Aportes de la Valoración Neuropsicologica en el Trastorno del

Trastorno del Aprendizaje 1
Aportes de la valoración neuropsicologica en el trastorno del aprendizaje
Sánchez – Millán, Myriam E & Acosta B, Roció
*
Psicóloga. Neuropsicología Clínica Msc. Docente Universidad de San Buenaventura – Bogotá.
Facultad de Psicología
Universidad de San Buenaventura.
Centro de Atención Psicológica Fray Eloy Londoño
RESUMEN
Objetivo. Describir los principales hallazgos obtenidos en la valoraciones neuropsicológica como
parte esencial del diagnostico diferencial en los trastornos del aprendizaje, de una niña de 11 años
11 meses de edad, que manifestó dificultades de aprendizaje desde el inicio de la escolaridad
evidencio problemas severos para aprender a leer y escribir, déficit en matemáticas, problemas
atencionales, labilidad emocional, adicional presento epilepsia focal, actualmente controlada;
aunque se evidencian avances aun continua manifestando limitaciones para aprender y ansiedad
frente a retos académicos. También revisión teórica con relación a los trastornos del aprendizaje.
Resultados. Hallazgos positivos se encontró habilidad en el desempeño del lenguaje y memoria
semántica. Hallazgos negativos desarmonía cognitiva, caracterizado por asimetría
interhemisferica, de más de dos desviaciones típicas (en Wisc IV), con mayores habilidades
verbales (ICV: 91) con respecto a las no verbales (IRP: 65), déficit en atención mantenida,
dividida y alternante, aceptable capacidad de memoria inmediata, de trabajo y baja a largo
plazo, importantes dificultades praxicas y construccionales, déficit en manejo habilidades viso
espaciales, evidencia limitada velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas se encuentran
comprometidas, ansiedad frente a situaciones novedosas . Conclusión. Los criterios actuales para
establecer trastorno del aprendizaje no son suficientes y no definen las funciones cognitivas
implicadas.
Palabras claves: Trastorno del aprendizaje, asimetría interhemisferica, nivel de inteligencia,
evaluación neuropsicológica.
INTRODUCCION
Actualmente los trastornos en el desarrollo son motivo de investigación vigente y de gran
interés por diferentes disciplinas y especialidades como son los médicos pediatras,
neuropediatras, genetistas, neuropsicologos, terapeutas y educadores que se encuentran muy
interesadas en encontrar metodología correctas desde su quehacer profesional en la valoración y
posterior rehabilitación de los niños que presentan sintomatología heterogéneas en
uno o
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diversos dominios cognivos y que se ven enfrentados en la mayoría de los casos a inminente
fracaso escolar y difícil desempeño psicosocial, con pocas oportunidades de
un adecuado
funcionamiento futuro laboral, social y familiar si no se trabaja con oportunidad para recuperar,
compensar y aprender nuevas estrategias de aprendizaje que lo ayuden a ser una persona
competente y feliz. Aunque se hacen esfuerzos por conseguir mejores resultados, aun no es
suficiente, pues varios profesionales no consideran estas situaciones como urgentes y son
subvaloradas.
Las evaluaciones que en muchos casos se practican se hacen a la ligera, no hay la suficiente
profundización de la causa de los síntomas y las quejas, se diagnostica al “ojímetro” sin
suficiente soporte clínico, se utilizan con frecuencia entrevistas al paciente y a su acompañante,
observaciones de su comportamiento, revisan exámenes de laboratorio o de neuroimagenes si los
hay, y a partir de esa informacion emiten impresiones diagnosticas muy delicadas para la vida de
una persona, confirman déficit de atención con o sin hiperactividad, “retardo mental”, trastornos
del aprendizaje, déficit motores, problemas del lenguaje, desintegración cognitiva o retardos
generalizados del desarrollo sin contemplar el análisis de las variables neuropsicológicas
especialmente comprometidas en cualquier trastorno del desarrollo; generalmente no hay espacio
suficiente para revisar los diferentes componentes cognitivos
de las funciones mentales
superiores, el comportamiento y la emoción, que no son posibles evaluar objetivamente en una
consulta o con ayudas diagnosticas imagenológicos o radiológicas, pues la complejidad de la
presentación de los síntomas y etiología particular en cada persona hace difícil el diagnostico.
En los niños es importante tener en cuenta las diferentes etapas del desarrollo donde ocurren
numerosos cambios al mismo tiempo lo que hace difícil predecir el papel de una sola estructura
en la función cognitiva y en el comportamiento. En el cerebro sano de un niño se expresa en cada
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edad en relación al grado de maduración alcanzado con unos patrones de condiciones dados, ante
cualquier daño funcional o estructural va a expresarse de forma diferente.
La presente investigación hace énfasis en la importancia del aporte de la valoración
neuropsicológica infantil en los trastornos del aprendizaje, de la misma manera le da relevancia a
la valoración interdisciplinar de diferentes profesionales cuando se sospecha un trastorno en el
desarrollo como preámbulo indispensable para formular un plan de rehabilitación y educación
correspondiente.
Para lograr lo anterior se hizo una revisión teórica relacionada con los trastornos en el
desarrollo centrando la información especialmente en los trastornos específicos del aprendizaje
de la lectura, la escritura y el cálculo, las dificultades del aprendizaje no verbal y la afectación
neuropsicológica cuando hay un compromiso neurológico, a continuación haremos un recorrido
sobre diferentes planteamientos teóricos al respecto.
Adicional se analizo un caso de una niña de 11 años 11 meses de edad cronológica que
presenta indicadores de trastorno en el aprendizaje manifestando multiplicidad de síntomas en las
funciones cognoscitivas que no alcanzan a catalogarse dentro del esquema de “retardo mental” o
mejor “discapacidad intelectual”, o trastorno generalizado del desarrollo y que están generando
dificultades especialmente en el aprendizaje académico y en su desarrollo personal.
Para que se produzca eficazmente el aprendizaje escolar es indispensable que se produzca
cuatro mecanismos simultáneamente, el primero es una adecuada actividad nerviosa superior que
constituye el trabajo de la corteza cerebral y zonas vecinas compuesta por los fenómenos
eléctricos neurales primarios constituyendo la actividad bioelectrica básica (ABB); el segundo
mecanismo son los dispositivos básicos de aprendizaje que son capacidades innatas
fundamentales para el aprendizaje, son la atención, motivación, memoria, percepción sensorial y
habituación, que son dispositivos básicos de funcionamiento cognitivo. El tercer mecanismo son
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las funciones cerebrales superiores: gnosias, praxias y el lenguaje se adquieren a través del
aprendizaje, su alteración determinan los llamados trastornos específicos del aprendizaje. El
cuarto mecanismo es el equilibrio afectivo emocional es requisito por que se dé el aprendizaje
especialmente influye en la motivación.
Los criterios diagnósticos del DSMIV-TR, clasifica y define los trastornos del desarrollo en la
categoría trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia, dentro de esta categoría se
encuentran descritas los trastornos generales que enmarcan los diferentes manifestaciones de las
distintas categorías de los trastornos del desarrollo y que son agrupados de acuerdo a las
características particulares de los síntomas y signos así:
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia:
• Retraso mental
• Trastornos del aprendizaje
• Trastornos de las habilidades motoras
• Trastornos de la comunicación
• Trastornos generalizados del desarrollo
• Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador
• Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez
• Trastornos de tics
• Trastornos de la eliminación
• Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia
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Debido a que varios profesionales de la salud, educadores y personas en general confunden el
concepto de retardo mental (RM) con las dificultades del aprendizaje (DA) o trastornos del
aprendizaje, aclaramos algunos conceptos básicos descritos también en el DSM IV-R así:
Clasificación Retraso mental (DSMIV – TR)
• Retraso mental leve. CI entre 50-55 y aproximadamente 70.
• Retraso mental moderado. CI entre 35-40 y 50-55
• Retraso mental grave. CI entre 20-25 y 35-40.
• Retraso mental profundo. CI inferior a 20-25.
• Retraso mental de gravedad no especificada (319). Se presume, no puede ser evaluada.
Los criterios para calificarse dentro de esta categoría son en primer lugar capacidad intelectual
significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI
administrado individualmente, en los niños pequeños un juicio clínico de la capacidad intelectual
significativamente inferior al promedio. En segundo lugar déficit y alteración de ocurrencia en la
actividad adaptativa actual en por lo menos dos de las aéreas siguientes: comunicación personal,
vida domestica, habilidades sociales interpersonales, utilización de recursos comunitarios,
autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad. Y en tercer
lugar el inicio es anterior a los 18 años.
Otro aporte muy importante con respecto al retardo mental lo hace la sociedad Americana
sobre el retraso mental (AARM), en 1992 publica el noveno manual sobre la definición del
retraso mental, donde define el “RM como las limitaciones sustanciales en el desenvolvimiento
corriente”. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media
junto con limitaciones asociadas en dos o más de las habilidades adaptativas: comunicación,
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cuidado personal, vida en el hogar, habilidades sociales, utilización de la comunidad,
autogobierno, salud y seguridad, habilidades académicas funcionales, ocio, trabajo.
Se amplía la edad de corte
a un CI: 75 y se amplía la edad del proceso etiológico
desencadenante de la capacidad intelectiva a los 18 años. Ha habido cambio del paradigma el RM
deja de ser considerado como un rasgo absoluto del afectado y adquiere un carácter interactivo
entre la persona discapacitada y el entorno en que debe desenvolverse, el papel de los
profesionales va mas allá del diagnostico etiológico y de la clasificación psicométrica,
estableciendo que el abordaje debe ser multidimensional para poder delimitar las necesidades del
discapacitado y establecer los recursos que precisa.
El aprendizaje es un proceso de adquisición producido por acción de la experiencia que se
basa en un cambio estructural permanente del Sistema nervioso, maduración y aprendizaje. El
aprendizaje es uno de los procesos que hacen posible el desarrollo del sistema nervioso. El
sistema nervioso experimenta una modificación estructural y/o funcional más o menos
permanente que se origina por la estimulación ambiental y a la vez permite una mejor adaptación
al medio. Implica un cambio más o menos permanente (memoria) que se refleja a nivel cerebral
(histológico e histoquímica) en tanto cambios cuantitativos (aumento de masa) y cambios
cualitativos (diferenciación celular). Cambios que implican fenómenos progresivos y regresivos
(de pérdida, períodos de muerte neuronal en etapas de progresos importantes en el desarrollo.
