia de las membranas del filtro.
j Los sistemas de filtración usan heparina como anticoagulante (el doble
que en hemodiálisis) que produce
anticoagulación sistémica, exige
rigurosos controles pre, intra y
post-aféresis y aumenta el riesgo de
alteraciones de la coagulación y de
hemorragia. Transformar el modo de
anticoagulación sistémica en regional
(circuito extracorpóreo), añadiendo
protamina en la línea de retorno, se
ha abandonado actualmente debido
al aumento de las complicaciones y es
desaconsejada por las guías europeas
de anticoagulación. Esto no sucede
con los sistemas de centrifugación
que utilizan ACD como anticoagulante y reducen notablemente el riesgo
de sangrado. Por un lado la anticoagulación es siempre de tipo regional
(con un porcentaje de ACD de aprox.
12% respecto al volumen plasmático
extracorpóreo) y una cantidad importante del citrato utilizado es extraído
junto al plasma retirado (70-80%). Por
otro lado, el citrato que logra pasar
al paciente junto al plasma no retirado (dependiendo del hematocrito:
20-30% del utilizado o 2-3% en volumen) es rápidamente metabolizado y
raramente causa anticoagulación sistémica, pero en cambio puede tener
la hipocalcemia y raramente la alcalosis metabólica como efectos secun-
darios. Cuando el fluido de reposición
es plasma, que contiene citrato en
forma de CPD, la probabilidad de
hipocalcemia es similar en ambos
sistemas debido a que el contenido
de la bolsa en volumen (14%) es 5-7
veces más elevado que el del citrato
que contiene el plasma no retirado.
Por lo que, en este caso, el sistema de
filtración une las complicaciones del
citrato a las de la anticoagulación con
heparina.
Ha habido excesiva y exagerada alarma sobre la utilización de citrato por
parte de algunos fabricantes de máquinas con sistema de filtración, algunos
de los cuales también incorporan la
anticoagulación con citrato. Por ej. en
el libro de instrucciones de la máquina MultiFiltrate de Fresenius (10) dice:
“Cualquier tratamiento asociado a la
anticoagulación con citrato sólo puede
ser realizado en unidades de cuidados
intensivos o bajo una estrecha monitorización medica similar.” (Cursiva
nuestra). En la práctica, con el correcto
control del flujo y la tasa de ACD y con
la administración preventiva intraaféresis de Gluconato o Cloruro Cálcico
la hipocalcemia se evita en la mayoría de los casos y sólo se producen,
ocasionalmente, manifestaciones muy
leves que el personal de enfermería
trata eficazmente reduciendo el flujo
de entrada o aumentando ligeramente
la administración de gluconato y por
supuesto sin necesidad de ningún tipo
de intervención por parte de los intensivistas. j
4. Neal A, Gyselen MP. Therapeutic Plasma Exchange A Review of Centrifugation versus Filtration. Gambro
BCT. 2004.
5. Cyr M et al. Bradykinin metabolism and hypotensive
transfusion reactions. Transfusion. 2001 January;
41: 136-150
6. Stegmayr B, Tarnvik A. Complement Activation
in Plasma Exchange by Single Filtration and
Centrifugation and in Cascade Filtration. Blood Purif.
1989;7:10-15
7 Henderson LW et al. Hemodialysis hypotension: the
interleukin hypothesis. Blood Purif. 1983;1:3.
8. Murabayashi S et al. Biocompatibility in Membrane
Plasmapheresis: The Necessity of Global
Understanding. Ther Apher (International Society for
Apheresis). 2000; 4(2):173-182.
9. Aucella F et al. Effects of Ethylene Oxide and Steam
Sterilisation in Dialysis-Induced Cytokine Release by
Cuprophane Membrane. Artif Organs. 2002; 26;
6:543
10.MultiFiltrate, Instrucciones de Uso. Versión de software: 1.9. Edición: 4/06.08. Cap. 1.2.3
Referencias
1. Anaya F. Consideraciones Técnicas. En: Anaya F.
Aféresis Terapéutica. 1ª ed. Madrid: Norma-Capitel;
2005. p. 15-16
2. Gurland HJ, Lysaght MJ, Samtleben W, Schmidt
B. A comparison of centrifugal and membranebased apheresis formats. Int J Artif Organs. 1984
Jan;7(1):35-8
3. Szczepiorkowski ZM et al. Guidelines on the Use of
Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - EvidenceBases Approach from the Apheresis Applications
Committee of ASFA. J Clin Apher. 2010; 25:83–177
13
Artículo
¿Qué son los proyectos sobre
medicina transfusional financiados
por la Unión Europea?
José Manuel Cárdenas / Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos.
E
n el congreso de la sociedad internacional de transfusión sanguínea, International
Society of Blood Transfusion
(ISBT), celebrado en Berlín en julio
de 2010 se presentaron los resultados
de tres “proyectos financiados por la
Unión Europea (UE)”, uno sobre donación de sangre, otro sobre uso óptimo
de la transfusión y otro sobre inspección sanitaria de los centros de transfusión. En 2011 se están difundiendo
los manuales que condensan estos
proyectos, cuyas versiones en español
están patrocinadas por la SETS o por
el Ministerio de Sanidad. ¿Qué valor
tienen los proyectos financiados por la
UE? ¿Quién los genera? ¿Sus conclusiones son obligatorias? ¿Quién puede
participar en su elaboración? ¿Porqué
en la lista de países participantes no
siempre sale España? Las respuestas
a estas preguntas pueden clarificar el
sentido y la aplicación de estos estudios, que como veremos no son oficiales pero tampoco meros documentos
particulares puesto que se desarrollan
al amparo de la Comisión Europea
(CE).
Habría que empezar por repasar qué
competencias tiene la UE en materia
de medicina transfusional. Están descritas con brevedad y claridad en la
constitución europea. El artículo 152
del Tratado de Ámsterdam establece
la necesidad de garantizar la protección de la salud humana, y de acuerdo con este objetivo encomienda al
Consejo la adopción de: medidas que
establezcan altos niveles de calidad
y de seguridad de los órganos y sustancias de origen humano, así como
de la sangre y derivados de la sangre;
14
estas medidas no impedirán a ningún
Estado miembro mantener o introducir
medidas de protección más estrictas
(Art. 152, 4.a), y un poco más adelante:
podrá también adoptar recomendaciones para los fines establecidos en el
presente artículo (Art. 152, 4. párrafo
final). Las competencias legales de la
UE se completan con el clarificador
apartado 5: La acción comunitaria en
el ámbito de la salud pública respetará plenamente las responsabilidades
de los estados miembros en materia
de organización y suministro de servicios sanitarios y asistencia médica.
En particular, las medidas contempladas en el apartado 4.a no afectarán a
las disposiciones nacionales en materia de donaciones o de uso médico
de órganos y sangre (Art. 152, 5). De
acuerdo con estas disposiciones constitucionales la UE puede legislar sobre
definición y requisitos de calidad de
los componentes sanguíneos, sobre
sistemas de calidad de los centros
de transfusión, sobre los criterios de
selección del donante, sobre almacenamiento y transporte, pero no sobre
promoción de la donación, sobre el
modo de utilizar la sangre, o sobre
la inspección, puesto que estas áreas
están sujetas a la normativa de cada
país según el Art. 152, 5. La UE no tiene
competencias normativas sobre esto.
