Una nueva era en el diagno´stico prenatal: el uso de ADN fetal de

Q&A
Clinical Chemistry 59:8
1151–1159 (2013)
Una nueva era en el diagnóstico prenatal:
el uso de ADN fetal de células libres en la circulación
materna para la detección de aneuploidias cromosómicas
Moderadores: Jennifer L. Shea,1 y Eleftherios P. Diamandis1,2,3*
Expertos: Barry Hoffman,1,3 Y.M. Dennis Lo,4 Jacob Canick,5 y Dirk van den Boom6
El examen prenatal para la detección de aneuploidias
cromosómicas es parte fundamental del cuidado obstétrico
de rutina en la mayorı́a de los paı́ses. Habitualmente, la edad
de la madre, el peso, la etnicidad, los biomarcadores séricos
(incluida la proteı́na A plasmática gestacional, gonadotropina coriónica humana, ␣-fetoproteı́na, inhibina A y estriol) y las caracterı́sticas sonográficas (es decir, translucencia
nucal)seincluyenenunalgoritmoderiesgoparadeterminar
la probabilidad de que el feto se vea afectado. Las mujeres
embarazadas identificadas como de alto riesgo de acuerdo
con el examen prenatal pueden someterse a procedimientos
invasivos, tales como amniocentesis y biopsia coriónica, para
confirmar el diagnóstico. Los métodos actuales de examen
prenatal pueden identificar aproximadamente el 90% de los
embarazos afectados por la trisomı́a 21 (sı́ndrome de Down)
con un ı́ndice de resultados falso positivos de aproximadamente el 5%. Teniendo en cuenta que la prevalencia de las
aneuploidias cromosómicas es generalmente bastante reducida, un ı́ndice de resultados falso positivos de aproximadamente el 5% significa que un gran número de mujeres con
embarazos no afectados se someten a procedimientos invasivos, lo que pone el feto en un riesgo innecesario de aborto
espontáneo. La detección de ADN fetal de células libres en el
plasma de mujeres embarazadas hace 14 años abrió la posibilidad de identificar anomalı́as cromosómicas de forma no
invasiva a través de una muestra de sangre única. Aproximadamente un 10% del ADN de células libres en la circulación
materna es de origen fetal y esta propiedad se explotó inicialmente para determinar el estado del rhesus D y el sexo del
feto. Sin embargo, la aparición de la secuenciación de ADN
de nueva generación ha permitido la detección prenatal de
aneuploidias cromosómicas, incluida la trisomı́a 21 de la
sangre materna. En resumen, la proporción de moléculas de
1
Department of Laboratory Medicine and Pathobiology, University of Toronto
(Departamento de Medicina de Laboratorio y Patologı́a, Universidad de Toronto), Toronto, Ontario, Canadá; 2 Department of Clinical Biochemistry, University Health Network, Toronto (Departamento de Bioquı́mica Clı́nica, Red de
Salud Universitaria de Toronto), Ontario, Canadá; 3 Department of Pathology
and Laboratory Medicine, Mount Sinai Hospital (Departamento de Patologı́a y
Medicina de Laboratorio, Hospital de Mount Sinai), Toronto, Ontario, Canadá;
4
Li Ka Shing Institute of Health Sciences, Chinese University of Hong Kong
(Instituto de Ciencias de la Salud Li Ka Shing, Universidad China de Hong Kong),
Hong Kong RAE, China; 5 Division of Medical Screening and Special Testing,
Department of Pathology and Laboratory Medicine, Women and Infants Hospital, Alpert Medical School of Brown University (División de Exámenes Médicos
ADN del cromosoma 21 en el plasma materno se mide directamente; un incremento por encima de un umbral predeterminado es indicativo de la trisomı́a 21. El resultado clı́nico
deestapruebaprenatalnoinvasivahasidopromisorioyciertos estudios clı́nicos recientes han demostrado una sensibilidad diagnóstica del 100% y una especificidad diagnóstica del
98 al 99% en comparación con el cariotipado completo mediantemediosinvasivos.Cuandoseutilizacomounprocedimiento de análisis confirmatorio, esta tecnologı́a también
tiene el potencial de reducir de forma notable la cantidad de
mujeres que se someten a procedimientos de diagnóstico invasivos, lo que genera considerables ahorros en costos. En
este artı́culo, 4 lı́deres en el área del diagnóstico prenatal no
invasivo brindan su opinión sobre este fascinante avance.
¿Puede describir brevemente cómo se ha aplicado la
secuenciación de nueva generación (NGS)7 a la detección de aneuploidias cromosómicas con el ADN
fetal de células libres? ¿Existen otras técnicas de
laboratorio que se hayan estudiado con este objetivo?
Barry Hoffman: La NGS
detecta de manera no
invasiva
aneuploidias
cromosómicas del feto
de forma previa al
nacimiento mediante la
determinación de la proporción relativa del ADN
del cromosoma afectado
en el ADN fragmentado
de células libres que circula en la sangre ma-
y Pruebas Especiales, Departamento de Patologı́a y Medicina de Laboratorio,
Hospital de Mujeres y Niños, Facultad de Medicina Warren Alpert de la
Universidad de Brown, Providence, RI; 6 Sequenom, Inc., San Diego, CA.
* Dirigir correspondencia para estos autores a: Mount Sinai Hospital, 60 Murray
St., 6th Floor, Toronto, Ontario, M5G 1X5 Canadá. Fax 416-586-8628; correo
electrónico: [email protected].
Recibido para la publicación el 31 de enero de 2013; aceptado para la publicación
el 5 de febrero de 2013.
7
Abreviaturas no estándar: NGS, secuenciación de nueva generación; MPSS,
secuenciación aleatoria masiva en paralelo; PPNI, pruebas prenatales no invasivas; TAT, tiempo de obtención; ISPD, International Society for Prenatal Diagnosis (Sociedad Internacional de Diagnóstico Prenatal).
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terna. Se requieren varios millones de cifras de secuenciación a un nivel de cobertura apropiado para
cuantificar de forma confiable el aumento o la disminución minúsculos de las dosis cromosómicas en la
circulación materna debido a aneuploidias fetales y
esto se ha vuelto posible solo con la aparición de la
tecnologı́a NGS. La secuenciación de todos los fragmentos de ADN circulante se realiza sin selección previa mediante el uso de la secuenciación aleatoria masiva en paralelo (MPSS) en un enfoque no dirigido, o
bien se seleccionan primero los fragmentos de ADN del
objetivo de interés, en este caso el cromosoma aneuploide junto con el otro, en forma previa a la secuenciación posterior. El último método requiere una
secuenciación considerablemente menor, lo que mejora el rendimiento y reduce el costo del reactivo, pero
es por consiguiente más complejo ya que requiere una
estrategia de selección del ADN de las regiones dirigidas. Algunos de los métodos corrigen la fracción del
ADN de células libres en la circulación materna que se
origina a partir del feto, ya que esta influye en la magnitud de la dosis cromosómica aneuploide observada
respecto del contexto de la contribución disómica materna mucho mayor. Habitualmente, la fracción fetal se
encuentra en el orden del 10%; sin embargo, pueden
obtenerse resultados lo suficientemente confiables
cuando la fracción es de tan solo el 3 al 4%. Otro enfoque es el de enriquecer la fracción fetal; por ejemplo
mediante la explotación de las diferencias de metilación entre el ADN fetal y materno antes de la secuenciación para aumentar la señal fetal.
