Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt REVISTA CIENTIFICA Volumen 6, Número 3 Año 2014 Patronato de Asistencia Social Hospital Roosevelt CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS HOSPITAL ROOSEVELT REVISTA CIENTIFICA JULIO-SEPTIEMBRE 2014 Guatemala, Octubre 2014 REVISIÓN GENERAL Dr. Carlos Mejía Villatoro Jefe de la Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt CONTRIBUCIONES Dr. Carlos Mejía Dra. Luisa Recinos Dra. Johanna Samayoa Dra. Johanna Meléndez Lic. André Chocó Licda. Gabriela Rodas Licda. Andrea Mejía Dr. Moisés García Ing. Miguel Aguilar DIAGRAMACIÓN Y DISEÑO Srita. Nátaly García Editorial Después de haber aparecido como una enfermedad mortal, 33 años después la infección por el VIH se ha convertido en una enfermedad crónica gracias al abordaje terapéutico con Tratamiento antirretroviral y multidisciplinario con todas las especialidades que pueda requerir, lo que ha llevado a elevar la sobrevida de las personas que viven con VIH. Aunque existen alrededor de 25 fármacos antirretrovirales de 5 grupos de diferente mecanismo de acción que son eficaces para mantener “controlada” esta enfermedad, siguen teniendo la limitante principal: son incapaces de erradicar el virus cuando la infección ya se estableció en el paciente, situación que fue justamente la que la convirtió en una enfermedad crónica, que tiene como algunas de las consecuencias a largo plazo: el costo que tiene para los gobiernos la atención especializada y el TARGA como parte de la misma, la presentación de efectos adversos, toxicidad y por supuesto, al no haber un buen apego al tratamiento por razones de tolerancia, algunas veces conductuales e incluso culturales como a diario vemos en la consulta, que la disminución de la eficacia, lleva al paciente inevitablemente al fracaso terapéutico. El fracaso terapéutico es el que ha obligado a los profesionales de la salud especializados en el tema a desarrollar nuevas estrategias, algunas altamente complejas y de alto costo económico, para el abordaje de los pacientes previamente tratados y con multirresistencia, para incrementar la eficacia del tratamiento, disminuir las probabilidades de toxicidad y efectos adversos, preservar la inmunidad y como consecuencia, prolongar la vida de estos pacientes. Estrategias como, a través de la evaluación de las resistencias, los tratamientos conocidos como mega-TARGA ó mega-HAART han sido una opción cuando no hay acceso o posibilidad de eficacia con los tratamientos de tercera línea y más. la caracterización fenotípica y genotípica del virus han cambiado de manera esencial el tratamiento de los pacientes con VIH resistente en los últimos años en nuestras clínicas, así como la posibilidad de identificar, con la colaboración de otros países amigos, el tropismo de los correceptores para tomar la mejor decisión en el tratamiento que en algún momento nuestro país pudiera incluir inhibidores de la entrada con libertad y no sólo a través de entidades internacionales o por estudios de investigación clínica. Y cuando las posibilidades de tener un TARGA efectivo, ya sea por no tener acceso o por falta de apego al mismo, llevar a los pacientes a tratamientos de contención parcialmente supresores que al menos, eviten hasta cierto grado la progresión de la enfermedad mientras se encuentra una alternativa que funcione de manera individualizada para cada paciente, sigue siendo una opción vigente en países con pocos recursos. Por otro lado, que la infección por VIH se convirtiera en una enfermedad crónica, también ha hecho que el personal que atiende a los pacientes positivos tenga que regresar al tratamiento básico de un paciente que está envejeciendo; diabetes, hipertensión, etc., en los adultos y en niños, simplemente poderlos llevar por un proceso altamente complejo a la vida adulta, pero sin tantas complicaciones y comorbilidades, realmente es todo un reto. Quedará entonces, para un país que enfrenta tantos desafíos y necesidades desarrollar, aún más, nuevas estrategias para mejorar la calidad de vida de los pacientes VIH positivos. Dra Ana María Gramajo Médico Pediatra INDICE Esquemas de contención para suprimir la replicación viral en VIH Guía para Manejo de las Pruebas de Resistencia del VIH-1 a los Antirretrovirales y prueba de Genotipificación Prevención de infecciones asociadas a cuidados de la salud en Servicios de Hemato-Oncología Enfermedad Renal en pacientes tratados con tenofovir en Hospital Roosevelt Prevalencia de Helicobacter Pylori Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos Imagen Interesante 1 13 17 20 27 39 i ESQUEMAS DE CONTENCIÓN PARA SUPRIMIR LA REPLICACIÓN VIRAL EN VIH Licda. Gabriela Jasmira Rodas de León Química Farmacéutica Dra. Ana Johana Samayoa Bran Médico Infectólogo RESUMEN: La epidemia de VIH/SIDA evoluciona rápidamente y los programas de prevención del país no se adaptan a los cambios con suficiente rapidez, debido a la poca disponibilidad de fármacos para tratar la infección y al elevado costo de acceso. A pesar de que se reconocen universalmente los beneficios del tratamiento antirretroviral, preocupa que el uso incorrecto pueda llevar al virus a hacerse resistente, lo que supone un importante problema de salud pública. Los esquemas de contención tienen como objetivo motivar la replicación de la mutación M184V del VIH, contribuyendo al “fitness” viral que influye negativamente en la adaptabilidad del virus, demostrando clínicamente disminución de carga viral, con menor descenso y deterioro de los linfocitos T CD4+, prolongando la estabilidad del sistema inmunológico del paciente. En el caso de fracaso a esquemas de rescate, como siguiente estrategia será instituir un esquema de contención integrado con lamivudina o emtricitabina, brindando al médico el tiempo necesario para definir el nuevo esquema supresor a utilizar en el paciente. Con el objetivo de tener una visión general, en la que se señalan algunas indicaciones y recomendaciones sobre el uso de esquemas de contención en pacientes VIH, se abordó desde diferentes fuentes documentales, el presente artículo el cual consiste en una revisión bibliográfica en relación a las terapias de contención indicadas en paciente que fracasan con los esquemas antirretrovirales disponibles actualmente en las unidades de atención integral del país. Palabras clave: Tratamiento antirretroviral, esquema de contención, mutación M184V, carga viral, linfocitos T CD4+. ABSTRACT: The HIV / AIDS is rapidly evolving and prevention programs in the country do not adapt to changes quickly enough due to the limited availability of drugs to treat the infection and the high cost of access. Although universally recognize the benefits of antiretroviral treatment are concerned that misuse can cause the virus to become resistant, which is an important public health problem. Therapy of containment are meant to spark replication of M184V mutation of HIV, contributing to the viral “fitness" that adversely affects the adaptability of the virus, clinically demonstrating viral load decline, with less decline and deterioration of CD4+ T lymphocytes, prolonging the stability of the patient's immune system. In case of failure to rescue therapy as following strategy will 1 establish a therapy of contention with lamivudine or emtricitabine integrated, giving the physician the time necessary to set the new suppressor therapy to use on the patient. In order to have an overview, in which few tips and recommendations on the use therapy of containment in HIV patients are identified, addressed from various documentary sources, this article which consists of a literature review in relation to containment therapies indicated in patients who fail antiretroviral therapy currently available in comprehensive care units in the country. Keywords: antiretroviral treatment, therapy of containment, mutation M184V, viral load, T CD4+ lymphocytes. 2 INTRODUCCIÓN El VIH/SIDA ha cobrado millones de víctima humanas en la última década. Según la OMS, en 2011 hubo 2.5 millones de nuevos casos de infección por el VIH y se calcula que 1.7 millones de personas murieron. La epidemia evoluciona y los programas de prevención y tratamiento antirretroviral no se adaptan a los cambios con suficiente rapidez (11). apropiado y controlar la replicación del virus (20). Aunque se reconocen universalmente los beneficios de los antirretrovirales, preocupa que su uso generalizado e incorrecto pueda llevar al virus a hacerse resistente, lo que supone un importante problema de salud pública. Se plantea el interrogante, de si la propia expansión del tratamiento podría acelerar su aparición (10). En pacientes con esquemas de primera y segunda línea, existen mayores posibilidades de lograr dicho objetivo, por la diversidad de opciones farmacológicas existentes; en tanto que a los pacientes con esquemas de doble inhibidor de proteasa y tercera línea, la supresión virológica dependerá de la accesibilidad y disponibilidad de fármacos con diferente barrera genética y mecanismo de acción, ya que el alto costo de estos fármacos originales y la ausencia de formulaciones genéricas limitan el acceso a estas nuevas drogas en entornos de recursos limitados (16). Aunque no existe hasta el momento un tratamiento que elimine totalmente la presencia del VIH en sangre, la administración de terapia antirretroviral permite disminuir la carga viral incrementando el número de linfocitos T CD4+ y en consecuencia restablecer el estado de salud del paciente (3). Sin embargo, algunas especies de VIH son básicamente mutantes y resistentes a una o varios fármacos antirretrovirales, generando con el tiempo resistencia a la terapia. Para resolver dicho problema es necesario cambiar de terapia en base al tipo de resistencia que el paciente presente a fin de proporcionarle el medicamento Existen diversos criterios para el cambio de tratamiento antirretroviral por falla virológica, debido a que el objetivo principal del tratamiento es disminuir la carga viral por debajo de 20-50 copias/ml a lo que se le llama carga viral indetectable, además de aumentar el número de linfocitos T CD4+(18). Aunque la causa más importante del fallo virológico a los antirretrovirales, es la presencia de mutaciones, existen otros factores que pueden contribuir a la elevación de la carga viral y resistencia del virus, como la falta de adherencia al tratamiento, presencia de interacciones farmacológicas y alteración en la absorción intestinal del paciente, etc. (19). 