Curso de gestión de calidad Modelos de calidad

Curso de gestión de calidad
Modelos de calidad
Unidad 3
Sistemas de gestión de calidad
Plan de calidad en una
Unidad / Servicio / Centro de Salud
Juan Ramón García Mata
José Ignacio Barrasa Villar
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2014
Índice
3.1. Conceptos previos ......................................................................................................108
3.2. Acreditación de centros sanitarios. Modelo Joint Commission ..................................112
3.2.1. Introducción ............................................................................................................... 112
3.2.2. Estándares ................................................................................................................. 117
3.3. Certificación ISO. Normas ISO ...................................................................................119
3.3.1. Introducción .............................................................................................................. 119
3.3.2. Normas básicas de la serie ISO 9000 ........................................................................... 121
3.3.3. Otras normas ............................................................................................................. 123
3.3.4. Puesta en marcha de un sistema de gestión de calidad ISO .......................................... 124
3.3.5. Nota práctica para la comprensión de las normas ISO. Comunidad Autónoma de Aragón 125
3.4. Modelo de excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad .........127
3.4.1. Introducción y antecedentes del modelo ...................................................................... 127
3.4.2. Estructura del Modelo EFQM ........................................................................................ 129
3.4.3. Metodología de trabajo ............................................................................................... 131
3.4.4. Instrumentos para la evaluación .................................................................................. 135
3.4.5. Puntos fuertes y áreas de mejora. Priorización ............................................................. 139
3.5. Introducción a la actividad planificada ......................................................................140
3.6. Estructura de un Plan de Calidad ...............................................................................144
3.6.1. Introducción ............................................................................................................... 144
3.6.2. Esquema general del documento de un Plan de Calidad de Servicio ............................... 144
3.6.3. Desarrollo del esquema general ................................................................................... 145
3.7. Recomendaciones para la puesta en marcha del Plan de Calidad de un Servicio ......150
3.7.1. Reglamento interno de funcionamiento del grupo de mejora de calidad ......................... 152
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3.1. Conceptos previos
Introducción
La gestión de la calidad forma parte imprescindible de la gestión de una organización.
Nos estamos refiriendo al conjunto de actividades encaminadas a lograr la satisfacción de
las expectativas de los clientes externos (pacientes), clientes internos y personal de la
organización.
Podríamos definirlo como el sistema de gestión –establecer política, objetivos y actividades para alcanzarlos- que se utiliza para dirigir y controlar una organización con respecto
a la calidad (ISO 9000:2005).
Se trata de una estrategia que implica a toda la organización y que tiene unas metas, se
basa en unos principios y utiliza diversas herramientas.
Cuando una empresa decide implantar un sistema de gestión de calidad, lo hace por diversas razones:

Por moda: cuando todo el mundo habla de calidad o está certificado, en su caso,
la empresa no quiere quedarse atrás.

Por necesidad: quiere participar en un concurso o introducir un producto/servicio
en otra organización y le exigen tener implantado un sistema de gestión de calidad, muchas veces certificado, para asegurarse que es un proveedor de garantía,
etc.

Por convencimiento: en el entorno competitivo en el que las empresas se mueven, solo sobreviven las que tienen implantados sistemas que caminan hacia la
excelencia y consiguen la satisfacción del cliente.

Por mejorar la calidad: por conseguir satisfacer las necesidades y expectativas
del cliente y mejorar la eficiencia.
Cualquiera de ellas es válida, muchas veces se comienza con unos intereses y se acaba
convencido de su necesidad. Aunque no es necesario que se llegue a la certificación o a
una evaluación externa para la acreditación, o para presentación a alguna distinción relacionada con la calidad y que haga destacar socialmente a la empresa, si que es cierto en
el momento actual que “hay que escribir lo que se hace, cumplir lo que se escribe
y demostrar que se hace correctamente”.
Para que un sistema de gestión de la calidad funcione correctamente es necesario:
1. Que los equipos directivos estén comprometidos, y no sólo desde el nivel teórico.
2. Que se logre la sensibilización y adhesión de las personas que trabajan en la organización.
3. Que se oriente hacia la satisfacción del cliente y la eficiencia.
4. Que se incorpore la gestión por procesos a la organización.
5. Que toda la organización se oriente hacia la mejora continua.
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Las organizaciones sanitarias desarrollan diversos métodos para gestionar la calidad,
vamos a incidir fundamentalmente en:

Certificación y acreditación ISO

Acreditación modelo Joint Commission

Modelo de excelencia EFQM
Nota
Casi la totalidad de redes sanitarias en España están introduciendo uno o varios de estos sistemas para la gestión de la calidad en sus Comunidades Autónomas, su grado dispar de desarrollo
(algunos muy avanzados –EFQM País Vasco, modelo de acreditación y mejora continua de Andalucía, programa de acreditación en Cataluña-), ha impedido al Sistema Nacional de Salud desarrollar un modelo uniforme para todo el Estado. Aspecto éste, que ha generado desacuerdos en el
entorno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
La ley 16/2003, de 28 de mayo (Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud), ha
impulsado la creación de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que lidera el Plan
de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CALIDAD.pdf
msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm
Claveria A. El papel de la Agencia de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. De la teoría a la
práctica. Rev Calidad Asistencial 2004; 19(3): 2005-210.
http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/articulo/el-papel-agencia-calidad-el-13061948
Resulta de interés el número monográfico de la Revista de Calidad Asistencial (órgano de la Sociedad Española de Calidad Asistencial), sobre la situación actual de la calidad asistencial en España, en el que se recogen individualizadas y presentadas por sus propios responsables las directrices y experiencias de las diferentes Comunidades Autónomas en la gestión de la calidad.
Revista de Calidad Asistencial 2004; 19 (3): 103-210.
http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/sumario/vol-19-num-03-13002759
Además de estos sistemas, se van introduciendo diversos otros, aunque su aplicación en
nuestro entorno sanitario son minoritarias, tales como six-sigma, CRM (Costumer Relations Management), Cuadro de Mandos Integral (Balanced Score Card), etc.
Nota
Six-sigma, sobre el que el Presidente de General Electric (GE) manifestó que se trataba de la iniciativa más importante que GE había impulsado nunca, se encuentra implantada en cientos de
empresas: Motorola, Polaroid, Sony España, Honda, American Express, etc. Tiene todavía escasos
referentes en el entorno sanitario, aunque muchas consultoras están ofreciendo formación en este método con el fin de ser introducido en los programas formativos de calidad sanitarios. Se trata de conseguir un producto o servicio libre de defectos (probabilidad de que en el 99,99966% el
producto o servicio se ajustará a los requisitos del cliente). Significa una ventaja competitiva en
costes y satisfacción difícil de igualar. Implica periodos de 6-8 meses para completar un ciclo de
six-sigma a nivel de procesos y hasta 3-5 años a nivel empresarial. Es un sistema muy estructurado.
Es difícil la elección de un sistema concreto para gestión de calidad, muchas veces depende del tipo de servicio u organización a gestionar y otras la cultura previa, el grado de
desarrollo en calidad de la organización, etc.; es importante a considerar la dinámica que
impulsan las Agencias de Calidad de las Comunidades Autónomas, en aquellas en las
que se encuentran configuradas.
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La mayoría son modelos compatibles y su aplicación conjunta mejora los resultados de
calidad, ya que se complementan; la ISO que se centraba más en los procesos, sustituyendo la buena voluntad por el método, actualmente tiene una clara determinación por
alcanzar la satisfacción del cliente y la mejora continua, se integra perfectamente con el
modelo EFQM que representa un modelo de excelencia, con un componente mas autoevaluativo. El sistema basado en la acreditación mediante las normas de Joint Commission es el único que inicialmente dispone de un diseño específico, bien validado, adaptado al entorno sanitario, su orientación es el mercado estadounidense y desde hace unos
pocos años ha dado pasos para su extensión fuera del territorio americano con la creación de la Joint Commission Internacional; este último modelo basado en estándares es
el que mejor entienden los profesionales sanitarios a la hora de su aplicación.
Algunos elementos predisponen negativamente a la utilización de los sistemas mas habituales de gestión de calidad. El modelo de excelencia EFQM, difícilmente se entiende hasta que no se practica, lo cual es un handicap para su introducción en nuestro entorno
sanitario. En el sistema de salud de Cataluña se está integrando elementos de medición
tipo criterios Joint Commission en las casillas del EFQM. Las normas ISO, enseguida se
relacionan con un exceso de papeleo y documentos, ello también predispone a su noimplantación.
Existe un Registro de certificación y acreditación en el que se pueden revisar los hospitales, centros y unidades que han recibido dichos reconocimientos. Se le denomina Registro Español de Certificación y Acreditación Sanitarias (RECAS). Se puede consultar en:
calidadasistencial.es/index.php?page=recas2. En él vienen agrupados los Centros por
tipo de “sello” recibido. Es de gran interés para realizar benchmarking.
El benchmarking representa una potente herramienta de gestión de calidad. Consiste en
aprender de los mejores; en el momento actual no tener datos no es asumible, compararnos con nosotros mismos en etapas anteriores puede ayudar a mejorar – este ha sido
el método tradicional de mejora-, compararnos con la media de nuestro tipo de organizaciones (globalmente o delimitando en el ámbito de un Servicio, de un tipo de patología o
procedimiento), es una buena herramienta, pero, buscar a los mejores y aprender de
ellos es quizás la herramienta más potente.
Nota
Entendemos por benchmarking: ”el proceso sistemático y continuo para evaluar y comparar los
productos, servicios, procesos, etc. de organizaciones reconocidas como líderes, con objeto de
mejorar nuestra organización”.
Existe lo que se conoce como benchmarking interno, que consiste en aprender de lo más próximo; en todas las empresas hay actividades, procesos, circuitos, alguna unidad, etc. Que lo está
haciendo mejor, y es posible estudiarlo para adaptarlo. Esta es una práctica bastante habitual pero no se aprovechan todas las oportunidades que existen, muchas veces hay un problema de barreras y falta de información.
El benchmarking competitivo y genérico o externo consiste en localizar quién lo hace mejor y, lo
que es más importante, no sólo compararnos sino aprender de él para poderlo hacer igual y si es
posible mejor. Afortunadamente en el terreno sanitario se practica una política de puertas abiertas y rara es la organización (Hospital, Servicios, Centro de Atención Primaria, profesionales,
etc.), que ponen obstáculos al aprendizaje, ya que los centros suelen tener perfectamente asumidas las funciones docentes, aspecto que por otra parte los hace crecer en prestigio profesional.
Existen etapas para la aplicación del benchmarking: determinar qué analizar, crear un equipo de
trabajo, elegir con quién compararse, recoger y analizar la información e implantar los cambios.
Un aspecto muy importante es la localización de la información: Congresos, publicaciones, prensa
divulgativa médica, Internet, etc. La existencia de una “Red de Benchmarking”, facilita mucho este trabajo (anteriormente en el contexto del INSALUD era posible encontrar información cuantitativa del conjunto de centros no transferidos, el Consejo Interterritorial tiene atribuciones en este
sentido, en el interior de cada Red Sanitaria se ofrecen resultados globales y específicos de los
centros, algunas Consultoras y organizaciones ofrecen esta línea de negocio, etc.).
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La distribución de los GRDs del Sistema Nacional de Salud, es una buena herramienta
para la comparación en el entorno hospitalario si hablamos de estancias por proceso.
Nota
Sistemas como Top 20, en los que se clasifican a los hospitales con arreglo a diversos parámetros (indicadores de calidad, de funcionamiento y eficiencia), también ayudan a la práctica del
benchmarking. Top 20 se gestiona por una empresa privada, Iasist, que está especializada en la
elaboración y análisis de información de contenido clínico y económico para identificar prácticas
de excelencia, con el objeto de mejorar la eficiencia y la calidad de la atención a los pacientes
en los centros sanitarios. Dispone de bases de datos con detalle clínico y económico utilizadas
por un número importante de hospitales, administraciones sanitarias, laboratorios farmacéuticos e importantes proveedores del sector sanitario. iasist.com/iasist.html La lista de los Top 20
correspondientes al año 2013 y años anteriores se puede consultar en
http://www.iasist.com/es/top-20/top-20-2013.
Naturalmente, la información tiene especial interés para los centros adscritos al programa, que
se aprovechan de las comparaciones con los estándares que ellos contribuyen a elaborar. Esta
es una iniciativa voluntaria, anónima y gratuita. El problema de este benchmarking radica en la
voluntariedad de participación de los centros lo que proporciona un sesgo de información.
En la página Web de esta empresa se puede consultar las características del programa, el listado de indicadores con resultados y sus conclusiones correspondientes los años evaluados.
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3.2. Acreditación de centros sanitarios. Modelo Joint Commission
3.2.1. Introducción
Consiste en un análisis de diversos aspectos estructurales, organizativos y funcionales,
para garantizar que el centro reúne las condiciones exigidas, de acuerdo con unos niveles
de calidad previamente establecidos; estos niveles, representan el pensamiento profesional actualizado de cómo se mejora la calidad en los mejores centros. En su origen la
acreditación es una iniciativa de los propios profesionales para autorregularse.
Representa una actividad útil a diversos niveles: en el ámbito de los pacientes ya que un
centro acreditado representa una garantía y les da confianza de que se cumplen los principios que debe reunir un centro sanitario para realizar correctamente sus funciones, los
profesionales y gestores pueden ver en la acreditación un reconocimiento de una buena
orientación y desarrollo de su trabajo y proporciona un cauce para mejorar, y para la
Administración o entidad propietaria de la organización, a quien le apoya en su función
de garantizar que sus centros reúnan los niveles requeridos de calidad.
Es necesario matizar, junto al concepto de acreditación, los términos de homologación y
licencia, ambos tienen su base en criterios de evaluación por un tercero con capacidad
para ello y tienen como resultado el permiso para funcionar en un determinado ámbito
y/o la capacidad de concertar o firmar un convenio económico.
La acreditación hospitalaria se inicia Estados Unidos en 1917 por parte del American
College of Surgeons y tiene como principal hito la creación en 1951 de la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH). La JCAH es una entidad privada sin ánimo de
lucro que evalúa el cumplimiento de estándares apropiados en centros sanitarios, y que
representa para el conjunto de los Servicios de Salud comprometidos en temas de acreditación una referencia a escala internacional. En la actualidad la Joint Commission acredita más de 18.000 organizaciones y programas sanitarios en EEUU (se calcula alrededor
de un 80% de hospitales) y desde 1987 ha evolucionado hacia la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) jcaho.org, en la que ha extendido su
modelo acreditativo y, además de los hospitales, ha perfilado criterios de evaluación para
centros de salud mental, drogodependientes e discapacitados mentales, centros sociosanitarios o de asistencia de larga duración, organizaciones de asistencia a domicilio, organizaciones de asistencia ambulatoria, servicios de laboratorio clínico y patológico, y redes
de asistencia sanitaria.
En la actualidad disponen de un modelo acreditativo de instituciones sanitarias países
como Canadá (Accreditation Canada / Agrément Canada) accreditation.ca/en, Australia,
Nueva Zelanda. El Reino Unido dispone de varios modelos parciales en contenido y ámbito. En Alemania, Holanda y Francia entre otros, existen iniciativas de repercusión variable. En América Latina desde comienzos de los noventa existe un acuerdo entre la OPS y
la Federación Latinoamericana de Hospitales para la puesta en marcha de un "Manual de
Estándares de Acreditación en América Latina", aunque son pocos los que han llegado a
poner en marcha organizaciones nacionales.
La Joint Commission International Accreditation (JCI) nace en 1998 como una división de
la JCAHO y pretende, mediante la puesta en marcha de sus Estándares Internacionales
de Acreditación de Hospitales, revisados por expertos de 15 países y publicados desde
2001, para facilitar los servicios de acreditación en todo el mundo. jointcommissioninternational.org.
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Nota
La Fundación e Instituto Universitario Avedis Donabedian (FAD) fadq.org , institución privada
sin ánimo de lucro, con el apoyo de la JCAHO y de la Joint Commission International, ofrece a
los centros sanitarios españoles la posibilidad de una evaluación independiente utilizando los
criterios y procedimientos de la Joint Commission y certificado de la FAD; existe la posibilidad
dentro de las actividades de la FAD y mediante evaluadores adicionales de la Joint Commission
de obtener el Certificado de acreditación de la Joint Commission International. También ofrece
una evaluación mixta mediante EFQM e indicadores de Joint Commission distribuidos por criterios
http://www.fadq.org/Portals/0/Servicios/Soporte%20acreditacion/Soporte%20a%20la%20acre
ditaci%C3%B3n_Info%20general%20Sanidad.pdf .
http://www.acreditacionfada.org/index.php?page=acreditacion-jci-fada
Existe un Manual en español sobre los criterios y estándares editado por “The Joint Commission
International Accreditation”. 2008. Así mismo existe una traducción del Manual para acreditación en centros de atención primaria. Ambos son manuales comerciales.
http://www.acreditacionfada.org/index.php?page=recursos-acreditacion
En España, como antecedentes relevantes encontramos la Ley de Hospitales (1962) y el
Decreto de Septiembre de 1987 sobre registro, catalogación e inspección de Centros,
Servicios y Establecimientos sanitarios. Es la resolución de 11 de abril de 1980, de la
Secretaria de Estado para la Sanidad, la que se estableció una clasificación de los hospitales por grupos y niveles, y una relación de criterios para cada grupo y nivel; estos criterios son los que sirvieron para valorar los conciertos económico-asistenciales con el
sistema público, aunque esto representa más bien un sistema de homologación.
Nota
A comienzos de los años ochenta, y acabadas de obtener las transferencias en materia de sanidad, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya decidió
poner en marcha un sistema externo de evaluación de la calidad de sus hospitales de enfermos
agudos denominado acreditación. El año 1991, se definieron nuevos estándares de acreditación
entre los cuales se incluyen criterios estructurales, de funcionamiento y de organización y, con
menor relevancia, los correspondientes al proceso y los resultados de la organización, de acuerdo
con los modelos de acreditación de principios de los años noventa.
Ha sido a partir de 2006 cuando se ha establecido el actual sistema de acreditación de hospitales
en esta Comunidad.
gencat.cat/diari/4554/06016104.htm
La acreditación hospitalaria en Cataluña tanto en los hospitales de agudos, centros sociosanitarios, de salud mental, y de atención primaria, se describen en:
www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.bb9b1888fd34827be23ffed3b0c0e1a
0/?vgnextoid=69b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=69
b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default
En concreto el manual de estándares esenciales de hospitales de agudos se puede obtener en:
www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%2
0centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/
Documents/Arxius/esenciales2005.pdf
El manual de estándares no esenciales de hospitales de agudos:
www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%2
0centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/
Documents/Arxius/noesenciales2005.pdf
Así mismo, el manual de estándares de acreditación de centros de atención primaria:
www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%2
0centres%20sanitaris/Equips_atencio_primaria/Documents/Arxius/estandards_acre
d_eap.pdf
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Actualmente se encuentra en fase de aprobación por el Gobierno catalán los estándares para
2012, cuyo documento se puede consultar en:
www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.f33aa5d2647ce0dbe23ffed3b0c0e1a
0/?vgnextoid=81e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=8
1e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default
La Generalitat Valenciana dispone, desde el 2004, de un Manual para la acreditación de organizaciones y prácticas sanitarias, ya que la Conselleria de Sanitat ha apostado por la acreditación
entre sus líneas de calidad, constituyendo un órgano acreditador independiente – Instituto para la
Acreditación y Evaluación de las Prácticas Sanitarias (INACEPS)-, dicho manual constituye una
herramienta de interés para la práctica de la acreditación tipo Joint Commission que estamos revisando:
193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.5117-2004.pdf
Igualmente dispone desde 2007 de un manual para acreditación en atención primaria.
En Andalucía hay establecido un programa de acreditación que se cumplimenta “on line” y que
se gestiona desde la Agencia de Calidad Sanitaria de la Comunidad Autónoma:
juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
Dentro del programa se acreditan Centros y Unidades, Gestión Clínica, Hemodiálisis, Farmacia,
Diagnóstico por la imagen, formación continuada y competencias profesionales entre otros.
juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/programas_de_acreditacion/centros/programas_de_acreditacion
/
Se trata de un modelo progresivo en el que es necesario ir cumplimentando en la fase de autoevaluación las evidencias existentes sobre los diferentes estándares, hay que señalar áreas de
mejora y culmina con la visita de evaluadores externos y el seguimiento posterior.
La acreditación es obligatoria para todos los centros sanitarios del sistema público de salud de la
comunidad andaluza durante los cinco años posteriores al la norma: Resolución 24 de Julio de
2003.Establecimiento del sistema de acreditación de calidad de los Centros y Unidades Sanitarias
del SSPA.
juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/system/galleries/download/acsa/Programas_Acreditacion/Centro
s/BOJA153_24JULIO2003.pdf
Una vez realizada la evaluación se establecen diferentes niveles de acreditación en función del
cumplimiento de los estándares, el resultado podrá ser: Acreditación Avanzada, Acreditación Óptima o Acreditación Excelente.
Igualmente, en la docencia de postgrado se realizan de forma periódica auditorias docentes, que conllevan la autorización para impartir docencia en los Centros, así como en las
diferentes especialidades. Este sistema de auditoría, siguiendo sistemática tipo Joint
Commission, es desarrollado por auditores específicamente formados y contribuye de
forma importante a la calidad de la docencia en especialidades sanitarias.
Nota
El Ministerio de Sanidad dispone desde 1987 de un programa de acreditación de Centros
Docentes de postgrado; en este programa en el que se han establecido estándares y criterios
ha participado el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, fue reformado a partir de 1989 con
criterios de evaluación explícitos, y desde principio del 2000 hasta 2009 lo componían estándares
que seguían un modelo de tipo general de auditoria del centro totalmente similar al de la Joint
Commission:
msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Hospital_Docente.pdf
En julio de 2009 la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud ha introducido importantes
modificaciones en el manual de acreditación de los centros docentes hospitalarios. Las
modificaciones se refieren a una orientación totalmente centrada en las actividades docentes.
msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/CriteriosCD.pdf
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Además, existen manuales para acreditación de unidades docentes extrahospitalarias como el de
las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria (2006):
msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medicina_Familiar_y_Comu
nitaria.pdf
Y manuales con los cuestionarios para auditar todas las especialidades, en los que
recomendamos entrar a revisar el correspondiente a la especialidad del alumno:
msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02_doc-2.htm
Por todo lo anterior se comprueba que los manuales de Auditorias Docentes, con losl que se
realiza un seguimiento de los Centros con programas de formación, con el fin de garantizar su
idoneidad como centros docentes, representa una aproximación al modelo Joint Commission. En
la actualidad, corresponde a la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud la competencia
de la acreditación docente. Un equipo de auditores se traslada periódicamente a los centros para
realizar una auditoría, los centros con residentes en formación deben acreditar diversos requisitos
que les son solicitados. Los auditores comprueban diversos elementos claves del centro, tanto de
estructura como de proceso y resultado, incluyendo encuestas de satisfacción de los residentes
en formación.
Los centros deben preparar determinada documentación previamente a las visitas, entre ella se
incluye: Plan Estratégico del Centro, Plan de Calidad, plan de información, cartera de servicios,
normativa de Comisiones Clínicas, memoria del último año, actividad asistencial del último año,
plan de formación continuada, etc.
Resulta de interés para conocer el proceso la lectura de:
Zancajo JL. El proceso de evaluación externa de los hospitales para la acreditación
de la formación especializada. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19(4):243-249.
apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13063265&pident_
usuario=0&pcontactid=&pident_revista=256&ty=62&accion=L&origen=elsevier&we
b=www.elsevier.es&lan=es&fichero=256v19n04a13063265pdf001.pdf
El Ministerio de Sanidad publicó en el BOE el Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/RdCsur.pdf - por el que se establecen las bases
del procedimiento para la designación y acreditación de los centros, servicios y unidades de
referencia del Sistema Nacional de Salud.
En msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/CriteriosCSUR.htm se pueden encontrar los
criterios para atención o realización de las diversas patologías, técnicas, tecnologías o
procedimientos diagnósticos o terapéuticos: quemados críticos, trasplantes y cirugías complejas,
etc hasta cerca de 50 diferentes, algunos de los cuales tenemos acreditados en nuestra
Comunidad Autónoma. Es interesante conocer la lista que se expone en la página web anterior.
La herramienta de acreditación ha ido evolucionando desde estándares y criterios estructurales a aquellos que recogen el proceso asistencial, y en el momento actual a la incorporación de resultados asistenciales. La introducción de indicadores representa un reto
de gran trascendencia para la evolución del proceso acreditativo. La comparabilidad de
los indicadores es un importante obstáculo a superar.
Los diferentes modelos de acreditación siguen en la actualidad patrones muy coincidentes, con algunas diferencias a nivel del esquema de criterios, finalidad y consecuencias y
su metodología de desarrollo. En el manual de estándares internacionales de acreditación
de hospitales se recoge un listado comparativo entre los criterios de la JCAHO, el modelo
ISO, el modelo M. Baldrige, y el modelo EFQM.
Actualmente hay un alto acuerdo en el valor de la acreditación como dinamizador de
programas internos de calidad.
La experiencia de centros que han puesto en marcha programas de acreditación en nuestro medio, pone de manifiesto que es un instrumento motivador, sistemático e integrador
de las actividades de calidad, actúa como impulsor de actividades de mejora de calidad
de toda la institución; así mismo, representan una herramienta complementaria y no
excluyente de otros acciones encaminadas a la garantía y mejora de la gestión de la calidad como son el modelo de certificación ISO y el EFQM. La fase de survey interno, previa
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a la visita de los auditores, ayuda a identificar y poner a punto los procesos clave de la
organización. La participación de los profesionales en el proceso incrementa su sensibilización e interés en los temas de calidad. Puede actuar como el inicio de un proceso estructurado de mejora continua en la organización.
Nota
A.
B.
C.
Áreas comprendidas en el Modelo de Estándares de JCAHO para Hospitales.
(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Manual para la
Acreditación de Hospitales, 1996 SG Ed.& FAD, Barcelona 1996)
1.
Funciones centradas en el paciente:
1.1. Derechos del paciente y ética de la organización
1.2. Evaluaciones de los pacientes
1.3. Asistencia a los pacientes
1.4. Educación
1.5. Continuidad de la asistencia
2.
Funciones de la organización:
2.1. Mejorar la actuación de la organización
2.2. Liderazgo
2.3. Gestión del entorno de la asistencia
2.4. Gestión de los recursos humanos
2.5. Gestión de la información
2.6. Vigilancia, prevención y control de la infección
3.
Sobre estructuras con funciones:
3.1. Gobierno
3.2. Dirección
3.3. Cuadro médico
3.4. Enfermería
Secciones comprendidas en el Modelo de Estándares de Joint Commission International (Estándares para la acreditación de hospitales de la Joint Commission International,
4th ed. 2011)
1.
Estándares centrados en el paciente:
1.1. Objetivos internacionales para la seguridad del paciente
1.2. Accesibilidad y continuidad de la atención
1.3. Derechos del paciente y su familia
1.4. Evaluación de pacientes
1.5. Atención de pacientes
1.6. Anestesia y área quirúrgica
1.7. Gestión y uso de los medicamentos
1.8. Educación del paciente y su familia
2.
Estándares de gestión de la organización sanitaria:
2.1. Mejora de la calidad y seguridad del paciente
2.2. Prevención y control de la infección
2.3. Órganos de gobierno, liderazgo y dirección
2.4. Gestión y seguridad de las instalaciones
2.5. Formación y cualificaciones del personal
2.6. Gestión de la comunicación e información
Áreas comprendidas en el Modelo de Estándares de las Auditorias Docentes (Ministerio de Sanidad y Política Social, Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud; Actualización julio 2009)
Área 1. Implicación de la dirección / gerencia del centro docente
Área 2. Organización y recursos para la docencia
Área 3. Planificación de la formación sanitaria especializada
Área 4. Desarrollo de la formación sanitaria especializada
Área 5. Evaluación de la formación sanitaria especializada
Área 6. Mejora de los procesos docentes
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3.3.2. Estándares
Las normas de Joint Commission se plantean como criterios de buena práctica: “estándares” y elementos de medición, y su valoración externa determina el nivel que la organización alcanza.
Los estándares se organizan en torno a funciones importantes comunes en todas las organizaciones sanitarias, dicha funciones están directamente relacionadas con al atención
al paciente u otras funciones orientadas a facilitar una organización segura, eficaz y bien
gestionada. Estas funciones se aplican a toda la organización así como a cada departamento, servicio o unidad. En el proceso de evaluación se recoge información a todos los
niveles, aunque la acreditación se basa en el nivel general de cumplimiento.
Los elementos de medición de un estándar son aquellas enumeraciones de los requisitos
del estándar que se revisarán de una manera concreta y se puntuarán durante el proceso
de evaluación para la acreditación.
Nota
La Joint Commission en su sistema de acreditación de hospitales, revisa más de 300 estándares
y/o elementos de medición, algunos ejemplos serían los siguientes:
EDP.2.1.1. La evaluación médica inicial se documenta en la historia clínica del paciente
dentro de las primeras 24 horas después de su ingreso.
EDP5.2. Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y se documenta.
DPF.9. El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un procedimiento
definido por la organización y conducido por personal capacitado.
AAP.2.2 El personal autorizado para realizar prescripciones médicas las escribe en un lugar
específico de la historia clínica.
AAP.5.2. La utilización de servicios de resucitación se define mediante normas y procedimientos.
AAP.5.3. El manejo, utilización y administración de sangre y otros derivados sanguíneos se
definen mediante normas y procedimientos.
AAP.11.5.1. Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicación.
GSI.3. La organización planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad
de los ocupantes de sus instalaciones ante el fuego, el humo y otras emergencias.
GIN.2.2. Como parte de las actividades de mejora, la organización evalúa regularmente el
contenido de la historia clínica del paciente y comprueba que esté completa.
GIM.2.3. Los profesionales sanitarios tienen acceso a la información de la historia clínica
del paciente cada vez que le atienden.
El manual de estándares recoge para cada uno de ellos el propósito y los elementos de medición
con sus especificaciones oportunas, para que permita una baja variabilidad en su implementación
y posterior evaluación.
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Ejemplo
Como ejemplo podemos revisar el EDP.3 (Evaluaciones de Pacientes.3):
EDP.3 Todos los pacientes se revalúan en determinados intervalos para determinar su respuesta al
tratamiento y para planificar un tratamiento continuado o el alta.
Propósito de EDP.3.
La reevaluación es clave para comprender la eficacia e idoneidad de las decisiones clínicas. Se reevalúa a los pacientes a lo largo del proceso de atención en intervalos que se ajustan a sus necesidades, a su plan de atención o a las normas y procedimientos de la organización. Los resultados de
estas reevaluaciones se anotan en la historia clínica del paciente para información y uso de los que
le atienden.
Los resultados de la reevaluación se registran en la historia del paciente:





a intervalos regulares durante la atención (por ejemplo, el personal de enfermería
anota las constantes vitales de manera periódica en función del estado del paciente);
cada 24 horas por parte de un médico, o con mas secuencia según las normas de la
organización;
en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente;
si cambia el diagnóstico y las necesidades de atención exigen una nueva planificación,
y
para determinar si la medicación u otros tratamientos han tenido éxito y si se le puede trasladar o dar el alta.
Elementos de medición:
1.
Se reevalúa a los pacientes pata determinar su respuesta al tratamiento.
2.
Se reevalúa a los pacientes para planificar el alta o la continuidad del tratamiento.
3.
Se reevalúa a los pacientes a intervalos según su condición, plan de atención y necesidades individuales, y con arreglo a la normativa de la organización.
4.
La reevaluación se documenta en la historia clínica del paciente.
Un modelo que se sigue para la valoración de cada criterio o elemento de buena práctica, después
de la revisión de los componentes del mismo es:





1 punto: El elemento se cumple “completamente” en “más del 90%” de los casos y/o de
los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.
2 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 75 y el 90%” de los casos
y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.
3 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 50 y el 75%” de los casos
y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.
4 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 25 y el 50%” de los casos
y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.
5 puntos: El elemento se cumple “completamente” en menos del 25% de los casos y/o de
los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.
A continuación los auditores proceden a las anotaciones correspondientes, que servirán para ilustrar el resultado de la evaluación y sus recomendaciones al responsable del centro evaluado.
A veces encontramos en la evaluación de estándares otras clasificaciones como:




0: Cumplimiento insuficiente
1: Cumplimiento parcial
2: Cumplimiento satisfactorio
NA: No aplicable
O simplemente: Se cumple SI/NO
En cualquiera de los casos, es imprescindible que el evaluador justifique la valoración que se ha
otorgado, a fin de que sirva para corregir aspectos puntuales y por lo tanto mejorar.
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3.3. Certificación ISO. Normas ISO
3.3.1. Introducción
La certificación es la acción llevada a cabo por una entidad reconocida como independiente de las partes interesadas, mediante la que se manifiesta la conformidad de una empresa, producto, proceso, servicio o persona con los requisitos definidos en normas o
especificaciones técnicas
Las normas ISO corresponden al sistema de gestión de calidad, elaborado por la International Office of Standards –ISO- (Federación internacional de organismos nacionales de
normalización), que es la organización internacional para la estandarización. iso.org
La Unión Europea, también tiene establecida su base de la medida de la calidad en el
comercio entre los sus países miembros (Normas EN).
En cada uno de los países miembros de la ISO existe un organismo que se encarga de
trasladar y difundir sus normas. En España es AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación) aenor.es, organización de carácter privado, quien promueve la
participación española en organismos internacionales, desarrolla actividades de certificación con las marcas AENOR y coordina la elaboración y transformación de las normas de
carácter europeo (EN: Norma Europea), en su versión española (UNE: Una Norma Española). De este modo, en nuestro país las Normas ISO tienen la denominación de
“UNE/EN/ISO” al que acompaña el número correspondiente, así como el año de la última
revisión (p.e. UNE/EN/ISO 9000:2005).
Los objetivos de la certificación son:

estimular a la empresa a elevar la calidad del producto/servicio

mejorar el sistema de calidad de la empresa

proteger al consumidor

proporcionar confianza en la seguridad y bondad de un producto o servicio
La certificación es una herramienta que proporciona una garantía de la calidad interna (a
la dirección la confianza de que se está consiguiendo la calidad prevista), y externa (da
confianza al cliente de que el producto o servicio dispone de los requisitos de calidad que
requieren).
Los organismos habilitados para certificar el cumplimiento de una norma (en particular
las ISO 9000) son los organismos de certificación (además del propio AENOR, existen
numerosas empresas certificadoras, alguna de ellas más especializadas en el campo de la
salud - enac.es/web/enac/inicio -, en esta dirección podemos comprobar aquellas operan
en este ámbito). En la página inicial de ENAC se puede comprobar mediante un buscador
las entidades acreditadas para la certificación. Los organismos certificadores deben estar
acreditados por una entidad de acreditación, que en España es ENAC (Entidad Nacional
de Acreditación). Con la acreditación se garantiza la cualificación técnica y profesional de
los organismos certificadores.
En 1985 se edita el primer borrador de las normas ISO y en 1987, aparecen por primera
vez en Europa las Normas ISO, que definen la calidad como “el conjunto de propiedades
y características de un producto o servicio que le confieren una aptitud para satisfacer las
necesidades implícitas o expresadas del cliente”. Las normas ISO se revisaron en el año
1994, las denominadas ISO 9000:1994.
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Actualmente está en funcionamiento la familia ISO 9000, de la que la 9001:2000 y mas
recientemente la ISO 9001:2008 que entró en vigor en noviembre de 2008 es la que se
utiliza para obtener un certificado; en la actual ISO de la serie 9000 se introducen modificaciones propuestas por los usuarios, empresas certificadas, organizaciones internacionales, gobiernos, organismos acreditadores, certificadores, etc., luego de observar su
funcionamiento durante más de una década. Entre los cambios más relevantes esta norma reduce la intensidad de alguna de las exigencias y adapta el tamaño de la documentación a la complejidad y tamaño de la organización, confluyendo con el modelo EFQM en
el sentido de su orientación hacia los procesos, la satisfacción del cliente y la mejora continua.
Es interesante conocer los ocho principios de gestión de la calidad que configuran
tanto la serie ISO 9000:2005, 9001:2008, como la 9004:2009 (quedan definidos en el
texto de la ISO 9001:2008 y en la 9004:2009), constituyen las líneas fuerza de la nueva
versión de normas ISO:
1. Organización enfocada al cliente.
2. Liderazgo.
3. Personal involucrado. Participación del personal.
4. Enfoque basado en procesos
5. Enfoque de sistema para la gestión.
6. Mejora continua.
7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones.
8. Relación de socio con los proveedores. Mutuamente beneficiosa.
La Organización Internacional de Estandarización, ha elaborado un documento donde
aborda los principios de gestión de la calidad y explícita para cada uno sus beneficios
clave, así como el escenario al que conduce la aplicación del principio en la empresa.
iso.org/iso/qmp_2012.pdf
Para entender la articulación de las normas ISO, podemos seguir el esquema que se adjunta:
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En un Servicio a certificar/acreditar:
1. Se realizan procesos y procedimientos –que deben describirse por escrito- y
que no son otra cosa que lo que hacemos para atender las necesidades de un
usuario y deben conducir a su satisfacción –que tendremos que medir-.
2. Para desarrollar los procesos hay que contar con instalaciones, aparatos, tecnologías, y personas competentes –que participan en programas de formación
continuada-, que trabajen en un ambiente favorecedor o que al menos permita
hacer las cosas correctamente y sin riesgos para su salud.
3. Todo lo anterior debe estar organizado y descrito en un sistema de gestión de
calidad –siguiendo lo que a norma prescribe-, correctamente liderado por el Jefe
de Servicio o Coordinador del Centro, Responsable de Calidad, responsables
técnicos de acreditaciones, etc.
4. Hay que establecer un sistema de objetivos e indicadores para medir y sus resultados que debe conducir a la mejora continua del sistema, para ello se diseñan auditorías internas, revisiones por la dirección, auditorías externas o de certificación. Los registros de incidencias y no conformidades, son instrumentos a
aplicar imprescindibles para esta mejora.
3.3.2. Normas básicas de la serie ISO 9000
La serie ISO 9000 tiene cuatro normas básicas:
1.
2.
3.
4.
ISO
ISO
ISO
ISO
9000:2005
9001:2008
9004:2009
19011:2011
Nota
1.
ISO 9000:2005 (UNE-EN ISO 9000:2005): “Sistemas de Gestión de la Calidad Fundamentos y Vocabulario”: Describe los fundamentos de un Sistema de Gestión de
Calidad y especifica la terminología para los Sistemas de Gestión de Calidad.
2.
ISO 9001:2008 (UNE-EN ISO 9001:2008): “Sistemas de Gestión de la Calidad Requisitos”: Es una norma adaptable a cualquier tipo de organización e inicialmente
aplicable, en ausencia de normas específicas, para la certificación. Especifica los requerimientos que deben ser utilizados por una organización para aplicar un Sistema de
Gestión de Calidad, con el fin de proporcionar productos o servicios que cumplan la legalidad aplicable así como los requerimientos del cliente.
La organización debe establecer, documentar, implantar y mantener un sistema de
gestión de la calidad y mejorar continuamente su eficacia de acuerdo con los requisitos
de esta norma internacional.
3.
ISO 9004:2009 (UNE-EN ISO 9004:2009): “Gestión para el éxito sostenido de una
organización. Enfoque de gestión de la calidad”: Provee guías y recomendaciones para
el sistema de gestión de calidad, de una manera complementaria a los requisitos de la
ISO 9001, incluyendo el proceso para la mejora continua y su contribución a la satisfacción de los clientes de una organización y otras partes interesadas (stakeholders).
No esta encaminada a su certificación, o uso contractual, si no como guía para la implantación de la ISO 9001.
4.
ISO 19011:2011 (UNE-EN ISO 19011:2012): “Directrices para la auditoría de los
sistemas de gestión”. Proporciona orientación relativa a las auditorías de sistemas de
gestión, incluyendo los principios de la auditoria, la gestión de un programa de auditoría y la realización de auditorías de sistemas de gestión, así como orientación sobre la
evaluación de la competencia de los individuos que participan en el proceso de auditoría.
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La norma no es una receta que se siga directamente, tiene una estructura que enumeramos a continuación, pero debe adaptarse al tamaño y características de la organización. Si se es capaz de adaptar la norma a las necesidades obtendremos una herramienta útil, en el caso contrario, será un esfuerzo burocrático “rellenar papeles”,
que no cumplirá su misión:
Nota
Capítulos de la norma:
1.
Objeto y campo de aplicación.
2.
Referencias normativas.
3.
Términos y definiciones (son los incluidos en la ISO 9000:2005).
4.
Sistema de gestión de calidad: Gestionar los sistemas y los procesos, requisitos generales de la documentación, uso de los principios de gestión de la calidad.
El Sistema de Gestión de Calidad (SGC), utiliza los siguientes tipos de documentos:

Declaración documentada de la política y objetivos de calidad.

Manual de calidad: Documento que provee información consistente tanto interna como externamente sobre el SGC de la organización. Es una panorámica
del SGC.

Planes de calidad: Documentos que describen la forma en que el SGC se aplica a un producto (servicio) específico, proyecto o contrato.

Especificaciones: Documentos que establecen requerimientos.

Directrices o lineamientos: Documentos que establecen recomendaciones o
sugerencias.

Procedimientos documentados, instrucciones de trabajo y algoritmos: Documentos que proveen información acerca de cómo efectuar las actividades y
procesos en forma consistente.

Registros: Documentos que proveen evidencia objetiva de las actividades
efectuadas o resultados logrados.
5.
Responsabilidad de la dirección: Compromiso de la dirección, enfoque al cliente, política
de calidad, planificación, responsabilidad, autoridad y comunicación, revisión por la dirección.
6.
Gestión de recursos: Provisión de recursos, personal, infraestructura, entorno del trabajo.
En el se afirma que las personas que realicen trabajos, deben ser competentes y por ello
debe documentarse: su educación (titulación para realizar el trabajo), formación continuada, experiencia y habilidades.
7.
Realización del producto/servicio: Planificación de la realización del producto o prestación
del servicio, procesos relacionados con los clientes y las partes interesadas, diseño y
desarrollo, compras, operaciones de producción y de prestación del servicio, control de
los equipos de medición y seguimiento.
8.
Medición, análisis y mejora: Recomendaciones generales, medición y seguimiento, control de las no conformidades, análisis de datos, mejora.
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3.3.3. Otras normas
Además de la serie de ISO 9000 existen otras normas de trascendencia:

Normas de la serie 14000 (ISO 14001 y 14004): Gestión de la calidad del medio
ambiente.