Dennis Lo: La mayorı́a
de los estudios publicados sobre el uso de la
NGS para la detección de
aneuploidias cromosómicas se basan en la secuenciación aleatoria, o shotgun. Cuando se vuelven a
trazar los datos de
secuenciación en relación con el genoma humano de referencia, estos
aportan una representación proporcional de cada
cromosoma en el plasma materno. Cuando se utiliza
para detectar una trisomı́a fetal, el cromosoma aneuploide mostrará un incremento en la representación
del plasma materno en presencia de un feto que padece
trisomı́a. Además de la secuenciación aleatoria, diferentes investigadores han realizado publicaciones sobre los enfoques con base en la secuenciación dirigida,
en la cual las secuencias de los cromosomas de interés
se capturan de forma selectiva o se multiplican y luego
se secuencian. Además de la NGS, ciertos informes han
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estudiado el uso del ı́ndice alélico de marcadores de
metilación del ADN y ARN en plasma para la detección
prenatal no invasiva de aneuploidias cromosómicas fetales. En mi opinión, estos métodos no son tan definitivos como las estrategias basadas en la NGS, especialmente en términos de solidez y alcance de la población.
Jacob Canick: El distintivo hallazgo del profesor
Lo en 1997, de que los
fragmentos de ADN de
origen fetal y materno están presentes en la circulación de las mujeres embarazadas, proporcionó
la base biológica para desarrollar una estrategia
de NGS para la detección
de aneuploidias fetales.
La secuenciación simultánea de millones de tales fragmentos de ADN permiten la identificación computarizada del cromosoma de origen para cada fragmento.
Por lo tanto, la capacidad de discernir entre una
trisomı́a fetal en un entorno de ADN de células libres y
una madre aneuploide es verdaderamente un ejercicio
en la imprecisión analı́tica. Un feto afectado por una
trisomı́a particular tendrá un aumento del 50% en la
contribución de dicho cromosoma al total de fragmentos secuenciados, pero el aumento se diluye de acuerdo
con la proporción del ADN fetal presente en la muestra
de plasma materno. El aumento real provocado por el
feto trisómico será, en promedio, la mitad del porcentaje de la contribución del ADN fetal, cualquiera sea
este, en esa muestra. Otros métodos moleculares que
han sido examinados anteriormente con cierto éxito
involucran diferencias epigenéticas entre el ADN fetal y
materno (p. ej., metilación) y el ARN (p. ej., transcripción fetal especı́fica en comparación con la materna
especı́fica). Sin embargo, el grado de variación epigenética es diferente en las diferentes poblaciones, a tal
grado que la llamada cobertura universal que utiliza
dichos métodos es difı́cil de obtener.
Dirk van den Boom: Las
principales
preguntas
después de la publicación
de Dennis Lo en 1997 se
relacionaron con (A) la
selección del analito más
apropiado (ADN, ARN)
para permitir procedimientos de obtención de
muestras viables comercialmente; (B) aprovechamiento máximo del
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rendimiento del analito seleccionado en los procedimientos de extracción de ácido nucleico; y (C) identificación de la tecnologı́a más apropiada para detectar
de forma confiable la aneuploidia fetal en el analito
seleccionado teniendo en cuenta que la mayor parte de
la información en la sangre o el plasma maternos
provienen de la madre. Inicialmente, se investigaron
una variedad de métodos, entre ellos métodos basados
en ARN, métodos que se basan en las diferencias epigenéticas entre el genoma materno y el fetal, y diferentes tecnologı́as de detección, que incluyen RCP digital,
espectometrı́a de masas y secuenciación. La tecnologı́a
NGS es actualmente la tecnologı́a de detección
preferida y predominante ya que proporciona la cantidad de puntos de datos necesaria para la detección precisa de una trisomı́a fetal. En el Sequenom Center of
Molecular Medicine (Centro Sequenom de Medicina
Molecular), hemos elegido implementar un enfoque
hologenómico en relación con la detección de aneuploidia fetal mediante el uso de NGS. El ADN se extrae
del plasma materno. La mayor parte del ADN extraı́do
es de naturaleza apoptótico y está altamente fragmentado en tramos continuos relativamente cortos (alrededor de 150 bp). Luego, se prepara un representante de
la genoteca del genoma materno y fetal para estos fragmentos. Luego de la multiplicación, varios millones de
fragmentos de ADN de la genoteca se secuencian de
forma masiva en paralelo. Para cada componente de la
genoteca, el proceso genera 36 bases de información de
secuencia continua (cifras de secuenciación), suficiente para identificar de forma única el origen
cromosómico de la secuencia o el fragmento. Después
de finalizar el proceso de secuenciación, todas las cifras
de secuenciación generadas por muestra de paciente se
vuelven a trazar en relación con su ubicación
cromosómica en el genoma humano y se realiza el
recuento de la frecuencia de fragmentos que se alinean
con cada cromosoma. Con estos datos, ahora puede
calcularse la representación relativa de cada cromosoma en comparación con un grupo de cromosomas de
referencia. El valor se correlaciona firmemente con el
tamaño del cromosoma y es una medida muy precisa y
estable ya que se basa en un amplio número de mediciones de marcadores independientes (millones de
puntos de datos por muestra y prácticamente cada cifra
de secuenciación es un marcador independiente). En
este punto, la detección de una trisomı́a fetal, tal como
la trisomia 21, se vuelve bastante simple. El ADN de
células libres extraı́do del plasma de una mujer embarazada que tiene un feto con trisomı́a 21 contendrá
más fragmentos del cromosoma 21 debido a la copia
adicional de dicho cromosoma en el genoma fetal y;
por tanto, en el ADN fetal de células libres presente en
el plasma materno. En el proceso de secuenciación,
esto conducirá a una representación excesiva de
secuencias del cromosoma 21 en relación con un grupo
de cromosomas de referencia. Por lo tanto, una
trisomı́a 21 se identifica como un aumento significativo en la representación del cromosoma 21 en comparación con el plasma de una mujer embarazada con
un feto aneuploide. Este caso especı́fico de trisomı́a 21
puede generalizarse a la identificación de cambios significativos (aumentos o reducciones) en la representación cromosómica de cualquier cromosoma. Si bien la
prueba de laboratorio MaterniT21™ Plus actualmente
comercializada por el centro Sequenom Center of Molecular Medicine se enfoca por el momento en los
cromosomas 21, 18 y 13, nuestro enfoque hologenómico seleccionado puede aplicarse de forma
genérica, de modo que las aneuploidias fetales adicionales pueden detectarse e informarse sin realizar cambios en el método de la prueba mientras se realizan las
validaciones clı́nicas adicionales y demuestran un nivel
de desempeño aceptable. A medida que el costo de la
NGS se reduzca, esta tecnologı́a eventualmente podrı́a
conducir a un cariotipado molecular no invasivo con
contenido y desempeño similares a los de la prueba
citogenética.