Un ejemplo de estas restricciones es
la hemovigilancia: como la legislación
de la UE afecta a los productos pero no
a cómo se usan, la Directiva de hemovigilancia establece la obligatoriedad
de comunicar un error si afecta al producto pero no si está mal transfundido. Claro que al hacer la transposición
de la legislación europea a la legisla-
ción de cada país cada estado sí puede
ampliar el ámbito a toda la cadena
transfusional. Según la constitución
europea la detección de unas plaquetas mal irradiadas o etiquetadas como
irradiadas sin estarlo, se tiene que
comunicar al sistema de hemovigilancia. Sin embargo no puede obligar a
comunicar cuando se indican plaquetas no irradiadas a un enfermo que
está recibiendo fludarabina o si se le
ponen al enfermo que no es. Al hacer
la transposición, con muy buen criterio la legislación española sí incluye
el uso de la sangre dentro del ámbito
de la hemovigilancia y por lo tanto en
el ejemplo citado en España sí es obligatorio comunicar que a un enfermo
se le ha administrado un componente
sanguíneo equivocado, tanto si es por
error en el producto, como si es un
error en la indicación o en la administración. El Tratado de Ámsterdam
se aprobó en 1997, entró en vigor el 1
de mayo de 1999, y como resultado del
mismo se aprobó la Directiva principal
de la transfusión en 2002 de la que se
derivan la Directiva de 2004 y las dos
de 2005. Todo esto está ya transpuesto
en la legislación española (con interesantes ampliaciones de los ámbitos)
en el RD de 1088/2005 del año 2005, en
el RD 1343/2007 del año 2007 y la OM
SCO/322/2007 también de 2007
Una vez aclarado que la UE no tiene
capacidad normativa sobre una parte
considerable de la actividad transfusional porque hay áreas que están
reservadas de modo explícito a cada
estado miembro, también hay que
reconocer que la UE puede impulsar y
financiar programas de acción comunitaria en el ámbito de la salud (Decisión
Artículo
1350/2007/CE del Parlamento y del
Consejo aprobada en 2007 para el
periodo 2008 – 2013), de resultas del
cual la Comisión ha ido publicando
en los años subsiguientes cada año un
programa de promoción de actividades de interés general para ese año
asignado a cada uno una considerable
ayuda económica. Por ejemplo en el
documento Decisión de la Comisión
de 22 de febrero de 2011, (Decisión de
la Comisión 2011/C 69/01) en el anexo
I apartado 3 define las prioridades en
las ayudas. El Punto 3.1.3 hace referencia a la sangre y a la transfusión y
establece como prioritario: 1) el apoyo
a Consejo de Europa (que como se
sabe año tras año publica la siguiente edición de la Guía), 2) formación
de inspectores de centros de transfusión, 3) promoción de la donación de
órganos, 4) sistema único europeo de
codificación de células y de tejidos.
El siguiente paso es que la Comisión
publique un concurso para que se
presenten proyectos; cada aspirante
tiene que definir el título y objetivo,
el calendario de actividades (suele
ser de tres años), el presupuesto, y
un compromiso sobre la entrega de
resultados. Cuando se resuelve el concurso se adjudica a una institución, es
decir que intervienen instituciones, no
personas, aunque es cierto que hay un
coordinador general o Project Leader.
Además hay un equipo que también
forma parte del proyecto, formado por
instituciones adicionales procedentes
de distintos países europeos, elegido por la institución principal. Por
ejemplo en 2003 la Comisión aprobó
un proyecto de tres años presentado
por el Clínic de Barcelona sobre un
sistema de calidad europeo para bancos de tejidos, EQSTB. La institución
principal en este caso era el Hospital
Clínic, su Leader Project era Martí
Manyalich, del Clínic, y luego una
serie de fundaciones, de hospitales,
de universidades, hasta un total de
quince incluyendo la ONT, de Bélgica,
Francia, Italia, Países Bajos, Letonia,
Rumania, Polonia, etc. elegidos o contactados por el Clínic. El resultado de
este proyecto es el conocido manual
para implantar un sistema de calidad
homologado en bancos de tejidos, por
medio de ítems (parecido al Jacie). El
Ministerio de Sanidad de un país también puede estar presente en la elaboración de un proyecto enviando a una
persona para que participe. Puede
ser porque forme parte del equipo
del proyecto desde el principio, pero
también porque al gobierno de un
país de la UE le interese participar, en
cuyo caso se pone en contacto con la
institución ganadora del concurso y le
comunica su intención de enviar a una
persona al proyecto. La diferencia es
sólo económica porque los gastos de
las actividades y reuniones de quienes
forman parte del proyecto se cubren
con fondos del proyecto, mientras que
si es un gobierno el que ha añadido un
miembro es el gobierno quien costea
los gastos. Cuando hablamos de que
en el proyecto participan Portugal,
Eslovenia o Alemania, no es que participen estos países como tales sino que
por ejemplo, el Instituto Portugues
do Sangue, el Centro Nacional de
Transfusión en Llubllana, o la Cruz
Roja de Hamburgo han enviado a alguna persona a trabajar en el proyecto
El desarrollo del proyecto tiene lugar
de acuerdo con el calendario aprobado, por medio de sucesivas reuniones de trabajo, mucho contacto con
medios electrónicos, y largas discusiones. Como los contenidos de los
proyectos no suelen tener carácter
normativo, los temas se centran en
aspectos técnicos y científicos con
poco o nulo contenido político o ideológico. Están desprovistos de la rigidez
de un trámite legislativo y en cambio
más próximos al enfoque de las recomendaciones. Generalmente los trabajos empiezan por un sondeo sobre
la situación, sobre el punto de partida.
En la recogida de datos se cuenta con
el apoyo decidido de las autoridades
sanitarias de cada país bien a través
del ministerio de sanidad o bien a través del sistema nacional de salud. Esta
colaboración inicial es muy valiosa
porque no suele ser fácil reunir datos
cuando se organiza el estudio desde
una institución particular no oficial;
el hecho de contar oficialmente con
el apoyo de la Comisión Europea abre
muchas puertas de la administración
pública. A partir de los datos reunidos,
y determinado el objetivo, se hace una
hoja de ruta y se establecen grupos de
trabajo, cada uno formado por no más
de seis personas. Las conclusiones de
los grupos se redistribuyen y se discuten entre todos los participantes, por
correo electrónico, por teleconferencia, y también con reuniones presenciales (1 ó 2 en un año). El resultado
final del proyecto es la publicación de
un texto, la mayoría de las veces un
manual. Al comienzo de este artículo
mencionábamos los tres últimos proyectos financiados por la UE relacionados con la transfusión y presentados
en el congreso de la ISBT en Berlín
2010. Una somera revisión de los objetivos y contenidos de estos proyectos
puede resultar clarificadora.
Proyecto Domaine
El objetivo de este proyecto es facilitar
un suministro de sangre suficiente y
segura destinada a transfusión para los
ciudadanos europeos por medio unas
“buenas prácticas de gestión de donantes de sangre”. El acrónimo DOMAINE
en inglés está algo parafraseado: good
DOnor MAnagement IN Europe. La institución coordinadora es Sanquin, el
Instituto Holandés de Transfusión, y
el líder es Wilhem de Kort. Junto con
el Sanquin colaboran 14 centros europeos sin participación directa de ninguno español aunque desde España se
ha participado suministrado muchos
datos para el proyecto. Está dotado
con €500.000 y se ha desarrollado en
el periodo 2007 – 2010. Como resultado del proyecto se ha publicado un
manual, accesible a través de la página web www.domaine-europe.eu. El
manual empieza por resumir la situa15
Artículo
ción actual en Europa, algunas reflexiones teóricas y aclaración de conceptos,
para luego enumerar las herramientas
con las que hay que dotar la gestión de
la donación de sangre. Trata mucho
y bien la base de donantes, el marketing y captación de nuevos donantes,
y a fondo el tema crucial del mantenimiento del donante regular, que no
lo olvidemos, es mucho más importante que la captación de donantes
nuevos y responsabilidad sobre todo
del personal de extracción. De hecho
el manual dedica bastante espacio a
temas de extracción y a la seguridad
del donante. La parte final presenta
algunas herramientas de apoyo tales
como recursos humanos, tecnología
informática, y consideraciones éticas.
