universidad regional autónoma de los andes “uniandes”

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO.
TEMA:
“CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON HEMOFILIA Y SU PROFILAXIS
POSTRAUMATICA DE MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS Y
HEMARTROSISQUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 1 DE
ABRIL AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2011”.
AUTORA:
María Gabriela Mora Romero.
ASESORES:
Dra. Fanny Perez.
Dr. Walter Bayas
Ambato- Ecuador
2012
CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES
Dra. Fanny Pérezy Dr. Walter Bayas.
DIRECTORES DE TESIS
CERTIFICAN:
Que se ha supervisado el presente trabajotitulado “CARACTERIZACIÓN DE LOS
PACIENTES CON HEMOFILIA Y SU PROFILAXIS POSTRAUMÁTICA DE
MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS Y HEMARTROSIS QUE ACUDEN AL
SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO
EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 1 DE ABRIL AL 31 DE DICIEMBRE DEL
2011”el mismo que está de acuerdo con lo establecido por la Facultad de Ciencias Médicas
de la UNIANDES, por consiguiente autorizamos su presentación ante el tribunal
respectivo.
Dra. Fanny Pérez
ASESORA
Dr. Walter Bayas
ASESOR
AUTORÍA DE LA TESIS
María GabrielaMora Romero, estudiantede la Facultad de Medicina de la Universidad
Regional Autónoma de los Andes declaramos en forma libre y voluntaria que la presente
investigación cuyo tema es “CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON
HEMOFILIA Y SU PROFILAXIS POSTRAUMÁTICA DE MANIFESTACIONES
HEMORRÁGICAS
Y
HEMARTROSIS
QUE
ACUDEN
AL
SERVICIO
DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL
PERIODO COMPRENDIDO DEL 1 DE ABRIL AL 31 DE DICIEMBRE DEL
2011”los criterios, opiniones, afirmaciones, análisis, interpretación, conclusiones,
recomendaciones y todos los demás aspectos vertidos en el presente trabajo son de
absoluta responsabilidad nuestra.
Ambato, Abril del 2011
María Gabriela Mora Romero.
CI. 1803870409
III
DEDICATORIA
A mis padres Germán y Katty que sin su apoyo,
consejos, enseñanzas y su duro esfuerzo no hubiera
podido culminar con bien esta etapa de mi vida. A mis
hermanas Victoria y Alejandra con sus locuras y peleas
han hecho que mi vida sea llena de felicidad.
A mi papi Nelson y mami Olgui por su apoyo en
losmomentos difíciles de mi vida quienes ayudaron a
tomar la dirección correcta para lograr esta meta.
María Gabriela
IV
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo de investigación si bien ha requerido de mucho esfuerzo y
dedicación no hubiese sido posible su finalización sin la entrega de ayuda
desinteresada de varias personas las cuales han sido un soporte muy fuerte en
momentos de angustia y desesperación.
Doy gracias a Dios por estar a milado en todo mi recorrido estudiantil,
fortaleciendo mi corazón, iluminando mi mente y haber aprendido duras
lecciones durante esta trayectoria, por haber puesto personas en mi camino ya
que con ellos hemos pasado momento de tristeza y alegría.
A Lenin pilar fundamental en mi vida quien con su apoyo y amor esta junto a
mi cada díaincondicionalmente quien ha transformado mis penas en alegríasy
derrotas en metas superadas.
Agradecer hoy y siempre a mi familia mis tías Lupe y Maribel y primos, quien
siempre han velado por mi bienestar, porque a pesar de la distancia me han
dado ánimo, apoyo y alegría que me brindan me dan la fortaleza necesaria
para seguir adelante.
A mis maestros por transmitirme la mayoría de sus conocimientos y apoyar
cada una de las metas cumplidas durante este largo periodo pues sus
enseñanzas desinteresadas han intervenido de manera positiva para poder hoy
terminar mi carrera.
A mis amigos y compañeros Mary, Maka, Pablo, Freddy, con los que comparto
las mismas experiencias y nos ponemos el hombro cada vez que se necesita,
por su apoyo y ánimo en los momentos buenos y malos que hemos pasado
durante este último año de estudio.
María Gabriela
V
INDICE GENERAL
Contenidos
Pág.
Portada………………………………………………………………………..
Certificación de los asesores………………………………………………….
II
Autoría de tesis………………………………………………………………..
III
Dedicatoria……………………………………………………………………
IV
Agradecimiento………………………………………………………………..
V
Índice general…………………………………………………………………
VI
Índice de tablas e ilustraciones………………………………………………..
IX
Índice de figuras………………………………………………………………
X
Resumen ejecutivo……………………………………………………………
XI
Summary……………………………………………………………………….
XII
Introducción…………………………………………………………………..
1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema……………………………………………………
4
Formulación del problema……………………………………………………
6
Delimitación del problema……………………………………………………
6
Delimitación del contenido……………………………………………………
6
Delimitación espacial………………………………………………………….
6
Delimitación temporal………………………………………………………….
6
Objetivos……………………………………………………………………….
7
Objetivo general……………………………………………………………….
7
Objetivos específicos………………………………………………………….
7
Justificación…………………………………………………………………..
7
VI
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Marco teórico………………………………………………………………….
9
Antecedentes investigativos……………………………………………………
9
Fundamentación científica……………………………………………………
13
Hemofilia………………………………………………………………………
13
Herencia………………………………………………………………………..
13
Genética…………………………………………………………………………
13
Diagnóstico prenatal y detección de portadores……………………………….
16
Gravedad de la hemofilia………………………………………………………
17
Coagulación……………………………………………………………………
18
Fisiología de la hemostasia…………………………………………………….
18
Vasoconstricción localizada…………………………………………………..
19
Formación del trombo plaquetario……………………………………………
20
Coagulación……………………………………………………………………
21
Factores de coagulación………………………………………………………...
21
Inicio de la coagulación………………………………………………………
23
El nuevo modelo celular de la coagulación…………………………………..
26
Iniciación………………………………………………………………………
27
Amplificación…………………………………………………………………..
28
Propagación……………………………………………………………………
29
Manifestaciones clínicas……………………………………………………….
29
Hemartrosis…………………………………………………………………….
30
Fisiopatología…………………………………………………………………..
31
Cuadro clínico…………………………………………………………………
33
Hematomas subcutáneos………………………………………………………..
34
Hematomas retroperitoneales y del psoas……………………………………..
36
Hemorragia gastrointestinal…………………………………………………….
37
Diagnóstico molecular de la hemofilia…………………………………………
38
Tratamiento……………………………………………………………………...
43
Tratamiento preventivo………………………………………………………..
43
Tratamiento sustitutivo…………………………………………………………
43
Limitación del tratamiento sustitutivo………………………………………….
44
Dosificación de factor………………………………………………………….
44
Profilaxis………………………………………………………………………...
46
VII
Profilaxis primaria……………………………………………………………..
46
Profilaxis secundaria……………………………………………………………
48
Hemorragia grave con riesgo vital…………………………………………….
49
Sistema nervioso central………………………………………………………..
49
Hemorragia digestiva…………………………………………………………..
50
Hemorragias graves sin riesgo vital……………………………………………
52
Hemartrosis……………………………………………………………………...
52
Hemartrosis aguda establecida con más de dos horas de evolución…………..
53
Tratamiento del a primera hemartrosis………………………………………..
53
Hemartrosis recidivante………………………………………………………..
54
Terapia ortopédica……………………………………………………………..
55
Radiosinovactomía Vs. Sinovectomía………………………………………….
55
Idea a defender…………………………………………………………………
57
58
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Modalidad de la investigación…………………………………………………
58
Tipos de investigación………………………………………………………….
59
Población……………………………………………………………………….
59
Métodos, técnicas e instrumentos……………………………………………….
60
Métodos…………………………………………………………………………
60
Técnicas………………………………………………………………………..
60
Interpretación de resultados…………………………………………………..
61
Verificación de hipótesis………………………………………………………
79
Conclusiones…………………………………………………………………..
83
Recomendaciones……………………………………………………………..
85
VIII
CAPÍTULO IV
MARCO PROPOSITIVO
Titulo……………………………………………………………………………
86
Introducción……….....………………………………………………………….
86
Desarrollo de la propuesta…….…………………………………………………
87
Objetivos………………………………………………………………………….
87
Contenido de la Guía Clínica para el Tratamiento de la Hemofilia…………
89
Bibliografía……………………………………………………………………
102
Anexos…………………………………………………………………………
ÍNDICE DE TABLAS E ILUSTRACIONES
Tabla
Pág.
Tabla 1. Porcentaje de hombres y mujeres y edad promedio…………………..
61
Tabla 2. Tipos de hemofilia en la muestra……………………………………
62
Tabla 3. Desarrollo de hemartrosis en la muestra………………………………
63
Tabla 4. Zonas de afectación de hemartrosis…………………………………
64
Tabla 5. Grado de afectación de hemartrosis…………………………………..
65
Tabla 6. Grado de hemartrosis de rodilla derecha……………………………...
67
Tabla 7.Grado de hemartrosis de rodilla izquierda……………………………..
68
Tabla 8. Grado de hemartrosis de tobillo derecho……………………………..
69
Tabla 9. Grado de hemartrosis de tobillo izquierdo……………………………
70
Tabla 10. Grado de hemartrosis de tarso izquierdo…………………………….
71
Tabla 11. Grado de hemartrosis de codo derecho………………………………
72
Tabla 12. Grado de hemartrosis de codo izquierdo…………………………….
73
Tabla 13. Cantidad total de factor que se consume por mes…………………...
74
Tabla 14. Tipo de hemofilia según la región…………………………………..
77
Tabla 15. Hemartrosis según la edad…………………………………………
79
Tabla 16. Cantidad de factor por cada paciente………………………………
81
IX
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura
Pág.
Figura 2.1. Coagulación normal y hemofilia…………………………………..
14
Figura 2.2. Herencia de la hemofilia A y B………………………………….
15
Figura 2.3. Activación plaquetaria……………………………………………..
19
Figura 2.4. Formación del trombo de fibrina………………………………..
23
Figura 2.5. Fisiología de la coagulación……………………………………….
26
Figura 2.6. Proceso de iniciación………………………………………………
27
Figura 2.7. Proceso de amplificación…………………………………………..
28
Figura 2.8. Proceso de propagación……………………………………………
29
Figura 2.9. Hemartrosis severa…………………………………………………
31
Figura 2.10. Proceso de hemartrosis……………………………………………
34
Figura 2.11. Hematoma subcutáneo……………………………………………
35
Figura 2.12. Hematoma muscular………………………………………………
36
Figura 13. TAC de abdomen…………………………………………………..
37
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro
Pág.
Cuadro 2.1. Gravedad de la hemofilia………………………………………….
17
Cuadro 2.2. Factores y reguladores de la coagulación…………………………
22
Cuadro 2.3. Clasificación de la artropatía hemofílica………………………….
32
X
RESUMEN EJECUTIVO
El presente proyecto tiene como objetivo principal realizar una caracterización de los
pacientes hemofílicos que acuden al Servicio de Emergencia del Hospital Regional
Docente Ambato, tomando en cuenta profilaxis postraumática de manifestaciones
hemorrágicas y procesos de hemartrosis.
Material y métodos: Se realizó un estudio cuali-cuantitativo de casos de pacientes que
asistieron al servicio de emergencia del Hospital Regional Docente Ambato durante el
periodo comprendido entre el 1 de Abril y el 31 de Diciembre de 2011, con una muestra de
25 pacientes de diferentes sexo, edades y lugar de residencia. La información básica de los
pacientes fue obtenida de las Hojas 008 del servicio de emergencia y fue procesada
estadísticamente. A la muestra se las separó por grupos de edades, lugar de residencia,
localización de hemartrosis y severidad que presentan.
Resultados: En la muestra de 25 pacientes en su mayoría hombres (96%) se encuentra
incluida una mujer que representa el (4%), la edad promedio fue de más de 24 años. Los
pacientes presentaron distintos tipos de hemofilia, hemofilia tipo A (88%), tipo B (8%), y
la enfermedad de vW que representa el (4%). La totalidad de la muestra acuden al HPDA
para procesos de profilaxis, pacientes que desarrollaron hemartrosis fue el 88% teniendo a
las rodillas como la zona corporal más afectada.
Conclusiones.- Se tiene como conclusiones del presente proyecto:
La hemartrosis es la manifestación clínica más frecuente que se presenta en niños de
corta edad y de bajos recursos económicos en quienes se presenta imposibilidad
funcional de la articulación moderada.
La falta de recursos económicos limita la aplicación de profilaxis adecuadaa todos los
pacientes hemofílicos que acuden al servicio de emergencia del Hospital Regional
Docente Ambato.
PALABRAS CLAVES: Hemofilia, Hemartrosis, Hematología, Coagulación.
XI
SUMMARY
This project has as a main object performs a characterization of hemophilic patients that
assist to the Emergency Service of Regional University Ambato’s Hospital, taking the
prophylaxis posttraumatic about hemorrhagic manifestations and hemarthrosis process.
Methods and materials: study cuali-cuantitative about cases of patients who assist to
Emergency Service of Ambato hospital from 1 April to 31 December of 2011, the
MUESTRA of 25 patients with different: sex, ages and residence. The basic information of
patients was obtained from 008 formulary of Emergency Service and was processed
statistically. The sample was separated in groups of ages, residence, hemarthrosis location,
an grade of hemarthrosis.
Results: the sample of 25 patients, mens represent (96%), and includeda women that
represent (4%), the average age was 24 years. The different type of hemophilia was:
hemophilia A (88%), hemophilia B (8%), vWdisease (4%). The hole sample assist to the
Ambato Hospital to take prophylaxis treatment, the patients that developed hemarthrosis
was 88%, having the kneesas the most affected corporal zone.
Conclusions: we have the followingconclusions:
The hemarthrosis is the most frequent clinic manifestation that takes place in childrens
in short age and low economic resources, who shows functional impossibility of
moderated joints.
The absence of economic resources limited the prophylaxis application in
hemophiliacs patients that assist to the Emergency Service of Regional University
Ambato’s Hospital.
PASSWORDS:
hemophilia,
hemarthrosis,
XII
hematology,
coagulation.
INTRODUCCIÓN
La Hemofilia proviene del griego “haîmaphylon-ia” que significa “hemo” y del
griego “philia” que significa amistad, afición;es una enfermedad hereditaria caracterizada
por la incapacidad de la sangre para formar coágulos. Esta enfermedad conocida también
como: Diátesis hemorrágica es exclusiva del sexo masculino, pero se transmite por la
madre.1
Esta enfermedad hereditaria caracterizada por la incapacidad de la sangre para formar
coágulos produce un exceso de sangrado incluso con lesiones leves. La enfermedad está
causada por la ausencia de determinadas proteínas de la sangre, llamadas factores, que
participan en el fenómeno de la coagulación. La forma más común, hemofilia A, la
padecen un 80% de los hemofílicos, y está originada por un déficit del factor VIII. En la
segunda forma más común, la hemofilia B (enfermedad de Christmas), existe un déficit del
factor IX. La gravedad de la hemofilia es muy variable. El sangrado puede producirse en
forma de hematomas (traumatismos cerrados) o de hemorragias (heridas). Las hemorragias
también se producen dentro de lasarticulaciones y de los músculos, ocasionando graves
daños, pues producen degeneración articular a largo plazo.
Antes de los tratamientos actuales los pacientes rara vez sobrevivían hasta adultos. Un caso
famoso de transmisión de hemofilia fue el de la reina Victoria de Inglaterra, cuyas hijas
transmitieron la enfermedad a las casas reales española y rusa.
Actualmente la principal complicación del tratamiento de la hemofilia es el desarrollo de
inhibidores para el Factor administrado. La aparición de inhibidores hace inefectivo el
1
BEUTLER, Ernest. et al. (2005), Hematología, Marban Libros, 6 eta ED, Madrid
1
tratamiento sustitutivo en la prevención de artropatía, eleva la mortalidad por hemorragias
graves y disminuye la calidad de vida de los pacientes. Según la literatura internacional,
este problema podría presentarse en un 30% de las hemofilias graves y aproximadamente
en 5% de las moderadas y leves. 2
La causa de esta complicación aún no está clara, pero se han descrito algunos factores
relacionados, así como protocolos de tratamiento en situaciones agudas y de
desensibilización. Por último, el desarrollo de la genética ha permitido caracterizar la
alteración genética específica en cada paciente hemofílico y con ello detectar en forma
fehaciente las mujeres portadoras de hemofilia que pueden ser sintomáticas, requerir
cuidados especiales durante el embarazo y parto, o bien ante cirugía o trauma.
