revisión del ipc sobre la psoriasis

INTERNATIONAL PSORIASIS COUNCIL
REVISIÓN DEL IPC
SOBRE LA PSORIASIS
Septiembre de 2010
Vol. 6, N. o 2
El IPC presenta los artículos clínicos y de
Encuentro con los expertos en
Gotemburgo
investigación más relevantes sobre la
El International Psoriasis Council invita a
los profesionales médicos a un foro
basado en casos clínicos de psoriasis de
tratamiento difícil.
psoriasis en 2009/2010
Cada año, el International Psoriasis Council identifica los artículos más relevantes en el
campo de la psoriasis. Los artículos son nominados para consideración por los
miembros de nuestro consejo y son circulados para votación con el fin de identificar los
más importantes. La selección de este año incluye artículos que nos ayudan a ampliar
nuestro entendimiento sobre las bases genéticas de la psoriasis; identificar los posibles
organismos que pudieran iniciar o propagar la psoriasis; delinear los mediadores claves
de la patogénesis de la enfermedad psoriática tales como VEGF, IL-6 e IL-21; así como
a ampliar nuestro entendimiento sobre los mecanismos de acción de las terapias
tradicionales.
Nuestros co-redactores, la doctora Catherine Smith del Instituto de Dermatología St John
en Londres y el doctor Arthur David Burden de la Universidad de Glasgow en Escocia,
aportaron sus valiosos comentarios para cada uno de los artículos, incluido su valor en
el ejercicio clínico.
7 de octubre de 2010
15:00 – 16:30
o
19 congreso de la EADV
Gotemburgo, Suecia
Presidente
Wolfram Sterry, M.D.
Berlín, Alemania
Panelists
Knud Kragballe, M.D., Ph.D., Dinamarca
Craig Leonardi, M.D., St Louis, EE.UU.
Alan Menter, M.D., Dallas, EE.UU.
www.psoriasiscouncil.org
Becas disponibles para investigación
La Fundación Nacional para la Psoriasis
(EE.UU.) está buscando solicitudes de
investigadores alrededor del mundo para
su programa de becas para
descubrimiento y su programa de
aplicación. Se otorgará un máximo de 1,5
millones de dólares durante este ciclo de
becas. La fecha límite para la entrega de
solicitudes es el 4 de octubre de 2010.
Para saber mayores detalles visite
www.psoriasis.org
ARTÍCULOS REVISADOS EN ESTE EJEMPLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
PRÓXIMOS EVENTOS
Besgen et al., J Immunol. 2010;184(9):5392-402.
Singh et al., J Immunol. 2010;184(12):7257-67.
Griffiths et al., N Engl J Med. 2010;362(2):118-28.
Kagami et al., J Invest Dermatol. 2010;130(5):1373-83.
Schonthaler et al., Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(50):21264-9.
Zaba et al., J Allergy Clin Immunol. 2009;124(5):1022-10.e1-395.
Caruso et al., Nat Med. 2009;15(9):1013-5.
Feng et al., PLoS Genet. 2009;5(8):e1000606.
Goodman et al., J Immunol. 2009;183(5):3170-6.
Mehta, et al., Eur Heart J. 2010 31(8):1000-6.
La revisión de los artículos se inicia en la página 3.
EN ESTE EJEMPLAR
► Los diez mejores artículos del año de la IPC
1
► Carta del presidente de la IPC
2
► Revisión de los diez mejores artículos
3
► La psoriasis alrededor del mundo: enfoque en Europa
8
Día mundial de la psoriasis
29 de octubre de 2010
El día mundial de la psoriasis es un día al
año especialmente dedicado a los
pacientes que sufren psoriasis o artritis
psoriática. Concebido por pacientes para
los pacientes, el día mundial de la
psoriasis es un evento a nivel mundial que
sirve como foro para dar voz internacional
a los 125 millones de personas que sufren
psoriasis o artritis psoriática.
Para saber mayores detalles visite
www.worldpsoriasisday.com
Carta del Presidente
En nombre del International Psoriasis Council
(IPC) y de los co-redactores de este ejemplar,
miembros ambos del IPC, la doctora Catherine
Smith del Instituto de Dermatología St John,
Londres, y el doctor Arthur David Burden de la
Universidad de Glasgow, Escocia, tengo el
agrado de presentar la edición de septiembre
de 2010 de nuestro boletín Revisión del IPC
sobre la psoriasis.
El ejemplar de septiembre es especial para nosotros, dado que los
miembros de la IPC seleccionan los diez mejores artículos clínicos y
de investigación usando un sistema de votación, evaluando de esta
manera los más recientes avances clínicos y de investigación en
psoriasis y presentando comentarios acerca de los que, a nuestro
juicio, tienen un mayor impacto en nuestro entendimiento de la
enfermedad y su tratamiento. La selección de este año se basa en
estos mismos principios e incluye artículos pioneros que amplían
nuestro entendimiento de la psoriasis con respecto a la mortalidad, la
patogénesis y la historia natural de la enfermedad. Por eso estoy
convencido de que mientras mejor entendamos los mecanismos de
la psoriasis, la informacion nos ayudará en el diseño y desarrollo de
estrategias terapéuticas mejores. Nostálgicamente, éste fue el sueño
cuando concebimos el IPC, que parece fue hace mucho tiempo, en
2004. El IPC se ha convertido en una organización reconocida
mundialmente con la misión de influir en la educación, el tratamiento
y la investigación de la psoriasis. Cada año, el IPC organiza eventos
en diversas reuniones internacionales como el programa “Encuentro
con los expertos” de creciente reconocimiento, a llevarse a cabo en
EADV en Gotemburgo, Suecia, el 7 de octubre. La revista del IPC, la
Revisión del IPC sobre la psoriasis, se publica tres veces al año y
ahora se traduce al español y al portugués. Consideramos
importante generar una interacción más profunda con nuestros
colegas dermatólogos de todo el mundo, para facilitar el compartir
enfoques y retos únicos para controlar la psoriasis en diferentes
poblaciones de todo el mundo. Cuando miro hacia atrás y veo el
progreso del IPC como organización, me orgullece que hemos sidos
capaces de convertir una idea en una realidad tangible; estoy
orgulloso de que hemos sido capaces de influir en el control de la
psoriasis mediante reuniones de consenso internacional,
publicaciones y modificaciones en pautas de tratamiento.
