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Boletín Oficial de Canarias núm. 72
8797
Jueves 16 de abril de 2015
I. Disposiciones generales
Consejería de Economía, Hacienda y Seguridad
1737 Agencia Tributaria Canaria.- Resolución de 7 de abril de 2015, del Director, relativa al registro y gestión de las autorizaciones de representación en los despachos de
importación y exportación relativos a los tributos derivados del Régimen Económico y Fiscal de Canarias y al Impuesto sobre las Labores del Tabaco.
El Convenio de colaboración establecido entre la Comunidad Autónoma de Canarias y
la Agencia Estatal de Administración Tributaria para la creación de una Ventanilla Única
Aduanera y de importación y exportación en Canarias, VEXCAN, tiene por objeto el establecimiento de un procedimiento único y conjunto de presentación de declaraciones por
medios telemáticos a fin de efectuar los despachos de importación y exportación relativos
a los tributos gestionados por la Comunidad Autónoma de Canarias, así como el despacho
aduanero de las mercancías que sean objeto de entrada o salida en el territorio de las Islas
Canarias.
El desarrollo de VEXCAN requiere, como señala la cláusula primera del Convenio,
que las dos Administraciones realicen los cambios normativos necesarios para su implantación, con el objeto de dotar de una especial coherencia a las actuaciones que deriven de
su ­ejecución.
En este sentido, el Estado, en el ejercicio de sus competencias, aprobó el Real Decreto
335/2010, de 19 de marzo, por el que se regula el derecho a efectuar declaraciones en aduana
y la figura del representante aduanero, auspiciado por los cambios introducidos a raíz de la
entrada en vigor de la Ley 17/2009, de 23 de noviembre, sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio, promulgada para responder a la necesidad de incorporar al
ordenamiento jurídico español los principios que introduce la Directiva 2006/123/CE, del
Parlamento Europeo y del Consejo, de 12 de diciembre de 2006, relativa a los servicios en
el mercado interior, que supuso, a su vez, la oportunidad de revisar el marco normativo de
diversos sectores, a fin de eliminar obstáculos no justificados de acuerdo con los principios
que introduce dicha normativa.
En el ejercicio de las competencias atribuidas a la Comunidad Autónoma de Canarias,
esta aprobó la Orden de 2 de diciembre de 2014, por la que se determinan las condiciones,
requisitos y formalidades por las que se podrán presentar declaraciones por medio de representante con el fin de proceder al despacho de importación y exportación relativo a los
tributos derivados del Régimen Económico y Fiscal de Canarias y del Impuesto sobre las
Labores del Tabaco, y se regula la presentación de declaraciones en nombre y por cuenta
propia.
La citada Orden se enmarca en el desarrollo de lo establecido en el artículo 88.3 del
Reglamento de gestión de los tributos derivados del Régimen Económico y Fiscal de Canarias, aprobado por el artículo único del Decreto 268/2011, de 4 de agosto, que atribuye
al Consejero competente en materia tributaria, la competencia para regular las condiciones,
requisitos y formalidades por las que se podrán presentar declaraciones por medio de re-
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presentante con el fin de proceder al despacho de importación y exportación de los tributos
gestionados por la Administración Tributaria Canaria. Debe tenerse en cuenta que, tanto el
artículo 120.3 del Reglamento de gestión de los tributos derivados del Régimen Económico
y Fiscal de Canarias, para la declaración de las operaciones de exportación, como el artículo
17.3 de la Ley 1/2011, de 21 de enero, del Impuesto sobre las Labores del Tabaco y otras
Medidas Tributarias, para las importaciones de labores del tabaco, se remiten a la forma y
requisitos de la declaración de importación prevista en el Título II del reglamento de gestión
de los tributos derivados del Régimen Económico y Fiscal de Canarias.
Por otro lado, el artículo 3 de la Orden de 2 de diciembre de 2014 regula el poder de
representación, así como las fórmulas para acreditarlo. Constituye, por tanto, el objeto de
esta Resolución la concreción de los instrumentos de acreditación de la autorización de la
representación otorgada a los representantes en los despachos de importación y exportación
relativos a los tributos derivados del Régimen Económico y Fiscal de Canarias y del Impuesto sobre las Labores del Tabaco, así como las normas para su registro y archivo.
