Solicitud para el ingreso de miembros centroamericanos

ACOG
The American College of Obstetricians and Gynecologists
409 12th Street, SW s PO Box 96920 s Washington, DC 20090-6920 s (202) 863-2406
Solicitud para el ingreso
de miembros centroamericanos
(Válida hasta el 30 de abril de 2002)
ESCRIBA CON TINTA NEGRA EN LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
ESCRIBA SU NOMBRE TAL COMO DESEA QUE APAREZCA EN TODA LA DOCUMENTACIÓN, CORRESPONDENCIA, ETC.,
DEL ACOG. (LIMITADO A 26 CARACTERES)
NOMBRE _______________________________________________________________________________________________
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
DIRECCIÓN
POSTAL__________________________________________________________________________________________________
CIUDAD____________________________________________________________ CÓDIGO POSTAL______________________
DIRECCIÓN
RESIDENCIAL_____________________________________________________________________________________________
CIUDAD_____________________________________________________________ CÓDIGO POSTAL ____________________
TELÉFONO RESIDENCIA (________)____________________ TELÉFONO OFICINA (________)________________________
PAÍS _____________________ CIUDADANÍA ______________________ FECHA DE NACIMIENTO __________________
SEXO o
MASCULINO
o
MES
FEMENINO
DÍA
AÑO
DIRECCIÓN ELECTRÓNICA _____________________________________________
AUTORIZACIÓN PARA EJERCER: (ENUMERE TODAS) PAÍS/PAÍSES _____________________________
NÚMERO(S) ________________________
NOTA:
A FIN DE INICIAR EL TRÁMITE CORRESPONDIENTE, SU SOLICITUD DEBERÁ INCLUIR
UNA COPIA DE SU ACTUAL AUTORIZACIÓN PARA EJERCER SU PROFESIÓN.
¿Ha renunciado alguna vez a su autorización, o fue ésta alguna vez revocada, suspendida o restringida? o No o Sí Si respondió afirmativamente,
sírvase explicar las circunstancias del caso abajo o en una hoja separada:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
SUBESPECIALIZACIÓN: o Oncología ginecológica, desde _____________ o Medicina maternofetal, desde _______________
o Endocrinología reproductiva, desde ____________ o Otra ________________________ desde __________
ESTUDIOS MÉDICOS:
Institución ________________________ Lugar __________________________ Fechas de inicio y conclusión ________________
Institución ________________________ Lugar __________________________ Fechas de inicio y conclusión ________________
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Indique, en orden cronológico, las actividades que ha llevado a cabo desde que egresó de la escuela de
medicina hasta la fecha, incluidos los internados, residencias, becas recibidas, así como el servicio militar
o gubernamental prestado, si correspondiera.
Tipo de actividad prof.
Hospital
Lugar
Fecha de inicio
Fecha de conclusión
___________________________ ___________________ __________________________ _________________ _________________
___________________________ ___________________ __________________________ _________________ _________________
___________________________ ___________________ __________________________ _________________ _________________
___________________________ ___________________ __________________________ _________________ _________________
___________________________ ___________________ __________________________ _________________ _________________
PRÁCTICA EXCLUSIVA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA – TIEMPO TOTAL:
EN EL EJERCICIO _______ años
ENSEÑANZA _______ años
ADMINISTRACIÓN _______ años
INVESTIGACIÓN _______ años
Anote cursos de Educación Médica Continua, conferencias que ha dictado y o publicaciones científicas en los últimos 3 años: (Indique
institución o evento , anexe copia de certificados y de los trabajos científicos publicados )
Evento __________________________________________ Lugar _______________________________ Fecha ________________
Evento __________________________________________ Lugar _______________________________ Fecha ________________
Evento __________________________________________ Lugar _______________________________ Fecha ________________
Evento __________________________________________ Lugar _______________________________ Fecha ________________
Evento __________________________________________ Lugar _______________________________ Fecha ________________
Evento __________________________________________ Lugar _______________________________ Fecha ________________
Evento __________________________________________ Lugar _______________________________ Fecha ________________
LABOR MÉDICO-HOSPITALARIA:
o No o Sí ESPECIFIQUE:
Institución principal ____________________________________________________ Desde (fecha) ____________________
Ciudad/País ________________________________________________ Teléfono (______)____________________
¿Le fueron alguna vez denegados, restringidos o rescindidos sus privilegios como miembro del personal médico? o No o Sí
Si respondió afirmativamente, sírvase explicar las circunstancias del caso en el espacio abajo o en una hoja separada:
____________________________________________________________________________________________________________
NOTA:
ESTA SECCIÓN DEBERÁ SER COMPLETADA POR EL JEFE DE DEPARTAMENTO DE SU
INSTITUCIÓN PRINCIPAL.