Pero no ha terminado la trayectoria del IPC; aún queda mucho más
por hacer en nuestra búsqueda por una respuesta definitiva al
flagelo de la psoriasis para cada uno de los pacientes.
Reconociendo los desafíos por enfrentar, para el año 2011 y más
Junta Directiva del IPC
Profesor Hervé Bachelez, Francia
Profesor Jonathan Barker, Reino Unido
Profesor Christopher E.M. Griffiths, Secretario, Reino Unido
Robert Holland III, Estados Unidos
Profesor Peter van de Kerkhof, Holanda
Dra. Alexa B. Kimball, Estados Unidos
Dr. Craig L. Leonardi, Tesorero, Estados Unidos
Dr. Alan Menter, Presidente, United States
Karen Baxter Rodman, Estados Unidos, Presidenta y
Directora Ejecutiva
Profesor Wolfram Sterry, Presidente electo, Alemania
Consejales del IPC*
Dr. Ian Bruce, Reino Unido
Dr. Wai-Kwong Cheong, Singapur
Profesor Andrew Finlay, Reino Unido
Profesor Alberto Giannetti, Italia
Dra. Alice Gottlieb, Estados Unidos
Dr. Gerald G. Krueger, Estados Unidos
Dr. James G. Krueger, Estados Unidos
Dra. Gladys Aires Martins, Brasil
2
allá voy a renunciar a la presidencia del IPC y con gusto anuncio que
mi estimado colega y amigo, el profesor Wolfram Sterry,
Dermatologische Universitätsklinik, Charité, Berlin ha aceptado
asumir este cargo. Él ha sido un socio muy valioso y ha apoyado a la
mesa directiva y a mí desde el inicio del IPC. Wolfram y yo
compartimos la pasión y la visión del futuro de la psoriasis y Wolfram
ahora tiene la tarea de establecer el rumbo que continúe y aumente
nuestra ambiciosa agenda para crear un impacto profundo en el
entendimiendo, tratamiento y control de la psoriasis en todo el
mundo. No me cabe duda que dada su capacidad personal,
habilidad para organizar y pasión por la psoriasis, bajo su liderazgo
el IPC se continuará expandiendo e innovando.
El IPC continúa dando oportunidades para colaboraciones
profesionales por medio de su sitio de internet y mediante programas
internacionales, nacionales y regionales. Además, mediante su foro
mundial en www.psoriasiscouncil.org, el IPC continúa expandiendo
su accesibilidad al añadir a su base de datos mundial y mejorar los
servicios distribuidos a aquellos profesionales médicos involucrados
en el control de la psoriasis en todo el mundo. En este aspecto
estamos orgullosos de haber jugado un papel en la formación de
SOLAPSO, una sociedad de líderes intelectuales y científicos en
Latinoamérica para la psoriasis y tenemos grandes esperanzas de
que estaremos en posición de expandir esto a otras regiones del
mundo en los años venideros.
Esperamos que este boletín haya sido, sea y siga siendo informativo
y que el conocimiento, la experiencia y los puntos de vista de
nuestros expertos sean valiosos para usted al tratar a sus pacientes
con psoriasis. Agradecemos a todos los que han contribuido, así
como también a nuestros patrocinadores, sin los cuales nada de
esto hubiera sido posible.
A todos ustedes, un hasta luego y les deseo un próspero resto del
2010. Espero con interés continuar desempeñando un papel en el
progreso del IPC en el futuro bajo la presidencia del profesor Sterry,
la directiva y los miembros del IPC.
Atentamente,
Alan Menter, M.D., Presidente
International Psoriasis Council
Dr. Hidemi Nakagawa, Japón
Profesor Jean-Paul Ortonne, Francia
Dr. Kim Alexander Papp, Canadá
Profesor Errol Prens, Holanda
Profesor Jean-Hilaire Saurat, Suiza
Dra. Catherine Smith, Reino Unido
Dr. Fernando Stengel, Argentina
Profesor Georg Stingl, Austria
Dra. Gail Todd, Sudáfrica
*El IPC ha decidido honrar a estos miembros con el título de
“consejal” para reconocer sus aportes globales a la psoriasis.