ISO 18000: Gestión de los riesgos laborales.
Muchas veces las organizaciones implantan sistemas de gestión de calidad (ISO 9001),
del medio ambiente (ISO 14000), e incluso de salud laboral. Existen diversas formas para integrar dichos manuales, siendo ésta una opción mas eficiente la tendencia actual.
En el año 2003 se introdujo la norma UNE-EN-ISO 15189: 2003. Laboratorios médicosRequisitos particulares relativos a la calidad y la competencia. Actualmente contamos con
una actualización: la norma UNE-EN ISO 15189:2007. Laboratorios clínicos. Requisitos
particulares para la calidad y la competencia (ISO 15189:2007). Reconoce que los laboratorios clínicos son esenciales para la asistencia al paciente, que tienen características
especiales y por lo tanto aborda los requisitos que son propios de estas áreas: acuerdos
de petición, preparación del paciente, identificación, toma de muestras, transporte, almacenamiento, procesado y análisis de las muestras, validación, interpretación, comunicación, asesoramiento, así como consideraciones de seguridad y éticas en el trabajo del
laboratorio clínico. Esta norma no se certifica por una empresa certificadora, sino que se
acredita por una organización acreditadora (ENAC).
Diferencias entre certificación y acreditación ISO
CERTIFICACION
ACREDITACION
Procedimiento para dar conformidad con los
requisitos específicos que pide la norma (ISO
9001, 13485, 14000, etc.).
Procedimiento para reconocer competencia
para tareas específicas.
Certificar una organización es reconocer de
manera formal su aptitud para gestionar la
calidad.
Acreditar es reconocer de manera formal su
aptitud para prestar los servicios.
Existen muchas entidades acreditadas para
certificar.
La acreditación por normas ISO solo la puede
hacer un organismo nacional y oficial de cada
país, en España es ENAC.
Todos los procesos de certificación son rigurosos, pero el de acreditación es especialmente complejo ya que hay que evaluar no sólo que sistema de gestión de calidad está completo y se cumple sino además la competencia técnica para emitir un resultado correcto
con sus controles internos y comparativos externos.
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Nota
Recientemente se ha comenzado a aplicar, aunque de una manera tímida, en los Centros Sanitarios la UNE-ISO/IEC 17799: Código de buenas prácticas en la gestión de la seguridad de la información. Se basa en que la única manera de que una organización consiga niveles razonables de
seguridad en la información, es aplicar un proceso de gestión de la información. Este es un tema
especialmente sensible en los centros sanitarios y con la introducción de la informática, lejos de
mejorar, se han introducido nuevos factores de distorsión en la seguridad de nuestros sistemas.
La norma ofrece recomendaciones para la información en soporte papel, electrónico, por voz, videoconferencia, uso de fotocopiadoras, teléfonos, fax, etc.
Existen varias normas que afectan al aparataje y maquinaria que se utilizan en los centros sanitarios, fundamentalmente en el campo de la electromedicina, y que son de aplicación específica de
los mismos. La más importante es la Norma UNE-EN-60601:1996 sobre equipos electromédicos,
es la norma que engloba todos los aspectos de seguridad eléctrica tan importantes en nuestros
Centros (descargas eléctricas, radiaciones, mezclas anestésicas inflamables, etc.) Es la norma
más importante en seguridad. Otras normas que se usan en centros sanitarios son mucho mas
específicas: ISO 15883:2003 sobre lavadoras de endoscopios; ISO 13826:2004, sobre espirómetros para flujo respiratorio; numerosas normas se refieren al área de anestesia 740/A1:2004. Estaciones de anestesia. Equipos de respiración, anestesia y reanimación; UNE-EN13328:2004. Filtros de sistemas respiratorios para utilización anestésica, etc., etc.
ISO 13485:2003 (UNE-EN ISO 13485:2012). Productos sanitarios. Sistemas de Gestión
de Calidad. Requisitos para fines Reglamentarios. Especifica los requisitos para el sistema
de gestión de calidad de una empresa que necesita demostrar su capacidad para proporcionar
aparataje médico y servicios relacionados, que cumplan los requisitos de los consumidores de una
manera consistente a la vez que cumplen con la normativa vigente aplicable a los aparatos médicos (generalmente electromedicina). Su principal fin es facilitar los estándares que regulen y faciliten la armonización del aparataje médico. Su aplicación puede excluir la necesidad de la ISO
9001 como norma general en este campo, ya que estamos en una norma específica de organizaciones proveedores de aparataje con independencia de su tamaño y tipo. No se aplica a los centros, sino a sus proveedores.
Existe una norma española (UNE-CEN/TR 15592:2008 IN). Sobre servicios sanitarios. Sistemas de gestión de la calidad. Guía para el uso de la Norma EN ISO 9004:2000 para la mejora
del desempeño en los servicios sanitarios. Esta norma deja sin efecto la anterior UNE 66924
IN:2002. Este informe técnico asegura que se lleven a cabo de forma consistente y controlada
aquellas actividades de los servicios sanitarios que son necesarias para la mejora continua, la
gestión de riesgos y la reducción de la variación y del despilfarro de la organización, por ello se
dirige a cualquier sistema sanitario u organización de asistencia sanitaria involucrada en el suministro de servicios sanitarios a la población, incluyendo prevención, atención y rehabilitación, sin
tener en cuenta el tipo y el tamaño del sistema/ organización ni el producto o servicio proporcionado.
El Registro RECAS, que hemos citado con anterioridad, es una buena orientación para
conocer dónde se está aplicando certificación ISO en nuestro Sistema Nacional de Salud.
Al introducir sistemas de gestión de calidad en Unidades y Servicios, generalmente del
área de gestión, laboratorios, bancos de sangre, centrales de esterilización, y también
servicios clínicos, surge la duda de si son los servicios más idóneos para adaptarse a un
determinado sistema, la revisión de los servicios pioneros acreditados ayuda a orientar
decisiones, y ¿por qué no, una visita?
calidadasistencial.es/index.php?page=recas2
3.3.4. Puesta en marcha de un sistema de gestión de calidad ISO
La organización debe establecer, documentar, implantar y mantener un sistema de gestión de calidad, así como mejorarlo de forma continua.
Para ello se necesita liderazgo directivo, las funciones de la dirección vienen también
descritas en la ISO –demostrar su compromiso con la calidad, planificarla, organizarla,
revisar el sistema, etc-.
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FASE I
DOCUMENTACI ÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Constituir el grupo de calidad
Planificar actividades a desarrollar
Formación al grupo de calidad
Diagnóstico previo y describir procesos
Sensibilizar a toda la unidad
Redactar manual de calidad y procedimientos
FASE II
IMPLANTACIÓN
1. Implantar el sistema
2. Realizar una auditoría interna
FASE III
CERTIFICACI ÓN
1.
2.
3.
4.
5.
Solicitar la certificación a empresa acreditada
Visita previa / Solicitud de documentación
Auditoria
Plan de acciones correctoras
Certificación
Hay que escribir lo que se hace, cumplir lo que se escribe, y demostrarlo ante una empresa certificadora en una auditoria externa.
Los documentos es la forma de transmitir a todo el personal la información necesaria
para que despeñe sus funciones. Se puede utilizar cualquier soporte.
La fase de certificación finaliza con la aprobación del plan de mejora, que debe enviarse a
la empresa certificadora para su conformidad y cuyos resultados serán auditados en la
siguiente visita de certificación.
3.3.5. Nota práctica para la comprensión de las normas ISO. Comunidad Autónoma de Aragón
Resulta especialmente difícil entender lo que son las normas ISO desde un planteamiento
teórico, por ello es interesante revisar los documentos elaborados en la línea de certificación/acreditación que se está realizando en la Comunidad Autónoma de Aragón.
Fueron pioneros en su certificación por la ISO 9001: el 061, centrales de esterilización,
Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA).
En atención primaria se han certificado por la ISO 9001 diversos centros de salud distribuidos en todos los Sectores; cada año se van sumando nuevos centros que tienen facilitada la labor ya que la documentación inicial se encuentra trabajada por los ya certificados en primer lugar.
También se ha certificado en el Hospital Miguel Servet: electromedicina –ISO 9001 y
13485-, hospital de día de hematología, medicina nuclear, farmacia, admisión, física,
oncología radioterápica, medicina preventiva, la Comisión de Docencia, la Biblioteca y el
Servicio de Cocina. Durante 2015 se espera poder certificar también: el Servicio de Neurofisiología Cínica, documentación clínica y archivos, la unidad de formación y el Servicio
de neurología, todos estos profesionales se encuentran actualmente trabajando en ello.
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Se encuentran acreditados con la norma ISO 15189 determinados alcances de algunos
laboratorios clínicos (bioquímica, microbiología, hematología, anatomía patológica) en
todos los Sectores.
Para poder acceder a esta documentación es necesario entrar desde los centros de trabajo de la Comunidad Autónoma a “IntraSALUD”, donde se encuentra un apartado de “CALIDAD” con los documentos vigentes de la ISO en toda la Comunidad. A las certificaciones específicas de un solo Centro se accede por la “Intranet” correspondiente.
Todas las personas que en los Servicios y Centros lideran este esfuerzo certificador vienen recibiendo formación específica y apoyo metodológico, y que por supuesto se hace
extensiva a todos los profesionales que trabajan en las áreas certificadas, que han recibido información específica y conocen su papel dentro de dicho sistema de gestión de calidad.
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3.4. Modelo de excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de la
Calidad
3.4.1. Introducción y antecedentes del modelo
En 1988, catorce empresas europeas crearon la Fundación Europea para la Gestión de la
Calidad (European Foundation for Quality Management). Su misión se definía como “ser
la fuerza que impulsa la excelencia en las organizaciones europeas de manera sostenida”, con la visión de “un mundo en el que las organizaciones europeas sobresalgan por
su excelencia”.
http://www.efqm.es/ y http://www.efqm.org/
Existen dos antecedentes de trascendencia en la constitución de esta Fundación:
1.
El premio Deming. deming.org: La Asociación Japonesa de Científicos e Ingenieros (JUSE), invitó en 1950 a Japón al Dr. E. Deming –experto norteamericano
sobre control de calidad- con el fin de impartir una serie de cursos y seminarios
en especial sobre el control estadístico del proceso; a partir de este año y en
homenaje a su contribución al desarrollo de la calidad del Japón institucionalizó
un premio anual con su nombre para las empresas e individuos que demostrasen
su excelencia en la gestión de la calidad.
2.
El modelo y premio Baldrige. nist.gov/baldrige: En 1987, el Congreso de los
Estados Unidos aprobó un modelo de excelencia (Malcolm Baldrige National Quality Improvement Act), que debe su nombre a un Secretario de Comercio de los
Estados Unidos quien, por medio de una gestión señalada como excelente, tuvo
una importante contribución a la eficiencia y efectividad de la administración
norteamericana. Este es un modelo de excelencia que viene sostenido por el National Institute of Standars and Technology (NIST), y que tiene como objetivo
estimular la competitividad, calidad y productividad de las empresas norteamericanas. Su importancia estratégica en el liderazgo global de mercados y productos puede valorarse por la continuada presencia de los Presidentes Norteamericanos en el acto de entrega de sus premios anuales. El modelo Baldrige que es
el inmediato antecesor del EFQM se compone de diversos criterios. Existen tres
áreas de con criterios diferenciados: negocios, educación y salud. Los correspondientes a salud se pueden consultar en:
nist.gov/baldrige/publications/criteria.cfm
De forma general se refieren a:
1. Liderazgo
2. Planificación estratégica
3. Centrado en los pacientes, otros consumidores y mercado sanitario.
4. Medición, análisis y gestión del conocimiento
5. Centrado en el staff
6. Gestión del proceso
7. Resultados de la organización
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El Club Excelencia en Gestión fue fundado en 1991 bajo el nombre Club Gestión de Calidad por parte de veintiún primeros ejecutivos de las más importantes empresas españolas. Es una asociación privada y sin ánimo de lucro que desde sus inicios ha tomado como referencia a la EFQM (European Foundation for Quality Management).
En la actualidad la componen socios procedentes de los más diversos sectores y tamaños
que en su totalidad representan el 30% del PIB español:
clubexcelencia.org
También hay que citar que AENOR es líder en la certificación del modelo EFQM en España
ya que cuenta con mas de 400 certificados emitidos en los diferentes niéveles de excelencia que se comentarán mas adelante
aenor.es/aenor/certificacion/calidad/calidad_efqm.asp
Conceptos fundamentales de la excelencia.
Los conceptos fundamentales de la excelencia describen los cimientos esenciales para
que cualquier organización alcance una excelencia sostenida y pueden utilizarse como
base para describir los atributos de una cultura excelente. Asimismo, constituyen también un lenguaje común para la alta dirección.
Existen 8 conceptos fundamentales:

Añadir valor para los clientes: Las organizaciones excelentes añaden constantemente valor para los clientes comprendiendo, anticipando, y satisfaciendo expectativas, necesidades y oportunidades.

Crear un futuro sostenible: Produciendo impacto positivo a su alrededor, mejorando las condiciones económicas, ambientales y sociales de la comunidad con al que
tiene contacto.

Desarrollar la capacidad de la organización: Gestionando constantemente el
cambio interno y externo.

Aprovechar la creatividad y la innovación: Mejorando sus resultados con la mejora continua y la innovación sistemática, aprovechando la creatividad de sus grupos de
interés

Liderar con visión, inspiración e integridad: Sus líderes dan forma al futuro y lo
hacen realidad, actuando como modelo de referencia de sus valores y principios éticos

Gestionar con agilidad: Tienen habilidad para identificar y responder de forma eficaz y eficiente a oportunidades y amenazas. Incluye el anterior concepto de gestión
por procesos.

Alcanzar el éxito mediante el talento de las personas: Valorando a las personas
que integran la organización, creando cultura de delegación y confianza en la asunción de responsabilidades, lo que permite que se cumplan al mismo tiempo los objetivos personales y de la organización.

Mantener en el tiempo resultados sobresalientes: Incluye alcanzar y mantener
en el tiempo. Proporcionando beneficios a medio y largo plazo de sus grupos de interés.
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3.4.2. Estructura del Modelo EFQM
Como ya se ha dicho, el modelo presenta un marco de trabajo no prescriptivo y se compone de nueve criterios y 32 subcriterios. Cinco son “agentes facilitadores” - lo que la
organización hace-, y cuatro “resultados” –lo que la organización logra-. Todo ello se representa en nueve cajas con flechas que hablan de la naturaleza dinámica del modelo.
Modelo de excelencia
EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM)
Agentes
LIDERAZGO
Resultados 500 puntos (50%)
500 puntos (50%)
PERSONAS
RESULTADOS
EN CLIENTES
90 PUNTOS
(9%)
200 PUNTOS
(20%)
POLITICA Y
ESTRATEGIA
RESULTADOS
EN PERSONAS
PROCESOS
80 PUNTOS
(8%)
100 PUNTOS
(10%)
90 PUNTOS
(9%)
140 PUNTOS
(14%)
RESULTADOS
CLAVE
150 PUNTOS
(15%)
ALIANZAS
Y RECURSOS
RESULTADOS
EN LA SOCIEDAD
90 PUNTOS
(9%)
60 PUNTOS
(6%)
INNOVACIÓN Y APRENDIZAJE
“Los resultados excelentes con respecto al rendimiento de la organización, a los clientes,
las personas que trabajan en ella y la sociedad en la que se inserta, se logran mediante
un liderazgo que dirija e impulse la política y estrategia de la organización, las personas
de la organización, las alianzas y recursos y los procesos”.
Cada criterio tiene una definición y a su vez se divide en un número variable de subcriterios que deben ser tenidos en cuenta por las organizaciones que quieran aproximarse
al modelo. Además, cada subcriterio se acompaña de una lista de áreas a abordar que
podrían ser tenidas en cuenta para adecuarse al contenido de los subcriterios, el objeto
de estas áreas es aclara el contenido del subcriterio.
Los criterios y sus definiciones son los siguientes:

Criterio 1:Liderazgo.- Cómo los líderes desarrollan y facilitan la consecución
de la misión y la visión, desarrollan los valores necesarios para alcanzar el éxito a largo plazo e implantan todo ello en la organización mediante las acciones
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y los comportamientos adecuados, estando implicados personalmente en asegurar que el sistema de gestión de la organización se desarrolla e implanta.