DECLARACIÓN DE RESPALDO DEL HOSPITAL
Por este medio certifico que ______________________________es miembro activo y debidamente acreditado del personal médico.
(nombre del candidato)
Firma personal_________________________________ Título/Cargo __________________________ Fecha _________________
AFILIACIONES EN SOCIEDADES NACIONALES E INTERNACIONALES DE OB/GIN: (Adjunte una carta u otra
documentación en que conste que es miembro activo de su sociedad de Ob/Gin nacional, y especifique si ocupa un cargo directivo en
la misma.)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
2
DECLARACIÓN DE AUTORIZACIÓN
Por este medio solicito mi ingreso como MIEMBRO al American College of Obstetricians and Gynecologists y certifico que las declaraciones contenidas en la presente
solicitud y sus adjuntos son verdaderas a mi mejor saber y entender, y que reconozco, además, que cualquier falsificación constituye causa para la descalificación.
También por este medio autorizo al Colegio para que obtenga la información que considere pertinente de los hospitales en donde practico, a fin de confirmar mis
declaraciones y determinar la calidad de mi desempeño de la profesión. Entiendo y acepto, asimismo, que en su consideración de mi solicitud, el Colegio examinará y
evaluará mi conducta moral, ética y profesional, para lo cual el Colegio podrá dirigirse a las personas e instituciones nombradas en mi solicitud, así como a cualesquiera
otras personas que el Colegio considere conveniente; pero que no se me dará a conocer ni la identidad de esas personas ni la naturaleza de la información por ellas
suministrada; y que toda declaración u otra información proporcionada al Colegio en respuesta a dichas averiguaciones tendrá carácter confidencial y no estará sujeta a
mi examen ni al de ninguna otra persona que actuara en mi nombre. Si mi solicitud fuera aceptada, prometo cumplir con los Estatutos y el Código de Ética Profesional
del American College of Obstetricians and Gynecologists. Convengo, asimismo. si mi solicitud no fuese objeto de una decisión favorable, no atribuiré ninguna
responsabilidad legal por tal acción ni al Colegio ni a ninguno de sus directivos, miembros, o representantes.
FIRMA PERSONAL DEL SOLICITANTE ________________________________________________ FECHA ________________
PROPUESTA Y RESPALDO DE CANDIDATOS
Tanto el proponente como la persona que lo respalda en la postulación del candidato deben ser miembros del American College of
Obstetricians and Gynecologists, y ser originarios del mismo país del solicitante. El proponente y quien respalda su propuesta, al poner su
firma en los espacios que figuran más abajo, certifican que han leído las declaraciones contenidas en esta solicitud, que a su mejor saber y entender,
las mismas son completas y exactas, y que el solicitante reúne las condiciones para su ingreso como Miembro, tal como lo estipulan los Estatutos del
American College of Obstetricians and Gynecologists.
1. ___________________________________________ FACOG _______________________________ _______________________
(FIRMA DEL PROPONENTE)
CIUDAD, PAÍS
NOMBRE DEL PROPONENTE, EN LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
FECHA
______________________________________________
He conocido al candidato durante______años, manteniendo la siguiente relación ________________________________________________
(profesor/colega/socio, etc.)
2. _________________________________________ FACOG _______________________________ _______________________
(FIRMA DE QUIEN LO RESPALDA)
NOMBRE DE QUIEN LO RESPALDA
CIUDAD, PAÍS
FECHA
____________________________________
He conocido al candidato durante ______ años, manteniendo la siguiente relación: ______________________________________________
(profesor/colega/socio, etc.)
VERIFICACIÓN DE LA FECASOG
En calidad de representante de la Federación Centroamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FECASOG), verifico que
el candidato es miembro debidamente acreditado de FECASOG.
