modulo iv. introduccion a la intervencion temprana.
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MODULO IV. INTRODUCCION A LA INTERVENCION TEMPRANA. El nacimiento de un niño da continuidad a un proceso de crecimiento y desarrollo que se inicia en la cavidad uterina. Se admite que el crecimiento es un aumento de tamaño, un proceso principalmente estructural y que puede ser medido con bastante seguridad en términos de peso, talla, edad o cualquier otra medida. El desarrollo es un aumento de complexidad e implica tanto la estructura como la funcione. El proceso de desarrollo está muy relacionado con la maduración de las estructuras y funciones del sistema nervioso, ya sea en el niño sano como en el niño con alteraciones en el neurodesarrollo. A pesar de que este proceso avanza a través de muchos años, los cambios más grandes y acelerados ocurren en los primeros dieciocho meses de la vida, lapso en el que se cumplen las etapas más fundamentales e importantes. El desarrollo del Sistema Nervioso Central es un proceso dinámico, en el que sus dos grandes fuerzas impulsoras (genética y ambiente) influyen de manera esencialmente entrecruzada. La influencia ambiental sobre el cerebro, y por tanto sobre la conducta cambia con la edad; en general la vulnerabilidad del cerebro a la influencia ambiental es mayor en las primera etapas del desarrollo postnatal que en etapas posteriores. Pueden ser múltiples las causas y factores tanto intrínsecos al individuo como extrínsecos que pueden perturbar el equilibrio de fuerzas necesarias para conseguir el desarrollo adecuado del sistema nervioso. Se ha demostrado cómo, determinadas carencias sensoriales y afectivas influyen negativamente sobre las etapas postnatales del desarrollo y al contrario, como la influencia positiva contribuye a que la organización neuronal exprese toda la capacidad de plasticidad para la cual está dotada. Existen Evidencias de que la estimulación desde los primeros momentos de la vida es capaz de ejercer una acción determinante sobre el desarrollo del ser humano con y sin factores de riesgo, entre otras razones debido a que las estructuras biofisiológicas y psicológicas se encuentran el pleno proceso de formación y maduración, lo que posibilita al cerebro apropiarse de la experiencia social www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 51 previa en momentos idóneos en que se establecen nuevas conexiones entre las células cerebrales, se modifican los sistemas orgánicos y patrones de conducta y se desarrolla la capacidad y el potencial de adaptación a las diferentes exigencias, estímulos y entornos, muchos autores están de acuerdo en que los primeros años de vida, constituyen el periodo mas denso y lleno de valor del desarrollo en general (Gesell y Vigotski). Sameroff se refirió también al rol del medio ambiente sobre el desarrollo de niños con factores de riesgo planteando que le potencial orgánico de desarrollo puede ser reducido o elevado por las variables ambientales. Para el referido autor todas las acciones favorecedoras del aprendizaje temprano sirven de base para el desarrollo ulterior de los infantes debido a que la interacción sistemática de las respuestas tempranas con el ambiente produce conductas crecientemente más complejas. Tal como el alimento nutre al cuerpo y permite la vida la estimulación desarrolla la inteligencia y genera amor; mediante ella se logra aprovechar al máximo el alto potencial existente en el Sistema Nervioso Central, despertando capacidades dormidas, recuperando metas anatomo-funcionales y desarrollando nuevas posibilidades. La estimulación cuenta con el factor de la plasticidad cerebral y la posibilidad de su mayor desarrollo por adiestramiento y estimulaciones. Pero también cuenta con la capacidad humana de responder a este mundo social: a la sonrisa, la caricia, la palabra. Por tanto la estimulación tiene una esencia social. El termino de estimulación es relativamente nuevo pero desde el año 1900 se manejó en la creación de la unidad de atención especializada para atender a niños prematuros y graves; pero no fue sino hasta los años setenta donde se le dió la importancia que tenía en la atención de niños con factores de riesgo, en esta etapa sólo se desarrollaba esta actividad una vez que la sintomatología estaba presente y el porcentaje de secuelas era muy alto. No fue sino hasta los años ochentas que se decidió que la atención inicial era una herramienta de prevención para poder cumplir con las etapas del desarrollo del infante en tiempo y forma, para evitar lo más posible las secuelas en niños con capacidades diferentes. El concepto de estimulación temprana surge en los años noventa manejado más como modismo y para mejorar la mercadotecnia del servicio enfocado a las esferas sociales con capacidad para acceder a él, olvidándose de su meta inicial que era la de auxiliar a los pequeños con capacidades diferentes: parálisis cerebral, síndrome de down, espina bífida, trastornos en músculo esqueléticos, factor hipóxico. En el nuevo milenio la estimulación temprana es el boom, pero esta mecanizado por las grandes franquicias haciendo de lado el sentido humano, el real, que es el desarrollar al máximo las capacidades del individuo para facilitar su adaptación al medio que le rodea y dar la mayor funcionalidad a sus capacidades. Por esta razón, hay que incentivar el desarrollo de centros de estimulación con www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 52 equipo humano de calidad comprometido con la niñez y con el crecimiento del país, sin nepotismos discriminatorios, ni tabúes sociales, todos los niños merecen una oportunidad de vida con calidad y está en nuestras manos que así sea. DETECCION Y CAUSAS DE ALTO RIESGO Y DAÑO NEUROLOGICO. Santiago Molina plantea que un programa de estimulación temprana debe incluir 3 elementos fundamentales: 1. Lo general y sistemático que brinda habitualmente el hogar. 2. Lo organizativo, sistemático y estructurado que suele trabajarlo el profesional, y que es lo propio de muchos aprendizajes concretos (conceptuales y pre - académicos) 3. Lo especifico del niño en función de su personalidad, edad, dificultad y familia. El programa americano Head Start fue uno de los primeros y sirvió de fundamento para planteamientos posteriores. En la década del 70 se desarrolló el modelo ecológico, realizando las diferencias particulares y desarrollando programas por primera vez para niños de alto riesgo biológico y con secuelas. Algunos de los representantes principales del este modelo fueron Vigotsky, Luria, Leontiev y Bronfembrener quienes definieron la naturaleza cultural de las funciones psíquicas superiores y centraron a los padres como proveedores de esta estimulación. Ejemplos de métodos y modelos ecológicos se encuentran en lo diferentes programas de estimulación temprana entre los que tenemos: Portage Proyect (americano), Susana Mata (Argentina), Isidoro Candel (España). El cuestionamiento fundamental que se le realiza a ese modelo es que cuando el padre o la madre funcionan como maestros, se produce estrés en la relación padre – madre hijo. En la década del 80 y principios de los 90 se ha divulgado en algunos países el llamado modelo sistémico de Sameroff y Chandler, este modelo plantea que las características biológicas, condiciones de los hijos y la calidad del entorno hogareño, transactuan y rigen los resultados del desarrollo. Se refiere a que la interpretación localizacioncita está obsoleta, que los procesos mentales están www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 53 relacionados entre si, y la localización de estos esta diseminada de forma difusa en todo el sistema nervioso central. Señala como elementos importantes para la conformación de su programa: Enfoque y mantenimiento de la atención Repetición activa Conocimiento de los resultados Retroalimentación Memoria (asimilación) Estos autores son del criterio que no existe un solo periodo crítico, sino múltiples en las diferentes áreas, que en el niño es producto de fuerzas psicológicas, genéticas, sociales y económicas y que la madre no es un agente terapéutico sino una parte del sistema de regulación bidireccional. Su concepción de la estimulación es la intervención múltiple y enérgica en el niño y su entorno, trabajando por sistemas y no por áreas. Los sistemas más importantes para ellos son: Control motor, masticación y deglución Comportamiento afectivo y emocional Atención, memoria y aprendizaje Sensación y percepción Lenguaje y comunicación Cognición y pensamiento abstracto En la actualidad los principales programas de estimulación temprana ponen énfasis en las habilidades funcionales que el niño debe tener en su vida diaria, que servirán para desarrollar habilidades sociales que le faciliten una mejor adaptación e integración a la vida diaria. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 54 En cuanto a quien o quienes deben aplicar la estimulación se sigue discutiendo. Por un lado hay especialistas que plantean que deben ser los profesionales (médicos, psicólogos, logopedas, terapistas, entre otros), en un centro habilitado para tales efectos y por otro lado hay corrientes que defienden a los padres y específicamente a la madre como ejecutora fundamental en el hogar, por ser un ambiente más natural y efectivo que existe para la estimulación. Pensamos que el modelo mixto es el ideal ya que aboga por la presencia oportuna de los especialistas y profesionales en la orientación y asesoramiento a la familia para que estas sean las ejecutoras, pero con la guía, el apoyo y la supervisión necesarios. De esta manera será necesario asistir a sesiones de entrenamiento, evaluación y estimulación demostrativas en un centro, para que depuse en el hogar se continúe la misma. Dosificar la estimulación es importante para la salud de los niños, pues cuando se excede, la resistencia de las células nerviosas sobreviene la fatiga pudiendo causar daño al menor La estimulación debe ser adecuada, sistemática, continua, gradual, diferenciada, bien dirigida y desarrolladora. La entrevista inicial La entrevista inicial a los padres es un momento muy importante. Se realiza al comienzo de su primer sesión y en algunos casos antes de comenzar. Es más que un intercambio de preguntas y respuestas, de charla personal e individual con los padres del niño. Las entrevistas son parte importante en la elaboración del plan y la programación del trabajo, debemos lograr recabar los datos verdaderamente significativos. Debemos tratar de estar calmados y relajados, seguros de lo que vamos a preguntar, no preparar preguntas que puedan llegar a incomodar a los padres, que por lo general asisten a esta reunión ansiosos y con muchas expectativas. El objetivo de la entrevista es tratar de conocer a la familia del niño, cómo está compuesta, sus vínculos, si tiene alguna dificultad emocional o algún otro tipo de problemas. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 55 Instituto Mexicano de estimulación Temprana y Desarrollo Humano. DATOS PERSONALES. Ciclo escolar: __________________ Fecha de ingreso:_____________________________ Nombre del alumno/ a: _________________________________________________________ Apellidos: ______________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________ Lugar: __________________________ Domicilio: ______________________________________________________________________ Teléfono: _______________________________Tel. urgencia: __________________________ Observaciones: _________________________________________________________________ datos familiares. Nombre de la madre/ tutora: ________________________________Edad:_____________ Grado máximo de estudios:_____________________________________________________ Ocupacion:________________________________________Tel:_________________________ Nombre del padre/ tutor:___________________________________ Edad:______________ Grado máximo de estudios:_____________________________________________________ Ocupación: ________________________________________Tel:_________________________ Numero de hermanos: ____________Lugar que ocupa entre ellos:_________________ Personas que viven en casa: ___________________________________________________ Idioma hablado en casa con el niño/ a: _______________________________________ Responsable en caso de ausencia de los padres:_______________________________ www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 56 Dirección del responsable:___________________________________Tel:_______________ Situación familiar:______________________________Espcificar:_______________________ A quien pertenece la tutela del menor:_________________________________________ Con quien vive el niño/ A:______________________________________________________ Personas autorizadas para recoger al niño/ A:__________________________________ ________________________________________________________________________________ DATOS CLINICOS. Tipo de sangre de niño/ A:______________________________________________________ Tipo de embarazo (Especificar):__________________________________________________ Complicaciones al nacer (Especificar):__________________________________________ Enfermedades frecuentes: ______________________________________________________ Vacunas:_______________________________________________________________________ Cirugías:________________________________________________________________________ Alergias:________________________________________________________________________ Dificultad en la vision: __________________________________________________________ Dificultad En La Audición: _______________________________________________________ Señas particulares: ______________________________________________________________ DATOS PSICOMOTORES. A qué edad controlo cuello: ___________________________________________________ A qué edad se sentó solo sin apoyo y sin ayuda: _______________________________ www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 57 A qué edad inicio el gateo: ___________________________________________________ A qué edad inicio el caminado: ________________________________________________ Lado del cuerpo dominante: ___________________________________________________ Problemas motores: _____________________________________________________________ Datos lingüísticos A qué edad balbuceo: _________________________________________________________ A qué edad pronuncio sus primeras palabras: ____________________________________ A qué edad pronuncio sus primeras frases: ______________________________________ Alteraciones del lenguaje: ______________________________________________________ Servicio Médico. Qué tipo de servicio medico tiene: _____________________________________________ En caso de emergencia a que hospital acudir: __________________________________ Dirección de hospital:__________________________________________________________ Nombre del medico: ____________________________________________________________ DATOS DE LAS ACTIVIDADES DE AUTOAYUDA. Cuando inicio el control de esfínteres: ___________________________________________ En qué fase se encuentra del control de esfínteres: ______________________________ Cuando inicio la auto higiene en el control de esfínteres:_________________________ www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 58 Cuando inicio su higiene personal; lavado de dientes: ____________ de manos: _______________ de cara: _____________ baño diario: ______________________. Como coopera en actividades de vestido y desvestido._________________________ Horarios de sueño: ______________________________________________________________ Alteraciones de sueño: _________________________________________________________ Con quien y en donde duerme: _________________________________________________ Cuando inicio la alimentación sólida: ___________________________________________ Qué tipo de textura se le da en su alimentación sólida: _________________________ En que toma los líquidos: ______________________________________________________ Cuando y como se le quito el biberón: _________________________________________ Cuando inicio su auto alimentación: _____________________________________________ Como coopera en las actividades de la casa; orden y organización: __________ ________________________________________________________________________________ DATOS DE LAS ACTIVIDADES EN CASA. Que actividades realiza extraescolares _________________________________________ Que actividades realiza el fin de semana ______________________________________ Cuáles son sus compañeros de juego: __________________________________________ Cuáles son sus juguetes preferidos: ______________________________________________ Cuantas horas ve televisión por día: ________________________________________ Que programas le gustan: ______________________________________________________ Quien lo acompaña cuando la ve: ____________________________________________ www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 59 Cuanto tiempo pasa con la madre por día: _____________________________________ Cuanto tiempo pasa con el padre por día: ______________________________________ Comportamiento del niño/ a en casa: __________________________________________ Como es la relación con sus padres: ___________________________________________ Con sus hermanos: __________________________con otros adultos:________________ Con otros niños: ________________________. Relación Familia –Instituto. Expectativas de la educación: ________________________________________________ Actitud de los padres en la educación de los hijos: ____________________________ _______________________________________________________________________________ Fecha en la que salió de la institución, y el motivo: _____________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Como te enteraste del Instituto: ______________________________________________ ________________________________________________________________________________Observaciones:_______________ ___________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 60 Evaluación Inicial. Una vez que han sido detectadas las relevancias del medio en el cual se desarrolla el (la) pequeño (a) se realizara la evaluación inicial para determinar cuál es el plan y la programación especifico a seguir y este se determina principalmente por pruebas que mostraran el grado de madures en el desarrollo de el/la niño(a) establecido como regular en base a su edad cronológica. La psicomotricidad Base de trabajo con niños con alteraciones psicomotrices. El término psicomotor es impreciso, al englobar a la vez capacidades como la comprensión, la comunicación, el comportamiento y la ejecución motriz; todas ellas unidas para conseguir el desarrollo motor, cognitivo, social y del lenguaje del niño. El niño sano adquiere estas capacidades de una forma armónica, global y progresiva. No obstante, y a pesar de la dificultad, los profesionales debemos conocer algunos parámetros, reflejos y desarrollos normales del niño sano para poder compararlos con niños con déficit en estos desarrollos. Uno de los primeros parámetros que necesitamos conocer es el test de Apgar, test que como recordaremos otorga una puntuación de 10 a un niño sano. Por debajo de 7 requiere asistencia médica y valoraba los siguientes aspectos en el bebé, habiéndose realizado el test al minuto y a los 5 minutos de nacer: CONCEPTO CARACTERÍSTICA PUNTUACIÓN Frecuencia cardiaca Respiración Coloración Respuesta a estímulos externos Tono muscular No hay 0 <100 1 >100 2 No hay 0 Irregular 1 Cianosis distal 1 Llanto 2 Color rosado 2 Palidez o cianosis 0 No hay respuesta 0 Gesticula al sondaje 1 Llanto al sondaje 2 Flaccidez 0 En flexión 1 Realiza movimientos 2 www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 61 El sistema nervioso central en el recién nacido es inmaduro, sus circunvoluciones todavía están poco diferenciadas. Sin embargo el sistema nervioso autónomo está más desarrollado, por eso aparecen una serie de reflejos primitivos en el recién nacido que irán desapareciendo. La valoración de estos reflejos junto al estudio comparativo del desarrollo psicomotor en los dos primeros años de vida, nos indicará la evolución de su sistema nervioso y de su desarrollo motor. Es importante tener conocimiento de esta evolución y desarrollo para evaluar la efectividad del tratamiento. Reflejos primitivos Tipo de Reflejo desde…hasta Características Reflejo Normal Prensión palmar Prensión plantar Cutáneos Reflejo de Galant Hasta el 6º mes El recién nacido realiza una prensión palmar cuando se le presiona la cabeza de los metacarpianos Al tocar la cabeza de los metatarsianos se produce una flexión activa. Se realiza sosteniendo al niño sobre la palma de una mano y se realiza Una estimulación paravertebral desde el vértice de la escápula hasta la cresta ilíaca. La respuesta es una incurvación del tronco hacia el lado estimulado, con aproximación de las extremidades. Babkin Hasta la 6ª semana Succión Hasta el 6º mes Búsqueda Hasta el 6º mes Acústicofacial Desde el 10º día hasta el final de la vida Orofaciales Ópticofacial Desde el 3er mes hasta el final de la vida Al acercar la mano bruscamente a los ojos, el niño los cierra. Suprapúbico Hasta el 3er Mes Se presiona la sínfisis del pubis produciéndose una extensión, aducción y rotación interna de las piernas. Hasta el 9-12º mes Hasta el 4º mes Se produce apertura de la boca al presionar las palmas de las manos del bebé. Se explora tocando las comisuras labiales del bebé, entonces la lengua y la comisura se desvían hacia el lado del explorador Se desencadena al dar una palmada cerca del oído del niño: éste cierra los ojos. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 62 Cruzado Hasta la 6ª semana Se observa cuando se realiza una presión de la rodilla del bebé contra el cotilo, con la pierna en flexión, apareciendo extensión de la pierna libre. Talón palmar Es patológico desde el nacimiento Al percutir la mano del bebé en máxima flexión dorsal se produce una extensión de toda la extremidad Talón plantar Hasta el 3er mes Se percute el pie en posición de máxima flexión y se produce una extensión de la pierna Extensión primitiva Hasta el 3er mes Consiste en una extensión de las piernas al tocas la planta de los pies en un plano de apoyo en posición vertical Marcha automática Hasta el 3er mes Consiste en colocar al bebe en posición vertical y que sus pies toque ligeramente el piso y automáticamente empieza a caminar. Respuesta tónico asimétrica del cuello Desde el 2º hasta el 5º mes Cuando se gira la cabeza, el brazo y la pierna de ese lado se extienden y los del lado opuesto se flexionan Extensores Reflejo de Moro Hasta el 3er-4º mes Se explora sosteniendo al bebé en posición supina desde atrás del tórax y cabeza, y se deja caer rápidamente la cabeza alrededor de 10º, se produce abducción de hombros y brazos, extensión de codos, seguida de abrazo. Las piernas se extienden y luego se flexionan. Actividades de promoción y prevención para evitar alteraciones psicomotrices. El buen tratamiento de las lesiones cerebrales infantiles se basan en un diagnóstico precoz, por tanto la mejor promoción y prevención de la salud que puede hacerse a estas edades es la estrecha vigilancia de la evolución del niño en cada etapa de su desarrollo psicomotor en atención a las 5 áreas principales en las que anteriormente habíamos dividido su evolución fisiológica sana. Además podemos intentar evitar ciertas causas etiológicas de estas patologías, adquiriendo ciertos hábitos sanos: ♦ Hábitos prenatales: Evitar los productos tóxicos durante el embarazo, al igual que el tabaco, el alcohol y ciertos medicamentos. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 63 ♦ Hábitos postnatales: Vigilancia del niño, no solo para un desarrollo psicomotor correcto, sino evitar situaciones de riesgo como traumatismos, infecciones, asfixias, aspiración de tóxicos, etc. La estimulación temprana va dirigida a: I – Grupo de alto riesgo biológica Prematuridad Bajo peso al nacer (menos de 1500 g) Enfermedad hemorrágica Distres respiratorio con ventilación Convulsiones neonatales Infecciones del sistema nervioso central Madre con enfermedades sistémica (diabetes mellitas, HTA, epilepsia, asma etc.) Edad de la madre (significación de riesgo en menores de 17 años y mayores de 40 años) Parto prolongado, precipitado o instrumentado CIUR Hiperbilirrubinemia Hidrocefalia severa II – Grupo de alto riesgo socio ambiental Bajo nivel socio ambiental Antecedentes familiares de retraso mental www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 64 Padres con enfermedades siquiátricas Abuso de tóxicos Maltrato infantil Falta de cuidado peri natal Deprivación afectiva Familia disfuncional III – Grupo con desventaja evidente Afecciones genéticas: síndrome Down, fenilcetonuria Alteraciones sensoriales Parálisis cerebral A continuación veremos algunas de las patologías que reflejan su principal daño en el área motriz HIPOXIA NEONATAL. La hipoxia se define como disminución en el aporte de oxigeno a los órganos y sistemas. Aun en la actualidad entre 1-2 de cada mil r/n tienen problemas de hipoxia neonatal. Hablamos de asfixia perinatal porque ésta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como también después del nacimiento. La asfixia afecta todos los órganos y sistemas en diverso grado según su intensidad y duración. Es en el Sistema Nervioso Central donde se produce la injuria más relevante por sus consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas. El daño causado por la asfixia dependerá en último término de la medida en que se altera la entrega de oxígeno a los tejidos. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 65 ETIOLOGIA La gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el período neonatal. Otras causas que pueden presentarse como una depresión cardiorespiratoria, son: las malformaciones congénitas, la prematurez, las enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto. FISIOPATOLOGIA La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiología respiratoria y circulatoria. Éstas son semejantes en el feto y el recién nacido. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recién nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilización energética tisular y al mayor contenido de glicógeno del músculo cardíaco; esto les permite mantener la función cardíaca por períodos más prolongados que el adulto. Hay disminución y redistribución del débito cardíaco privilegiándose el flujo hacia cerebro, corazón, suprarrenales y placenta (feto), en detrimento del flujo hacia los pulmones, riñones, intestino y músculo esquelético ("Diving reflex".). IV. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO La asfixia fetal produce compromiso multisistémico, por lo tanto, la sintomatología depende del grado en que ha sido afectado cada órgano. En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo órgano. Los mas afectado son el riñón, el SNC, el cardiovascular y el pulmón. Sistema Nervioso Central. Es el órgano más vulnerable por su pobre capacidad de regeneración y las eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clínicas más características se han englobado bajo el término de Encefalopatía hipóxica isquémica. La determinación del grado de encefalopatía permite una orientación terapéutica y pronóstica de la asfixia. En el RN prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta clasificación no es aplicable, en este grupo de RN se compromete globalmente el tono muscular y las funciones de tronco cerebral. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 66 Las encefalopatías grado I, son de buen pronóstico, el grado II está asociado con un 20 - 30% de secuelas neurológicas a largo plazo y el compromiso más grave, grado III, tiene un 50% de mortalidad en el período neonatal y de los que sobreviven, sobre el 95% de ellos quedan con secuelas graves. Patología causa Características Tipos Tx Espina bífida www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 67 Síndrome Down Pc (paralisis cerebral) www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 68 Los tipos de parálisis cerebral que podemos encontrar son: Espática: Es decir, notable rigidez de movimientos, incapacidad para relajar los músculos, por lesión de la corteza cerebral que afecta los centros motores. Atetosica: En esta situación, la persona presenta frecuentes movimientos involuntarios que interfieren con los movimientos normales del cuerpo. Se producen por lo común, movimientos de contorsión de las extremidades, de la cara y la lengua, gestos, muecas y torpeza al hablar. Las afecciones en la audición son bastante comunes en este grupo, que interfieren con el desarrollo del lenguaje. Ataxica: la persona presenta mal equilibrio corporal y una marcha insegura, y dificultades en la coordinación y control de las manos y de los ojos. INESTABILIDAD MOTRIZ - El niño con inestabilidad motriz es incapaz de inhibir sus movimientos, así como la emotividad que va ligada a éstos. - Es incapaz de mantener un esfuerzo de forma constante; se muestra muy disperso. - Suele predominar la hiperactividad y las alteraciones en los movimientos de coordinación motriz. Hay una constante agitación motriz. - Suele tratarse de un niño problemático y mal adaptado escolarmente; presenta problemas de atención, de memoria y comprensión, así como trastornos perceptivos y de lenguaje; el propio fracaso escolar aumenta su desinterés por los aprendizajes. - Ya hemos dicho anteriormente que se desencadena toda una secuencia de alteraciones que recaen a su vez sobre otras. INHIBICION MOTRIZ El niño inhibido motrizmente suele mostrarse tenso y pasivo. Muestra como un temor a la relación con el otro, a la desaprobación, y ello le hace "no hacer", "inhibir" lo que serían los amplios movimientos corporales que le harían demasiado "visible". RETRASOS DE MADURACION Se valorará en relación al desarrollo motor de un niño normal o estándar; pero también deberán valorarse otros factores (además del psicomotor), afectados por esta "dinámica madurativa". Probablemente, encontraremos también como características de este retraso un niño con inmadurez afectiva, actitud infantil y regresiva, dependencia, pasividad,... www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 69 DISARMONIAS TONICO-MOTORAS Nos referimos a alteraciones en el tono: hay una mala regularización del mismo. Puede darse en individuos con un buen nivel motor. Tienen que ver con las variaciones afectivas, con las emociones. Algunas de ellas son: - PARATONIA: el individuo no puede relajarse y el pretenderlo aumenta más su rigidez. - SINCINESIAS: son movimientos que se realizan de forma involuntaria, al contraerse un grupo de músculos, al realizar otro movimiento sobre el que centramos nuestra atención. Por ej., mientras el niño escribe saca la punta de la lengua. Tiene que ver con cierta inmadurez sobre el control del tono. Suele ser algo normal hasta los 10-12 años, edad en la que van desapareciendo. Por sí mismas no son un trastorno, sino que suelen formar parte de algún otro problema. TRASTORNOS DEL ESQUEMA CORPORAL En estos trastornos se diferencian dos grupos: - los trastornos referentes al "conocimiento y representación mental del propio cuerpo" - los trastornos referidos a la "utilización del cuerpo" (de la orientación en el propio cuerpo y, desde éste, del espacio exterior; y de una inadecuada utilización del mismo en su relación con el entorno). Es donde se encuentran la mayoría de los problemas. Los orígenes de éstos pueden encontrarse en esas primeras relaciones afectivas del niño con su entorno; ello demuestra, una vez más, la estrecha relación entre la afectividad y la construcción del esquema corporal. Dentro de este grupo de trastornos, encontramos : - ASOMATOGNOSIA: el sujeto es incapaz de reconocer y nombrar en su cuerpo alguna de sus partes. Suele esconder alguna lesión neurológica. La Agnosia digital es la más frecuente en los niños: éste no es capaz de reconocer, mostrar ni nombrar los distintos dedos de la mano propia o de otra persona. Suelen haber otras alteraciones motrices acompañando a ésta. - TRASTORNOS DE LA LATERALIDAD: estos trastornos son, a su vez, causa de alteraciones en la estructuración espacial y, por tanto, en la lectoescritura (y, de ahí, al fracaso escolar). Los más frecuentes son: - Zurdería contrariada, aquellos niños que siendo su lado izquierdo el dominante, por influencias sociales pasa a encubrirse con una falsa dominancia diestra. La zurdería en sí no es un trastorno; sí el imponer al niño la lateralidad no dominante para él. - Ambidextrismo: el niño utiliza indistintamente los dos lados de su cuerpo para realizar cosas; también origina serios trastornos espaciales en el niño y en sus aprendizajes. - Lateralidad cruzada: también origina problemas de organización corporal. Cuando el niño no tiene una lateralidad claramente definida, hay que ayudar a resolverlo en algún sentido. APRAXIAS INFANTILES El niño que presenta una apraxia conoce el movimiento que ha de hacer, pero no es capaz de realizarlo correctamente. Se trata de un trastorno psicomotor y neurológico. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 70 Existen muchos tipos de apraxias, y reciben nombre en función de la localización de su incapacidad: - APRAXIA IDEATORIA: en este caso, para el niño resulta imposible "conceptualizar" ese movimiento. - APRAXIA DE REALIZACIONES MOTORAS: al niño le resulta imposible ejecutar determinado movimiento, previamente elaborado. No hay trastorno del esquema corporal. Se observan movimientos lentos, falta de coordinación,.... - APRAXIA CONSTRUCTIVA :incapacidad de copiar imágenes o figuras geométricas. Suele haber una mala lateralidad de fondo. - APRAXIA ESPECIALIZADA: sólo afecta al movimiento realizado con determinada parte del cuerpo: - APRAXIA FACIAL: referente a la musculatura de la cara) - APRAXIA POSTURAL: referente a la incapacidad de realizar ciertas coordinaciones motrices) - APRAXIA VERBAL (el sujeto comprende la orden que se le da, pero motrizmente es incapaz de realizarla). - PLANOTOPOCINESIAS Y CINESIAS ESPACIALES: el niño muestra gran dificultad en imitar gestos, por muy simples que éstos sean, ya que ha perdido los puntos de referencia fundamentales (de arriba-abajo, derecha-izquierda,...). El esquema corporal está muy desorganizado. DISPRAXIAS INFANTILES Se trata de apraxias leves. Dentro de las dispraxias hay también diversos grados de afectación. El niño "dispráxico" tiene una falta de organización del movimiento. Suele confundirse, a veces, con la "debilidad motriz"; de ello depende un buen diagnóstico. No hay lesión neurológica. Las áreas que sufren más alteraciones son la del esquema corporal y la orientación témporo-espacial. Aunque el lenguaje suele no estar afectado, el niño con dispraxia presenta fracaso escolar, pues la escritura es de las áreas más afectadas. TICS Son movimientos repentinos, absurdos e involuntarios que afectan a un pequeño grupo de músculos y que se repiten a intervalos. Generalmente, no tienen como causa ninguna lesión de tipo neurológico. Desaparecen durante el sueño. Suelen aparecer entre los 6 y los 8 años y muchas veces lo hacen en la pubertad. Hay mucha variabilidad. Suelen parecerse a gestos utilizados comúnmente. Pueden clasificarse según la parte del cuerpo en al que se localiza: - tics faciales (son los más frecuentes) - tics de la cabeza y cuello - tics del tronco y de los miembros - tics respiratorios (resoplidos, aspiraciones,...) - tics fonatorios (gruñir,...) - ..... Una persona puede tener un solo tic o varios; en este último caso suelen realizarse siempre en el mismo orden; también hay quien los hace simultáneamente. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 71 Aunque pueden ser controlados voluntariamente durante determinado tiempo, factores como la presencia de otras personas, las situaciones de estrés emocional,... tienden a desencadenarlo y/o aumentarlo. El tratamiento aplicado deberá adaptarse a la personalidad del niño; a partir de ello, el especialista infantil determinará si es conveniente prescribir medicación, realizar un tratamiento psicomotriz, entrar en psicoterapia, un tratamiento conductual o una combinación de ellas. Asimismo se orientará a la familia para que proceda a ayudar al niño de la forma más conveniente, ya que el medio familiar en el que se desenvuelve un niño con tics suele ser tenso y lleno de hábitos perfeccionistas. La familia deberá evitar "estar encima" del niño cada vez que haga el tic y, sobre todo, no culpabilizarlo ni reprimirlo. Alteraciones motoras Son las alteraciones de la postura y movimiento que se producen en la parálisis cerebral y se pueden dividir en signos positivos y signos negativos: Los signos positivos son signos clínicos anormales, como reflejos y reacciones y alteraciones del tono muscular, que están presentes en niños con parálisis cerebral y nos sirven para diagnosticar. Los reflejos y reacciones pueden ser los que se observan en el recién nacido o los que aparecen como consecuencia de la patología. Reflejo tónico laberíntico: Es un reflejo anormal que no aparece en los niños sanos y se caracteriza por espasticidad o espasmos intermitentes al provocarle cambios en la posición de la cabeza. Reflejo tónico asimétrico del cuello: debe desaparecer hacia el quinto mes de vida en condiciones normales. En el paralítico cerebral produce asimetría y puede impedir que el niño tienda su mano y agarre un objeto mientras lo mira; este reflejo generalmente es más intenso hacia la derecha por lo que estos niños parecen, al principio, zurdos. Reflejo tónico simétrico del cuello: la elevación de la cabeza produce aumento de la hipertonía extensora de los brazos y flexores de las piernas. Al bajar la cabeza se produce el efecto opuesto. Reflejo de Moro: que debía desaparecer a los cuatro meses. Reacciones asociadas: son reacciones estereotipadas que siempre funcionan bajo un mismo patrón y que van desde una extremidad hacia el resto de las partes afectadas. Son inducidas por el miedo, falta de equilibrio y refuerzo excesivo. Reacción positiva de apoyo: un miembro se convierte en un rígido pilar de contracción para soportar el peso. Los signos negativos constituyen la ausencia de funciones normales, como: www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 72 ATETOSIS Movimientos lentos de contorsión provocados por una incoordinación de los músculos agonistas y antagonistas y son aumentados al intentar hacer movimientos voluntarios. MOV. COREICOS Son saltos rápidos e involuntarios que se aumentan con el movimiento voluntario. DISTONÍA Alteración del tono muscular caracterizada por espasmos de contracción intermitente. ÁREA PROBLEMAS ASOCIADOS: Problemas visuales: Daño en el nervio óptico Daño en las vías visuales o corteza visual Estrabismos Problemas auditivos: Sordera nerviosa Daño cortical Lenguaje Alteraciones en la articulación (tetraplejía) Alteraciones del movimiento (atetosis, ataxia) Daño en los centros del lenguaje. Impedimentos mentales. Daño que evita el desarrollo de la memoria. Pérdida de fibras asociativas que vinculan partes del cerebro originando problemas de aprendizaje. Epilepsia Cicatrices del cerebro que pueden ser focos epilépticos. Problemas emocionales: Irritabilidad Patrones de sueño y alimentación deficientes Hipersensibilidad (espástico) Depresión en niños muy afectados www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 73 Ya conocimos los problemas de los niños que probablemente llegaran a nuestros centros de estimulación y que merecen nuestra atención, pero como lo vamos a realizar, antes de entrar en materia debemos aprender los principios básicos de la biomecánica ya que sin esta no podremos entender lo que hacemos y el porqué, así como leer una ficha medica de referencia e indicaciones terapéuticas. MODULO V. MANEJO DE LAS ALTERACIONES PSICOMOTRICES DEL NIÑO DE 0 A 6 AÑOS La psicomotricidad base de trabajo con niños con alteraciones psicomotrices. El término psicomotor es impreciso, al englobar a la vez capacidades como la comprensión, la comunicación, el comportamiento y la ejecución motriz; todas ellas unidas