De acuerdo con los criterios del DSMIV-R trastornos del aprendizaje se clasifican como
sigue:
Trastornos del aprendizaje (DSMIV –TR)
• Trastorno de la lectura
• Trastorno del cálculo
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• Trastorno de la expresión escrita
• Trastorno del aprendizaje no especificado
Los criterios para ubicar un trastorno del aprendizaje están claramente descritos en el manual
del DSMIV (Lo mismo que en el CIE 10), lo común de todos es que el rendimiento de la lectura,
la escritura o el cálculo medido por una prueba estandarizada es inferior a la esperada por el
grupo de edad y escolaridad. Interfiere significativamente en la escolaridad y en la vida diaria que
exige cualquiera de esas habilidades. No es un trastorno del aprendizaje si existen limitaciones
sensoriales, o médicas de tipo neurológico por ejemplo o si hay retardo mental.
Otros trastornos del desarrollo descritos en el manual DSMIV R son los siguientes:
Trastornos de las habilidades motoras
• En los Trastorno del desarrollo de la coordinación
Se debe tener en cuenta que el rendimiento en las actividades cotidianas que requieren
coordinación motora es sustancialmente inferior al esperado de acuerdo a la edad cronológica y al
coeficiente intelectual. Se manifiesta por retrasos significativos en la adquisición de los hitos
motores como caminar, gatear, sentarse. Caérsele los objetos de la mano, torpeza, mal
rendimiento en los deportes o caligrafía deficiente. Todo lo anterior interfiere significativamente
en el rendimiento académico o en las actividades de la vida diaria. El trastorno del desarrollo de
la actividad motora no se debe a enfermedad médica neurológica o muscular y no cumple los
criterios de trastornos generalizados del desarrollo, tampoco la presencia de retardo mental.
Trastornos de la comunicación
• Trastorno del lenguaje expresivo
• Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
• Trastorno fonológico
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• Tartamudeo
• Trastorno de la comunicación no especificado
Cada uno de estas categorías está bien definido en el manual. En general son valorados por
pruebas específicas normalizadas que determinan el grado de dificultad con respecto al grupo de
edad cronológica y escolaridad, se tiene en cuenta diferentes características como el vocabulario,
la construcción gramática y sintáctica, la organización del lenguaje en general el grado de
comprensión, el tipo de respiración usada y las diferentes características del habla. La dificultad
de aprendizaje puede ser leve, moderada o severa. La leve corresponde a la inmadurez y es la
discrepancia entre lo que el niño debe adquirir en relación a determinada función y lo que ha
alcanzado es poco importante y generalmente puede mejorar espontáneamente. La moderada
corresponde a la discrepancia mayor pero que no sobrepasa los dos años en la edad escolar,
requiere de tratamiento y puede ser reversible. La severa es la dificultad primaria del aprendizaje
sobrepasa los dos años en la edad escolar, requiere de tratamiento.
Los niños con trastornos en el aprendizaje tienen inteligencia general “normal” y lo que está
afectado es uno de los dominios cognoscitivos, por lo tanto se puede hablar de desarmonía
cognitiva que es total o parcialmente irreversible.
Todo lo mencionado anteriormente influye en el rendimiento académico, la adaptación escolar
propios de la edad y el nivel de escolaridad, no debe estar presente el trastorno generalizado del
desarrollo, no debe haber retardo mental, o déficit sensorial o motor, enfermedad neurológica o
privación ambiental que exceda las habitualmente asociadas a tales problemas.
Lo que sigue son explicaciones científicas de diferentes investigadores sobre trastornos del
aprendizaje (TA) o dificultades en el aprendizaje (DA) El aprendizaje como un proceso mediador
basado en la interacción recíproca, entre aspectos biológicos, cognitivos, emocionales,
ambientales y conductuales, relacionado con adquisición y uso de la información y el
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conocimiento, los cuales son interiorizados por el sujeto a través de experiencias significativas,
contextuadas socio- culturalmente.
“La dificultad del aprendizaje es un término general que se utiliza para designar un amplio
espectro de problemas relacionados con la escuela. Las definiciones formales de dificultad de
aprendizaje establecen que este diagnostico debe establecerse en personas que poseen una
inteligencia normal, tienen oportunidades para aprender, cuentan con una fuente de instrucción y
viven en un entorno familiar adecuado y, a pesar de ello, no logran adquirir ciertos conocimientos
académicos.” (Kolb, 2006).
En 1987 el Nacional Joint Comité on Learning Disabilities (NJCLD) define las
dificultades de aprendizaje donde describe la posible naturaleza de esta desviación y plantean:
“Las dificultades de aprendizaje son un término genérico que designa un conjunto heterogéneo de
perturbaciones que se manifiestan por dificultades persistentes en la adquisición y en la
utilización de la escucha, de la palabra, de la lectura, de la escritura, del razonamiento o de las
matemáticas, o de habilidades sociales. Estos desórdenes son intrínsecos a la persona y son
presuntamente causados por un disfuncionamiento del sistema nervioso central. Aunque una
dificultad de aprendizaje puede manifestarse en concomitancia con otras condiciones que
producen hándicaps (por ejemplo las deficiencias sensoriales, el retraso mental, las
perturbaciones sociales o emocionales, con otras influencias socio- ambientales (por ejemplo), las
diferencias culturales , una instrucción insuficiente o inapropiada, factores psicogenéticos y
particularmente, con una perturbación en la atención, que pueden todos ellas causar dificultades
de aprendizaje, las dificultades de aprendizaje no son consecuencia directa de estas condiciones o
influencias. Citado por J. P. Brunet (3: 1998).
Hasta la década del 90 esta dificultad se relacionaba a déficit académicas. No ha sido definida
claramente, pues no se ha diferenciado entre los síntomas y las patologías. La discapacidad
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académica es la incapacidad de avanzar satisfactoriamente en una o más habilidades académicas
fundamentales, lectura, escritura, deletreo o calculo aritmético sin que haya explicación obvia de
la incapacidad.
Se debe descartar como etiología de la incapacidad académica, el deterioro de cualquier
dominio sensorial, deterioro cognitivo grave por ejemplo retardo mental, o factores ambientales
como pobreza, dificultades sociales, culturales, conflictos familiares, problemas emocionales,
por lo tanto para hablar de discapacidad de aprendizaje debe haber pruebas de que el fracaso esta
esencialmente relacionado con cierta forma o deterioro limitación en los mecanismos de
procesamiento de la informacion que hacen posible la habilidad concreta, ejemplo leer, escribir,
conceptualizar (David Freides ).
La identificación de las discapacidades que afectan a un niño debe ser muy bien evaluadas
para conocer las causas del fracaso, de ahí la importancia de la valoración neuropsicologica
oportuna y correctamente realizada. Estos trastornos del desarrollo deben aparecer únicamente
cuando se requiere desarrollar una habilidad, generalmente en los cursos de primaria o antes,
cuando se requieren habilidades precurrentes necesarias para el desarrollo de adecuado del
aprendizaje formal, partiendo de lo anterior un trastorno en el aprendizaje no puede comenzar en
la adolescencia. Los niños experimentan problemas en un área o en otra, no en todas, por lo tanto
el déficit es específico, no son generalizadas las discapacidades para aprender, por consiguiente
los niños tendrán adecuados desempeño en otras áreas, podrá ser muy bueno en lectura pero muy
insuficiente en matemáticas, o muy bueno en los deportes y muy bajo en lenguaje. Si los
resultados son básicos se podría pensar en aprendizaje lento, y si el desfase es muy marcado y e
manera global con respecto a su curso y grupo de edad se hablaría de retraso mental.
Los niños pueden experimentar el siguiente déficit: En la lectura que requiere de descifrar
signos (letras), percibidos visualmente, ofrecer una relación fonética y aun más complejo darles
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un significado. Por lo tanto aprender a leer requiere que el niño cuente con los recursos
cognitivos para simbolizar, normal desarrollo del lenguaje expresivo y comprensivo, adecuado
desarrollo perceptual sensorial, visoespacial
y motriz. En la ortografía desde un enfoque
neuropsicológico confirma que el sistema visual es relevante para dominar la ortografía debe
recurrir a los sistemas parvocelular para la resolución de detalles finos y a los bloques de
orientación que especifican la dirección, los ojos deben funcionar en tándem y no estorbarse uno
a otro. En el aprendizaje de la escritura está implicado en mayor medida el hemisferio derecho
con respecto al izquierdo, asume aprendizajes nuevos, como viso espaciales. (David Freides).
Otro problema relacionado con la discapacidad de aprendizaje es el déficit en el deletreo que
está muy relacionado a las dificultades en la lectura, desde que el niño comienza el aprendizaje de
la lectura se observa deterioro en la lectura (Elena Boder, 1973), se clasifican en tres grupos así:
Los disfoneticos donde es imposible recordar el significado de la palabra ejemplo áspero por
aspiro, sutil por mástil, no hay adecuada traslación de grafemas a fonemas. El grupo de los
disideticos también deletrean mal pero es posible determinar la palabra deletreada, en general hay
deterioro en el orden o secuencia de las letras que rompen la norma por ejemplo pardo por prado,
torta por trota. Por último los de problemas de deletreo combinado sufren daños en las
habilidades lingüísticas y producen ambos tipos de errores. También se ven otros problemas del
deletreo donde el niño cambia totalmente la palabra por otra pero de la misma categoría ejemplo
tigre por león, evidenciando serias deficiencias en su lenguaje semántico.
Las dificultades en el aprendizaje están asociadas al fracaso escolar que se relaciona
directamente con el desempeño en la lectura, la escritura y el cálculo como lo hemos venido
mencionando a lo largo del artículo, mientras que para el éxito escolar no cuentan muchas
habilidades especiales como la música, el deporte, el teatro. Generalmente los niños con
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dificultades en el aprendizaje escolar se han detectado desde el jardín de infantes con algunas
dificultades en alguna esfera de su desarrollo.
Hay dos tipos específicos de los trastornos del aprendizaje, en primer lugar están los trastornos
primarios del aprendizaje (Francisco Lopera, 2002) que son específicos de las funciones
cerebrales superiores en una o varias áreas no causados por factores ambientales, psicológicos o
pedagógicos ni por enfermedad general o alteraciones demostrables del SNC. En el trastorno
primario del aprendizaje hay una anomalía en el desarrollo de la función afectada lo que la
diferencia de retardos simple del desarrollo.
Es importante diferenciar los conceptos de retardo y trastorno. El retardo se relaciona con el
desfase observado entre la edad cronológica y la edad de aparición de la función, por lo tanto la
función aparece tardíamente pero comienza a desarrollarse de manera normal esta corresponde a
un retardo simple. En tanto que el retraso se refiere a la aparición de la función con
modificaciones patológicas ya sea en el tiempo esperado o más frecuentemente asociado con
retardo cronológico, hay un factor interferente que bloquea la función y continua su normal
desarrollo. Los niños con esta dificultad presentan problemas escolares en los procesos de
consecución de la lectura y la escritura, sin embargo pueden destacarse en otras actividades
independientes al proceso verbal como dibujar, la música, las artes.
