Diabetes mellitus: complicación metabólica aguda.

Endocrinologicas
DIABETES MELLITUS: COMPLICACIONES METABOLICAS AGUDAS
Blanca Gorraiz López (Urgencias HVC) – Itziar Prat Cabodebilla (MIR MFYC)
INTRODUCCION
• La Diabetes Mellitus es un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por
niveles elevados de glucemia en sangre (hiperglucemias) producida por ausencia total
de insulina (DM tipo I) ó déficit parcial ó resistencia periférica a la acción de la misma
(DM tipo II) y que, sin tratamiento, se asocia a gran número de complicaciones agudas
y crónicas. Los síntomas más frecuentes son Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Pérdida de
peso.
•
•
Criterios diagnósticos:
-Síntomas de DM(poliuria,polidipsia,polifagia,pérdida de peso)con glucemia casual
>= 200 mgr/dl.
-Glucemia en ayunas >= 126 mgr/dl
-Glucemia a las 2h tras SOG (75 gr de glucosa) >= 200 mgr/dl
-Intolerancia a la glucosa:- Glucemia en ayunas >= 110 y < 126 mgr/dl
- Glucemia tras SOG >= 140 y < 200 mgr/dl
Las complicaciones agudas son:
- Hiperglucemia aislada
- Hipoglucemia ( se trata en otro capítulo)
- Cetoacidosis diabética
- Coma Hiperosmolar
HIPERGLUCEMIA AISLADA
DEFINICION
Niveles de glucemia en sangre mayores de 200 mgr/dl sin otras alteraciones metabólicas
agudas.
FACTORES IMPLICADOS
• -Diabético conocido: mal cumplimiento del tratamiento, transgresión dietética,
infecciones, corticoides…
• -Diabético no conocido: Debut de DM
CRITERIOS DE INGRESO
1. -Glucemia > 500 mgr/dl
2. -Cetoacidosis ó cetonuria intensa( más de 2+)
3. -Glucemia mayor de 300mgr/dl y descompensación hiperosmolar
4. -Debut de DM tipo I sin control ambulatorio
5. -Vómitos no controlados ó imposibilidad de ingesta
TRATAMIENTO
1.- En Urgencias. 500cc de S.F al 0,9% con 6UI de Insulina Actrapid i/v a pasar en 2horas.
2.-Tratamiento para el alta:
• DM tipo I: Aumentar la dosis habitual de Insulina un 10-20%
• DM tipo II: Recomendaciones dietéticas y ajustar la dosis de Insulina ó ADO.
• Debut de DM:Recomendaciones dietéticas, inicio de ADO (Sulfonilureas a dosis de 10
mgr/día).Si es obeso ó existe contraindicación para Sulfonilureas: Metformina. Si
requiere Insulina: 0,3 UI/Kg de peso en 2 dosis: 2/3 del total calculado en el desayuno y
1/3 en la cena.
CETOACIDOSIS DIABETICA
DEFINICION
Cuadro de Hiperglucemia y Cetonemia causados por un déficit de Insulina y aumento de las
hormonas contrarreguladoras. Es más frecuente en DM insulinodependiente y se caracteriza
por:
• Hiperglucemia: >300mgr/dl
• Acidosis metabólica: PH < 7,3 y Bicarbonato en plasma < 15 meq/l y Anion GAP > 14
• Deshidratación: que produce glucosuria y diuresis osmótica
• Cetonuria ó cetonemia
• Hiperosmolaridad > 300
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CAUSAS
1.
2.
3.
4.