Estudios realizados a nivel internacional han descrito que otra de las principales
complicaciones de la Hemofilia es la artropatía Hemofílica la cual es definida por una
enfermedad invalidante como causa principal el inadecuado manejo medico realizado,
además de las hemorragias intraarticulares a repetición. Es la causa más importante de
incapacidad en pacientes hemofílicos afectados por esta enfermedad ya que representan
entre el 75 y 90% de pacientes que la padecen.
En nuestro los pacientes hemofílicos tienen un inadecuado seguimiento médico y baja
adherencia al tratamiento por lo que los daños articulares serian más severos en menos
tiempo y en estadios más leves de la Hemofilia por lo que es el motivo principal de la
realización del presente trabajo.
2 O’MAHONY, Brian; NOONE Declan (2010), Introducción a conceptos clave en la economía de la salud,
para organizaciones de hemofilia, Federación Mundial de Hemofilia. Canadá
2
Debido a lo anterior se realizó el siguiente estudio para poder conocer la situación de los
pacientes Hemofílicos que acuden a nuestra casa de salud y poder tener una idea clara de
cómo poder ayudar en las medidas generales y su tratamiento adecuado para así poder
disminuir la formación de complicaciones en pacientes hemofílicos.
La estructura del presente trabajoresponde a la línea de investigación de UNIANDES. Se
desarrollo en los siguientes capítulos:
CAPÍTULO I.- El problema, en el mismo se formula el tema de estudio,objetivos y la
justificación de la investigación lo que permite poder ver la necesidad del estudio de los
pacientes hemofílicos y conocer qué tipo de hemofilia tienes y cuales es su complicación
clínica más frecuente, ya que no se ha realizado estudios en el país acerca de este tema.
CAPÍTULO II.- Se desarrolla el Marco Teórico, se exponen los antecedentes, bases
teóricas que sustentan las variables.
CAPÍTULO III.- Corresponde almarco metodológico comprende el tipo de estudio,
población, técnicas e instrumentos de recolección de datos, validación y confiabilidad al
igual que las técnicas de análisis de resultados con las conclusiones y recomendaciones.
3
CAPÍTULO I
1.
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemofilia es una enfermedad poco conocida a nivel mundial ya que su difusión y
conocimiento hacia la sociedad ha sido escasa. Es una enfermedad logada al cromosoma X
que se expresa por una disminución de Factor de coagulación VIII o IX segúncorresponda
a Hemofilia A o B respectivamente.
Este tipo de enfermedad afectaa uno de cada 5000 varones en caso de la Hemofilia A,
mientras que en la hemofilia B afecta a uno de cada 30000. Es por esta razón que la
hemofilia no es tan conocida a nivel mundial.
Actualmente en países desarrollados como Brasil y EEUU y con ayuda de la
WorldFederation of Hemophilia han incluido programas como tratamiento para todo
paciente hemofílico, y la identificación de pacientes anual para la fundación; con la
identificación precisa de cada paciente hemofílico y trabajo conjunto del gobierno de cada
país han podido incrementar la compra y consumo total de factor carente obteniendo así
como resultados la sobrevida de niños que llegan hasta la edad adulta sin ninguna
complicación.
Lastimosamente en el Ecuador existe poca información acerca de lospacientes hemofílicos
siendo en total en el país 400 hemofílicos los últimos estudios realizados en este ámbito
fue en el 2009 teniendo varios vacíos acerca de pacientes con complicaciones con sinovitis,
quienes portan el virus de VIH por transfusiones sanguíneas, y quienes han desarrollado
4
inhibidores; puesto que ya su porcentaje es bajo y el poco interés en conocer a los
pacientes hemofílicos por parte del personal médico quien administra su profilaxis en las
casas de salud del estado.
Actualmente en nuestro país existe el Ministerio de Salud Pública tiene el programa de
administración de factor ya sea como profilaxis o por tratamiento al presentar
sintomatología clínica, al que tiene acceso todos los pacientes hemofílicos de forma
gratuita, el inconveniente con este programa es que tanto pacientes como personal médico
tienen dificultades con la administración de factor; ya que el paciente no sabe que su
administración debe ser uno o dos veces por semana al presentar sintomatología clínica y
que al no presentar ningún signo o síntoma no requiere del factor pero aun así se le
administra y así aumenta su riesgo de desarrollar inhibidores. El otro problema de este
programa es la falta de factor para cada paciente que lo requiere por provincia ya que como
no se tiene un número exacto de paciente por provincia el lote de factor para cada uno es
escaso e insuficiente para poder abarcar a todos los pacienteshemofílicos.
Lo que se propone con este estudio es que el paciente sea cociente de su enfermedad y de
cómo se debe administrar o no el factor necesario para su sintomatología clínica, además
de poner en conocimiento del personal médico de que todo paciente hemofílico debe tener
cierto cuidado y normas especiales para cada uno, además de que antes de administrar
factor al paciente poder realizar un examen físico adecuado para poder dar un diagnostico
preciso y correcto y ahí poder asesorar al paciente para que acuda a la semana cuantas
veces debe acudir a la casa de salud para su administración y así poder tener un buen
tratamiento y que su sintomatología clínica se la pueda mantener bajo control.
5
1.1.1. Formulación del Problema
¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de los pacientes hemofílicos que
presentan manifestaciones hemorrágicas y hemartrosis?
1.1.2. Delimitación del Problema
1.1.2.1.
1.1.2.2.
Delimitación del Contenido
Campo:
Medicina interna.
Área:
Hematología.
Aspecto:
Hemofilia.
Delimitación Espacial
La presente investigación se realizará en pacientes que acuden al Servicio de Emergencia
del Hospital Regional Docente Ambato.
1.1.2.3.
Delimitación Temporal
La presente investigación se realizará en pacientes que acuden al Servicio de Emergencia
del Hospital Regional Docente Ambato en el periodo comprendido entre el 1 de Abril del
2011 al 31 de Diciembre del 2011.
6
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. Objetivo General
Determinarlasprincipales característicasclínico-epidemiológicasde
los
pacientes con
hemofilia crónica que acuden al servicio de emergencia del Hospital Regional Docente
Ambato en el periodo comprendido del 1 de abril al 31 de diciembre del 2011.
1.2.2. Objetivos Específicos
Sustentar científicamente hemofilia, hemartrosis
Diagnosticar la situación actual en base al tratamiento reposicional de factor que
recibe el paciente hemofílico.
Identificar las principales características clínicas que adolecen los pacientes
hemofílicos
1.3. JUSTIFICACIÓN
La Hemofilia es una enfermedad crónica rara poco estudiada en nuestro medio, las
personas con este padecimiento son captadas y atendidas en Hospitales del MSP, Cruz
Roja Ecuatoriana, pero a pesar de los servicios que proporcionan el personal médicolo hace
específicamente por atención clínica y no por la epidemiología del problema.
El desconocimiento del patrón epidemiológico de la hemofilia en nuestro país se hizo
necesario estudiar el comportamiento epidemiológico de la misma identificando el estado
actual del paciente hemofílico, así como sus manifestaciones clínicas. En esta
7
investigación se identifican algunas características clínicas entre ellas su localizaciónmás
común y su tipo de profilaxis que se realizan para que los profesionales de la salud y todos
los involucrados en la atención de estas personas reconozcan esta patología y los factores
que influyen en su sobrevida, de tal forma que les permita actualizarse, capacitarse,
establecer protocolos y programas de intervención para brindar una atención integral con
una detección precoz, un diagnóstico preciso de la hemofilia y a la vez esta tenga un
seguimiento epidemiológico para beneficiar a todas las personas que adquieren esta
entidad y puedan tener una plena integración social con buena calidad de vida.
La investigación propuesta busca informar la concientización de un examen físico
minucioso del paciente hemofílico para poder diagnosticar de manera adecuada el grado de
hemofilia que presente y el grado de gravedad de hemartrosis que presente si elpaciente lo
presenta, con dicha información sepude dar un tratamiento optimo de reposición de factor;
además al poder investigar a cada uno de los pacientes que acudió al HPDA por el tiempo
determinado en esta investigación se puede dar una valor exacto de cuantas UI de factor
necesita cada pacientes y que el MSP de nuestro país nos proporcione la cantidad adecuado
defactor para una profilaxis adecuada para así poder tenerun menos porcentaje de
Artropatías hemofílicas como complicación principal de esta dolencia.
8
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Después de una exhaustiva búsqueda realizada en las diferentes bibliotecas de la ciudad de
Ambato y el CEDIC en la UNIANDES podemos afirmar que no existen trabajos
investigativos sobre el tema de estudio, por lo que la presente investigación es de carácter
original y pertinente.
Al buscar bibliografía de estudios realizados relacionados sobre el tema, se evidencia que,
en esta área son muy escasos, pero se tiene como referencia los siguientes estudios que
están en relación con algunos aspectos que se consideran importantes en el análisis del
tema.
A nivel Internacional se han encontrado diversos estudios sobre este tema; los mismos que
han tenido un buen reconocimiento entre ellos podemos citar:
TEMA:
Improved
treatment
feasibility in
children
with
hemophilia
using
arteriovenous fistulae: the results after seven years of follow-up.
“Viabilidad mejora
del
tratamiento en
niños con
hemofilia con
fístulas arteriovenosa: los resultados después de siete años de seguimiento.”
Autor:
María
Elisa
Mancuso,Luisa
Berardinelli2
Raiteri,ErmannoPozzoli, and Elena Santagostino.
9
Claudio
Beretta,Mauro
Año:
2009
Lugar:
Angelo Bianchi BonomiHaemophilia and Thrombosis Center, Department of
Medicine and Medical Specialities, 2Division of Vascular Surgery and Kidney
Transplantation, IRCCS Maggiore Policlinico Hospital, Mangiagalli and
Regina Elena Foundation, University of Milan, Milan, Italy.
Conclusiones:Este estudio confirma la viabilidad de la fístula arteriovenosa, con una
tasa aceptable de complicaciones y sugiere que su uso es particularmente favorable en
niños coninhibidores en los cuales se debe considerar como acceso venoso de primera
elección.
TEMA:
Aspects of current management: orthopaedic surgery inhaemophilia.
“Aspectos de la gestión actual: la cirugía ortopédica en hemofilia.”
Autor:
T E. C. RODRIGUEZ-MERCHAN
Año:
2012
Lugar:
La Paz University Hospital, Universidad Autónoma de Madrid y España.
Conclusiones: el reemplazo profiláctico para la hemofilia es fundamental para el curso de
la enfermedad. Al presentar una complicaciónhemartrótica tanto la sinovectomía como la
radiosinovectomía son adecuadas para su tratamiento agresivo y bajar la progresión de la
complicación. El tratamiento de ortopedia para las complicaciones hemofílicas son
específicos
paracadapacienteyprotocolos
de
tratamiento a
menudo
necesitan ser
modificados para adaptarse a la individuo.
TEMA:
Early prophylaxis/FVIII tolerization regimen that avoids immunological
danger signals is still effective in minimizing FVIII inhibitor developments in
10
previously untreated patients – long-term follow-up and continuing
experience.“Profilaxis temprana de FVIII y tolerización del régimen que evita
señales de daño inmunológico que continua siendo efectivo en la minimización
del desarrollo de inhibidores del FVIII, en pacientes sin tratamiento previo Vs
paciente con tratamiento continuo.”
Autor:
G. AUERSWALD, C. BIDLINGMAIER and K. KURNIK
Año:
2011
Lugar:
Hospital, Munich, Germany, UniversitaetMuenchen.
Conclusiones: La aplicación precoz de profilaxis una vez por semana en dosis bajas han
evitado al mismo tiempos las señales de peligro inmunológicas, pueden tener la capacidad
de reducir drásticamente la incidencia de inhibidores en sus progenitores, incluso en el
paciente de alto riesgo, incluyendo a pacientes con lato riesgo de mutaciones genéticas o
historia familiar de desarrollo de inhibidores.
TEMA:
A modeling approach to evaluate long-term outcome of prophylactic and on
demand treatment strategies for severe hemophilia A
“Un enfoque del modelo para evaluar los resultados a largo plazo de las
profilaxis y las estrategias detratamiento y en hemofilia A severa.”
Autor:
Kathelijn Fischer, Maurice E. Pouw, Daniel Lewandowski, Mart P. Janssen, H.
Marijke van den Berg, and Ben A. van Hout.
Año:
2011
Lugar:
FerrataStortiFoundation.
Conclusiones: El resultado del modelo actual sugiere que la terapia profiláctica de por
vidase asocia con el mayor consumo de factor de coagulación y el grado más bajo de la
11
artropatía. Las estrategias de conmutación que son guiados por un patrón de sangrado de
cadapacientepuede reducir significativamente el consumo de factor de coagulación con un
aumento limitado en la artropatía, por el tratamiento de bajas hemorragias con una terapia
a demanda.
TEMA:
Profilaxis en hemofilia: experiencia de un hospital de tercer nivel.
Autor:
Faustino García-Candel, Valentín Cabañas-Perianes, Manuel Moreno-Moreno,
Juliana Majado, Eduardo Salido-Fierrez, José María Moraleda.
Año:
2011
Lugar:
Servicio de Hematología y Hemoterapia, Unidad de Trasplante y Terapia
Celular, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
Conclusiones:en los pacientes que iniciaron el programa de profilaxis secundaria se
aprecia una tendencia global al descenso de los episodios de sangrado. Los pacientes con
hemofilia A grave en profilaxis primaria tuvieron menos eventos hemorrágicos que los que
estaban en profilaxis secundaria. En los pacientes con antecedentes de inhibidor, los
procesos hemorrágicos disminuyeron al realizar profilaxis con un agente by-pass antes de
iniciar la inmunotolerancia.
TEMA:
Concentrados de factores de la coagulación para la prevención de hemorragias
y sus complicaciones en pacientes con hemofilia a o b.
Autor:
Alfonso Iorio, Emanuela Marchesini, Maura Marcucci, Kent Stobart, Anthony
KC Chan.
Año:
2011
Lugar:
Grupo Cochrane.
12
Conclusiones: Hay pruebas sólidas de ensayos controlados aleatorios y de ensayos
observacionales de que la profilaxis preserva la función articular en los niños con
hemofilia en comparación con el tratamiento a demanda. No hay pruebas suficientes de
ensayos controlados aleatorios para confirmar las pruebas observacionales de que la
profilaxis reduce las hemorragias y las complicaciones relacionadas en pacientes con daño
articular existente.
2.2. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
2.2.1. Hemofilia
2.2.1.1. Herencia
Se describe de una familia en la cual 6 hermanos sangraron hasta morir después de sufrir
pequeñas heridas, pero sus medios hermanos de distinta madre no estaban afectados.
Notaron que, si bien los varones mostraban los síntomas, el desorden era transmitido por
mujeres aparentemente sanas a una parte de du descendencia masculina.
La hemofilia es una enfermedad hemorrágica hereditaria, ligada al sexo que se caracteriza
por la aparición de hemorragias internas y externas que se producen por la deficiencia
parcial o total de una proteína coagulante denominada globulina antihemofílica.
2.2.2.2. Genética
La hemofiliase caracteriza por tener varios defectos en el gen del factor VIII; estas pueden
ser reordenamientos genéticos, mutaciones, inversiones, sobrecruzamientos, etc.
13
El gen del factor VIII tiene un tamaño de 186kb, con 9kb de exones. Contiene 26 exones y
25 secuencias de intrones. El tamaño y la complejidad del gen de factor VIII han causado
varias dificultades para su localización, y para identificar de manera adecuada en que parte
se encuentra la mutación para la expresión de hemofilia A.3
Figura 2.1: Coagulación normal y hemofilia
Fuente: LEE, Richard. Et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.
La hemofilia A es una enfermedad recesiva ligada al sexoespecíficamente al cromosoma
X. el gen defectuoso se encuentra localizado en el cromosoma X. En hombres en que el
alelo normal no se encuentra, el defecto se manifiesta con sintomatología hemofílica.
Un hombre con hemofilia no transmitirá este defecto a sus hijos ya que su cromosoma Y es
normal, sin embargo todas sus primogénitas serán portadoras del defecto genético debido a
que ellas heredan el cromosoma X anormal y la mayoría de estas mujeres no presentaran
sintomatología hemofílica ya que también poseen el alelo normal de la madre. La mujer
3
BEUTLER, Ernest. et al. (2005), Hematología, Marban Libros, 6 eta ED, Madrid
14
portadora tiene el 50%de probabilidad que transmita el gen defectuoso a sus hijos quienes
padecerán de hemofilia y el 50% de que sus hijas mujeres sean portadoras del mismo
gen.Fig.2.2
La gravedad de la hemorragia en la hemofilia A varía de familia en familia. Dentro de la
misma familia el disturbio genético, la gravedad y la clínica es constante, es decir que
padres diagnosticados de hemofilia grave sus hijos hemofílicos serán afectados también
gravemente. En el caso degemelos el disturbio genético solo aparecerá en uno de los dos
gemelos idénticos.4
Figura 2.2: Herencia de la Hemofilia A y B.