Dentro de los trastornos primarios del aprendizaje se producen trastornos praxicos los niños
sin tener un déficit motor especifico ni un trastorno del movimiento presentan retardo o alteración
en la adquisición o en la maduración de las habilidades motoras finas, son niños normales pero un
poco torpes., otro trastorno dentro de este grupo son los trastornos gnosicos se deben a anomalías
en el procesamiento de la información sensorial en regiones corticales en ausencia de alteración
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de la recepción de la información en los órganos sensoriales periféricos y de la conducción hasta
la corteza.
Otros trastornos del aprendizaje primario está conformado por los trastornos intelectuales
leves, los niños con inteligencia entre los límites normales presentan a veces dificultades globales
e inespecíficas del aprendizaje, no son muy brillantes en el rendimiento escolar y puntúan dentro
de los límites normales en pruebas e inteligencia, se pueden destacar en otras áreas.
También están los trastornos de la atención que se puede asociar o no con la hiperactividad y
se presenta durante la etapa escolar, y ocasiona fracaso escolar en muchos casos. Y por último se
producen dislexia del desarrollo que es un déficit especifico y persistente del aprendizaje de la
lectura, tiene naturaleza genética y afecta especialmente a los niños de sexo masculino y de
inteligencia normal o superior que no presentan trastornos de lenguaje oral ni déficit sensorial
visual ni auditivo, ni problemas psicológicos o pedagógicos que expliquen su dificultad.
(Francisco Lopera, 2002).
Los trastornos secundarios del aprendizaje que son los trastornos específicos del aprendizaje
y que pueden producirse de manera secundaria afectando el aprendizaje del escolar. Esta el
retardo mental que se caracteriza por dificultades globales del aprendizaje, los trastornos
psiquiátricos como la psicosis infantil, la depresión, y los trastornos emocionales secundarios a
problemas familiares y ambientales que inciden secundariamente en
trastornos sensoriales
el aprendizaje. Los
como son los trastornos visuales, auditivos y motores relacionados
específicamente con trastornos déficit en la coordinación visomotriz, fallas en las habilidades
motoras finas, hiperactividad o hipo actividad. En casos más graves están las enfermedades
sistémicas que alteran el tono energético general del niño como son la desnutrición,
enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades cardiacas, y enfermedades endocrinas y por
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otra parte las enfermedades neurológicas como La epilepsia que con alta frecuencia se asocia con
dificultades del aprendizaje.
Las manifestaciones de los trastornos disléxicos se manifiestan de manera diferente, por
ejemplo en los preescolares aparecen factores de riesgo como antecedentes familiares de DA,
retraso en la adquisición del lenguaje, desarrollo alterado del lenguaje (dislalias),dificultades para
rimas simples, dificultades para el aprendizaje de la letra, dificultades para categorizar sonidos,
confusión de palabras y conceptos direccionales, alteración de las secuencias verbales
automáticas, torpeza psicomotora, siendo el principal factor de riesgo antes de los 6 años la falta
de conciencia fonológica.
También se encuentran trastornos de la percepción visual y auditiva tales como dificultades
para le memoria secuencial visual o la discriminación fonética, trastornos viso espaciales, déficit
en la ubicación temporal y el ritmo así como la noción de la percepción corporal. A nivel
lingüístico se puede observar problemas en la articulación, errores de generalización fonética
generados por fallos de integración llegando en casos extremos a indicadores de disfasia.
En los niños de básica primaria se encuentran con lectura lenta y poco automatizada, con
lectura mecánica que requiere de mucho esfuerzo afectando por lo tanto a la comprensión de lo
leído. Se evidencian problemas en la decodificación de letras, silabas, palabras frases y textos,
con frecuente cambios en los contenidos de las palabras, omisiones, adiciones, trasposiciones y
rotaciones de letras y vocales, con lenificación baja integración en la lectura de palabras y frases,
haciendo la lectura muy tortuosa y aburrida.
En escritura se observa dificultad en la aplicación de las correctas normas ortográficas tanto en
la ortografía natural que es la correcta fragmentación de palabras rotaciones silábicas como para
la ortografía arbitraria reglas ortográficas que son reglas formales de la lengua además existe
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pobre uso de la sintaxis que condiciona la correcta organización de las ideas en la organización
de un discurso y la adecuada presencia de tamaños y trazos en el escrito, manejo de espacios del
papel, de los renglones y de las márgenes, todo ello influye negativamente en la expresión escrita
del niño.
En la discalculia se asocian problemas específicos en el aprendizaje de las matemáticas en
diferentes aspectos de la vida diaria como son el manejo del dinero, las escalas del tiempo, la
lectura de las notas musicales. La discalculia del desarrollo implica la incapacidad para
representar y manipular las magnitudes de manera no verbal en una línea interna numérica que se
adquiere en la escolaridad.
Se evidencia la discalculia en el aumento de los tiempos de ejecuciones de tareas de
matemáticas con uso de la contabilización tangible ( uso de los dedos para contar), las
dificultades de cálculo mental son evidentes, necesitan el lápiz y el papel o ayudas externas para
operar, presentan graves problemas en la secuenciación numérica, llevándolos a olvidar los pasos
a seguir en un proceso aritmético de resolución de problemas, dichos problemas le llevaran a
presentar dificultades en el aprendizaje y la memorización de las tablas de multiplicar, problemas
para dividir etc. Adicional presentan dificultades en la organización espacial confundiendo
signos matemáticos, errando en el correcto posicionamiento de los números en las operaciones,
errores tanto en el dictado, copia y lectura de los números y dificultades para la lectura y
comprensión del reloj analógico no digital.
Desde una orientación neuropsicologica las discapacidades académicas implican mecanismos
neurológicos jerárquicamente elevados que posibilitan el lenguaje, el razonamiento y la memoria.
La organización del aprendizaje: se fundamenta en que una de las funciones de los lóbulos
frontales es establecer estrategias de asociación adecuadas para retener la información. Se sabe
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que los trastornos en la memoria de los pacientes con lesiones frontales son debidos a esta
alteración, la cual se explica por desconexión de las zonas frontobasales del sistema límbico
(Luria, 1966; Milner, Petrides & Smith, 1985; Passler et al, 1985; Pineda, 1996). Los niños con
discapacidad intelectual presentan evidentes problemas con la memoria de trabajo (MT), en 1974,
Baddeleyy Hitchdefinen la memoria de trabajo como un complejo sistema responsable y
activación de los procesos de información tales como razonamiento, lenguaje comprensivo,
aprendizaje y funciones aritméticas y también presentan dificultades en su central ejecutiva,
almacén fonológico y agenda visoespacial puede conducir a déficit cognitivo. El almacén
fonológico parece tener relevancia en el aprendizaje del vocabulario, producción y comprensión
del lenguaje oral y habilidades en el lenguaje escrito.
En diferentes estudios se ha observado que no hay correlación entre las tareas con dificultades
referidas y el nivel de vocabulario oral, hallazgos que también han sido referidos en niños con CI
normal y trastornos específicos del lenguaje, lo que motiva a la investigación de que estos dos
grupos discapacidad intelectual y trastornos específicos del aprendizaje existiesen diferencias
cualitativas en la memoria de trabajo.
Las DA son un grupo heterogéneo de trastornos que responden a diferentes alteraciones del
desarrollo del SNC, dado a la multiplicidad de variables neuro funcionales y cognitivas que
manifiestan no es posible establecer perfil único que explique las dificultades conductuales
observadas en la clínica.
A nivel neurofuncional estudios con neuroimagenes sugiere que el patrón de activación de la
lectura involucra tareas distribuidas a lo largo de la región perisilviana dominante; se ha
identificado 3 circuitos y son: El circuito dorsal (temporooccipital) el circuito ventral
(temporooccipital y basal temporal) y el circuito frontal inferior.
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El circuito dorsal incluye las circunvoluciones temporales superior y media, el giro angular y
supra marginal de la región parietal inferior. Estas áreas se relacionan con el procesamiento del
lenguaje y parecen estar involucradas en el procesamiento fonológico automático y el acceso al
léxico. El circuito ventral está relacionado con el procesamiento global de la palabra el cual
sostiene la identificación fluente y rápida de las palabras. El circuito anterior está involucrado en
la lectura de pseudo palabras y palabras reales no frecuentes, específicamente el área de Broca
participa en el proceso grafema-fonema.
Estudios de neuroimagenes funcional en dislexia reportan diferencia significativas entre los
Sujetos con dificultades de Aprendizaje en la lectura y lectores normales, por ejemplo describen
hipo actividad de la corteza temporo parietal respuesta acompañada de un aumento en la
actividad en el área homologa derecha y la corteza frontal inferior, esto confirma que hay un
circuito cerebral anormal subyacente al proceso de lectura en la dislexia.
Galabarda et at (24-27) describieron evidencias de anormalidades corticales en sujetos con
dislexia en estudios postmorten, encontraron un patrón aberrante de asimetría cerebral en los
cerebros de los disléxicos pues no encontraron la usual diferencia a favor del parietal temporal
izquierdo ( PTI ) comparado con el parietal temporal derecho (PTD), observado en los sujetos
normales, Este patrón simétrico anormal podría ser causado por conexiones aberrantes que
hubieran redefinido la arquitectura cortical a causa de muerte neuronal reducida en el PTD
durante el desarrollo fetal tardío.
Galabarda encontró alteraciones en la estructura talamica específicamente del núcleo
genicalado medial y el núcleo genicalado lateral, son más pequeños en los
disléxicos.
Estos hallazgos han dado lugar a la hipótesis que relacionan las alteraciones en la vía magno
celular con el déficit visual y auditivo observado en pacientes disléxicos. El funcionamiento de la
vía magnocelular visual desempeña un papel importante para el procesamiento ortográfico el cual
Trastorno del Aprendizaje 18
se relaciona con el procesamiento del movimiento. Es posible que las dificultades en el
aprendizaje se deban a la disfunción del área determinada sino a la alteración de la conectividad
cerebral.
El trastorno del aprendizaje no verbal (TANV)
Es un típico problema específico del aprendizaje con escasas investigaciones por ser poco
divulgado, no recogido en el DSMIV- R y carente de una definición unificada y consecuente.
Existen pocos estudios epidemiológicos al respecto y muy escasas investigaciones en
Latinoamérica y en el país.
Las trastornos del aprendizaje no verbales (TANV) es un término aplicado por ROURUE a
un patrón neuropsicológico diferencial caracterizado por un desequilibrio entre las habilidades
verbales y no verbales con ventajas en las habilidades verbales.
Este grupo de pacientes
presenta un (CI) cociente intelectual dentro del rango normal y déficit significativo en funciones
relacionadas con el HD como la organización visuoperceptual, percepción táctil, reconocimiento
de caras, solución de problemas, las habilidades de formación de conceptos y la adaptación a
situaciones nuevas.
