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Med Clin (Barc). 2012;138(6):249–253
www.elsevier.es/medicinaclinica
Diagnóstico y tratamiento
Ataxia telangiectasia
Ataxia-telangiectasia
Alexandra Paravisini, Marı́a Dolores Gurbindo y Silvia Sánchez Román *
Unidad de Inmunologı´a Clı´nica, Servicio de Inmunologı´a, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı´culo:
Recibido el 4 de junio de 2011
Aceptado el 28 de junio de 2011
On-line el 21 de septiembre de 2011
Introducción
La ataxia-telangiectasia (A-T) es un sı́ndrome autosómico
recesivo complejo, de afectación multisistémica que se caracteriza
por ataxia cerebelosa progresiva, apraxia oculomotora, coreoatetosis, telangiectasias cutáneas y oculares, retraso en el crecimiento,
inmunodeficiencia variable con susceptibilidad a infecciones,
hipersensibilidad a radiaciones ionizantes y predisposición a
ciertos tipos de cáncer1,2.
Comunicada en todo el mundo, la A-T afecta por igual a ambos
sexos, y su incidencia probable es de un caso por cada 100.000
nacidos vivos, sin preferencia por razas o regiones geográficas3,4. La
incidencia de portadores (heterocigotos) de mutación en el gen
ATM en la población general se estima del 1,4 al 2%.
Descrita por primera vez en 1926 por Syllaba y Henner5, fue
posteriormente denominada sı́ndrome de Louis Barr, médico que
describió la ataxia cerebelosa junto con las telangiectasias en un
niño belga. En 1995 se identificó el gen ATM (gen mutado de la
ataxia-telangiectasia) responsable de esta enfermedad en homocigosis y ubicado en el brazo largo del cromosoma 11 en 11q22236. La proteı́na ATM fosforila un gran número de moléculas diana,
incluyendo algunas involucradas en el control del ciclo celular, la
reparación de las roturas de ADN de doble cadena y la apoptosis,
importantes para mantener la integridad del genoma frente a
agentes externos que pueden dañarlo, como las radiaciones
ionizantes o el estrés oxidativo7. Además, la proteı́na ATM está
implicada en el mantenimiento de la integridad y longitud de los
telómeros, que marcan el fin de la capacidad de división celular. En
ausencia de la supervisión de la ATM, se puede producir una
acumulación de mutaciones que podrı́an conllevar malignización
celular. No obstante, a pesar de la relevante contribución de la ATM
a la reparación del ADN, solo el 10% del ADN de doble cadena
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S. Sanchez-Ramon).
permanece dañado en las células A-T tras radiaciones ionizantes,
debido al solapamiento funcional con otras proteı́nas reparadoras7.
Estas mutaciones ocurren predominantemente en los genes
responsables de generar inmunoglobulinas, los receptores celulares de linfocitos T (cromosomas 7 y 14), células endoteliales y en
las células de Purkinje en el sistema nervioso central (SNC)8.
Diagnóstico precoz
La mejor medida en el manejo de la A-T es un diagnóstico
precoz, que permita evitar complicaciones prevenibles, como
pérdida auditiva secundaria a otitis recurrentes y deterioro crónico
de la función pulmonar secundario a infecciones recurrentes9. Es
frecuente el retraso en el diagnóstico debido a que las manifestaciones neurológicas pueden retrasarse hasta el segundo año de
vida, las telangiectasias raramente aparecen antes de los 6-9 años
de vida y la inmunodeficiencia, cuando está presente, puede tardar
en ser diagnosticada. Un marcador importante en el diagnóstico a
partir de los 6 meses de vida es la medición de la alfafetoproteı́na
(AFP) en niños con infecciones de repetición10 Antes de los 6 meses,
la AFP aumentada es la norma. A partir de los 6-8 meses de vida,
el aumento de la AFP o la persistencia de esta proteı́na elevada
(> 10 ng/ml) va a ayudar al diagnóstico de la enfermedad. Esto es
ası́ en más del 95% de los pacientes con A-T, con niveles
incrementados con la edad del paciente10. Recientemente, algunos
estudios han observado que los niveles de AFP aumentan con la
edad del paciente, aunque no se correlaciona con el grado de
afectación neurológica10.