¿Se han evaluado diferentes plataformas de NGS a
los efectos del diagnóstico prenatal no invasivo? ¿Existen diferencias notables?
Barry Hoffman: Se han evaluado diferentes plataformas de NGS para las pruebas prenatales no invasivas
(PPNI), que incluyen las de Illumina, Ion Torrent y
Applied Biosystems. Las 3 plataformas multiplican por
clonación los fragmentos de ADN, mediante RCP de
emulsión o RCP de transferencia de fase sólida, antes
de la secuenciación, que presenta el inconveniente de la
introducción del sesgo de adenina-timina (AT)
guanina-citosina (GC) que luego debe corregirse. Las
primeras 2 plataformas usan secuenciación por sı́ntesis
con la mediación de la ADN-polimerasa, mientras que
la última emplea la sı́ntesis por ligación con la mediación de la ADN-ligasa. Los nucleótidos agregados de
forma secuencial a la plantilla de ADN unicatenario
por la polimerasa o ligasa están identificados por el
analizador para producir la secuencia. En el caso del
analizador Ion Torrent, los 4 nucleótidos se agregan de
forma cı́clica uno por vez, y se detecta el ión de
hidrógeno que se libera cuando se incorpora un nucleótido. Las otras 2 plataformas incorporan nucleótidos
modificados por fluorescencia a la cadena de ADN para
determinar la secuencia. A pesar de estas diferencias,
los estudios publicados han demostrado que las 3
plataformas pueden diagnosticar de forma precisa la
trisomı́a 21 de forma no invasiva. Las nuevas
tecnologı́as en el horizonte pueden eliminar la necesidad de multiplicar la plantilla y agregar nucleótidos
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para determinar la secuencia. Dichos avances reducirán considerablemente los costos de reactivos y el
tiempo de obtención (TAT) de la prueba y ası́ facilitarán la aplicación de la NGS a la medicina clı́nica.
¿Cuál es el TAT de este método? ¿Dentro de qué
perı́odo de la gestación deberı́a realizarse esta
prueba? ¿De qué forma se compara esto con las
prácticas actuales de detección en suero materno?
Dennis Lo: Hasta el momento, la mayorı́a de las publicaciones han informado el uso de la plataforma de
secuenciación por sı́ntesis. También existen un par de
publicaciones que informan el uso de la plataforma
de secuenciación por ligación. Los resultados generados mediante el uso de dichas plataformas son generalmente muy semejantes. Sin embargo, los detalles de
los protocolos de secuenciación y los análisis de bioinformática afectan la tasa de no llamada (no-call rate) y
si los resultados de secuenciación requerirán parámetros clı́nicos adicionales (p. ej., edad gestacional y edad
de la madre) para la interpretación. Dado que ambas
plataformas requieren el uso de la multiplicación, se ha
observado el sesgo de GC. Para la detección de aneuploidias cromosómicas que involucran cromosomas
particularmente proclives a este sesgo (p. ej., cromosomas 13 y 18), se requieren algoritmos bioinformáticos
especiales que corrijan dichos efectos y que han demostrado ser muy eficaces. Dos artı́culos recientes han
informado el uso de un secuenciador de molécula
única que no requiere un paso de multiplicación para
analizar el ADN del plasma materno. Como resultado,
el sesgo de GC ya no parece seguir siendo un problema.
Serı́a interesante probar un número de plataformas
novedosas de secuenciación de molécula única (p. ej.,
secuenciación de nanoporos) para esta aplicación.
Barry Hoffman: Los TAT de las pruebas de NGS disponibles comercialmente que detectan la trisomı́a se
encuentran habitualmente en el orden de las 1.5 a 2
semanas, ligeramente mayores que los tiempos de notificación de 2 a 5 dı́as que se alcanzan habitualmente
mediante los exámenes de suero materno tradicionales
en el primero o segundo trimestre del embarazo. El
resultado de la NGS depende de qué tan bien ha automatizado, simplificado y combinado de forma eficaz
e integral el laboratorio de pruebas los pasos discretos
requeridos para generar un resultado clı́nico (selección
de objetivo, construcción de genoteca, preparación de
la plantilla, secuenciación, procesamiento de datos
e interpretación). Otros factores interrelacionados que
influyen en el resultado incluyen la rapidez inherente
de la tecnologı́a de secuenciación central utilizada, el
número de muestras multiplexadas que pueden combinarse en una sola serie, y la calidad y duración de las
cifras de secuenciación que a su vez ejercen un impacto
en el nivel de cobertura requerido y la alineación con el
genoma. Si bien la cantidad absoluta y relativa de ADN
fetal en el ADN de células libres circulante de la madre
es menor en las primeras etapas de la gestación, ciertos
estudios publicados han demostrado que el PPNI
puede detectar de forma confiable trisomı́as fetales ya
en la décima semana de gestación. Dicho muestreo al
final del primer trimestre se ajusta perfectamente a los
elementos de la práctica obstétrica actual y el concepto
novedoso de la primera visita de rutina al hospital a
fines del primer trimestre del embarazo, en la cual se
evalúa al feto para detectar anomalı́as anatómicas, se
realiza una revisión para detectar trisomı́as y se evalúa
la probabilidad de preeclampsia de aparición
temprana.
Jacob Canick: En mi opinión, se han probado 2 plataformas de NGS y se demostró su conveniencia para esta
aplicación. El trabajo más exhaustivo se ha realizado
con el método de secuenciación por sı́ntesis en la plataforma Illumina Hi-Seq 2000. Un estudio en 2010, en el
cual se realizó la secuenciación por ligación con el sistema SOLiD™ 3 System de Applied Biosystems, proporcionó evidencia de que este método también serı́a
eficaz.