Solamente habría que hacer dos advertencias: la primera que, la Resolución, únicamente
se ocupa de las autorizaciones otorgadas con carácter global, ya que las otorgadas operación
por operación no deben ser objeto de registro; la segunda viene de la mano de la existencia
del Convenio VEXCAN y de las simplificaciones derivadas del mismo, de tal manera que
únicamente van a ser objeto de otorgamiento, registro y archivo independiente de las autorizaciones otorgadas para actuar como representante ante los órganos aduaneros de la AEAT,
aquellas autorizaciones en las que el tipo de la representación otorgada ante la Agencia Tributaria Canaria sea distinto de la conferida ante la AEAT.
Respecto a las competencias, estas vienen atribuidas por la Disposición final primera de
la Orden de 2 de diciembre de 2014, por la que se determinan las condiciones, requisitos y
formalidades por las que se podrán presentar declaraciones por medio de representante con
el fin de proceder al despacho de importación y exportación relativo a los tributos derivados
del Régimen Económico y Fiscal de Canarias y del Impuesto sobre las Labores del Tabaco,
y se regula la presentación de declaraciones en nombre y por cuenta propia, así como por la
Disposición final quinta del Decreto 125/2014, de 18 de diciembre, por el que se aprueba el
estatuto de la Agencia Tributaria Canaria.
En virtud de todo lo anterior, dispongo
Primero.- Ámbito de aplicación.
1. Lo previsto en esta Resolución es de aplicación al registro y gestión de las autorizaciones otorgadas en favor de los representantes para presentar, ante la Agencia Tributaria Canaria por medios telemáticos, declaraciones con el fin de proceder al despacho de importación
y exportación relativo a los tributos derivados del Régimen Económico y Fiscal de Canarias
y del Impuesto sobre las Labores del Tabaco; en adelante, autorizaciones de despacho.
No obstante, no será necesario incorporar al Registro al que se refiere la Resolución de
5 de marzo de 2015, de la Dirección General de la Agencia Estatal de Administración Tributaria, en relación con el registro y gestión de las autorizaciones de despacho aduanero,
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en adelante, el Registro, las autorizaciones para la presentación por Internet de una única
declaración (autorizaciones por operación).
2. Únicamente será necesario presentar e incorporar al Registro las autorizaciones otorgadas con carácter global (cuando no se refieran a una única declaración) para actuar como
representante ante la Agencia Tributaria Canaria a las que se refiere la presente Resolución,
cuando el tipo de la representación elegido (directa o indirecta) ante este organismo sea distinta del atribuido en su representación ante la Agencia Estatal de Administración Tributaria.
En el supuesto en que el tipo de la representación conferida sea el mismo ante una y otra
Administración Tributaria, tendrá el carácter de autorización de despacho formulada ante la
Agencia Tributaria Canaria la autorización de despacho efectuada ante la Agencia Estatal de
Administración Tributaria al amparo de la Resolución de 5 de marzo de 2015, de la Dirección General de la Agencia Estatal de Administración Tributaria, en relación con el registro
y gestión de las autorizaciones de despacho aduanero.
3. Podrán otorgar estas autorizaciones las personas físicas, personas jurídicas y entidades
carentes de personalidad jurídica a que se refiere el artículo 35.4 de la Ley 58/2003, de 17
de diciembre, General Tributaria.
4. Las autorizaciones de despacho solo pueden otorgarse a personas autorizadas por la
Agencia Tributaria Canaria, en los términos previstos en la Orden de 2 de diciembre de
2014, por la que se determinan las condiciones, requisitos y formalidades por las que se podrán presentar declaraciones por medio de representante con el fin de proceder al despacho
de importación y exportación relativo a los tributos derivados del Régimen Económico y
Fiscal de Canarias y del Impuesto sobre las Labores del Tabaco, y se regula la presentación
de declaraciones en nombre y por cuenta propia, constituyendo la presente Resolución el
desarrollo de la citada Orden, de conformidad con lo establecido en la Disposición final
primera de la misma.
Segundo.- Registro de las autorizaciones de despacho.