Elaborado por: María Gabriela Mora.
Fuente:LEE, Richard. Et al (1998), WintrobeHematologíaClínica, 9 ena ED, Sao Paulo.
4
LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.
15
2.2.2.2.1. Diagnostico prenatal y detección de portadores
Para pode tener un diagnostico certero es importante hacer una historia y seguimiento
familiar cuidadosa y completa.
En el caso de las mujeres portadoras el gen anormal puede ser suprimido por el alelo
normal, esto puede variar ya por el fenómeno casual de inactivación del cromosoma X
(hipótesis de Lyon). La concentración media del factor VIIIc en el plasma de las mujeres
portadoras heterocigotas es de aproximadamente el 50% de las mujeres normales.
Otros estudios realizadosen Brasil determinan que niveles de factor VIIIcson menoresen
hijas hemofílicas, que en otros portadores que padecen de la enfermedad; esto se debe a
que aquellos que tienen hijos hemofílicos y no padres hemofílicos. Otros trabajos no tienen
confirmado en cambio estos mismos resultados, sin embargo afirman que han encontrado
niveles menores de factor de vW en portadoras maternas que en portadores paternos, o
reducciones concordantes en las dos subunidades. 5
Las portadoras que tienen la inversión delintron 22, se las puede identificar mediante
técnicas de uso de marcadores de polimorfismos intragénicos asociados al gen del factor
VIII y IX, el requisito para este tipo de pruebas es que en el árbol genealógico familiar
i8ncluya por lo menos un miembro hemofílico de madre exclusivamente heterocigota para
el polimorfismo.
En la actualidad se encuentran nuevos métodos inmunológicos que permiten aumentar la
detección de enfermedades patológicas de coagulopatías hereditarias, y así verificar si la
5
LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.
16
afección es latente o notoria, mediante la medición de cantidad de factor VIII activo, antes
que la actividad anti-hemofílica en una muestra sanguínea.
El diagnostico prenatal se lo puede establecer mediante la obtención de ADN del feto entre
la 9 y 12 semana de gestación, de células obtenidas por amniocentesis (sobre la semana 16)
o por muestras de vellosidadescoriónicas en la 10 semana de gestación. Detectando así de
esta manera si el feto presenta el disturbio genético.6
2.2.2.2.2. Gravedad de la hemofilia
La manifestación másdramática que se puede presentar en la hemofilia es la hemorragia, ya
que estasse pueden originar por un pequeño traumatismo.
La frecuencia de la hemorragia y el nivel de gravedad que presente se deben básicamente a
los nivelessanguíneos de factor ya sea factor VIII o factor IX.
Tabla No. 1
Cuadro 2.1. Gravedad de la Hemofilia
GRAVEDAD
Nivel de
factor
VIII/IX
U/dl
Cuadro Clínico
Tiempo de
coagulación
Tiempo de
Tromboplastina
Parcial
Hemorragia
espontanea desde la
0-2
Prolongado
Prolongado
GRAVE
infancia precoz
Hemartrosis
Hemorragia
espontanea
2-5
Normal
Variable
MODERADA
Hemartrosis
ocasionales
Hemorragias
2-25
secundario a
Normal
Variable
LEVE
traumatismo o cirugía
Elaborado por: María Gabriela Mora.
Fuente: LEE, Richard. Et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.
6
SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid.
17
2.2.2.4. Coagulación
2.2.2.4.1. Fisiología de la hemostasia7,8
Hemostasia es el proceso que mantiene la integridad de la superficie vascular al haber una
hemorragia, evitando y corrigiendo las disrupciones y obstrucciones en alguno de sus
segmentos.
Hemostasia Profiláctica. Interviene principalmente la resistencia vascular del endotelio,
trombocitos y factores plasmáticos de la coagulación; estos a su vez intervienen formando
el equilibrio y renovación de fibrina en la capa endotelial del capilar.
Hemostasia Correctora. Comprende la hemostasia primaria formando las siguientes fases;
Vasoconstricción localizada a nivel del área afectada.
Formación de un trombo de plaquetas sobre la superficie vascular lesionada.
Formación de fibrina que refuerza en trombo plaquetario.
Eliminación de los depósitos de fibrina.
7
8
SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid.
LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.
18
Figura 2.3: Activación plaquetaria
Fuente:http://www.odontochile.cl/archivos/segundo/fisiologia/hemostasia.pdf
2.2.2.4.2. Vasoconstricción localizada
Proceso que presenta una duración de 30 segundos, provocado por la incisión vascular que
daña continuidad de la superficie vascular, provocando así una vasoconstricción inicial
estimulado por un reflejo de terminaciones simpáticas localizados en la musculatura lisa;
favoreciendo de esta manera el coagulo plaquetario.
Al terminar la vasoconstricción primario empieza la vasoconstricción secundaria que es
estimulada por adrenalina, serotonina y tromboxano A2 que se adhieren al trombo inicial.
19
2.2.2.4.3. Formación del trombo plaquetario
El trombo plaquetario proporciona la hemostasia primaria al unirse al primer trombo
formado, el trombo plaquetario además suministra sustancias vasoconstrictoras que
proporcionan el factor 3, fosfolípido que actúa en la activación de la protrombina; y el
factor 4 con efecto antiheparina.
En la formación del trombo se presentan dos fenómenos:
Adhesión y agregación plaquetaria
En el proceso de adhesión plaquetario dividiéndose en una fase inicial de contacto y una
fase posterior de extensión de las plaquetas sobre el endotelio vascular gracias a la ayuda
del complejo glucoprotéicoIb-IX-V acompañado del FVW; estos dos complejos se unirán a
zonas de anclaje para las fibras de colágeno tipo I y III que se encuentran en la parte
externa del subendotelio. Al estar adheridas las plaquetas por la GPIb, se produce la
activación plaquetaria mediante productos de secreción: ADP, adrenalina y colágeno que
formaran GPIIb-IIIa. Al formarse el nuevo complejo de glucoproteína ayudar a las
plaquetas a la interacción con el FVW, y de esta manera se colocaran sobre el
subendotelio.
Para la agregación plaquetaria se unen cationes (Ca++) y fibrinógeno. El fibrinógeno al
unirse a la GPIIb-IIIa forma puentes entre las plaquetas y se completa el fenómeno de
agregación plaquetaria. Las integrinas α IIb β3, y una proteína como la talina, el CD98, se
unen a la subunidad β3.
20
Todos los productos liberados inducen a la activación de las plaquetas circulantes que, a su
vez, facilita la formación de los agregados plaquetarios.
2.2.2.5. Coagulación
Conjunto de reacciones que conducen a la formación de fibrina su función es:
procoagulante, que conducen a la formación de fibrina, evitando la pérdida de sangre.
Anticoagulantes, que regulan la coagulación. Fibrinolíticas, que son las encargadas de
eliminar la fibrina cuando ya no es necesaria para evitar la pérdida de sangre.
2.2.2.5.1. Factores de coagulación
Son proteínas que se encuentran en el torrente sanguíneo como zimógenos inactivos; la
mayoría de los factores se sintetizan en el hígado. Se clasifican de la siguiente manera:
K dependientes: son los factores II, VII, IX, X, proteína C, y proteína S, los cuales
presentan gran afinidad por los fosfolípidos, necesitan de la vitamina K para su síntesis
completa. Requieren de una carboxilación de los residuos del ácido glutámico (Glu) en
una reacción en la que actúan como cofactor la vitamina K.
Cofactores: son proteínas que no presentan actividad en el proceso de la coagulación
por si solas, más bien actúan como cofactores en los complejos enzimáticos,
aumentando la eficiencia de la reacción. Estos por un lado los factores V y VIII, que
una vez dado el proceso de proteólisis por la trombina, pasan a formar parte de los
complejos protrombinasa (Va-Xa-II) y X-asa (VIIIa-IXa-X). Por otro lado tenemos las
proteínas de membrana: factor tisular (TF) con la trombomodulina (TM) los cuales
21
actúan en los complejos VIIa-TF-X y trombina-TM-proteína C y el receptor endotelial
de la proteína C.9
CUADRO No. 2.2: Factores y Reguladores de la Coagulación
Proteína
Protrombia (Factor II)
Factor V
Factor VII
Factor VIII
Factor IX
Factor X
Factor XI
Factor XII
Quininógeno de alto
peso molecular
Precalicreína
Factor XIIIa
Factor tisular
Proteína C
Proteína S
Trombomodulina
Fibrinógeno
Antitrombina
Cofactor II de la
heparina
TFPI (inhibidor de la vía
del factor tisular)
TAFI (inhibidor de la
fibrinólisis activado por
la trombina)
Concentración
Plasmática
(nM)
1400
20
10
0.7
90
170
30
375
Vida
Media
(días)
2.5
0.5
0.25
0.3-0.5
1
1.25
2.5-3.3
02-mar
6000
5
450
70
60
300
8800
2400
09-oct
0.25
1.75
03-may
2.5-4
1200
2.5
2.5
-
73
-
Elaborado por: María Gabriela Mora.
Fuente: SABRAFEN, J. et al (2008), HematologíaClínica, 5 ta ED, Madrid.
9
SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid.
22
2.2.2.5.2. Inicio de la coagulación
FACTOR TISULAR
El factor tisular es una proteína que se en encuentra en la capa adventicia que rodea a los
vasos sanguíneos, principalmente en el cerebro, pulmones, y músculos. El factor tisular va
a formar parte de la familia de los receptores de citocinas.
Figura 2.4: Formación del trombo de fibrina.
Fuente: http://www.odontochile.cl/archivos/segundo/fisiologia/hemostasia.pdf
“Solo entra en contacto con el torrente sanguíneo cuando hay lesión endotelial. Al estar en
contacto con el torrente sanguíneo va a unirse automáticamente con el factor VIIa
circulante en inicia la coagulación activando al factor X y al factor IX. El factor Xa activa
también al factor IX, acelerando el proceso de formación del IXa. El IXa forma un
segundo complejo con el factor VIIIa y el factor X (complejo X-asa), y de esta manera
forma el factor Xa 50 veces más eficiente que el que se forma en el complejo TF-VIIa-X.
El factor Xa proveniente de cualquier origen se una al factor Va y factor II formando el
complejo protrombinasa que la transforma en protrombina.
23
El factor Xa producido mediante el complejo TF-VII-X, puede generar una pequeña
cantidad de trombina pero es una reacción poco eficiente. Sin embargo una vez producida
la trombina y el factor Xa, activan pequeñas cantidades de factor V, factor VIII y
plaquetas. La activación de estos dos cofactores es esencial para que los complejos
catalíticos IXa-VIIIa-X (X-asa) Xa-Va-II (protrombinasa) sean eficientes para convertir en
factor X a Xa el factor II a IIa respectivamente.
El inicio de la coagulación está regulado por el TFPI (tissue factor pathwayinhibitor)
lipoproteína que inhibe el complejo Xa-TF-VIIa y limita la producción de Xa y IXa por
esta vía.
Cuando ocurre esto el factor Xa solo puede producirse por el complejo IXa-VIIIa-X. De
ahí la importancia de los factores VIII y IX en la hemostasia y la diátesis hemorrágica que
acompaña a su déficit.”10
VIA INTRINSECA
Esta vía aunque no sea una de las principales que se activa en el inicio de la cascada de
coagulación es importante ya que ayuda a el crecimiento y mantenimiento del coagulo en
el endotelio del vaso sanguíneo. En esta fase hay una explosión de actividades proteolíticas
recíprocamente activadas envolviendo varios factores que realizan su función de manera
simultánea.
10
SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid. Pág. 664-665
24
FASE DE CONTACTO
Esta fase se inicia cuando el plasma entra en contacto con una superficie cargada
negativamente, causada de forma artificial como cristales, asbestos, silicita, caolín, etc. De
forma natural encontramos: fibras de colágeno, ácidos grasos de cadena larga,
homocisteína, lipopolisacáridos, etc.
Estudios recientes refieren que la activación del factor XII tiene dos orígenes, una por un
cambio en la conformación del factor XII, que se torna mashidrofóbico y de esta manera
adquiere actividad enzimática para unirse a una superficie más activa y mas sujeta para la
actividad proteolítica. El otro origen de la activación delFactorXII es una auto activación
de dicho factor por rezagos del factor XIIa activados en la vía del factor tisular. 11
El factor XII al ser activado por los dos orígenes activa a la precalicreina. La calicreina
formada junto con el cininógeno de AMP de alto peso molecular amplifica la acción del
factor XI y lo activa.
El factor XI activado activa al factor IX en presencia de Ca, formando el factor IX
activado, junto con el factor VIII activado y como mediador los fosfolípidos de las
plaquetas junto con el factor 3 de las mismas activa al factor X. el factor X activado se
combina con el factor V también activado en la vía extrínseca en donde aquí la vía
intrínseca y extrínseca forman una “Vía Común” para forma el complejo “activador de la
protrombina”; este complejo a su vez,va a formar la trombina poniendo en marcha el
proceso final de la coagulación. 12
11
LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.
GUYTON, Arthur; HALL, John, (2000), Tratado de Fisiología Medica, Mc Graw-Hill Interamericana, 10
ma ED, México.
25
12
Figura 2.5: Fisiología de la coagulación formación del trombo de fibrina.
Fuente: http://www.odontochile.cl/archivos/segundo/fisiologia/hemostasia.pdf
2.2.3. El nuevo modelo celular de la coagulación 13
El modelo desarrollado por Hoffman y col. En el 2003 Permite un mejor entendimiento de
cómo el sistema funciona in vivo. Este tipo de modelo considera a las células como
elemento s esenciales en el procesos de formación del coagulo y demuestra que las
superficies celulares poseen características especiales capaces de dirigir en proceso
hemostático. Se basa en tres principios básico:
13
Hoffman M. A cell-based model of coagulation and the role of factor VIIa. Blood Rev 2003
26
2.2.3.1. Iniciación
El factor VII circula libremente inactiva en la sangre y sus funciones son nulas en ausencia
de su cofactor. El factor tisular que se encuentra en el fibroblasto, miocito, macrófago; este
se encuentra fuera del sistema vascular hasta que exista una pérdida de integridad del
endotelio del vaso sanguíneo. La interacción del factor VII y el factor tisular es el paso
para el inicio de la coagulación, esta interacción incrementa la actividad del factor VII 10
veces más. El complejoFVIIa/FT activa a los factores X, IX, y el factor Xa y es capaz de
generar pequeñas cantidades de trombina de manera local.
El factor VII, X y la protrombina son capaces de pasar a través de espacios tisulares fuera
del sistema vascular y pueden ser detectados en la linfa y tejidos perivasculares. Por esta
razón de forma la teoría “Mínima de Función”. En donde el factor tisular tiene actividad
constante para generar pequeñas cantidades de trombina fuera del sistema vascular. Este
primer paso de la coagulación no forma un coagulo ya que sus factores activados se
encuentran fuera de la vasculatura.
Figura 2.6: Proceso de iniciación.
Fuente:RevistaMexicanade Anestesiología, Vol. 27, Numero 24
27
2.2.3.2. Amplificación
Esta fase es dependiente principalmente de la presencia de membranas plaquetarias
activadas y la interacción de estas con los factores de la coagulación, especialmente con la
trombina producida en la vecindad de la célula [portadora del factor tisular. Las plaquetas
se degranulan, al tiempo que se adhieren y agregan formando un tapón en el vaso afectado;
una característica importante es el cambio de polaridad de las cabezas negativas de los
fosfolípidos para permitir la interacción con los factores de la coagulación. La trombina
producida por el complejo VIIa/FT amplifica este proceso para la formación del coagulo.
La trombina activa a los factores V, VIII y XI. La fase de propagación también se
caracteriza por la activación del sistema de retroalimentación negativa a través de los
anticoagulantes naturales: VIFT, antitrombina III y proteína C, su función es regular los
procesos procoagulantes.
El complejo IXa/VIIIa se adhiere a la superficie plaquetaria y genera factor X; también
parte del complejo mencionado se adhiere a la célula portadora del factor tisular y difunde
a la superficie plaquetaria gracias al efecto anticoagulante natural; este complejo también
es 50 veces más eficiente en la producción del factor Xa, ya que el complejo VIIa/FT se
inactiva.