Dirk van den Boom: Si bien existen algunas publicaciones que describen las evaluaciones preliminares de
otras plataformas de NGS, como el sistema SOLiD™ o
el sistema Heliscope (Helicos), elegimos implementar
la prueba desarrollada en laboratorio MaterniT21 en la
plataforma Illumina HiSeq 2000. Los principales motivos de esta decisión fueron la alta calidad de los datos
y la madurez de la tecnologı́a al momento de nuestro
estudio de validación clı́nica. La idoneidad del volumen de trabajo de laboratorio clı́nico, la capacidad de
la muestra y las consideraciones sobre costos también
fueron factores clave en nuestra elección del instrumental para la comercialización inicial.
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Dennis Lo: El TAT es de aproximadamente 7 a 10 dı́as.
La prueba puede realizarse desde las 10 semanas de
gestación en adelante. Este plazo es altamente compatible con las prácticas actuales para el suero materno. Por
ejemplo, las mujeres embarazadas pueden examinarse
primero mediante ultrasonido para realizar la evaluación de la translucencia nucal de sus fetos y las pruebas
de suero materno en el primer trimestre. Las mujeres
clasificadas como de alto riesgo mediante dichas pruebas luego pueden derivarse para someterse a una
prueba de NGS mediante el uso de ADN de plasma
materno. De forma similar, el plazo también es compatible con el examen de suero materno del segundo
trimestre y la prueba integrada.
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Jacob Canick: En un estudio en el cual el centro Sequenom Center for Molecular Medicine realizó pruebas en
casi 2000 muestras de pacientes en 9 semanas, dispusimos que todas las muestras se prueben en tiempo real y
el TAT fue inferior a los 10 dı́as para 18 de los últimos
20 grupos de 90 series de muestras. Esto es similar al
TAT tı́pico para el análisis de cariotipado completo de
las muestras del lı́quido amniótico y biopsia coriónica.
La mayor parte de dicho tiempo está utilizado por la
tecnologı́a de NGS y bioinformática, que deberı́a poder
reducirse dentro de los próximos años. Si bien se espera
que el examen del suero materno (con o sin ultrasonido
fetal) presente un TAT de no más de 2 a 3 dı́as hábiles,
en la mayorı́a de los casos una vez que la muestra se
encuentra en el laboratorio de pruebas, la ejecución de
los análisis de marcadores múltiples y la notificación de
los resultados de los exámenes habitualmente demoran
1 dı́a.
Dirk van den Boom: En nuestro centro, actualmente
tenemos un promedio de ⬍7 dı́as hábiles tras el ingreso
de una muestra. Este TAT se basa en la experiencia del
laboratorio con más de 40 000 muestras clı́nicas. A
través de un estudio clı́nico de diseño y ejecución independientes, validamos la utilidad e imprecisión de la
prueba que abarca el perı́odo de 10 a 22 semanas de
gestación. La detección no invasiva de aneuploidias fetales a través del análisis del ADN fetal de células libres
del plasma materno es una prueba directa y no utiliza
marcadores indirectos, que podrı́an confundirse con
otras variables clı́nicas, como etnicidad, tabaquismo,
edad gestacional o diabetes mellitus insulino dependiente. Como resultado, la tecnologı́a de esta prueba
posibilita la sensibilidad y especificidad diagnósticas
que se ven notablemente mejoradas en las pruebas de
detección bioquı́mica en suero empleadas.
¿Está disponible comercialmente esta prueba en la
actualidad? De ser ası́, ¿cuál es su costo?
Barry Hoffman: Actualmente se ofrece comercialmente el PPNI del ADN fetal de células libres en el
plasma materno para detectar la trisomı́a 21, 18 y 13 en
los EE. UU. a través de ciertos proveedores, incluidos el
centro Sequenom Center for Molecular Medicine
(MaterniT21 Plus®), Ariosa Diagnostics Inc. (Harmony Prenatal Test®) y Verinata Health (Verifi®). Estas pruebas están dirigidas a los embarazos de alto
riesgo de trisomı́a 21 y están disponibles comercialmente a petición de un médico de los EE. UU. En ciertos casos, se encuentran disponibles pruebas relacionadas para aneuploidia del cromosoma sexual (XO y,
recientemente, XXY, XXX y XYY) como en la asignación de género. El costo de las pruebas de trisomı́a
varı́an de $795 a $2760. En Asia y Europa, se han for-
mulado diferentes acuerdos de comercialización para
ofrecer pruebas similares. En Canadá, la prueba prenatal Harmony Test se lanzó en enero de 2013.
Dennis Lo: Esta prueba está comercialmente disponible ahora. Los costos se han estimado aproximadamente en $1000 a $3000 por prueba.
Jacob Canick: Sı́. Como se indicó anteriormente, en los
EE. UU. existen actualmente 3 laboratorios comerciales que ofrecen las pruebas de aneuploidia en plasma
materno basadas en el ADN. LifeCodexx AG de Konstanz, Alemania, ofrece ahora pruebas en paı́ses europeos donde se habla alemán y en China, Beijing
Genomics Institute y Berry Genomics están aceptando
muestras. Natera, Inc., de San Carlos, California, ha
anunciado su intención de ofrecer pruebas hacia finales
de 2012. Los precios de lista para las pruebas ofrecidas
en EE. UU. varı́an de $795 a $2700, con ciertos programas de seguro de salud vigentes.
En su opinión, ¿cree que esta prueba eventualmente
estará disponible en la mayorı́a de los laboratorios
clı́nicos o solo la ofrecerán centros especializados?
Barry Hoffman: Actualmente, el PPNI para trisomı́a
21 en Norteamérica solo está disponible a través de
laboratorios nacionales o regionales especializados
operados por los proveedores comerciales y esto es
probable que continúe igual en el futuro próximo. Sin
embargo, a medida que las pruebas moleculares evolucionan y se vuelven más generalizadas, se puede imaginar el desarrollo de paquetes completos de pruebas
genéticas prenatales, automatizadas de forma integral y
destinadas a (en constante ampliación) grupos de
anomalı́as seleccionadas que estarı́an adecuadamente
accesibles para su implementación en laboratorios
clı́nicos que busquen ofrecer un servicio prenatal. La
transición de las pruebas de proveedores a laboratorios
clı́nicos requerirı́a un modelo de negocios alternativo
impulsado por derechos de licencia y la venta de kits
registrados (reactivos). También puede debatirse que
la difusión de las pruebas a los centros locales o regionales se adapta mejor a la naturaleza sensible al tiempo
de las pruebas y la compleja infraestructura especializada existente más allá de la prueba misma que se
requieren para ofrecer un servicio de detección prenatal de calidad. Esta infraestructura incluye asesoramiento previo y posterior a la prueba, el seguimiento de
las pruebas invasivas, la amplia comunicación con el
paciente y el cuidador, y el análisis estadı́stico de la base
de datos para determinar el desempeño clı́nico de la
prueba en relación con los puntos de referencia. El requerimiento para dicha infraestructura excluye la posibilidad de que la mayorı́a de los laboratorios de serClinical Chemistry 59:8 (2013) 1155
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vicio clı́nico ofrezcan
moleculares no invasivas.
las
pruebas
prenatales
Dennis Lo: Dado que la NGS aún involucra instrumentos bastante costosos y requiere un amplio soporte
bioinformático, considero que podrı́a hacerse más eficiente la oferta a través de centros especializados, cada
uno de los cuales responderı́a a las necesidades de una
región geográfica particular.