Las últimas sesenta páginas son apéndices recogiendo la legislación europea, que a mi juicio sobran. El manual
es un excelente libro de texto para
todo el personal relacionado con la
donación, médico, de enfermería, promotores, administrativos, que debrían
no sólo leerlo sino también estudiarlo.
Los profesionales de la transfusión no
directamente responsables de temas
de donación quizás no lo necesitan tan
a fondo, pero desde luego deben de
leerlo y conocerlo, y si lo estudian, pues
mucho mejor. En mi opinión se complementa muy bien con ese otro libro de
texto para personal de extracción que
es el libro Promoción de la donación de
sangre (tomo I) que el Ministerio editó
en 2004 y que se puede bajar de la página web del Ministerio de Sanidad www.
msps.es. El manual del DOMAINE trata
temas de organización mientras que
el del Ministerio entra en las líneas de
acción. Son dos libros sinérgicos que el
profesional tiene que estudiar.
Proyecto Eubis
El objetivo de este proyecto está relacionado con las inspecciones sanitarias.
16
Parte de la idea de que todos los estados
de la Unión Europea disponen de una
legislación básica que regula el funcionamiento de los centros de transfusión,
lo cual entre otras cosas permitiría la
circulación de componentes sanguíneos homologados dentro de la Unión.
Sin embargo la inspección sanitaria de
los centros es responsabilidad de cada
estado no de la Unión, y la profundidad
y el rigor de la inspección puede variar
mucho de un estado a otro. Por medio
del proyecto EuBIS se ofrece un sistema
de inspección sanitaria homologada y
listas de comprobación estandarizadas.
Las autoridades de cada país europeo
pueden decidir cómo y con qué criterios
inspeccionan los centros de transfusión, siempre que utilicen la legislación
europea como referencia (en realidad,
la legislación nacional tal como se haya
transpuesto la europea). No tienen ninguna obligación de basarse en el proyecto EuBIS. Sin embargo para la propia
autoridad sanitaria puede ser interesante adherirse a la política metodologica del Eubis porque tiene un perfil
fuertemente técnico y es una referencia
europea. El acrónimo EuBIS procede
de las siglas European Blood Inspection
System. El promotor del proyecto es
el Centro de Transfusión de la Cruz
Roja Alemana de Baden – Wurttemberg
– Hessen cuya sede principal está en
Francfort. Participan instituciones de
quince países, entre ellas el Ministerio
de Sanidad de España. El proyecto ha
concluido en 2010 y como resultado se
están difundiendo el manual y la guía de
inspección. El manual comprende los
conceptos, la formación de inspectores,
la evaluación de los incumplimientos,
la redacción de actas de inspección. La
guía va enumerando los artículos de las
Directivas de la UE y describe paso a
paso los ejemplos de evidencia que el
inspector deberá observar para asegurarse que la legislación se cumple. El
objetivo es suministrar tanto a los inspectores como a los inspeccionados las
mismas reglas del juego. La guía también incluye métodos relacionados con
las auditorías internas. Hay que tener
presente que el EuBIS trabaja todo el
tiempo con la legislación. Sólo si hay
algún aspecto confuso en la letra de las
leyes se recurre a otras normativas de
referencia como son la Guía del Consejo
de Europa, el PICS, las ISO 9000, la ISO
10011, y la Farmacopea Europea. En eso
se diferencia mucho del CAT o del Red
Book británico. No se trata de acreditar que el centro está homologado con
una norma de buenas prácticas sino de
comprobar que se cumple la legislación.
A nosotros como profesionales de la
transfusión nos resulta más atractivo el
enfoque del CAT, claramente orientado
hacia la mejora. Sin embargo las autoridades sanitarias se encontrarán más
identificadas con la metodología del
EuBIS a la hora de inspeccionar y autorizar el funcionamiento de un centro de
transfusión. La página web por la que se
puede entrar en los detalles del proyecto EuBIS es www.eubis-europe.eu.
Proyecto Euobup
El proyecto EUOBUP European Union
Optimal Blood Use Project, es un buen
ejemplo de cómo la Unión Europea,
que no tiene competencias para regular la transfusión, puede sin embargo
impulsar proyectos que traten del
tema, en este caso dentro del concepto de uso óptimo. Este proyecto
está promovido por el Servicio de
Transfusión Escocés, Scottish Blood
Transfusion Service, y su líder es Brian
Mc Clelland que ha venido repetidamente a España y por lo tanto le conocemos bien en nuestro País. Presentó
las líneas principales del proyecto en
el Congreso de la SETS de Valladolid.
Como los anteriores el proyecto se
ha desarrollado entre 2007 y 2010
con la colaboración de instituciones
de varios países de Europa, ninguno
de ellos de España. Como resultado del proyecto se ha publicado un
Manual de Uso Óptimo de la Sangre,
del que hay al menos dos versiones
Artículo
en castellano. El manual tiene una
declaración explícita del objetivo:
Fomentar mejoras en la calidad del
proceso de transfusión definido como:
la transfusión de la sangre adecuada
al paciente correcto, en el momento
oportuno, en las condiciones idóneas,
y de acuerdo con las guías clínicas
apropiadas. El manual es más que
nada metodológico. Analiza muy bien
y a fondo el proceso de la transfusión,
qué variables influyen, qué elementos
hay que controlar, dónde están los
principales peligros. Quien busque
un recetario o una guía de uso clínico se llevará un chasco. En algunos
aspectos es superficial. Su principal
utilidad es como documento maes-
tro sobre cómo hay que organizar la
transfusión dentro del hospital en
todos sus aspectos. Por ejemplo, la
formación en transfusión dentro del
hospital que es un tema poco tratado
y lleno de dificultades, está muy bien
presentado y puede ser una ayuda.
Como se trata de un documento “de
la Unión Europea” puede tener más
impacto en la dirección del hospital y
en los servicios clínicos más relacionados con la transfusión.
Conclusión
Como pasa con todo, estos proyectos, los manuales y documentos que
llevan aparejados, son herramientas.
Son como ordenadores potentes que
si se quedan en un rincón sin usar
sólo estorban. No tienen poderes per
se, sino que su eficacia dependerá del
uso que hagamos de ellos. Quizás no
tanto el manual y la guía del EuBIS,
o el manual del DOMAINE, pero sí
desde luego el manual de uso óptimo.
Teniendo en cuenta que gran parte de
la actividad transfusional sobre todo
en el hospital, está relacionada con
otros servicios clínicos, el recurrir a
documentos que tienen el marchamo
de la Unión Europea les da una mayor
credibilidad en servicios ajenos a la
hematología. Pueden ser muy buenos
apoyos de los servicios de transfusión
y sobre todo de mejora de la práctica
transfusional. j
17
Miscelánea
Premios de la SETS y Gotas de plata 2011
Æ Al final del Congreso de la SETS celebrado en Málaga, se hicieron públicos los Premios de la SETS y Gotas de Plata correspondientes a la edición SETS – año 2011. Son los siguientes:
Premios de la sets 2011
Estos premios están dotados con un cheque de 1.000 euros a
nombre del primer firmante del trabajo premiado.
Premio SETS en las áreas de Organización, Gestión y
Promoción.
“La Web corporativa como soporte a la estrategia 2.0.
Herramientas de promoción para la gestión del donante”.