3 Debe confirmarse que el fallo virológico es real y no debido a errores de laboratorio o por suspensión transitoria de antirretrovirales, idealmente debe realizarse en base a pruebas de genotipo. Un factor determinante en el éxito del tratamiento es el número de fármacos activos presentes en el nuevo esquema y aunque se conocen ciertas mutaciones habituales que se presentan con determinados fármacos, es imposible determinar con certeza el patrón específico de resistencia que desarrollará cada paciente. (19) De no contarse con pruebas de genotipo, el historial previo al tratamiento antirretroviral del paciente contribuirá a estructurar la nueva estrategia terapéutica de manera empírica. En pacientes con más de tres esquemas de antirretrovirales previos, la selección se complica, debido a que las posibilidades de tratamiento con fármacos activos contra el virus pueden ser muy limitadas o casi nulas (7). Debe definirse la accesibilidad de antirretrovirales a los que el virus presente sensibilidad aún. De no contarse con fármacos totalmente activos contra el virus, deberá valorarse el beneficio de continuar el tratamiento actual o considerar el cambio a un “esquema de contención”, como la mejor estrategia terapéutica, aunque no se logren cargas virales indetectables, a pesar de que el virus se asocie a un alto nivel de resistencia, existe evidencia clínica y científica en la que se muestra una menor progresión clínica de la enfermedad, comparada con la interrupción total del tratamiento antirretroviral (15). Como parte de los objetivos en utilización de la terapia de contención están, disminuir la capacidad de replicación, (“fitness” viral) del VIH y prolongar la estabilidad inmunológica del organismo, retrasando la destrucción y deterioro de los linfocitos T CD4+ (9). El objetivo principal de la presente revisión bibliográfica, es profundizar en el tema de los esquemas de contención, teniendo una visión general del tema, en la que se señalan algunas indicaciones y recomendaciones sobre el uso de estos esquemas en pacientes VIH y el mecanismo para mantener al paciente en las mejores condiciones clínicas posibles, hasta contar con la disponibilidad de un esquema altamente supresor. Para redactar la presente revisión se abordó desde diversas fuentes documentales del año 2008 a la fecha, ubicadas a través del buscador “google” con términos y palabras relacionadas a esquemas de contención. ESQUEMAS DE CONTENCIÓN. Se denomina “esquema de contención” al uso de uno o varios nucleósidos o nucleótidos en combinación no completamente supresora de la replicación viral del virus del VIH, pero que disminuye la 4 capacidad del virus a replicarse (“fitness” viral), de tal manera que permite prolongar la estabilidad inmunológica del cuerpo y retrasar el deterioro de los linfocitos T CD4+ (17). contención que conserven actividad residual en la replicación viral, para la futura inclusión en el esquema de rescate, excepto, emtricitabina (FTC) o lamivudina (3TC). La meta es mantener al paciente en las mejores condiciones clínicas posibles mientras se dispone de nuevos medicamentos para conformar un esquema altamente supresor del virus (7). 3. El esquema de contención debe utilizarse de preferencia con conteos de linfocitos T CD4+ >200 cel/ml., y es de uso reservado en pacientes con <100 cel/ml por lo que clínicamente deberá evaluarse principalmente el beneficio sobre el paciente (18). Para considerar el uso de un esquema de contención es necesario contar con evidencia científica y clínica de resistencia múltiple del virus, en base a la historia de tratamiento antirretroviral previo y resultados del genotipo del paciente, que evidencie las opciones de fármacos antirretrovirales aún activos contra el virus y la disponibilidad que se tenga en las unidades de atención integral (6). 4. Tener en cuenta genotipo basal del paciente y descartar la presencia de TAM`s (Mutaciones de los Análogos de la Timidina) que disminuyan la efectividad de la mutación M184V, restando funcionalidad al esquema antirretroviral instaurado o que se acumulen otras mutaciones que pudieran comprometer esquemas futuros (6-13). Aspectos a tomar en cuenta para el uso de esquemas de contención: 1. Evitar el uso de no nucleósidos e inhibidores de proteasa como parte de los esquemas de contención, ya que su utilización en presencia de falla virológica promueve mayor acumulación en el número de mutaciones e incrementa la probabilidad de resistencia cruzada a nuevas opciones terapéuticas (18). 2. Evitar el uso de análogos nucleósidos en los esquemas de OPCIONES RECOMENDADAS EN ESQUEMAS DE CONTENCIÓN 1. Se recomienda usar monoterapia con lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC). 2. Cuando existe resistencia a todos los análogos nucleósidos o nucleótidos se recomienda un esquema con tres o cuatro miembros de este grupo que incluyan: zidovudina (AZT), tenofovir (TDF), lamivudina(3TC), 5 emtricitabina (FTC) y evaluar el uso concomitante de abacavir (ABC) (12). 3. El esquema de contención debe utilizarse el menor tiempo posible (seis a doce meses), para evitar el deterioro clínico e inmunológico del paciente (2). Figura No. 1: Resistencia a fármacos. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL VRS. TERAPIA DE CONTENCIÓN En países industrializados, en los que existe mayor posibilidad en el manejo individualizado del paciente, como pruebas frecuentes de carga viral, pruebas de genotipo, fenotipo y en algunos casos ensayos de tropismo viral, así como acceso a nuevos medicamentos originales, la posibilidad de formular esquemas de tercera, cuarta y quinta línea son alternativas viables. En Guatemala actualmente sigue siendo limitado el acceso a esquemas de tercera línea. Factores como el incumplimiento terapéutico, poco acceso a los servicios de salud, nivel socioeconómico bajo, entre otros, determinan el éxito de la terapia antirretroviral. Incluso con el fracaso al tratamiento antirretroviral es probable que se mantenga actividad antiviral residual y que las mutaciones de resistencia a los medicamentos puedan conferir al virus defecto en la replicación que podría restringir en cierta medida su aptitud y patogenicidad. Si no existen fármacos activos, debe continuarse el esquema con menor resistencia probada a fin de continuar la respuesta inmunológica y clínica, de otra forma se requiere instaurar esquemas de contención, con fármacos que mantengan mutaciones que disminuyan la capacidad replicativa del virus (“fitness” viral) y la progresión inmunológica, salvo en los casos en que la toxicidad o la interacción de otros medicamentos indicados empeore el estado clínico del paciente. Estudios sugieren que mantener el tratamiento con 3TC o FTC, favorecen la población viral con menor capacidad replicativa, asociado a la mutación M184V. (18) En el caso de los pacientes que han recibido múltiples esquemas de tratamiento, debe continuarse con los antirretrovirales alternativos según la disponibilidad. La posibilidad de tratamiento efectivo en estos casos puede ser factible en la medida que estén disponibles nuevos fármacos antirretrovirales, 6 en los se incluye enfuvirtide (inhibidor de fusión) y los nuevos inhibidores de proteasa como el darunavir. El alto costo de estos fármacos originales y la ausencia de formulaciones genéricas limitan gravemente el acceso a estos nuevos medicamentos. Si se han agotado todas las opciones de tratamiento antirretroviral y se observa que el paciente se encuentra en fase terminal como consecuencia de una infección avanzada del VIH, se considera razonable suspender los antirretrovirales e implementar un plan de cuidados paliativos. FARMACOS QUE INTEGRAN LOS ESQUEMAS DE CONTENCIÓN Lamivudina (3TC) es un medicamento con evidencia clínica de buena tolerancia, se encuentra entre los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) más utilizados. Está comercializado como componente único y en formulaciones combinadas, la principal desventaja de 3TC, es el rápido desarrollo de resistencia por parte del VIH, ya que una sola mutación (M184V) del virus es suficiente para que pierda su eficacia terapéutica; la resistencia que produce es muy frecuente y se presenta tras unas pocas semanas de emplearse. No obstante, como la mutación M184V parece influir negativamente en la adaptabilidad del VIH, puede ser acertada la continuación del tratamiento con 3TC a pesar de la existencia de dicha mutación. Se emplea en tomas de 150 mg. cada 12 o 24 horas. (8) La emtricitabina (FTC), es un análogo de la citidina, posee una vida media muy prolongada de modo que se administra una sola vez al día en dosis de 200 mg. Estructuralmente se parece al 3TC. In vitro se mostró ser más potente que 3TC, pero se desconoce si ello es así también in vivo. Su eficacia terapéutica se pierde al igual que el 3TC con la mutación M184V. Ambos fármacos son recomendados en monoterapia como parte de los esquemas de contención en pacientes que han fracasado a todos los esquemas antirretrovirales disponibles en las unidades asistenciales. RESISTENCIA GENOTÍPICA Como consecuencia de las mutaciones puntuales en regiones del genoma