Jacob Canick: El nuevo método entraña la necesidad
de plataformas de secuenciación avanzadas y costosas,
sistemas de recopilación de información y almacenamiento, y bioinformática, ası́ como el aporte
cientı́fico y técnico altamente especializado, con redundancia incorporada para garantizar la falta de errores en la notificación de resultados clı́nicos. Asimismo,
las cuestiones de propiedad intelectual han dado como
resultado demandas y contrademandas entre entidades
comerciales. Si bien se depende de los resultados de
esas demandas, parece poco probable que en el futuro
cercano varios de los laboratorios clı́nicos validen y ofrezcan esta prueba como un servicio clı́nico. Eventualmente, los avances en la bioingenierı́a sin dudas simplificarán, acelerarán y reducirán los problemas de
costos, de modo que estos e incluso otros métodos
genómicos más complejos lleguen a estar disponibles
para la mayorı́a de los laboratorios.
Dirk van den Boom: En este punto, las pruebas de NGS
aún presentan una complejidad bastante alta en el
volumen de trabajo ası́ como los en los requisitos de
infraestructura informática y bioinformática, y requieren una inversión de capital considerable. La adecuada validación analı́tica y clı́nica de las pruebas de
NGS para el uso en el diagnóstico prenatal no resulta
insignificante y demanda una amplia obtención de
muestras. Por lo tanto, considero que solo los centros
especializados deberı́an ofrecer esta tecnologı́a hasta
que se encuentren disponibles sistemas de pruebas
simples de usar y de instalar que no comprometan la
precisión.
Una declaración de posición publicada recientemente por la International Society for Prenatal Diagnosis (Sociedad Internacional de Diagnóstico Prenatal, ISPD) en 2011 indicaba que el uso de la NGS
para la detección avanzada de la trisomı́a 21 deberı́a
realizarse solo en las poblaciones de alto riesgo. ¿Se
han realizado avances en el último año para respaldar la detección generalizada también en la población de bajo riesgo?
Barry Hoffman: Cuando la ISPD emitió esta recomendación, estaba siendo prudente en tanto que los estu1156 Clinical Chemistry 59:8 (2013)
dios clı́nicos a la fecha habı́an validado la prueba solo
en los embarazos de alto riesgo para el sı́ndrome de
Down. Desde entonces, numerosos estudios en embarazos de alto riesgo han confirmado que el PPNI del
ADN de células libres en el plasma materno puede detectar ⬎99% de los embarazos con trisomı́a fetal 21, a
un ı́ndice de resultados falso positivos de ⬍1%, pero el
desempeño en la detección de trisomı́as 18 y 13 ha sido
menos sólido. La ISPD también reconoció que solo debido a que la prueba demuestra un rendimiento casi
perfecto en las poblaciones de alto riesgo no implica
que se alcanzarı́a el mismo rendimiento necesariamente en una población con riesgo ordinario. A fines
de noviembre de 2012, se publicó el primer estudio que
evaluaba el rendimiento de la detección de la trisomı́a
21 y 18 mediante el uso de la secuenciación selectiva de
cromosomas en una población ordinaria de 2049 mujeres. El estudio concluyó que el PPNI del ADN fetal de
células libres en el plasma materno de una población de
riesgo ordinario fue tan eficaz como se informó previamente en los grupos de alto riesgo. Se encuentran en
curso otros estudios que evalúan el rendimiento de la
prueba en una población ordinaria de mujeres sometidas a exámenes de detección de aneuploidias y se esperan los resultados en los próximos 6 a 12 meses. La
validación de la prueba para las poblaciones con
exámenes ordinarios simplificarán la decisión de las
mujeres y cuidadores de elegir el PPNI de ADN fetal
circulante de células libres en la circulación materna
como el enfoque preferido a realizar para la detección
prenatal de aneuploidias.
Dennis Lo: El principal determinante biológico de la
precisión de las pruebas de aneuploidia fetal que utilizan la secuenciación del ADN en plasma materno es la
concentración fraccional del ADN fetal en el plasma
materno. Según tengo entendido, no existe evidencia
de que las mujeres clasificadas como de alto riesgo mediante pruebas de detección convencionales presenten
un perfil de concentración de ADN fetal fraccional
diferente del de las mujeres con bajo riesgo. Por tanto,
confı́o en que la prueba de NGS deberı́a presentar el
mismo desempeño analı́tico en las poblaciones con
bajo riesgo. La cuestión es más bien económica, dado
que hay muchas más mujeres con bajo riesgo en comparación con las de alto riesgo. Se espera que con la
futura reducción en el costo de la secuenciación y los
procesos relacionados, tal consideración económica se
vuelva un problema menor. Por lo tanto, soy optimista
de que en el mediano a largo plazo las pruebas del ADN
en plasma materno para la detección de aneuploidias se
convertirán en una prueba de primera lı́nea.
Jacob Canick: El problema de ofrecer una prueba de
detección de ADN a todas las mujeres embarazadas
Q&A
deberı́a abordarse mediante la formulación de 2 preguntas: ¿Existe una base biológica o cientı́fica para esperar un rendimiento diferente en la población general
en comparación con la población de alto riesgo, y existen motivos no cientı́ficos más pragmáticos para esperar antes de la implementación de exámenes de detección de la población? Hemos examinado si existen
covariables para este tipo de pruebas (variables indirectas que afectan los resultados), algunas de las cuales
están relacionadas con la cuestión de las diferencias en
los embarazos de bajo y alto riesgo, y la respuesta ha
sido que no de forma regular. Por ejemplo, la razón por
la cual se denominan de alto riesgo no cambia la fracción fetal ni el resultado de la prueba (puntuación z)
que se asigna a los pacientes euploides o con trisomı́a
21. Asimismo, los marcadores fenotı́picos especı́ficos
que se utilizan actualmente (es decir, los diferentes
marcadores séricos y el marcador ecográfico fetal,
translucencia nucal) no se encuentran relacionados o
están relacionados de forma débil con la fracción fetal o
la puntuación z. Actualmente, los motivos más importantes para no usar la NGS a fin de evaluar a la población general son prácticos: costo y TAT excesivos,
falta de certezas acerca del reembolso del seguro e insuficientes instalaciones para las pruebas.