Figura 2.7: Proceso de amplificación.
Fuente: Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 27, Numero 24
28
2.2.3.3. Propagación
La presencia de fosfolípidos en la membrana plaquetaria activada permite la adhesión del
complejo IXa/VIIIa y potencia sus acciones 10 veces más. En esta fase se producen
grandes cantidades de trombina por la escisión proteolítica del fibrinógeno y formación de
monómeros de fibrina que se polimerizan para consolidar el coagulo. La trombina a su vez
activa al factor XIII y al IFAT con efectos positivos para la estabilidad del coagulo y en la
resistencia a los efectos de la plasmina.
Figura 2.8: Proceso de propagación.
Fuente: Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 27, Numero 24
2.2.4. Manifestaciones clínicas
La manifestación más dramática de la hemofilia son las hemorragias ya sea causado por
traumatismos graveso por actividades cotidianas, todo depende de la concentración de
factor VIIIc a nivel sanguíneo. Esta enfermedad se caracteriza por presentar hematomas en
partes blandas y hemartrosis que su complicación puede causar una hemartropatía grave
mutilante.
29
Como ya hemos visto anteriormente a la hemofilia se le ha clasificado en leve, modera,
grave.
Grave se caracteriza por tener hemartrosis recurrentes sin origen aparente; presentan
además hemorragias graves que pueden comprometer órganos vitales y pueden disecar a
través de planos superficiales. Los sangrados son intermitentes y pacientes que adolecen de
esta enfermedad pueden pasar meses sin sangrados, salvo por hemorragias intracraneales
que pueden causar muerte súbita.
Moderada suelen presentar hematomas y hemartrosis ocasionalmente no asociados a
traumatismos pueden también originarse a actividades cotidianas. La hemartropatía no es
incapacitante como en la hemartropatía grave.
Leve pude que pacientes con hemofilia ni siquiera sepan que adolecen de esta enfermedad
ya que sus episodios hemorrágicos son infrecuentes.
2.2.4.1. Hemartrosis
Definida como sangre en la articulación corresponde al 75% de los episodios hemorrágicos
en pacientes gravemente afectados con hemofilia, las articulaciones que con más
frecuencia se afectan son: rodillas, codos, tobillos, hombros, muñecas, y caderas. Las
articulaciones bisagra se afectan con mayor porcentaje que las articulaciones cóndilocavidad. La hemartrosis aparece con mayor frecuencia cuando un niño comienza a dar sus
primero pasos no obstante esto no quiere decir que un niño en sus primera etapas de vida
no pueda tener una hemartrosis primaria.
30
Figura 2.9: Hemartrosis Severa.
Fuente: http://hemartrosis.blogspot.com.
2.2.4.1.1. Fisiopatología
La sinovial normal tiene pocas células, pero por debajo del lecho sinovial hay numerosos
capilares que pueden dañarse por un traumatismo mecánico ya sea por el uso diario de la
articulación. La hemorragia ocurre en la cavidad sinovial pero también puede producirse
en la diáfisis o epífisis del hueso.
Al producirse la hemartrosis el espacio sinovial se distiende con sangre, frecuentemente
hay espasmos musculares que aumenta la presión intrasinovial. Lo más común es la
absorción incompleta de sangre intrarticular; esta retención de sangre dentro de la
articulación produce inflamación crónica de la membrana sinovial produciendo edema de
la articulación debido a la mayora cantidad de hemosiderina e infiltración de células
inflamatorias y aumento de tejido fibroso, produciendo así también dolor y limitación de la
articulación.14
14
LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.
31
Cuando las hemartrosis son recurrentes la concentración de hemosiderina aumenta y la
articulación se vuelve progresivamente fibrótica y aumenta su vascularización (hipertrofia
pigmentaria), predisponiendo así a nuevos sangrados que acumula mas hemosiderina en los
histiocitos con una disminución de celularidad y vasos por la fibrosis progresiva
(hipertrofia fibrosa), con disminución de los sangrados pero con destrucción de la
articulación. Al llegar a la hipertrofia fibrosa se asocia también una isquemia subcondral o
sinovial, produciendo la pérdida progresiva de cartílago hialino principalmente en la parte
externa del cartílago.
El estadio final de la hemartrosis en la “artropatía hemofílica crónica”
Esta se manifiesta por la anquilosis fibrosa de las articulaciones mayores, además también
se puede acompañar de atrofia y proliferación de hueso, irregularidad en la superficie
articular con formación osteofítica, necrosis ósea y formación cística, impidiendo el
crecimiento por la interrupción en la nutrición del hueso causando desarrollo acelerado de
la epífisis provocada por el excesivo flujo sanguíneo.
CUADRO No. 2.3: Clasificación de la Artropatía Hemofílica
Sinovitis transitoria, recuperación total.
Sinovitis permanente, aumento del diámetro articular, engrosamiento sinovial y
Grado II
disminución del arco de movimiento.
Grado III Artropatía crónica, deformidades axiales y rotacionales, atrofia muscular.
Grado IV Anquilosis fibrosa u ósea.
Grado I
Elaborado por: María Gabriela Mora.
Fuente: SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid.
32
2.2.4.1.2. Cuadro clínico
El principal síntoma para saber que va a presentar una hemartrosis es un “hormigueo” en la
articulación afectada esta fase se la llama aura, posteriormente el síntoma acompañante al
aura es el dolor que si es de forma aguda puede ser intenso.
Figura 2.9: Proceso de Hemartrosis.
Fuente:http://felipe-alcolea.blogspot.com/2010/05/enfermedades-no-infecciosas.
Al examen físico la articulación afectada puede estar caliente, distendida, y con limitación
para el movimiento; los signo s de la hemartrosis son mínima o ausentes, ya que el
verdadera daño se encuentra dentro de la articulación.
La articulación de la rodilla es la más afectada y frecuentemente incapacitada todo depende
de cómo sigue su tratamiento.
33
Las infecciones en la articulación no son muy frecuentes, pero cuando se presentan los
pacientes pueden mostrar: alza térmica, y leucocitosis; su diagnostico debe ser rápido y con
un tratamiento eficaz ya que estas infecciones causan perdida rápida de la arquitectura y
función de la articulación. Una articulación inflamada y dolorosa debe realizarse aspiración
mediante técnica de asepsia y antisepsia para realizar cultivo y realizar el tratamiento
sustitutivo adecuado.
Figura 2.10: Proceso de Hemartrosis.
Fuente:http://felipe-alcolea.blogspot.com/2010/05/enfermedades-no-infecciosas.
2.2.4.2. Hematomas subcutáneos
Las hemorragias en el tejido celular subcutáneo o en los músculos pueden al igual que la
hemartrosis ser originados por traumatismos severos o sin traumatismo, todo depende de la
concentración plasmática de factor en el torrente sanguíneo.
En los hematomas el lugar de origen se torna resistente, endurecido, elevado y de aspecto
purpura oscuro, desde su centro con estas características se extiende en todas las
34
direcciones llamadas “ondas de lago” y cuanto más distante es de su origen su onda es
menos colorida. Una característica especial de los hematomas subcutáneos es que si su
punto de origen ya es absorbido en su totalidad los márgenes del hematoma pueden seguir
progresando. Como síntomas en el paciente hemofílico los hematomas pueden causar
leucocitosis, alza térmica, dolor intenso y una decoloración significativa de la piel. 15
Figura 2.11: Hematoma subcutáneo.
Fuente:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0482-50042009000300011&script=sci_arttext&tlng=en.
Dependiendo de la localización en la que se encuentre el hematoma puede producir
obstrucción de la vía aérea si se encuentran en el cuello y garganta ya que como se pueden
disecar hasta musculo pueden causar obstrucción de la misma. La gangrena puede ser
como resultado de la presión de las arterias y las contracciones isquémicas son secuelas
comunes de hemorragias de la pantorrilla o antebrazo “Contracción de Volkman”
15
LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.
35
Figura 2.12: Hematoma muscular.
Fuente:http://felipe-alcolea.blogspot.com/2010/05/enfermedades-no-infecciosas.
Otra complicación poco frecuente pero no menos importante son lesiones nerviosas
periféricas causando compresión de los nervios en donde se encuentra el hematoma. Uno
de los máscaracterísticos de esta complicación es la compresión del nervio femoral
causado por un hematoma iliaco.
2.2.4.3. Hematomas retroperitoneales y del psoas
Se define por hemorragias que se encuentra alrededor o dentro de los músculos iliacos por
aumento progresivo y grave de su volumen.
Autores afirman que hematomas retroperitoneales disecan a través del diafragma a tórax,
produciendo compromiso de aparato respiratorio, pueden causar además daño en la función
renal al obstruir uréteres. También al encontrarse en el lado derecho del abdomen puede
simular un a apéndice aguda. La compresión del nervio femoral en la superficie anterior de
la cadera causa el “signo del psoas” que es positivo cuando: existen parestesias, anestesia
36
parcial o completa o parálisis de los extensores del coxal, produciendo una atrofia
muscular.16
Una complicación muy infrecuente pero mortal de un hematoma abdominal es la
perforación u fistula de colon.
Figura 2.13: Tomografía computarizada de abdomen con contraste evidenciando
aumento difuso de volumen de los músculos iliacos y psoas izquierdo, en corte sagital
y transversal.
Fuente:http://www.scielo.br/scielo.php.
2.2.4.4.
Hemorragia gastrointestinal y genitourinario
Las hemorragias mucocutáneas como en boca, encías, y labios son frecuentes y pueden
durar varios días o semanas. Causada por extracción de piezas dentales que es la más
común.
16
BEUTLER, Ernest. et al. (2005), Hematología, Marban Libros, 6 eta ED, Madrid
37
Las epistaxis y hemoptisis Dadas la mayoría por reacciones alérgicas o traumatismos,
puede asociarse con lesiones estructurales locales que afectan al tracto respiratorio superior
o inferior.
Las hemorragias del tracto gastrointestinal pueden ser persistentes o recurrentes
originándose de lesiones orgánicas como una ulcera gástrica o de una gastritis (muy
frecuentes en pacientes hemofílicos). Esta se acompaña de dolor abdominal de moderada
intensidad, distención, aumento de peristaltismo, fiebre y leucocitosis. La ingesta de
antinflamatorios para aliviar el dolor ya sea de las artropatías o hematomas es causa
frecuente de hemorragia gastrointestinal alta.
La hematuria se caracteriza por orina de color roja o marrón dependiendo de la gravedad
de sangrado que se presente, la mayoría de los sangrados provienen de la pelvis renal,
habitualmente de un riñón rara vez de los dos riñones. Si la hematuria se aclara con la
micción, debe sospecharse de un sangrado del tracto genitourinario bajo. Los cólicos
renales graves pueden producirse cuando los coágulos obstruyen la luz del uréter. Cuando
el paciente es hemofílico grave y si hematuria es macroscópica y prolongada puede ser
necesario el tratamiento con factor.17
2.2.5. Diagnostico molecular de la hemofilia18
En la actualidad esta opción de método diagnostico se ha convertido en el de mayor
precisión en la última década, ya que su confiabilidad llega al 99% y es la herramienta
básica para el conocimiento de la etiología molecular de la enfermedad.
17
LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.
SALAMANCA, Fabio, (2005), Diagnostico molecular en pacientes y portadoras de hemofilia A y B,
Revista de Biología Molecular, Gac Méd Méx Vol.141 No. 1
38
18
El diagnóstico molecular se hace para registrar los diversos polimorfismos, cambios de
conformación o mutaciones que pueden encontrarse en la hemofilia A o B, ha facilitado a
hacer un diagnóstico prenatal temprano, mediante muestreo de vellosidades coriónicas
(sem. 10-13 de gestación) o amniocentesis (sem. 15-16), con el fin de iniciar el manejo
terapéutico desde una edad temprana, también facilita el diagnóstico postnatal, la
predicción del curso de la enfermedad y sus posibles complicaciones.
El diagnóstico prenatal en fetos de sexo femenino no es estrictamente necesario, pues al
poseer dos cromosomas X no presentarán la enfermedad, por esto el primer paso es
determinar el sexo del feto y así evitar así procesos invasivos innecesarios, esto se logra
mediante la búsqueda de una secuencia específica del cromosoma Y, mediante qPCR
(Reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa).
Un estudio realizado en el último año en México refiere que desde 1994 se han
identificado en pacientes con hemofilia A severa, un mecanismo de mutación debido a una
inversión en el intrón 22 del gen FVIII, que es considerado como el único sitio de
mutaciones. Se realizaron estudios para la identificación de mutaciones a lo largo de la
región codificadora en el mRNA del FVIII y se encontró una interrupción entre los exones
22 y 23, en el 50% de los pacientes con hemofilia A severa, ocasionada por la
recombinación homóloga entre el F8A , uno de los dos genes anidados en el intrón 22 del
gen FVIII y una de las dos copias del mismo gen F8A que se encuentran en la región
telomérica, a unos 500kb del gen FVIII, lo cual lleva a una interrupción de la secuencia,
originando la ausencia completa del producto proteico. Recientemente se detectó un
rearreglo semejante que provoca la ruptura del gen FVIII en el intrón 1, originando el 5%
de los casos de hemofilia A severa en poblaciones caucásicas. El re arreglo, es también
ocasionado por la recombinación homóloga entre una región del intrón 1 dentro del gen
39
FVIII y otra región repetida en telómero, provocando asimismo una orientación invertida
de ese segmento en el gen original y la imposibilidad de traducción para la generación del
producto proteico. La alta frecuencia de las inversiones en intrón 22 y en menor grado en
intrón 1, así como su factibilidad técnica de detección por PCR, las sitúa como las primeras
estrategias de elección en la detección de mutaciones en casos severos de hemofilia A y de
aplicación directa en el diagnóstico de portadoras, con un gran valor sobre todo en casos
esporádicos que constituyen el 30%, un alto porcentaje donde no es posible el empleo de
un diagnóstico indirecto para la identificación de portadoras.
El diagnóstico molecular directo permite conocer la mutación exacta presente en los
pacientes hemofílicos y las portadoras de una familia. Gran parte de las mutaciones que
causan hemofilia ocurren en regiones esenciales o críticas de los genes de los factores VIII
y IX, éstas son la región promotora 5', los exones, los bordes exón-intrón y la región 3'
cercana a la señal de poliadenilación; por tanto, la mejor estrategia para detectar una
mutación es amplificar mediante PCR, esas regiones a partir del ADN genómico y
posteriormente realizar una tamización con diversas estrategias como SSCP (Single
StrandConformationalPolymorphism), para identificar la presencia de un posible cambio
de un nucleótido de la secuencia (una mutación) y luego secuenciar los fragmentos e
identificar el cambio en la secuencia silvestre del ADN.
El gen FIX muestra una gran heterogeneidad mutacional, siendo las más comunes las
mutaciones de tipo puntual, ocupando el primer lugar las transiciones seguidas de las
transversiones. En el caso del gen FIX la secuenciación es un método de diagnóstico
molecular accesible por el tamaño de sus regiones codificadora y promotora (2.2 kb),
donde se localizan más del 96% del total de las mutaciones causantes de hemofilia B, por
lo cual se plantea como una estrategia de elección factible en el diagnóstico de portadoras,
sobre todo en casos esporádicos.
40
En el caso del FVIII su patrón mutacional es diferente, porque aunque también predominan
las mutaciones puntuales, se ha identificado como sitio "hotspot" de mutaciones el intrón
22 y la mayoría de mutaciones puntuales se localiza en el exón 14 que tiene un gran
tamaño respecto al resto de las regiones codificadoras. Una desventaja para la
secuenciación del gen del FVIII es su gran tamaño, debido a que aunque se dirija el
análisis a la región codificadora (9kb) es considerablemente grande y se requieren al
menos 50 reacciones de PCR y secuenciación para cubrir su rastreo.
Esta metodología, aplicada al gen del FIX, que sólo tiene 8 exones, requiere cerca de 11
amplificaciones para cubrir todas las regiones esenciales.
En lo relativo a HA, determinar la mutación denominada inversión del intrón 22, es el
primer paso en el filtro de mutaciones, pues se encuentra casi en 50% de los pacientes con
HA severa, mutación que por su longitud, requiere el análisis llamado LD-PCR (LongDistance PCR) o SouthernBloting. En pacientes con HA leve o moderada, se analizan los
segmentos de ADN amplificados en busca de una secuencia anormal, y luego se secuencia
directamente el fragmento anormal; por último se compara la mutación caracterizada con
las descritas en la base de datos internacional, y si no se encuentra, se registra como una
mutación nueva. El análisis de las mutaciones también se hace para establecer las
relaciones entre el defecto molecular y la presencia de inhibidores (anticuerpos que inhiben
los FVIII o FIX de la coagulación) o predecir su posible desarrollo, pues los afectados de
hemofilia que poseen mutaciones que ocasionan una proteína ausente o truncada, con
frecuencia los presentan10 (casi 50% de pacientes con inversión del intrón 22 y 2/3 de
pacientes con delecciones grandes).