1. Se incorporarán al Registro las autorizaciones de despacho acreditadas por alguna de
las siguientes formas:
a) Autorización otorgada mediante comparecencia personal del poderdante en las Oficinas de la Agencia Tributaria Canaria mediante el empleo del formulario del Anexo I.
En el formulario, que se cumplimentará en su totalidad, deberá constar la firma del poderdante y la identificación y firma del funcionario ante quien se comparece que, en todo
caso, deberá estar autorizado para dar de alta en el registro los apoderamientos, en las condiciones establecidas en esta Resolución.
Si el poderdante es una persona jurídica o una de las entidades carentes de personalidad
jurídica a las que se refiere el artículo 35.4 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, el compareciente deberá acreditar que es el representante legal de la entidad o que ostenta poder
suficiente para otorgar los apoderamientos de que se trate.
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b) Autorización otorgada mediante comparecencia del representante, de acuerdo con lo
previsto en el artículo 3.1.c) de la Orden de 2 de diciembre de 2014, asumiendo dicho representante con su firma la autenticidad de la de su representado. El documento de acreditación
del apoderamiento deberá ajustarse al contenido recogido en el formulario del Anexo I.
c) Autorización otorgada mediante documento público o documento privado con firma
notarialmente legitimada presentado ante la Agencia Tributaria Canaria. En estos casos el
documento de acreditación del apoderamiento deberá ajustarse al contenido recogido en el
formulario del Anexo I.
2. La incorporación de la autorización otorgada al Registro se realizará en los términos
previstos en la Resolución de 5 de marzo de 2015, de la Dirección General de la Agencia
Estatal de Administración Tributaria, en relación con el registro y gestión de las autorizaciones de despacho aduanero.
Las autorizaciones a las que se refiere esta Resolución surtirán efecto desde la fecha de
su incorporación al Registro.
Tercero.- Aceptación de la representación.
La presentación, por parte del representante autorizado por la Agencia Tributaria Canaria
para presentar declaraciones con el fin de proceder al despacho de importación y exportación relativo a los tributos derivados del Régimen Económico y Fiscal de Canarias y del
Impuesto sobre las Labores del Tabaco, de cualquiera de estas declaraciones haciendo uso
de la autorización previamente otorgada, implicará la aceptación de la misma, incluyendo la
aceptación para la recepción de los requerimientos y de las comunicaciones que se deriven
del procedimiento que se inicie por la presentación de dicha declaración y de la entrega o
comunicación del levante.
Cuarto.- Revocación de la autorización.
1. La revocación de las autorizaciones de despacho que regulan esta Resolución, dadas
de alta en el Registro podrá realizarse:
a) Mediante comparecencia personal en las Oficinas de la Agencia Tributaria Canaria,
en cuyo caso cumplimentará el formulario del Anexo II, haciendo constar la firma del poderdante que revoca la autorización y del funcionario, debidamente autorizado, en cuya
presencia se realiza la revocación, así como su identificación.
b) Mediante documento público o documento privado con firma notarialmente legitimada presentado ante la Agencia Tributaria Canaria, con el contenido recogido en el formulario
del Anexo II.
2. En el caso de autorizaciones de despacho revocadas, la baja en el Registro se efectuará
en los términos previstos en la Resolución de 5 de marzo de 2015, de la Dirección General
de la Agencia Estatal de Administración Tributaria, en relación con el registro y gestión de
las autorizaciones de despacho aduanero.
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Las revocaciones a las que se refiere esta Resolución surtirán efecto desde la fecha de su
incorporación al Registro.
Quinto.- Archivo y Protección de datos de carácter personal.
Las normas sobre contenido del registro, archivo, consulta de los datos del Registro y
protección de datos de carácter personal relativas a las autorizaciones a las que se refiere la
presente Resolución serán las previstas en la Resolución de 5 de marzo de 2015, de la Dirección General de la Agencia Estatal de Administración Tributaria, en relación con el registro
y gestión de las autorizaciones de despacho aduanero.
Sexto.- Formularios.
Se aprueban los formularios de los Anexos I y II de esta Resolución, que estarán disponibles en las Oficinas de la Agencia Tributaria Canaria y en la Sede Electrónica de la Agencia
Tributaria Canaria en Internet (www.gobiernodecanarias.org/tributos).