Miembros del IPC
Dr. Wolf-Henning Boehncke, Alemania
Dr. Arthur David Burden, Reino Unido
Dr. Robert J. G. Chalmers, Reino Unido
Profesor Sergio Chimenti, Italia
Profesor Edgardo Chouela, Argentina
Dr. Arnon D. Cohen, Israel
Profesor Kevin D. Cooper, Estados Unidos
Profesor Esteban Dauden, España
Profesor Charles N. Ellis, Estados Unidos
Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
Profesor Carlos Ferrandiz, España
Dr. Kenneth Gordon, Estados Unidos
Dr. Lars Iversen, Dinamarca
Dr. Seija-Liisa Karvonen, Finlandia**
Dr. Francisco "Pancho" Kerdel, Estados Unidos
Dr. Richard G. Langley, Canadá
Dr. Mark Lebwohl, Estados Unidos
Dr. Ulrich Mrowietz, Alemania
Dra. Ruth Murphy, Reino Unido
Dr. Frank O. Nestle, Reino Unido
Dra. Amy S. Paller, Estados Unidos
Dr. David M. Pariser, Estados Unidos
Dr. Carlo Pincelli, Italia
Dr. Mark R. Pittelkow, Estados Unidos
Profesor Jörg Prinz, Alemania
Dr. Murlidar Rajagopalan, India
Profesor Ricardo Romiti, Brasil
Profesora Mona Ståhle, Suecia
Dr. Bruce Strober, Estados Unidos
** In memoriam
Los 10 mejores artículos clínicos y de investigación
PRESENTACIÓN DE RESÚMENES Y COMENTARIOS
Los artículos se presentan sin ningún orden en particular.
1.
Hacia la identificación de un antígeno como candidato para la iniciación y propagación de la psoriasis
La psoriasis cae dentro de la categoría de enfermedades que son de naturaleza autoinmune. Esta clasificación responde a la falta de
evidencia de un autoantígeno iniciador o propagador. En este manuscrito, Besgen y colaboradores desarrollaron evidencia para sustentar la
participación del Streptococcus pyogenes en el desarrollo de una potencial respuesta autoinmune. Los anticuerpos resultantes de la
inmunización de conejos con Streptococcus pyogenes muertos por calor, presentaron reactividad cruzada con varias proteínas de
queratinocitos humanos en análisis 2-D de “western blot”. Más aún, el suero de pacientes con psoriasis, pero no de individuos normales,
reaccionó ante varias de estas mismas proteínas como: ezrina, maspina, peroxiredoxina 2 (PRDX2), proteína de choque térmico (hsp)27 y
queratina 6. Se encontró también que las mismas proteínas tienen la capacidad de inducir la activación de células T en sangre periférica de
pacientes con psoriasis; en especial quienes tuvieron HLA-Cw6+. Se encontró que las líneas de células T antígeno-específicas generadas
contra estas proteínas consistieron en celulas T CD8+ y usaron rearreglos en la cadena β del receptor de células T (TCR) que fueron
altamente homólogos a los expandidos dentro de las lesiones cutáneas correspondientes. El análisis de la secuencia entre esas proteínas y
el genoma del S. pyogenes resaltó varios epítopes inmunodominantes, posiblemente revelando una estrategia de mimetismo molecular del
organismo S. pyogenes diseñado para confundir a la reacción inmunológica contra la infección.
P. Besgen, P. Trommler, S. Vollmer, J.C. Prinz, 2010. Ezrin, maspin, peroxiredoxin 2, and Hsp27: Potential targets of a streptococcal-induced autoimmune response in
psoriasis. J Immunol. 184:5392-402.
COMENTARIO
Estas observaciones aportan evidencia convincente de que varias proteínas de los queratinocitos podrían servir de blanco para una respuesta
autoinmune inducida por estreptococos que cause psoriasis. El mecanismo de dicha respuesta autoinmune cutánea selectiva podría involucrar
mimetismo molecular debido a la homología definida entre varios péptidos del estreptococo, la reactividad cruzada de los receptores activados de
la célula T (TCR) y la selectividad cutánea de los receptores sobre las células T de respuesta. Se puede extrapolar que las proteínas mimetizadas
tales como ezrina y hsp27 pueden constituir eslabones antigénicos entre psoriasis y la enfermedad intestinal inflamatoria, uveitis o
arterioesclerosis, las cuales están consideradas como afecciones clínicamente asociadas. Prevemos que la progresión en esta área de
investigación puede conducir a mejores modalidades en los tratamientos diseñados para ser de naturaleza tanto terapéutica como profiláctica.
2.
Las bases inmunológicas para describir el mecanismo de acción de PUVA (8-Metoxipsoralen más
radiación ultravioleta A)
PUVA mantiene un lugar prominente entre las alternativas terapéuticas de la mayoría de los dermatólogos alrededor del mundo y esto sucede
a pesar de la presencia de una variedad de nuevos agentes como bloqueadores biológicos de TNF-α o IL-12/23. Aunque muchas de las
investigaciones están centradas en el entendimiento de los mecanismos de acción de estas terapias biológicas, todavía no se han aclarado
bien los mecanismos por los cuales PUVA lleva a la reparación de las lesiones cutáneas. Para dilucidar la acción molecular del 8Metoxipsoralen con radiación ultravioleta A (PUVA), Singh y colegas utilizaron ratones transgénicos (K5.hTGF-b1) que mostraban un fenotipo
cutáneo y anormalidades en las citoquinas con similitudes importantes a la psoriasis humana. El tratamiento de estos ratones transgénicos
con PUVA logró en la reparación micro y macroscópica de la piel enferma del ratón. De manera paralela, se demostró que el tratamiento con
PUVA suprime la vía IL-23/Th17 medido de manera cuantitativa con RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa + transcriptasa reversa)
para la expresión genética de citoquinas en piel psoriática. Además de afectar las vías Th1, el tratamiento con PUVA indujo también la vía
Th2 y las células T reguladoras CD4+CD25+Foxp3+ productoras de IL-10 con actividad supresora de la enfermedad que fue anulada con
tratamiento con anticuerpos monoclonales contra CTLA4. De manera colectiva, estos datos apoyan la noción de que tanto las células T
reguladoras involucrando señales de CTLA4 como la inhibición del eje IL-23/Th17 juegan un papel importante en la acción terapéutica del PUVA.