viral que codifican proteínas clave del ciclo viral, la transcriptasa inversa y la proteasa puede aparecer la resistencia genotípica del virus. Estas resistencias se expresan como el listado de todas las mutaciones que difieren de la cepa salvaje. (4) Por su parte, cada una de las mutaciones se expresa mediante un número precedido y seguido de una letra. El número indica la posición en el gen donde se ha producido la alteración y cada letra se refiere de forma abreviada a un aminoácido: la primera indica el que debería ir en esa posición si se tratara del virus salvaje y la última el aminoácido 7 mutado. Así, por ejemplo, la mutación M184V expresa que en el codón número 184 del genoma viral se ha sustituido una metionina por una valina (9). El número de mutaciones necesario para que aparezca resistencia puede variar entre una, como en el caso de la lamivudina con la mutación M184V o varias como en el caso de los inhibidores de la proteasa. (14) De este modo, los antirretrovirales pueden clasificarse en fármacos de barrera genética baja si una sola mutación es suficiente para inducir resistencia o de barrera genética alta si por el contrario se precisa la acumulación de varias mutaciones para reducir la sensibilidad al fármaco. En general, el tiempo que tarda en producirse la resistencia es proporcional al número de mutaciones requeridas para ello y en cualquier caso, las resistencias genotípicas siempre preceden a las fenotípicas. La presencia de algunas mutaciones de resistencia se asocia con una menor capacidad de replicación cuando se compara con la capacidad replicativa del virus sin resistencia o con otras mutaciones. (7) La mutación M184V asociada al tratamiento con lamivudina o emtricitabina, según resultados de estudios sugieren que esta mutación podría mejorar la sensibilidad a determinados INTR como abacavir o didanosina en presencia de otras mutaciones, así como mejorar la susceptibilidad a tenofovir, por lo que al omitir la presión selectiva de la lamivudina sobre virus, podría empeorar la respuesta a los antirretrovirales posteriores. (18) Cuando se comparan individuos con M184V en quienes se suspende completamente el tratamiento antirretroviral y en quienes se continúa con monoterapia con lamivudina, estos últimos presentan disminución de la elevación de carga viral y menor disminución de los linfocitos T CD4+. Este fenómeno que puede ser útil en individuos sin opciones terapéuticas y en los cuales la disminución de la replicación viral puede limitar la velocidad de deterioro inmunológico y clínico como terapia de mantenimiento. (1) DISCUSIÓN El acceso a los antirretrovirales ha aumentado notablemente en los últimos 5 años debido a las medidas de promoción y prevención que el sistema de salud ha creado en bienestar de la población que vive con VIH. En la mayoría de los casos el tipo de virus que se adquiere es sensible a los fármacos disponibles en las unidades de atención integral del país y pueden ser tratados con eficacia a través de esquemas de primera y segunda línea, sin embargo factores como la mala adherencia al tratamiento, relacionado a dosis y frecuencia de los fármacos, falta de aceptación en el diagnóstico, barreras sociales, psicológicas y de lenguaje, pueden 8 motivar al fracaso de la terapia antirretroviral. Debe evaluarse mediante genotipo, las opciones para el cambio del esquema antirretroviral a uno en el que el virus sea más sensible. Teniendo como última opción terapéutica, el esquema de tercera línea, de los que actualmente se tiene poca disponibilidad ya que el costo sigue siendo elevado; actualmente en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt, se proporciona éste esquema a un limitado número de pacientes (seis pacientes), teniendo una amplia lista de espera para poder recibir dicho esquema. Para ser considerado candidato a esquema de tercera línea debe de reunir diversos requisitos, los cuales garantizarán un gran porcentaje la efectividad de la terapia antirretroviral, a fin de evitar uso inadecuado e irracional de la terapia farmacológica por parte de los pacientes. En el país se observan con frecuencia casos de resistencia a todos los antirretrovirales disponibles de primera y segunda línea, por lo que las opciones son limitadas. Recientemente ya se cuenta en los pacientes de reciente diagnóstico, con evaluación genotípica basal del virus, lo cual contribuye a determinar la presencia temprana de resistencias a los antirretrovirales. En base a los resultados obtenidos con el genotipo se demuestra la sensibilidad a los antirretrovirales disponibles y se procede al inicio de la terapia antirretroviral (TAR), de acuerdo a los criterios clínicos establecidos. En el caso que el genotipo evidencie resistencia a uno, varios u todos los antirretrovirales disponibles, se tomarán medidas que permitan al paciente responder a alguno de los antirretrovirales disponibles a fin de controlar el avance de la infección. Pacientes con resistencia a esquemas de segunda línea o de rescate, son candidatos a esquemas de contención, siendo la estrategia más viable para lograr definir el nuevo esquema supresor o un esquema con el que se disponga. Los antirretrovirales recomendados para los esquemas de contención son, lamivudina (3TC) 150 mg. cada 12 horas (en caso de falla renal se debe ajustar dosis a cada 24 horas) o emtricitabina 200 mg. cada 24 horas; forman parte de la familia de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa. Deberán ser utilizados el menor tiempo posible (doce meses máximo), recomendado con recuentos de linfocitos T CD4+ mayores a 200, sin embargo de no cumplirse debe evaluarse principalmente el beneficio sobre el paciente. El esquema de contención tiene como objetivo motivar la replicación de la mutación M184V del VIH, que disminuye al “fitness” viral y la carga viral del paciente, con un menor descenso en los linfocitos. El fin de dicho esquema es mantener al paciente en las mejores condiciones 9 clínicas posibles mientras se evalúa la conformación de un nuevo esquema con medicamentos disponibles para controlar la replicación del virus. Por lo tanto se puede concluir que los antirretrovirales recomendados y actualmente utilizados en pacientes que requieren esquemas de contención como estrategia para suprimir la carga viral del VIH, son lamivudina 150 mg. cada 12 horas o emtricitabina 200 mg. cada 24 horas durante un tiempo máximo de doce meses. Las condiciones clínicas para la utilización de un esquema de contención deberán ser evaluadas según aspectos de riesgo beneficio sobre el paciente. Cuando el paciente fracase al esquema de rescate y posea antecedentes de mala adherencia u otros factores que favorezcan la resistencia del virus, la siguiente estrategia terapéutica será instituir un esquema de contención, el cuál estimule la mutación M184V para disminuir la replicación viral en el paciente y prolongar la estabilidad en el sistema inmunológico. En el caso que un paciente se encuentre bajo un esquema de contención, y el recuento de linfocitos T CD4+ determine la necesidad de otros medicamentos (profilaxis u otros tratamientos) deberá establecerse conjuntamente a éste. parte psicología y trabajo de social para determinar factores que puedan orientar y prevenir hacia un posible fracaso en la terapia antirretroviral, a fin de minimizar el número de pacientes que requieran la utilización de esquemas de contención. Así mismo evaluar el funcionamiento renal del paciente previo a la utilización de 3TC como parte del esquema de contención. Deberán Identificarse las posibles interacciones farmacológicas entre el esquema de contención y otros medicamentos indicados en el paciente según su situación clínica. El paciente bajo esquema de contención deberá utilizarlo el menor tiempo posible o hasta que se cuente con la disponibilidad de un nuevo esquema antirretroviral al cual sea sensible el virus. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro por el tiempo dedicado, ya que a través de su amplia experiencia, asesoría y apoyo incondicional fue posible llevar a cabo la redacción del presente artículo. A la Licda. Joan Pennington Rueda por la motivación, asesoría y consejos los cuales fueron importantes en la realización de éste artículo. Recomendaciones importantes respecto al tema de la terapia de contención, deberá considerarse la evaluación estricta en pacientes con esquemas de segunda línea, por 10 1. BIBLIOGRAFÍA Afani, A., Gallardo, A. «Resistencia a la terapia antirretroviral en la infección por virus de inmunodeficiencia humana.» Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago. Departamento de Medicina Interna Sección Inmunología., 2011: 461-469. 2. «Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection 2010 Recommendations of the International AIDS.» Clinician´s Corner, 2010: 321-333. 3. Flint, S.; Racaniello, V.; Enquist, L.; Skalka, A. 