El diagnóstico es inicialmente clı́nico y dependerá de la edad de
presentación; se basa en los hallazgos clı́nicos que incluyen ataxia
troncal y apraxia oculomotora, ası́ como alteraciones en la
articulación del lenguaje; el estudio de neuroimagen con atrofia
cerebelosa; y el antecedente familiar. El signo más caracterı́stico
es la ataxia cerebelosa, que se manifiesta durante los primeros años
(1 a 4 años de edad), cuando el niño comienza a caminar, está
presente en todos los pacientes, es progresiva y conlleva la
0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2011.06.006
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invalidez alrededor de los 10 años. Asocia apraxia oculomotora,
que suele inciarse a los 4 a 8 meses de edad, con incapacidad para
iniciar movimientos sacádicos en el plano horizontal. Para
compensar ese déficit y conseguir fijar la mirada, el niño desarrolla
las caracterı́sticas sacudidas cefálicas laterales hacia el punto de
interés, sobrepasándolo. La fase lenta del reflejo oculovestibular
lleva los ojos en la dirección opuesta a la del movimiento cefálico;
los ojos quedan orientados hacia el objeto deseado y se consigue la
fijación. Lentamente, la cabeza vuelve a su posición centrada sin
alterar la nueva dirección de fijación11. Las infecciones respiratorias recurrentes pueden aparecer desde edades muy tempranas.
Entre los 2 y 8 años comienzan a aparecer las telangiectasias tı́picas
que orientan hacia el diagnóstico de la enfermedad8,12. Pueden
aparecer complicaciones autoinmunes asociadas, como en otras
inmunodeficiencias primarias, en particular vitı́ligo, hipotiroidismo o anemia hemolı́tica, ası́ como enfermedad granulomatosa.
También se han descrito hipogonadismo y diabetes mellitus, que
constituye más un componente metabólico por resistencia a la
insulina que una complicación autoinmune.
Adicionalmente, los hallazgos de laboratorio que apoyan el
diagnóstico son: disminución importante de los niveles de proteı́na
ATM intracelular, elevación de AFP sérica, traslocación entre los
cromosomas 7 y 14, inmunodeficiencia y demostrar la radiosensibilidad en estudio in vitro13. El diagnóstico de confirmación de A-T
consiste en demostrar que en pacientes con ataxia cerebelosa
progresiva existe un aumento de sensibilidad a radiaciones que
conlleven una rotura cromosómica en cultivos celulares, o en
demostrar la presencia de mutaciones en ambos alelos del gen ATM
(Diagnostic criteria for PID: ataxia-telangiectasia, http://www.esid.org/workingparty.php?party=3&sub=2&id=73#Q1). El riesgo de
desarrollar cáncer se ha estimado entre un 10 y un 38%, lo que
supone unas 100 veces superior a la población general, en especial
linfomas y leucemias14.
Diagnóstico prenatal
En aquellas familias afectadas es necesario realizar diagnóstico
prenatal ante una nueva gestación y ofrecer consejo genético. El
diagnóstico prenatal se realiza mediante amniocentesis y estudio
citogenético en células del lı́quido amniótico o vellosidades
coriales.
Debe realizarse análisis de mutación en todos los familiares de
primer grado del paciente, no solo para ofrecer consejo genético,
sino para realizar seguimiento de los portadores (ver más
adelante).
Evaluación clı́nica tras el diagnóstico inicial de ataxiatelangiectasia
Una vez confirmado el diagnóstico de A-T, se recomienda
realizar los siguientes estudios complementarios para valorar la
extensión de la enfermedad:
Hemograma: inicialmente se debe valorar el recuento basal de
leucocitos, con grado variable de linfopenia o aumento patológico de los mismos con linfomas o leucemias.
Cribado de la diabetes mellitus: debe incluir como mı́nimo un
análisis básico de orina, glucemias en ayunas y niveles de HbA1C.