Séptimo.- Disposición transitoria.
Las autorizaciones concedidas con anterioridad a la fecha de entrada en vigor de la presente Resolución podrán incorporarse al Registro mediante solicitud formulada por el poderdante en la que identificará los poderes anteriormente conferidos para la autorización
de despacho que se entenderán revocados y sustituidos por los que se otorgan mediante el
empleo del formulario contenido en el Anexo I.
Octavo.- Entrada en vigor.
La presente Resolución surtirá efectos desde el día siguiente al de su publicación en el
Boletín Oficial de Canarias.
Las Palmas de Gran Canaria, a 7 de abril de 2015.- El Director, Alberto Génova Galván.
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ANEXO I
Otorgamiento mediante comparecencia del poderdante de autorización para la
presentación de declaraciones por medio de representante con el fin de proceder al
despacho de importación y exportación relativo a los tributos derivados del Régimen
Económico y Fiscal de Canarias y del Impuesto sobre las Labores del Tabaco por
Internet ante la Agencia Tributaria Canaria
D./Dña. .......................................................... N.I.F. .......................... con domicilio fiscal en
................................................................ (municipio) .................................................................
(vía pública) nº............................................ la Entidad (razón social) .....................................
N.I.F. ................................... con domicilio fiscal en ........................................................
(municipio) .................................................. (vía pública) nº ................... y, en su nombre
D./Dña. ................................................. como representante según documento justificativo que
se adjunta1, con N.I.F. ...................................., y domicilio fiscal en ...........................................
(municipio) ................................................ (vía pública) nº .......................
OTORGA SU AUTORIZACIÓN A ................................................................................................
N.I.F. ............................................ PARA LA PRESENTACIÓN ANTE LA AGENCIA
TRIBUTARIA CANARIA POR MEDIOS TELEMÁTICOS DE DECLARACIONES CON EL FIN
DE PROCEDER AL DESPACHO DE IMPORTACIÓN Y EXPORTACIÓN RELATIVO A LOS
TRIBUTOS DERIVADOS DEL RÉGIMEN ECONÓMICO Y FISCAL DE CANARIAS Y DEL
IMPUESTO SOBRE LAS LABORES DEL TABACO, ASÍ COMO TODOS LOS DOCUMENTOS
CUYA PRESENTACIÓN SEA NECESARIA PARA LA APLICACIÓN DE LAS DISPOSICIONES
QUE REGULAN EL RÉGIMEN DE IMPORTACIÓN O EXPORTACIÓN PARA EL QUE SE
DECLARAN LAS MERCANCÍAS, PARA LA REALIZACIÓN DE LAS ACTUACIONES
INHERENTES A SU DESPACHO HASTA LA FINALIZACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS
TRIBUTARIOS INICIADOS MEDIANTE LAS CORRESPONDIENTES DECLARACIONES,
INCLUYENDO LA RECEPCIÓN DE TODA COMUNICACIÓN O REQUERIMIENTO QUE SE
DERIVE DE LOS MISMOS.
ESTA AUTORIZACIÓN INCLUYE, ENTRE OTROS, LOS SIGUIENTES TRÁMITES:
a) Asistir al examen de las mercancías y toma de muestras que puedan proceder en las
condiciones establecidas en el artículo 97 del Reglamento de gestión de los tributos derivados
del Régimen Económico y Fiscal de Canarias, aprobado mediante Decreto 268/2011, de 4 de
agosto.
b) Formular alegaciones, aportar cuantos documentos o justificantes que considere oportunos o
sean requeridos por la Administración, así como manifestar expresamente que no efectúa
alegaciones ni aporta nuevos documentos o justificantes, de acuerdo con lo previsto en el
artículo 100 del Reglamento de gestión de los tributos derivados del Régimen Económico y
Fiscal de Canarias, aprobado mediante Decreto 268/2011, de 4 de agosto.
c) Realizar cuantas actuaciones sean necesarias con posterioridad al levante en caso de que el
mismo quede supeditado a la aportación de documentos o justificantes de acuerdo con lo
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condiciones establecidas en el artículo 97 del Reglamento de gestión de los tributos derivados
del Régimen Económico y Fiscal de Canarias, aprobado mediante Decreto 268/2011, de 4 de
agosto.