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Existen diversos factores que favorecen la resistencia del VIH-1, dentro de los que se encuentran la mala adherencia a los medicamentos, niveles sub-óptimos, mala absorción, farmacocinética, entre otros.El objetivo de esta Guía esreforzar aspectos importantes sobre resistencia a los antirretrovirales, mutaciones genéticas del VIH-1 y la utilidad de la prueba de genotipo. Las mutaciones pueden ocurrir en cualquiera de las siguientes partes del virus y causar resistencia a los medicamentos: Transcriptasa reversa: los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) y los inhibidores nonucleósidos de la transcriptasa reversa atacan a esta enzima. Integrasa: los inhibidores de la integrasa atacan a esta enzima. Proteasa: los inhibidores de la proteasa atacan a esta enzima. gp41: los inhibidores de la fusión atacan a esta proteína de la pared exterior del VIH. En las personas con VIH, la resistencia a medicamentos puede hacer que los medicamentos sean menos efectivos o completamente ineficaces, lo que puede reducir de manera importante las opciones de tratamiento. Existen dos tipos de pruebas de laboratorio que permiten determinar si un paciente bajo terapia antirretroviral ha desarrollado cepas del VIH resistentes: las pruebas fenotípicas y las pruebas genotípicas. Las pruebas fenotípicasse basan en un análisis cuantitativo de la concentración de droga antirretroviral necesaria para la inhibición de la replicación del VIH in vitro, cuantificando así el grado de resistencia. Las pruebas genotípicas detectan la presencia de mutaciones en el 13 genoma del VIH asociadas resistencia a antirretrovirales. a 1. Resistencia a drogas antirretrovirales La resistencia del VIH-1 a los antirretrovirales se define como la disminución de la susceptibilidad del virus a una droga dada que, en general, se determina por la concentración inhibitoria 50 o CI50. Los virus de ARN, a los cuales pertenece el VIH, presentan una elevada tasa de cambios o mutaciones (número de incorporaciones erróneas por nucleótido copiado) durante el proceso de replicación. La mayoría de los virus ARN generan variantes virales no idénticas pero genéticamente muy cercanas, denominadas cuasi-especies, las cuales se hayan sometidas a un continuo proceso de variación, competición y selección. El tratamiento con fármacos antirretrovirales pretende la reducción de la carga viral del VIH en plasma por debajo de los niveles de detección, limitando así la posibilidad de selección de variantes resistentes del virus al tratamiento farmacológico y retrasando el comienzo del fracaso terapéutico. Dentro de las causas que llevan a un fallo al tratamiento se mencionan las siguientes: Mala adherencia tratamiento. al Baja absorción de alguno de los medicamentos Niveles suboptimos de los medicamentos pertenecientes al régimen seleccionado Farmacocinética variable (forma en que el medicamento se absorbe, se distribuye, se descompone y se elimina del cuerpo) Transmisión de cepas resistentes. Cada medicamento, selecciona mutaciones específicas de resistencia, lo cual resulta en una disminución en la sensibilidad a dicho fármaco, sin embargo, existen casos en que una mutación seleccionada por un fármaco causa una reacción cruzada entre drogas de una misma clase, de manera que una mutación determinada puede asociarse a resistencia a uno o más fármacos pertenecientes a la misma familia de medicamentos. Existen dos tipos de resistencia viral: Resistencias primarias o mayores: Se refiere a la pérdida de susceptibilidad a los antirretrovirales ocasionada por la transmisión de virus resistentes a pacientes que nunca han sido sometidos a tratamiento (pacientes “naive”). Resistencias secundarias o menores: Se refiere a la resistencia a los 14 antirretrovirales, causa por mutaciones seleccionadas por los fármacos que ha tomado el paciente a lo largo de su historial de tratamiento. 2. Mutaciones asociadas a resistencia en pacientes con VIH Existen mutaciones genéticas en el VIH que pueden volverlo resistente. Una mutación común, M184V, puede volver al VIH resistente a Lamivudina; la mutación K103N hace al VIH resistente a Efavirenz y Neviratina. Los medicamentos que inhiben la proteasa viral, requieren de un mayor número de mutaciones para el virus presente alguna resistencia a esta familia de medicamentos. Para algunos medicamentos solo toma 1 ó 2 mutaciones del VIH para que éste se vuelva resistente mientras que otros pueden afrontar una serie de mutaciones antes de que dejen de funcionar. El término barrera genética, se define como el número de mutaciones requeridas para reducir la actividad del medicamento antiviral y puede clasificarse en: Barrera genética baja: Se caracterizada por la pérdida de actividad antiviral debido a la aparición o selección de una mutación. Barrera genética alta: se refiere a la pérdida de actividad antiviral después de la aparición o selección de múltiples mutaciones. La importancia a nivel clínico del fenómeno de resistencia a los fármacos antirretrovirales es importante ya que cada fracaso terapeútico, limita las opciones posteriores de tratamiento, tanto en el número de antirretrovirales disponibles como en la calidad de respuesta obtenida a la terapia. 3. Prueba para determinación de genotipo VIH-1 En las pruebas para determinar genotipo, se detectan mutaciones si están presentes en más de 20% de la población viral. Las mutaciones asociadas a resistencia se presentan generalmente en el contexto de la presión selectiva que ejercen los fármacos ARVs, por lo que al suspender la terapia, las cepas mutantes, por su menor capacidad replicativa en relación a la cepa salvaje, se vatransformando en poblaciones minoritarias (menos del 20%), y no podrán ser detectadas por las técnicas habituales para detección de genotipo. Las pruebas de genotipificación detectan la presencia de mutaciones relacionadas con resistencia en el genoma viral. Se basan en la amplificación del virus mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), de las regiones del gen pol, que es el encargado de codificar para la transcriptasa reversa, la proteasa e 15 integrasa viral y cuya secuencia nucleotídica es posteriormente analizada. El principio general de esta técnica consiste en la obtención de moléculas de ADN cada una un nucleótido más larga que la anterior y su posterior separación mediante electroforesis en gel de poliacrilamida. Los pasos requeridos para la prueba de genotipo son los siguientes: Extracción del ARN viral Retro transcripción del ARN viral a ADN complementario y su amplificación Secuenciación del material amplificado Detección en electrofiresis en gel de poliacrilamida Interpretación de electroferogramas Emisión de resultado. Las muestras óptimas para realizar una prueba de genotipo deben porvenir de pacientes adherentes al tratamiento antirretroviral y con una carga viral superior a 1.000 copias/ml de ARN viral. REFERENCIAS 1. Clavel F, Hance A. HIV Drug Resistance. N EngjfMed 2004; 350:1023-35 2. Resistencia a la terapia antiretroviral en la infección por virus de inmunodeficiencia humana. Alejandro Afani S. y Ana M. Gallardo O, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago.Departamento de Medicina Interna. Sección Inmunología. 3. Laurido M. F. (2011). Resistencia del VIH-1 a los antirretrovirales. Guiapractica. 1ª. Ed. Buenos Aires :Journal. 16 PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A CUIDADOS DE LA SALUD EN SERVICIOS DE HEMATO-ONCOLOGIA Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro Jefe de Departamento de Medicina interna y de Post-grado de Enfermedades Infecciosas. Hospital Roosevelt. Guatemala. El crecimiento en el número de pacientes con enfermedades hematoncológicas, tanto en los hospitales generales de referencia de tercer nivel, como en los especializados, debe ser motivo de especial cuidado en lo referente a la prevención de infecciones asociadas a cuidados de la salud. Ellos requieren una gran cantidad de procedimientos invasivos, tanto diagnósticos como terapéuticos, y tratamientos con quimioterapia, radioterapia o inmunomoduladores que incrementan su riesgo de adquirir infecciones bacterianas, fúngicas, virales y micobacterianas, durante su estancia hospitalaria, su seguimiento y manejo como pacientes ambulatorios (1). Dado que los procedimientos realizados en hospitales representan un riesgo de infección, tanto en pacientes de alto riesgo, definido predominantemente por aspectos no modificables del paciente o por procedimientos realizados de manera inapropiada, como a pacientes de bajo riesgo, con padecimientos agudos, pero sin comorbilidades que los pongan en mayor riesgo, es importante que tanto los hospitales públicos como privados mejoren y sistematicen sus procedimientos para brindar una atención de calidad, desarrollando procesos que busquen la seguridad de los pacientes atendidos(2). La población afectada por Cáncer se ve expuesta a procedimientos invasivos tanto por la vía vascular o por procedimientos invasivos de otra índole, a gérmenes como Staphylococcusaureus y bacilos gram negativo y especies de Cándida, por vía respiratoria a virus como: Influenza, Varicela, Sarampión y otros, Hongos como Aspergillus y M tuberculosis en países de alta prevalencia, como lo son la mayoría de países en América Latina así como Infecciones del sitio quirúrgico, pues los procedimientos que requieren pueden ser muy prolongados y extensos (3). La adherencia a las medidas estandarizadas en poblaciones de alto riesgo, como lo son los pacientes con Cáncer, se benefician de contar con personal capacitado y motivado en seguir paquetes de prevención (bundles), para la prevención de Infecciones asociadas a los diferentes tipos de catéteres venosos y urinarios, así como a los conceptos de cirugía segura, que incluye el uso correcto 17 de antimicrobianos profilácticos, cuando está indicado, a la prevención de infecciones por los denominados gérmenes ESKAPE o ESCAPE, particularmente con el incremento en los años recientes de las infecciones producidas por Clostridiumdifficile (4). A estos esfuerzos hay que sumar la adherencia a los conceptos más modernos de higiene de manos, tomando de base el principio de la campaña de OMS: Un cuidado limpio es más seguro (Clean Careissafer Care) y a la Higiene ambiental, que ha mostrado ser eficaz en limitar el número de casos nuevos en infecciones provocadas por Clostridiumdifficile y MRSA (5). La higiene ambiental y el cuidado de la infraestructura son importantes en las áreas de atención de esta población, pues fallas en éstos pueden exponer al paciente a cantidades importantes de Legionellasp, Aspergillus sp y otros hongos, así como a bacterias como Salmonella