A pesar de las dificultades mencionadas anteriormente adquieren
correctamente las habilidades lingüísticas automáticas como son las denominación, fluidez
verbal, repetición y comprensión sintáctica pero presentan déficit en el uso pragmático del
lenguaje y muestran dificultades por la comprensión de inferencias, su comprensión tiende a ser
literal, su discurso puede ser corto en contenido y con una narración desordenada aunque con
construcciones gramaticales y sintácticas correctas.
El HD procesa información verbal que requiere mediación visuoespacial, procesa material
verbal con componente emocional y procesos de interferencia en tareas lingüísticas. El HD se
desarrolla más rápido que el HI; tiene mayor participación durante el desarrollo de los primero
años por la comunicación pre lingüística que es importante, la experiencia emocional del niño
Trastorno del Aprendizaje 19
constituida por las vivencias se desarrolla por los sonidos, imágenes, dibujos procesados por el
HD, la comunicación no verbal se desarrolla desde el nacimiento y permite establecer vínculos
madre-niño.
Rouke ha propuesto que entre la relación de puntos fuertes y débiles neuropsicológicamente
da como resultado una compleja dificultad cognitiva y socio emocional que determinan la
existencia de dificultades académicas con relativa dificultad en comprensión de lectura,
discalculia y déficit en escritura. El grupo de Yale y los trabajos adelantados por Rourke han
tratado de dar soporte empírico y fundamentación neurobiológica a su existencia, proponen un
modelo de daño disfunción en la sustancia blanca cerebral para explicar el fenotipo de
dificultades de aprendizaje no verbal.
El TANV se presenta evolutivamente con características diferenciales en función de la edad
en la que se evalúa el niño y puede manifestarse también diferencialmente si aparece en niños
mayores, adolescentes o adultos que han tenido un curso de desarrollo normal.
La interrelación entre déficit cognitivo y dificultades socioemocionales es el aspecto más
cuestionado del TANV ya que clínicamente como indica Voeller pueden aparecer disociados, es
decir pueden presentarse niños con dificultades no verbales que son competentes socialmente y a
la inversa.
Asimetría cerebral y desarrollo cerebral
La asimetría cerebral se refiere a las diferencias en la especialización de las funciones de los
dos hemisferios cerebrales. Esta asimetría es un indicador de maduración cerebral. Algunos
autores han propuesto que cuando el niño nace existe equipotencialidad funcional en los dos
hemisferios cerebrales, y que la asimetría se desarrolla de manera progresiva. Es decir, en el niño
los dos hemisferios cerebrales tendrían la potencialidad para desarrollar el lenguaje, pero a
medida que avanza su desarrollo la representación lingüística se lateraliza en el hemisferio
Trastorno del Aprendizaje 20
izquierdo (Hiscock, 1988). De acuerdo con Lenneberg (1967) la asimetría hemisférica comienza
a desarrollarse en forma paralela con la adquisición del lenguaje
Usualmente se dice que el HI es el dominante en tanto que el HD es el no dominante por lo
cual la neuropsicología tiene la tendencia de localizar el lenguaje en el HI. Numerosos estudios
reflejan la importancia del HI en el lenguaje en tanto que el HD se especializa en habilidades
visuespaciales; otros autores del lenguaje los dos hemisferios cerebrales trabajan armónicamente
para la mayoría de las funciones cognitivas, también se dice que los dos hemisferios cerebrales
procesan la información de manera diferente y retroalimentan mutuamente durante el proceso
cognitivo. El HD tiene más áreas de asociación que el HI.
A Partir de las observaciones realizadas por Broca (1863) al demostrar que las lesiones
circunscritas en el HI producían alteraciones del lenguaje, entonces surge el concepto de
especialización hemisférica el cual señala que existe una participación diferente de cada
hemisferio en la organización de distintas funciones cognitivas. Los estudios de la asimetría
cerebral se han centrado en las diferencias funcionales entre los dos hemisferios cerebrales.
Las lesiones unilaterales producen alteraciones neuropsicológicas diferentes, dependiendo de
si la lesión compromete el hemisferio derecho o el izquierdo. Con una mayor frecuencia las
lesiones del hemisferio izquierdo producen en niños, al igual que en adultos, afasia y alteraciones
en la comprensión y producción sintáctica del lenguaje, al igual que una reducción en la memoria
verbal. Las lesiones del hemisferio derecho pueden alterar algunos parámetros del lenguaje, como
la comprensión lexical y la fluidez verbal. El déficit espacial es más frecuentemente observado en
niños con lesiones del hemisferio derecho. La hipótesis de la equipotencialidad completa de los
dos hemisferios cerebrales, y el supuesto de que existe una representación bilateral del lenguaje
Trastorno del Aprendizaje 21
durante la infancia no están apoyados completamente por la literatura reciente (Woods, 1985;
Kinsbourne, 1997, Mónica Rosselli 2003)
Estudios sobre asimetría cerebral han mostrado que la dicotomía “verbal-no verbal”, planteada
en términos absolutos, no es una realidad al contrario el fenómeno de la asimetría cerebral se
considera un fenómeno gradual no de todo o nada, un hemisferio predomina sobre el otro en el
control de una determinada función pero esta no puede adjudicarse de forma exclusiva y absoluta
a este hemisferio (Barroso y Nieto, 1987; Nieto et al., 1999). Durante el desarrollo cognitivo la
predominancia de un hemisferio sobre otro se modifica en relación a su experiencia y el genero.
Cuando hay lesiones en el HD las alteraciones se relacionan con la disfunción del lenguaje en
el aspecto melódico, se presentan dificultades para comprender y /o para producir prosodia que
es la entonación del lenguaje (Ross, 1984), se presenta una alteración en la pragmática del
lenguaje (Joanette et al., et al., 1990) y en todos los aspectos relacionados con los factores
paralingüísticos del lenguaje.
Adicional las lesiones en el HD pueden producir alteraciones en el automatismo verbal oral
como contar y graficar como es el caso de la firma. Pueden presentar alteraciones de la lectura y
la escritura derivado de las dificultades visuespaciales.
Por lo tanto cada hemisferio contribuye de manera diferente a la construcción del lenguaje, el
izquierdo se asocia más a componentes fonológicos, gramaticales y a la memoria verbal
(conocimiento lexical) en tanto que el derecho estaría más implicado en aspectos de la entonación
emocionales y espaciales del lenguaje oral y escrito. El HD participa en la organización de
esquemas espaciales (Snowy Mattinggley, 2005; Smania et al., 1998), cuando hay lesión del HD
por lo tanto se observa dificultades en relación con el pensamiento espacial y la memoria
topográfica (Farah, 2003) las tareas que dependen de la habilidad visoespacial se ven muy
Trastorno del Aprendizaje 22
afectadas. El HD adicional tiene especial importancia sobre la atención y el reconocimiento del
hemicuerpos contralaterales. Los trastornos del reconocimiento de rostros familiares se asocian a
lesiones del HD (Meier y Thomson, 1983). Los cambios emocionales como resultado de la lesión
del HD es otra función que se adjudica al HD.
Las lesiones del HI producen alteraciones en la producción y/o comprensión del lenguaje
produciendo en muchos casos síndromes afásicos, cuando la lesión es en el HD se ha considerado
que no tiene mayor efecto a no ser que sea en la prosodia, sin embargo después de valoraciones
lingüísticas cuando ha habido lesión del HD manifiestan algunas alteraciones en el lenguaje. Hoy
en día el HD cobra importancia en el establecimiento de las relaciones entre el lenguaje y el
contexto en que es usado.
Cuando hay lesión del HD se evidencia dificultad para organizar o comprender un relato para
inhibir respuestas tangenciales y confabuladoras así como para extraer la moraleja o enseñanza
de una fabula o trabajar con inferencias (Beemar, 1993; Brownell, Potter, Bihrley y Gardner,
1986; Gardner, Brownell, Wapner y Micheldu, 1983). Muestra serias fallas en organizar fases
coherentes, no se favorecen con fases explicitas de la narración (Shnneidermen, Marasugi y
Saddy, 1992) les cuesta la comprensión de demandas indirectas en función del contexto
(Stemmder, Giroux y Joanette, 1994, Weylman, Brownell, Román y Gardener, 1989) en la
comprensión del humor y del lenguaje no literal como sarcasmos, ironías, metáforas, con
preservación en la capacidad de procesamiento de historia o de conversaciones de manera literal
(Rehak, Kaplan y Gardner, 1992 Rehakel al 1992).
El HD se especializa en la integración intermodal, en tanto que el HI se encarga de analizar y
clasificar información en esquemas ya existentes. El HD es superior en el procesamiento de
Trastorno del Aprendizaje 23
información nueva y en la construcción de esquemas originales que posteriormente se
compartirán con el HI usos futuros.
EPILEPSIA Y TRASTORNOS DEL DESARROLLO
Un hallazgo relevante, y que ha sido replicado por diversos investigadores, es que las
dificultades cognitivas, académicas y comportamentales de los niños con epilepsia ya están
presentes desde el inicio de las crisis. La constatación de déficit previo al inicio de las crisis y a la
instauración del tratamiento antiepiléptico sugiere que la enfermedad de base, bien sea de origen
estructural, bioquímico o molecular, además de producir crisis, entraña una disfunción cerebral,
que se pone de manifiesto en la actuación cognitiva y comportamental del sujeto.
La patogenia de la epilepsia son múltiples como pueden ser factores genéticos, anomalías de
la migración neuronal, trastornos metabólicos, tumores, infecciones, secuelas de lesiones
perinatales, traumatismos.
Independiente de la causa el resultado es la función anormal de la corteza expresada en las crisis
y alteraciones en la actividad eléctrica y en las alteraciones de las funciones cognitivas el
aprendizaje y la conducta.
A continuación, señalaremos algunos factores que han podido ser bien estudiados y que deben
tenerse en cuenta en el seguimiento del niño con epilepsia:
La edad de comienzo de la epilepsia si es durante los primeros dos años de vida presenta un
pronóstico cognitivo reservado, salvo en los casos de epilepsias idiopáticas reconocidas, cuya
evolución es benigna en cuanto al control de las crisis y al pronóstico cognitivo. El elemento de
mayor peso sobre el desarrollo cognitivo en esta edad es la causa de la epilepsia. La mayoría de
las epilepsias que se inician en este período de la vida son sintomáticas y tienen su origen en
Trastorno del Aprendizaje 24
patología estructural destructiva o malformativa del córtex, o en alteraciones metabólicas o
genéticas, que tendrán también repercusiones en la función cerebral del sujeto.
No obstante, hay un estudio que ha demostrado que, con independencia de la causa, los niños
con epilepsia focal fármaco resistente de inicio en los dos primeros años de vida tienen mayores
posibilidades de presentar un CI < 70 que aquéllos cuya epilepsia, de iguales características, se
inició más tarde.
Este hecho implica que no se puede obviar el seguimiento del desarrollo cognitivo en los
niños con epilepsia de inicio temprano, y que los programas de estimulación no deben reservarse
para el momento en el que ya se ha puesto de manifiesto la patología cognitiva.