Dirk van den Boom: La utilidad de la NGS se ha validado ampliamente en las mujeres embarazadas con
alto riesgo de aneuploidia fetal. Esto incluye a las mujeres de edad materna avanzada, con antecedentes familiares de aneuploidia fetal, resultados de detección
en suero positivos o hallazgos ecográficos. Además de
la ISPD, el American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos) y la Society for Maternal Fetal Medicine
(Sociedad de Medicina Materno Fetal) emitieron un
dictamen del comité conjunto donde recomendaban
ofrecer las pruebas de ADN fetal de células libres a los
pacientes con mayor riesgo de aneuploidias. El California Technology Assessment Forum (Foro de Asesoramiento Tecnológico de California) también realizó
recientemente una evaluación independiente y recomendó que el uso del ADN fetal de células libres
como una prueba de detección prenatal avanzada de
aneuploidia fetal de trisomı́a 21 y 18 en mujeres de alto
riesgo cumpla con los 5 criterios de seguridad, eficacia
y mejoras en los resultados de salud. Se ha publicado
recientemente un estudio inicial con un enfoque dirigido combinado con NGS para la detección de la
trisomı́a fetal. Este estudio incluyó un grupo de muestras algo limitado de mujeres con bajo riesgo y personalmente considero que se necesitará mayor validación
clı́nica antes de que dicha prueba pueda aplicarse de
forma general en un escenario de detección. En este
punto, los enfoques basados en exámenes séricos ac-
tualmente disponibles aún son más rentables para la
población general con bajo riesgo (a pesar de su desempeño más deficiente) y pueden identificar las complicaciones del embarazo que actualmente no se detectan
mediante el ADN fetal de células libres.
¿Se ha aplicado esta tecnologı́a a otras aneuploidias
cromosómicas además de la trisomı́a 21? ¿Qué
ocurre con las enfermedades que surgen de mutaciones de punto único?
Barry Hoffman: Ciertos estudios publicados han demostrado el potencial de la NGS para detectar un amplio espectro de anomalı́as moleculares en el ADN fetal
de células libres circulante, que incluyen aneuploidias
cromosómicas, eliminaciones, inserciones, polimorfismos de nucleótido único y variaciones en el número de
reproducciones. Se debe optimizar la tecnologı́a para
identificar cada tipo de anomalı́a, con problemas tales
como la duración de las transcripciones secuenciadas y
el desarrollo de algoritmos bioinformáticos especializados estrechamente relacionados con la calidad y confiabilidad del resultado. Es imaginable que la NGS sustituirá a las matrices basadas en chip en la detección
de anomalı́as fetales y no hay nada que impida el
desarrollo de plataformas de secuenciación “multimodales” capaces de detectar de manera confiable todos los tipos de anomalı́as moleculares del ADN y las
variaciones en una única ejecución. Actualmente, se ha
aplicado comercialmente la tecnologı́a a la detección
de aneuploidias del cromosoma del sexo, tal como
Turner (monosomı́a X) y Klinefelter (XXY), y a las
pruebas de incompatibilidad Rh.
Dennis Lo: Además de la trisomı́a 21, esta tecnologı́a se
ha aplicado a las trisomı́as 13 y 18, ası́ como al
sı́ndrome de Turner. También existen datos que demuestran que la prueba de secuenciación puede usarse
para detectar el sı́ndrome de Down causado por una
translocación robertsoniana, ası́ como microeliminaciones cromosómicas. En el último caso, se deberı́a incrementar el nivel de la secuenciación. Hemos demostrado que el enfoque de secuenciación puede
usarse para el diagnóstico prenatal no invasivo de enfermedades monogénicas (p. ej., ␤-talasemia), que incluyen casos provocados por mutaciones de punto.
Para dichas aplicaciones, un enfoque de secuenciación
dirigido parece ser más rentable.
Jacob Canick: Es interesante notar que la trisomı́a 21,
la aneuploidia más común en el nacimiento, también
parece ser la más fácil de identificar de las aneuploidias
de importancia clı́nica mediante la NGS del ADN de
plasma materno. Las trisomı́as 18 y 13, y la monosomı́a
X, han sido más difı́ciles de identificar con el mismo
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nivel de desempeño que la trisomı́a 21, pero el desempeño en dichas aneuploidias es ahora lo suficientemente alto para permitir el uso clı́nico de la NGS para
sus pruebas. Sin embargo, los resultados positivos de la
prueba de cualquiera de estas aneuploidias incluida la
trisomı́a 21, no son suficientes para efectuar un diagnóstico definitivo. Aún se recomiendan las pruebas de
diagnóstico invasivas para todos los resultados de NGS
positivos a fin de garantizar la identificación de todos
los fetos euploides con resultados falso positivos.
Dirk van den Boom: El estudio de validación clı́nica de
la prueba MaterniT21 Plus incluyó casos con trisomı́a
fetal 18 y 13 además de la trisomı́a 21. Ambos se detectaron con una alta precisión diagnóstica. Asimismo,
nuestra tecnologı́a para la detección de aneuploidias
fetales utiliza un enfoque que en principio puede realizar una evaluación hologenómica. A medida que se encuentren disponibles otras muestras de trisomı́as fetales, además de la 21, 18 o 13, para la validación clı́nica,
podrá evaluarse el desempeño de la prueba actual que
utiliza la NGS y se podrá decidir si deberı́an informarse
esas otras trisomı́as. Por ejemplo, también se han publicado recientemente resultados iniciales de aneuploidias fetales del sexo mediante NGS. Varios grupos
de investigación han publicado estudios preliminares
de eficacia para la detección dirigida de mutaciones de
punto único en ADN fetal de células libres, particularmente en los casos indicados por antecedentes familiares o estado de portador de los padres. Dennis Lo y su
equipo han sido pioneros recientemente en la tarea de
evaluar la detección de mutaciones de punto único de
forma más genérica mediante la secuenciación de un
genoma fetal completo a partir del ADN fetal de células
libres. Si bien este trabajo es altamente fascinante, la
posible implementación comercial requerirá mayores
avances en la reducción de los costos de secuenciación
relacionados y, ciertamente, la validación analı́tica y
clı́nica más allá de lo que se ha alcanzado hasta la fecha.
¿Puede aplicarse a los gemelos esta tecnologı́a? ¿Qué
ocurre con los embarazos de donante de fecundación
in vitro?
