Dilatación con balón de alta presión como tratamiento del

Actas Urol Esp. 2012;36(2):117---120
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
DESTREZA E INGENIO
Dilatación con balón de alta presión como tratamiento
del ureterocele ortotópico
A. Parente ∗ , J.M. Angulo, R.M. Romero, S. Rivas, A.R. Tardáguila y C. Corona
Sección de Urología Infantil, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Infantil Gregorio Marañón, Madrid, España
Recibido el 18 de julio de 2011; aceptado el 19 de julio de 2011
Accesible en línea el 28 de setiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Ureterocele
ortotópico;
Dilatación;
Balón;
Lactante
KEYWORDS
Ureterocele
orthotopic;
Dilatation;
Balloon;
Infant
∗
Resumen
Objetivo: La punción o destechamiento endoscópico es el tratamiento más utilizado en la actualidad tanto para los ureteroceles ortotópicos como para los ectópicos. Sin embargo, tiene una
elevada incidencia de reflujo vesicoureteral secundario y de procedimientos quirúrgicos posteriores en ambos grupos. Presentamos una nueva técnica de tratamiento de los ureteroceles
ortotópicos.
Material y métodos: Analizamos 4 pacientes con ureteroceles ortotópicos de edad 9,7 ±
6,2 meses tratados mediante dilatación del meato del ureterocele. Ningún caso presentaba
sistemas duplicados ni reflujo vesicoureteral. La indicación fue pionefrosis en 2 niños y empeoramiento progresivo de la hidronefrosis en otros 2. La dilatación fue realizada con balón de alta
presión de 5 o 6 mm tras tutorizar el ureterocele con guía de 0,014’’.
Resultados: No hubo complicaciones intraoperatorias ni post-operatorias, siendo el tiempo quirúrgico de 24 ± 9 min. Todos los pacientes fueron dados de alta a las 24 h post-operatorias.
En todos los niños desapareció la ureterohidronefrosis y permanecen asintomáticos tras 35 ±
22,5 meses de seguimiento. No hubo ningún caso de reflujo vesicoureteral secundario y la
gammagrafía renal se mantuvo sin cambios tras el tratamiento.
Conclusiones: La dilatación con balón de alta presión del meato del ureterocele en los casos
ortotópicos es una técnica rápida, segura y con buenos resultados a largo plazo. No encontramos
en nuestra serie ningún caso de reflujo vesicoureteral secundario ni de procedimientos quirúrgicos posteriores, por lo que consideramos que podría ofertar importantes beneficios respecto
a la punción en este tipo de pacientes.
© 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
High-Pressure Balloon Dilatation for Treatment of Orthotopic Ureterocele
Abstract
Objective: Transurethral puncture or endoscopic unroofing is the best treatment currently used
for both orthotopic and ectopic ureteroceles. However, they have a high incidence of secondary
vesicoureteral reflux and subsequent procedures in both groups. We present a new technique
for treatment of orthotopic ureterocele.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Parente).
0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.acuro.2011.07.005
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A. Parente et al
Material and methods: We have analyzed 4 patients with orthotopic ureterocele (9.7 ± 6.2
months old) treated by dilatation of the meatus of the ureterocele. No patient had vesicoureteral reflux or duplicate systems. The indication was pyonephrosis in 2 children and progressive
worsening of hydronephrosis in 2. Dilatation was performed with 5 or 6 mm high-pressure balloon
after inserting a stent with guidewire of 0.014’’ to the ureterocele.
Results: There were no intraoperative or postoperative complications, surgical time being
24 ± 9 minutes. All patients were discharged at 24 postoperative hours. Ureterohydronephrosis disappeared in all the children and they continue asymptomatic after 35 ± 22.5 months of
follow-up. There were no cases of secondary vesicoureteral reflux and renal scan was unchanged
after treatment.
Conclusions: High pressure balloon dilatation of the meatus in cases of orthotopic ureterocele
is a fast, safe and successful surgical technique. We did not find any cases of secondary vesicoureteral reflux or subsequent procedures in our series, so we believe this may offer significant
benefits over the transurethral puncture in such patients.
© 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Los objetivos fundamentales del tratamiento del ureterocele (UTC) son evitar la infección y sus complicaciones,
proteger la función renal de las unidades ipsilaterales y
contralaterales y disminuir el número de procedimientos
quirúrgicos posteriores1 . Desde mediados de los años 1980
se ha venido utilizando la punción endoscópica del UTC o
su destechamiento endoscópico como tratamiento inicial de
este proceso patológico2 . La punción endoscópica como procedimiento inicial ha demostrado su utilidad para prevenir
el riesgo de pielonefritis y facilitar la cirugía reconstructiva
posterior. Sin embargo, otros autores han puesto de manifiesto su reticencia a la punción endoscópica inicial por el
elevado número de procedimientos quirúrgicos reconstructivos secundarios que necesitan posteriormente estos niños3 .