La toma de fármacos antiepilépticos a edad temprana es otro factor que no se debe ignorar.
Aunque no existen estudios de seguimiento longitudinal en seres humanos, hay evidencia
experimental de la interferencia de la toma de fármacos antiepilépticos en los procesos de
desarrollo y maduración cerebral.
Otro factor es la influencia de la frecuencia de crisis y descargas epileptiformes, la ‘carga de
crisis’ acumulada a lo largo de la vida tiene repercusiones en el desarrollo y mantenimiento de las
funciones o habilidades cognitivas del individuo. Esta ‘carga’ está en función de la frecuencia de
crisis, la duración de la epilepsia y el tipo de crisis. En un estudio longitudinal que compara niños
con epilepsia idiopática, hermanos de estos niños y un grupo de niños con migraña, se observó
que los niños con epilepsia que tenían anomalías en el EEG al diagnóstico, rendían peor en
lectura y escritura que los que tenían EEG normal.
La introducción de un fármaco en un niño con crisis
puede ser beneficiosa para las
habilidades cognitivas, como consecuencia del control de las crisis y no del efecto del fármaco.
Al menos uno de estos estudios ha demostrado que, tanto la carbamacepina (CBZ) como el ácido
Trastorno del Aprendizaje 25
valproico, únicamente inciden disminuyendo la velocidad motora de la mano dominante, efecto
leve de probable escasa relevancia clínica.
Otro estudio reciente ha mostrado incremento y variabilidad en el tiempo de reacción en niños
con epilepsia idiopática tratados con CBZ, y también estos autores especulan sobre la escasa
repercusión de dichos hallazgos en el desempeño académico.
Por lo tanto las dificultades cognitivas y comportamentales acompañan con frecuencia la vida
del niño con epilepsia. En ocasiones, es posible evitar, o al menos aliviar o mejorar, estos
problemas. Conocerlos, detectarlos e intervenir a tiempo deben ser prioridades para el
neuropediatras y neuropsicologos que tratan niños con epilepsia.
Los niños con epilepsia tienen un riesgo incrementado de padecer trastornos cognitivos y
comportamentales de mayor o menor intensidad y repercusión. El estudio epidemiológico
realizado por Høie et al puso de manifiesto que el 40% de los niños con epilepsia obtiene
rendimiento bajo en tareas de razonamiento visuperceptivas.
Muchos niños con epilepsia y con un control adecuado de sus crisis no presentan TA ni de
comportamiento; sin embargo el control de las crisis por sí solo no aseguran la permanencia libre
de síntomas disatencionales, de aprendizaje o de lenguaje, los niños no controlados evolucionan
peor mientras existan crisis o alteraciones EEG.
Otro factor es el tipo de crisis, en las epilepsias focales se asocia a defectos neuropsicológicos
específicos debido a que cuando la descarga ocupa alguna región de la corteza cerebral esta no
puede realizar sus funciones con normalidad.
Trastorno del Aprendizaje 26
Las descargas del LT del HD repercuten en la realización de tareas visuespaciales y un foco en
el LT del HI limita las tareas verbales un foco en el LF puede producir un trastorno en la reacción
de la orientación y un trastorno de la atención.
Las epilepsias generalizadas afectan estructuras profundas subcorticales, tálamo y sistemas de
activación reticular tronco encefálica por lo tanto presenta mayor afectación de las funciones
cognitivas que interfieren en el aprendizaje por consiguiente las epilepsias parciales, la
localización y la lateralización del foco puede afectar a funciones especificas del hemisferio que
conducen a déficit. En las crisis generalizadas no se ve afectada de forma tan característica la
memoria y si la atención visuespaciales verbales o de memoria especialmente en la epilepsia del
LT.
Teniendo en cuenta la heterogeneidad de síntomas y signos en los trastornos del aprendizaje y
anteriormente descritos queda por ampliar el aporte que hace la valoración neuropsicológica en
la evaluación diferencial de los trastornos del aprendizaje como herramienta científica que evalúa
detalladamente los distintos componentes cognoscitivos (funciones cerebrales superiores) que
están presentes en los distintos trastornos y establece una relación con el comportamiento y la
emoción de los sujetos que padecen algún de los trastornos de aprendizaje. Los resultados
obtenidos proporcionan más claramente que funciones cognitivas se deben priorizar en la
rehabilitación para conseguir adecuadas acciones específicas de aprendizaje.
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA
Los orígenes de la neuropsicología se ubican en la neurología y la psiquiatría, las bases se
empezaron a diferenciar en la década de los cuarenta , los primeros estudios se hicieron para
estudiar pacientes con lesión cerebral (LC) atribuibles a alguna enfermedad orgánica y
alteraciones relacionadas con la conducta , gradualmente la disciplina se fue perfeccionando
Trastorno del Aprendizaje 27
especialmente en Europa y Estados Unidos, en los años 80 entro en pleno apogeo se estableció
en clínicas y hospitales, impulso su estudio la investigación por neuroimagenes, la neurociencia
cognitiva, y la atención medica.
La neuropsicología es una disciplina científica que estudia la relación entre las estructuras y
funcionamiento del sistema nervioso central (SNC) y los procesos cognitivo-comportamentales,
es una ciencia que por lo tanto se ocupa de investigar, comprender y conocer la relación entre el
cerebro, la conducta y el medio ambiente tanto en situaciones de normalidad como en patologías
(Ortiz Alonso, 1.997). La neuropsicología estudia las funciones mentales superiores, los
problemas cognitivos, conductuales o emocionales que surgen como consecuencia de la
disfunción cerebral conocida o sospechosa.
Se utiliza pruebas neuropsicológicas estandarizadas para una aproximación clínica más
objetiva y especialmente para investigaciones que puedan ser replicables. Tiene la ventaja de que
los resultados pueden ser revisados y analizados por otros observadores, pueden también ser
contrastados en cualquier momento con los resultados de otras pruebas para establecer su
confiabilidad. Tiene la desventaja de requerir más tiempo para la aplicación de las pruebas, su
calificación y su análisis clínico, lo cual la hace más costosa (Harris, 1995; Pineda, 1991).
La evaluación neuropsicológica es un proceso dinámico de investigación individual donde se
deben tener en cuenta las siguientes etapas: Proceso de conocimiento del individuo a través del
conocimiento completo y detallado de la historia clínica y revisión de exámenes médicos
complementarios. Las etapas a seguir son:
1. Observación clínica del paciente
2. Aplicación de pruebas y análisis psicométrico, mediante este proceso se intenta establecer un
puntaje de destrezas. En este nivel se debe definir si determinada ejecución corresponde o no a un
Trastorno del Aprendizaje 28
nivel normal para la edad. Este análisis es extremadamente importante en la neuropsicología y en
la neurología del comportamiento. Por lo general los puntajes directos obtenidos en las pruebas se
convierten en puntuaciones estandarizadas para construir perfiles poblacionales de normalidad.
Con esto se pretende determinar si un sujeto o un grupo de investigación están dentro de los
rangos de ejecución normal.
3. Análisis de los Factores Cognoscitivos que corresponde a la primera etapa clínica de
aproximación a los resultados. Se trata de definir cuáles son las operaciones cognoscitivas
necesarias para realizar una tarea específica y cuál o cuáles son las responsables del puntaje
obtenido.
4. Análisis neuropsicológico de los Factores Subyacentes a los Errores: es la etapa clínica más
avanzada, aquí deben lanzarse hipótesis y establecer constructos explicativos para los signos
(errores) observados, es decir, definir los llamados síndromes neuropsicológicos (Ardila,
Rosselli, & Puente, 1994; Ardila, Lopera, Pineda, & Rosselli, 1995; Ardila, 1995; Denckla, 1989;
1996).
5. Se obtiene el Perfil neuropsicológico que es un perfil cognitivo que nos dará con mayor
precisión el patrón de rendimiento cognitivo, y nos permitirá evaluar la dificultad y las fortalezas
de las diferentes habilidades mentales en el aprendizaje. Con este resultado se podrá planificar y
organizar los aspectos terapéuticos y se podrá generar un programa de rehabilitación específico
para el niño con trastornos del aprendizaje y la correspondiente orientación en la educación del
niño.
La valoración neuropsicológica de los TA incluirá pruebas validadas de la capacidad
intelectual global del niño así como funciones específicas tales como, atención y concentración,
Trastorno del Aprendizaje 29
memoria,
el lenguaje, aprendizaje, lenguaje,
funciones visuperceptivas, funciones
sesoriomotoras, y las funciones ejecutivas, la atención.
Los doctores Luis Quintanar Rojas y Yulia Solovieva (2.005) plantean que la evaluación
neuropsicológica debe descubrir las causas de las dificultades de los procesos cognoscitivos
durante el proceso de aprendizaje, por lo tanto, este diagnóstico se debe diferenciar del
diagnóstico tradicional (“déficit de atención”, “digrafía”, “dislexia” y “discalculia”). Todos estos
términos solamente se refieren a dificultades o síntomas negativos, pero no descubren las causas
neuropsicológicas que se encuentran detrás de dichas dificultades.
Por lo tanto la valoración neuropsicologica se debe hacer mediante la evaluación del estado
funcional de los factores como un sistema de acciones que realiza el niño, como eslabones de los
elementos que garantizan la ejecución de las acciones escolares. La evaluación neuropsicologíca
no debe evaluar la memoria, la atención como funciones independientes sino acciones escolares
básicas: lectura escritura, calculo. (Leontiev, 2000).
Los mecanismos neuropsicológicos a evaluar en un niño con problemas escolares (Quintanar
y Solovieva; 2.005) son especialmente: el oído fonemático, análisis y síntesis cinestésico,
memoria auditivo verbal, percepción, percepción analítica, memoria
percepción espacial global, melodía cinética, programación y control,
visoespacial global,
actividad general,
neurodinamia, en las acciones correspondientes de elección de letras por rasgos fonológicos,
elección de letras por rasgos visuales, organización de la escritura, decodificación en la lectura,
verificación y planeación (Quintanar, y Solovieva; 2.005) y así establecer los factores
neuropsicológicos participantes y la relación con las zonas cerebrales implicadas por ejemplo en
el oído fonemático esta implicado zonas del hemisferio izquierdo, o en la programación y control
participa los lóbulos terciarios frontales de ambos hemisferios.
Trastorno del Aprendizaje 30
El esquema de valoración neuropsicologica en el escolar (Quintanar y Solovieva, 2002) que
plantean es como sigue: en primer lugar iidentificar diversos síntomas que indiquen una
debilidad funcional en el desarrollo de factores neuropsicologica particular. Ej. Distracción,
ortografía. En segundo lugar se hace la caracterización del síndrome, en el cual se señalan los
factores débiles y los factores fuertes, a través de la aplicación de pruebas. Ej. Secuenciación
motora, programación y control. En tercer lugar la identificación de las acciones y operaciones
que pueden sufrir debido a la debilidad funcional en algún factor o factores. Ej. Escritura
espontanea, lectura oral. Y por último la correlación neuropsicologica de los factores débiles con
las zonas cerebrales correspondientes. Probablemente zonas frontales y pre frontales.