para conseguir el desarrollo motor, cognitivo, social y del lenguaje del niño. El niño sano adquiere estas capacidades de una forma armónica, global y progresiva. Desarrollo psicomotor en los primeros seis años de vida El desarrollo psicomotor, como ya estudiamos anteriormente, comprende las áreas motriz, cognitiva, social y del lenguaje. Pues esas áreas son las que vamos a estudiar relacionadas con el bebé, divididas en diferentes períodos: Los primeros 3 meses, del tercer al sexto mes, luego hasta el primer año, hasta el primer año y medio, hasta los dos años, entre el segundo y tercer año, y, por último, del tercer al sexto año de vida. Desde el nacimiento hasta el tercer mes ÁREA CARACTERÍSTICAS Visión y Manipulación Fija y sigue con la mirada los objetos suspendidos a 15-30 cm. de su cara. Se fija en el rostro humano. Es capaz de sujetar algo en la mano, pero no lo mira. Lenguaje Reconoce la voz de la madre. Vocaliza cuando se le habla. Social Respuesta a la rutina diaria, disfruta con el baño, alimento y cuando se le coge. Motor Comienza el control de la cabeza, que señala el desarrollo de las reacciones Laberínticas de enderezamiento. Controla la cabeza en prono, supino y sentado. En decúbito prono comienza el apoyo en los antebrazos para sostener el cuerpo. En suspensión ventral, la cabeza se sostiene por encima de la línea del cuerpo con caderas y hombros extendidos. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 74 Desde el tercero hasta el sexto mes ÁREA CARACTERÍSTICAS Visión y Manipulación Mueve la cabeza para ver todo lo que se encuentra en su campo visual. Coge los objetos con toda la mano voluntariamente. Hacia la 24ª semana se cambia los objetos de mano y además deja los deja caer dentro de su campo visual. Lenguaje Grita y se ríe en voz alta Social Se lleva los objetos a la boca, se interesa por las manos y pies. Coge el sonajero y lo agita. A la semana 28 extraña a los desconocidos. Motor Es capaz de mantener la cabeza al mismo nivel que el cuerpo cuando se le tracciona, para sentarlo. Se produce enderezamiento de cabeza cuando se inclina al niño y aparecen reacciones de paracaídas (extensión de brazos y manos) cuando se le acerca desde el aire hacia el suelo. Desde el sexto mes al primer año ÁREA CARACTERÍSTICAS Visión y Manipulación Observa actividades a 3 metros de distancia durante varios minutos. En su manipulación fina comienza a utilizar el pulgar y a hacer la pinza. Lenguaje A las 36 semanas localiza e imita sonidos y al primer año emite balbuceos armoniosos. Social Coloca cubos en una caja. Entrega juguetes si un adulto se lo pide. Empieza a entender órdenes sencillas; bebe de un vaso, mastica y sostiene una cuchara. Motor Mayor equilibrio en sedestación y, como se observa en el dibujo lateral, a las 36 semanas aparece el gateo y la bipedestación agarrándose a muebles y caminando estando agarrado. Desde el primer año hasta el año y medio ÁREA CARACTERÍSTICAS Lenguaje Lenguaje ininteligible, con largas vocalizaciones irregulares. Intercala algunas palabras correctas. Forma frases de 2 ó 3 palabras pero sin verbo. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 75 Habla de él mismo en tercera persona y sabe decir su nombre. Social Tendencia a ser tímido, aunque si se lo piden puede dar un beso. Señala con el dedo cuando se le pregunta algo, imita gestos de los adultos. Motor Aprende a andar y a correr, aunque se cae con frecuencia y no puede cambiar la dirección del movimiento. Sube escaleras sin ayuda a gatas o agarrado de un pasamanos, puede caminar arrastrando o empujando un juguete y se sienta solo en una silla. Desde el primer año y medio hasta el segundo año ÁREA CARACTERÍSTICAS Lenguaje Entiende todo y conoce a todos los de la familia por su nombre. Comienza a usar verbos y construye frases de 3 a 4 palabras. Repite las cosas que le dicen y avisa de sus necesidades fisiológicas. Utiliza mucho la negación. Social Conoce las principales partes del cuerpo, obedece órdenes sencillas, observa como juegan otros niños y juega en solitario, es capaz de lavarse las manos y comer él solo sentado a la mesa Motor Sube y baja escaleras sin ayuda poniendo ambos pies en cada peldaño, mejora el equilibrio al correr, camina hacia atrás como imitación. Desde el segundo hasta el tercer año ÁREA CARACTERÍSTICAS Lenguaje Vocabulario extenso, emplea pronombres y proposiciones. Aprende a contar hasta 5 y a veces hasta 10 y es capaz de hablar mientras juega imitando lo que ve (soliloquio). Social Aprende los colores, dibuja objetos, empieza a jugar con otros niños y a vestirse solo. Es capaz de obedecer órdenes más complejas y controla esfínteres. Motor Sube escaleras con un pie en cada escalón y baja poniendo los dos en el mismo, sabe andar de puntillas, puede correr con soltura, parar y cambiar de dirección. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 76 Desde el tercer al sexto año ÁREA CARACTERÍSTICAS Manipulación A los 5 años aprende a atarse los cordones y a hacer uso del cuchillo. Social Va a la escuela y aprende normas: compartir, orden, relación con compañeros. Motor Camina de forma desenvuelta, salta sobre un solo pie, y desaparece el genuvalgum propio del lactante. El arco plantar longitudinal deja de ser plano para alcanzar ya su forma fisiológica definitiva sobre los 4 años de edad. Biomecánica BIOS=VIDA MECANOS=MOVIMIENTO La biomecánica estudia los movimientos de los seres vivos, nuestro objeto de estudio es el ser humano. Bases neurofisiológicas del tratamiento. El cuerpo humano y sus movimientos se estudian a partir de la posición anatómica. Posición anatómica En bipedestación de frente con los pies ligeramente separados a la altura de los hombros con las palmas de las manos hacia el frente y el mentón elevado. De la misma forma para la ubicación de as partes del cuerpo nos auxiliaremos de la división por planos. Existen tres planos corporales y son: Plano sagital: recibe su nombre de la sutura sagital del cráneo y divide en derecho e izquierdo. Plano coronal:recibe su nombre de la sutura coronal y divide en anterior y posterior. Plano transversal :divide en superior e inferior . El ser humano realiza movimientos a partir de su estructura musculo esquelética por lo que conoceremos esta más detenidamente. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 77 Músculos: Estructura que funciona como motor para la realización de movimientos. Tipos de músculos: Agonistas: responsable de la realización del movimiento Antagonistas: responable de permitir el movimiento del agonista Sinergista: auxilia al agonista a realizar el movimiento Estabilizadores: permite la correcta realización del movimiento Tipos de contracción: Contracción normo tónica: no existe no. pero nos permite la postura Contracción isométrica: el acortamiento de las fibras musculares es igual no hay no. pero aumenta la tensión Contracción isotónica: contracción y relajación de los músculos Contracciones anormales: Espasmo: contracción involuntaria Convulsiones: la contracción y distensión repetida de forma brusca y generalmente violenta Fibrilación: contracción anormal de una o varias fibras musculares Tic: contracción de origen neurogenico Fenómenos de la contracción: Espasmódica: latencia, contracción, relajación. De treppe: a más estimulo menos relajación. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 78 Tetánica: contracción donde se inhibe el periodo de relajación, completo o incompleto. Articulaciones. Es la unión de dos o más extremidades óseas la cual permite el movimiento. Dependiendo el movimiento es el nombre que recibe: Diartrosica: tienen mucha movilidad (hombro ejem). Anfiartrosica: tienen poca movilidad (costillas ejem). Sinartrosica: no tienen movimiento (suturas caneo ejem). Las articulaciones objeto de nuestra labor son principalmente las diartrosicas por lo cual vamos a conocer su estructura: Hueso Cartílago articular Capsula sinovial Cavidad articular Liquido sinovial Las articulaciones diartrosicas son también clasificadas por los grados de libertad que poseen. Grado de libertad es la capacidad de una articulación de moverse en un plano. Si la articulación se mueve en un plano tendrá un grado de libertad y así sucesivamente. Pero para que lo músculos y huesos puedan realizar los movimientos requieren trabajar conjuntamente como una gran maquinaria cuyos componentes mecánicos son los siguientes: Barra rígida=huesos Cables=tendones Refuerzos=ligamentos Motor=músculos Junta mecánica=articulación Esa gran máquina se llama palanca y existen tres tipos de palancas. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 79 Primera clase: el fulcro o apoyo esta en medio del peso y la fuerza. Ejem: flexión y extensión de la cabeza. Segunda clase: el peso está entre el fulcro y la fuerza. Ejem: pararse de puntas. Tercera clase: la fuerza está entre el peso y el fulcro. Ejem: flexión de brazo. Una vez que conocemos los componentes de la maquina tan maravillosa que es el aparato locomotor y como funciona veamos los movimientos que realiza. FLEXION: ES LA REDUCCION DE EL ANGULO ENTRE LOS HUESOS O PARTES DEL ORGANISMO. EXTENSION: ES EL AUMENTO DE EL ANGULO ENTRE LOS HUESOS O PARTES DEL ORGANISMO. HIPEREXTENSION: LA EXTENSION DE UN MIEMBRO MAS ALLA DEL LIMITE NORMAL. DORSIFLEXION: LEVANTAR LOS DEDOS DEL PIE DEL SUELO. FLEXION PLANTAR: DOBLAR LOS DEDOS DEL PIE HACIA ADENTRO. ABDUCCION: ALEJAR UNA ESTRUCTURA DE LA LINEA MEDIA ( SEPARAR EL BRAZO DEL TRONCO). ADUCCION: ECERCAR UNA ESTRUCTURA ALA LINEA MEDIA ( ACERCAR EL BRAZO AL TRONCO). ROTACION: EL GIRO DE UNA ESTRUCTURA ALREDEDOR DE SU EJE LONGITUDINAL. CIRCUNDUCCION: ES CUANDO UNA ESTRUCTURA REALIZA UN CIRCULO TOTAL COMBINANDO TODOS LOS MOVIMIENTOS. OPOSICION: PONER EN CONTACTO LAS YEMAS DE LOS DEDOS. REPOSICION: ES EL MOVIMIENTO DEL PULGAR DESDE LA OPOSICION HASTA SU POSICION NORMAL. PROTUSION: CUANDO HACEMOS UNA MUECA PARA MOSTRAR LOS DIENTES INFERIORES. RETRUSION: CUANDO HACEMOS UNA MUECA PARA MOSTRAR LOS DIENTES SUPERIORES. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 80 PROTACCION: CUANDO MOVEMOS LA ESCAPULA HACIA LOS LADOS. RETRACCION: CUANDO MOVEMOS LA ESCAPULA HACIA ADENTRO. ELEVACION: COMO SUCEDE AL ENCOGER LOS HOMBROS. DEPRESION: COMO SUCEDE AL RELAJAR LOS HOMBROS. EVERSION: GIRO EXTERNO DE LA PLANTA DEL PIE. INVERSION: GIRO INTERNO DE LAPLANTA DEL PIE. PRONACION: LA CARA PALMAR HACIA ATRÁS. SUPINACION: LA CARA PALMAR HACIA EL FRENTE. Técnicas de manejo en las alteraciones psicomotrices. El tratamiento de estimulación temprana y fisioterápica por medio de ejercicios constituye el punto central y de partida de la totalidad del plan terapéutico y su objetivo es reorganizar la motricidad del sistema nervioso, creando patrones posturales, de tono y de movimiento cada vez más evolucionados, siguiendo las secuencias del desarrollo motor normal desde la posición en decúbito prono hasta la bipedestación y la marcha. Se intenta restablecer las funciones alteradas del aparato locomotor e instaurar movimientos funcionalmente útiles, disminuyendo la espasticidad, fortaleciendo los músculos antagonistas patéticos, evitando y tratando contracturas, actitudes viciosas y movimientos involuntarios, todo ello condicionado por el grado de colaboración activa del niño, de lo que dependen en gran medida los resultados. Existe un gran número de métodos de tratamiento, cuya selección se ajustará a las necesidades de cada caso y a la experiencia del fisioterapeuta. Hemos elegido desgranar más profundamente el método Bobath en el siguiente apartado pues es, sin duda, el más utilizado y del que se obtienen muy buenos resultados; pero no olvidamos otros métodos de los que daremos una breve pincelada o descripción. Mecánica corporal La mecánica corporal es la técnica que debemos emplear al movernos o al desplazar un objeto o una persona de un sitio a otro, la técnica debe ser aplicada con la finalidad de evitarnos algún tipo de lesión. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 81 Nunca desplazar objetos pesados con la espalda siempre hay que buscar un punto de apoyo, al levantar algo se debe realizar con las rodillas flexionadas y la espalda recta, al tratar de alcanzar un objeto que se encuentre por encima de la altura de nuestra cabeza se deberá auxiliar de un banquillo de altura, de ser posible realice diariamente la rutina de ejercicios al comienzo del día eso fortalecerá su cuerpo y lo preparara para el trabajo del día. Principios básicos del tratamiento Debe enseñársele al niño la sensación de movimiento, no los movimientos en sí mismos. La sensación normal de movimiento le permitirá realizar movimientos normales; o sea consiste en enseñar a los niños el control de los movimientos en una secuencia correcta para evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sería controlar el tono muscular para dejarlo en la gradación adecuada. El intentar normalizar el tono muscular (inhibir hipertonía, espasticidad) se realiza a través de las Posiciones Inhibitorias de los Reflejos (PIR). Mediante estas PIR se inhiben los reflejos tónico-posturales que son anómalos y permiten detener centralmente la hipertonía, dando lugar a períodos breves de hipotonía, estos períodos con el tiempo van siendo cada vez más amplios. Durante estos períodos de tonicidad normal se van a establecer nuevos esquemas propioceptivos también normales a través de los ejercicios de facilitación. Los Bobath rompen la actividad refleja anormal por medio de una técnica especial de manipulaciones: estudian y analizan la posturas típicas del niño y lo colocan en la antítesis a estas: en lugar de flexión, extensión, en vez de prono, supinación… El Método Bobath se basa en la plasticidad: lo explicaremos a continuación. No se conoce exactamente el número de células en el cerebro, pero sí que es un número fijo. Tras el nacimiento el número de conexiones e interacciones aumenta y se refuerzan las conexiones con cada una de las acciones que el cerebro aprende; a esta capacidad de modelar el cerebro a través del, aprendizaje se le denomina plasticidad. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero sí reconstruir nuevas vías de conexión, y la plasticidad dependerá de la cantidad y calidad de estímulos que reciba el niño. Posturas inhibidoras de reflejos patológicos Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertonía por medio de unas posiciones especiales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reacciones tónicas que dificultan la coordinación; así a partir de ellas se procura el movimiento activo o asistido sin desencadenar los patrones de flexión o extensión. Se llevan a cabo sobre una camilla o un balón gigante de 1metro de diámetro que sirve de soporte inestable. Estas PIR no deben ser solo posturas estáticas, sino etapas del movimiento que el niño todavía no sabe ejecutar. A continuación presentamos algunas de estas P.I.R.: Postura inhibidora de reflejos en decúbito lateral con flexión de las caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con flexión de caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 82 Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con flexión de la cadera, rodillas, columna vertebral y hombros y cabeza en extensión Postura inhibidora de reflejos en decúbito dorsal con rodillas flexionadas, cadera y columna extendidas, cabeza flexionada y hombros en apoyados en la camilla Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con las rodillas flexionadas al extremo de la camilla Postura inhibidora de reflejos en decúbito prono con columna, caderas y rodillas extendidas y codos flexionados. Una vez realizadas estas P.I.R. se agregan al tratamiento ejercicios que parten de estas posiciones iníciales como pueden ser la flexión de rodillas y caderas, elevación de tronco, abducción de miembros inferiores, etc. Ejercicios de facilitación Existen ejercicios de facilitación de muchos tipos: ♦ Facilitación de las reacciones de equilibrio: Son movimientos automáticos compensativos que hacen posible una adaptación postural a los continuos desplazamientos del centro de gravedad del niño. Suelen utilizar el balón citado