Se ha descrito en estos pacientes un tipo inusual de diabetes
mellitus con hiperinsulinismo, hiperglucemia, pero sin glucosuria o cetosis, y con resistencia periférica a la acción de la
insulina8.
Resonancia magnética (RM) cerebral: las alteraciones neuropatológicas se observan principalmente en el cerebelo, con atrofia
de ambos hemisferios, el vermis y en algunos casos el núcleo
dentado. Estos cambios son visibles en la RM a los 7-8 años de
edad y reflejan la pérdida de neuronas de Purkinje y células
granuladas en la corteza cerebelosa15,16. La atrofia cerebelosa
comienza en la infancia temprana y progresa con la edad. Las
telangiectasias capilares pueden ser detectadas en T1 con
contraste, o como imágenes hiperintensas en T2 sin contraste,
pueden ser únicas o múltiples, y pueden aparecer en todo el
tejido cerebral. Adicionalmente, la espectroscopia por RM del
cerebelo sugiere en estos pacientes un incremento en la
intensidad de la señal de la colina, pero no del N-acetilaspartato,
lo que la diferencia de otras ataxias y sugiere una fisiopatologı́a
distinta17.
Radiografı́a de toráx y evaluación de la función pulmonar: la
afectación pulmonar es la tercera manifestación clı́nica más
caracterı́stica tras la ataxia y las telangiectasias y una de
las principales causas de mortalidad. Las infecciones recurrentes aparecen hasta en un 80% de los pacientes según las series
e incluyen otitis, sinusitis y neumonı́as recurrentes, posteriormente bronquiectasias, fibrosis pulmonar grave e insuficiencia respiratoria8. La radiografı́a de toráx puede mostrar la
ausencia o una pequeña sombra tı́mica, disminución del tejido
linfoide mediastı́nico y cambios pulmonares similares a
aquellos que se observan en los pacientes con fibrosis quı́stica.
En estos pacientes se produce un deterioro progresivo de la
función pulmonar; la intervención temprana podrı́a mejorar o
enlentecer el deterioro de la misma18. Estos pacientes muestran
generalmente un patrón espirométrico obstructivo, que puede
ser objetivado tanto mediante pico flujo (peak flow) como por
espirometrı́a convencional. La espirometrı́a en pacientes con
A-T es reproducible (pacientes adolescentes), por lo que se
recomienda el seguimiento de la función pulmonar mediante
esta técnica19.
Evaluación neurooftalmológica: a los 9-10 años la ataxia suele
ser manifiesta, con temblores en las extremidades y un
empeoramiento progresivo que confina a los pacientes a una
silla de ruedas. La coreoatetosis es frecuente. Los reflejos
tendinosos profundos pueden estar disminuidos o ausentes en
pacientes mayores. También se afecta la coordinación para la
deglución, los pacientes tienden a hipersalivar y sufren alto
riesgo de broncoaspiración20. En la mayorı́a de los casos, la
inteligencia está preservada; aproximadamente un 30% de los
pacientes padece dificultades de aprendizaje o deficiencia
intelectual moderada. La escritura se afecta en torno a los
7-8 años13.
La apraxia oculomotora se evidencia desde edades muy
tempranas. El nistagmo puede reducir la agudeza visual y alterar
la fijación de la mirada; la convergencia frecuentemente está
afectada. La agudeza visual, los reflejos pupilares y el fondo de ojo
son normales21.
Estudio de cariotipo: el estudio cromosómico en células linfoides
de sangre periférica muestra en un 5-15% de los pacientes con
A-T traslocaciones o inversiones entre los cromosomas 7 y 14.
También puede detectar la existencia de alteraciones cromosómicas que puedan relacionarse con el diagnóstico y pronóstico de
determinados tipos de leucemia13.
Estudio inmunológico: los pacientes pueden mostrar un grado
muy variable de inmunodeficiencia primaria que involucra tanto
a la inmunidad humoral como a la celular. Algunos pacientes
tienen una historia de infecciones crónicas sinopulmonares, otro
grupo puede sufrir infecciones de repetición y un tercer grupo no
presenta aumento en la incidencia de los procesos infecciosos22.