sp, Acinetobacterbaummani y Pseudomonasaeruginosa, por ejemplo, cuando hay problemas de reparaciones o remodelaciones mal planificadas o mal ejecutadas, mantenimiento inadecuado de las fuentes de agua y los drenajes, etc. (6). Por otro lado, se trata de una población muy expuesta a la terapia transfusional, por lo que los centros hospitalarios que tratan pacientes vulnerables, deben contar con hemoderivados sometidos al más estricto proceso de calidad, desde el momento de la selección del donante, las pruebas de tamizaje de infecciones que se realizan, así como las pruebas de compatibilidad, antes de la entrega del producto para aplicar al paciente, como del seguimiento y documentación de la forma de administración de los productos sanguíneos al paciente que lo ha requerido. Los riesgos de transmisión de infecciones por esta vía, es amplio, e incluye: Bacterias, Virus y Parásitos, algunos de los cuales varían de acuerdo a la región geográfica en donde se encuentra el paciente o el servicio de salud(7). Gérmenes comunitarios con potencial de transmisión por la vía aérea corresponden a otro riesgo que debe vigilarse activamente, con medidas de tamizaje temprano, para identificar pacientes con Influenza, Infección por Virus sincitial respiratorio (VRS), pueden presentarse como infecciones comunitarias que se transmiten posteriormente dentro del hospital, generando brotes epidémicos con manifestaciones clínicas serias, que comprometen la vida de los pacientes con Cáncer o luego de la quimioterapia (8). El manejo de medicamentos quimioterapicos debe ser cuidadoso, desde el momento de la preparación, en condiciones que limiten el riesgo de contaminarlas 18 antes de aplicarlas, así como el cuidado adecuado de las vías venosas, cuando son utilizadas para la administración repetida de las mismas (9). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CDC. 2007. Guidelines for isolation Precautions. Preventing Transmission of infectious agents in healthcare settings. 2. Yokoe DS, Andersen DJ, Berenholtz SM, et al. Introduction to: “A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-AssociatedInfections in Acute Care Hospitals: 2014 Updates.” Infect. Control HospEpidemiol2014;35(5):455– 459. 3. Rice LB. Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens: no ESKAPE. J Infect Dis 2008; 197:1079-81. 4. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrugresistant, extensively drugresistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. ClinMicrobiol Infect 2012; 18:268-81. 5. Pittet D, Allegranzi B, Boyce J. The World Health Organization guidelines onhand hygiene in health care and their consensus recommendations. InfectControl HospEpidemiol 2009;30(7):611– 22. 6. Kaier K, Hagist C, Frank U, et al. Two time-series analyses of the impact of antibioticconsumption and alcohol-based hand disinfection on the incidences ofnosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection and Clostridiumdifficile infection. Infect Control HospEpidemiol 2009;30(4):346–53. 7. William A. Rutala, David J. Webe. Sterilization, HighLevelDisinfection, andEnvironmentalCleaning. Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 45–76. 8. Altmar RL, Lindstrom SE. Influenza viruses. In: Versalovic J, Carroll KC, FunkeG,et al, editors. Manual of clinical microbiology.10th edition. Washington, DC: ASMPress; 2011. p. 1333–46. 9. SHEA. A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-AssociatedInfections in Acute Care Hospitals: 2014 Updates. Infection Control and Hospital Epidemiology august 2014, vol. 35, no. 8. 19 ENFERMEDAD RENAL EN PACIENTES TRATADOS CON TENOFOVIR EN HOSPITAL ROOSEVELT Dra. Ana Luisa Recinos, Lic. André Choco, Dr. Carlos Mejía Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt RESUMEN Antecedentes: Se ha reportado que el fármaco antirretroviral Tenofovir provoca disfunción en la célula tubular proximal secundario a un daño dirigido contra la mitocondria de ésta célula. El estudio SCOLTA reporto que después de 19.5 meses de tratamiento con Tenofovir existió una elevación de la creatinina sérica en 2.5% de los pacientes; sin embargo esta relación ha sido poco estudiada en Guatemala. Objetivos: Determinar el desarrollo de enfermedad renal en pacientes tratados con Tenofovir en la Clínica de Infecciosas del Hospital Roosevelt de Guatemala. Método: Se revisaron 399 expedientes clínicos de pacientes que iniciaron tratamiento con Tenofovir en los años 2010 y 2011 en la clínica de Infecciosas del Hospital Roosevelt. Se analizaron los resultados obtenidos en los programas SPSS 19 y Epidat 3.1.Resultados: 63% de los pacientes fueron de sexo masculino y 37% de sexo femenino. La incidencia acumulada de alteración de la función renal en base al valor de creatinina sérica fue de 0.3% (6 y 12 meses) y en base a la TFG fue de 2.9% (6 meses) y 1.4% (12 meses). Conclusiones: La incidencia de la disminución de la TFG en los pacientes que iniciaron tratamiento con Tenofovir en los años 2010 y 2011 en la clínica de Infecciosas del Hospital Roosevelt fue mayor a los 6 meses de tratamiento que a los 12 meses. No se encontró una relación estadísticamente significativa entre un Índice de Masa Corporal menor al normal y alteración de la función renal en los pacientes después de haber iniciado tratamiento con Tenofovir. Palabras clave: Tenofovir, Nefrotoxicidad, Índice de Masa Corporal. ABSTRACT Background: It has been reported that the antiretroviral agent Tenofvovir causes a dysfunction in the proximal tubular cell. Objetives: Determine the development of kidney disease in patients treated with Tenofovir at the Infectious Disease Clinic in Hospital Roosevelt, Guatemala. Design: Transversal descriptive. Method: 399 clinical files of patients that started the treatment with Tenofovir in the years 2010 and 2011 at the Infectious Disease Clinic in Hospital Roosevelt were reviewed. The obtained results were analyzed using the programs SPSS 19 and Epidat 3.1. Results: 63% of the patients were male and 37% female. The cumulative incidence of alteration of the kidney function based on the serum creatinina was 0.3% (6 and 12 months). Based on 20 the Glomerular Filtration Rate (GFR) was 2.9% after 6 months and 1.4% after 12 months. Conclusions: The incidence of decrease of the GFR in the patients that started the treatment with Tenofovir in the years 2010 and 2011 at the Infectious Disease Clinic in Hospital Roosevelt was higher after 6 months of treatment than 12 months of treatment. No statistically significant relationship between a low Body Mass Index (BMI) and an impaired renal function was found in the patients after starting the treatment with Tenofovir. Keywords: Tenofovir, nephrotoxicity, Body Mass Index. INTRODUCCIÓN El fumarato de disoproxilo de Tenofovir es un fármaco antirretroviral de la familia de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa utilizado en el tratamiento de pacientes con infección por VIH. Se ha estudiado que este fármaco causa nefrotoxicidad provocando una elevación de la creatinina sérica. En un estudio se demostró este efecto en 2.2% de pacientes (1). Raramente causa enfermedad renal grave, 1-2 % de pacientes que reciben tenofovir desarrolla nefrotoxicidad significativa (2). El mecanismo de la enfermedad renal no es totalmente entendido, se sabe que causa necrosis tubular aguda debido a una toxicidad dirigida específicamente a las mitocondrias de la célula tubular proximal. Con este estudio se pretendió encontrar la relación entre el consumo de Tenofovir y el desarrollo de enfermedad renal en los pacientes que iniciaron el tratamiento en los años 2010 y 2011 en la clínica de infecciosas del Hospital Roosevelt y específicamente se trató de identificar si el valor de Índice de Masa Corporal (IMC)y el tiempo de tratamiento estaban relacionados o no con este proceso. Materiales y Métodos a. Se identificaron pacientes que iniciaron tratamiento con Tenofovir en los años 2010 y 2011 en el registro de pacientes generado en el departamento de farmacia de la Clínica de Infecciosas. b. Se revisaron los expedientes clínicos y se creó una base de datos con las siguientes variables: edad, sexo, departamento de procedencia, antecedentes personales y familiares de nefropatía, peso, talla, conteo de células TCD4 basal, carga viral basal, creatinina sérica basal, a los 6 y a los 12 meses de tratamiento con Tenofovir. c. Se excluyó del estudio a pacientes que fallecieron, abandonaron el tratamiento, presentaban antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial, presentaban otra nefropatía, 21 contaban con un expediente clínico incompleto y a los que no se encontró el expediente clínico. d. Se ingresó los datos a los programas SPSS 19 y Epidat 3.1 para realizar el análisis estadístico. Se calcularon frecuencias porcentuales, medidas de tendencia central, tablas de contingencia con análisis de Xi cuadrado, yodds ratio. Aspectos Éticos Se obtuvo el aval del comité de Docencia del Hospital Roosevelt en el mes de Octubre del año 2013 para realizar el presente trabajo de investigación como trabajo de tesis de grado de la Universidad Rafael Landívar. Los datos obtenidos se utilizaron únicamente con los fines de la investigación y se mantuvo el anonimato de los pacientes. RESULTADOS Se revisaron 399 expedientes de pacientes que empezaron a tomar Tenofovir en los años 2010 y 2011 en la Clínica de Infecciosas del Hospital Roosevelt. De éstos 63% fueron de sexo masculino y 37% de sexo femenino.El rango de edad fue de 15 a 71 años con una mediana de 34 años. Se determinó la presencia de alteración de la función renal en base a la elevación sérica de creatinina por arriba de 2mg/dl y la disminución de la TFG por debajo a 60 ml/min. Las tabas 1 y 2 muestran la prevalencia en base a los datos basales de los pacientes y las incidencias acumuladas