A Román, P Muñoz, JL Gómez Villagrán. CRTS de Córdoba.
Premio SETS en el área de Producción de componentes
sanguíneos: extracción, procesamiento y cribado de agentes transmisibles.
“Brote epidémico por virus del Nilo occidental en la provincia de Cádiz. Medidas tomadas para garantizar la seguridad transfusional”.A Salat, MA Barbero, M L Meca, E
Romero Vega. CRTS de Cádiz.
Premio SETS en el área de Tejidos y Terapia celular.
“Factores obstétricos y neonatales que condicionan la calidad de la sangre de cordón umbilical”.
L Ponce, I Bellido, MC Hernández, P Gómez, Y Rodriguez, I
Prat. CRTS de Málaga.
Premio Dr Duran i Jordà en la áreas de Práctica transfusional, Inmunohematología y Hemovigilancia. Se ha concedido “ex-aequo” a:
“Aplicaciones de la tipificación molecular de los antígenos
eritrocitarios en la población inmigrante”.
L Barea, E Castro. C de T de la Cruz Roja de Madrid.
“Supervisión telefónica personalizada en reacciones adversas de la donación de sangre en equipos móviles durante
un período de cuatro años”.
N Nomen, C Pastoret, J Olles, K Reyes, G Pliego, S González,
D Padrón, P Vicente, G Gallego, E Bruguera, M Coscollola, S
Costas, M Saucedo, G Oliva, M Tarifa, R López, M giménez,
LL Puig. Banc de Sang i Teixits. Barcelona.
Premios Gotas de plata 2011
Trofeos gota de plata para los mejores materiales de promoción de la donación presentados:
Gota de plata a mejor material de promoción en soporte
de papel
GOTA A GOTA de la Fundación Banco de Sangre y Tejidos
de las Illes Baleares.
Gota de plata al mejor spot publicitario de radio o T.V
DONAR SANGRE ES REGALAR VIDA del Centro Vasco
de Transfusión y Tejidos Humanos.
Gota de plata al mejor material Multimedia
JÓVENES del Centro de Hemoterapia y Hemodonación de
Castilla y León.
Gota de plata a la mejor campaña
TU TAMBIÉN PUEDES del Centro de Transfusión de la
Comunidad de Madrid. j
¡ENHORABUENA A TODOS LOS PREMIADOS!
Æ Socios protectores de la SETS
- Octapharma, S.A
- Diagast Ibérica, S.L
- Fenwal España, S.L
- Cerus
- Abbott
- Menarini
- Ortho
18
- Novartis Vaccines and Diagnostics S.L.
- Terumo Europe España
- Grupo Grífols
- Movaco
- Maco Spania
- Gambro
- Immucor, S.L.
Informes
Miscelánea
Amigos de la SETS
Dra. C Fernández / Gijón.
Æ La creación de la red de amigos de la SETS fue aprobada
en la Asamblea General de la SETS celebrada en el último
Congreso de Málaga, junio de 2011. Los contenidos principales son los siguientes:
Objetivo de la red de amigos de la SETS
Ofrecer a visitantes de la página web de la SETS que
no tengan la categoría de socios la posibilidad de tener
acceso a los contenidos reservados para los mismos, así
como ofrecer acceso a cursos de formación en el aula
virtual.
Quien puede solicitar formar parte de la red de
amigos de la SETS
Puede solicitar la condición de amigo de la SETS cualquier
profesional cuyo trabajo esté relacionado con los objetivos
y funciones de nuestra sociedad. (actividades propias de
la Medicina Transfusional y/o la Terapia Celular) que no
residan en el estado español ni en Portugal (médicos, otros
licenciados superiores, enfermeros, técnicos, promotores
de la donación, etc.).
Derechos y obligaciones de los miembros de la red
de amigos de la SETS
Respecto al uso de la página web, publicaciones SETS y
formación “on line”
Podrán consultar todos los contenidos habilitados para
socios registrados sin exclusión, incluyendo acceso y
descarga de las publicaciones elaboradas por la SETS:
Boletines SETS, Programas Educacionales, Ponencias y
Comunicaciones de los congresos de la sociedad. Podrán
participar en los Foros de Socios y podrán participar en
los Foros de los Grupos de trabajo, previa aceptación del
Coordinador del Grupo.
Podrán acceder a los cursos de formación “on line” de la
SETS con tarifas preferenciales respecto a los no socios.
Tendrán derecho a la adquisición de los fondos editoriales
de la SETS en edición papel o electrónico con un descuento
respecto al precio de venta fijado al público.
Obligaciones
La condición de amigo de la SETS es personal e intransferible, estando sujeto a las obligaciones y limitaciones
contenidas en las normas éticas y de funcionamiento de la
sociedad y la web:
http://www.sets.es/index.php?option=com_content&view=c
ategory&id=88&Itemid=71
http://www.sets.es/index.php?option=com_content&view=a
rticle&id=148:etica-web&catid=92:web-sets&Itemid=73
Tarifas
Inscripción individual cuota 2011: 25 euros/año.
Proceso de alta en la red de amigos de la SETS
1. Solicitud: Se deberá realizar a través de la página web,
cumplimentando el formulario de alta como amigo de la
SETS.
http://www.sets.es/index.php?option=com_rsform&view=
rsform&Itemid=118
2. Aceptación: La Junta Directiva, una vez valorada la
solicitud le notificará a la mayor brevedad posible a la
dirección de correo que haya facilitado.
3. Pago de cuota: Una vez notificada la aceptación se
deberá hacer efectivo el pago de la cuota anual mediante
tarjeta de crédito (VISA o MASTERCARD) desde la tienda
virtual (SETS-Store).
http://www.sets.es/index.php?option=com_virtuemart&
page=shop.browse&category_id=1&Itemid=111
4. Alta en la web: Una vez realizado el pago se enviará
un correo con la clave de acceso e instrucciones para el
registro en la web.
Otras actividades de la sociedad
Los amigos de la SETS no tendrán condición de socio
numerario, ni tendrán voz o voto en las asambleas, ni
podrán participar en la configuración o elección de los
órganos rectores de la sociedad.
20
Politica de privacidad
Los datos de la red de amigos de la SETS estarán sujetos a
la misma política de protección y privacidad que se aplica
a los socios. j
Hemeroteca
A partir del Boletin de la SETS nº 80, se ha incorporado a la Redacción la Dra. Erkuden Aranburu, del Centro de Transfusión de
Navarra. Se ha ofrecido a colaborar en la sección de hemeroteca, que a partir de ahora tendrá dos partes. Hemeroteca I presentará
a los lectores del Boletín de la SETS artículos relevantes de publicación reciente relacionados con la clínica o con la inmunohematología, y será presentado como hasta ahora por la Dra. Mercedes Corral, del Hospital Clínico y Universitario de Salamanca.
Hemeroteca II tratará de las publicaciones relacionadas con la promoción / donación, y con el procesamiento analítico y de componentes, por la Dra. Erkuden Aranburu. Muchas gracias Mercedes, muchas gracias Erkuden por vuestra colaboración.
Hemeroteca
Clínica e inmunohematología
Dra. Mercedes Corral / Salamanca.
Æ Reikvam H., van de Watering L., Prowse C., et al.
Evaluation of non invasive methods for the estimation
of haemoglobin content in red blood cell concentrates.