Singh TP, Schön MP, Wallbrecht K, Michaelis K, Rinner B, Mayer G, Schmidbauer U, Strohmaier H, Wang XJ, Wolf P. 8-methoxypsoralen plus ultraviolet A therapy acts via
inhibition of the IL-23/Th17 axis and induction of Foxp3+ regulatory T cells involving CTLA4 signaling in a psoriasis-like skin disorder. J Immunol. 2010 Jun 15;184(12):7257-67.
COMENTARIO
Durante muchos años, el interés en los efectos moleculares del PUVA se ha centrado en la unión del psoraleno al ADN, en el cual las bases
pirimídicas son los principales blancos de las reacciones fotoquímicas. Por lo tanto, de manera similar a los agentes que alquilan el ADN, se
pensaba que la efectividad del PUVA se debía principalmente a un efecto antiproliferativo directo en las células cutáneas a través de la apoptosis.
Sin embargo, existe evidencia creciente de una profunda cualidad inmunosupresora del PUVA y de la radiación ultravioleta en general. Este
artículo describe el impacto del PUVA al demostrar cómo procede a través de una serie de eventos que involucran la modulación selectiva de
citoquinas y la activación de subtipos de células inmunes.
Septiembre de 2010
3
Los 10 mejores artículos clínicos y de investigación
3.
Primera comparación clínica pareada de dos agentes biológicos en la psoriasis; Ustekinumab y
Etanercept
En un intento de definir los perfiles relativos de beneficio-riesgo entre ustekinumab (un bloqueador de interleucina-12 e interleucina23) y etanercept (un inhibidor del factor de necrosis tumoral α), Griffiths y colegas llevaron a cabo un extenso ensayo clínico pareado
(903 pacientes). Los pacientes recibieron una dosis de inducción de etanercept típica aprobada por la FDA de los Estados Unidos (50
mg dos veces por semana durante 12 semanas) y ya sea 45 ó 90 mg de Ustekinumab (en las semanas 0 y 4). En la semana 12,
67,5% de los pacientes que recibieron 45 mg de ustekinumab, 73,8% de los pacientes que recibieron 90 mg de ustekinumab y 56,8%
de los que recibieron etanercept alcanzaron el punto final primario de 75% de mejoría en el PASI (índice de gravedad del área de
psoriasis, por sus siglas en inglés). Estadísticamente, se encontró que el ustekinumab fue superior en esta dimensión de eficacia así
como en la evaluación global del médico de ambas dosis comparado con el etanercept. Los pacientes que no respondieron al
etanercept a la semana 12 fueron cambiados al grupo de ustekinumab y 48,9% tuvo al menos un 75% de mejoría en el PASI a las 12
semanas después del cambio. Los patrones de seguridad fueron similares antes y después del cambio de grupo de etanercept a
ustekinumab.
Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P, Ho V, Fidelus-Gort R, Yeilding N, Guzzo C, Xia Y, Zhou B, Li S, Dooley LT, Goldstein NH, Menter A; ACCEPT Study
Group. Comparison of ustekinumab and etanercept for moderate-to-severe psoriasis. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):118-28.
COMENTARIO
Este estudio es el primero en comparar dos agentes biológicos en el campo de dermatología y seguramente representa un presagio para el
futuro. Los análisis de comparación directa los han “sugerido” las agencias de regulación (por ej. la EMA) con una frecuencia que va en aumento
para promover los avances en tratamientos, así como a los contribuyentes públicos y privados con el objetivo de controlar los gastos de salud. La
tasa de respuesta al ustekinumab de casi 50% en pacientes que no respondieron al etanercept es información de vital importancia para las
agencias reguladoras que consideran la relación costo-beneficio de varias secuencias de tratamientos biológicos. Más aún, el análisis descrito
resalta la capacidad de tratar pacientes de manera episódica debido a la reaparición de algún nivel de la enfermedad cutánea. Esta estrategia de
tratamiento es contradictoria, al menos en teoría, a la naturaleza crónica de la inflamación subyacente; por lo tanto, será interesante ver si la
estrategia sobrevive la prueba del tiempo.
4.
Aumento en las células sanguíneas Th17, Th22, y Th1 contribuyen a los rasgos característicos de la
inflamación psoriática
Los números de las células inflamatorias Th17, Th22 y Th1 en la piel de los pacientes psoriáticos está bien documentada y, por lo
tanto, estos tipos celulares están involucrados en la patogenia de la psoriasis. Sin embargo, tanto la calidad como la cantidad de las
células T inflamatorias en la sangre, así como su importancia relativa permanecen sin esclarecer. Los autores utilizaron citometría de
flujo de siete colores para definir los patrones de células Th17, Th22 y Th1 en circulación en pacientes psoriáticos no tratados,
comparados con 17 individuos sanos. Se determinó que el CCR6 es el mejor marcador celular de superficie para células IL-17A+,
comparadas con IL-23R o CD161. Se utilizaron criterios múltiples para definir la presencia de células IL-17A coexpresando CCR6+,
IL-22+ y factor de necrosis tumoral alfa+; aunque la presencia de estas células no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad
cutánea. Más aún, los niveles de Th17 circulantes disminuyeron después de la terapia de inducción con infliximab, involucrándolas al
menos en un papel contributorio en la enfermedad sistémica inflamatoria subyacente que ocurre en los individuos psoriáticos.