Criterio 2: Política y estrategia.- Cómo implanta la organización su misión y
visión mediante una estrategia claramente centrada en todos los grupos de interés y apoyada por políticas, planes, objetivos, metas y procesos relevantes.

Criterio 3: Personas.- Cómo gestiona, desarrolla y aprovecha la organización
el conocimiento y todo el potencial de las personas que la componen, tanto a
nivel individual, como de equipos o de la organización en su conjunto; y cómo
planifica estas actividades en apoyo de su política y estrategia y del eficaz funcionamiento de sus procesos.

Criterio 4: Alianzas y recursos.- Cómo planifica y gestiona la organización
sus alianzas externas y sus recursos internos en apoyo de su política y estrategia y del eficaz funcionamiento de sus procesos.

Criterio 5: Procesos.- Cómo diseña, gestiona y mejora la organización sus
procesos para apoyar su política y estrategia y para satisfacer plenamente,
generando cada vez mayor valor, a sus clientes y otros grupos de interés.

Criterio 6: Resultados en los clientes.- Qué logros está alcanzando la organización en relación con sus clientes externos.

Criterio 7: Resultados en las personas.- Qué logros está alcanzando la organización en relación con las personas que la integran.

Criterio 8: Resultados en la sociedad.- Qué logros está alcanzando la organización en la sociedad, a nivel local, nacional e internacional (según resulte
pertinente).

Criterio 9: Resultados clave.- Qué logros está alcanzando la organización
con relación al rendimiento planificado.
Ejemplo
Por citar un ejemplo, si nos referimos al criterio 3 (gestión de personas), los subcriterios a evaluar serían cinco que se designan con letras:
3a. Se planifican, gestionan y mejoran los recursos humanos
3b. Se identifican, desarrollan y mantienen los conocimientos y las capacidades del personal
3c. Se implica al personal y se le da autoridad
3d. La organización dialoga con su personal
3e. La organización remunera y reconoce a su personal y cuida de él
El criterio 3 suele ser de los que peor salen evaluados en las instituciones sanitarias públicas, y
muy bien valorado en las organizaciones excelentes.
Nota
Para entender mejor este tema de los criterios y subcriterios del modelo es interesante revisar la
memoria, que también se citará posteriormente cuando se hable de metodología, elaborada por
un hospital, en el que se va observando cómo se evalúan los diferentes ítems del modelo.
osakidetza.euskadi.net/v19hzum0027/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/adjuntos/memoria_premio
_europeo_EFQM2005.pdf
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A cada criterio, a la hora de evaluar, se le asigna un peso que se traduce en una puntuación, esto es fruto del consenso alcanzado en un extenso ejercicio de consultas a expertos de toda Europa. El modelo permite una puntuación total que oscila entre 0 y 1000
puntos, cada subcriterio en los agentes facilitadores tienen el mismo peso, no así en los
resultados que dentro de los criterios 6, 7 y 8 los subcriterios tiene un peso diferente.
Actualmente está operativa la versión “Modelo de Excelencia EFQM 2013”. Sus características se describen en:
visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013
clubexcelencia.org/LinkClick.aspx?fileticket=lAW4Q88UABk%3d&tabid=93 (en inglés)
En el entorno sanitario existen también varias adaptaciones del modelo, entre las que se
encuentra la elaboración de un modelo simplificado fruto del consenso de dos grupos de
trabajo, el uno promovido por la Subdirección de Calidad de Osakidetza y el otro por la
Fundación Hospital de Alcorcón conjuntamente con otros centros de distintas Comunidades Autónomas (Beca FIS 98/214). El número de subcriterios, en este modelo, se ha reducido de 32 a 23. Este modelo es especialmente apto para evaluaciones de Hospitales,
Unidades Asistenciales y Centros de Atención Primaria. La aportación más importante de
estos grupos de trabajo reside en la traducción de términos al campo de la salud (atención primaria y especializada) para diversos subcriterios, en especial de resultados, de
áreas a abordar; ya que uno de los mayores problemas que tiene el modelo es que, al
estar dirigido a las organizaciones en general, los profesionales sanitarios que intentan
aplicarlo, tienen grandes problemas para entender alguna terminología empresarial de la
que se compone.
3.4.3. Metodología de trabajo
El modelo EFQM se basa en un proceso autoevaluativo, esta es una de sus fortalezas, e
inicialmente es un modelo no prescriptivo, aunque en este terreno se viene trabajando
en sistemas mixtos que dirigen el sentido de la evaluación.
Se puede trabajar en lo que se denomina autoevaluación de tres maneras:
a) Por simulación de presentación al premio, es quizás la metodología más
compleja, exige la elaboración de una memoria estructurada. Las memorias de los
centros sanitarios que han obtenido la Q de plata y/o oro en el Premio de Calidad
del Gobierno Vasco son de gran ayuda para este trabajo.
Nota
Entre otros el Hospital de Zumárraga representa junto con el Hospital de Bidasoa, el Psiquiátrico
de Alava, algunas comarcas de atención primaria y otros pocos, un ejemplo de organizaciones
sanitarias con más de 500 puntos que han obtenido la Q de oro del Gobierno Vasco:
Hospital de Zumárraga:
osakidetza.euskadi.net/r85-gkhzum27/es/contenidos/informacion/
hzum_gestion_calidad/es_hzum/hospital_zumarraga.html#3
Sistema de gestión de calidad Hospital de Bidasoa:
osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/
es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/bidasoa2000.pdf
Comarca de Guipúzcoa:
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[ Continúa… ]
131
osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/
es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/cGiOeste.pdf
En el año 2006 el Hospital de Zumárraga (con su memoria EFQM 2005), obtuvo el premio europeo EFQM. Se trata de la primera empresa sanitaria europea –pública o privada- que obtiene este
premio.
osakidetza.euskadi.net/v19hzum0027/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/adjuntos/memoria_premio
_europeo_EFQM2005.pdf
El conjunto de organizaciones –de todos los sectores de actividad- que han obtenido reconocimientos de calidad en el País Vasco, y entorno internacional, con los años correspondientes se
pueden consultar en:
euskalit.net/nueva/index.php/es/que-ofrecemos/evaluacion-y-reconocimientos/reconocimientos
b) Otro sistema, comúnmente utilizado, es el de seguir para cada subcriterio un
documento o enfoque por formulario. Es el modelo promovido por la Subdirección de Calidad de Osakidetza y el Gabinete del Plan de Calidad de la Fundación Hospital de Alcorcon conjuntamente con otros centros de distintas Comunidades Autónomas
Este enfoque consiste en la elaboración de 32 formularios, uno por cada uno de
los subcriterios del modelo, donde partiendo de la definición de cada subcriterio y
las áreas a abordar, se deberán cumplimentar los apartados relativos a enfoque,
despliegue y evaluación-revisión…que debe terminar en la enumeración de puntos
fuertes, apoyados en las evidencias correspondientes, así como las áreas de mejora. Por último se determinará la puntuación alcanzada en cada uno de los subcriterios de acuerdo con la matriz de puntuación propuesta por el Modelo.
Nota
En el modelo de enfoque por formulario, los diversos apartados que deben cumplimentarse son:
En los criterios agentes:

Cumplimentar el enfoque, despliegue, evaluación y revisión referidos a las áreas de
abordaje en cada subcriterio.

Establecer los puntos fuertes y áreas de mejora.

Cumplimentar matriz de puntuación.
En los criterios resultados:

Enumerar los indicadores seleccionados para el subcriterio.

Definir su importancia (ayuda a la valoración posterior).

Establecer la tendencia

Comparar los resultados con otras organizaciones

Establecer si los resultados son consecuencia de los sistemas enumerados en los criterios agentes y si existen objetivos señalados.

Indicar los puntos fuertes de mejora

Cumplimentar la matriz de puntuación.
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Hay que tener en cuenta que no es necesario llegar a puntuar los subcriterios, lo
mas importante es establecer los puntos fuertes y áreas de mejora, ya que a
partir de aquí es donde se pueden fijar objetivos y líneas de mejora. Ni tan siquiera es necesario evaluar todos los criterios, hay que tener claro que lo relevante es
que la aplicación total o parcial del modelo introduce en el camino hacia la mejora
y en definitiva hacia la excelencia.
c) La forma más sencilla de aplicación del modelo es la que se denomina autoeva-
luación por cuestionario, en el que se introducen una serie de cuestiones diferenciadas por criterio a las que hay que dar contestación y con arreglo a ellas ir
planteando las acciones de mejora. Al final se acaba consensuando 15 a 20 áreas
de mejora. Inicialmente es un modelo que no precisa de aclaraciones a las respuestas, y por ello es sencillo y práctico. Indudablemente esta sencillez puede llevar a falta de profundidad en los temas y sobre todo a que los hechos no se constaten. La Asociación Gallega para la Calidad, El Centro Catalán de Calidad, la Fundación Vasca para la Calidad, la Fundación Navarra para la Calidad, la Fundación
Valenciana de la Calidad y el Instituto Balear de Desarrollo Industrial han creado
un cuestionario de autoevaluación.
euskalit.net/nueva/images/stories/documentos/questionarit.pdf
Nota
Existen intentos muy interesantes de aplicar un cuestionario en los que cada pregunta se valora directamente en una escala que se traduce a puntos de evaluación. Este sistema se puede realizar
evaluando solo los 9 criterios, o también todos los subcriterios. Hay un número determinado de
cuestiones que corresponden a cada criterio o subcriterio que se valoran por un grupo de trabajo
en una escala (Nada, poco, bastante, mucho, totalmente), la escala consensuada con el grupo se
pasa a una hoja Excel especialmente preparada para dar directamente ponderaciones y resultados
sobre puntos fuertes y áreas de mejora.
Esta herramienta práctica permite realizar autoevaluaciones de una forma sencilla, útil y práctica,
reduciendo el nivel de formación necesario y, sobre todo, la dedicación de tiempo.
En la Comunidad autónoma de Aragón se ha utilizado este sistema para la evaluación de sus sectores dentro del contrato de gestión de los últimos años.
¿Quién debería evaluar en los Centros Sanitarios?
Esta es una cuestión que debe plantearse de una manera individualizada, en relación con
el tamaño y las oportunidades que quieran abordarse. Inicialmente, en una organización
compleja la autoevaluación por medio del equipo directivo es la fórmula mas operativa,
este equipo se puede ir extendiendo con personas implicadas en la gestión y en la calidad, mandos intermedios, etc. contra mayor sea la participación más se interioriza el
modelo en la organización aunque puede llegar a ser muy poco operativo dicho proceso.
En las evaluaciones es muy interesante contar con la ayuda de evaluadores internos, que
son profesionales de la propia organización que han sido formados por la EFQM, o entidades acreditadas por ella, para realizar dicho cometido en sus organizaciones.
La presentación al Premio Europeo o los premios establecidos por las Agencias de Calidad
de las Comunidad Autónomas exige una memoria y una evaluación externa por evaluadores independientes EFQM, aportando el valor añadido, en el caso de obtener alguno de
los reconocimientos, de la consideración ante la sociedad de organización distinguida con
un galardón a la excelencia.
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La EFQM tiene establecido varios niveles de reconocimiento, de menor a mayor complejidad:

Más de 200 puntos EFQM: Compromiso hacia la Excelencia

Más de 300 puntos EFQM: Excelencia Europea 300+

Entre 401 y 500 puntos EFQM: Excelencia Europea 400+

Más de 500 puntos EFQM: Excelencia Europea 500+

Premio Europeo a la excelencia (EFQM Excellence Award). Periodicidad anual.
Para realizar la autoevaluación, la EFQM propone un esquema lógico o matriz compuesto de cuatro elementos y denominado REDER (RADAR en inglés), que presupone
que una organización que quiere caminar hacia la excelencia debe en primer lugar determinar los Resultados que quiere alcanzar, a continuación debe planificar y desarrollar
el Enfoque o método elegido para conseguir los resultados, luego debe Desplegar este
método en todas las áreas claves y actividades de la organización y, por último debe
Evaluar si todo lo anterior funciona así como Revisar si es necesario introducir ajustes.
Los elementos Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión deben abordarse en cada
subcriterio del grupo “agentes facilitadores”, y el elemento resultados en cada subcriterio
del grupo “Resultados”.
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Planificar y desarrollar
ENFOCAR
RESULTADOS
Determinar resultados
a alcanzar
EFQM
DESPLEGAR
Desplegar los enfoques
EVALUAR, REVISAR Y MEJORAR
Los enfoques y despliegues
3.4.4. Instrumentos para la evaluación
A la hora de evaluar cada subcriterio existe la llamada “tarjeta exploradora de
+oportunidades”, que es un instrumento de evaluación que se inserta en la evaluación
cualitativa, aunque al final derive en un elemento numérico de puntuación. En ella se
establece una guía para valorar, que es diferente para los “agentes facilitadores” y para
los “resultados”. El modelo de evaluación por formulario, del que se habló anteriormente,
la introduce de una manera esquemática en el diseño de su parrilla de evaluación.
Nota
A cada subcriterio hay que hacer sucesivamente las preguntas que señalan:
a)
Agentes facilitadores (subcriterios pertenecientes a los criterios 1, 2, 3, 4 y 5).
a.1. Enfoque:
El enfoque…
–
¿Está sólidamente fundamentado?
–
¿Se centra en las necesidades de los grupos de interés?
–
¿Apoya la política y la estrategia?
–
¿Está vinculado a otros enfoques, según sea apropiado?
–
¿Es capaz de sostenerse en el tiempo?
–
¿Es innovador?
–
¿Es flexible?
–
¿Se puede medir?
a.2. Despliegue:
El despliegue...
–
¿Está implantado en todas las áreas potenciales de la organización?
–
¿Está implantado en todo su potencial o a plena capacidad?
–
¿Está logrando los beneficios planificados?
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–
¿Se realiza sistemáticamente?
–
¿Lo entienden y aceptan todos os grupos de interés?
–
¿Se puede medir?
a.3. Evaluación y Revisión:
El enfoque y despliegue....
b)
–
¿Se mide periódicamente su efectividad?
–
¿Proporcionan oportunidades para el aprendizaje?
–
¿Se comparan con organizaciones externas, como por ejemplo, la competencia, las medias del sector, los mejores?
–
¿Se mejoran tomando como referencia los resultados del aprendizaje y de las
mediciones del rendimiento?
Resultados (subcriterios pertenecientes a los criterios 6, 7, 8 y 9).
-
¿Hay resultados para todos los grupos de interés?
-
¿Miden los resultados todos los enfoques relevantes y el despliegue de los mismos
mediante indicadores de percepción y de rendimiento?
-
¿Muestran los resultados tendencias positivas o un buen rendimiento sostenido?
En caso afirmativo, ¿durante cuánto tiempo?
-
¿Existen objetivos? En caso afirmativo, ¿se alcanzan los objetivos?
-
¿Se realizan comparaciones con organizaciones externas como por ejemplo, la
competencia, las medias del sector, los mejores?
-
¿Los resultados comparativos son buenos?
-
Los resultados, ¿muestran una relación causa-efecto con los enfoques?
-
¿Miden los resultados un conjunto equilibrado de factores para la situación actual
y futura?
-
¿Muestran los resultados una imagen holística de la organización?
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La parrilla de evaluación que se puede utilizar es la siguiente:
Parrilla de evaluación
Enfoque
Sólidamente fundamentado:
- El enfoque tiene una lógica clara
No se puede demostrar
Limitada capacidad Se puede demospara demostrar
trar
Se puede demostrar plenamente
Se reconoce
como modelo de
referencia
No se puede demostrar
Limitada capacidad Se puede demospara demostrar
trar
Se puede demostrar plenamente
Se reconoce
como modelo de
referencia
No se puede demostrar
Limitada capacidad Se puede demospara demostrar
trar
Se puede demostrar plenamente
Se reconoce
como modelo de
referencia
No se puede demostrar
Limitada capacidad Se puede demospara demostrar
trar
Se puede demostrar plenamente
Se reconoce
como modelo de
referencia
No se puede demostrar
Limitada capacidad Se puede demospara demostrar
trar
Se puede demostrar plenamente
Se reconoce
como modelo de
referencia
No se puede demostrar
Limitada capacidad Se puede demospara demostrar
trar
Se puede demostrar plenamente
Se reconoce
como modelo de
referencia
No se puede demostrar
Limitada capacidad Se puede demospara demostrar
trar
Se puede demostrar plenamente
Se reconoce
como modelo de
referencia
- Existen procesos bien definidos y
desarrollados
- El enfoque se centra en las
necesidades de los grupos de
interés
Integrado:
- El enfoque apoya la Política y
Estrategia
- El enfoque está vinculado a otros
enfoques, según sea apropiado
Puntuación Enfoque
Despliegue
Implantado:
- El enfoque está implantado en
las áreas relevantes
Sistemático:
- El enfoque está desplegado de
manera estructurada y permite
agilidad y flexibilidad
Puntuación Despliegue
Evaluación y
Revisión
Medición:
- Se mide regularmente la efectividad del enfoque y del despliegue.
Aprendizaje:
- Las actividades de aprendizaje se
utilizan para identificar y compartir
mejores prácticas y oportunidades
de mejora.
Mejora:
- El resultado de las mediciones y
del aprendizaje se analiza y utiliza
para identificar, establecer prioridades, planificar e implantar mejoras.
Puntuación Evaluación y Revisión
0
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
VALORACIÓN TOTAL
0
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
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Una hoja resumen de evaluación, en la que se tiene sistematizada la evaluación de cada
subcriterio y del conjunto del modelo posibilita es establecimiento del resultado global de
la puntuación. Un desarrollo en Excel facilita los cálculos.
HOJA RESUMEN DE PUNTUACIONES
ORGANIZACIÓN: ____________________
Criterio 1
LIDERAZGO
Suma
Criterio 2
POLÍTICA Y ESTRATEGIA
Suma
Criterio 3
PERSONAS
Suma
Criterio 4
ALIANZAS Y RECURSOS
Suma
Criterio 5
PROCESOS
Suma
Criterio 6
RESULTADOS EN LOS CLIENTES
Criterio 7
RESULTADOS EN LAS PERSONAS
Criterio 8
RESULTADOS EN LA SOCIEDAD
Criterio 9
RESULTADOS CLAVE
1a
1b
1c
1d
Total
2a
2b
2c
2d
2e
Total
3a
3b
3c
3d
3e
Total
4a
4b
4c
4d
4e
Total
5a
5b
5c
5d
5e
Total
6a
6b
7a
7b
8a
8b
9a
9b
:4=
x 1,0 =
:5=
x 0,8 =
:5=
x 0,9 =
:5=
x 0,9 =
:5=
x 0,75 =
x 0,25 =
Suma Total
x 0,75 =
x 0,25 =
Suma Total
x 0,25 =
x 0,75 =
Suma Total
x 0,50 =
x 0,50 =
Suma Total
x 1,4 =
x 2,0 =
x 0,9 =
x 0,6 =
x 1,5 =
PUNTUACIÓN FINAL =
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En una organización sanitaria normal, superar los 250 puntos en la primera evaluación es ya situarse encima de la media. El modelo, como todo en la vida, tiene sus trucos
pero considerarlos como tal se aleja de la mejora de la calidad y se entra en otra cosa.
Indudablemente, en una segunda evaluación, se superan problemas de acceso y recopilación de la información, comparaciones con otros centros, etc.
3.4.5. Puntos fuertes y áreas de mejora. Priorización
Representan el elemento de mayor valor en la implantación del modelo ya que permite
a la organización detectar aquellos elementos que debe mantener debido a que contribuyen a su camino hacia la excelencia y, en el otro lado de balanza, se encuentran las
áreas en las que se tiene que mejorar. Habitualmente, mediante la aplicación del modelo
con los criterios y subcriterios, salen numerosas áreas de mejora; lo primero de todo
unificar aquellas que de forma continuada se repiten en muchos subcriterios y criterios,
ya que determinados puntos débiles de la organización contribuyen de forma más decisiva a desarrollo de calidad y es normal que surjan en muchos de los grupos de trabajo y
criterios (la teoría de Pareto se cumple también aquí).
Probablemente no sea posible afrontar todas las áreas de mejora y sea necesario clasificarlas y priorizarlas. Los criterios de priorización son los habituales, ya descritos, entre
las herramientas de calidad, naturalmente habrá que tener en cuenta las líneas del Plan
Estratégico de la organización y directrices de gobierno en las que la organización se encuentra adscrita; la magnitud del problema detectado y la factibilidad de la solución suelen tener un peso importante en el intento de poner en fila las áreas de mejora; las técnicas de consenso son una herramienta útil y eficiente para priorizar las situaciones mejorables.
Y viene el momento de actuar, para caminar hacia la excelencia paso a paso, es necesario convertir las áreas de mejora en puntos fuertes. Esto no funciona sin la asignación de
objetivos a personas, sin un cronograma y sin indicadores de evaluación claros y difundidos en toda la organización. ¡Y qué decir del apoyo y liderazgo directivo!
El proceso de evaluación EFQM se cierra con el ciclo de mejora correspondiente.
Compromiso y
formación
de la Dirección
AUTOEVALUACION
Recogida de
datos
Puntos fuertes
Areas de mejora
Puntuación
MEJORA
CONTINUA
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3.5. Introducción a la actividad planificada
Introducción
Una vez revisados los conceptos, herramientas y métodos de la calidad es necesario
introducir un elemento que armonice su desarrollo en el contexto de la organización a
nivel de la unidad funcional: Servicio o Unidad a nivel hospitalario, o Centro de Salud en
atención primaria (a partir de este momento al hablar de Servicio nos estaremos refiriendo a todos estos ámbitos).
Los programas externos de la calidad favorecen la implantación y gestión de la calidad en
una empresa, aunque son los programas internos los que verdaderamente implican a los
profesionales y personas en el entorno nuclear del trabajo.
Necesariamente, el programa de calidad de un Servicio debe estar encuadrado en el plan
estratégico de la organización y en los sistemas de gestión que de modo general se estén
desarrollando: EFQM, ISO, Joint Commission, etc. En realidad, forma parte de un desarrollo en cascada que articula la gestión de calidad de la organización.
Aunque el Servicio es el nivel más cercano al lugar donde se produce la actividad productiva (asistencial, de soporte administrativo, etc.), y por lo tanto, contempla los aspectos
más concretos y palpables de la calidad, no es posible su puesta en marcha sin un prerequisito: el liderazgo directivo.
Nuestra experiencia de muchos años y la de diversos autores demuestra que los programas de calidad que se implantan con gran energía en los Servicios y Unidades Clínicas
así como en los Centros de Salud, languidecen y acaban en fracaso a corto o medio plazo
si no se encuadran en el marco organizativo de la empresa y son liderados –además de
por el Jefe de Servicio, responsable de la Unidad o coordinador del Centro de Salud-, por
el máximo responsable de la organización: la dirección-gerencia y por extensión el conjunto del equipo directivo. No hay nada más desmoralizador para el personal que trabaja
en calidad que no ser estimulado desde la propia organización y contemplar que los problemas de calidad detectados que requieren apoyo externo no son secundados por los
máximos representantes de la organización.
De la misma manera, poner en marcha un programa de calidad en un Servicio sin el liderazgo del Jefe de Servicio es también una tarea bastante inútil –salvo Unidades con gran
nivel de autonomía y Jefaturas de Servicio con ciertos niveles de pasividad-. La calidad
necesita liderazgo directivo al más alto nivel y a todos los niveles. La calidad en el ejercicio directivo es una tarea indelegable, se puede designar responsables de calidad, gestores de procesos, responsables de grupos de mejora, pero en definitiva lo que se está es
estableciendo son mecanismos de operatividad, no se delega la responsabilidad. Así
mismo, necesita apoyo, facilitación e incentivación externa.
Es necesario elaborar un documento explícito, que desarrolle los planteamientos, actividades, responsabilidades e indicadores. A este documento le llamamos Plan de Calidad del Servicio. Se trata de un plan, es un programa, el tema semántico tiene una
importancia menor. En planificación sanitaria como en el campo de la gestión, existen
múltiples escuelas, lo importante es que se trata de organizar el futuro, dibujar un mapa
de ruta para llegar a un destino.
Cuando los Servicios que comienzan a trabajar de una manera explícita en calidad empiezan a elabora un plan de calidad, lo primero que mencionan es que muchas de las
actividades que recogen ya las vienen desarrollando; esto es cierto, pero no de una manera explícita ni demostrable, no constan explícitamente los objetivos, ni las actividades,
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ni las estrategias, ni los responsables, ni los tiempos de ejecución, ni los indicadores de
evaluación, etc.; nos estamos moviendo en el campo de la improvisación. No es lo mismo
hacer consentimientos informados en un servicio, que disponer de plan en el que figure
como objetivo mejorar la información, encuadrar en ella los consentimientos informados,
encargar a un responsable de su seguimiento y actualización, establecer un cronograma,
diseñar un estándar de buena práctica, realizar periódicamente una evaluación sobre sus
niveles de cumplimentación, introducir mejoras sobre aquello que no acaba de funcionar
todo lo bien que debería, y medir la satisfacción de los pacientes sobre la información
que reciben.
Existen niveles de aplicación variables en el camino de la planificación, lo importante es
introducirse en él, ya que caminamos en la aplicación de un instrumento que permite
racionalizar las decisiones y orientar los recursos hacia el logro de objetivos establecidos
previamente. Gestionar el futuro.
Improvisación
Planificación
Nota
Podríamos establecer, inicialmente, una diferencia operativa entre lo que se entiende por plan o
programa; diríamos que estamos ante un programa si se ha incorporado el factor tiempo a los
objetivos y actividades. Un plan suele tener su origen en el análisis y diagnóstico de las situaciones mejorables. Un plan a veces se compone de varios programas que afrontan áreas muy
diferenciadas.
Algunas veces, en los manuales de planificación se establecen jerarquías entre planes, programas, propósitos y fines, metas, objetivos, objetivos principales y objetivos secundarios, etc. La
transcripción desde otros idiomas, en nuestro medio desde el inglés y francés – muchas veces
indistinta-, no ayuda a su esclarecimiento: mission, goal, objetive, detailed objetive, target;
but, objetif, sous objetif.
Entenderíamos por propósito el estado hacia el que se orientan decisiones y medios, sin estar
sometido a limitaciones ni recursos disponibles. No necesita ser cuantificado:

Asegurar las prestaciones necesarias parta atender y mejorar la satisfacción de los pacientes.
Un objetivo general es un estado de cosas medible y accesible que debe existir en un lugar y
tiempo determinado, como resultado de la utilización de los recursos. Debe comprender: el estado a alcanzar, la medida que se espera conseguir (estándar), el lugar y momento (tiempo) en
que se piensa alcanzar, y el sujeto de las acciones:

Mejorar la satisfacción de los pacientes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año
2014 (estándar a alcanzar: 95,8% de satisfacción).
Un objetivo específico, es el resultado deseado y cuantificable de ciertas actividades, y que se
dirige hacia los componentes del objetivo general o de un problema:

Mejorar la satisfacción con la información al ingreso en planta de los pacientes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año 2014 (estándar a alcanzar: 98% de satisfacción).

Mejora la satisfacción con la información sobre el procedimiento quirúrgico de los pacientes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año 2014 (estándar a alcanzar: 98%
de satisfacción).

Mejora la satisfacción con la calidad de las comidas de los pacientes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año 2014 (estándar a alcanzar: 90% de satisfacción).
[ Continúa… ]
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A veces se confunden los objetivos específicos con las actividades; las actividades son “cosas a
hacer”, “tareas” para alcanzar los objetivos. Lo cierto es, que en dependencia de cómo se formulen, pueden tener un epigrafiado u otro , sería un tema menor.

Sesiones informativas para el personal de enfermería sobre el contenido del plan de acogida en planta, distribución del documento.

Aplicación por todo el personal del plan de acogida en planta.