Transfusion Medicine 2011; 21, 145- 149
Conocemos bien la gran variabilidad que existe en la
respuesta de los enfermos a la transfusión de concentrados de hematíes (CH) en función tanto de la volemia del
paciente, como del contenido de hemoglobina (Hb) de los
CH transfundidos. La realidad es que el contenido de Hb
de los CH no es homogéneo, y las transfusiones de CH
se prescriben en base a una “suposición” más o menos
cualificada de la dosis de Hb que se aporta. Si pudiéramos precisar la dosis de Hb de los CH a administrar,
podríamos mejorar el pronóstico del enfermo, en términos de predicción del incremento postransfusional de la
Hb. En el año 2004 Arslan y cols. demostraron que definir
la dosis de Hb que el receptor precisaría para alcanzar
el objetivo de Hb circulante, podría reducir el número
de CH transfundidos aproximadamente en un 30%. En
el año 2010, los autores del artículo que comentamos,
demostraron que el incremento de Hb postransfusional
podría predecirse conociendo el contenido de Hb de las
unidades de CH transfundidas; esta predicción podría
mejorarse conociendo la volemia del enfermo. La nueva
estrategia clínica transfusional supondría por tanto conocer la volemia del enfermo, la dosis de Hb que precisaria
para alcanzar el objetivo de Hb circulante, y el contenido
de Hb de las unidades de CH. El “estándar de oro” para
conocer el contenido de Hb de las unidades de CH sería
conocer la concentración de Hb en cada unidad, pero,
dado que se trata de un método invasivo, se han estudiado otras alternativas para estimar el contenido de Hb de
los CH, entre otras el estudio que presentan los autores,
cuyo objetivo fue evaluar el contenido de Hb de los CH
a través del peso y volumen de los mismos. Recogieron
datos de 4 países: Canadá, Escocia, Holanda y Noruega,
22
que fueron analizados por separado. En todos los CH
estudiados, almacenados en solución SAGM, se había
eliminado el buffy coat o habían sido leucorreducidos
por filtración en el proceso de fraccionamiento. Los CH
fueron seleccionados aleatoriamente del stock de cada
centro. Las muestras para la determinación de Hb se
obtuvieron manteniendo el sistema cerrado; en todos se
determinó el peso o volumen. Para definir la estrategia
óptima para estimar el contenido de Hb de las unidades
realizaron distintos cálculos de correlación. El artículo
muestra los datos y análisis estadísticos, y la correlación
entre el peso de los CH y el contenido total de Hb de las
unidades, y la correlación entre volumen de los CH y el
contenido total de Hb.
Conclusiones del estudio
l estudio confirma la gran variabilidad en la Hb total en
E
los CH transfundidos.
j Aunque la medida directa de la Hb sería el estándar ideal,
la alternativa de los autores es más simple y permite una
estimación razonable; los resultados demuestran una
estrecha correlación entre el peso y el volumen de los CH
y su contenido total de Hb.
j Las correlaciones varían entre países y entre métodos
de producción de CH; las diferencias en el volumen, la
solución conservadora, y el periodo de almacenamiento
podrían explicar estas diferencias.
j Los autores recomiendan que cada centro establezca una
curva estándar para la relación peso/volumen y Hb.
j Este método simple y barato puede ser el origen de una
práctica transfusional basada sobre una “dosis” de Hb.
Idealmente deberían realizarse estudios amplios para
evaluar la utilidad en la práctica de rutina; me parece que
puede ser un trabajo de los Centros y S. de Transfusión
que, realizado con la metodología y rigor obligado, podría
realmente ser una vía de potenciar el uso óptimo de este
componente sanguíneo.
j
Hemeroteca
Æ Chaurasia P.,Berenzon D. and Hoffman R. Chromatinmodifying agents promote the ex vivo production of
functional human erythroid progenitor cells.
Las células de cordón umbilical son una fuente efectiva
de células stem (cu CS) y de células progenitoras hematopoyéticas (cu CPH), que usamos para la reconstitución
hematológica de enfermos que han recibido radioterapia
o quimioterapia mieloablativa.
Numerosos investigadores han realizado ensayos con
células stem y progenitoras hematopoyéticas de cordón
umbilical para aumentar su número ex vivo, mediante
cultivo de células CD34+ en diferentes condiciones, pero
el éxito ha sido limitado. Investigaciones mas recientes
utilizan estas células con el objetivo de generar fuentes
alternativas de células terminalmente diferenciadas de
la sangre (maduras), que pudieran usarse como producto
para transfundir. Las células progenitoras hematopoyéticas retienen la capacidad de dividirse y diferenciarse
hacia una línea específica, y el planteamiento de su uso
como producto para transfusión, asumiendo que las mismas podrían continuar generando células diferenciadas
por periodos prolongados de tiempo, representaría un
cambio conceptual importante. Un problema que debe
afrontarse en el proyecto, aún no resuelto, es que para
generar este producto para transfusión debería disponerse de un número suficiente de células stem y progenitoras hematopoyéticas a partir de fuentes fácilmente
accesibles.
El trabajo publicado en este número de Blood comunica
los resultados obtenidos en el desarrollo de un producto
para transfusión de células progenitoras eritroides y células precursoras, generadas ex vivo. Partiendo de células
CD34+ de cordón umbilical, utilizando in vitro una combinación de citocinas y diversos inhibidores de la histona
deacetilasa, lograron:
j promover la diferenciación preferente de las mismas a
células progenitoras eritroides
j las células progenitoras eritroides generadas fueron
capaces de diferenciarse en los diferentes estadios del
desarrollo eritroide
j se produjeron modificaciones epigenéticas (aumento
en la acetilación H3) de los promotores para los genes
eritroide-específicos, lo que dio lugar a la adquisición
de una estructura de expresión génica característica de
células eritroides primitivas
j lograron un producto para transfusión que cuando
se infundió en ratones NOD/SCID produjo eritrocitos
maduros (que se mantuvieron 3 semanas), que contenían
globina humana adulta y fetal (β globina y γ globina), lo
que confirmó la presencia de Hb humana en la sangre
periférica del ratón, e indica la desviación de γ globina
fetal a β globina adulta; tenían también antígeno Rh D.
j La presencia prolongada de eritrocitos humanos nuclea-
dos y anucleados en sangre periférica, se asoció a la
implantación de células progenitoras y precursoras eritroides en la médula ósea del ratón receptor.
Hasta el momento sólo se puede especular acerca de lo
que ocurriría si se infundieran en receptores inmunocompetentes estos productos transfusionales de células
progenitoras eritroides. Se desconoce, por supuesto, qué
ocurriría si se infundieran en un enfermo anémico que
requiriera transfusión de CH. Dadas las diferencias entre
un modelo xenogénico y un potencial enfermo anémico a
la hora de recibir un producto de células humanas alogénicas generadas ex vivo, sería imposible predecir el número de células que serían clínicamente eficaces a partir de
los datos generados de los estudios que se describen en el
artículo. En ratones que recibieron solo hematíes 0+ humanos en gran número, no se detectaron eritrocitos humanos
circulantes.
Los autores piensan que son aún necesarios estudios
preclínicos, usando modelos de animales inmunocompetentes mas adecuados, antes de que estos productos
puedan ser clínicamente útiles en humanos. Una barrera
añadida para implementar esta estrategia en humanos es
que se desconoce la dosis de células que sería necesario
infundir para mejorar la anemia en un enfermo específico.
Me parece que aunque se trata de ensayos preclínicos y
que probablemente tardarán aún en trasladarse a nuestra práctica transfusional, son de extraordinario interés.
Tantos años esperando las hemoglobinas sintéticas, y un
nuevo campo bien esperanzador se abre ahora.
Recomendaciones:
Æ De la Rubia J, Contreras E., del Río Garma J. Púrpura
trombótica trombocitopénica. Revisión. Medicina Clínica
2011. 136(12): 534- 540
Una revisión de nuestros compañeros que actualiza, en
castellano, los aspectos epidemiológicos, la fisiopatología,
clínica, diagnóstico, y las estrategias actuales de tratamiento.