41
En el diagnóstico indirecto mediante la construcción de haplotipos se utilizan diversos
marcadores moleculares polimórficos2 sobre todo short tandemrepeats (STR’s) que pueden
o no, estar ligados a una mutación (desconocida), se realiza en los casos que se dificulte
hacer diagnóstico directo; tiene el inconveniente que se deben analizar varios miembros de
la familia, incluso de varias generaciones, además su grado de información depende de la
heterocigosidad de los marcadores, que varía entre las poblaciones, así, pues, la elección
ideal de los polimorfismos por analizar se hace con los que ofrecen elevada cantidad de
informes en estudios de poblaciones geográfica y ancestralmente cercanas.
El diagnóstico genético pre-implantación (DGP) usualmente hecho en los blastómeros,
ofrece a las parejas con elevado riesgo de engendrar descendencia con enfermedades
genéticas la opción de detectarlas antes que el embrión se implante; con esta técnica se
evita terminar el embarazo (en países que lo permiten) después de un diagnóstico prenatal
que indique que el feto está afectado.
El análisis de los cuerpos polares es una posibilidad de hacer DGP y se evita manipular el
embrión; el límite consiste en que sólo se puede analizar el genoma materno, por lo que
esta técnica se recomienda en mujeres con status de portadora ya establecido, el sexo se
puede determinar mediante técnicas de citogenética molecular como el FISH (hibridización
in situ mediante fluorescencia).
En los casos que no se puede determinar el estado fetal directa o indirectamente, se puede
determinar el nivel del FVIII en sangre de cordón obtenida mediante cordosentesis (16-18
sem.).
42
2.2.6. Tratamiento
Los principios básicos para el tratamiento de la hemofilia consisten en evitar las aspirinas,
AINES, y otros fármacos que causen disturbio en la agregación plaquetaria, además de los
cuidados generales como: cuidarse de caídas y traumatismos, evitar inyecciones IM, etc.
2.2.6.1. Tratamiento preventivo
La base fundamental de este tratamiento consisten en:
Colocación de hielo para evitar así el edema articular y así disminuir el avance dela
inflamación intraarticular.
Analgesia cuando el dolor es intenso se puede utilizar opioides con precaución para
no crear hábito.
Fisioterapia si presenta un hemartrosis ya sea por primera vez o recurrente
inmediatamente debe acudir a sesiones de fisioterapia para poder prevenir de esta
manera la incapacidad funcional de la articulación lo recomendable es acudir por lo
menos dos veces por semana.
2.2.6.2. Tratamiento sustitutivo
Se basa en la administración de distintos concentrados de factores antihemolíticos:
Crioprecipitado (VIII) la vida media de este concentrado es de 12 horas, se aplica
1UI/Kg de peso su vía de administración es IV en bolo, este ayuda a la activación de la
protrombina consolidando así el coagulo de fibrina y la activación y adhesión
43
plaquetaria. El aumento del nivel alcanzado posterior a su administración es de 2.4%.
19
Plasma fresco congelado (IX) su vida media es de 24 horas se aplica la misma dosis
que el crioprecipitado, su mayor dificultad es el volumen que se administra ya
quepuede causar edema agudo de pulmón, el valor logrado tras la administración de
una unidad es menos que el alcanzado por el factor VIII
2.2.6.2.1. Limitación del tratamiento sustitutivo
Entre las complicaciones originadas por el tratamiento sustitutivo se encuentra la
transmisión de enfermedades virales como el virus de la hepatitis B y C, con posibilidad a
evolución crónica. También aquí se encuentra la probable infección por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) que ocurre en el 90% de los pacientes adultos, en este
tipo de infección ocurre un estado de inmunodepresión con disminución de los CD4
positivos.
2.2.6.3. Dosificación de factor
Actualmente esta disponible un factor VIII y IX producido por técnicas de ADN
recombinante siendo este seguro y eficaz para su administración.
El único inconveniente que este tipo de tratamiento provoca es el desarrollo de inhibidores
que ocurre en el 5 a 10 % de los casos de hemofilia
19
SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid. Pág. 664-665
44
Actualmente elprotocolo de tratamiento que se sigue en el Ecuador y en especial en el
Hospital Provincial Docente Ambato consiste en: acudir al servicio de emergencia para la
administración gratuita de factor VIII o IX dependiendo que grado de hemofilia presenten
con la siguiente fórmula:
FACTOR IX: Peso Kg * % deseado * 1
FACTOR VIII: Peso Kg * % deseado * 0,5
Tipo
Dosis/Kg
Hemartrosis
30 a 40 de 1 a 2 dosis
H. Intramuscular
30 a 40 de 1 a 2 dosis
H. SNC
50 c/12h o IC
H. Retrofaríngea
50 c/12h x 4d
H. Gastrointestinal
50 c/12h o 24h
H. Retroperitoneal
50 c/12h o IC
Hematuria
40 c/24h
H. Cutáneo-mucosa
20-30 una dosis
Elaborado por: María Gabriela Mora.
Fuente: HPDA Servicio de Emergencia
% Deseado
30 a 50 %
40 a 50%
100% x 10-14d
50 a 70%
50-100%
100% x 10-14d
50%
30 a 40 %
En pacientes que se diagnostica por primeras vez se les administra su profilaxis ya presente
o no sintomatología hemofílica.
Pacientes que presenten hemorragias severas o hemartrosis crónicas se le administra
factorcorrespondiente uno o dos veces por semana según la fórmula que se tiene y
pacientes que viven en lugares lejanos se manda factor domiciliario.
En países como Chile se ha desarrollado una guía para el diagnostico, tratamiento y
seguimiento del paciente hemofílico en donde el tratamiento se divide en:
45
2.2.6.3.1. Profilaxis20
Se define como profilaxis al tratamiento inyectable endovenoso de concentrado de factor
en forma regular con anticipación a fin de prevenir las hemorragias. El fundamento de la
profilaxis primaria es impedir el daño articular y de la secundaria detener o minimizar este
daño.
2.2.6.3.1.1 Profilaxis Primaria:
Terapia a largo plazo continúa antes del inicio del daño articular. Una revisión sistemática
Cochrane identificó un sólo ensayo aleatorizado que comparó profilaxis vs placebo, el cual
demostró una disminución significativa en la frecuencia de hemartrosis con la profilaxis.
Resultados preliminares de un ensayo que comparó profilaxis primaria vs tratamiento a
demanda son favorables a la profilaxis. Múltiples estudios de cohorte son consistentes con
estos hallazgos, y respaldan la efectividad de la profilaxis primaria para disminuir la
incidencia de eventos hemorrágicos y pronóstico de la artropatía, respecto del tratamiento a
demanda precoz.
Criterio de inicio: estudios de cohorte han demostrado que el inicio de la profilaxis debe
realizarse antes de los 3 años de edad o como máximo después de ocurrida la primera
hemartrosis.
Profilaxis individualizada y escalonada: seste tipo de tratamiento es adecuado para
prevenir el daño articular. Aun este tipo de tratamiento se encuentra en estudio
comparando estudios con tratamiento intensivo.
20
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DE CHILE, (2010), Guía Clínica HEMOFILIA, pág. 16-32.
46
Descontinuación de la profilaxis: un estudio de cohorte sugiere que no hay diferencia
significativa en interrumpir la profilaxis permanentemente, temporalmente y no
interrumpirla, en términos de puntaje clínico, radiológico y frecuencia de sangrado
articular.
Criterios de inclusión:
1.
Hemofilia grave (en este grupo se incluirán los menores de 2 años) después de su
primera hemartrosis
2.
Hemofilia grave en un paciente inquieto que presente múltiples hematomas
musculares especialmente en cabeza.
3.
Hemofilia grave posterior a una HIC fuera del periodo de RN.
Criterios de exclusión:
1.
Presencia de inhibidores
2.
Negativa de los padres
3.
Padres no cumplen con los controles y no demuestran entender el tratamiento
responsablemente.
El esquema a utilizar será con las siguientes dosis:
Hemofilia A: 15-20 U/Kg/dosis
Hemofilia B: 20-30 U/Kg/dosis
La profilaxis primaria según esta guie hecha en Chile consiste en dar un tratamiento
profiláctico individualizado. Al realizar la primera dosis de profilaxis controles
47
clínicossemanales por lo menos dos veces por semana para conocer el patrón de sangrado
del menor. Y si requiere después de su control aumentar la dosis semanal “fill”, es decir de
tres veces a la semana la administración de factor si es Hemofilia A y dos veces a la
semana para Hemofilia B. Esta conducta permite iniciar un tratamiento racional y no caer
en programas profilácticos innecesarios de alto costo.
Hasta ahora se sabe que el único predictor de bajos requerimientos de tratamiento e
incidencia de artropatía después de los veinte años es el inicio precoz de la profilaxis.
2.2.6.3.1.2
Profilaxis secundaria:
Se realizará esta profilaxis en pacientes que ya presenten daño articular.
Series de casos sugieren que la profilaxis secundaria, si bien no revierte el daño
articular, puede mejorar el curso de la enfermedad.
Las dosis son las mismas. La diferencia es que se utilizan por periodos cortos de 6 a 8
semanas:
Criterios de inclusión:
1.
Tratamiento de la sinovitis en articulación sana previamente.
2.
Detener o disminuir sangrado para detener progresión de destrucción articular
(articulación diana) y permitir rehabilitación física intensiva. El objetivo es mejorar su
musculatura, postura y evitar recidivas de sangrado. Además evita restricción de
actividad, mejora nivel de salud.
3.
Para mejorar estado de articulación y musculatura en espera de una sinovectomía
química o quirúrgica u otra cirugía de la articulación.
48
Criterios de exclusión:
1.
Presencia de inhibidores
2.
Negativa del paciente
2.2.6.4
Hemorragia grave con riesgo vital
2.2.6.4.1
En
este
Sistema Nervioso Central
tipo
de
hemorragias
se
debe
iniciar
la
terapia
de
reemplazo
inmediatamente.Después se realizan los exámenes y traslados a centros de mayor
complejidad parasu estudio u hospitalización.
Terapia de reemplazo:
Dosis de ataque:Aumentar el factor en un rango entre un 80 y 100% y aplicarlo tanto si el
tratamiento es médico o quirúrgico.
Intervalo de administración:
Hemofilia tipo A: cada 8 horas y por un período mínimo de 24 horas, luego puede
distanciarse la dosis a cada 12 horas, manteniendo un nivel mínimo de Factor de 50%
los días siguientes, pudiendo bajar la dosis a una diaria con un nivel de factor
plasmático de 30%, según evolución clínica y de imágenes.
49
Hemofilia tipo B: cada 12 horas y por un período mínimo de 24 horas, luego pueden
distanciarse la dosis cada 24 horas manteniendo un nivel mínimo de Factor de 50% los
primeros días, y según evolución continuar con niveles plasmáticos de 30%.
Tiempo de administración
La terapia de reemplazo con factores antihemofílicos son a lo menos quince días.
Criterio de mantención y alta:
Hasta presentar completa mejoría clínica con estudio de imágenes que muestre
francadisminución del proceso hemorrágico.
2.2.6.4.2
Hemorragia Digestiva
Consideraciones generales
Las hemorragias por várices esofágicas como resultado de daño hepático o por
hemorroides no son infrecuentes. Una causa más rara pero grave, es el hematomadisecante
de pared intestinal.
El manejo de las hemorragias digestivas es similar a personas sin hemofilia. Sin embargo,
la diferencia la hace la necesidad de instaurar antes de cualquier procedimiento diagnóstico
o de traslado a centro de mayor complejidad el inicio de la terapia de reemplazo y
coadyuvante.
En el caso de los hematomas disecantes de pared intestinal el criterio inicial será
conservador, vale decir médico con terapia de reemplazo y el criterio quirúrgico estará
50
condicionado por la magnitud de la compresión que genere desvitalización por obstrucción
vascular o de tránsito. La clínica que se observa es dolor abdominal intenso con
sintomatología de abdomen agudo u obstrucción intestinal con íleo paralítico.
Terapia de reemplazo:
Dosis de ataque
Elevar factor a 60 % para hemofilia A y Hemofilia B.
Dosis de mantención
50% para hemofilia A y 30% hemofilia B.
Establecer intervalos de administración cada 8 horas para hemofilia A y cada 12 horas
para hemofilia B, midiendo niveles para optimizar tratamiento, según disponibilidad.
Tiempo de administración
Terapia de reemplazo mínimo diez días. Depende de la etiología del sangrado como se
menciona más adelante
Criterio de mantención y alta
Depende de la etiología del sangrado. Si la etiología es por gastritis puede utilizarse sólo
una dosis de Factor deficitario, en cambio si se trata de una úlcera la administración será
hasta la mejoría completa evidenciada por endoscopía.
51
Terapia asociada
Ácido tranexámico en dosis de 30 - 50 mg/kg/d.
2.2.6.5 Hemorragias graves sin riesgo vital
2.2.6.5.1
Hemartrosis
Hemartrosis Aguda Inicial
Definición: Con menos de dos horas de evolución.
Terapia de reemplazo:
Dosis de carga
Aumentar Factor a 30 - 40 % (15 a 20 UI kg/dosis en hemofilia A y 30 a 40 UI/kg dosis en
hemofilia B) administrada tan pronto se detecte cualquiera de las molestias descritas,
idealmente en su domicilio o apenas llegue al centro asistencial.
Dosis de mantención
Evaluar al día siguiente. Si la administración de Factor es precoz, la hemartrosis puede
resolverse sin necesidad de más aporte. Lo habitual es que se requiera tratamiento por 3 a 5
días. El tratamiento debe prolongarse hasta resolución total de la hemartrosis.
52
Terapia asociada
Frío local intermitente, las primeras 24 horas.
Reposo las primeras 24 horas, si se considera necesario dependiendo de personalidad y
actividad del paciente dejar con valva de inmovilización, luego cuando corresponda,
reiniciar profilaxis y ejercicios supervisados.
2.2.6.5.2
Hemartrosis Aguda Establecida con más de dos horas de evolución.
Terapia de reemplazo:
Dosis de ataque: Aumentar el Factor a 30-40%.
Hemofilia A: Dosis: 15 a 20 UI/ kg/día.
Hemofilia B: Dosis: 30 a 40 UI/kg/día.
Mantener la dosis diaria para alcanzar un nivel mínimo de 20% por 3 a 5 días.
Criterio de alta
Resuelto el episodio, idealmente evaluar con control ecográfico.
2.2.6.5.3
Tratamiento de la primera Hemartrosis:
Terapia de reemplazo:
Dosis de ataque: Aumentar el factor a 30-40%.
Hemofilia A: Dosis: 15 a 20 UI/ Kg/día.
Hemofilia B: Dosis: 30 a 40 UI/Kg/día.
53
Dosis de mantención: Continuar con dosis diaria manteniendo un nivel mínimo de
20% de factor, por una semana. Control ecográfico articular para certificar ausencia
de hemartrosis, antes de suspender el tratamiento.
Criterio de alta
Ausencia de hemartrosis.
2.2.6.5.4
Hemartrosis Recidivante
Dosis de carga: Aumentar el factor a 30-40%.
Hemofilia A: Dosis: 15 a 20 UI/ Kg/día.
Hemofilia B: Dosis: 30 a 40 UI/Kg/día.
Dosis de mantención:
Continuar con dosis diaria de factor para mantener un nivel mínimo de 20%,
por una semana.
Control ecográfico articular para certificar ausencia de hemartrosis, antes de
suspender el tratamiento.
Evaluar necesidad de profilaxis secundaria.
Terapia Asociada
Inmovilización de extremidad con valva de material liviano hasta resolución
del dolor.
Kinesioterapia: Iniciar a las 24 horas un programa individualizado y profilaxis
secundaria.
Glucosamina:
o Dosis niños: 500 mg/día
o Adolescentes: 1 g/día
o Adultos: 1-1,5 g/día
54
2.2.7
Terapia ortopédica
2.2.7.1 Radiosinovectomía Vs. Sinovectomía
Estudios publicados en “WorldFederation of Hemophilia 2011” refieren que, para la
sinovitis crónica el primer procedimiento que se realiza es una radiosinovectomía con el
80% de resultados satisfactorios.