Uno de los problemas que se debe de afrontar tras la punción endoscópica del UTC es la elevada incidencia del reflujo
vesicoureteral secundario y sus complicaciones infecciosas.
Presentamos una nueva técnica de tratamiento del UTC
intravesical mediante dilatación con balón de alta presión
del meato del UTC. Con ella buscamos los mismos objetivos
antes descritos, además de disminuir el riesgo de reflujo
vesicoureteral secundario en el sistema afectado y en el
contralateral.
Material y métodos
Presentamos 4 pacientes con UTC ortotópico atendidos en
nuestro centro mediante dilatación del meato del UTC
con balón de alta presión. En 2 casos la indicación del
tratamiento se debió a sepsis por pionefrosis de dicho
riñón (fig. 1), mientras que en los otros 2 pacientes fue
el empeoramiento progresivo de la ureterohidronefrosis
(desde hidronefrosis grado I a grado IV cuando se realizó la
indicación quirúrgica) con adelgazamiento del parénquima
renal y patrón obstructivo de la curva en el renograma diurético. En ninguno de los pacientes existía duplicidad renal.
El tratamiento se realizó mediante cistoscopia, visualizando el meato ureteral contralateral y localizando el meato
del UTC con ayuda de guías no hidrofílicas de 0,014’’ o, si
es preciso, guías hidrofílicas de 0,035’’. Tras lograr tutorizar
dicho meato, realizamos la dilatación bajo visión directa del
mismo mediante balón de alta presión de 5 o 6 mm sobre
la guía, en función de la edad del paciente. Tras comprobar la rotura de la muesca que se produce en el balón tras
su inflado a alta presión, en algunos casos comprobamos la
eficacia de la descompresión introduciendo el cistoscopio
compacto de 9,5 Fr en el interior del ureterocele (fig. 2).
Tras esto, colocamos un stent ureteral tipo doble J de 3 Fr
exteriorizado a través de la uretra mediante una sutura de
Prolene, que se retira en las consultas externas a la semana
de la intervención (fig. 3).
En el momento del diagnóstico se practicó en todos los
pacientes ecografía renal, cistografía miccional y gammagrafía renal con DMSA. En los pacientes que presentaron
empeoramiento progresivo de la ureterohidronefrosis se
realizó renograma diurético MAG-3. Tras la descompresión endoscópica con balón los pacientes fueron estudiados
con ecografía y cistografía o cistosonografía, así como
seguimiento de la función del parénquima renal mediante
gammagrafía renal con DMSA o renograma diurético MAG-3
si este fue realizado con anterioridad.
Resultados
En todos los pacientes el diagnóstico fue prenatal. Dos de
los pacientes sufrieron infecciones urinarias de repetición
tras el nacimiento. La edad media en el momento del tratamiento endoscópico fue de 9,7 meses (± 6,2 meses).
El seguimiento medio tras la dilatación es de 35 meses
(± 22,5 meses).
El tiempo operatorio medio fue de 24 min (± 9 min).
No se produjeron complicaciones intraoperatorias ni
post-operatorias inmediatas, pudiendo ser dados de alta
hospitalaria a las 24 h de la intervención todos los pacientes. La ecografía de control, realizada a las 4 semanas de
la punción mostró disminución de la ureterohidronefrosis
del sistema correspondiente al sistema del UTC en todos
los casos (fig. 3). En la evolución ninguno de los pacientes
presentó complicaciones, permaneciendo asintomáticos en
todos los casos.
En el momento del diagnóstico ninguno de los pacientes
presentaban reflujo vesicoureteral al sistema del UTC ni al
Dilatación con balón de alta presión como tratamiento del ureterocele ortotópico
Figura 3
119
Retirada del stent tipo doble J en la consulta.
Discusión
Figura 1 Visión endoscópica de un piouréter en un ureterocele ortotópico.
sistema renal contralateral, no apareciendo tampoco reflujo
en ninguno de los pacientes tras la dilatación. En el seguimiento gammagráfico no existen cambios en la función renal
en ninguno de los pacientes, normalizándose el patrón de la
curva en el renograma diurético de los 2 pacientes en los
que fue realizada.
La ecografía renal fue considerada normal desde los
6 meses de la intervención hasta la actualidad en todos
los pacientes, excepto en un paciente que mantiene una
mínima ectasia piélica residual de 3 mm de diámetro
anteroposterior.