3. __________________________________________ ___________________
(FIRMA DEL REPRESENTANTE DE FECASOG)
NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
(FECHA)
___________________________________________
PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE
Fecha en que se recibió la solicitud _______________________
Fecha en que se recibió la cuota_____________________
Monto recibido ___________________
Fechas de la información faltante:
3
INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD DE INGRESO
El Colegio procede a tramitar la solicitud una vez que recibe la información completa.
USO RESTRINGIDO: ESTA SOLICITUD PUEDE SER UTILIZADA SOLAMENTE POR LOS OBSTETRAS Y
GINECÓLOGOS QUE RESIDAN OFICIALMENTE EN COSTA RICA, EL SALVADOR, GUATEMALA,
HONDURAS, NICARAGUA O PANAMÁ, VÁLIDA HASTA EL 30 DE ABRIL DEL AÑO 2002.
1.
COMPLETE EN SU TOTALIDAD LAS PÁGINAS 1, 2, 3 Y 4 DE LA SOLICITUD. ESCRIBA EN LETRA DE
IMPRENTA CON TINTA NEGRA, O A MÁQUINA CON CINTA NEGRA. Le rogamos escribir con claridad, dado que
las personas que tramiten su solicitud podrían no ser de habla hispana.
2.
LA FIRMA DEL SOLICITANTE DEBERÁ FIGURAR EN LA PÁGINA 3.
3.
LA DECLARACIÓN DE RESPALDO DEL HOSPITAL QUE FIGURA EN LA PÁGINA 2 DEBERÁ SER
COMPLETADA POR EL JEFE DE DEPARTAMENTO O EL ADMINISTRADOR DEL HOSPITAL.
4.
LAS FIRMAS DEL PROPONENTE Y QUIEN LO RESPALDA DEBEN FIGURAR EN LA PÁGINA 3 DE LA
PRESENTE SOLICITUD. AMBAS PERSONAS DEBERÁN SER MIEMBROS DEL COLEGIO Y SER DEL MISMO
PAÍS QUE EL SOLICITANTE, ADEMÁS DE SER REPRESENTANTES DE SU PAÍS EN LA JUNTA DE
ACREDITACIÓN DE LA FECASOG/ACOG. SE ADJUNTA LA LISTA DE ESTAS PERSONAS.
5.
LAS SOLICITUDES DEBERÁN IR ACOMPAÑADAS DE LA SUMA DE $25.00 EN CONCEPTO DE GASTOS DE
TRAMITE. SI SU SOLICITUD FUERA APROBADA, SE LE ENVIARÁ UN ESTADO DE CUENTA QUE INDICARÁ
LA CUOTA DE INICIACIÓN QUE DEBERÁ PAGAR.
6.
SE LE NOTIFICARÁ POR CORREO (Y POR E-MAIL SI NOS INDICÓ SU DIRECCIÓN ELECTRÓNICA) CUANDO
SU SOLICITUD SEA APROBADA POR ACOG.
7.
SI SU SOLICITUD ESTÁ INCOMPLETA, SU TRAMITACIÓN PODRÁ TOMAR HASTA SEIS MESES.
8.
ENVÍE EL FORMULARIO COMPLETO A UNO DE LOS REPRESENTANTES EN SU PAÍS (ver el punto 4 más arriba).
ELLOS OBTENDRÁN LAS FIRMAS NECESARIAS DE FECASOG.
9.
EL SOLICITANTE DEBERÁ ADJUNTAR UNA CONSTANCIA OFICIAL QUE EXPLÍCITAMENTE CERTIFIQUE
QUE ES MIEMBRO ACTIVO Y ORDINARIO DE LA ASOCIACIÓN O SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA DE SU PAÍS DE RESIDENCIA
INFORMACIÓN DE LA TARJETA DE CRÉDITO
La cuota de tramitación, por la suma de US$25.00, deberá ser cobrada a su tarjeta de crédito antes de iniciarse el proceso
de tramitación.
Método de pago (en moneda estadounidense únicamente):
o MasterCard
o Visa
o American Express
Número de la tarjeta:
________-________-________-________ Fecha de expiración: ________/________
Mes
Año
Firme abajo para confirmar que, a su mejor saber y entender, toda la información contenida en esta solicitud es correcta, y
que está de acuerdo con que le carguemos la suma de US$25.00 a su tarjeta de crédito.
Firma ____________________________________________________ Fecha _________________________
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