Historia Clínica Dermatología

Historia Clínica de Dermatología
Ficha de identificación
Nombre: NJGM
Registro: 990798-9
Edad: 20 años
Origen: Mty, N. L.
Residencia: Gpe, N. L.
Ocupación: Enfermera
Edo. Civil: Soltera
Escolaridad: Técnica en Enfermería
Motivo de Consulta: Manchas hipocrómicas en pliegues submamarios, pliegues
inguinales, en abdomen con forma de cinturón, y muslos bilaterales, 1 año de
evolución.
Exploración dermatológica
Topografía: Lesiones distribuidas de forma diseminada, simétricas, con
predominio en pliegues submamarios, región inguinal bilateral, en región
abdominal siguiendo patrón en cinturón y en ambos muslos en su cara anterior
en el tercio superior.
Morfología: Lesiones monomorfas múltiples, de coloración blanca o rosada
clara, confluyentes, bordes regulares lisos sin relieve, algunas lesiones
muestran nevos de 5mm de diámetro en su interior que nos sugiere que la
lesión está teniendo una buena evolución ya que son signo de repigmentación.
Resto de piel y anexos: Piel cabelluda y mucosas respetadas, sin cambios
aparentes y sin crecimiento en ganglios.
Interrogatorio
Paciente femenina de 20 años de edad, sin antecedentes de importancia,
acude a la consulta hace 4 meses por presentar las lesiones hipocrómicas
antes descritas, se le hace diagnóstico de Vitiligo, y se empezó a tratar con
fototerapia, Elidel 1% en crema, Avitil crema, Clabesol y bloqueador solar
Umbrella, la paciente refiere mejoría desde la 6 semana de tratamiento con lo
antes mencionado, y a la exploración dermatológica se confirma al observar
nevos de repigmentación en las lesiones además de cambio en la coloración
de las lesiones de una acromia a una coloración más rosada.
Antecedentes familiares
Ambos padres vivos y aparentemente sanos.
Antecedentes Personales
Gastrointestinal__________________
Endócrino_______________
Genitourinario___________________
Psiquiátrico______________
Respiratorio_____________________
S.M.E___________________
Hematológico___________________
Quirúrgico_______________
Alergias________________________
Dermatológico__Vitiligo___
Cardiovascular__________________
Adicciones______________
Neurológico____________________
Infecciosos______________
Oftalmológico__________________
Medicamentos___________
Exploración Física General
Apariencia: Habitus exterior sin facies características, con edad aparente a la
cornológica, orientada y alerta.
Cráneo: Piel y cuero cabelludo sin lesiones aparentes.
Ojos: Sin datos relevantes.
ORL: Sin datos relevantes.
Cuello: Sin datos relevantes.
Tórax: Lesiones hipocrómicas en pliegues submamarios.
Abdomen: Lesiones hipocrómicas en patrón de cinturón, abarcando la región
entre ambas espinas iliacas.
Ano rectal: Sin datos relevantes.
Genitales: Lesiones hipocrómicas en área inguinal bilateral.
Extremidades: Sin datos relevantes.
Estudios Complementarios
Examen con lámpara de Wood, y biopsia con datos confirmatorios de Vitiligo.
Diagnóstico Definitivo
Vitiligo diseminado
Tratamiento
1. Fototerapia a dosis de 200 mJ/cm2 aumentando 50 mJ/cm2 cada sesión
hasta alcanzar los 500 mJ/cm2 y continuar a dicha dosis.
2. Elidel 1% crema en zonas sensibles, como pliegues submamarios y
región inguinal.
3. Avitil crema, aplicar sobre las lesiones todas las tardes.
4. Clabesol en las lesiones que no se encuentran en zonas sensibles como
la de los muslos, se aplica por las noches.
5. Bloqueador solar Umbrella cada 4 horas desde las 8 am hasta las 6 pm.