Caso Clínico. Paciente Trastorno del aprendizaje
Paciente de 11 años 11 meses de edad cronológica, de género femenino, segunda hija de una
pareja de 32 años la madre y de 43 años el padre, en el momento de la concepción, sanos, sin
antecedentes patológicos familiares de interés y no consanguíneos. Historia obstétrica: E2, P2, A0,
(Embarazos, Partos, Abortos) período gestacinal 38 semanas, la madre presento taquicardia
(arritmia) manejada con reposo y no medicación. Parto por cesárea por posición podálica sin
complicación perinatal. Estudios neonatales normales al nacer, 3 horas incubadora de curso
“normal”, desarrollo general psicomotor, del lenguaje y psicosocial posterior “normal”.
Como antecedente patológico presento epilepsia focal (crisis de ausencias) diagnosticada a los
seis años de edad aproximadamente, actualmente controlada las crisis desde 10.5 años y medio,
actualmente no toma ninguna medicación. En valoraciones con el Neuropediatria y exámenes
complementarios se reporta normalidad y curso favorable después de suspender la medicación.
Hay sobrepeso. Fue medicada con Lamatrogina mientras mantuvo el cuadro paroxístico. En la
familia no hay antecentes relacionados con trastornos del desarrollo ni del aprendizaje. Pertenece
Trastorno del Aprendizaje 31
a un grupo familiar estable, vive con la madre y la familia materna y en condiciones
socioculturales y económicas favorables.
Hasta el ingreso al colegio formal (bilingüe con alto nivel académico) aparecen dificultades
severas del aprendizaje cuando inicia el proceso del aprendizaje de la lectura y la escritura
especialmente,
también presento problemas en matemáticas
y en habilidades mentales
superiores de acuerdo al reporte de psicología dado por el colegio en ese momento , repite el
curso Transición (curso anterior a primero de básica primaria) durante 3 años consecutivos en el
mismo colegio y no consigue aprender a pesar de las terapias que recibe en centros especializados
en fonoaudiología y terapia ocupacional después de la jornada escolar, la niña genera ansiedad y
angustia frente a las actividades del colegio, especialmente ante los exámenes o actividades
grupales y novedosas, generalmente ante el fracaso que experimentaba, Durante el tercer año de
repitencia la retiran del colegio después de que le recomiendan cambio de institución educativa a
educación personalizada.
Durante el primer año (6 años) de transición aunque hubo problemas en sus procesos de
aprendizaje no hubo ninguna investigación especial por pediatría u otra especialidad. Hasta el
segundo año de repitencia fue valorada (7 años) en terapia ocupacional y fonoaudiología por un
centro
prestigioso de la ciudad, donde se conceptuó
lenguaje expresivo y comprensivo
funcional, adecuado comprensión y seguimiento instruccional verbal oral de diferentes
comandos,
pensamiento concreto, relaciones semánticas adecuadas, aspectos sintáctico,
gramatical y fonético fonológico “normales”, lo mismo adecuado uso pragmático del lenguaje,
no logro calculo ni adecuado razonamiento lógico matemático, no leía ni escribía, no establecía
relación entre fonemas, silabas y letras, solamente reconocía las vocales e, i, o.
Trastorno del Aprendizaje 32
En terapia ocupacional al evaluar motricidad gruesa se evidencio tono muscular alterado
principalmente miembros inferiores, baja coordinación en los movimientos contralaterales, rolado
lateral sin disociación escapular pélvica, fallas en la direccionalidad y miembros inferiores
flexionados, no realizaba rolado antero posterior, bajo control del tronco e inestabilidad durante
el desplazamiento, ampliaba la base de sustentación para no perder el equilibrio, el equilibrio
estático insuficiente, no realizaba diacosinesias manual y bimanual, diestra, cambios continuos
posturales, coordinación viso motriz insuficiente, inadecuado manejo del papel o del plano del
trabajo, no había disociación mano muñeca, bajo control manual, baja precisión en el trazo de
gráficos, no copiaba figuras simples, no identificación derecha e izquierda en si misma, en el
plano y en otro, déficit en ubicación espacial, fallas en percepción visual generalizadas. En el
aspecto cognivos se observo dispersión, inatención, bajo seguimiento instruccional verbal,
inquietud motora, ineficaz organización en el puesto de trabajo, requería permanente supervisión.
Durante la tercera transición (8 años), fue remitida en mitad del año escolar a valoración por
Neuropediatría y psicología. Los resultados de la valoración psicológica develo funcionamiento
cognitivo promedio CIG: 90, CIV: 100, CIE: 80, Capacidad intelectual “normal”. Déficit en
atención visual, Identifica colores y figuras geométricas primarias y secundarias, fallas en la
integración visual. Dificultad en la adquisición de aprendizajes secuenciales. Fallas en
planeación, organización y ejecución de las actividades. Labilidad emocional, marcada ansiedad,
llora y se preocupa ante exámenes o trabajo de exigencia académica y situaciones nuevas de tipo
grupal. Se inicia intervención por fonoaudiología y terapia ocupacional en un centro de terapias
después de las evaluaciones sin resultados positivos satisfactorios que repercutan en el adecuado
rendimiento académico. La niña se niega volver al colegio, aumenta su nivel de ansiedad, el
Trastorno del Aprendizaje 33
equipo docente y psicóloga sugiere cambio de colegio a educación personalizada, entonces la
madre la retira del colegio poco antes de terminar el año escolar.
Ingresa posteriormente a otro centro de terapias con experiencia en el trabajo de trastornos
del aprendizaje y en combinación con un colegio de educación personalizada, también con
experiencia y formación en trastornos del aprendizaje. Se diseño un plan de rehabilitación
inicialmente en el centro de terapias unicamenente centrado en las necesidades particulares de las
funciones y habilidades precurrentes necesarias para el adecuado aprendizaje de la lectura, la
escritura y el cálculo con terapia del lenguaje, ocupacionales y apoyo con psicología. La niña
empieza a tranquilizarse, e inicia un proceso lento pero seguro en el aprendizaje de la lectura, la
escritura y el cálculo.
Posteriormente y simultáneamente con lo anterior se hizo acercamiento progresivo al
ambiente escolar, se logro incluirla en el aula escolar nuevamente, entonces reinicia transición
con algunas adaptaciones curriculares a los 9 años de edad con
en un plan terapéutico
pedagógico para continuar con el proceso de aprender a leer, escribir y calcular (aritmética).
Los resultados
luego de este proceso donde participo psicología, fonoaudiología, terapia
ocupacional, psicopedagogía, profesora del preescolar y la madre en un solo propósito fue muy
satisfactoria.
La niña continuo en el colegio de educación personalizada con educación regular formal (no
educación especial), con terapias, apoyo pedagógico y colaboración incondicional de la madre
hasta la fecha cursando tercero de básica primaria. Aunque todavía no alcanza el nivel esperado
para su edad y grado escolar es una niña que dentro de sus características personales funcional
tanto en el aspecto académico como en la adaptación al medio escolar y de crecimiento
personal.
Trastorno del Aprendizaje 34
Actualmente el desempeño académico general es básico, se observan fortalezas en el lenguaje
expresivo y comprensivo, sabe leer mecánicamente “bien” y mejor que al escribir donde se
observan problemas específicos de grafía, segmentación de palabras y ortografía, hay bajo nivel
de comprensión de lectura y producción escrita, es poco creativa y de iniciativa, también
presenta problemas en matemáticas le cuesta realizar operaciones matemáticas sencillas de suma,
resta, multiplicación y división, calculo mental, geometría, se le dificulta la comprensión y
análisis de problemas matemáticos. La niña se esfuerza en aprender, requiere de repetición y
tiempo suficiente para consolidar el aprendizaje sin embargo su inestable nivel de atención hace
que presente problemas para consolidar los aprendizajes, olvida con facilidad lo ya aprendido.
Fue remitida por la psicóloga del colegio para evaluación de neuropsicología, con el fin de
determinar el nivel funciones cerebrales superiores, al Centro de Atención Psicológica Fray Eloy
Londoño sede Bogotá, por presentar problemas en el aprendizaje e inquietud de la madre por el
estancamiento que observa en el rendimiento académico de la niña especialmente.
Las principales quejas son en: Atención corta, se distrae fácilmente con cualquier estimulo.
Se le dificulta aprenderse las tablas, se le ha dificultado el algoritmo de la división, las lecciones
en general las olvida parcialmente aunque se le ayude, requiere de compañía y explicación extra
para estudiar. Logra memorizar canciones. La motricidad gruesa presenta dificultades, evita hacer
actividades físicas. La percepción del espacio y las relaciones se le dificulta cuando dibuja. El
rendimiento académico es “bueno” pero no suficiente para la edad y escolaridad. La lectura
mecánica ha mejorado pero la comprensión es limitada, la escritura presenta dificultades de
aprendizaje tanto en la mecánica (especialmente con fallas en la segmentación de palabras en
frases y textos) como en la producción espontanea donde hay errores más notorios.
Trastorno del Aprendizaje 35
La emoción y el afecto continúan presentando ansiedad, especialmente cuando se expone a
situaciones grupales y sociales novedosas, demuestra gran inseguridad y preocupación por
fracasar, y ante evaluaciones académicas cae en llanto y franca ansiedad,
aunque se ha
controlado y disminuido su frecuencia e intensidad.
Se realizó la valoración neuropsicológica clínica con la aplicación de las siguientes pruebas y
resultados psicométricos (ver tabla No 1):
Tabla No 1. Resultados psicométricos de las funciones cognoscitivas obtenidos en evaluación
neuropsicologíca.
Función cognitiva
Resultado paciente / resultados
Pruebas aplicadas
Atención
•
TMT A
esperados
Tiempo (segundos) 71/
Frecuencias radiales. 23 /24
Errores 1 (intrusión)
•
Test Toulouse Pieron
Tiempo: 4 min. y 4 seg. /10
min.