Barry Hoffman: La gestación múltiple es actualmente
una contraindicación del PPNI de ADN fetal de células
libres en plasma materno y está especı́ficamente descartado por el examen por ultrasonido antes de solicitar la prueba. Cuando se detecta la presencia de gemelos, una alternativa es la evaluación tradicional
mediante biomarcadores bioquı́micos y por ecografı́a,
aunque está bien establecido que el desempeño del examen tradicional en la gestación múltiple se considera
menos eficiente que en los embarazos únicos. Sin embargo, no existe una razón a priori por la cual el análisis
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molecular del ADN fetal de células libres circulante
para detectar un incremento en la proporción de
trisomı́a 21 fetal en el plasma materno no podrı́a aplicarse a las gestaciones múltiples. Sin dudas, la validación de la prueba en dichos embarazos se verá obstaculizada por la rareza de los fetos afectados y las
complejidades relacionadas con la monocigosidad y la
dicigosidad; sin embargo, el ADN fetal relacionado con
el entorno materno deberá ser mayor y ası́ aumenta la
fracción fetal y la confiabilidad del análisis, particularmente en el caso de gemelos monocigóticos con ADN
idéntico y placentas con pérdida. Asimismo, la cigosidad de los gemelos será evidente a partir de dichas
pruebas. En principio, el análisis del ADN fetal de células libres n la circulación materna deberı́a realizarse
de la misma forma en los embarazos de donante de
óvulos ası́ como en las concepciones espontáneas. Los
datos limitados disponibles actualmente del ensayo
MELISSA recientemente informado demuestran que
esto es verdadero. Los 36 embarazos de reproducción
asistida que se incluyeron en este ensayo prospectivo
sobre la precisión de la prueba Verifi en una combinación real de embarazos se evaluaron de forma
correcta.
Dennis Lo: La tecnologı́a puede aplicarse en los gemelos. Hemos demostrado que la tecnologı́a también
puede permitir determinar la cigosidad de los embarazos gemelares. Además, para los gemelos dicigóticos, la
secuenciación de ADN en plasma materno puede permitir la medición de la cantidad de ADN liberado por
cada gemelo, que podrı́a tener interesantes aplicaciones clı́nicas y de investigación. La tecnologı́a puede
aplicarse a los embarazos de donante de fecundación in
vitro.
Jacob Canick: Un estudio de nuestro grupo y un estudio del grupo de Diana Bianchi indican que las pruebas
de NGS para detectar aneuploidias identificarán los
embarazos gemelares en los cuales uno de los fetos o
ambos se vean afectados. Si bien estos resultados se
basan en menos casos que la documentación sobre embarazos únicos, parece que los embarazos gemelares
tienen, en promedio, una mayor fracción fetal que los
embarazos únicos, lo que contribuye a un mejor
desempeño de la prueba. Bianchi y colegas han abordado brevemente la cuestión de los embarazos logrados
mediante fecundación in vitro y no han encontrado
diferencias en el desempeño, aunque no proporcionaron datos.
Dirk van den Boom: Sı́, el concepto de tecnologı́a
subyacente de la prueba MaterniT21 Plus es adecuado
para la aplicación en los embarazos gemelares. La capacidad para detectar una trisomı́a fetal en el plasma
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materno está principalmente impulsada por la relativa
cantidad de ADN fetal en comparación con el ADN
materno. En los estudios de validación publicados, la
fracción fetal presentó un promedio del 13% y el mayor
componente prácticamente siempre fue de naturaleza
materno. En los embarazos gemelares donde solo una
de las gestaciones es trisómica, el exceso del cromosoma respectivo aún puede detectarse siempre que la
fracción fetal real se encuentre por encima del umbral
de detección. El feto no trisómico añade solo una
pequeña cantidad al componente materno euploide.
Hemos realizado informes de más de 700 gestaciones
gemelares. Como en el caso de los gemelos, la prueba
MaterniT21 Plus puede aplicarse a los embarazos de
donante de fecundación in vitro. El análisis de la representación cromosómica subyacente a la detección no
invasiva de la trisomı́a fetal en plasma materno, en
principio, no se ve afectado por los óvulos del donante.
En su opinión, ¿considera que esta prueba eventualmente se utilizará como una prueba de diagnóstico
“independiente” para la detección prenatal y reemplazará al examen del suero materno por completo?
¿O será simplemente un complemento de los procedimientos de detección actuales?
Barry Hoffman: No hay duda de que el PPNI del ADN
fetal de células libres en plasma materno es una prueba
muy superior al examen de trisomı́a tradicional que
usa biomarcadores bioquı́micos y por ecografı́a. Sin
embargo, el primero también es considerablemente
más costoso. Es de esperar que los individuos que
pueden pagar las pruebas moleculares, ya sea en forma
privada o a través el seguro, recurrirán a esta como la
prueba inicial. Sin embargo, resulta poco probable que
los programas de detección prenatal financiados por el
gobierno tengan los fondos para pagar la aplicación
universal de las pruebas moleculares a todas las mujeres
que se someten a una detección prenatal. Una solución
neutral en términos de costos a este dilema es la prueba
de contingencia, por la cual primero se realiza la detección tradicional y la prueba molecular solo se ofrece a
aquellos que tuvieron resultados positivos en la detección. El desempeño de dichos enfoques de detección
para esa prueba molecular solamente y la demora de un
resultado final serı́an aceptables si se prestara la atención debida a acelerar las muestras con resultados positivos en la detección inicial a la segunda etapa de la
prueba. En Ontario, los análisis financieros preliminares han demostrado que la detección de contingencia
es neutral en términos de costos cuando el ı́ndice de
resultados positivos de la detección inicial tradicional
está fijado en el 5%. El valor de corte del ı́ndice de
resultados positivos puede aumentarse a medida que
disminuye el costo de la prueba molecular.
Dennis Lo: Para la detección del sı́ndrome de Down en
suero materno, considero que la prueba de secuenciación es definitivamente superior y probablemente
reemplace el enfoque tradicional eventualmente. Sin
embargo, como se analizó anteriormente, en el corto
plazo, los gastos relacionados con la prueba de secuenciación la harı́an quizás más rentable si primero se realizara la detección convencional y luego se derivara a
las mujeres clasificadas como de alto riesgo a realizarse
las pruebas de secuenciación.
Jacob Canick: Espero que la NGS eventualmente se
convierta en una prueba de primera lı́nea para todas las
mujeres embarazadas. Resulta claro que para las
trisomı́as comunes, la prueba ya tiene un desempeño
superior a los métodos actuales de detección prenatal.
El ı́ndice de detección alcanza el 100% y el ı́ndice de
resultados falso positivos es considerablemente inferior al 1% con ı́ndices de error relativamente bajos.