La radiosinovectomía consiste en una inyección intraarticular que contiene itrio 90 – y
Renio 186, se puede realizar tres repeticiones con un intervalo de 3 a 6 meses. La principal
complicación de la radiosinovectomía es una quemadura cutáneasi el material radioactivo
se inyecta fuera de la articulación. Otra posible complicación es la reacción inflamatoria
posterior a la inyección que se la puede contrarrestar con reposo y antinflamatorios no
esteroideos (COX-2). Además existe una baja probabilidad de que la radiosinovectomía
cause transformación maligna cromosómica. Se han reportados dos casos de leucemia
linfocítica por causa de radiosinovectomía en pacientes hemofílicos. Como conclusión la
radiosinovectomía se debe realizar en pacientes hemofílicos jóvenes, siempre y cuando el
grado de sinovitisno llegue a ser severa ya que los resultados del procedimiento se reducen
es esta caso es adecuado realiza una sinovectomía artroscópica.21
La sinovectomíaartroscópica presenta resultados similares a la radiosinovectomía. Sin
embargo por este ser un procedimiento bajo anestesia general se acompaña de ciertas
complicaciones y riesgos quirúrgicos. Una de las complicaciones reportadas en este estudio
refiere que dos niños presentaron hemartrosis después de 1 semana después de la cirugía y
21
RODRIGUEZ, E, (2011), Aspectos de la gestión actual: la cirugía ortopédica en hemofilia, Blackwell
Publishing Ltd, Haemophilia (2012), 18, 8–16.
55
el otro un hematoma de partes blandas en la región de la incisión. Reporta también que la
sinovectomíaartroscópica no haber reincidencia de hemartrosis por aproximadamente 5
años.
CUADRO No. 2.4: Radioisótoposmás frecuentes usados por radiosinovectomia en
hemofilia y articulaciones más comunes.
TTP, Poder de penetración terapéutica.
Isotopo
Articulación
Radioactividad
(vida media)
Radiación
TPP (mm)
32P
Rodilla
14.3
90Y
Rodilla
2.8
186Rh
Codo y tobillo
3.8
Beta
2.2
Beta
2.8
Beta y gamma
1
Elabora do por: María Gabriela Mora.
Fuente: RODRIGUEZ, E, (2011), Aspectos de la gestión actual: la cirugía ortopédica en hemofilia,
Blackwell Publishing Ltd, Haemophilia (2012), 18, 8–16.
CUADRO No. 2.5: Radiosinovectomia Vs sinovectomiaartroscópica.
Radiosinovectomia
SinovectomiaArtroscópica
Simple
Compleja
Pocodolorosa
Dolorosa
Poco invasiva
Invasiva
No anestesia
Anestesia general
Económica
Costosa
Elaborado por: María Gabriela Mora.
Fuente: RODRIGUEZ, E, (2011), Aspectos de la gestión actual: la cirugía ortopédica en hemofilia,
Blackwell Publishing Ltd, Haemophilia (2012), 18, 8–16.
56
2.3
IDEA A DEFENDER
La hemartrosis es la manifestación clínica más frecuente que se presenta en niños
de corta edad y de bajos recursos económicos en quienes se presenta imposibilidad
funcional de la articulación moderada.
La falta de recursos económicos limita la aplicación de profilaxis adecuadaa todos
los pacientes hemofílicos que acuden al servicio de emergencia del Hospital
Regional Docente Ambato.
57
CAPITULO III
3.
MARCO METODOLOGICO
3.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Este trabajo de investigación fue de carácter cuali-cuantitativo. Por su naturaleza fue
cualitativo, porque ayudo a entender la amplitud y comprensión holística del problema
puesto que le interesa la interpretación a profundidad del fenómeno en estudio y genera la
comprensión del fenómeno social y sus características.
Cuantitativa, porque para la investigación de campo se utilizó la estadística
descriptivatomando en cuenta que la investigación se desarrollo en el lugar donde se
produce los acontecimientos.
3.2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN
El presente trabajo de investigación no se lo considera experimental sino más bien es de
tipo descriptivo porque está dirigido a determinar como es y como está la situación de las
manifestaciones hemorrágicas de los hemofílicos del Hospital Regional Docente Ambato y
su relación con la morbi- mortalidad y a su vez es bibliográfica debido que requiere
información necesaria para la comprensión de la hemofilia y disminución de sus
complicaciones.
El presente estudio fue de tipo descriptivo porque estuvo dirigido a determinar cómo era y
cómo estaba la situación de las variables de la investigación lo que permitió explicar de
58
forma detallada el programa de profilaxis y tratamiento del paciente hemofílico, y su
situación actual en el Hospital Regional de Ambato
Es bibliográfica.-ya que permitió construir la fundamentación teórica científica de la
investigación con la utilización de libros, revistas científicas, artículos científicos.
Es Descriptiva.-porqueademás de describir, relaciona causas y efectos que se van
produciendo en el paciente hemofílico, durante la actividad investigativa.
3.3. POBLACIÓN
La realización de esta investigación se llevó, a efecto en el servicio de Emergencia del
Hospital Regional Docente Ambato, de la ciudad de Ambato Provincia de Tungurahua,
República del Ecuador.
La población del presente estudio estuvo constituido por todos los pacientes hemofílicos
que acudieron al servicio de Emergencia del Hospital Regional Docente Ambato
presentando sintomatología clínica hemorrágica de la enfermedad, comprendida en el
periodo del 1 de abril al 31 de Diciembre del 2011.
Criterios de inclusión
Se incluyeron a todoslos pacientes con hemofilia que presenten manifestaciones clínicas
del tipo hemorrágico que acudieron al Servicio de Emergencia del Hospital Provincial
Docente Ambato.
59
Criterios de exclusión
Seexcluyo en este estudio a todos aquellos pacientes cuya hoja de información se
encuentre incompleta o se presenten inconsistencias al momento de ser llenadas.
3.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
3.4.1. Métodos
Se aplicaron los siguientes métodos.
Inductivo-Deductivo.- Porque permiten lograr los objetivos propuestos y verificación
de las variables planteadas.
Analítico–Sintético.-Porque se analizó la importancia que tiene la intervención de
enfermería en disminuir la ansiedadpre quirúrgica.
3.4.2. Técnicas
En la presente investigación se utilizó técnicas de análisis cuantitativo como:
Revisión de la Hoja de Formulario 008 del Servicio de Emergencia para obtener
información necesaria para realizar una base de datos con la muestra estudiada. Seexcluirá
a todos aquellos pacientes cuya hoja de información se encuentre incompleta o se
presenten inconsistencias al momento de ser llenadas.
60
3.5.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
TABLA 1.-Porcentaje de Hombres y Mujeres y Edad Promedio
%Hombres:
96
%
%Mujeres:
4
%
24,44
años
Edad Promedio:
ILUSTRACIÓN # 1 ANÁLISIS DEL GÉNERO
Porcentaje segun Sexo
4%
%Hombres:
%Mujeres:
96%
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA
ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el presente gráfico se puede observar que como ya pudimos mencionar en el marco
teórico es una enfermedad netamente del sexo masculino. Salvo que en ciertos casos puede
presentarse las manifestaciones clínicas en mujeres. En la que podemos observas que el
porcentaje de pacientes hemofílicos hombres corresponde al 96% mientras que otra
variedad de enfermedad como Deficiencia del Factor de VW en mujeres representa el 4%.
Siendo la edad promedio del total de pacientes que asistieron fue de 24.44 años.
61
TABLA 2.- Tipos de Hemofilia en la muestra
Hemofilia
No. Pacientes
%
A
22
88%
B
2
8%
vW
1
4%
Total:
25
100%
ILUSTRACIÓN # 2Tipos de Hemofilia en la muestra
Tipo de Hemofilia
8%
4%
A
B
88%
vW
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA
ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico observamos que por los tipos de hemofilia podemos deducir que la Hemofilia
A corresponde al 88%, hemofilia B corresponde al 8% y la enfermedad de vW corresponde
al 4%. Como conclusión y según el porcentaje de cada uno podemos decir que la
Hemofilia A es la que mas predomina en los pacientes que acuden al HPDA para la
reposiciónde factor.
62
TABLA 3.- Desarrollo de Hemartrosis en la Muestra
Hemartrosis
Si
No
Total:
No. Pacientes
22
3
25
% Pacientes
88%
12%
100%
ILUSTRACIÓN # 3 Desarrollo de Hemartrosis en la Muestra
Desarrollo de Hemartrosis
% de Pacientes
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Si
1
88%
No
12%
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO
PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que en un total de 25 pacientes que acudieron al Servicio de
Emergencia del HPDA con hemofilia y sintomatología clínica el 88% que representa 22
pacientes desarrollaron hemartrosis, mientras que el 12% que representa un numero de 3
pacientes no desarrollaron dicha complicación. Con lo que podemos sacar la conclusión de
que el mayor porcentaje del total de pacientes desarrolla esta complicación es decir que es
la más frecuente entre las demás complicaciones ya mencionadas en el marco teórico de la
Hemofilia.
63
TABLA 4.- Zonas de Afectación de Hemartrosis
Zona
Rodilla Derecha:
Rodilla Izquierda:
Tobillo Derecho:
Tobillo Izquierdo:
Tarso Derecho:
Tarso Izquierdo:
Metatarso Derecho:
Metatarso Izquierdo:
Codo Derecho:
Codo Izquierdo:
Carpo Derecho:
Carpo Izquierdo:
Total:
No. Casos
90
27
21
24
0
1
0
0
41
21
5
0
230
% Casos
39,13%
11,74%
9,13%
10,43%
0,00%
0,43%
0,00%
0,00%
17,83%
9,13%
2,17%
0,00%
ILUSTRACIÓN # 4 Zonas de Afectación de Hemartrosis
Zonas de Afectación de Hemartrosis
Codo Izquierdo
9%
Carpo Derecho
2%
Codo Derecho
18%
Rodilla Derecha
39%
Tarso Izquierdo
1%
Tobillo Izquierdo
10%
Tobillo Derecho
9%
Rodilla Izquierda
12%
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO
PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que la zona de afectación más frecuente para presentar hemartrosis
es la rodilla derecha y que con más frecuencia acude para la reposición de factor con un
39.13%, mientras que en segundolugar se encuentra codo derecho con 17.83%, en tercer
lugar rodilla izquierda con 11.74%, el tobillo izquierdo representa el 10.43, codo izquierdo
el 9.13% y en menor porcentaje se encuentra carpo derecho y tarso izquierdo representa el
2.17% y el 0.43%según corresponda. Ya que los miembros derechos son los más afectados
esto se debe a que la mayoría de pacientes son diestros y por esta razón sufren más
accidentes en sus miembros que presentan más movilidad.
64
TABLA 5.- Grado de afectación
Zona
Rodilla Derecha
Rodilla Izquierda
Tobillo Derecho
Tobillo Izquierdo
Tarso Derecho
Tarso Izquierdo
Metatarso Derecho
Metatarso Izquierdo
Codo Derecho
Codo Izquierdo
Carpo Derecho
Carpo Izquierdo
Leve
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
Grado
Moderada
55
16
18
20
0
1
0
0
36
20
2
0
Severa
33
10
2
4
0
0
0
0
5
1
2
0
Leve
2,22%
3,70%
4,76%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
20,00%
-
Moderada
61,11%
59,26%
85,71%
83,33%
100,00%
87,80%
95,24%
40,00%
-
Severa
36,67%
37,04%
9,52%
16,67%
0,00%
12,20%
4,76%
40,00%
-
ILUSTRACIÓN # 5 Grado de afectación
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO
PORMaría Gabriela Mora Romero
65
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que el grado de hemofilia por zonas de afectación es rodilla
derecha afectando moderadamente en mayor porcentaje (61.11%), le secunda codo derecho
con 36 pacientes por la sintomatología nombrada y con el 87.80% siendo una hemartrosis
moderada, tobillo derecho y codo izquierdo tienen el mismo número de pacientes que
acudieron por presentar hemartrosis en las zonas evidenciando que 35.24% y 83.33%
acuden por ser moderadas cada una, el tobillo derecho presenta un porcentaje del 85.71%
de hemartrosis moderada. Podemos sacar como conclusión que la hemartrosis por rodilla
derecha siendo la más frecuente solo un porcentaje del 36.67% se ha convertido en severa,
y que la mayor cantidad de pacientes que han acudido por hemartrosis la gran mayoría se
mantiene en una hemartrosis moderada.
66
TABLA 6.- Grado de hemartrosis de rodilla derecha
Grado
Leve
Moderada
Severa
Total:
No. Casos
2
55
33
90
% Casos
2,22%
61,11%
36,67%
100%
ILUSTRACIÓN # 6 Grado de hemartrosis de rodilla derecha
Rodilla Derecha
2%
37%
Leve
Moderada
61%
Severa
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA
ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de
Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis leve 2 casos que
representa el 2.22%, hemartrosis moderada fueron 55casos que representa el 61%,
hemartrosis severa un total de 33 casos que representa el 36.67%; siendo un total de casos
de hemartrosis de rodilla derecha un total de 90 casos ya sean pacientes nuevos u
subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de pacientes mantiene una
hemartrosis moderada.
67
TABLA 7.- Grado de hemartrosis de rodilla derecha
Grado
Leve
Moderada
Severa
Total:
No. Casos
1
16
10
27
% Casos
3,70%
59,26%
37,04%
100%
ILUSTRACIÓN # 7 Grado de hemartrosis de rodilla izquierda
Rodilla Izquierda
4%
37%
Leve
Moderada
59%
Severa
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO
PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de
Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis leve 1 caso que
representa el 3.70%, hemartrosis moderada fueron 16casos que representa el 59.26%,
hemartrosis severa un total de 10 casos que representa el 37.04%; siendo un total de casos
de hemartrosis de rodilla izquierda un total de 27 casos ya sean pacientes nuevos u
subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de pacientes mantiene una
hemartrosis moderada.
68
TABLA 8.-Grado de hemartrosis de tobillo derecho
Grado
Leve
Moderada
Severa
Total:
No. Casos
1
18
2
21
% Casos
4,76%
85,71%
9,52%
100%
ILUSTRACIÓN # 8 Grado de hemartrosis de tobillo derecho
Tobillo Derecho
9%
5%
Leve
Moderada
Severa
86%
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO
PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de
Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis leve 1 caso que
representa el 4.76%, hemartrosis moderada fueron 18 casos que representa el 85.71%,
hemartrosis severa un total de 2 casos que representa el 9.52%; siendo un total de casos de
hemartrosis de tobillo derecho un total de 21 casos ya sean pacientes nuevos u
subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de pacientes mantiene una
hemartrosis moderada.
69
TABLA 9.-Grado de hemartrosis de tobillo izquierdo
Grado
Leve
Moderada
Severa
Total:
No. Casos
0
20
4
24
% Casos
0,00%
83,33%
16,67%
100%
ILUSTRACIÓN # 9 Grado de hemartrosis de tobillo derecho
Tobillo Izquierdo
17%
0%
Leve
Moderada
Severa
83%
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO
PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de
Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis moderada fueron 20
casos que representa el 83.33%, hemartrosis severa un total de 4 casos que representa el
16.67%; siendo un total de casos de hemartrosis de tobillo izquierdo un total de 24 casos
ya sean pacientes nuevos u subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de
pacientes mantiene una hemartrosis moderada.
70
TABLA 10.- Grado de hemartrosis de tarso izquierdo
Grado
Leve
Moderada
Severa
Total:
No. Casos
0
1
0
1
% Casos
0,00%
100,00%
0,00%
100%
ILUSTRACIÓN #10 Grado de hemartrosis de tarso izquierdo
Tarso Izquierdo
0%
Leve
Moderada
Severa
100%
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA
ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de
Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis moderada fue 1 caso
que representa el 100%, siendo un total de casos de hemartrosis de tobillo izquierdo de 1
caso ya sean pacientes nuevos u subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría
de pacientes mantiene una hemartrosis moderada. Siendo esta la articulación menos
afectada por el total de número de pacientes que acudió al hospital para su reposición de
factor faltante.
71
TABLA 11.- Grado de hemartrosis de codo derecho
Grado
Leve
Moderada
Severa
Total:
No. Casos
0
36
5
41
% Casos
0,00%
87,80%
12,20%
100%
ILUSTRACIÓN #11 Grado de hemartrosis de codo derecho
Codo Derecho
12% 0%
Leve
Moderada
Severa
88%
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO
PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de
Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis moderada fueron 36
casos que representa el 87.80%, hemartrosis severa un total de 5 casos que representa el
12.20%; siendo un total de casos de hemartrosis de codo derecho de 41 casos ya sean
pacientes nuevos u subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de pacientes
mantiene una hemartrosis moderada.