Los pacientes con mayor grado de inmunodeficiencia pueden
presentar panhipogammaglubulinemia compatible con una
inmunodeficiencia combinada grave. Hasta un 70% de ellos
pueden presentar niveles bajos o ausencia de IgA, incluyendo la
IgA secretora. Se pueden observar también niveles normales o
descendidos de IgG, o déficit de subclases IgG2 o IgG4, niveles
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normales o aumentados de IgM y disminución o ausencia de IgE.
Se pueden detectar también gammapatı́as oligoclonales. En
cuanto a la inmunidad celular, se observa un desarrollo pobre del
timo, anergia cutánea, disminución en la proliferación de
linfocitos T, inversión del cociente CD4+/CD8+, disminución de
la producción de anticuerpos frente a antı́genos polisacáridos
(neumococo), o frente a virus8. A diferencia de otras inmunodeficiencias, las infecciones oportunistas son infrecuentes.
Inmunoblotting para determinar la proteı́na ATM: actualmente
representa la prueba más sensible y especı́fica para el diagnóstico
de la A-T. Esta proteı́na está disminuida de forma importante en
los pacientes afectados; en algunos casos se han detectado
pequeñas cantidades de proteı́na, ocasionalmente asociadas a
formas menos graves de la enfermedad13.
Por otra parte, es importante señalar que es frecuente encontrar
en estos pacientes una discreta alteración de los marcadores de
función hepática, que se caracteriza por elevación de GOT, GPT y
LDH. En las células del parénquima hepático se observa una
infiltración grasa difusa. Estos cambios no parecen afectar la
función hepática, ni requieren generalmente la realización de
biopsia de este tejido, ya que esta alteración parece estar
relacionada más con cambios metabólicos propios de la A-T que
con la inmunodeficiencia o con procesos infecciosos8,13.
Estrategias actuales de tratamiento de la ataxia-telangiectasia
La actitud diagnóstica-terapéutica de un sı́ndrome multisistémico como la A-T requiere de un grupo multidisciplinar de
especialistas con experiencia en estas enfermedades, que permita
generar competencia en los problemas especı́ficos de estos
pacientes. En la actualidad no existe un tratamiento curativo de
la A-T, por lo que la actitud terapéutica se basa en medidas
preventivas, el tratamiento sintomático de las diferentes manifestaciones clı́nicas y rehabilitación social16. Las principales
complicaciones que llevan a la muerte de los pacientes con A-T
son en un 46% las infecciones pulmonares, en un 21% las
neoplasias malignas y en un 28% la combinación de las dos
anteriores4,23.
Basados en estas complicaciones, se pueden trazar los
siguientes objetivos de tratamiento:
-
Tratamiento sintomático neurorrehabilitador.
Tratamiento preventivo frente a infecciones.
Reducir las complicaciones bronquiopulmonares.
Reducir el riesgo o tratar las posibles neoplasias.
Detener o ralentizar la progresión de los cambios neurodegenerativos.
Tratamiento neurorrehabilitador
Se debe realizar una fisoterapia integral al paciente. El objetivo
fundamental de la fisioterapia osteomuscular es prevenir la rigidez
muscular y mantener la movilidad funcional. Se ha demostrado
que la fisioterapia modifica la evolución de la enfermedad y mejora
la calidad de vida de los pacientes y de sus familias.
Tratamiento preventivo frente a infecciones
Inmunizaciones recomendadas
Se recomienda la vacunación antineumocócica y la vacunación
anual frente a la gripe (influenza) en todos los pacientes con A-T.
Diversos estudios han demostrado la producción de anticuerpos
frente a antı́geno polisacárido de la vacuna heptavalente (de un 44
a un 94%), cuya magnitud se asocia inversamente con la gravedad
del defecto molecular24–26.
251
Con respecto a la vacuna antineumocócica 13-valente, está
indicada a partir de las 6 semanas de vida y debe administrarse
según recomienda el calendario vacunal (http://www.ampap.es/
vacunas/pdf/MADRID_calendario_vacunacion_infantil_JUN-2010.
pdf). Esta vacuna no obvia la administración de la antineumocócica
23-valente, que sigue estando indicada en los niños de riesgo,
debe aplicarse en losmayores de 24 meses y al menos
8 semanas después de la última dosis de la vacuna antineumocócica 13-valente.