Entregar el folleto de información de la planta a todos los pacientes que ingresen

Mejorar la práctica de la presentación del personal.
Existe un método gráfico muy común para representar cronológicamente las actividades a desarrollar en un proyecto, plan, programa o línea de mejora.
Se denomina Diagrama o cronograma de Gantt, descrito por Henry H. Gantt a principios del
pasado siglo.
Esta técnica es tan simple como: hacer una lista de actividades en el eje vertical, en el horizontal colocar una escala de tiempo y asignar una barra o señalar con cruces ubicadas en la escala
de tiempo, para cada actividad.
Existen paquetes informáticos para representar y hacer el seguimiento del cumplimiento de actividades.
Cronograma para la elaboración de un protocolo de prevención de enfermedad tromboembólica:
Actividades 2014/meses
E
F
M
Formación grupo de trabajo
X
Revisión de la bibliografía
X
Elaboración del protocolo
Presentación al Servicio. Propuestas de cambios.
Aprobación por Comisión de Tecnología
Implantación del protocolo
A
M
X
X
J
Jl
A
S
O
N
D
2015
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Evaluación de indicadores
X
Propuestas de mejora
X
X
El cronograma de actividades es conveniente que finalice con los epígrafes evaluación y propuestas de mejora.
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La secuencia de planificación, más frecuentemente utilizada es la que parte del análisis
de situaciones mejorables y finaliza en el ciclo evaluativo.
Identificación de problemas y
situaciones mejorables
Actividades
Movilización y/o coordinación de recursos
Evaluación
PLANIFICACIÓN GLOBAL
Objetivos
PLANIFICACIÓN POR PROGRAMAS
Establecimiento de prioridades
En la planificación de calidad muchas veces se introduce un término suplementario que
es el de línea de mejora, su equivalencia sería el de una agrupación de objetivos de
similar naturaleza hacia una determinada situación mejorable.
Ejemplos de líneas de mejora:

Mejorar la información al paciente

Disminuir los tiempos de espera

Disminuir la variabilidad clínica

Minimizar los riesgos del paciente

Incrementar la implicación del personal
Algunas personas y líderes consideran que un programa de calidad puede alcanzar resultados importantes en un corto periodo de plazo; es el culto a lo inmediato en el que a
veces nos encontramos inmersos, ayudados por recetas de gestión de la calidad milagrosas y modas con evidencias poco claras. En calidad los resultados sólidos se obtienen a
medio y largo plazo; sólo la concienciación y formación del personal y equipo directivo
suele costar al menos dos años. Si lo aceleramos, a veces impulsados por personas con
gran entusiasmo, se puede conducir al efecto contrario: agotamiento y desilusión, creando una bolsa de anticuerpos ante experiencias futuras.
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3.6. Estructura de un plan de calidad.
3.6.1. Introducción
Si se refiere al plan de calidad de toda la organización es necesario observar una arquitectura más formal, y algunos de sus componentes deben estar cuidadosamente estructurados (principios rectores, ámbito de actuación, objetivos, recursos, etc.).
El plan de calidad de un Servicio o una Unidad tiene que ser fundamentalmente
un instrumento operativo, en el que la extensión debe de ser la mínima imprescindible, evitando disponer de un plan teórico perfectamente elaborado, de bajas o nulas repercusiones prácticas. Se trata de disponer de un instrumento que ordene y dirija de
forma operativa las actividades de calidad del Servicio.
La norma ISO 9001:2008 marca reglas al respecto en varios apartados, pero aquí vamos
a establecer un instrumento accesible a todos los Servicios y que ha demostrado su utilidad práctica en nuestro medio en servicios clínicos y de gestión.
3.6.2. Esquema general del documento de un Plan de Calidad de Servicio
1. Portada: Título y fecha de vigencia
2. Índice
3. Principios del Plan de Calidad del Servicio/Unidad
4. Diseño del programa
4.1. Organigrama funcional y jerárquico del Servicio
4.2. Autoridad y responsabilidad
4.2.1.
Equipo directivo
4.2.2.
Jefe de Servicio/Unidad
4.2.3.
Responsable de calidad
4.3. Órganos de apoyo
4.3.1.
Grupo de Calidad del Servicio
4.3.2.
Equipos de procesos
4.3.3.
Subgrupos de calidad
4.3.4.
Unidad de Calidad
4.3.5.
Comisiones Clínicas
5. Desarrollo del programa
5.1. Cartera de Servicios
5.2. Análisis de campo de fuerzas o Gráfico DAFO
5.3. Sistema de identificación y priorización de problemas de calidad y situaciones mejorables. Sistemas de detección de necesidades y expectativas de
clientes
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5.4. Líneas de actuación
5.4.1.
Relacionadas con la dimensión científico-técnica (práctica profesional
y prevención del riesgo)
5.4.2.
Relacionadas con la mejora de procesos
5.4.3.
Relacionadas con la mejora de la eficiencia (utilización de recursos)
5.4.4.
Relacionadas con la satisfacción del cliente
5.5. Selección y monitorización de indicadores
6. Evaluación de actividades y resultados del Servicio. Acciones de mejora
7. Información, formación y participación de los profesionales
3.6.3. Desarrollo del esquema general
Vamos a desarrollar los diversos elementos de los que se compone el plan:

Portada: Debe figurar el título así como el periodo de su vigencia, un año o mejor
dos podrían ser una buena opción.
Plan de calidad del servicio/unidad de neumología. Año 2014
Plan de calidad del centro de salud Ramon y Cajal. 2014-15.
Plan de calidad del servicio de admisión. 2014-15.

Índice: sólo será necesario en el caso de una extensión superior a 10-15 hojas. En
cualquier caso las hojas deben estar numeradas, y si es posible con un encabezado o
pie de página que reproduzca el título. Ya se ha comentado anteriormente, que el
mejor plan de calidad de Servicio es aquel que es breve.

Principios del plan de gestión de calidad: Se trata de una declaración en la que
se hace constar los principios rectores en los que se inspira el contenido del plan.
Aunque se pueda pensar que es un aspecto demasiado retórico, tiene su importancia,
ya que nos va a ayudar a ver si la orientación que le damos en su contenido y puesta
en marcha es la pertinente, además va a establecer un acuerdo de mínimos entre los
miembros del Servicio.
Esta declaración se puede basar en varios aspectos, y por lo tanto tienen diversas
orientaciones. Ejemplos de estas orientaciones serían:

Recoger escuetamente el contenido de la misión, visión y valores de la organización. Algunos Sectores, Hospitales, Atención Primaria, tienen definidos y
aprobados dichos elementos rectores.

Hacer una adaptación al Servicio de la misión visión y valores de la organización.

Adaptar los principios generales de mejora continua de calidad: nuestros clientes son nuestra razón de ser, los miembros del servicio el activo más importante para alcanzar la calidad del Servicio, adoptar decisiones basadas en hechos, etc.
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
Adaptar los ocho principios fuerza de la gestión de calidad descritos en otro
apartado anterior, al hablar de las normas de la serie ISO 9000: Organización
enfocada al cliente, liderazgo, participación del personal, enfoque basado en
procesos, enfoque de sistema para la gestión, mejora continua, enfoque basado en hechos para la toma de decisiones, relación de socio –mutuamente beneficiosa- con los proveedores.

A nivel macro, el Ministerio de Sanidad y Consumo dispone de un Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, actualizado en al año 2007. Este plan
puede dar orientaciones tanto para definir principios, como para interiorizar
actividades en los apartados posteriores del plan de calidad de un Servicio.
[msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad2007.pdf]
Lo importante es que esta orientación surja de la discusión del equipo que elabora el
plan y que sea lo más sencilla posible.

Diseño del programa: hay que explicitar cómo está organizado y las áreas generales de responsabilidad y colaboración.
Hay que atribuir al equipo directivo las funciones que lógicamente tiene asignadas en
el programa de calidad del Servicio, en especial de liderazgo y apoyo. Puede consignarse el papel que corresponde a Gerencia, Dirección Asistencial, de Enfermería,
Gestión y Subdirecciones, o englobarlas todas en el área de sus competencias.
El jefe de Servicio, es el encargado de liderar el plan de calidad del Servicio, en el
sentido de establecer los objetivos, determinar y asignar los medios para alcanzarlos,
impulsar la consecución de los objetivos y controlar los resultados.
La Unidad de Calidad, en el caso de existir, tiene una función de impulsar, facilitar
y monitorizar el programa de calidad del conjunto de la organización; en este sentido, participa en el plan de calidad del Servicio promoviendo la participación de los
profesionales en las actividades de calidad que se desarrollen, facilitando apoyo logístico y metodológico y organizando programas docentes de gestión de la calidad.
Las otras estructuras existentes, incluida el grupo de calidad del Servicio cuyas funciones se describen más adelante, van a estar en dependencia de la estructura del
propio centro.

Desarrollo del programa:

Cartera de servicios:
Se trata del catálogo de actividades que pretenden dar respuesta a la razón
de ser de nuestra existencia en la organización y en la sociedad. Son las actividades que prestamos a nuestros potenciales clientes (internos y externos) y
a la sociedad en general. Es necesario enumerar actividades asistenciales, de
docencia e investigación. Su explicitación implica también un compromiso con
su desarrollo.
Se puede incluir la cartera de servicios en el plan de calidad como anexo o
remitirse al plan general de gestión del Servicio. Las Sociedades científicas,
en el área asistencial, han trabajado para homogeneizar estos aspectos en
sus áreas de desarrollo y existen referencias a nivel estatal para muchas especialidades. La Comunidad Autónoma de Aragón aprobó durante 2007 las
carteras de Servicio para cada especialidad, atención primaria, etc. así como
los mecanismos para modificarla –actualmente la Dirección de Planificación
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está contactando con todos los Servicios para actualizar la cartera de la Comunidad-. La revisión de la cartera de servicios en el momento del análisis de
situaciones mejorables permite ver aspectos poco desarrollados, o que presumiblemente podrían ir mejor en su funcionamiento, incluyéndolos como
áreas de mejora en el plan de calidad.

Análisis de campo de fuerzas o gráfico DAFO:
La utilización de una u otra de estas herramientas de trabajo, ya conocidas,
permiten posicionarse estratégicamente en la implantación y desarrollo del plan
de calidad. Son elementos de primer orden en la gestión del plan de calidad,
también pueden realizarse y no incluirse en el plan, o ser incluidas como un
anexo en el documento formal. El trabajo en equipo y las herramientas de consenso son útiles para su elaboración; una posibilidad para su desarrollo, es que
el grupo de calidad lo elabore en sus primeras reuniones, ya sea sólo o con extensión a otros miembros del Servicio.

Sistema de identificación y priorización de problemas de calidad y situaciones mejorables.

Sistemas de detección de necesidades y expectativas de clientes:
Debe quedar establecido qué sistema se va a utilizar en el Servicio para este
fin, ya que es el punto de arranque de todo programa de calidad.
Hay que revisar los sistemas de identificación de situaciones mejorables para establecer
los que más se adaptan a la situación concreta; ineludiblemente será necesario incluir la
voz de los profesionales y la del cliente –ambas-; la utilización de la tormenta de ideas o
un grupo nominal, para la perspectiva de los profesionales, y encuestas sugerencias y
reclamaciones para la de los clientes son opciones muy comúnmente utilizadas.
La suma de las dos perspectivas da una buena fotografía de la situación que permite elaborar un listado de áreas de mejora sobre las que priorizar, mediante las herramientas
ya conocidas, y establecer líneas/objetivos de mejora.
 Líneas de actuación: están necesariamente entroncadas con el análisis y establecimiento de áreas de mejora que acabamos de revisar.
Un buen sistema para el planteamiento es agruparlas por: a) relacionadas con la dimensión científico técnica, b) relacionadas con la mejora de procesos, c) relacionadas con la
mejora de la eficiencia y d) relacionadas con la satisfacción del cliente.
a) Relacionadas con la dimensión científico técnica: en este apartado se incluyen aquellos objetivos que tienen que ver con la práctica profesional y la prevención de riesgos:
Tipo de actividades:
Disminuir la variabilidad: elaboración/actualización de protocolos, vías clínicas.
Mejorar las competencias: formación continuada, desarrollo de sesiones regladas,
etc.
Mejora de las tasas de infección hospitalaria, de flebitis, de úlceras, de errores de
medicamentos, etc.
b) Relacionadas con la gestión de procesos: establecer equipos de proceso siguiendo la sistemática de la gestión por procesos. Se pueden incluir en este apar-
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tado otros aspectos como la mejora de la continuidad entre servicios o entre niveles asistenciales.
Tipo de actividades:
Establecimiento de abordajes mediante la gestión por procesos.
Mejoras de la derivación de pacientes entre atención primaria y especializada.
Mejora de sistemas de comunicación entre servicios clínicos y de gestión.
Actividades de coordinación medicina-enfermería.
Establecimiento de consultas de alta resolución.
c) Relacionadas con la mejora de la eficiencia: son muchas las situaciones en
las que se puede intervenir en ésta área en relación con un uso mas racional de
los recursos.
Tipo de actividades:
Disminución de las estancias inadecuadas
Pruebas innecesarias
Tratamientos innecesarios o uso de alternativos más económicos (genéricos).
Actuaciones con paciente hiperfrecuentadores en atención primaria.
d) Relacionadas con la satisfacción del cliente: deben partir de análisis de las
necesidades y expectativas (clientes internos y externos), por lo tanto ello debe
marcar la dirección de las líneas. Las preguntas abiertas de las encuestas, fundamentalmente ¿qué es lo que menos le ha gustado?, y ¿qué es lo que mas le ha
gustado?, son muy eficientes en la búsqueda de líneas de mejora en este campo.
Tipo de actividades:
Mejora de la información (incluye elaboración de soportes informativos)
Cambios en horarios
Cultura de la identificación y presentación
Implantación de sistemas de recogida de la voz del cliente
Actuaciones en el campo de la hostelería.
Muchas veces, es difícil clasificar actividades en las diferentes líneas de mejora, ya que
afectan a más de una (es un tema científico-técnico, que mejora la eficiencia y la satisfacción de pacientes, etc.). Sin ir más lejos, podría ser discutible el epígrafe en el que se
han situado las actividades que se han descrito anteriormente. Debe intentarse clasificar
en la línea más afectada; aunque lo importante es que las actividades se expliciten en
alguna línea de mejora, el lugar podría ser secundario.

Selección y monitorización de indicadores: es necesario elaborar un cuadro de
mando con los indicadores de calidad que se van a monitorizar en el periodo de vigencia del plan de calidad. Indudablemente, deben definirse previamente los elementos que constituyen el indicador (para que quede correctamente dibujado), marcar un estándar y es muy útil recoger en la tabla el índice del indicador obtenido en
el periodo anterior. Cuando decimos que la calidad debe medirse estamos hablando
de este apartado.
Deberíamos llegar a tener establecido un cuadro de mandos en cada Servicio en el
que de cada indicador constara al menos: nombre del indicador, estándar a alcanzar,
periodicidad de medición, fuente de información y nivel alcanzado.