Figura 2
terocele.
Visión del final del uréter desde el interior del ure-
Desde que en 1985 Monfort et al.2 describieron la incisión
transuretral, el uso de esta técnica o la posterior punción
del ureterocele se ha extendido hasta ser hoy la técnica de
elección en el ureterocele intravesical. La punción endoscópica del ureterocele tiene como objetivo descomprimir la
vía urinaria para así salvaguardar la función renal y disminuir
las infecciones urinarias, disminuyendo las complicaciones
quirúrgicas1,4 . Además, hoy día los distintos grupos tratan
de mejorar la técnica o de encontrar aquellas indicaciones en las que se minimicen el número de intervenciones
posteriores. Así, aunque la punción se ha demostrado como
un tratamiento útil y casi exento de complicaciones intraoperatorias para lograr la descompresión del ureterocele
intravesical, existen dudas sobre si es el tratamiento adecuado en todos los casos5,6 .
Aunque muchos estudios no diferencian los distintos tipos
de UTC, muchos urólogos pediátricos consideran en su práctica diaria los UTC ortotópicos o intravesicales y los UTC
ectópicos o extravesicales como entidades fisiopatológicas
claramente diferenciadas7 . Así, algunos autores analizan
los resultados de las distintas técnicas quirúrgicas en los
UTC diferenciando ambos grupos8 . Otros, como Di Renzo9
encuentran al analizar globalmente los UTC que aquellos
sistemas duplicados con ureteroceles ectópicos tienen distinta evolución que aquellos pacientes con sistemas únicos
y ureteroceles ortotópicos. En la fisiopatología de la obstrucción que se produce en los UTC intravesicales no tiene
influencia la localización del meato de dicho UTC, por lo
que pensamos que no es necesario realizar uno nuevo, sino
que simplemente sería suficiente con ampliar el ya existente
para lograr descomprimirlo. Esto nos permite no modificar las paredes del UTC para disminuir así la probabilidad
de crear un reflujo vesicoureteral secundario. Además, no
modificamos su posición respecto al trígono, lo que podría
aumentar el riesgo de empeorar el reflujo secundario y dificultar su tratamiento endoscópico posterior.
En un amplio y reciente meta-análisis, Byun y
Merguerian5 muestran que aunque el porcentaje de reflujo
vesicoureteral secundario y de necesidad de reintervención es mucho menor en los UTC ortotópicos que en los
ectópicos, este se encuentra entre el 16 y el 45% de los
120
pacientes tratados mediante punción simple del UTC ortotópico. En la literatura médica encontramos variaciones
técnicas de la punción del UTC buscando mejorar estos resultados, como una doble punción con fulguración del UTC10 ,
uso de láser Holmium11 , etc. En nuestro caso hemos utilizado la dilatación del meato del UTC mediante balón de
alta presión como técnica alternativa en los UTC ortotópicos, con muy buenos resultados al lograr descomprimir
los sistemas renales en todos los pacientes. Esta descompresión parece ser definitiva tras un periodo amplio de
seguimiento. En nuestra serie, aunque corta para establecer conclusiones definitivas, no encontramos ningún caso
de reflujo vesicoureteral secundario ni de complicaciones
posteriores. Pensamos que esta técnica respeta la fisiología
normal del sistema ureterovesical y por ello disminuye las
complicaciones secundarias a la punción o a técnicas más
agresivas. Pensamos que esta técnica es por ello efectiva
y con mínimas complicaciones en aquellos UTC con meatos
intravesicales.
El tratamiento es sencillo en manos expertas con técnicas endourológicas y exento de complicaciones, sin dificultar
ningún otro tipo de procedimiento posterior en caso de fracaso de la técnica. Para superar la dificultad de tutorizar el
meato del UTC utilizamos guías de pequeño calibre, siendo
especialmente útiles las guías hidrofílicas. Una vez tutorizado el uréter, la dilatación puede ser realizada bajo visión
directa sin necesidad de control radioscópico. La colocación
de un stent tipo doble J nos asegura que no se produzca
una obstrucción aguda del uréter por inflamación. Al exteriorizarlo a través de la uretra permite retirarlo de forma
ambulatoria en la consulta evitando un nuevo procedimiento
anestésico sin quebrantar con ello el bienestar del niño. No
poder tutorizar el ureterocele no impide realizar una punción en el mismo procedimiento o bien cualquier otro tipo de
técnica. Sin embargo, en nuestra serie no se produjo ninguna
complicación intraoperatoria ni post-operatoria, siendo una
técnica rápida y mínimamente invasiva.
A. Parente et al
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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