Como prueba de primera lı́nea, el valor diagnóstico de
un resultado positivo para el sı́ndrome de Down serı́a
próximo al 50%. Esto significa que uno de cada 2 procedimientos de diagnóstico invasivos darı́a como resultado la identificación de un feto con sı́ndrome de
Down. Los valores diagnósticos serı́an inferiores para
las demás trisomı́as, dado que su prevalencia en la población es menor. Aún queda la pregunta de las pruebas no informativas originadas por las muestras que
tienen, por ejemplo, una fracción fetal muy baja o
errores metodológicos, pero a dichos pacientes se les
puede ofrecer la detección estándar como alternativa.
Mis expectativas respecto de las pruebas de primera
lı́nea dependen razonablemente de las mejoras continuas en el rendimiento y el costo que se alcancen durante los próximos años.
Dirk van den Boom: El uso del ADN fetal de células
libres permite la sensibilidad y especificidad de diagnóstico que pueden superar la detección sérica actual
de aneuploidias fetales. Sin embargo, el examen
bioquı́mico en suero materno para detectar indicaciones además de la aneuploidia fetal no podrı́a, en principio, reemplazar el examen del suero materno. Por
otra parte, tan importante como lo anterior, aún existirá la necesidad de realizar una evaluación para detectar anomalı́as congénitas del tubo neural fetal que actualmente la NGS no puede realizar o no realiza.
Un artı́culo del año 2012 publicado en Nature por
Fan y cols. y un artı́culo del año 2012 publicado en
Science Translational Medicine por Kitzman y cols.
describen la determinación no invasiva hologenómica fetal de sangre materna. ¿Qué implicaciones prevé que se desprenderán de este hallazgo?
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¿De qué forma contribuirá esto a las prácticas
clı́nicas actuales?
Barry Hoffman: La manipulación dirigida del análisis
molecular del ADN fetal de células libres en la circulación
materna para una anomalı́a especı́fica, o incluso un grupo
limitado de anomalı́as, es moderadamente directa en términos de las normas éticas y la práctica clı́nica actual. A
medida que la cantidad de anomalı́as incluidas en las
pruebas moleculares aumente, también lo hará la dificultad en la presentación coherente de los hallazgos al
médico que las solicita, el especialista en genética, los padres, el feto (eventualmente) y afines. Sin embargo, la
secuenciación no invasiva hologenómica fetal es la prueba
abierta definitiva. Sin lugar a dudas es una fascinante obra
maestra de la técnica, pero sumamente devastadora, en la
medida en que la aplicación clı́nica de la información requerirá un marco de ejecución completamente nuevo en
términos éticos, educativos, técnicos y médicos, ninguno
de los cuales aún está en práctica. Implicará tiempo, recursos, nuevos conocimientos y un arduo trabajo alcanzar el máximo potencial de la NGS al nivel hologenómico
en la clı́nica.
Dennis Lo: Mediante el uso de un enfoque basado en
genotipificación paterna, haploescritura materna y
secuenciación de ADN en plasma materno, Kitzman y
colegas han confirmado nuestro enfoque y demostrado
que el método es escalable y sólido, incluso al aplicarse a
un nivel más profundo de secuenciación. El artı́culo de
Fan y colegas también confirmó el concepto general pero
presentó la pregunta adicional de si la genotipificación del
ADN del padre podrı́a evitarse y si se podrı́an deducir
directamente los alelos fetales paternos heredados que no
estaban presentes en el genoma de la madre en los datos de
secuenciación del ADN en plasma materno. Estos
artı́culos combinados demuestran la viabilidad de la
secuenciación no invasiva del genoma fetal. Si bien este
desarrollo es muy fascinante en términos tecnológicos y
cientı́ficos, podrı́a ser mucho más rentable para las aplicaciones clı́nicas realizar la secuenciación dirigida del locus genómico seleccionado involucrado en las enfermedades monogénicas comunes en una población
particular, como se realizó recientemente. Esto también
facilitarı́a la orientación y reducirı́a la complejidad ética
de la introducción de dichas pruebas clı́nicamente.
Jacob Canick: Ambas publicaciones, que muestran que
los genomas fetales y maternos pueden secuenciarse
por completo a partir de las muestras de plasma materno, se basan en un estudio preliminar de Dennis Lo
y colegas de 2010, que demuestra que los genomas
completos de la madre y el feto están presentes en los
fragmentos de ADN en la circulación materna y que
dichos fragmentos presentan una proporción relativa
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constante. La implicación de los hallazgos es clara. El
potencial aquı́ es identificar varias de las alteraciones
genéticas únicas del feto, heredadas y de reciente formación, sin tener que usar técnicas de muestreo fetal
invasivas y riesgosas. El plazo de implementación
clı́nica de estos hallazgos se desconoce actualmente
pero 10 años es quizás una estimación razonable.
Dirk van den Boom: En forma común a otras tecnologı́as
posiblemente problemáticas en la atención médica, el uso
y la implementación deben ir acompañados de las consideraciones éticas adecuadas, ası́ como la validación clı́nica
y analı́tica apropiadas. Si bien las pruebas actuales se concentran en la detección de las trisomı́as 21, 18 y 13, un
cariotipo no invasivo similar en el nivel de la información
a las matrices de hibridación genómicas comparativas realizadas en lı́quido amniótico están dentro del alcance a
medida que las tecnologı́as de secuenciación evolucionan.
El PPNI es extremadamente poderoso y permitirá el diagnóstico de diversas alteraciones que actualmente solo
pueden detectarse mediante la obtención de muestras con
procedimientos invasivos. Es importante que se aplique
esta nueva tecnologı́a para mejorar los resultados sanitarios. Serı́an de particular interés las enfermedades que
permiten el tratamiento en el útero ası́ como la identificación prenatal de enfermedades metabólicas, que
podrı́an permitir ajustes alimentarios al momento del
nacimiento, en forma previa a la aparición de los
sı́ntomas.
Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que
han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e
interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artı́culo en relación
con su contenido intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo
publicado.
Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Tras la
presentación del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de declaración del autor. Declaraciones o posibles conflictos de
interés:
Empleo o liderazgo: E.P. Diamandis, Clinical Chemistry, AACC;
Y.M.D. Lo, Clinical Chemistry, AACC; D. van den Boom, Sequenom.
Papel del consultor o asesor: Y.M.D. Lo, Sequenom.
Propiedad de acciones: Y.M.D. Lo, Sequenom; D. van den Boom,
Sequenom.
Honorarios: No se declara.
Financiamiento de la investigación: Y.M.D. Lo, Sequenom.
Testimonio de expertos: No se declara.
Patentes: Y.M.D. Lo, diversas patentes y aplicaciones de patentes en
el área del diagnóstico prenatal no invasivo.
Otras remuneraciones: Y.M.D. Lo, Life Technologies.
Previously published online at DOI: 10.1373/clinchem.2012.201996