después de 6 y 12 meses de tratamiento según la creatinina sérica y la TFG respectivamente. Al calcular el IMC de los pacientes se encontró que 63% se encontraban en un valor normal, 12.8% con infrapeso, 18.2% con sobrepeso y 6% con obesidad. Se calculó el Odds Ratio para encontrar la relación entre el IMC y la alteración de la TFG a los 6 meses de haber iniciado el tratamiento. Ver tabla 3. No se realizó la medición para el grupo de pacientes que cumplió 12 meses de tratamiento debido a que todos se encontraban dentro de la misma categoría de IMC. Todos los pacientes que disminuyeron la TFG a los 6 meses tenían una carga viral basal mayor a 50,000 copias/ml. Discusión La incidencia de elevación de la creatinina sérica a los 6 y 12 meses (0.6%) encontrada es menor a la reportada en otros estudios: 2.5% (3), es importante recalcar que se perdieron casos que no tenían alguno de los controles de creatinina sérica en el expediente por lo que este dato podría ser mayor. La incidencia de TFG menor a 60 ml/min fue de 5.7% (6 meses) y 1.4% (12 meses). Esto evidencia que se detectaron más casos utilizando la TFG que únicamente el valor de la creatinina sérica. Se encontró mayor alteración de la 22 función renal de los pacientes a los 6 meses de tratamiento que a los 12 meses de tratamiento, lo cual puede atribuirse a que los pacientes consultaron tardíamente al inicio del tratamiento, presentando otros factores que modificaron su función renal. Por ejemplo los pacientes pueden haber presentado comorbilidades, tales como Tuberculosis. Histoplasmosis diseminada o Criptococosis, que en la fase aguda se presentan en más de la mitad de nuestros pacientes, y que se fueron resolviendo en el transcurso del tiempo al resolver estas infecciones oportunistas sistémicas y hayan requerido mayor cantidad de medicamentos nefrotóxicos durante los primeros meses de tratamiento, se fueron haciendo innecesarias al mejorar desde punto de vista clínico, inmunológico y virológico, después de los 6 y 12 meses. Cabe mencionar que es posible que si el número de pacientes que abandonó el tratamiento o falleció hubiera sido menor se podría haber revelado una mayor incidencia de casos tanto a los 6 como a los 12 meses. Se encontró 7 veces la probabilidad de tener una medición de TFG menor a 60ml/min en los pacientes con bajo peso (IMC menor de 18) en relación a los pacientes con un IMC normal con un intervalo de confianza y valor P estadísticamente significativos en el control basal de creatinina. En ambas mediciones (basal y 6 meses) se encontró que existe una asociación lineal entre el IMC y la disminución de la TFG, es decir que a medida que se llega de la categoría más baja (desnutrición o bajo peso) a las más alta (obesidad) así va disminuyendo el porcentaje de casos en cada categoría. Esta relación entre el IMC bajo y el desarrollo de enfermedad renal en pacientes que reciben Tenofovir se ha encontrado en otros estudios (4,5). Todos los pacientes que presentaron disminución de la TFG a los 6 meses de tratamiento tenían una carga viral basal mayor a 50,000 copias/ml, esta situación no se encontró en los pacientes que alteraron su TFG después de 12 meses de tratamiento y con cargas virales indetectables. Con éste estudio se puede concluir que se encontró una mayor alteración de la función renal a los 6 meses de tratamiento con Tenofovir que a los 12 meses. Llama la atención que todos los pacientes que deterioraron su función renal a los 6 meses de tratamiento tenían una carga viral basal mayor a 50,000 copias/ml y se considera necesario realizar estudios que expliquen este hallazgo, que evidencia la falta de respuesta virológica y que puede tener relación con la persistencia de los problemas que estaban presentes al inicio del tratamiento ARV, requiriendo aun el uso de múltiples medicamentos con potencial 23 nefrotóxico, lo cual habrá que analizar con más detalle en próximos estudios.. Financiamiento No existe ayuda financiera. No existe conflicto de intereses. También se concluye que existe una asociación lineal entre el IMC y la diminución de la TFG. MATERIAL ILUSTRATIVO Tabla 1 Prevalencia e incidencias acumuladas de creatinina sérica mayor a 2mg/dl Evento Frecuencia Porcentaje Intervalo de confianza Casos prevalentes 2/351 0.6% 0.069 - 2.043% Casos nuevos (6 meses) 1/328* 0.3% 0.008 - 1.687% Casos nuevos (12 meses) 1/317** 0.3% 0.008 - 1.745% * Para el cálculo de la incidencia acumulada en éste período se excluyeron los casos prevalentes. ** Para el cálculo de la incidencia acumulada en éste período se excluyeron los casos nuevos del período anterior. Fuente: Base de datos del estudio. Tabla 2 Prevalencia e incidencias acumuladas de TFG menor a 60ml/min Evento Frecuencia Porcentaje Intervalo de confianza Casos prevalentes 20/351 5.7% 3.131 - 8.265% Casos nuevos (6 meses) 9/311* 2.9% 0.870 - 4.918% Casos nuevos (12 meses) 4/292** 1.4% 0.374 - 3.470% * Para el cálculo de la incidencia acumulada en éste período se excluyeron los casos prevalentes. ** Para el cálculo de la incidencia acumulada en éste período se excluyeron los casos nuevos del período anterior; correspondiendo a 5 pacientes que mejoraron la TFG y 4 pacientes que continuaron con alteración de la TFG. Fuente: Base de datos del estudio. 24 Tabla 3 Descripción de la relación entre el IMC y los casos de pacientes con disminución de la TFG basal y a los 6 meses IMC Frecuencia % OR Infrapeso 9 22 7.03 IC 95% P P Asociación lineal 2.5282 19.5551 Categoría de Normal 8 3.8 1 Casos referencia Basales 0.0000 0.001 Sobrepeso 2 3.3 0.68 0.1781 4.1720 Obesidad 0 0 Infrapeso 3 9.7 3.96 0.8975 17.5111 5 2.6 1 Categoría de Casos Normal referencia 6 meses Sobrepeso 0.1047 0.070 1 1.9 0.72 0.0829 6.3496 Obesidad 0 0 IMC: Índice de Masa Corporal, TFG: Tasa de Filtrado Glomerular, OR: Odds Ratio, IC: Intervalo de confianza. Fuente: Base de datos del estudio. 25 REFERENCIAS 1. Hoffmann C, Rockstroh JK, Kamps BS. HIV Medicine 2007. 15 ed. Hamburgo: Flying Publisher; 2007. 2. Gupta A, Bugeja A, Kirpalani D. Tenofovir induced nephrotoxicity: Myths and facts. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2013 Feb; 23(1): 147-148. 3. Fernandez-Fernandez B, MontoyaFerrer A, Sanz A, Sanchez M, Izquierdo M, Poveda J, et al. Tenofovir nephrotoxicity: 2011 update. Hindawi Publishing Corporation AIDS Research and Treatment. 2011, ID 354908. 4. Herlitz L, Mohan S, Tokes M. Tenofovir nephrotoxicity: Acute tubular necrosis with distinctive clinical, pathological, and mitochondrial abnormalities. International society of nephrology 2010; (78) 1171-1178. 5. Parazella M. Tenofovir-induced kidney disease: an acquired renal tubular mitochondriopathy. Kidney international 2010; (78) 1060-1063. 26 Prevalencia de Helicobacter pylori Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos Septiembre, 2014 Dr. Euclides Moisés García Chavarría, Ingeniero Miguel Aguilar, Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro. RESUMEN Adecuados hábitos de higiene personal, como lavado de manos e higiene dental, además de una fuente de agua segura para consumodemuestra disminuir la prevalencia de Helicobacter pylori de manera relevante. Antecedentes: H. pylori, coloniza de forma persistente el estómago de casi 50% de la población mundial; es el principal factor de riesgo para la ulcera péptica y adenocarcinoma gástrico. En Guatemala, la prevalencia es de 51% para grupos de edad entre 5-10 años y de 65% para adultos1. Esta bacteria se adquiere por lo general en la infancia; hacinamiento y malas condiciones de higiene permiten adquirir su colonización. Objetivo: Describir la prevalencia de Helicobacter pylori por medio de pruebas de inmunocromatografía en heces en residentes y personal de Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos. Diseño: Estudio observacional, transversal y descriptivo. Lugar: Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos. Resultados: La prevalencia de H. pylori en la Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos representa un 36%. Conclusiones: Unabaja prevalencia de colonización por H. pylori en residentes y personal de la fundación.debido a sus adecuados hábitos higiénicos, adecuado suministro de agua y buena higiene del establecimiento. Palabras clave: Helicobacter pylori, prevalencia, de higiene personal, conocimientos y prácticas, inmunocromatografía en heces. Adequate personal hygiene, such as hand washing and dental hygiene, and a source of safe water for drinking and daily work demonstrates decrease the prevalence of Helicobacter pylori in a relevant way. Background:H. pylori persistently colonizes the stomach in about 50% of the world population; is the main risk factor for peptic ulcer and gastric adenocarcinoma. In Guatemala the prevalence is 51% for age groups 5-10 years and 65% for adults1. This bacterium is usually acquired in childhood; overcrowding and poor hygiene allowing to acquire colonization. Objective: To describe the prevalence of Helicobacter pylori by testing immunochromatography stool in residents and staff of Home School 27 Foundation Our Little Brothers. Design: Observational, cross-sectional descriptive study. Location: Home School Foundation Our Little Brothers. Results: The prevalence of H. pylori in the Home School Foundation Our Little Brothers represents 36%. Conclusions: A low prevalence of Helicobacter pylori colonization was due to its proper hygienic habits, adequate water and good hygiene of the establishment. Keywords:Helicobacter pylori, prevalence, personal hygiene knowledge and practices, fecal immunochromatography . 