Por otra parte, la vacuna anual frente a la gripe está indicada
anualmente tanto en los pacientes con A-T, independientemente
de que estén recibiendo gammagobulina intravenosa (puesto que
no contendrá anticuerpos frente a nuevas variantes antigénicas),
como en los miembros de su familia o individuos con los que
convive27.
Otras inmunizaciones
La infección por el virus de la varicela zóster puede ser
problemática en algunos pacientes, con riesgo de encefalitis, que
generalmente afecta al cerebelo, agravando la enfermedad. Se
recomienda esta vacuna en pacientes que no hayan presentado la
infección natural y que no estén profundamente inmunodeprimidos (linfopenia T CD4+ inferior al 15% o < 200/ml de los linfocitos
totales) o bien se encuentren en tratamiento con dosis altas
de glucocorticoides (20 mg/dı́a o 2 mg/kg/dı́a durante más de
14 dı́as). En estos últimos pacientes se deberá considerar la
profilaxis postexposición con gammaglobulina especı́fica, aunque
la mayorı́a de estos niños estén recibiendo probablemente
gammaglobulinas inespecı́ficas.
Por otra parte, no se han descrito reacciones adversas a la
vacuna triple vı́rica (sarampión, rubeola, parotiditis)9. En particular, la vacuna frente al sarampión es importante por el riesgo de
neumonı́as bacterianas secundarias a la infección en este grupo de
pacientes. Por tanto, esta vacunación está recomendada en todos
los pacientes con A-T, salvo en aquellos con linfopenia grave como
en el caso de la vacuna frente a la varicela, en ausencia de
recomendaciones especı́ficas para esta inmunodeficiencia.
La vacuna frente al virus del papiloma humano es una vacuna de
virus no vivos y se recomienda en niñas con A-T, debido a las
alteraciones en la respuesta frente a estos virus con frecuencia de
verrugas y al riesgo potencial de malignidad asociado a la infección,
teóricamente más elevado en estos pacientes.
No se recomienda de rutina la vacunación con bacilo de CalmetteGuérin, puesto que se ha demostrado una alteración de la respuesta
de producción de IFN-g a las micobacterias en estos pacientes, ası́
como respuestas cutáneas retardadas a PPD alteradas.
Profilaxis antimicrobiana y tratamiento precoz de las infecciones
La selección de la terapia antimicrobiana en los pacientes con A-T
es similar a la de individuos inmunocompetentes. En aquellos
pacientes con infecciones bacterianas recurrentes se podrı́a
considerar realizar ciclos de antibioticoterapia profiláctica28. En
estos casos, se prefiere el uso del macrólido azitromicina frente al
cotrimoxazol, debido a sus propiedades antiinflamatorias y a la
mejora de la función pulmonar demostrada en estudios de pacientes
con fibrosis quı́stica y colonización por Pseudomonas aeruginosa.
En aquellos pacientes con hipogammablobulinemia y déficit de
producción de anticuerpos junto con historia de infecciones
respiratorias recurrentes, se debe iniciar tratamiento con gammaglobulinas intravenosas o subcutáneas (aproximadamente un 13%
de los pacientes, según las series).
Tratamiento de las complicaciones bronquiopulmonares
La función pulmonar debe ser valorada regularmente en todos
aquellos niños con A-T (mayores de 6 años), hayan padecido o no
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sı́ntomas respiratorios crónicos; para ello la espirometrı́a convencional con algunas modificaciones al procedimiento ha demostrado su utilidad28. Igualmente, en aquellos pacientes mayores de
10 años que deban ser sometidos a procedimientos quirúrgicos
electivos, es aconsejable realizar pruebas de función pulmonar.