Æ Richter J., Strandberg K., Lindblom A., etr al. Successful
management of planned pregnancy in severe congenital thrombotic thrombocytopenic purpura: the UpshawSchulman syndrome. Letter to the editor. Transfusion
Medicine, 2011; 21:211-213
Comunican el caso de una mujer de 34 años, con una PTT
congénita , debido a mutaciones en el gen del ADAMTS 13,
que fue tratada con éxito durante el embarazo con infusiones de plasma regulares. j
23
Hemeroteca
Hemeroteca
Donación y procesamiento
Dra. Erkuden Aranburu / Pamplona.
Æ INTERNATIONAL FORUM. Pathogen Inactivation of platelet concentrates. Autores: H.W. Reesink, S. Panzer, Z. KMc
Quilten, E.M Wood, D.C. Marks, S. Wendel, F. Trigo, S. Biagini,
S. Olyntho, D.V .Devine, I. Mumford, J.-P. Cazenave, P.
Rasonglès, O. Garraud, P. Richard, F. Schooneman, G. Vezon,
R.Al Radwan, A. Brand, T. Hervig, E. Castro, M. Lozano, L.
Navarro, L. Puig, C. Almazán, S. MacLennan, R. Cardigan, I.M.
Franklin εt C. Prowse. Vox Sanguinis (2010) 99, 85-95
La Técnica de Inactivación de Patógenos (IP) de los Concentrados
de plaquetas (CP) se ha implantado en algunos países. Este Forum
internacional recoge la información y la experiencia acerca de
esta nueva metodología de 11 países/centros. Se enviaron estas
dos preguntas a expertos en este campo de cada país/centro.
Pregunta nº 1: ¿Se ha implantado en su país la Inactivación
de Patógenos en Concentrados de plaquetas? Si es así ¿Qué
técnica se ha elegido?
j ¿Se
aplica a todos los CP o aquellos que van dirigidos a un
grupo de pacientes?
j ¿Cuántos
CPI se han transfundido y cual es la experiencia
de su utilización?
j ¿Se
ha detectado efectos o reacciones adversas imputables
al proceso de inactivación?
j ¿El
número de transfusiones que requiere un paciente es
comparable tanto si se usan CP inactivados (CPI) como noinactivados?
j Si
está indicada la irradiación ¿También es necesaria cuando se utilizan CPI?
j Si
la plaquetas de obtiene por aféresis ¿Qué test, de los que
se realizan habitualmente, podría ser eliminado si los CP son
inactivados?
Pregunta nº 2: Si no se ha implantado la Inactivación ¿Cuales
han sido las razones?
Resumen
1. Once países/ centros han respondido. Solamente en 4 países de 9 se ha implantado la Inactivación de los CP (Francia,
España, Noruega y Kuwait) pero, excepto en Kuwait, no en
todos los centros del país.
2. Hasta el momento se ha transfundido un total de 190.000
CPI. La técnica utilizada es amotosaleno + UVA; en un centro de Noruega se ha usado riboflavina.
3. No se han observado reacciones adversas imputables al
proceso de inactivación
4. Se ha observado un menor número de reacciones febriles y
alérgicas en pacientes transfundidos con CPI debido quizás
al uso de solución conservante y por lo tanto la cantidad de
plasma transfundido es menor.
5. La irradiación no es necesaria ya que el daño en el ADN de
las células es más severo en el proceso de inactivación que
durante la irradiación.
6. Los test realizados a los CP obtenidos por aféresis y sometidos a Inactivación han sido los mismos aunque pudiera
eliminarse el test de detección bacteriana.
Conclusión
Aunque solo se han obtenido respuestas de 4 países es muy
interesante el disponer de resultados de aproximadamente 190.000 unidades CPI transfundidas. En otros países la
inactivación de patógenos (IP) forma parte de estudios de
investigación, necesarios antes de su implantación. Se están
investigando ambas técnicas: Amotosaleno+UVA y riboflavina +UVA. Los autores recomiendan leer detenidamente las
interesantes reflexiones que plantean los expertos consultados.
El resumen de los datos se recoge en la tabla de la página
26.
Æ Bienvenida a los nuevos socios de la SETS
Victoria Paz González Rodríguez – Zaragoza
Isabel Picon Roig – Valencia
Edgardo Fabián Iñiguez Racculia – Argentina
Josefina Galende Del Canto – Ponferrada (león)
Nuria Nomen Calvet – Barcelona
Milagros Gracia Escudero – Almería
Angelica María Patiño Pedraza – Niza Norte (Colombia)
24
Eva Martínez Revuelta – Siero (Asturias)
Cristina Pardo Alfonso – Leioa (Vizcaya)
Isabel Saez Serrano – Madrid
Maria Luz Simon González – Madrid
Maria Asunción Mora Casado – Madrid
Alexandra Pinto Pacheco – Fafe (Portugal)
Luis Manuel Valero Saldaña – Tlalpan (Mexico DF)
Hemeroteca
Inactivación de Patógenos de los Concentrados de Plaquetas
País
Australia
Cuestión 1
La Cruz Roja australiana ha implantado
medidas generales para disminuir
el riesgo de ITT de los CP: Historia
clínica, criterios estrictos de rechazo de
donantes, técnicas de desinfección de
la piel, recogida de muestras, test CMV,
malaria, control bacteriano.
Canadá
Francia
Kuwait
26
Conclusiones
Ventajas: Disminuir el riesgo asociado a
infección trasmitida por transfusión (ITT).
Disminuir el rechazo de donantes (viaje…)
Disminuir el rechazo de unidades por falsos
positivos (T. detección bacteriana)
Sustituir la Irradiación Gamma(IG)
Inconvenientes: No elimina completamente
el riesgo de ITT (bacterias formadoras de
esporas)
Problemas de toxicidad a largo plazo
desconocidos (especialmente en jóvenes,
embarazadas e inmunodeprimidos)
No existen estudios que comparen ambas
técnicas (Amotosaleno y riboflavina)
Se precisa regulación
No está implementada la IP
El tratamiento de plasma con azul de
metileno dispone de licencia pero no está
implantado de forma rutinaria
La IP por amotosaleno está a la espera de
licencia
De la revisión de la literatura consultada
concluyen:
Ventajas: potencial para disminuir las
reacciones febriles, TRALI y TA-GVHD y la
irradiación
Los sistemas de IP: Theraflex®,
Intercept® y Mirasol parece que
previenen las ITT especialmente los
patógenos emergentes.
El coste es el mayor obstáculo para su
implantación.
Hay otras necesidades más urgentes
El método amotosaleno-UVA esta siendo
validado
Inconvenientes:
No hay evidencia de que se elimine el riesgo
de IT.
No pueden eliminarse test de rutina con
seguridad.
Es necesaria su aprobación por parte de las
Autoridades
2007 Toronto: Conferencia sobre la IP:
recomendación de uso cuando las técnicas
sean seguras y accesibles, considerando
la seguridad y eficacia de los productos
tratados y su impacto en las rutina de los
bancos de sangre y tras valoración del
coste/eficacia.
No está implantada.
Tienen licencia amotosaleno y riboflavina.
Los CP inactivados se consideran un
producto nuevo: debe de regularse antes de
su utilización.
En fase de estudio Mirasol.
No tienen tomada una decisión final.
En estudio la respuesta de los
médicos y de los pacientes.
Tardará unos 24 meses el obtener la
aprobación de estos productos para su
uso en los hospitales.
Necesaria Regulación
Ventajas: Disminuiría el rechazo de donantes
o viajes, sexo entre hombres....