Kagami S, Rizzo HL, Lee JJ, Koguchi Y, Blauvelt A. Circulating Th17, Th22, and Th1 cells are increased in psoriasis. J Invest Dermatol. 2010 May;130(5):1373-83.
COMENTARIO
El manuscrito de Kagami y colegas, es el primero en analizar la sangre en psoriasis con suficiente detalle para demostrar un aumento en células
inflamatorias Th17, Th22 y Th1. Estos estudios estan apoyados por un gran número de pacientes y usaron múltiples criterios diagnósticos para
reforzar la observación de que las células Th17 se encontraron significativamente elevadas en la sangre de pacientes con psoriasis comparados
con los normales. Los resultados generaron algunas observaciones sorprendentes, inclusive que el CCR6 (receptor de quimoquina) y no el IL23R (receptor de interleucina) es el marcador celular que tiene la correlación más alta con células Th17. Apoyando la noción de que la psoriasis
es una enfermedad sistémica hay datos de que los pacientes tratados con infliximab presentaron una disminución constante de células Th17, un
fenómeno que puede indicar un papel más preponderante de estos tipos de células en la inflamación sistémica, asociado con psoriasis, pero
también presente en otros tejidos (por ej. articulaciones, arterias coronarias).
4
Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
Los 10 mejores artículos clínicos y de investigación
5.
El tratamiento con anti-VEGF (anticuerpo anti-factor de crecimiento del endotelio vascular)
reduce fuertemente la inflamación de la piel en un modelo para la psoriasis en ratones
Schonthaler y colegas, usaron un enfoque terapeútico en un modelo genético de psoriasis en ratones con genes eliminados para
investigar el papel del VEGF en la exacerbación y progresión de la enfermedad. Su hipótesis está basada en la observación de que
muchas enfermedades inflamatorias, incluidas la artritis reumatoide y la enfermedad de Crohn, requieren una remodelación de la
vasculatura para promover la patogenia de la enfermedad. Además, se han reportado estudios de casos de remisión completa en
pacientes tratados con un anticuerpo anti-VEGF para tratamiento contra el cáncer (bevacizumab, Avastin®). En este artículo, los
autores primero definen el fenotipo similar a la psoriasis que resulta al eliminar simultáneamente los proto-oncógenes JunB y c-Jun.
Los análisis de inmunofluorescencia mostraron una inducción importante de los marcadores de hiperproliferación queratina 6 y 10, los
cuales son característicos de la epidermis psoriática. De manera similar, en el análisis de RT-PCR (reacción en cadena de la
polimerasa + transcriptasa reversa) los niveles de expresión de ARN mensajero revelaron niveles elevados de factor de necrosis
tumoral alfa, IL-23, IL-12p40, IL23R e IL-22, los mediadores inflamatorios claves observados en la patogenia de la psoriasis. El
tratamiento de estos ratones con un anticuerpo anti-VEGF resultó en la abolición de los patrones que sugieren una afección
semejante a la psoriasis. Se utilizó la inmunofluorescencia diferencial para medir disminuciones significativas en sangre y en la
arquitectura de los vasos linfáticos. De manera colectiva, los resultados demuestran que el bloqueo sistémico de VEGF mediado con
un anticuerpo inhibitorio pudiera ser una nueva estrategia terapeútica en el tratamiento de la psoriasis.
Schonthaler HB, Huggenberger R, Wculek SK, Detmar M, Wagner EF. Systemic anti-VEGF treatment strongly reduces skin inflammation in a mouse model of psoriasis. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2009 Dec 15;106(50):21264-9.
COMENTARIO
Las estrategias terapéuticas centradas en la vasculatura han recibido poca atención a la fecha, pero pueden representar un componente
importante en el tratamiento de la psoriasis crónica. En conjunto con las terapias que apunten a la inflamación sistémica, pueden ser
importantes las modalidades que interfieren con la progresión de la psoriasis, tales como anti-VEGF, en un régimen de tratamiento integral.
6.
Alterando la vía de señalización de la IL-17 como un centro de control maestro para la respuesta
a los agentes biológicos anti-TNF (factor de necrosis tumoral)
Los mecanismos específicos y complejos para explicar la acción de los inhibidores del TNF continúan sin descifrarse completamente
a pesar de su amplio uso en el tratamiento de la enfermedad psoriática, artritis reumatoide y enfermedad de Crohn. Zaba y colegas,
compararon los efectos genómicos de la respuesta al TNF en pacientes con psoriasis. Se usaron matrices de genes de Affimetrix
para analizar los perfiles genéticos en las lesiones cutáneas de 15 pacientes tratados con 50 mg de etanercept quincenalmente. La
resolución histológica de la enfermedad permitió separar los pacientes que respondieron a etanercept de los que no respondieron,
antes de hacer el análisis de genes por grupos. En los pacientes que respondieron, se identificaron cuatro grupos de genes con
regulación negativa (down-regulation) y tres grupos de genes con regulación positiva (up-regulation). Los genes con regulación
negativa reflejaron más rápidamente la inhibición directa de los genes inmunes de la línea celular mieloide. Los genes con regulación
positiva incluyeron los genes CD1c y CD207 (langerin) de la población estable de células dendríticas. La comparación entre aquellos
que respondieron con los que no respondieron reveló una rápida regulación negativa de las citoquinas de la cascada innata de la
sepsis IL-1β e IL-8 en ambos grupos, pero solamente los pacientes que respondieron presentaron regulación negativa de los genes
de la vía de IL-17 con respecto a los niveles basales, sugiriendo que la supresión del TH17 es necesaria para la respuesta a los
agentes que inhiben TNF en la psoriasis.