72
TABLA 12.- Grado de hemartrosis de codo izquierdo
Grado
Leve
Moderada
Severa
Total:
No. Casos
0
20
1
21
% Casos
0,00%
95,24%
4,76%
100%
ILUSTRACIÓN #12 Grado de hemartrosis de codo izquierdo
Codo Izquierdo
5%0%
Leve
Moderada
Severa
95%
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA
ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de
Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis moderada fueron 20
casos que representa el 95.24%, hemartrosis severa un total de 1 caso que representa el
4.76%; siendo un total de casos de hemartrosis de codo izquierdo de 21 casos ya sean
pacientes nuevos u subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de pacientes
mantiene una hemartrosis moderada.
73
TABLA 13.- Cantidad total de factor que se consume por mes
Factor (UI)
Abril
Mayo
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Total:
VIII
36481
40850
57175
45750
104000
108750
63000
15000
471006
IX
4200
4800
4500
11400
18600
17400
10740
4800
76440
ILUSTRACIÓN #13 Cantidad total de factor que se consume por mes
U.I.
Consumo Factor VII
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
Abril
1
36481
Mayo
40850
Julio
57175
Agosto
45750
Septiembre
104000
Octubre
108750
Noviembre
63000
Diciembre
15000
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO
PORMaría Gabriela Mora Romero
74
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que el numero de factor que se necesita por mes según el tipo de
paciente que acuda al Servicio de emergencia del HPDA, podemos observar que en el mes
de abril se consumieron 36481UI de factor VIII, en Mayo se consumió 40850UI de factor
VIII, en Julio 57175UI de factor VIII, en Agosto 45750UI de factor VIII, en Septiembre
104000UI, en Octubre 108750UI en Noviembre 63000UI, y en Diciembre 15000 UI de
factor VIII. Siendo loe meses de Septiembre y Octubre los meses en donde más cantidad
de factor VIII se consumió. Con este grafico podemos saber de una forma claro y exacta
cuanto factor se debe pedir al MSP para poder tener a todos los pacientes con el
tratamiento adecuado para su profilaxis o presentaciones hemorrágicas que amerite de
reposición de su factor faltante.
ILUSTRACIÓN #13.1 Cantidad total de factor que se consume por mes
U.I.
Consumo Factor IX
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
Abril
1
4200
Mayo
4800
Julio
4500
Agosto
11400
Septiembre
18600
Octubre
17400
Noviembre
10740
Diciembre
4800
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO
PORMaría Gabriela Mora Romero
75
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En el gráfico se observa que el numero de factor que se necesita por mes según el tipo de
paciente que acuda al Servicio de emergencia del HPDA, podemos observar que en el mes
de abril se consumieron 4200UI de factor IX, en Mayo se consumió 4800UI de factor IX,
en Julio 4500UI de factor IX, en Agosto 11400UI de factorIX, en Septiembre 18600UI, en
Octubre 17400UI, en Noviembre 10740UI, y en Diciembre 4800UI de factor IX. Siendo
los meses de Septiembre y Octubre los meses en donde más cantidad de factor VIII se
consumió. Con este grafico podemos saber de una forma claro y exacta cuanto factor se
debe pedir al MSP para poder tener a todos los pacientes con el tratamiento adecuado para
su profilaxis o presentaciones hemorrágicas que amerite de reposición de su factor faltante.
76
TABLA 14.- Tipo de Hemofilia según la región
Procedencia
Tungurahua
Cotopaxi
Bolívar
Chimborazo
Total:
A
13
7
1
1
22
Hemofilia
B
2
0
0
0
2
vW
1
0
0
0
1
Total
16
7
1
1
ILUSTRACIÓN #14Tipo de Hemofilia según la región
Hemofilia Tipo A
4%
5%
Tungurahua
32%
59%
Cotopaxi
Bolivar
Chimborazo
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA
ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero
ILUSTRACIÓN #14.1Tipo de Hemofilia según la región
Hemofilia Tipo B
0%
0%
Tungurahua
Cotopaxi
Bolivar
100%
Chimborazo
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA
ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero
77
ILUSTRACIÓN #17 Tipo de Hemofilia según la región
Hemofilia Tipo BW
0%
0%
Tungurahua
Cotopaxi
Bolivar
100%
Chimborazo
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO
PORMaría Gabriela Mora Romero
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En los gráficos se observa que a los 25 pacientes que acudieron al HPDApara la reposición
de factor se les ha podido clasificar por su tipo de hemofilia y de que provincia provienen
es así que podemos saber que por la Hemofilia A su mayor porcentaje es del 59% que
proviene de la provincia de Tungurahua, con un 32% proviene de la provincia de Cotopaxi,
de la provincia de Chimborazo corresponde al 5%, y el 4% corresponde a la provincia de
bolívar.
78
3.6. VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS
La hemartrosis es la manifestación clínica más frecuente que se presenta en niños de
corta edad y de bajos recursos económicos en quienes se presenta imposibilidad
funcional de la articulación moderada.
TABLA 15.- Hemartrosis según la edad
Rango de edad
0-11 años
12-22 años
23-33 años
34-44 años
45-55 años
55 en adelante
Total
No. Pcte
8
5
3
5
2
2
25
Hemartrosis
7
5
3
4
2
2
23
%
32%
20%
12%
20%
8%
8%
100%
ILUSTRACIÓN #18 Hemartrosis según la edad
Hemartrosis por Edad
9%
9%
30%
0-11 años
12-22 años
17%
23-33 años
13%
22%
34-44 años
45-55 años
55 en adelante
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA
ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero
79
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
La investigación realizada afirma que la manifestación clínica más frecuente que presenta
el paciente hemofílico es la hemartrosis y se ratifica que el grupo de edad en la que más
frecuente se manifiesta es en edades tempranas como se puede observar en el grafico # 18
que el 30% de las hemartrosis de presenta en el grupo de edad de 0 a 11 años; mientras que
el menor porcentaje se presenta en pacientes con el rango de edad de 45 años.
Luego de la tabulaciónde la guía de observación aplicada al personal de enfermería se
puede mencionar que los niños de 0 a 11 años presentan hemartrosis debido a su desarrollo
psicomotriz no tienen las precauciones necesarias para que su hemartrosis no progrese a
una artropatía hemofílica.
Por lo que se debe tomar encuentra en dar una capacitación al niño y su familia
enfocándose principalmente en las precauciones básicas para la vida diaria del niño y su
familia.
80
La falta de recursos económicos limita la aplicación de profilaxis adecuadaa todos
los pacientes hemofílicos que acuden al servicio de emergencia del Hospital
Regional Docente Ambato.
TABLA16.- Cantidad de factor por cada paciente.
No.
fact/mes
fact/mes
fact/mes
Déficit
Días/mes
(UI)
requerido(UI) utilizado(UI) (UI)
12822
Abril
30
7750
193750
180928
22800
Mayo
31
7500
187500
164700
41750
Junio
30
7750
193750
152000
10050
Agosto
31
7500
187500
177450
34600
Septiembre
30
7750
193750
159150
52451
Octubre
31
7500
187500
135049
35240
Noviembre
30
7750
193750
158510
4300
Diciembre
31
7750
193750
189450
Promedio: 164655
Mes
ILUSTRACIÓN #19Cantidad de factor por cada paciente
250000
200000
150000
100000
50000
0
Abril
Septiemb
Noviembr Diciembr
Octubre
re
e
e
Mayo
Junio
Agosto
fact/mes requerido(UI) 193750
187500
193750
187500
193750
187500
193750
193750
fact/mes utilizado(UI)
22800
41750
10050
34600
52451
35240
4300
12822
FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA
ELABORADO POR María Gabriela Mora Romero
81
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Los resultados demuestran que basándose en la profilaxis de 250UI por día para cada
paciente hemofílico a nuestra casa de salud en estudio presenta un déficit de factor de
164655UI de factor por mes para brindar un tratamiento adecuado de profilaxis a los 25
pacientes que acuden de forma regular al Servicio de emergencia del HPDA, ya que como
se puede observar en el grafico se administra cantidades extremadamente bajas del factor
faltante a cada paciente es por eso que obtiene un gran porcentaje de desarrollo de
sintomatología clínica como la hemartrosis.
82
CONCLUSIONES
Después de ser analizados y discutidos los resultados en relación a la“Caracterización de
los Pacientes con Hemofilia y su Profilaxis Postraumática de Manifestaciones
Hemorrágicas y Hemartrosis que acuden al Servicio de Emergencia del Hospital
Regional Docente Ambato en el periodo comprendido del 1 de Abril al 31 de
Diciembre del 2011”, se puede establecer las siguientes conclusiones:
1.
La hemofilia es una enfermedad autosómica recesiva ligada al sexo, en la que el gen
defectuoso se encuentra en el cromosoma X causando una mutación, depleción, etc.
2.
Se ha podido sacar como conclusión de que entre las variantes de hemofilia, la
hemofilia A es la más común, mientras que la hemofilia B es poco común.
3.
Las mujeres portadoras de él gen defectuoso, presentan el 50% de probabilidad de
que se exprese la enfermedad en ellas, tiendo relación directamente proporcional con
la concentración plasmática de factor tengan.
4.
Según la clasificación de gravedad de Hemofilia en este estudio se presentan más
casos de hemofilia moderada.
5.
Una de las complicaciones más frecuentes de hemofilia es la Artropatía Hemofílica
debido a sangrado frecuentes en la articulación, causando imposibilidad funcional; su
localización más frecuente son las rodillas, tobillos, y codos.
6.
Otra complicación de la Hemofilia por su tratamiento inadecuado en el desarrollo de
inhibidores causando que el factor deficiente administrado no sea válido para su
tratamiento.
7.
En cuanto al programa que se efectúa en el HPDA se encuentra mal controlado, ya
sea para pacientes que acuden por profilaxis, o por presentar sintomatología clínica,
ya que pacientes que acuden por profilaxis la mayoría no la necesita.
83
8.
En el presente estudio realizado se ha observado que entre las etapasmás tempranas
de vida se presentan más casos de hemartrosis.
9.
Los pacientes que acudieron al HPDA en su mayoría son de raza mestiza, siendo un
porcentaje extremadamente mínimo pacientes de raza indígena.
10.
Los 25 pacientes que acudieron al HPDA según su tipo de Hemofilia y su
procedencia se obtuvieron los siguientes porcentajes: Hemofilia A según su
procedencia es el 59% son de la provincia de Tungurahua, el 32% de Cotopaxi, 5%
de Chimborazo, 4% de la provincia de Bolívar. Hemofilia B en su totalidad de la
provincia de Tungurahua, Enfermedad de vW en su 100% de la provincia de
Tungurahua.
84
RECOMENDACIONES
Al Ministerio de Salud Publica para poder asegurar la partida presupuestaria para la
compra de factor VIII y IX, para que no haya etapas de déficit de suministro del insumo y
poder administrar la cantidad necesaria a cada paciente.
A nivel zonal debe haber comunicación directa con la fundación de hemofílicos del
Ecuador para poder tener un censo exacto de beneficiarios para la reposición del factor
carente y así que la jefatura de salud asuma la responsabilidad de proveer la cantidad de
factor necesario a cada casa de salud que mantiene el programa de profilaxis.
A los miembros catastrados de la Fundación Ecuatoriana de Hemofiliay a la unidad
responsable del Ministerio de Salud Publica para que por medio del HPDA para la apertura
de historia clínica para cada paciente con valoración ortopédica y se pueda priorizar a los
hemofílicos graves en su niñez y adolescencia para el tratamiento profiláctico ambulatorio
domiciliario.
Es prioridad del HPDA la conformación de un equipo integral de atención para el paciente
hemofílico con: medico hematólogo a la cabeza del equipo además de pediatra,
traumatólogo, médico internista, cirujano, odontólogo y fisioterapista; quienes trabajaran
en forma conjunta para evitar los procesos de hemartrosis a repetición o en su
consecuencia final la artropatía hemofílica que conlleva a la minusvalía del individuo.
Continuar fortaleciendo la atención primaria profiláctica con responsabilidad y eficacia a
nivel familiar.
85
CAPITULO IV
4.
MARCO PROPOSITIVO
4.1 TÍTULO
Guía Clínica para el Tratamiento de la Hemofilia.
4.2 INTRODUCCIÓN
Actualmente en nuestro país existe el Ministerio de Salud Pública tiene el programa de
administración de factor ya sea como profilaxis o por tratamiento al presentar
sintomatología clínica, al que tiene acceso todos los pacientes hemofílicos de forma
gratuita, el inconveniente con este programa es que tanto pacientes como personal médico
tienen dificultades con la administración de factor; ya que el paciente no sabe que su
administración debe ser uno o dos veces por semana al presentar sintomatología clínica y
que al no presentar ningún signo o síntoma no requiere del factor pero aun así se le
administra y así aumenta su riesgo de desarrollar inhibidores. El otro problema de este
programa es la falta de factor para cada paciente que lo requiere por provincia ya que como
no se tiene un número exacto de paciente por provincia el lote de factor para cada uno es
escaso e insuficiente para poder abarcar a todos los pacientes hemofílicos.
Lo que se propone con este estudio es que el paciente sea cociente de su enfermedad y de
cómo se debe administrar o no el factor necesario para su sintomatología clínica, además
de poner en conocimiento del personal médico de que todo paciente hemofílico debe tener
cierto cuidado y normas especiales para cada uno, además de que antes de administrar
86
factor al paciente poder realizar un examen físico adecuado para poder dar un diagnostico
preciso y correcto y ahí poder asesorar al paciente para que acuda a la semana cuantas
veces debe acudir a la casa de salud para su administración y así poder tener un buen
tratamiento y que su sintomatología clínica se la pueda mantener bajo control.
4.3 DESARROLLO DE LA PROPUESTA
Esta guía clínica para el tratamiento del paciente hemofílico va dirigido al Servicio de
Emergencia de todas las casa de salud que tiene a cargo el programa de profilaxis y
reposición de factor del paciente hemofílico en especial al personal médico quien es el
primero en tener contacto con el paciente.
La presente guía tiene como propósito optimizar el tiempo y los recursos humanos y
médicos para la atención del paciente hemofílico en la que con el tiempo adecuado se
pueda lograr, una valoración adecuada para saber el tipo de hemofilia, la cantidad
adecuada de factor que necesita además un apoyo psicológico para el paciente que padece
la enfermedad y su familia; con el objetivo de poder llevar una vida normal y libre de
hemorragias frecuentes.
4.4 OBJETIVOS
4.4.1
General
Establecer una guía con información básica para el manejo clínico de paciente que van a
ser atendidos en el servicio de Emergencia del Hospital Docente Ambato.
87
4.4.2
Específicos
Proporcionar una guía clínica de tratamiento de la hemofilia que permita que la
atención del paciente sea efectiva en el Servicio de Emergencia.
Mejorar la sobrevida, capacidad funcional, y calidad de vida del paciente hemofílico.
Optimizar el manejo integral del paciente hemofílico mediante la atención eficaz y
oportuna basándose en un protocolo de manejo clínico con la mejor evidencia
científica.
Mejorar el uso racional de recursos, y la coordinación del equipo médico en la atención
de estos pacientes.
88
GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA
HEMOFILIA
La hemofilia se caracteriza por tener varios defectos en el gen del factor VIII; estas pueden
ser reordenamientos genéticos, mutaciones, inversiones, sobrecruzamientos, etc.
La
Hemofilia
proviene
del
griego haîmaphylon-ia que
significa
hemo
y
del
griego philia que significa amistad, aficción; es una enfermedad hereditaria caracterizada
por la incapacidad de la sangre para formar coágulos. Esta enfermedad conocida también
como: Diátesis hemorrágica es exclusiva del sexo masculino, pero se transmite por la
madre.22
Esta enfermedad hereditaria caracterizada por la incapacidad de la sangre para formar
coágulos produce un exceso de sangrado incluso con lesiones leves.
CUADRO No. 1.- Gravedad de la Hemofilia
GRAVEDAD
Nivel de
factor
VIII/IX
U/dl
GRAVE
0-2
MODERADA
2-5
LEVE
2-25
Cuadro Clínico
Hemorragia
espontanea desde la
infancia precoz
Hemartrosis
Hemorragia
espontanea
Hemartrosis
ocasionales
Hemorragias
secundario a
traumatismo o cirugía
Tiempo de
coagulación
Tiempo de
Tromboplastina
Parcial
Prolongado
Prolongado
Normal
Variable
Normal
Variable
Elaborado por: María Gabriela Mora.
