OBLIGACION DE PAGO - Hospital de Clínicas Caracas

OBLIGACION DE PAGO
El suscrito
, de nacionalidad
,Mayor de edad, de estado civil
domiciliado en la siguiente dirección:
telefóno(s)
y en ejercicio de
, titular de la Cédula de Identidad ó Pasaporte Nro.:
la profesión de
Ubicada en la siguiente dirección de trabajo:
telefóno(s)
,por medio del presente documento declaro:
PRIMERO: Me hago responsable y me obligo a pagar al HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS, C.A.,firma mercantil domiciliadá en esta Ciudad, denominada en lo sucesivo
H.C.C., el total de los gastos que se ocasionen o puedan ocasionarse con motivo del tratamiento médico a que se someterá por propia voluntad, mi persona o el ciudadano
titular de la Cédula de Identidad ó Pasaporte Nro.:
Nacionalidad:
Sexo:
Profesión:
Estado civil:
Domiciliada
SEGUNDO: En consecuencia
en la siguiente dirección
como garantía de pago hago en este acto un depósito inicial de Bs.
constituido de la siguiente forma:
1- Carta Aval de la empresa
Por Bolivares:
2- Voucher de la tarjeta de Crédito
Visa_______________________________________________
Master_____________________________________________
American Express__________________________________________ Dinners___________________________________________
Otros__________________________________
3- Cheque Nro.________________________
del Banco__________________________________________________
por un monto de Bs.________________________________
4- En efectivo por Bs....................................................................................................................................................................................................
Total Bs.___________________________________
Queda entendido que al haberse consumido el 80% del referido depósito por los gastos de los servicios requeridos para el tratamiento, el H.C.C. me presentar un
presupuesto adicional con el objeto de que yo deposite, como garantía de pago, la totalidad del monto de bolívares del nuevo presupuesto. Así mismo, acepto que el referido
procedimiento se efectúe tantas veces sea necesario para garantizar al H.C.C. el pago total del tratamiento médico hasta finalizar el mismo, por otra parte, me obligo a
cancelar en el momento en que sea emitida la correspondiente factura, cualquier diferencia que resultare a favor del H.C.C.; de igual manera, en el supuesto que hubiese alguna
diferencia a mi favor entre los pagos parciales o totales efectuados y el monto de la factura, el H.C.C., se obliga a emitir cheque a nombre del responsable de la cuenta por el
monto la misma; Si canceló en efectivo en un lapso de sesenta y cuatro (64) horas hábiles siguientes a la cancelación total de la factura; Si canceló con cheque o tarjeta de crédito
a las 80 horas hábiles posteriores; Si es asegurado, sesenta y cuatro (64)horas hábiles siguientes a la cancelación total de la factura por la compañía aseguradora. ******TERCERO:
Queda entendido que de no resultar cobrables cualquiera de los instrumentos de pagos entregados al H.C.C. para cancelar la respectiva factura, quedan en plena vigencia las
obligaciones contraídas por mí mediante este contrato y en consecuencia declaro que soy el principal pagador de tales obligaciones hasta tanto se hayan hecho efectivos tales
instrumentos de pago. CUARTO: Es de mi conocimiento, y así lo acepto que el H.C.C. no otorga créditos para la cancelación de los servicios asistenciales que presta, sin
embargo,si quedare un saldo de la factura no cancelado por mí al momento de haber sido dado de alta mi representado o mi persona, según sea el caso, el monto del mismo
será cancelado al H.C.C. bajo el siguiente régimen de excepción:
1.- Se cancelará en un plazo máximo de hasta treinta (30) días calendario, el saldo pendiente de pago.
2.- Acepto pagar por concepto de gastos administrativos, un monto único equivalente al 20% del saldo pendiente de pago, el cual será cancelado previamente.
3.- Pagaré‚ intereses moratorios durante el lapso otorgado para cancelar, calculados al 12% anual.
4.- Si vencido el lapso de pago estipulado, no fuese cancelada la obligación, pagaré‚ un 15% de esta última, por concepto de cobros extrajudiciales.
QUINTO: Como garantía de pago de los conceptos señalados en la presente cláusula, me comprometo a presentar en el momento de salida del H.C.C., dos fiadores a
satisfacción de la administración de este último. SEXTO: Convengo y en consecuencia autorizo al H.C.C. a gestionar y realizar mi traslado o el de mi representado, según sea el
caso, a otra institución prestataria de salud, pública o privada, si no deposito las cantidades requeridas por el H.C.C., según lo establecido en la cláusula SEGUNDA, del presente
contrato, o porque desde el punto de vista médico ello sea lo más recomendable. SEPTIMO: Es de mi conocimiento que el H.C.C. para el tratamiento de todos los pacientes que
solicitan sus servicios, suple la totalidad de los fármacos y suministros necesarios a ser aplicados en los referidos tratamientos y en consecuencia, tiene prohibida la
aplicación de fármacos o cualquier suministro médico no proporcionado por el mismo Hospital.
En Caracas, El día
EL OBLIGADO
a los
FIADOR
del mes de
de 20
FIADOR
Av. Panteón con Av. Alameda, Edificio Hospital de Clinicas Caracas, San Bernandino, Caracas 1011 - Venezuela - Telfs.: (0212) 508.61.11(Master)