28 Introducción: Helicobacter pylori, que coloniza en forma persistente el estómago de casi 50% de los seres humanos de todo el mundo, es principal factor de riesgo para la adquisición de ulcera péptica, adenocarcinoma gástrico y para el linfoma MALT gástrico (tejido linfoide asociado a mucosa). El tratamiento para Helicobacter pylori ha revolucionado la atención de la enfermedad ulcerosa péptica al ofrecer la cura permanente en muchos casos, sin embargo si no se toman las medidas necesarias de prevención es muy probable que se adquiera nuevamente la bacteria. El cáncer gástrico es una de las complicaciones más comunes la infección por Helicobacter pylori y ocupa uno de los primeros lugares en la lista de canceres más comunes en nuestro pais2. La prevalencia de Helicobacter pylori en los adultos es cercana a 30% en Estados Unidos y, a diferencia de >80% en la mayor parte de los países en vías de desarrollo1. En Guatemala la prevalencia es de 51% para grupos de edad entre 5-10 años y de 65% para adultos*. Helicobacter pylori es una bacteria que por lo general se adquiere en la infancia; la adquisición o desaparición de H. pylori en la edad adulta es poco común.1 Otros factores de riesgo importantes para la colonización por H. pylori son el hacinamiento y las malas condiciones de higiene en la infancia.1, 2, 3, 4, 5, 6, 13, 14. Los seres humanos son el único reservorio importante de H pylori. Los niños pueden adquirir el microorganismo de sus padres (más a menudo de la madre)1. Debido a las diferentes vías de transmisión por ejemplo; persona a persona, fecal-oral e incluso oral-oral, es una bacteria coloniza al ser humano; especialmente en la infancia 1, 3, 5, 6, 13, 14 . En el presente estudio se hicieron pruebas de inmunocromatografía en heces para detectar el antígeno de H. pylori involucrando a un residentes y personal de la Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos (FHENPH) y posteriormente proporcionarles las pautas terapéuticas y educacionales para erradicarlo. Metodología Estudio observacional, transversal y descriptivo. La unidad de análisis fue constituida por residentes entre 0 y 21 años y personal de la Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos (FEHNPH). Se excluyó a los residentes mayores de 21 años y a estudiantes que están inscritos en la población como estudiantes externos. *R. León-Barua (Perú), S. Vander Merwe (South África), L.G. Vaz Coelho (Brasil). Article WGO; World Gastroenterology Organization Global Guideline- Helicobacter pylori in Developing Countries. Journal of Digestive Diseases 2011; 12; 319–326. 29 Para la recolección de datos, el primer paso consta de recolectar las muestras de heces para detectar el antígeno de Helicobacter pylori por medio de pruebas rápidas de inmunocromatografía; luego, se procedió a calcular la prevalencia para toda la muestra que fue de 128 participantes. Se calculó por medio de la prueba Ji Cuadrado el grado de significancia estadística e intervalos de confianza del 95%; este análisis se realizó con el software EPI INFO. El tiempo en el que se obtenía el resultado de la prueba era de 15 minutos; un equipo de enfermería de la clínica de la institución apoyaba dando plan educacional sobre normas de higiene personal. Como segundo paso, por medio de la observación en un contacto al azar se evaluó las características e higiene de las diferentes áreas por donde desempeñan sus labores cotidianas residentes y personal institucional; el instrumento además, permitió observar y describir los servicios del establecimiento tales como luz, agua, manejo de desechos. El instrumento también ayudó a recolectar por medio de una entrevista los hábitos de higiene personal en estudiantes dividiéndolos por edades en tres grupos; 0 a < de 7 años; 7 a < de 13 años y de 13 a 21 años y personal. Cada entrevista se realizó de manera personal y se ideó con los grupos más pequeños preguntas acorde a la edad y figuras las cuales podían elegir para responder sobre las prácticas de higiene personal. Con los grupos de mayor edad las preguntas fueron directas y ellos respondieron los hábitos que practican de manera diaria. Al grupo de 13 a 21 años y personal además se les pregunto sobre sus conocimientos de cuidados para tener un aparato digestivo sano. Todas las preguntas iban dirigidas a los principales reservorios fuera de la mucosa gástrica en donde se ha encontrado H. pylori; entre ellos: manos, boca. Por ello, se les hicieron preguntas sobre higiene personal, de manos, y dental. Como tercer paso, se hizo una evaluación dental por un médico odontólogo en su Práctica Profesional Supervisada (PPS) y se les dio un plan de seguimiento a los casos que ameritaron. Se procedió a la introducción y tabulación de datos en una plantilla elaborada en el programa MICROSOFT EXCEL ingresando la información obtenida en el instrumento realizado e ingresando los resultados de las pruebas rápidas de inmunocromatografía en heces de cada participante. Paso seguido se realizó para el establecimiento una caracterización de toda la información obtenida por medio de la observación. Asimismo, se realizó una caracterización de la población total de residentes y personal participante por medio de 30 cada una de las variables a estudio. Se graficaron todas las respuestas obtenidas en el cuestionario sobre Hábitos de higiene personal de toda la población. Aspectos éticos. A cada participante se le dio a conocer el conocimiento informado de la investigación; toda la información se manejó de manera confidencial y a cada participante se le dio plan educacional y pautas de seguimiento terapéutico. Algunos participantes habían estado tomando tratamiento para Helicobacter pylori semanas previas al estudio; por ello se les dio información sobre qué después de finalizado el tratamiento indicado. Resultados: Un total de 128 participantes de ambos sexos comprendidos desde cero a menores de 21 años (residentes) y personal de la institución. De ellos 103 (80%) pertenecieron a la población de residentes y 25 a la del personal institucional (20%). Asimismo, al dividir a la población total por grupos de edad el 23% comprende edades de 0 a menores de 7 años, 20% comprende edades entre 7 a menores de 13 años,37% abarca las edades de 13 a 21 años y por último los mayores de 21 años comprende un 20% (personal). La prevalencia de H. pylori en FHENPH representa 36%(p=0,0621 IC: 0,2932-0,4314); es baja comparada con estadísticas internacionales (niños entre 5-10 años: 51% y adultos 65%) 16. Al dividir a toda la población participante por grupos etarios la prevalencia varió; en el grupo de 0 a <7 años es del 20% el cual aumenta en el siguiente grupo de residentes con edades de 7 a <13 años evidenciando un 32%. En el grupo de 13 a 21 años la prevalencia es del 39%. El grupo de personal se la prevalencia fue más alta 52% (p= 0,4710; IC: 0,3619 0,6742). La prevalencia del grupo del personal, aunque es menor a las reportadas por la Revista Mundial de Gastroenterología (WGR, por sus siglas en ingles), se acerca mucho a los datos reportados a nivel nacional; la cual es del 65% para adultos. Asimismo, se pudo evidenciar que la autonomía en cada uno de los grupos hace que los hábitos de higiene personal se descuiden, con ello, se está más expuesto a los factores de riesgo para adquirir la colonización por la bacteria y finalmente la prevalencia aumentó en los diferentes grupos de edad. Este aumento en las prevalencia según grupos de edad, es debido a que los grupos de mayor edad tienen mayor contacto con el entorno externo a la institución. Debiendo salir de la institución para continuar con sus estudios después de la secundaria. El grupo de personal permanece trabajando en la institución, alterna periodos de descanso en los cuales salen y se 31 relacionan con su ambiente fuera de la fundación. Esto explica que los grupos de mayor edad presentaron una prevalencia más alta que el resto de la población participante de la fundación. La tabla No. 1 evidencia los resultados obtenidos en la población en general así como también los resultados divididos por grupos de edad. Tabla No. 1 Prevalencia de Helicobacter pylori. n = 128 Prevalencia de Helicobacter pylori Pruebas de Inmunocromatografia Prevalencia Status institucional Muestra (n) Positivo Negativo (%) Residentes 103 33 70 36 Personal 25 13 12 Valor de P IC 0,0621 0,2932 - 0,4314 Caracterización residentes por sexo Masculino Femenino 43 60 13 20 30 40 32 0,0077 0,2502 - 0,3998 8 17 5 8 3 9 52 0,4710 0,3619 - 0,6742 30 25 48 25 6 8 19 13 24 17 29 12 20 32 39 52 0,5805 0,4838 0,6502 0,4710 0,1071 - 0,3425 0,1907 - 0,4844 0,2883 - 0,5145 0,3619 - 0,6742 Caracterización personal por sexo Masculino Femenino Caracterización por edad 0 a <7 años 7 a <13 años 13 a 21 años Personal 32 La baja prevalencia de H. pylori en la fundación se debe en parte a los adecuados conocimientos y prácticas de higiene personal que tanto personal como residentes practican dentro de la fundación. Sin duda el acompañamiento por los tutores es importante. Este acompañamiento es mejor dado en los grupos más pequeños de la organización. Los grupos mayores van adquiriendo independencia conforme aumentan su edad y actividades y esto se ve reflejado en que las prácticas de higiene personal se van descuidando y es por ello que la prevalencia de infección por H. pylori fue en aumento. La tabla No. 1 nos muestra los resultados obtenidos en este análisis estadístico. Gráfica No. 1 Hábitos de Higiene Personal n = 128 Hábitos de higiene personal Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos Parramos, Chimaltenango Septiembre 2014 100% Porcentaje 80% 60% Baño diario Cepillado dental Lavado de manos Cambio de ropa 40% 20% 0% 0 a <7 años 7 a < 13 años 13 a 21 años Edades Personal La mayor parte de los participantes respondieron estos de forma similar acerca de los hábitos de higiene personal. Fuente: Base de datos de Instrumento de Prevalencia de Helicobacter pylori en Fundación. Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos Guatemala; Septiembre 2014. Parramos, Chimaltenango. 