Zaba LC, Suárez-Fariñas M, Fuentes-Duculan J, Nograles KE, Guttman-Yassky E, Cardinale I, Lowes MA, Krueger JG. Effective treatment of psoriasis with
etanercept is linked to suppression of IL-17 signaling, not immediate response TNF genes. J Allergy Clin Immunol. 2009 Nov;124(5):1022-10.e1-395.
COMENTARIO
En vista de la evidencia creciente, la distinción entre estados inflamatorios aparentemente relacionados como la psoriasis y la artritis reumatoide
continúa separándose. El trabajo reportado en este artículo sugiere que pueden diferir los mecanismos detrás del beneficio terapéutico del
etanercept entre la psoriasis y la AR. Primeramente, Zaba y sus colegas demuestran en la psoriasis que tanto en quienes responden y quienes
no responden, las citoquinas IL-1β e IL-8 de la cascada de la sepsis, son rápidamente reguladas negativamente mientras que en la artritis
reumatoide se ha mostrado previamente que esto solamente ocurre en los pacientes respondedores. (Comentario continúa en la página 6.)
Septiembre de 2010
5
Los 10 mejores artículos clínicos y de investigación
Más aún, este artículo propone una herramienta potencialmente útil para dar seguimiento a la respuesta de la enfermedad por medio del análisis
del grado en el cual se supriman amplios grupos de genes relacionados con la enfermedad por medio de un tratamiento específico.
Específicamente, se encontró que la respuesta al etanercept depende de la regulación negativa de los genes relacionados con la línea celular
dendrítica mieloide y la respuesta inmune TH17. Estos datos apuntan a una red de genes que abarcan la inmunidad innata y adaptativa, los
cuales, cuando son perturbados, pueden causar enfermedad inflamatoria o respuesta a ciertos agentes. La resolución de la psoriasis con
etanercept parece relacionarse más con la modulación de los circuitos inmunes adaptativos que los circuitos inmunes innatos, aunque ambas
vías están moduladas por este antagonista de TNF.
7.
Un papel prominente para IL-21 en la patogénesis de la hiperplasia epidérmica en la psoriasis
Con el uso de PCR (reacción en cadena de polimerasa) en tiempo real se encontró que la Interleucina-21 (IL-21), una citoquina
derivada de las células T, está altamente expresada en biopsias de lesiones cutáneas tomadas de individuos con psoriasis (n=13) en
comparación con la piel sin lesiones, individuos sanos, liquen plano o dermatitis de contacto. El análisis por citometría de flujo reveló
que la IL-21 se expresaba en células T CD4+ y NK (CD161+). Subgrupos de células CD4+ IL-21+ coexpresaron IFN- o IL-17. Se
reprodujeron patrones similares en sangre periférica de pacientes psoriáticos. Proliferaron queratinocitos que expresan IL-21R de
individuos normales en respuesta a IL-21 y esta respuesta se encontró propagada a través de la activación de ERK 1/2, una cinasa
de MAP que se sabe que está sobre-expresada en la piel psoriática. En el modelo humano de psoriasis del xenoinjerto murino, el
bloqueo de la actividad de IL-21 resolvió la inflamación y redujo la proliferación de queratinocitos de una manera aparentemente
independiente de IL-22.
Caruso R, Botti E, Sarra M, Esposito M, Stolfi C, Diluvio L, Giustizieri ML, Pacciani V, Mazzotta A, Campione E, Macdonald TT, Chimenti S, Pallone F, Costanzo
A, Monteleone G. Involvement of interleukin-21 in the epidermal hyperplasia of psoriasis. Nat Med. 2009 Sep;15(9):1013-5.
COMENTARIO
Gracias al número creciente de investigaciones, se van esclareciendo mejor las redes complejas que participan en la patogénesis de la psoriasis. La IL-21
está involucrada aquí en la afección de psoriasis humana y actúa mediante un circuito independiente de IL-22 en modelos murinos de la enfermedad. El
año pasado, en los 10 mejores artículos clínicos y de investigación, mencionamos los trabajos de Nograles y colegas, y de Wolk y colegas, quienes
definieron que la contribución de la IL-22 a la hiperplasia de la epidermis actúa mediante una vía controlada por la IL-23 que representa una estado distal
en la patogenia de la psoriasis. El hecho de que IL-21 sea aparentemente suficiente para promover hiperplasia en la epidermis mediante la vía de
señalización de ERK 1/2 revela una nueva estrategia terapéutica, y al hacerlo sugiere que no habrá una solución mágica para la psoriasis que funcione en
todos los pacientes, sino diversas terapias que necesitan adaptarse al estado individual inflamatorio único del paciente.
8.