anteriormente, como por ejemplo colocar al niño en decúbito prono con los apoyados antebrazos. El niño al desplazarse el balón adelante y atrás intentará mantenerse en equilibrio por sí mismo. Otro ejercicio es colocar al niño en bipedestación sobre un balancín tomándolo por las caderas, etc. ♦ Facilitación de reacciones de protección y defensa: Desde sed estación se puede coger al niño por la muñeca de un brazo y el otro queda en extensión. Se le empuja en sentido lateral para que apoye la palma de la mano, con el codo en flexión el niño espástico apoya el dorso de la mano o en cuello de cisne. Otro ejemplo es el niño de rodillas, levantarle los brazos y soltárselos para que los apoye en una mesa delante de la cual se encuentra. O en bipedestación mantenerlo frente a una pared asistido por la cintura escapular. Se le desplaza hacia la pared para que apoye defensivamente las palmas de las manos sobre ella. Estas PIR no deben ser solo posturas estáticas, sino etapas del movimiento que el niño todavía no sabe ejecutar ♦ Facilitación del sostén cefálico: Por ejemplo, el niño en decúbito supino se le tracciona los brazos para que intente acompañar la elevación del tronco con la de la cabeza. ♦ Técnica del pincelado: Creada por Rood, consiste en proveer estímulos propioceptivos para establecer modalidades de comportamiento motor más normal. Consiste por ejemplo, en pasar un pincel o el dedo por el paladar del niño. Por medio de la estimulación de los receptores cutáneos del dolor, presión y temperatura situados en determinadas zonas reflejas, se activa la contracción muscular subyacente, realizándose simultáneamente una inhibición de los correspondientes antagonistas, facilitando la respuesta motora. ♦Método Brunnstrom: o modelo del movimiento sinérgico, utiliza inicialmente las respuestas reflejas para producir movimiento y después ejercita el control voluntario de las mismas. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 83 ♦ Método Vojta: Su característica más importante es facilitar el reflejo de arrastre para los distintos segmentos corporales como respuesta activa a estímulos sensoriales de presión, tacto, estiramiento y actividad muscular contra resistencia. ♦ Reeducación muscular de Phelps: Phelps fue el primero que acuñó el término de PC. Su método, bastante anticuado, consiste en hacer un detallado análisis de la función muscular del PC. Se ensayan los músculos uno por uno y se prepara una detallada descripción de toda espasticidad, flacidez, rigidez o normalidad que presenten dichos músculos. Se realizan movimientos condicionados, partiendo de la idea que el niño normal aprende automáticamente la mayor parte de los movimientos y actividades con independencia de su desarrollo psíquico. ♦ Método Pohl: Intenta concienciar al cerebro de los movimientos que realizan los músculos y articulaciones. Se consigue con movilizaciones activas (incluso pasivas) al principio de un músculo proximal, luego va aumentando el movimiento distalmente hasta que se incluye la totalidad del miembro. Se comienza con una primera fase de relajación para que el cerebro tenga poca información de sus músculos y articulaciones, así en la segunda fase se realizan las contracciones y la información llega más fácilmente al cerebro. ♦ Método de Peto: Se introducen ejercicios psicomotores de carácter competitivo (competiciones de gateo…) se sirve del ritmo como por ejemplo la entonación de canciones. Se utiliza por tanto la intención rítmica para ejercitar los movimientos, que se realizan en grupo, bajo una dirección y con un programa diario planificado. Método Collis: Utiliza todo tipo posible de estímulos externos. Se suministran al cerebro informaciones de forma masiva (táctil, auditiva, visual) para que éste las ordene. Así se adquiere un esquema motor acorde a la edad del niño instruyendo a los padres para que también lo lleven a cabo. ♦ Método Castillo-Morales: Se utiliza más y mejor en los PC hipotónicos. Se basa en la estimulación de puntos motores, en los que conseguimos una serie de actos motores en el niño como ponerse de pie, andar, etc. Puede iniciarse tempranamente, incluso antes de los 3 años; se parte de una posición facilitadora que posibilite una acción correcta. Los puntos que principalmente se estimulan son el deltoides, pectoral, bicipital, apófisis xifoides, aductores y el dedo gordo del pie. Se realizarán ejercicios en varias fases: - Ejercicios de volteo - Ejercicios de reptación - Preparación al gateo - Ejercicios de posición cuadrúpeda - Enderezamiento: estimulación del punto pectoral - Sedestación: puntos motores de la espalda - Puesta en pie - Marcha: estimulación del punto motor calcáneo www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 84 MODULO VI. - EVALUACION Y PROGRAMACION EN E. T. Métodos de evaluación. Programar las sesiones Como ya avanzamos con anterioridad el diagnóstico precoz es la base del éxito del tratamiento, que será igualmente precoz, individualizado e integral. La organización del tratamiento requiere: ♦ Obtener una evaluación completa del niño por parte de un equipo de especialistas, principalmente del desorden motor, teniendo en cuenta las características ambientales, familiares y socioeconómicas. ♦ Planificar un programa de tratamiento y seleccionar las técnicas apropiadas en cada caso, incluyendo LA ESTIMULACION TEMPRANA, fisioterapia, terapia ocupacional, tratamiento de los déficits visuales y auditivos, medicamentoso, psicoterápico, psiquiátrico y programación de la integración social. ♦ Reevaluaciones periódicas para medir el progreso y modificar la sesión. Las diversas formas terapéuticas deben incluirse en un objetivo específico, dentro de un plan general, que consiste en alcanzar la mayor independencia posible para el paciente, logrando la marcha, la comunicación y la autosuficiencia en las actividades diarias, y proporcionando una educación y formación apropiada a sus posibilidades, es decir, formación escolar y profesional. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 85 Sesión de Estimulación Temprana Fecha: ___/____/______ Edad: _______________________ Objetivo: ________________________________________________________________________ Saludo Tiempo Aprox: 45 min material Calentamiento Actividad Central Despedida www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 86 Planificación de sesiones Saludo: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Calentamiento: Son una serie de ejercicios y actividades realizados inmediatamente antes de la actividad principal, que ayudan al cuerpo a readaptarse desde un estado de descanso al ejercicio. Es un conjunto de ejercicios físicos de moderada intensidad, donde la energía que se libera se disipa en forma de calor, lo que provoca una elevación de la temperatura muscular y corporal, permitiendo obtener un estado óptimo de disposición psico-física y fisiológica para el rendimiento Movimiento por segmentos: Cuello: Hombro: Codos: Muñeca: Dedos: Cadera: Piernas: Rodillas: Tobillo: Dedos de los pies: Actividad Central: la actividad central va determinada por la edad, el objetivo planteado, la etapa de desarrollo y las características de cada niño. Despedida: Acción de culminar un encuentro, una actividad, una conversación y tienes como objetivo bajar las pulsaciones, relajar, captar la atención para reagrupar a las personas implicadas, cerrar un ciclo, una clase, llamar la atención, socialización y debe ser dinámico, alegre, divertido. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 87 Características del calentamiento CONSIDERACIONES PARA LA MOTIVACIÓN DE UN CALENTAMIENTO ☛ ☛ ☛ ☛ ☛ ☛ Demostración impecable de los ejercicios por parte del profesor. Cambiar la forma del calentamiento Cambiar el frente de la formación Cambiar el ritmo y ejecución del conteo Utilizar música y juegos Realizar 1 - 2 ejercicios nuevos que requieren de mucha coordinación MÉTODOS PREDOMINANTES EN EL CALENTAMIENTO ACTIVO • • • Demostrativo Explicativo Demostrativo – Explicativo. www.imetyd.org.mx tel: 0052 55 52563634 México DF 88