Test que pudieran ser eliminados: CMV,
Control bacteriano, VWN, Chagas, sífilis….
Desventajas: No se eliminarían: HVC, HVB,
HIV, HTLVI y II
En 2005 AFSSAPS aprobó el amotosaleno.
Desde 2006 se ha implantado en 4 centros
Entre marzo 2007 y noviembre 2009 se han
transfundido 61700 CP Inactivados.
Experiencia
No se han detectado diferencias
en la respuesta clínica postransfusional
de los CPI (transfundidos a todo tipo de
pacientes) y tanto CP de aféresis como de
pool. Tampoco entre CP tratados y sin tratar.
En discusión su implantación en todos los
Centros.
Solo aprobado el amotosaleno-UVA.
El uso extendido en Alsacia (50000
CPI) ha aportado evidencia de que
la tecnología es robusta y segura.
Su aplicación se retrasa por el problema
económico.
Experiencia: Disminución (40%) de
reacciones agudas a la Tx (grado 1: r. febriles
y alérgicas). Debido al uso de solución aditiva
y reducción del plasma (53-65%)
Han eliminado el test CMV en pacientes
tratados con CPI.
No se ha detectado ninguna infección
bacteriana transmitida por trasfusión.
Se ha eliminado la irradiación de los CPI
No se han detectado r. o efectos adversos
relacionados con el proceso de inactivación.
Vida CPI:5 días
KCBB: 60000 unidades de ST y 6500
aféresis.
El Gobierno aprueba la IP en enero 2008.
Técnica amotosaleno validada en junio 2008
100% de los CP (3757 de junio a diciembre
de 2008)
Ventajas: Liberación rápida del producto.
Disponibilidad de más productos.
Disminución del riesgo bacteriano.
Disminución del riesgo de ITT viral.
Eliminación NAT individual. Elimina
CMV, irradiación y detección bacteriana.
Previene introducción de futuros test de
screening .Evita la pérdida de donantes.
Desventajas: Disminución del número de
plaquetas
Proceso de validación 1-3 meses
La Implantación de la IP no debería basarse
solo en su coste ya que en los BS se han
implementado muchas técnicas de alto coste
de cara a la seguridad transfusional.
Futuro: Introducción de IP del plasma y de
los CH. El coste con su implantación irá
disminuyendo.
La técnica de IP no está implementada.
Brasil
Cuestión 2
No tienen prevista su implantación a corto
plazo.
Estudios de investigación en marcha.
Debate abierto con Servicios
de transfusión y las compañías
Intercept® y Mirasol™.
Se requieren más datos acerca de la
funcionalidad y viabilidad de las plaquetas.
Deben realizar estudios acerca de coste/
eficacia
Hemeroteca
Inactivación de Patógenos de los Concentrados de Plaquetas
País
Cuestión 1
Cuestión 2
Conclusiones
La IP no está implantada.
CP:95% pooles y 5% CP aféresis (casos
especiales)
Control bacteriológico
CP con control bacteriano :Vida de 7 días
CP en Solución Aditiva PAS-II): Vida de
5 días
Se considera un producto experimental.
Estudiar la seguridad y eficacia clínica en
estudios comparativos con los productos
estándar antes de analizar el costes/
eficacia
Estudio de IP con amotosaleno en marcha,
controlado :CPI en PAS III y CP en plasma
hasta los 7 días
En perspectiva estudio similar con la
Riboflavina
Desventajas: Insuficiente evidencia clínica de
la eficacia de los RP-CP y su Vida de 7 días
(poco estudiado)
Noruega
Implantada en 4 Centros (3 utilizan
amotosaleno y 1 riboflavina). Su uso no se ha
limitado a un grupo de pacientes
Ventajas: Impresión de que se han detectado
un menor número de reacciones adversas
Desventajas: No se ha implementado
en la mayoría de los BS por que
persiste un riesgo residual de TTI.
Por la disminución de plaquetas en los
contajes de CCPI( sin consecuencias
clínicas) y la posible alteración en su
calidad y por el Po su coste tan alto
La posibilidad de prevenir patógenos
emergentes antes de su detección junto la
incertidumbre acercad de la calidad de los test
de control bacteriológico ha contrarestado los
efectos negativos del proceso de IP y hay más
centros que la han implantado
La Autoridad sanitaria deberá regular.
España Cruz Roja
Madrid
En España está implantada en 6 Centros
Decisión tomada para: Reducir patógenos (5
centros) o para prolongar la vida media plaquetar
a 7 días y disminuir TA-GVHD (1 centro).
No reacciones adversas detectadas
Eliminación de la irradiación ( algunos
médicos requieren más información)
No se ha detectado aumento de n º de
transfusiones requeridas
El Problema mayor :el económico
Técnica implantada en todos los centros:
amotosaleno
riboflavina: En breve podrá utilizarse para
CP extraídos en Solución aditiva
Cruz Roja: Implantación hace 5 años: 20000
unidades transfundidas.
90% transfundidas a pacientes oncohematológicos.
No se ha eliminado ningún test (CP de
aféresis provenientes de procesos de
multicomponentes)
Implantado en 6 Centros (23%
de los CP del país son inactivados)
Transfundidas 120000 unidades inactivadas
con Amotosaleno
No efectos ni reacciones adversas en
relación con el proceso de inactivación
No se ha detectado un incremento del
número de transfusiones requeridas
No se ha implantado
Por problemas económicos
Por la idea de que no es necesaria
y reservas sobre el proceso y su
seguimiento
En general sustituye a la irradiación y vida de
7 días.
En otros Centros estudio técnicas Riboflavina
y Amotosaleno
No implantada
Alto coste. Decisión
Dto de Salud.
Organismo asesor del SaBTO.
A estudio: aspectos éticos,
legales y regulación
Beneficios: Disminución de riesgo de
TTI, eliminar Gamma irradiación, eliminar
algunos test de screening y Evitar
eliminación donantes
SaBTO: se requiere más información acerca
de los beneficios de los CPI y examinar el
coste/eficacia resultado del ensayo clínico en
marcha en los Paises Bajos ( Amotosaleno)
Riesgos: No se conoce toxicidad a largo plazo
No implantada. En estudio clínico en 1 centro
En UK se usa plasma inactivado con azul de
metileno importado a los pacientes <16 años.
Todos los CP son sometidos a control
bacteriológico
IP: Proceso muy caro.
Ventajas: Eliminar control bacteriano,
irradiación, prevenir GVHD-AT, test CMV
y evitar implantación de test de screening
de otros patógenos emergentes.
Desventajas: Incertidumbre acerca
calidad de las plaquetas después del
tratamiento y con almacenamiento tan
largo, particularmente si se utilizan
determinadas soluciones aditivas
Decisión de Autoridad Sanitaria
Imprescindible incrementar la experiencia
SaBTO: En evaluación el control bacteriológico
de lo CP y la inactivación.
Reunión Enero 2010 no se recomienda la
IP de CP pero es una decisión que está en
revisión
Países Bajos
España Barcelona
Reino Unido
Escocia
27
Normas
Artículo de publicación
Normas de publicación en el boletín de la SETS
Presentación y estructura de los trabajos.
Los trabajos se acompañarán de una carta de presentación en la
que conste la aceptación de su envío por parte de todos los autores,
la aseveración de no haber sido publicados anteriormente ni estar
simultáneamente enviados a otra publicación. Todos los originales
aceptados quedan como propiedad permanente del Boletín de la
SETS y no podrán ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso
del director y del equipo de redacción del mismo. El autor cede, en el
supuesto de publicación de su trabajo, de forma exclusiva al Boletín
de la SETS todos los derechos de reproducción, distribución, traducción, comunicación pública, transformación y colección (por cualquier
medio o soporte, incluso sonoro, audiovisual o electrónico) de su trabajo durante el plazo máximo de vigencia que en cada momento fije
la ley para estos derechos, y para todo el mundo.