Fuente: LEE, Richard. Et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.
22
BEUTLER, Ernest. et al. (2005), Hematología, Marban Libros, 6 eta ED, Madrid
89
CUADRO No. 2.- Clasificación de la Artropatía Hemofílica
Grado I
Sinovitis transitoria, recuperación total.
Grado II
Sinovitis permanente, aumento del diámetro articular, engrosamiento sinovial y
disminución del arco de movimiento.
Grado III Artropatía crónica, deformidades axiales y rotacionales, atrofia muscular.
Grado IV Anquilosis fibrosa u ósea.
Elaborado por: María Gabriela Mora.
Fuente:
SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid.
FIGURA No.1.- Proceso de Hemartrosis.
Elaborado por: María Gabriela Mora.
Fuente:http://felipe-alcolea.blogspot.com/2010/05/enfermedades-no-infecciosas.
90
TRATAMIENTO
1. TERAPIA DE REEMPLAZO
a. Concentrados Liofilizados de
antihemofílico,
FAH)
Factores
de
Coagulación
(Factor
Esta es la primera opción para la reposición faltante de actor en el paciente hemofílico,
además de ser una de las alternativas más fáciles y rápidas de reposición. Estas cualidades
han permitido que el tratamiento sea domiciliario con la consiguiente mejora de calidad de
vida no solo para el enfermo sino para toda su familia.
El envase de los concentrados liofilizados tiene especificado el tipo de Factor que contiene,
presentación, potencia, fecha de expiración, lote, fabricante. Contiene el frasco ampolla
(vial) con el liofilizado, un segundo frasco que corresponde al diluyente y las instrucciones
de su preparación, que siempre deben ser revisadas si se cambia de marca del producto.
b. Crioprecipitado
En caso de no haber en la Unidad Operativa liofilizados se utiliza crioprecipitados para
tratamiento de hemofilia A. Una unidad de crioprecipitado contiene de 80 a 100 U de
factor VIII, una proporción similar de factor Von Willebrand, fibrinógeno (150 a 250 mg)
y Factor XIII.
c. Plasma Fresco Congelado
Contiene todos los factores de coagulación, junto con los anticoagulantes naturales. En
teoría cada ml equivale a una unidad de factor de coagulación. Se debe usar como último
recurso y tomar muy encuentra que esta opción de tratamiento requiere mayor cuidado y
vigilancia médica.
91
Condiciones en las que se puede utilizar terapia de reemplazo.
Profilaxis primaria.
Es el tratamiento sustitutivo continuado de larga duración , mediante la administración
endovenosa de factor por aproximadamente 2 o 3 veces por semana ( 42 a 46 semanas al
año) que se puede iniciar antes de su primera hemartrosis (antes de los dos años de edad) o
desde que ya presento su primera hemartrosis independientemente de su edad.
Profilaxis secundaria.
Es el tratamiento sustitutivo, de corta duración, mediante administración endovenosa; se la
utiliza por periodos cortos es decir de 6 a 8 semanas, y en pacientes que ya se ha iniciado el
daño articular. La profilaxis secundaria resulta beneficiosa ya que reduce la tendencia
hemorrágica, mejora la calidad de vida en niños y retrasa e incluso revierte la progresión
de las lesiones.
Dosificación
En HA
Dosis bajas de FVIII, 5-10 UI/Kg de peso, 2 ó 3 veces por semana.
Dosis intermedia de FVIII, 15-25 UI/Kg de peso, 2 ó 3 veces por semana.
En HB
30-50 UI/Kg de peso, 1 ó 2 veces por semana.
No antes de la primera hemorragia.
Escalada de dosis en función de los episodios hemorrágicos.
92
Hemorragias de alto riesgo vital
En este tipo de hemorragias se incluye a todo paciente que presente una hemorragia activa
proveniente de las siguientes zonas corporales:
1. Hemorragias del SNC.
2. Hemorragia gastrointestinal.
3. Perforación de un órgano abdominal o hematoma subcapsular.
4. Síndrome compartimental agudo.
5. Hemorragia ocular.
Dosificación:
Hemofilia A
Factor VIII 50 UI/Kg IV c/8-12h.
Hemofilia B
Factor IX 100-120 UI/Kg IV c/8-12h.
Se recomienda mantener los niveles plasmáticos de factor por lo menos por 15 días, para
que no haya hemorragias recidivantes.
Estrategias de dosificación para hemorragias en el SNC
La estrategia de dosificación de CFC para el tratamiento de hemorragias en el SNC en
casos de hemofilia A y B se fundamentan en tres importantes principios:
1. Infundir cantidades suficientes con el objeto de garantizar una concentración
fisiológica normal inicialmente (por lo menos 100% dentro del rango normal).
2. Infundir tan frecuentemente como sea necesario a fin de garantizar que la
concentración de FVIII o FIX nunca disminuya hasta concentraciones no
fisiológicas.
3. Monitorear las concentraciones de FVIII o FIX tan frecuentemente como sea
posible para garantizar que se alcancen dichas concentraciones fisiológicas.
93
2. TERAPIA ALTERNATIVA
a. Desmopresina (DDAVP)
Es un análogo sintético de la vasopresina. Aumenta tres a cinco veces los niveles
plasmáticos de Factor VIII y Factor von Willebrand, con un rango de 1,5 a 20 veces,
secretándolo desde los sitios de depósito.
Indicaciones
Se usa ampliamente en personas con hemofilia tipo A variedad leve, en portadoras
sintomáticas de hemofilia A y en Enfermedad de von Willebrand tipo I.
Se recomienda antes de usarla, realizar una prueba de respuesta, “Prueba de DDAVP”, la
que confirma el aumento esperado del Factor deficiente. Esta prueba consiste en la toma de
una muestra basal para la cuantificación del Factor VIII. Se infunde luego DDAVP en
dosis de 0,3 microgramos / kg diluida en 50 a 100 ml de suero fisiológico. Se infunde por
vía IV lento en 30 minutos.
A la hora, se toma una segunda muestra para cuantificar la respuesta. Existen pacientes en
los cuales tras su administración no muestran aumento de Factor y por tanto, se les
denomina “no respondedores”. Otra manera indirecta de medir respuesta, no ideal, es
medir la corrección de TTPA cuando éste se presenta alargado pre y post administración.
Presentación endovenosa
Ampollas de 15 microgramos de acetato de Desmopresina por ml.
Dosis
Su dosis es de 0,3 - 04 ug/kg c/24 hrs. La dosis a administrar debe diluirse en 50 a 100 ml
de suero fisiológico y ser infundida entre veinte a treinta minutos para evitar reacciones
adversas. Su efecto dura entre ocho y diez horas.
94
Presentación Inhalatoria intranasal
No disponible en Chile Inhalador de 150 ug/puff.
Dosis
150 ug en una fosa nasal para niños mayores de 5 años. 150 ug en cada fosa nasal para
adultos.
Frecuencia de administración
Cada 24 horas una vez al día. Se recomienda evaluar respuesta si se desea utilizar por más
de tres días seguidos, por riesgo de taquifilaxis.
Contraindicaciones
Pacientes con angina inestable, insuficiencia cardíaca descompensada, hipertensión
arterial, insuficiencia renal, Enfermedad de von Willebrand tipo IIB y en menores de dos
años.
3. TERAPIAS COADYUVANTES
Este tipo de terapia se caracteriza por mantener el coagulo por un tiempo mayor al
fisiológico. Cabe recalcar que este tipo de terapia no se la utiliza como primera opción más
bien como ayuda para la terapia de reposición.
a. Antifibrinolíticos
Ácido tranexámico.
Presentación
1. Cápsulas 250 mg.
2. Comprimidos 500 mg.
3. Ampollas inyectables 1.000 mg.
95
Vía de administración
Oral, intravenosa, tópica (en mucosas se puede utilizar la presentación en ampolla)
Dosis
Oral o intravenosa 30 a 50 mg / kg /día. Por aproximadamente 5 a 10 días.
Indicaciones
Epistaxis, gingivorragias, hematurias bajas demostradas, procedimientos diagnósticos
cruentos o invasivos e intervenciones quirúrgicas y dentales. No debe administrarse en
conjunto con complejo protrombínico activado.
Contraindicaciones
Hematuria alta, por la posibilidad de aumentar la sintomatología dolorosa.
b. Sellantes de Fibrina
Los sellantes de fibrina son derivados sanguíneos y agentes farmacológicos. Su uso ha
aumentado recientemente como un medio de mejorar la hemostasia quirúrgica y prevenir
las transfusiones alogénicas y su uso específico es como adyuvante de la hemostasia y
como tejido adhesivo.
Los sellantes de fibrina combinan una fuente de fibrinógeno con Factor XIII y forman
coágulo cuando se agrega trombina en presencia de calcio constituyendo una
recapitulación de los mecanismos de coagulación normal.
96
c. Analgesia para el Manejo del Dolor Agudo
1. Se recomienda el uso de paracetamol, dipirona, tramadol, clonixinato de lisina y
derivados Cox-2.
2. Se recomienda no usar antiinflamatorios no esteroidales (AINES) como el
Naproxeno, diclofenaco, Ibuprofeno y derivados, ya que al inhibir la función
plaquetaria potencian el sangrado.
3. Si el dolor es muy intenso en el post-operatorio y no remite, utilizar bloqueos
regionales y excepcionalmente opioides.
4. Está contraindicado el uso de ácido acetil salicílico o cualquiera de sus derivados.
TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA HEMOFILIA
Una vez diagnosticado es importante la derivación a un centro de tratamiento especializado
que debe contar con un equipo multidisciplinario para enfrentar el tratamiento integral de
esta enfermedad, que incluye tanto al paciente como a su familia. El tratamiento integral en
un centro especializado en Hemofilia permite una mejor utilización de recursos
terapéuticos y además disminuye las hospitalizaciones, el ausentismo laboral y escolar y la
mortalidad.
Según la Federación Mundial de la Hemofilia, un Centro especializado en Hemofilia
debería contar al menos con:
Un equipo multidisciplinario:
1. Hematólogo especialista en Hemofilia.
2. Enfermera especialista en la atención de pacientes hemofílicos.
3. Kinesiólogo o rehabilitador.
4. Asistente Social.
Un laboratorio clínico especializado para efectuar, al menos, cuantificación de FVIII y IX
e inhibidores de Factores.
97
Debe contar además con fluida derivación a :
1. Traumatólogo.
2. Fisiatra.
3. Dentista.
4. Terapeuta ocupacional.
5. Infectólogo.
6. Genetista.
Recomendaciones
La federación mundial de la hemofilia ha dividido en tres categorías el listado de deportes:
Más recomendados, recomendados y los que llevan a riesgo
Categoría A: Recomendable
Categoría B: Permitidos con supervisión y profilaxis
Categoría C: No recomendado
98
CUADRO No. 3.- Deportes recomendables para pacientes hemofílicos.
Elaborado por: María Gabriela Mora.
Fuente:Federación Mundial de Hemofilia.
99
CUADRO No. 4.- Dosis según tipo de lesión
Tipo de
Lesión
Muscular
menor
Hemofilia Hemofilia
A
B
30 UI/ kg
Comentario
50 UI/Kg
Tener en cuenta que
Hemorragias de pantorrilla y
antebrazo pueden ser sangrados
profusos que pueden llegar a la
pérdida del miembro.
Muscular
mayor
50 UI/Kg
75 UI/Kg
Mucosa oral y
dental
30 UI/Kg
50 UI/Kg
Epistaxis
30 UI/Kg
50 UI/Kg
Gastrointestinal
50 UI/Kg
75 UI/Kg
Genitourinario
50 UI/Kg
75 UI/Kg
Tratamiento antifibrinolítico
contraindicado en hematuria.
SNC
75 UI/Kg
125 UI/Kg
Control por neurocirugía
Cirugía
50-75
UI/Kg
75-125
UI/Kg
Previo a la cirugía debe ser
evaluado por hematólogo
estrictamente.
Elaborado por: María Gabriela Mora.
Fuente:http://www.scielo.br/scielo.php.
100
El tratamiento antifibrinolítico
ayuda a que no ocurra
recurrencias.
ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE HEMOFILIA
HEMOFILIA A
HEMOFILIA B
VALORACIÓN
SI
NO
HEMORRAGIA
PROCESO
PROFILÁCTICO
PRIMARIA
SIN RIESGO
VITAL
CON RIESGO
VITAL
DOSIS:
HA: Dosis Intermedia FVIII
de 15 a 25 UI/kg cada 12
horas.
HB: FIX de 30 a 50 UI/kg
cada 12 horas.
DOSIS:
HA: Dosis Altas FVIII de 50
UI/kg cada 8 horas en
infusión continua.
HB: FIX de 100 a 120 UI/kg
cada 8 horas en infusión
continua.
SECUNDARIA
DOSIS:
HA: Dosis Bajas FVIII de 5 a
10 UI/kg dos a tres veces por
semana.
HB:FIX de 30 a 50 UI/kg dos
a tres veces por semana.
CONTROL CON
ESPECAILISTA
Elaborado por: Ma. Gabriela Mora R.
101
BIBLIOGRAFIA
1.
Broderick C.R., Herbert R.D., Latimer J, y cols. The effect of an exercise
intervention on aerobic fitness, strength and quality of life in children with
haemophilia. BMC Blood Disorders.2006; 6:2.
2.
Gallach J E, Querol F,UEROL, González M, y cols. Posturographic analysis of
balance control in patients with haemophilicarthropathy. Haemophilia. 2008; 14:
339-345.
3.
Hilberg T, Herbsleb M, Puta C, y cols. Physical training increases isometric
muscular strength and proprioceptive performance in haemophilic subjects.
Haemophilia. 2003; 9: 86–93.
4.
Fromme A, Dreeskamp K, Pollmann H, y cols. Participation in sports and physical
activity of haemophilia patients. Haemophilia. 2007; 13: 323–327.
5.
Tiktinsky R, Balk F, Heim M, y cols. The effect of resistance training on the
frequency of bleeding in haemophilia patients: a pilot study. Haemophilia. 2002; 8:
22–27.
6.
Buzzard B. M. Physiotherapy, rehabilitation and sports in countries with limited
replacement coagulation factor supply. Haemophilia 2007: 13 Supl. 2: 44–46.
7.
Hilberg T, Herbsleb M, Gabriel H V, y cols. Proprioception and isometric muscular
strength in haemophilic subjects. Haemophilia. 2001; 7:582-588.
8.
Querol F, et al. Guía de rehabilitación en hemofília. Barcelona: Ediciones Mayo;
2001.
9.
Mulder K,Cassis F, Seuser D R. Risks and benefits of sports and fitness activities for
people with haemophilia. Haemophilia. 2004: 10 Supl. 4:161–163.
102
10.
Santavirta N, Solovieva S, Helkama O, y cols.Musculoeskeletal pain and functional
ability in haemophilia A and B. Physiotherapy and rehabilitation in haemophilia
patients. Rheumatol. Int. 2001; 21:15-19.
11.
Wittmeier K, Mulder K. Enhancing lifestyle for individuals with haemophilia
through physical activity and exercise: the role of physiotherapy. Haemophilia 2007:
13 Supl. 2; 31-37.
12.
BEUTLER, Ernest. et al. (2005), Hematologia, Marban Libros, 6 eta ED, Madrid
13.
LEE, Richard. et al (1998), WintrobeHematologiaClinica, 9 ena ED, Sao Paulo.
14.
SABRAFEN, J. et al (2008), HematologiaClinica, 5 ta ED, Madrid.
15.
Harris S, Boggio N. Exercise may decrease further destruction in the adult
haemophilic joint. Haemophilia. 2006; 12: 237-240.
16.
Querol F. Exploración clínica de la artropatía hemofílica. Valencia: Palmero
ediciones; 2008.
17.
GUYTON, Arthur; HALL, John, (2000), Tratado de Fisiologia Medica, Mc GrawHill Interamericana, 10 ma ED, Mexico.
18.
Hoffman M. A cell-based model of coagulation and the role of factor VIIa.
BloodRev 2003;17:51-55
19.
SALAMANCA, Fabio, (2005), Diagnostico molecular en pacientes y portadoras de
hemofilia A y B, Revista de Biologia Molecular, GacMédMéx Vol.141 No. 1
20.
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DE CHILE, (2010),
Guia Clínica
HEMOFILIA, pag 16-32.
21.
RODRIGUEZ, E, (2011), Aspectos de la gestión actual: la cirugía ortopédica en
hemofilia, Blackwell Publishing Ltd, Haemophilia (2012), 18, 8–16.
103