Evaluación de actividades y resultados del plan de calidad: Se procederá a evaluar de forma continuada las actividades correspondientes a los objetivos de calidad
planteados. A final de año se establecerá una evaluación anual de los objetivos del
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contrato de gestión, de cuya marcha a lo largo del año se habrá establecido algún
otro resultado intermedio.
Los audits que se lleven a efecto, en relación generalmente con temas científicotécnicos, se incluyen en este apartado (evaluación de protocolos, etc.).

Información, formación y participación de los profesionales: Todos los integrantes del servicio deben conocer los objetivos y política de calidad del Servicio y de
la Institución, para obtener su compromiso de participación en los mismos.
Deben introducirse planes de formación y motivación con objeto de:
 conseguir sensibilizar al conjunto del Servicio en los aspectos de mejora de calidad
 conocer las herramientas metodológicas para el análisis y resolución de problemas de calidad.
 extender al máximo la participación en la definición y resolución de problemas.
 fomentar las sugerencias del personal para la mejora de la calidad
Se consideran prioritarios los programas de formación que contemplan aspectos
de relación con los pacientes, relaciones interpersonales y trabajo en equipo,
normalización del proceso asistencial y autoevaluación de actividades.
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3.7. Recomendaciones para la puesta en marcha del plan de calidad de
un Servicio
A la hora de poner en marcha un programa de calidad en un Servicio existen algunos
elementos que la experiencia demuestra que mejoran la introducción y su mantenimiento.
1. Considerar el liderazgo del responsable del Servicio o Centro de Salud
como motor del programa. Sin ello es difícil su puesta en marcha y mantenimiento. Esta condición requiere que el Jefe del Servicio tenga formación en
gestión de la calidad.
Un aspecto que resulta útil es que en las memorias de acceso a los niveles de
responsabilidad de los Servicios, se valore de forma específica su orientación a
la gestión de la calidad. Un jefe de Servicio que presenta un proyecto de este
tipo, es una garantía de su puesta en marcha.
2. Debe existir un compromiso institucional explícito con la mejora de la
calidad: esto se cumple cuando la Dirección Gerencia y los equipos directivos
se implican en el plan de calidad de la organización y lo lideran, estimulan y
asumen como propios los planes de calidad de los Servicios, se apoya la formación metodológica en calidad y se asume que el programa de gestión de calidad de la organización no es un programa más, sino que trae consigo una
nueva filosofía de trabajo que debe impregnar al conjunto de la organización.
Se debe tener claro que no se trata de un programa coyuntural o cosmético,
que se preocupe más de los síntomas que de las causas.
3. Existencia de un coordinador o responsable de calidad en el Servicio:
designado por el Jefe de Servicio, es el encargado de liderar el grupo de mejora de calidad, así como por delegación del Jefe de Servicio, establece la coordinación en temas de calidad y gestión de procesos con los otros Servicios y la
Unidad de Calidad.
La experiencia de nombrar coordinadores de calidad mediante votación del
grupo, que es otra opción (probablemente en los Centros de Salud sea más
adecuada), ha llevado a veces a una situación bicéfala en los Servicios con
establecimiento de competitividades directivas, que en el tema de la calidad no
es lo deseable. La calidad es necesariamente una función directiva al más alto
nivel, también en el Servicio. El responsable de calidad representa el mismo
papel que el tutor en el área docente, en que el Jefe de la Unidad Docente sigue siendo el Jefe de Servicio.
4. Constitución de un grupo de mejora de calidad: éste es un elemento básico, no se trata de que sus componentes sean los que trabajen en la calidad
del Servicio, sino que impulsen las tareas. Las funciones del grupo de calidad
se podrían resumir en: a) impulsar el Plan de Gestión de Calidad del Servicio /
Unidad / Centro de Salud, bajo el liderazgo del Jefe de Servicio / Coordinador;
b) centralizar la información sobre situaciones mejorables –identificación y
priorización de problemas y situaciones mejorables- ; c) promover el análisis y
evaluación de los objetivos; d) seleccionar, proponer y monitorizar los indicadores de calidad del Servicio, y e) proponer y realizar un seguimiento de las
actividades de mejora.
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5. En el grupo de calidad tienen que estar presentes todos los estamentos y niveles que intervienen en la prestación del servicio. En un Servicio clínico estaríamos hablando de personal médico (incluido MIR, si existe), de
enfermería (diplomados y auxiliares), administrativos y celadores. En un centro de salud se incluirían trabajadores sociales, y otros profesionales de unidades de apoyo, etc. Si hablamos de servicios quirúrgicos más complejos habría
que contar con personal de planta, quirófanos, consultas, etc. Es importante
que el grupo de mejora sea operativo, y por lo tanto no sobrepase los 8
miembros.
La constitución del grupo de mejora, junto con el responsable de calidad, es
un hecho de primer orden para el éxito del programa. Es necesario combinar
la publicidad de su constitución y su posibilidad de acceso para los componentes del Servicio, con el acierto en la elección de sus componentes.
Es frecuente encontrar, que en Servicios con un nivel cooperativo bajo, la
constitución de grupos de mejora sirve para impulsar el conjunto del Servicio y
aglutinar intereses y fuerzas.
6. Sensibilización y formación en calidad: el personal del Servicio debe tener
formación básica en mejora de calidad. Habitualmente, esta materia no se
contempla en los contenidos de las diplomaturas o licenciaturas en medicina y
enfermería, con lo que es necesario una formación de postgrado, en tanto no
se cubre el vacío. En el momento actual es muy difícil trabajar en calidad sin
metodología, ya que existen instrumentos específicos, a diferentes niveles de
complejidad, que favorecen y canalizan este trabajo.
La formación debe establecerse para el conjunto del personal del Servicio,
aunque pueda hacerse a diferentes niveles; existe un nivel general que puede
realizarse mediante sesiones del Servicio apoyadas por alguna sesión inicial introductoria, de mayor alcance; estratégicamente puede aprovecharse la presentación del programa de calidad a todo el Servicio. Las Unidades de Calidad
deben colaborar en este cometido y los equipos directivos tener presencia que
afiance el alcance estratégico del tema.
El personal que vaya a trabajar de forma más concreta en el impulso del programa de calidad (grupo de mejora), debe recibir una formación de tipo genérico en gestión de calidad. Se debe alcanzar que este determinado grupo de
personas con un mayor liderazgo y compromiso disponga de conocimientos en
el encuadre de la calidad en la organización y sus herramientas de trabajo. El
objetivo es alcanzar en le Servicio una “masa crítica”, capaz de impulsar inicialmente el programa e irse extendiendo, con el paso del tiempo, de tal manera que el grupo inicial que trabaje en calidad puede llegar a ser reemplazado
al cabo de un periodo de tiempo (de dos a cuatro años).
Los profesionales con formación básica en gestión de calidad deben ir incrementado su nivel de conocimientos en el área, lo que les permitiría encontrar
nuevas áreas de desarrollo: EFQM, ISO, gestión de procesos, estancias inadecuadas, gestión de indicadores, etc.
7. Implantación de programas factibles: Los programa de calidad hay que
implantarlos de forma progresiva, en función de la situación inicial de cada
Servicio; deben centrarse en problemas o situaciones mejorables concretas,
cuyas mejoras sean posibles con recursos propios. Por ejemplo, si se ha detectado que no hay sesiones clínicas, que es necesario elaborar información escri-
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ta para pacientes, que hay que protocolizar alguna patología prevalente, etc. ;
ver que las situaciones mejorables se van solucionando anima al equipo de
trabajo a continuar en la tarea, por el contrario estrellarse en las primeras acciones produce desencanto y abandono.
El trabajo paulatino ayuda a incorporar metodología y experiencia.
8. Difundir los resultados al conjunto del Servicio: aprovechar espacios comunes, o mejor, programar espacios periódicamente para tratar del plan de
calidad y distribuir tareas. Que las soluciones emanen del conjunto mejora su
implicación y cumplimiento.
9. Implantar progresivamente un sistema de monitorización de indicadores: el Servicio tiene que llegar a un nivel en el que su producto de calidad sea
medible y susceptible de monitorización.
10. Garantizar la confidencialidad de resultados de evaluaciones: cuando el
análisis afecta a individuos del grupo, cada uno debe saber sus datos, la media
del grupo y el mejor. Evita rechazos innecesarios.
11. Canalizar la participación del usuario: De acuerdo con las características
de cada Servicio, estamos hablando de clientes internos y/o externos. Aunque
los más veteranos de un Servicio manifiesten que conocen perfectamente lo
que los clientes piensan y necesitan de ellos, el universo de las sorpresas es
infinito, cualquier empresa con esta actitud estaría condenada a no sobrevivir;
es necesario establecer canales de información por cualquiera de los mecanismos descritos en este módulo.
3.7.1. Reglamento interno de funcionamiento del grupo de mejora de calidad
Es necesario elaborar un reglamento de funcionamiento del grupo de mejora,
en el que se contemplen al menos: la composición, renovación, organización de
las reuniones, las funciones asumidas y su distribución, las relaciones con el Servicio, y las normas de elaboración de la memoria anual de calidad del Servicio.
Ejemplo
REGLAMENTO INTERNO
DE FUNCIONAMIENTO
DEL GRUPO
DE MEJORA DE CALIDAD
HOSPITAL UNIVERSITARIO
“MIGUEL SERVET”
Código:
Página 1 de…..
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Fecha aprobación Servicio:
Fecha aprobación Dirección:
SERVICIO/ UNIDAD DE…………………..
1.
Funciones del Grupo de Mejora:
El grupo de mejora es el encargado de impulsar el Plan de Gestión de Calidad del Servicio/Unidad, bajo el
liderazgo del Jefe de Servicio. Centraliza la información sobre situaciones mejorables –identificación y priorización de problemas y situaciones mejorables-, promueve el análisis y evaluación de los objetivos, y
propone las actividades de mejora. Selecciona, propone y monitoriza los indicadores de calidad del Servicio.
[ Continúa… ]
García Mata JR, Barrasa Villar JI
Curso de gestión de calidad – Sistemas de gestión de calidad / Plan de calidad
Programa de Formación en Competencias Comunes para Residentes
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2014
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2.
Composición:
El grupo de mejora del Servicio/ Unidad de ................. se compondrá de:
-
........
médicos
-
.........
DUES
-
..........
Auxiliar de Clínica
-
............
Otros: Auxiliar administrativo, Celador, MIR....
El Responsable de Calidad actuará de coordinador del grupo de mejora.
Son miembros natos del grupo de mejora el Jefe de Servicio y la Supervisión de enfermería.
Al grupo podrán incorporarse de forma temporal – para una reunión o un tiempo parcial- aquellos miembros del Servicio que se encuentran desarrollando proyectos concretos de mejora de calidad y dicho tema
figure específicamente entre los asuntos a tratar por el grupo de mejora.
3.
Nombramientos y renovación:
El Responsable de Calidad será designado por el Jefe de Servicio, conforme el Reglamento de las Comisiones Clínicas y Grupos de Mejora de Calidad del Hospital Universitario Miguel Servet.
El grupo de mejora se configurará preferentemente mediante la presentación voluntaria de sus miembros,
procurando que quede formado mediante el consenso del Servicio.
Los miembros se mantendrán durante un periodo mínimo de dos años. Al finalizar el mismo se facilitará la
renovación del grupo procurando mediante la renovación parcial combinar la continuidad de los proyectos y
la incorporación de nuevos miembros interesados. El Servicio/Unidad de .............. renovará cada dos años
el .....% de sus miembros. En el caso de no existir personas interesadas los miembros se renovaran por un
periodo de otros dos años.
4.
Reuniones:
El grupo de mejora se reunirá al menos con una periodicidad mensual, será convocado por el Responsable
de Calidad y tendrá un orden del día prefijado.
Se pondrá en conocimiento del Jefe de Servicio y de la Supervisión de Enfermería del Servicio/Unidad cada
reunión formal del grupo de calidad; el responsable de calidad diseñará / pondrá en conocimiento conjuntamente con el Jefe de Servicio el orden del día de la reunión.
El grupo elegirá un Secretario que elaborara un acta de la reunión, en el acta –que quedara archivada en el
Servicio/Unidad- figurará: el número de reunión correspondiente al año, los asistentes a la reunión, la fecha y lugar de celebración, la hora de comienzo y finalización, así como los acuerdos fundamentales alcanzados. Las actas serán firmadas por el Responsable de Calidad y el Secretario, y remitidas al Jefe de Servicio/Unidad y la Supervisión de Enfermería de la Unidad, incluso aunque formaran parte del grupo de mejora, así como a todos los integrantes del grupo de mejora.
5.
Mecanismos de comunicación con el Servicio/Unidad:
El responsable de calidad informará del contenido de las reuniones del grupo de mejora de forma periódica
a todo el Servicio, y conjuntamente con los integrantes del mismo se procederá a la completar los análisis,
y fijación de acciones de mejora, así como la distribución de responsabilidades en el Plan de Gestión de Calidad del Servicio.
6.
Memoria anual:
De forma anual el Responsable de Calidad elaborará una memoria que será remitida por el Jefe del Servicio/Unidad a la Subdirección correspondiente y a la Unidad de Calidad.
En ella se incluirá al menos: Los integrantes del grupo de mejora, el número de reuniones desarrolladas
por el grupo, y actas elaboradas en el año, el Plan de Gestión de Calidad del Servicio, el resultado de los
objetivos de calidad del contrato de gestión anual, los indicadores de calidad seleccionados y monitorizados
por el Servicio/Unidad y sus resultados anuales.
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Hay que finalizar con lo obvio: ningún programa de calidad camina solo, por gravedad;
es muy importante contar con el entusiasmo de las personas, pero se requiere que los
líderes trabajen y den ejemplo, que pongan en práctica esa habilidad directiva de primer
orden que es ilusionar a los colaboradores, y que todas las personas que participan aporten su esfuerzo.
Y ¿el tiempo para reunirse y trabajar en la calidad del Servicio? El tema quedará resuelto
cuando se integre como una actividad más a desarrollar, de gran importancia estratégica,
y no se considere una actividad suplementaria –como una guinda en un pastel-, deben
considerarse las actividades de calidad como una inversión de presente y futuro y no como algo que consume recursos; si las empresas que compiten en un mercado altamente
competitivo lo consideraran así, seguro que no sobrevivirían .
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