b) Formular alegaciones, aportar cuantos documentos o justificantes que considere oportunos o
sean requeridos por la Administración, así como manifestar expresamente que no efectúa
Boletín Oficial
de Canarias
núm. 72 documentos o8803
16 de abrilen
de 2015
alegaciones
ni aporta
nuevos
justificantes, de acuerdo con Jueves
lo previsto
el
artículo 100 del Reglamento de gestión de los tributos derivados del Régimen Económico y
Fiscal de Canarias, aprobado mediante Decreto 268/2011, de 4 de agosto.
c) Realizar cuantas actuaciones sean necesarias con posterioridad al levante en caso de que el
mismo quede supeditado a la aportación de documentos o justificantes de acuerdo con lo
previsto en el apartado 1 del artículo 99 del Reglamento de gestión de los tributos derivados del
6 Régimen Económico y Fiscal de Canarias, aprobado mediante Decreto 268/2011, de 4 de
agosto, o cuando dicho levante se hubiera concedido sin haber finalizado las comprobaciones
necesarias de acuerdo con lo previsto en el artículo 93.3 del citado Reglamento.
d) Recibir todos los requerimientos o comunicaciones que se realicen en el procedimiento
tributario que se inicia con la presentación de declaración, hasta su ultimación, incluida la
entrega o comunicación del levante.
1. TIPO DE AUTORIZACIÓN.
□ Por operación □ Global
2. TIPO DE REPRESENTACIÓN
□ Directa □ Indirecta □ Ambas
3. ÁMBITO TERRITORIAL
□ Todos los recintos de Canarias □ Sólo para los siguientes recintos aduaneros:
Código de recinto
Código de recinto
Código de recinto
4. FECHA HASTA LA QUE ESTÁ VIGENTE LA AUTORIZACIÓN:
□ Autorización indefinida. □ Hasta --/--/---El otorgante autoriza a que sus datos personales sean tratados de manera automatizada a los
exclusivos efectos de los trámites y actuaciones objeto de la representación. En caso de
apoderamientos otorgados mediante documento público o privado con firma legitimada
notarialmente, debe hacerse constar los siguientes datos:
NOTARIO O FEDATARIO PÚBLICO Y COLEGIO: …………………………………………………...
NÚMERO DE PROTOCOLO: …………………………………………………....................................
FECHA DEL DOCUMENTO DE REPRESENTACIÓN: ………………………………………………
NORMAS APLICABLES
Reglamento (CEE) nº 2913/92 del Consejo, de 12 de octubre de 1992, por el que se aprueba el
Código aduanero comunitario. Representación: artículo 5.
Reglamento (CEE) nº 2454/93 de la Comisión, de 2 de julio de 1993, por el que se fijan
determinadas disposiciones de aplicación del Reglamento (CEE) nº 2913/92, del Consejo, por
el que se establece el Código aduanero comunitario.
Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria. Representación voluntaria: artículo 46.
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Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del
Procedimiento Administrativo Común: artículo 32.
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Orden de 2 de diciembre de 2014, por la que se determinan las condiciones, requisitos y
formalidades por las que se podrán presentar declaraciones por medio de representante con el
fin de proceder al despacho de importación y exportación relativo a los tributos derivados del
Régimen Económico y Fiscal de Canarias y del Impuesto sobre las Labores del Tabaco, y se
regula la presentación de declaraciones en nombre y por cuenta propia. Poder de
representación en aduanas: artículo 3.
Decreto 268/2011, de 4 de agosto por el que se aprueba el Reglamento de gestión de los
tributos derivados del Régimen Económico y Fiscal de Canarias.
Real Decreto 335/2010, de 19 de marzo, por el que se regula el derecho a efectuar
declaraciones en aduana y la figura del representante aduanero.
Orden HAP/308/2013, de 26 de febrero, por la que crea y se regula el Registro de
Representantes Aduaneros.
En ....................... a .......... de ................................... de ..............