Dada la incidencia de enfermedad obstructiva crónica en los
pacientes con A-T, se recomienda inicio de tratamiento precoz con
terapia para el asma, broncodilatadores y glucocorticoides, ya que
podrı́an prevenir el deterioro de la función pulmonar y mejorar su
pronóstico29. Algunos datos provenientes de estudios observacionales sugieren que en aquellos pacientes que han desarrollado
enfermedad pulmonar intersticial, el tratamiento con glucocorticoides podrı́a ser una opción de tratamiento, aunque la dosificación
y la duración del mismo no se han establecido30.
La fisioterapia respiratoria y en general las técnicas de
aclaramiento mucociliar o pulmonar pueden ser de utilidad en
el tratamiento de las infecciones agudas y crónicas en estos
pacientes. También están recomendadas estas técnicas en aquellos
pacientes con debilidad en la musculatura respiratoria. Por otra
parte, en aquellos individuos con insuficiencia respiratoria crónica
se sugiere el uso de ventilación mecánica no invasiva28.
Una complicación frecuente en los pacientes con A-T que se
acrecenta con la edad y la progresión del deterioro neurológico es
la disfagia y el consiguiente riesgo de broncoaspiración (comida,
lı́quidos, secreciones orales), por lo que se debe valorar de forma
frecuente la deglución. Inicialmente se deben usar dietas
adecuadas (fácil masticación, alimentos batidos) y espesantes.
Se ha postulado la utilización de parches de agentes antisecretores
como la hioscina, que pueden disminuir la salivación y con ello las
posibilidades de disfagia en algunos pacientes9. En situaciones de
disfagia establecida o desnutrición será necesario realizar gastrostomı́as para colocación de sondas para alimentación20.
Prevención y tratamiento de complicaciones neoplásicas malignas
Una medida primaria a recomendar consiste en el uso de
cremas solares protectoras. Se debe evitar la exposición a
radiaciones ionizantes, ası́ como radiografı́as convencionales o
escáner, debido al riesgo teórico de inducir roturas cromosómicas.
Sin embargo, siempre se deben realizar estas pruebas si son
necesarias para el abordaje óptimo del paciente, con reducción de
la exposición (menos cortes).
Con respecto al uso y a la dosis de radioterapia y quimioterapia
los datos son bastante controvertidos. En estos pacientes parece
conveniente reducir la intensidad de la radioterapia o la dosis de
los quimioterápicos radiomiméticos, como la doxorrubicina, la
actinomicina D y el busulfán, para minimizar el daño tisular, pero
intentando mantener su efectividad antitumoral31. Sin embargo,
algunos autores sugieren que deben usarse dosis estándar de
quimioterapia en el tratamiento de neoplasias32; otros recomiendan disminuir la dosis sobre todo cuando se usan agentes
alquilantes tipo clorambucilo, melfalán, mecloretamina o procarbacina, y desaconsejan el uso de ciclofosfamida, bleomicina y
actinomicina D33.
Los datos son controvertidos respecto a la administración de
terapias antioxidantes. Los resultados recientes de un estudio
aleatorio a doble ciego en 17 pacientes con A-T utilizando un agente
antioxidante, el ácido alfa lipoico (200 mg cada 12 h), y un agente
para contrarrestar el estrés oxidativo, un inhibidor de la poli-ADPribosa polimerasa (nicotinamida, 12,5 mg/kg BID)31, demostraron
que ambos agentes fueron seguros, sin producir efectos adversos, y
se produjo una mejorı́a en los marcadores de estrés oxidativo
(peroxidación lipı́dica y daño oxidativo al ADN en sangre y orina) y
en el recuento linfocitario. Sin embargo, no hubo cambios en la
función neurológica ni pulmonar (medida del temblor, tono, latencia
sacádica e ı́ndice A-T), ni en la espirometrı́a34.
Minerales como el selenio muestran actividades antioxidativas;
especı́ficamente podrı́a mitigar mediante distintos mecanismos la
tumorogénesis. Recientemente, se ha publicado que el selenio a
dosis bajas puede activar una barrera temprana para la tumorogénesis que consiste en la adopción de un fenotipo senescente en
células no cancerosas mediada por la activación de ATM27.