33 La mayor parte de los participantes respondieron de manera de manera muy similar a los principales hábitos de higiene personal. Estos hábitos variaron al cuestionarlos en el mismo instrumento de manera individual. Exceptuando la aseveración del baño diario la cual se cumple de manera diaria y por todos los grupos; las demás respuestas evidenciadas en la gráfica No. 1 variaron en los diferentes grupos etarios. El principal factor común expuesto por los participantes fue que sus diferentes actividades diarias hacen imposible cumplir con estos hábitos de higiene de manera similar que los hacen los grupos de menor edad. Otro factor es la supervisión por parte de los tutores, la cual, es diferente en cada grupo. Los grupos de edades mayores tienen más autonomía. Por otro lado, los grupos específicamente de 13 a 21 años y de personal institucional tienen un mayor contacto con el entorno externo a la fundación. Esto hace que los hábitos de higiene personal se dejen de practicar en los a lo que se observa dentro de la fundación. No así en los grupos restantes quienes tienen una supervisión permanente por parte de los tutores a cargo; quienes observan y demandan su cumplimiento diario. Gráfica No. 2 Hábitos de Higiene de manos n = 128 Hábitos de higiene de manos Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos Parramos, Chimaltenango Septiembre 2014 Porcentaje 100% 80% 60% Antes de comer 40% 20% Después de ir al baño 0% 0 a <7 años 7 a < 13 años 13 a 21 años Personal Grupos de edad Los grupos de 0 a < de 13 años cumplen de mejor manera con el hábito de lavarse las manos; en parte debido a la constante supervisión de los tutores. Los grupos de 13 a 21 años y personal descuidan este hábito considerablemente. Fuente: Base de datos de Instrumento de Prevalencia de Helicobacter pylori en Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos Guatemala; Septiembre 2014. Parramos, Chimaltenango. 34 Se evidenció una considerable diferencia entre los hábitos de higiene de manos. Esto se debe en parte a que las diferentes actividades varían en los diferentes grupos. Los grupos de mayor edad y personal a veces se encuentran fuera de la institución; entre los principales factores que hacen que los grupos de mayor edad y personal no cumplan de igual manera están: salir de la institución y tener horarios diferentes de comida y falta de suministro de agua segura. Además, la autonomía que se le permite tener a los grupos de mayor edad ocasiona descuidos por parte de los residentes en estas prácticas. Incluso dentro de la institución, no se cumplen de manera similar las indicaciones de lavado de manos. Los grupos de menor edad al ser supervisados de manera constante por parte de sus tutores, cumplen casi en su totalidad con este hábito. Los tutores son los encargados de proporcionarles artículos de higiene como jabón antibacterial en gel para que puedan lavarse las manos antes y después de cada actividad que realicen todos los residentes y personal de la institución. A ningún miembro de la institución ya sea residente o del personal se le niega el derecho de adquirir este artículo de higiene personal; haciendo énfasis en la importancia del lavado de manos. Gráfica No. 3 Hábitos de Higiene dental n = 128 Porcentaje Hábitos de higiene dental Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos Parramos, Chimaltenango Septiembre 2014 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0 a <7 años 7 a < 13 años Después de Despues del Después del Después de levantarse desayuno almuerzo cena Antes de dormir 13 a 21 años Personal Practicas de Higiene dental Los hábitos de higiene dental varían entre los diferentes grupos de edad; se evidencia que el grupo de 13 a 21 años descuida esta práctica. La Autonomía que adquiere este grupo es uno de los factores principales. Un muy pequeño porcentaje se lava los dientes después de levantarse. El resto de los grupos si cumple con esta práctica. Fuente: Base de datos de Instrumento de Prevalencia de Helicobacter pylori en Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos Guatemala; Septiembre 2014. Parramos, Chimaltenango. 35 El hábito de higiene dental si varía totalmente en los diferentes grupos. Los grupos de menor edad, hasta los <13 años si cumplen con la higiene dental, por lo menos, después de cada tiempo de comida. Sin embargo, se debe dar un mejor seguimiento en los grupos de mayor edad, donde los hábitos cambian por completo. Especialmente el grupo de 13 a 21 años, es muy poca la cantidad de personas que se lavan los dientes más de dos veces al día. Nuevamente la autonomía y la falta de supervisión son los principales factores que impiden el adecuado cumplimiento de este hábito de higiene personal. Conclusiones: La prevalencia de Helicobacter pylori en la fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos es baja, evidenciando un 35%, en comparación con las estadísticas universales. En parte esta baja prevalencia se debe al adecuado seguimiento de las prácticas de higiene personal dentro de la institución. La fundación Escuela Hogar Nuestros Pequeños Hermanos evidenció cumplir con normas de higiene en el establecimiento en todos sus ambientes. En la Fundación de Nuestros Pequeños Hermanos todos los grupos de edad tiene conocimiento de las prácticas de higiene personal; higiene de manos, higiene dental. Las prácticas de higiene personal variaron un poco con respecto a los conocimientos; pero únicamente en los grupos de 13 años en adelante. Debido a las diferentes actividades cotidianas no son las mismas que los conocimientos en lo que respecta a higiene dental e higiene de manos. Agradecimientos A Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos por la brillante labor que realizan en beneficio de la niñez y por abrirme las puertas para realizar esta investigación. A la Universidad Rafael Landívar por el apoyo brindado. A Fundación Marfá por haber apoyado todo el proceso de formación. A Xavier Adsará por ser parte importante del desarrollo de NPH en Guatemala. A Labymed S.A. por el apoyo brindado para la realización de las pruebas en el estudio. El abastecimiento de agua cumple con todos los requerimientos de salud los cuales satisfacen las necesidades básicas de la población de la institución siendo una fuente de agua segura para consumo humano. 36 Referencias: 1. John C. Atherton, Martin J. Blaser.Infecciones por Helicobacter pylori. En: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser. Editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 Edición México: Mc Graw-Hill Interamericana; 2008: v. 1 p. 946949. 2. Del Valle Villagrán JR. Comparación de inmunoensayo para la detección de Helicobacter pylori en suero y en heces. Abril 2002. [Tesis de graduación Licenciatura en Químico-Biológico]. Guatemala: Universidad de San Carlos de Guatemala, 2002. 3. Carlos Martin de Argila, Daniel Boixeda. Consideraciones prácticas para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori. Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid. Año 2013; 33,608(1): 386-391. 4. Montalvo-Javé E. Montalvo-Arenas C. Ortega León Helicobacter pylori, gastric pathology and surgery. A discover that merited the 2005 Nobel Prize in Medicine in Medicine and Physiology. Artículo de Revisión Vol. 31 No. 2; Año 2009. P. 115-124. 5. Montenegro S.O. Perfil epidemiológico y terapéutico de pacientes con cáncer gástrico en el departamento de cirugía del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. I.G.S.S. Durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1991 al 31 de diciembre de 2000. [Tesis de maestría]. Guatemala. Universidad de San Carlos de Guatemala. Año 2000. 6. Roberto E. Schneider Prevalencia de la infección gástrica activa por Helicobacter pylori en escolares de los municipios del departamento de Guatemala durante el periodo de septiembre a diciembre de 2005. Proyecto FONI-32-05. Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología. Año 2005. 7. Afre, J. (2004). Prevalencia de anticuerpo séricos contra Helicobacter pylori en niños de 3 a 10 años de baja condición socioeconómica. 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World Gastroenterology Global Guideline. Helicobacter pylori in Developing Countries. Journal o Digestive Diseases, 2011; 12; 319326. 13. Javier P. Gisbert, Xavier Calvet, Fernando Bermejo, Daniel Boixeda. III Conferencia Española de Consenso sobre infección por Helicobacter pylori. Gastroenterología y Hepatología. 2013 Gastro-608; No of pages 35. 14. Reviewteam: R.H. Hunt, Chair (Canadá), S.D. Xiao (China), F.Megraud (Francia), R. LeónBarua (Perú), F. Bazzoli (Italia), S. VanderMerwe (South África), L.G. Vaz Coelho (Brasil). Artículo WGO; World Gastroenterology Organisation Global Guideline Helicobacter pylori in Developing Countries. Journal of Digestive Diseases 2011; 12; 319–326. 38 IMAGEN INTERESANTE 39 IMAGEN INTERESANTE Elaborado por: Dra. Johanna Meléndez, Dra. Johanna Samayoa Paciente femenina de 34 años de edad, casada, alfabeta, O/R ciudad capital. Motivo de Consulta: Diarrea de tres meses de evolución. Historia de la Enfermedad: Diarrea de 3 meses de evolución, asociada a sudoraciones nocturas y pérdida de peso de20 libras. Paciente es ingresada para estudio a este centro hospitalario, se le realiza prueba de VIH la cual es positiva, recuento de CD4 7 cel/mm3 y carga viral 140,000 copias. ZN de heces positivo para bacilos acido alcohol resistente. Colonoscopia múltiples lesiones de aspecto polipoide en colon, se toman biopsias, Genexpert de biopsia positivo para complejo M. tuberculosis. Patología reporta tinción de Kinyou positiva para BAAR 4+. Cultivo positivo para M. tuberculosis. 40 Calzada Roosevelt, Zona 11 Interior del Hospital Roosevelt PBX: 2497-7300 TELEFAX: 2445-4304 www.infecciosashr.org [email protected]