Aciertos 29/48
Omisiones 19
Adiciones 0
•
Prueba de ejecución
Tiempo: (segundos) 46 /
continua visual
Aciertos 12/16
Omisiones 4
Adiciones 0
•
Prueba de ejecución
continua auditiva
Aciertos 13/16
Omisiones 3
Trastorno del Aprendizaje 36
Adiciones 1
•
Omisiones 2
Cancelación auditiva
Comisiones 0
•
Tiempo (segundos): 51/
Cancelación visual
Omisiones 0
Comisiones 0
Memoria
•
Curva verbal de Ardila
Retención inmediata
4/10
Curva de memoria %
65%
de aprendizaje
Ensayos
8/4
Recuerdo 3 minutos
7/10
Recuerdo 20 minutos
8/10
Curva visual de Ardila
Retención inmediata
9710
Curva memoria % de
85%
aprendizaje
•
Ensayos
4/4
Recuerdo 3 minutos
10/10
Recuerdo 20 minutos
8/10
Figura
Tiempo (segundos) 74/
compleja
Rey
(Recobro inmediato)
de
Recobro 16/25
Trastorno del Aprendizaje 37
Praxias- gnosias
Figura compleja de Rey (copia)
Tiempo:
Copia 25/36
Lenguaje
Matrices (Wisc IV)
4/8-10
Cubos (Wisc IV)
5/8-10
Claves (Wisc IV)
4/8-10
FAS semántico
12.5/15.4
Token test
21/35
Lectura
Letras : 11/12
Silabas: 20/24
No palabras: 9/12
Palabras: 6/12
Resolución
de
problemas
2/8
aritméticos
Funciones
Calculo mental
1/10
Calculo escrito
0/4
Test de Stroop
Lectura: errores 0
ejecutivas
Cruces: errores 1
Conflicto errores 6
FAS fonológico
F: 5/12
A: 6/12
S: 8/12
Pruebas
de
Wisconsin
clasificación de
Aciertos 90
Errores 20
Categorías 6
Total ensayos 110
Trastorno del Aprendizaje 38
Se aplicó adicional la prueba de inteligencia para niños WISC IV, con la finalidad de
valorar el funcionamiento intelectual general y analizar el pronóstico de aprendizaje
desde una perspectiva neuropsicológica con los siguientes resultados: Niña de 11 años
11 meses de edad cronológica que presenta desarmonía cognitiva caracterizado por
funcionamiento intelectual global correspondiente a CIT: 70, índice de comprensión
verbal, ICV: 91, Índice perceptual, IRP: 65 (ver tabla No 1 y figura No 1); en estos
resultados psicométricos se evidencia una diferencia significativa de más de dos
desviaciones estándar aspecto importante a tener en cuenta por su relevancia en la
funcionalidad cognitiva de la niña, ella cuenta con mejores habilidades verbales que se
encuentran dentro de la “normalidad” para su grupo de edad, en tanto que las habilidades
no verbales, visocontruccionales, viso perceptuales y espaciales se encuentran por
debajo de la media en más de dos desviaciones típicas, señalando discapacidad en el
aprendizaje de las habilidades involucradas y generándole problemas importantes en la
productividad escolar especialmente en actividades que requieran rastreo visual, análisis
perceptivo de formas especialmente de tipo geométrico, aritmética y actividades
relacionadas con la lectura y la escritura, como también en tareas asociadas con praxias,
coordinación visuoespacial ritmos, tiempos, secuencias temporales y espaciales. Ver
tablas 2 y 3.
La memoria de trabajo se encuentra disminuida notablemente con puntaje
correspondiente a IMT: 65, como también la velocidad de procesamiento se encuentra
comprometida de manera leve a moderada,
afectando los diferentes procesos de
abstracción, planeación, organización y ejecución, con un puntaje correspondiente a
IVP: 78. Las funciones ejecutivas se notan alteradas con baja funcionalidad afectando la
Trastorno del Aprendizaje 39
autorregulación de su comportamiento en cuanto a su autonomía especialmente. Ver
Tabla No 3 y figura No 2.
Tabla No 1. Resultados cuantitativos de las subpruebas verbales y no verbales de WISC IV.
MEMORIA
COMPRENSION
RAZONAMIENTO
DE
VELOCIDAD DE
VERBAL
PERCEPTUAL
TRABAJO
PROCESAMIENTO
SE
VB CM (IN) (PC) DC CD MT (FI) RD NL (AR) CL
10
7
9
5
7
6
6
5
5
6
4
6
5
BS
(RG)
8
Figura No 1. Curva obtenida de WISC IV
Tabla No2.
WISC IV CI/INDICE (La media normal corresponde a 100 con desviación
estándar de 15)
INDICES
.
CI/INDICE
Comprensión verbal
91
Razonamiento perceptivo
65
Memoria de trabajo
65
Velocidad de procesamiento
78
CI TOTAL
70
14
Trastorno del Aprendizaje 40
Tabla No 3. Descripción de resultados cuantitativa de puntajes – curva normal WISC IV
ICV
IRP
IMT
IVP
CIT
91
65
65
78
70
Figura No 2 Perfil
global de puntuaciones compuestas obtenidas del WISC IV
Atención:
La niña logra focalizar y seleccionar su atención, la atención sostenida esta interferida por
cortos periodos tiempo de concentración en tareas especificas, perdiendo con frecuencia su foco
atencional, muchas veces se le dificulta inhibir estímulos del ambiente, presenta distracción. En
la atención dividida y alternante también muestra dificultades significativas que interfieren con
los demás procesos cognoscitivos, por lo tanto afecta el aprendizaje y comportamiento. Se le
dificulta trabajar y seguir instrucciones con dos fuentes de información simultánea especialmente
cuando debe combinar elementos verbales y visuales.
Trastorno del Aprendizaje 41
Memoria:
Analizando los resultados de las diferentes subpruebas de memoria se evidencian fluctuación
en los procesos de registro, almacenamiento y evocación tanto verbal como no verbal, hay déficit
leve a moderado en memoria verbal inmediata y déficit moderado en memoria a largo plazo. La
memoria semántica se encuentra interferida por déficit atencionales, la memoria antigua personal
esta preservada. Se beneficia de la repetición y de la agrupación semántica para codificar y
almacenar información nueva. El volumen de retención de información de tipo verbal es
fluctuante y dependiendo de la tarea, se le dificulta almacenar la información por déficit en las
estrategias metamemoristicas, establecer huellas de memoria perdurables se hace laborioso pero
con esfuerzo y repetición se consiguen mejores resultados para almacenar y posteriormente
evocar la
información especialmente de tipo verbal, la memoria no verbal se encuentra
disminuida especialmente en tareas complejas de tipo geométrico visocontruccionales y
visuoespaciales como se evidencio en los resultados del cobro en la figura compleja de Rey
donde obtuvo 16/25 realizadas.
Praxias y gnosias:
Se evidencian dificultades moderadas tanto en gnosias como en praxias. La percepción visual,
espacial, temporal y visocontruccionales se encuentran especialmente comprometidas, se ven en
el desempeño de las subpruebas del WISC IV donde hay un índice perceptual de 65, se le
dificulta conceptualizar, representar y aprender conceptos no verbales donde impliquen tareas de
tipo geométrico, relaciones espaciales, secuenciación, relaciones temporales, lateralidad, por esa
razón ha sido tan complicado el aprendizaje de la lectura y la escritura como también la
aritmética.
Trastorno del Aprendizaje 42
Lenguaje:
El uso de lenguaje espontáneo es adecuado, en relación a la sintaxis y semántica del lenguaje
se encuentran conservadas. Adecuada comprensión verbal de instrucciones simples y complejas.
Fluidez verbal semántica
conservada. La expresión oral del lenguaje es correcta pero con
algunos vacios en cuanto a la riqueza de los contenidos, con poca extensión y con vocabulario
promedio bajo, el nivel de conceptualización es bajo, con dificultades en la abstracción a pesar de
conservar buenas cualidades lingüísticas, se le dificulta aplicar el significado de palabras a los
conceptos de tipo abstracto. No presenta ningún proceso irregular de tipo fonológico y
articulatorio. El lenguaje es una fortaleza en la niña aunque presente dificultades.
Función ejecutiva:
Nivel de comprensión y formación de conceptos disminuido así como la habilidad para usar el
razonamiento abstracto y lógico. No puede usar adecuadas estrategias para solucionar problemas
evidenciándose fallas en la planeación, organización y ejecución de una conducta. Su fluidez
verbal fonológica se encuentra disminuida en relación a su edad y escolaridad.
Perfil neuropsicologíco
1. La niña presenta desarmonía cognitiva, con adecuado funcionamiento en habilidades
verbales y discapacidad leve a moderada en habilidades no verbales relacionadas a
dominios cognitivos visuales, perceptuales, espaciales, temporales y psicomotores. Las
características observadas no son criterio suficiente para discapacidad cognoscitiva
generalizada.
2. Déficit de procesos mentales superiores relacionados con la atención mantenida, dividida
y alternante.
Trastorno del Aprendizaje 43
3. Déficit leve de memoria inmediata y compromiso moderado en memoria a largo plazo por
las fallas atencionales y bajas estrategias metamemoristicas especialmente en memoria no
verbal y en menor grado en la memoria verbal.
4. El lenguaje en general se encuentra conservado, con algunas deficiencias en la
comprensión, conceptualización y abstracción.
5. Trastorno leve en lectura mecánica, en escritura evidencia dificultades específicas de
aprendizaje tanto en el aspecto mecánico de la copia y el dictado como en la producción y
redacción, moderadas deficiencias en comprensión de lectura y en aritmética.
6. Ansiedad ante situaciones escolares o sociales con dificultad en dar la solución de
problemas de manera autónoma.
Impresión diagnostica
1. Trasto del aprendizaje no verbal.
2. Desarmonía cognoscitiva.
Diseño
El diseño utilizado en el presente escrito es de tipo descriptivo –exploratorio. Se pretende
identificar y describir los distintos factores neuropsicológicos que influyen en los trastornos del
desarrollo causados por heterogeneidad de factores y con signos y síntomas también
heterogéneos relacionados trastorno del aprendizaje. Se hará un acercamiento entre las teorías
revisadas y publicadas a la fecha y el caso presentado, de tal forma que estas puedan ser
contrastadas (Pinfield, 1986; Anderson, 1983, citados por Martínez, 2006) y aporten a la teoría
tanto investigativa como aplicativa para las futuras intervenciones en casos similares.
Trastorno del Aprendizaje 44
Investigación
Para el desarrollo de esta revisión se tuvieron en cuenta la Resolución No. 008430 de 1993
aprobada por el Ministerio de Salud de Colombia. De esta resolución se tuvieron en cuenta los
Artículos 5, 6, 8, 11, 12, 13, 14, 15 y 16 del Capítulo 2, del título II, referentes a la investigación
con humanos.
El documento de consentimiento informado se diseñó de acuerdo a los derechos del paciente y
las necesidades básicas de la investigación, siguiendo las recomendaciones del Council for
International Organizations of Medical Sciences (CIOMS).
Discusión
Los trastornos del desarrollo son habituales. Muchos niños con dificultades en trastornos
específicos o
generalizados son mal diagnosticados por falta de elementos diagnósticos
diferenciales de las funciones cognitivas implicadas, en general describen una serie de signos y
síntomas que no explican suficientemente las deficiencias de los niños, por lo consiguiente son
de gran responsabilidad en primer lugar establecer un concepto diagnostico confiable y con base
a ese criterio poder diseñar un plan de rehabilitación puntual para ese paciente especifico.