Agentes en la prevención de la progresión de los cambios
neurodegenerativos
La ataxia progresiva es la manifestación más invalidante que
sufren los pacientes con A-T y es probablemente el área en donde
los distintos tratamientos obtienen los resultados más modestos y
variables.
La disfunción de los ganglios basales puede responder a
derivados de la L-DOPA, agonistas dopaminérgicos y ocasionalmente a anticolinérgicos. Las alteraciones en el equilibrio, el
lenguaje y la coordinación podrı́an beneficiarse del tratamiento
con amantadina, fluoxetina o buspiron. El temblor se controla
frecuentemente con gabapentina, clonacepam o propanolol.
Varios autores han observado que los sı́ntomas neurológicos
son susceptibles de beneficiarse del tratamiento con esteroides
(beclometasona, betametasona), aun años después del comienzo
de los sı́ntomas; sin embargo, estos reaparecen rápidamente tras
suspender el tratamiento y sus efectos inmunosupresores deben
considerarse13,35.
Con el objetivo de enlentecer la progresión de la neurodegeneración se han realizado varios estudios con tratamientos
antioxidantes, con resultados variables8. La administración de
antioxidantes está recomendada en todos los pacientes con A-T,
principalmente la vitamina E o el ácido alfa lipoico; este último
ofrece una ventaja teórica ya que se ha demostrado que mejora la
función mitocondrial en células de pacientes con A-T36, si bien los
resultados del ensayo antes mencionado no demostraron beneficio
objetivo sobre el deterioro neurológico.
Por otra parte, los antioxidantes sintéticos, especialmente las
porfirinas de manganeso MnTnHex-2-PyP y MnMx-2-PyPCalbio,
podrı́an tener un efecto radioprotector ya que tienen la capacidad
de imitar a la enzima superóxido dismutasa reduciendo y oxidando
los radicales superóxido. En pacientes con A-T, estas y otras
porfirinas de manganeso pueden ser de utilidad para reducir los
efectos neurodegenerativos en A-T. Una vez que estos compuestos
estén optimizados farmacológicamente pueden ser también de
utilidad en el tratamiento de la afectación pulmonar y como
radioprotector en pacientes que requieran radioterapia o cualquier
procedimiento diagnóstico radiológico37.
Detección y seguimiento de portadores
Por último, los portadores del gen ATM en heterocigosis
presentan un riesgo de mortalidad de 7 a 8 veces superior a la
población general, a causa de cardiopatı́a isquémica o cáncer, en
particular cáncer de mama y posiblemente también cáncer de
colon38–40. Se ha estimado que hasta el 8% de todos los casos
de cáncer de mama son portadores de A-T. También son sensibles a
radiaciones ionizantes y a fármacos radiomiméticos, por lo que
pueden no tolerar ciertos medicamentos antineoplásicos. La
identificación de dichos pacientes heterocigotos con cáncer,
previamente al tratamiento, puede favorecer el uso de regı́menes
terapéuticos más apropiados.
A modo de conclusión se puede sustentar que actualmente no
existe un tratamiento curativo para la progresiva neurodegeneración que sufren los pacientes con A-T, pero la identificación
genética de la enfermedad abre un amplio campo de oportunidades
para la investigación de la misma. El análisis mutacional permite
no solo la identificación del defecto, sino el estudio de la probable
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correlación genotipo-fenotipo, ası́ como también hace posible que
se contemple la corrección del mismo mediante la transferencia
del cADN de ATM (terapia génica).
La terapia con células madre supone una excelente opción
terapéutica, pero su transporte hasta aquellas regiones del SNC
donde son necesarias supone aún un gran reto.
Adicionalmente los estudios sobre el uso de moléculas antioxidantes son muy prometedores; probablemente un antioxidante
efectivo pueda ralentizar la progresión neurológica y favorecer la
función pulmonar, a la vez que poseer un efecto radioprotector y
que reduzca el riesgo a desarrollar cáncer.
El mensaje clave que nos gustarı́a trasmitir es que debe
realizarse determinación de AFP en todo niño con apraxia
oculomotora y/o infecciones respiratorias recurrentes antes de
la aparición de la ataxia cerebelosa.
Bibliografı́a
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