Los trabajos se enviarán mecanografiados en hojas de tamaño DIN A4,
a doble espacio (30 líneas de 70 pulsaciones), dejando un margen a la
izquierda de, al menos, 3 cm. Las hojas irán numeradas correlativamente en el ángulo superior derecho. En la primera hoja se indicarán, en
el orden que aquí se establece, los siguientes datos: título del artículo,
nombre y apellidos de los autores, nombre completo de centro en que
se ha realizado el trabajo y dirección completa del mismo. A continuación se especificará la persona con la que debe mantenerse la correspondencia, su dirección completa, correo electrónico, un número de
teléfono y de FAX donde pueda ser más fácil contactar con el autor.
Originales. Vendrán acompañados de un resumen que deberá estructurarse en: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión
y tener una extensión aproximada de 250 palabras. En dicha página se
incluirán de tres a diez palabras claves obtenidas del Medical Subject
Headings (MeSH) del Index Medicus/Medline, disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser,cgi, en inglés y
español.
A continuación seguirán las hojas con el texto del artículo en el que
los distintos apartados (Introducción, Material y métodos, Resultados,
discusión, Bibliografía) se sucederán sin interrumpir página. La
bibliografía se comenzará en hoja aparte y se redactará de acuerdo
con los “Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados
para publicación en revistas biomédicas” elaborados por el Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas y conocidos como normas de Vancouver. Seguidamente se incluirán las tablas (cada una en
una hoja) y ordenadas correlativamente. Al final se incluirán las figuras, gráficos, fotografías, etc., presentadas dentro de un sobre y convenientemente identificadas indicando con una flecha en el reverso
su adecuada orientación. En dicho sobre, en hojas aparte, se incluirá
una lista con los pies de tablas y figuras. Se aceptarán diapositivas o
fotografías. Las fotografías se remitirán en blanco y negro o bien en
archivo fotográfico electrónico con una resolución de 300 puntos por
pulgada. Los gráficos deben realizarse con ordenador.
La extensión máxima del texto será de 12 páginas y se admitirán hasta
6 figuras y 6 tablas. Sólo extraordinariamente se permitirá rebasar
esta extensión.
Se aconseja que el número de firmantes no sea superior a seis.
Casos clínicos. Se aceptarán fundamentalmente los casos que destaquen por su carácter insólito o su interés práctico. La extensión
máxima del texto será de 5 páginas y se admitirán hasta 2 figuras y
2 tablas. El orden a seguir será el mismo que en los Originales, pero
disminuyendo al mínimo los detalles metodológicos. Se aconseja que
el número de firmantes no sea superior a cuatro.
Cartas al director. Podrán aportarse como tales comentarios a
artículos publicados recientemente en el Boletín y observaciones o
experiencias no relacionadas con material publicado a condición
28
de que sean resumidas en un breve texto. La extensión máxima del
texto será de 2 páginas y podrá admitirse hasta una figura y una
tabla. Si es preciso, puede incluirse bibliografía que en ningún caso
superará las 5 citas. Se aconseja que el número de firmantes no sea
superior a cuatro.
Revisiones. Aunque habitualmente se efectuarán por encargo, podrán
aceptarse revisiones que intenten poner al día un tema de interés en
medicina transfusional acompañadas de detalle bibliográfico más
extenso. La extensión máxima del texto será de 10 páginas y se admitirán hasta 4 figuras y 4 tablas. Solo extraordinariamente se permitirá
rebasar esta extensión.
Otras instrucciones a considerar
Unidades. La revista aceptará unidades convencionales de medida.
Agradecimientos. Cuando se considere necesario se citará a las personas centros o entidades que hayan colaborado en la realización del
trabajo.
Bibliografía. Se presentará según el orden de aparición en el texto con
la correspondiente numeración correlativa. En el texto constará siempre la numeración de la cita en números volados. Los nombres de las
revistas deber abreviarse de acuerdo con el Index Medicus/Medline;
consultar “List of Journal Indexed” que publica todos los años el Index
Medicus en el número de enero, o bien consultar la base de datos de
revistas disponible en:
http://ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser,cgi. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se elaborarán según normas
de Vancouver, disponibles en http://www.icmje.org/
Se evitará el uso de frases imprecisas como citas bibliográficas. No pueden emplearse como tales “observaciones no publicadas” ni “comunicación personal”, pero sí pueden citarse entre paréntesis dentro del texto.
Los trabajos aceptados, pero aún no publicados, se incluyen en citas
bibliográficas como “en prensa”, especificando el nombre de la revista
precedido por la expresión (en prensa) entre paréntesis.
Las citas bibliográficas deben comprobarse por comparación con los
documentos originales, indicando siempre la página inicial y final de
la cita.
Información para los autores
1. El consejo de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a
la Revista e informará de su aceptación.
2. Los manuscritos serán revisados anónimamente por dos expertos
en el tema tratado. El Equipo de Redacción ser reserva el derecho
de rechazar los artículos que no juzgue apropiados, así como de
introducir modificaciones de estilo y /o acortar los textos que lo
precisen. comprometiéndose a respetar el contenido del original.
El Boletín de la SETS no acepta la responsabilidad de las afirmaciones realizadas por los autores.
3. Los manuscritos se enviarán por una de estas dos vías:
– Por correo postal, por triplicado, acompañados de un disquette o
CD conteniendo el documento en formato WORD, junto con una
carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos para su publicación en alguna de las secciones de la Revista
con indicación expresa de tratarse de un trabajo original, no
haber sido publicado excepto en forma de resumen y que sólo es
enviado al Boletín de la SETS. La dirección es: Dr. José Manuel
Cárdenas. Centro Vasco de Transfusión. Zuatzu, 4 - bajo. 20018 –
SAN SEBASTIÁN.
– Por correo electrónico a la dirección cardenas.jm@infonegocio.
com incluyendo la carta de presentación. j
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CURRICULUM DEL SOLICITANTE:
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De ser admitida mi solicitud, declaro aceptar los estatutos de la SETS y comprometerme a su cumplimiento. Adjunto orden a mi
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Autorizo el cobro de los recibos que con cargo a mi cta. nº:_______________________________________________________
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Fecha:________________________________________________ Firma:_____________________________________________
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Cualquier usuario puede ejercitar los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación de los datos facilitados dirigiéndose
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Agenda
Agenda de eventos
Todos los asociados que deseen ver publicados en la Agenda los eventos que organicen o tengan noticia de ellos, se ruega comunicarlo a: [email protected]
2011 - 2012
Æ A
ABB Annual Meeting. San Diego, California.
EEUU
22 – 25 de octubre de 2011-08-31
Æ 53 Reunión Nacional de la SEHH. Zaragoza
27 – 29 de octubre de 2011
Æ 23 Congreso de la SETS. Zaragoza
6 – 9 de junio de 2012
Æ 3
2nd International Congress of the ISBT.
Cancún, México
7 – 12 de Julio de 2012
Æ 2
2nd Regional Congress of the ISBT, Taipei,
Taiwan
20 – 23 de noviembre de 2011
Æ A
nnual NATA Symposium. Copenague,
Dinamarca
12 – 13 de abril de 2012
Visita nuestra web: www.sets.es
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Además la SETS informa sobre varios cursos ya
abiertos o en preparación que se pueden consultar
a través de la página web de la Sociedad (www.
sets.es) pulsar la sección Programa Formativo 2011.
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