Formulario Avogados Procuradores Turno Oficio

SOLICITUDE DE RECOÑECEMENTO Á ASISTENCIA SANITARIA DOS AVOGADOS/AS E PROCURADORES/AS DA QUENDA DE OFICIO
1ºAPELIDO/1º APELLIDO
SOLICITANTE
DNI/NIE/PASAPORTE
2º APELIDO/2º APELLIDO
NOME/NOMBRE
Nº SEGURIDADE SOCIAL/Nº SEGURIDAD SOCIAL SEXO
Data/ fecha de nacimiento nº persoas unidade familiar (1)
clave médica provisional (2)
Enderezo/Dirección:
Nº
Piso
NACIONALIDADE/NACIONALIDAD
Teléfono
Código Postal
Localidade/Localidad
Avogado/a ou Procurador/a (3)
Provincia
o
l
p
(1) Deberase consignar o número de familiares cos que convive.
(2) Será cuberto polo Servizo Galego de Saúde.
(3) Deberá detallar o réxime ao que pertence: Avogado/a = Réxime 43, Procurador/a = Réxime 44
DECLARACIÓNS
m
e
O solicitante declara:
1.
Que ten a condición de mutualista dalgún dos seguintes colexios profesionais da Comunidade Autónoma de Galicia: Ilustre Colexio de
Avogados ou Ilustre Colexio de Procuradores. Que non está incluído, nin pode incluirse en ningún dos réximes da Seguridade Social, ben
sexa como titular ou beneficiario con dereito á asistencia sanitaria, e carecer de calquera tipo de protección sanitaria pública.
DOCUMENTACIÓN ACHEGADA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
x
E
Fotocopia do DNI, NIE, pasaporte ou documento identificativo
Certificado/Volante de empadroamento ou Tarxeta Censual nun concello da Comunidade Autónoma de Galicia
Certificado de convivencia dos membros da unidade familiar, ou copia compulsada do Libro de Familia
Número de afiliación á Seguridade Social
Certificado colexial que indique a condición de avogado/a ou procurador/a como exercente na quenda de oficio
Documento do INSS onde se reflicta que o titular non está incluído como beneficiario doutro titular de Tarxeta Sanitaria
Documento do INSS onde se reflicta que o/s beneficiario/s non están incluídos como beneficiarios doutro titular de Tarxeta
Sanitaria
INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS:
NOME/NOMBRE
DATA DE VALIDEZ DO RESGARDO: 3 MESES
FECHA DE VALIDEZ DEL RESGUARDO: 3 MESES
DNI/NIE/DOCUMENTO
ACREDITATIVO
Lugar, data e sinatura do solicitante
Lugar, fecha y firma del solicitante
(1) Se deberá consignar el número de familiares con los que convive.
(2) Será cubierto por el Servicio Gallego de Salud.
(3) Deberá detallar el régimen al que pertenece: Abogado/a = Régimen 43, Procurador/a = Régimen 44
DECLARACIONES
El solicitante declara:
1.
Que el solicitante tiene la condición de mutualista de alguno de los siguientes colegios profesionales de la Comunidad
Autónoma de Galicia: Ilustre Colegio de Abogados o Ilustre Colegio de Procuradores. Que no está incluido, ni puede incluirse
en ninguno de los regímenes de la Seguridad Social, bien sea como titular o beneficiario con derecho a asistencia sanitaria, y
carecer de cualquier tipo de protección sanitaria pública.
DOCUMENTACIÓN APORTADA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fotocopia del DNI, NIE, pasaporte o documento identificativo
Certificado/Volante de empadronamiento o Tarjeta Censal en un ayuntamiento de la Comunidad Autónoma de Galicia
Certificado de convivencia de los miembros de la unidad familiar, o copia compulsada del Libro de Familia
Número de afiliación a la Seguridad Social
Certificado colegial que indique la condición de abogado/a o procurador/a como ejerciente en el Turno de Oficio
Documento del INSS donde se refleje que el titular ya no está incluido como beneficiario de otro titular de Tarjeta
Sanitaria
Documento del INSS donde se refleje que el/los beneficiario/s no están incluidos como beneficiarios de otro titular de
Tarjeta Sanitaria
o
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