Los problemas del aprendizaje se han estudiado por diferentes disciplinas con distintas
explicaciones aspecto que ha llegado a confundir a los profesionales y por esa misma razón en
muchas oportunidades no se le da la relevancia que merece cuando aparecen estos casos en la
consulta pues parecieran no tener problemas de relevancia suficiente y no se atiende con la
rigurosidad que necesita tanto medica como terapéutica y educativa.
Es importante resaltar la importancia de contar con profesionales en neuropsicología que
profundicen en las funciones cognitivas superiores, conozcan el desarrollo de los niños en todas
Trastorno del Aprendizaje 45
sus dimensiones en las distintas etapas del desarrollo, manejen las condiciones escolares exigidas
hoy en nuestra sociedad y ofrezcan conceptos claros, confiables, veraces, éticos y sobre todo den
luces puntuales en los procesos de rehabilitación señalando los dominios que se deben habilitar ,
rehabilitar, consolidar por neuropsicología y otras especialidades terapéuticas según la necesidad
particular del niño que presenta trastorno en el aprendizaje.
Como vimos en la revisión teórica en el manual diagnostico y estadístico de los trastornos
mentales (American Psychiatric Association) DSMIV-R y de acuerdo a la clasificación
internacional de enfermedades, decima edición, apartado de la psiquiatria, recogido por la
organización mundial de la salud (OMS), aunque se acercan a la explicación de los trastornos del
desarrollo no logran establecer perfiles cuando hay combinaciones heterogéneas en las funciones
cognoscitivas como en el caso expuesto de la niña con trastorno del aprendizaje no verbal ya que
no se encuentra descrito particularmente y solamente ofrecen descripciones generales sin tener
claridad sobre lo que sucede con las funciones cognoscitivas superiores que son las que
mayormente se ven afectadas en los niños, lo que se observa es la descripción de una serie de
síntomas y signos que no explican el trastorno especifico. Por lo tanto solamente la valoración
neuropsicologica clínica tiene la posibilidad de ofrecer claridad sobre lo que sucede en las
distintas habilidades cognitivas, comportamentales, emocionales y establecer relación con las
estructuras y funcionamiento del cerebro.
En nuestro caso la dificultad que presenta la niña especialmente es un trastorno de aprendizaje
no verbal (TANV), que se caracteriza por ser un trastorno heterogéneo que puede presentarse de
forma primaria (sin otros trastornos neurológicos asociados) o secundariamente como perfil
neuropsicológico de distintos cuadros neurológicos como cromosomopatías, traumatismo
craneoencefálico grave, hidrocefalia crónica, como efecto secundario de tratamientos
Trastorno del Aprendizaje 46
oncológicos, en malformaciones cerebrales como las disgenesias del cuerpo calloso y
prematuridad, entre otros. Por lo tanto el trastorno de aprendizaje no verbal es un trastorno de
base neurobiológica que se caracteriza por una disfunción específica en habilidades motrices y
visuoespaciales/visuoconstructivas y por dificultades en las relaciones sociales, en sujetos con
una inteligencia general y habilidades lingüísticas preservadas.
Las primeras descripciones del TANV fueron realizadas en 1971 por Johnson y Myklebust
[7]. Estos autores aportaron la descripción detallada de un conjunto de niños con incapacidad
para comprender el significado del contexto social, con poca habilidad para el aprendizaje
académico y con dificultad para la apreciación de la comunicación no verbal. Estas dificultades
se manifestaban como problemas para la interpretación de las gesticulaciones, las expresiones
faciales, las caricias y otros elementos comunicativos no verbales habituales. También
mostraban incapacidad para entender el significado básico de los aspectos no verbales,
utilizados en la vida diaria. En 1979, Ross y Mesulam mostraron cómo la disfunción de HD en
adultos no se manifestaba en la percepción de las caras, sino en la identificación de la expresión
de éstas.
Rourke (1982) propuso el primer modelo etiológico basado en las diferencias funcionales del
hemisferio derecho (HD) y el hemisferio izquierdo (HI). Sus investigaciones apuntan a que el
TANV es un trastorno relacionado con la sustancia blanca del cerebro ya que los síntomas
observados en este grupo de niños se atribuyen a un daño o disfunción de las fibras largas
mielinizadas. Existen estudios de neuroimagenes que revelan anomalías leves en el hemisferio
derecho en individuos con características de TANV, especialmente en las fibras que conectan el
HD y el HI (Rourke, 1987). En ocasiones, el daño en el HD no es observable, pero la evaluación
neuropsicológica sugiere una disfunción de dicho hemisferio (Semrud-Clikeman y Hynd, 1990).
Trastorno del Aprendizaje 47
Usualmente, se acepta que el HD desempeña un papel importante en el procesamiento de
material verbal que requiere mediación visuoespacial, el procesamiento de material verbal con
componente emocional, y en los procesos de inferencia en tareas lingüísticas. La descripción,
relativamente reciente, del trastorno de aprendizaje no verbal (TANV) como un trastorno que
afecta fundamentalmente a las funciones dependientes del hemisferio cerebral derecho ha
permitido profundizar en el conocimiento del extraordinario papel de este hemisferio cerebral en
el aprendizaje. Los niños que muestran este trastorno presentan de forma característica
dificultades en las matemáticas, habilidades visuoespaciales, grafismo, razonamiento no verbal,
prosodia, percepción social y funcionamiento emocional.
Los problemas de aprendizaje no verbal, o disfunción del hemisferio derecho, afectan a uno de
cada 10 niños con problemas de aprendizaje (Rourke, 1995; Torgenson, 1993); este síndrome de
TANV es caracterizado por déficit primarios significativos en algunas dimensiones de la
percepción táctil, percepción visual, habilidades motoras complejas y dificultades de
afrontamiento de situaciones novedosas, sobre todo situaciones sociales. Estos déficits primarios
conllevan déficit secundario en atención visual y táctil y limitaciones significativas en conducta
exploratoria. Además, existen déficits terciarios en la memoria visual y táctil, en la formación de
conceptos, solución de problemas y habilidades para la prueba de hipótesis (Casey y Rourke,
2002). Finalmente estos déficits producen dificultades en el contenido (significado) y la
funcionalidad (pragmática) del lenguaje, en conjunto con dificultades académicas.
En conclusión los niños con problemas de aprendizaje no verbal tienden a presentar
dificultades en las habilidades visuoespaciales, aritmética y percepción social. Estas dificultades
se cree que son mediadas por el hemisferio no dominante para el lenguaje y algunas veces han
sido llamadas problemas de aprendizaje del hemisferio derecho (James y Selz, 1997). Las
Trastorno del Aprendizaje 48
habilidades visuoespaciales presentan alteraciones muy importantes en este trastorno de TANV.
La discriminación visual simple alcanza niveles normales con la edad, particularmente cuando los
estímulos son simples pero la organización visuoespacial compleja empeora con el avance de la
edad.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO.
La construcción de un perfil neuropsicologico
representa un aspecto decisivo para el
diagnóstico, ya que ofrece información del funcionamiento cognitivo, además de proporcionar
una guía para la intervención psicoeducativos.
En el perfil neuropsicológico de un niño con TANV se evidencian marcadas diferencias entre
la puntuación de la escala verbal y la manipulativa del WISC-IV-R. Esto concuerda con el hecho
de que los niños con TANV sean muy verbales y utilicen estrategias verbales – hablar sin parar
durante la resolución de problemas basados en acciones o ejecuciones y preguntar,
frecuentemente, como intento de obtener retroalimentación verbal relacionada con su actuación –.
McDonough-Ryan et al afirman que una posible hipótesis interpretativa de las diferencias entre el
CIV y el CIM sería considerar que dichas discrepancias podrían reflejar las deficiencias de estos
niños en la resolución de problemas nuevos, aspecto íntimamente relacionado con el
funcionamiento ejecutivo. La mayoría de personas con TANV también muestran diferencias
evidentes en el rendimiento entre las pruebas de memoria verbal y visual.
Pruebas de memoria visual muestran puntuaciones muy por debajo de la normalidad,
probablemente debido a las dificultades visuoespaciales y a los problemas de planificación.
Rourke sostiene que en aquellas tareas en las que se requiere integración de la información
visual, basada en un significado contextual, el niño se fija en los detalles visuales de la
Trastorno del Aprendizaje 49
manipulación. Por este motivo, en niños con TANV, no encaja las piezas, basadas en la imagen
como un todo o gestalt. Su planificación motora se altera, lo cual dificulta la comprensión,
organización y finalización de las tareas. Estos niños, a menudo, no verán una tarea en términos
holísticos. Por tanto, se espera que tengan dificultades en todas las tareas de procesamiento
simultáneo. Kaplan, en 1990, afirma que el funcionamiento del lenguaje de estos niños es
confuso, ya que, aunque presentan unas buenas habilidades verbales automáticas (memoria y uso
de la sintaxis), transmitiendo la sensación de poseer una buena competencia.
El diagnóstico es clínico y se basa en la historia clínica y la exploración física neurológica, el
estudio neuropsicológico y la valoración de aspectos conductuales y habilidades académicas.
Desde el punto de vista neuropsicológico, se observan dificultad en un amplio abanico de
funciones cognitivas relacionadas con el hemisferio cerebral derecho. Inicialmente se dio mucha
importancia a la discrepancia en las escalas de capacidad intelectual entre las funciones verbales
y las no verbales en detrimento de estas últimas. Los trabajos más recientes dan menos
importancia a esta discrepancia y se centran en los diferentes subtests para proporcionar
evidencia entre los puntos fuertes y débiles de cada niño.
De ahí la importancia de incluir la valoración neuropsicologica clínica como parte
fundamental de la valoración en niños que se sospecha un trastorno del aprendizaje. No es
suficiente el concepto clínico del médico, o los exámenes complementarios de neuroimagenes,
EEG o exámenes de laboratorio que en muchos casos señalan normalidad cuando funcionalmente
se evidencian problemas en distintos procesos del aprendizaje y en la adaptación personal y
psicosocial.
Trastorno del Aprendizaje 50
El trabajo en equipo interdisciplinar y multidisciplinar de salud y educación contribuye
positivamente en el diagnostico diferencial, con la participación respetuosa, responsable y
colaborativa dependerá el éxito en la rehabilitación, para establecer junto con el paciente y la
familia la priorización de las metas del tratamiento sin saturar al niño.
La participación y compromiso de la familia con el proceso de valoración con los distintos
especialistas, el acogerse a los
procesos terapéuticos, escuchar y poner en práctica las
recomendaciones y la participación activa del colegio son de relevante importancia para la
habilitación y la recuperación de las diferentes dominios cognoscitivos, comportamentales y
emocionales.
Trastorno del Aprendizaje 51
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