Loci genéticos que confieren riesgo de psoriasis
Feng y colegas, llevaron a cabo un estudio de asociación genómico (GWAS) en psoriasis con 1 359 casos y 1 400 controles, los cuales
fueron genotipificados para 447 249 polimorfismos de nucleótidos individuales (SNP por sus siglas en inglés). El objetivo era determinar
si existían loci adicionales dentro de la región del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) que alberga al HLA-Cw*0602, alelo
consenso de riesgo para la psoriasis. Metodológicamente, se llevó a cabo un análisis de probabilidad estadística, el cual infirió los
haplotipos de una combinación de 3-4 SNP. Con este método se localizaron los genotipos de HLA que contuvieron los alelos genéticos
de interés. La metodología fue validada en una muestra de 420 pacientes de Utah con psoriasis para predecir los genotipos de HLA-C
antes de buscar loci adicionales. Con este mecanismo, se encontraron dos señales adicionales de asociación genética; uno, el
rs2073048, localizado dentro de c6orf10, un efector potencial corriente abajo del TNF-alfa, y uno, indicado por rs13437088, localizado 30
kb centroméricamente del HLA-B y 16 kb teloméricamente de MICA. Ambos loci putativos estuvieron significativamente asociados en la
base de datos Han de China. Los resultados identifican dos loci adicionales dentro del MHC que confieren riesgo de psoriasis.
Feng BJ, Sun LD, Soltani-Arabshahi R, Bowcock AM, Nair RP, Stuart P, Elder J T, Schrodi SJ, Begovich AB, Abecasis GR, Zhang XJ, Callis-Duffin KP, Krueger
GG, Goldgar DE. Multiple Loci within the major histocompatibility complex confer risk of psoriasis. PLoS Genet. 2009 Aug;5(8):e1000606.
COMENTARIO
Este trabajo complementa y extiende las observaciones previas de estos autores que fueron resaltadas en los diez mejores artículos clínicos y de
investigación en 2008/9 (Nair y colegas y Zhang y colegas). Esos estudios se enfocaron en la identificación de nuevos loci en HLA-C.
Colectivamente, el creciente volumen de información genética define importantes bases alélicas en la psoriasis que pueden ser esenciales en la
personalización de los tratamientos para los pacientes individuales. La inclusión de la base de datos china de Han confirma una base genética
central que confiere riesgo de psoriasis en diferentes poblaciones; pero también resalta algunas de las diferencias importantes que pueden
explotarse para definir mejor la patogénesis de la psoriasis.
6
Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
Los 10 mejores artículos clínicos y de investigación
9.
La señalización por IL-6 en la psoriasis previene la supresión inmune por las células T
reguladoras
Se ha demostrado que las células T reguladoras de ocurrencia natural (Treg, CD4 Foxp3 CD25 alta) están involucradas en el
mantenimiento de la auto-tolerancia y que su inexistencia causa enfermedad autoinmune grave. En la psoriasis, las células de
memoria/efectoras (Tmem/eff) aisladas de pacientes con psoriasis están crónicamente activadas posiblemente debido a la falta de
regulación por Treg. La citoquina proinflamatoria IL-6 impide la supresión mediada por Treg en ratones, por ello en una serie de
elegantes experimentos, Goodman y colegas investigaron el papel de la IL-6 usando piel humana (de pacientes con psoriasis y
controles sanos) y sangre. Los autores muestran que aumenta la liberación de IL-6 en células cutáneas aisladas de piel de lesiones
psoriáticas (pero no en áreas sin lesiones o en piel normal y que la proteína IL-6 se encontraba más marcadamente elevada en
células endoteliales CD31+ y células dendríticas dérmicas CD11c+ (DCs). Además, contribuyendo potencialmente a la resistencia
mediada por IL-6 a la supresión de Treg están las células Th17, las cuales se encontraron co-localizadas en la lesión psoriática. En un
modelo in vitro que utilizó DCs activadas como fuente de IL-6, se encontró que la IL-6 es necesaria y suficiente para revertir la
supresión de células T humanas por Treg.
Goodman WA, Levine AD, Massari JV, Sugiyama H, McCormick TS, Cooper KD. IL-6 signaling in psoriasis prevents immune suppression by regulatory
T cells. J Immunol. 2009 Sep 1;183(5):3170-6.
COMENTARIO
Un mejor entendimiento del microambiente de las lesiones psoriáticas ayudará a delinear los complejos mecanismos patogénicos en juego en la
psoriasis. El trabajo de Goodman y colegas, coloca a las células Th17 en proximidad microanatómica a células productoras de IL-6 donde la
sobre-expresión de IL-6 contribuye a la diferenciación celular de Th17. Por lo tanto, en este modelo de patogenia de psoriasis, los linfocitos T que
se desplazan hacia las lesiones psoriáticas cutáneas encuentran un nivel alto de IL-6 de las células endoteliales, DCs y células Th17, y
colectivamente esto facilita el escape de las células T cutáneas de la supresión de Treg mientras concomitantemente facilita la participación de
las células Th17 en la inflamación. Como consecuencia, el enfoque en las vías de señalización de IL-6 en la psoriasis podría reequilibrar la
actividad efectora de Treg/T y mejorar la enfermedad.