Debut de DM insulinodependiente
Infecciones
Error de dosis ó déficit de Insulina
Cirugía, embarazo, transgresión dietética, corticodes, ,ACV, IAM, etc…
SINTOMAS Y SIGNOS
SINTOMAS
SIGNOS
Poliuria, polidipsia
Deshidratación
Astenia, anorexia
Hiperventilación ( respiración de Kussmaull)
Náuseas, vómitos, dolor abdominal
Taquicardia e hipotensión
Calambres musculares
Piel caliente y seca
Pérdida de peso
Halitosis cetónica
Somnolencia
Disminución del nivel de conciencia ó coma
ALTERACIONES BIOQUIMICAS
• Hiperglucemia > 300 mgr/dl : En DM –I pueden estar bajos
• Acidosis metabólica: PH < 7,3 con Anion GAP positivo > 14 y bicarbonato < 15meq/l
• Hipercetonemia y cetonuria
• Hiperosmolaridad en sangre: entre 280-330 mOsm/l
• Sodio bajo, Potasio finalmente disminuido, Cloro y Fósforo normales
• Leucocitosis con desviación izquierda
• Elevación de GOT,GPT, CPK,Amilasa,TGC en sangre
• Glucosuria
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Constantes y valoración hemodinámica
2. Glucemia capilar
3. Canalizar 2 vías periféricas con suero fisiológico al 0,9%
4. Analítica de sangre con gasometría arterial
5. Orina ( glucosuria, cetonuria) y sedimento
6. Hemocultivos y Urocultivos
7. Rx tórax y ECG
8. Sondaje urinario y medir diuresis
TRATAMIENTO
1ª HORA
FLUIDOS: SSF al 0,9% 1-1,5
litros
INSULINA RAPIDA:
Bolo inicial 0,15 U/KG i/v
seguido de Perfusión 0,1 U/Kg/
hora i/v(50UI de Actrapid en
500cc de SSF)=1UI=10ml
Si K< 3,3 no dar insulina hasta
llegar a esa cifra
2ª HORA
3ª HORA Y SIGUIENTES
FLUIDOS:
250-1000ml(4-14ml/Kg/h)
• Si NA corregido
es normal ó alto:
SS
Hiposódico
0,45%.
• Si NA corregido
es
bajo:SSF
0,9%
INSULINA RAPIDA:
• Si glucemia no
ha disminuido 5070 mg/dl en la
1ªh: doblar la
dosis
a
0,2U/Kg/h.
• Si glucemia ha
FLUIDOS:
• Si glucemia >250
mgr/dl: como en la
2ªh
• Si
glucemia
<250MGR/DL:dar
S.Glucosado al 5%
a 250ml/h
INSULINA RAPIDA:
• Si
glucemia
>250mgr/dl. Igual
que en la 2ºhora
• Si glucemia <250
mg/dl: disminuir la
perfusión a 0,050,1U/KG/H
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POTASIO(asegurar diuresis)
Si K >5: no administrar
Si K <3,3:Dar 40 mEq en una H
Si K >3,3 y <5: dar 20-30 mEq
en cada litro.
Repetir medición cada hora
BICARBONATO
Si PH>7: no administrar
Si PH = 6,9-7: Dar 300 ml 1/6M
en 1 hora
Si PH < 6,9: Dar 500 ml 1/6 M en
2 h.
Repetir cada 2h hasta que PH=7
disminuido:
seguir 0,1U/Kg/h
POTASIO:
Igual que en la 1ª hora
BICARBONATO
Igual que en la 1ª hora
POTASIO:
Igual que en la 1º h hasta
que se aporte via horal
BICARBONATO:
Igual que en la 1º hora
RESOLUCION: Glucosa<200mg/dl, bicarbonato>18mEq/l y PH > 7,3
Si está en dieta absoluta: continuar con fluidos e insulina en perfusión
Si comienza dieta oral: Utilizar Insulina rápida-intermedia con la perfusión de Insulina
A partir de la 4ª hora: hacer las mediciones cada 2-4h
En ancianos y pacientes de riesgo: administrar HBPM a dosis profiláctica
Si la causa es una infección: utilizar antibióticos de amplio espectro
Complicaciones: Hipoglucemia, Hipopotasemia,Hiperglucemia,edema cerebral
Siempre hay que ingresar a estos pacientes
ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR( EHH)
Cuadro más frecuente en DM-II caracterizado por:
1. Hiperglucemia > 600 mgr/dl
2. Hiperosmolaridad plasmática> 350 mOsm/Kg
3. Ausencia de cuerpos cetónicos en sangre: PH > 7,30 y Anion GAP normal
4. Alteraciones neurológicas y nivel de conciencia variables
CAUSAS
• Debut de DM-II
• Deshidratación-Diuréticos
• Fármacos( corticoides)
• Enfermedades intercurrentes ( infecciones, IAM, ACV)
• Abandono del tratamiento con ADO
CLINICA
• DM-II previa
• Poliuria, polidipsia, polifagia
• Distermia
• Deshidratación
• Anorexia, náuseas, vómitos
• Taquicardia, hipotensión
• Alteración de la conciencia
• Acidosis láctica que provoca I.renal
• Aumento del riesgo de trombosis venosas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Constantes
• Glucemia capilar
• Canalizar 2 vías periféricas con SSF al 0,9%
• Hemograma, bioquímica, sedimento urinario
• Sondaje vesical y control de diuresis
• ECG, Rx tórax
• Hemocultivos y urocultivos
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TRATAMIENTO
1ª HORA
FLUIDOS: SSF al 0,9% 1-1,5
litros
INSULINA RAPIDA:
Bolo inicial 0,15 U/KG i/v
seguido de Perfusión 0,1 U/Kg/
hora i/v(50UI de Actrapid en
500cc de SSF)=1UI=10ml
Si K< 3,3 no dar insulina hasta
llegar a esa cifra
2ª HORA
3ª HORA Y SIGUIENTES
FLUIDOS:
250-1000ml(4-14ml/Kg/h)
• Si NA corregido
es normal ó alto:
SS
Hiposódico
0,45%.
• Si NA corregido
es
bajo:SSF
0,9%
INSULINA RAPIDA:
• Si glucemia no
ha disminuido 5070 mg/dl en la
1ªh: doblar la
dosis
a
0,2U/Kg/h.
• Si glucemia ha
disminuido:
seguir 0,1U/Kg/h
POTASIO:
Igual que en la 1ª hora
FLUIDOS:
• Si
glucemia
>300mgr/dl: como
en la 2ªh
• Si
glucemia
<300mgr/dl:dar
S.Glucosado al 5%
a 250ml/h
INSULINA RAPIDA:
• Si
glucemia
>300mgr/dl. Igual
que en la 2ºhora
• Si glucemia <300
mg/dl: disminuir la
perfusión a 0,050,1U/KG/H
POTASIO(asegurar diuresis)
POTASIO:
Si K >5: no administrar
Igual que en la 1º h hasta
Si K <3,3:Dar 40 mEq en una H
que se aporte via oral
Si K >3,3 y <5: dar 20-30 mEq
en cada litro.
Repetir medición cada hora
En ancianos y pacientes de riesgo, administrar HBPM a dosis profilácticas
Es un cuadro de ingreso hospitalario
Todo paciente en coma debe ser valorado por UCI
A partir de la 4ª hora, los controles se pueden hacer cada 2-4h
Si la causa es una infección: añadir antibióticos de amplio espectro
Complicaciones: Hipoglucemia, hiperglucemia, hipopotasemia y edema cerebral.
Bibliografía:
1. Julian Jiménez A. Hiperglucemias.Hipoglucemias.El diabetico en Urgencias.Manual de
protocolos y actuación en Urgencias.Complejo hospitalario de Toledo.Ed 2003.p 531538
2. Guias de diagnostico y tratamiento de la Diabetes Mellitas.Grupo de la DM de la
SEMFYC.Marzo 2001.
3. DIAGNOSTICO.Complicaciones agudas de la diabetes Mellitus.Vol 39,Nº2,Marzo-abril
2000
4. Protocolos de tratamiento de las complicaciones de la DM. Txema Arraiza. Hospital
virgen del camino.Urgencias.Nov-2003 (2ª edición)
5. Rita K.Cydulka y Jonathan Siff.Diabetes mellitus y transtornos de la homeostasis de la
glucosa. ROSSEN.Tercera parte.Medicina y Cirugía.Sección XI.Metabolismo y
endocrinología.Pag1744-1760.
6. htpp://escuela.med.puc.cl/.Nutrición.Complicaciones agudas de la diabetes mellitus.
7. htpp://www.cdc.gov/
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