EL OTORGANTE
EL REPRESENTANTE
EL FUNCIONARIO
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ANEXO II
Revocación mediante comparecencia del poderdante de autorización para la
presentación de declaraciones por medio de representante con el fin de proceder al
despacho de importación y exportación relativo a los tributos derivados del Régimen
Económico y Fiscal de Canarias y del Impuesto sobre las Labores del Tabaco por
Internet ante la Agencia Tributaria Canaria
D./Dña. ........................................................................ N.I.F. .......................... con domicilio fiscal
en ..................................................... (municipio) ................................................... (vía pública)
nº ...................................... la Entidad (razón social) ..............................................................
N.I.F. ................................. con domicilio fiscal en ...........................................................
(municipio) ............................................................... (vía pública) nº................. y, en su nombre
D./Dña. ................................................................................. como representante según
documento justificativo que se adjunta1, con N.I.F. ............................................., y domicilio
fiscal en ........................................... (municipio) .................................................... (vía pública)
nº .....................
REVOCA SU AUTORIZACIÓN A ....................................................................... N.I.F.
......................................... PARA LA PRESENTACIÓN ANTE LA AGENCIA TRIBUTARIA
CANARIA POR MEDIOS TELEMÁTICOS DE DECLARACIONES CON EL FIN DE PROCEDER
AL DESPACHO DE IMPORTACIÓN Y EXPORTACIÓN RELATIVO A LOS TRIBUTOS
DERIVADOS DEL RÉGIMEN ECONÓMICO Y FISCAL DE CANARIAS Y DEL IMPUESTO
SOBRE LAS LABORES DEL TABACO, ASÍ COMO TODOS LOS DOCUMENTOS CUYA
PRESENTACIÓN SEA NECESARIA PARA LA APLICACIÓN DE LAS DISPOSICIONES QUE
REGULAN EL RÉGIMEN DE IMPORTACIÓN O EXPORTACIÓN PARA EL QUE SE
DECLARAN LAS MERCANCÍAS, PARA LA REALIZACIÓN DE LAS ACTUACIONES
INHERENTES A SU DESPACHO HASTA LA FINALIZACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS
TRIBUTARIOS INICIADOS MEDIANTE LAS CORRESPONDIENTES DECLARACIONES,
INCLUYENDO LA RECEPCIÓN DE TODA COMUNICACIÓN O REQUERIMIENTO QUE SE
DERIVE DE LOS MISMOS.
En caso de apoderamientos revocados mediante documento público o privado con firma
legitimada notarialmente, debe hacerse constar los siguientes datos: NOTARIO O FEDATARIO
PÚBLICO Y COLEGIO: ..................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
NÚMERO DE PROTOCOLO:……..................................................................................................
FECHA DEL DOCUMENTO DE REPRESENTACIÓN: ..………....................................................
NORMAS APLICABLES
Reglamento (CEE) nº 2913/92 del Consejo, de 12 de octubre de 1992, por el que se aprueba el
Código aduanero comunitario. Representación: artículo 5.
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Reglamento (CEE) nº 2454/93, de la Comisión, de 2 de julio de 1993, por el que se fijan
determinadas disposiciones de aplicación del Reglamento (CEE) nº 2913/92, del Consejo, por
el que se establece el Código aduanero comunitario.
Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria. Representación voluntaria: Artículo 46.
Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del
Procedimiento Administrativo Común: artículo 32.
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Orden de 2 de diciembre de 2014, por la que se determinan las condiciones, requisitos y
formalidades por las que se podrán presentar declaraciones por medio de representante con el
fin de proceder al despacho de importación y exportación relativo a los tributos derivados del
Régimen Económico y Fiscal de Canarias y del Impuesto sobre las Labores del Tabaco, y se
regula la presentación de declaraciones en nombre y por cuenta propia. Poder de
representación en aduanas: artículo 3.
Decreto 268/2011, de 4 de agosto por el que se aprueba el Reglamento de gestión de los
tributos derivados del Régimen Económico y Fiscal de Canarias.
Real Decreto 335/2010, de 19 de marzo, por el que se regula el derecho a efectuar
declaraciones en aduana y la figura del representante aduanero.
Orden HAP/308/2013, de 26 de febrero, por la que crea y se regula el Registro de
Representantes Aduaneros.
En ....................... a .......... de ................................... de ..............
EL OTORGANTE
EL FUNCIONARIO
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