10. Psoriasis grave y el aumento en el riesgo de mortalidad cardiovascular
En este trabajo, los autores extienden sus observaciones previas que sugieren que la psoriasis, particularmente la forma grave, es un
factor de riesgo independiente de aterosclerosis, infarto al miocardio (IM) y accidente cerebrovascular. Para contestar la pregunta de
si la psoriasis está asociada con un incremento en la mortalidad cardiovascular (CV), se efectuó un estudio de cohortes usando la
Base de Datos de Investigación para la Práctica General del Reino Unido. Se designaron los pacientes con psoriasis grave
basándose en diagnósticos de psoriasis y terapia sistémica congruente con psoriasis grave (n=3603). Como controles, se
seleccionaron pacientes no expuestos sin psoriasis de los mismos centros médicos (n=14 330). Se determinó la causa de muerte
para cada caso revisando el expediente médico electrónico. Estadísticamente, se encontró que la psoriasis grave es un factor
independiente de riesgo para la mortalidad CV (HR 1,57; 95% CI 1,26, 1,96). La asociación se ajustó por edad, sexo, tabaquismo,
diabetes, hipertensión e hiperlipidemia. Por cada 283 pacientes, aquellos con psoriasis grave experimentaron una muerte más. El
riesgo relativo de mortalidad CV varió por edad de tal manera que el riesgo relativo de mortalidad CV para un paciente de 40 años de
edad y para un paciente de 60 años de edad con psoriasis grave fue de 2,69 (1,45, 4,99) y 1,92 (1,41, 2,62) respectivamente.
Mehta NN, Azfar RS, Shin DB, Neimann AL, Troxel AB, Gelfand JM. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality:
cohort study using the General Practice Research Database. Eur Heart J. 2010 Apr;31(8):1000-6.
COMENTARIO
Este artículo de Mehta y colegas. ha revelado un profundo impacto potencial en la psoriasis en pacientes al encontrar que la psoriasis grave está
asociada con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (CV) que es independiente de los factores de riesgo CV tradicionales. Esta nueva
evidencia estadística contribuye a los datos acumulados que definen una asociación de la psoriasis con varias co-morbilidades como la diabetes
mellitus, accidente cerebrovascular y aterosclerosis. Aunque se necesitan estudios adicionales para determinar los mecanismos subyacentes de
esta asociación, es tentador especular que el control de la psoriasis pudiera mejorar algo del riesgo cardiovascular. De cualquier manera, el
mensaje está claramente ligado con la necesidad de una evaluación y tratamiento completos, de acuerdo a los lineamientos relevantes, de los
factores de riesgo cardiovascular colectivo cada vez más asociados con psoriasis.
Septiembre de 2010
7
LA PSORIASIS ALREDEDOR DEL MUNDO: ENFOQUE EN EUROPA
Enfoque en Europa
Como organización realmente global, el IPC interactúa rutinariamente con profesionales de la salud que se
dedican al manejo de la psoriasis en diferentes regiones del mundo. En éste y en ejemplares anteriores de la
Revisión del IPC sobre la psoriasis incluimos un enfoque en ciertas regiones de todo el mundo con miras a
compartir puntos de vista, reconocimiento y aprendizaje. En el simposio de psoriasis de 2009 en Dallas,
Texas, el IPC reunió a representantes de varios países de Europa, América Latina y Asia-Pacífico permitiendo
a la comunidad internacional de la psoriasis analizar las similitudes y diferencias en el control de la psoriasis
en diversas regiones. En este ejemplar, nos enfocamos en Europa con comentarios de España, Hungría y
Grecia (Atenas y Tesalónica), la tierra donde se diagnosticó la psoriasis por primera vez.
Grecia, Tesalónica – Tratamiento de la Psoriasis
Dimitrios Ioannides, MD, PhD, Profesor Asociado de Dermatología, Jefe del
Primer Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina de la Universidad
Aristóteles, Tesalónica, Grecia.
Al parecer la psoriasis se identificó por primera vez en la antigua Grecia. Los griegos, quienes
fueron pioneros en el campo de la medicina, dividieron las enfermedades de la piel en las
categorías de psora, lepra y leichen. Hipócrates (460-377 AC) fue uno de los primeros autores en
escribir descripciones de las enfermedades de la piel. Utilizó la palabra lopoi para describir las
erupciones secas, escamosas y desfigurantes de la psoriasis, la lepra y otras enfermedades de la piel. Galeno (133-200 DC)
fue el primero en utilizar el término psoriasis, pero ahora se cree que su descripción probablemente corresponde a dermatitis
seborreica.
La psoriasis parace ser un problema de salud grave en nuestro país con importantes implicancias médicas y socioeconómicas
a pesar de que Grecia está situada en el mar Mediterráneo y se caracteriza por su clima soleado casi todo el año.
Nuestro departamento es un centro de referencia dermatológico de nivel terciario que atiende al norte de Grecia y es uno de
los dos más grandes del país. Basados en nuestra experiencia e investigaciones retrospectivas de nuestra base de datos de
pacientes externos e internos, estimamos que la psoriasis en Grecia afecta a casi el 1,5-3% de la población, una proporción
que está de acuerdo con la preponderancia de la psoriasis a nivel mundial. Hay pacientes de todas las edades, incluso niños,
que visitan nuestra clínica. Es característico que la psoriasis sea una de las cinco afecciones dermatológicas más frecuentes
por las cuales los pacientes acudan a nuestro hospital. La psoriasis vulgaris es el subtipo clínico observado en la mayoría de
los casos. Sin embargo, muchos de los casos más graves de psoriasis en placas u otras variantes de la enfermedad, como la
psoriasis guttate extensa, psoriasis eritrodérmica, psoriasis pustular y psoriasis inversa se derivan a nuestro departamento
desde todo el norte de Grecia.
Los dermatólogos en hospitales o en ejercicio privado son responsables exclusivos de controlar a los pacientes que padecen
psoriasis y también sirven como fuente básica de información sobre la enfermedad. Los pacientes que padecen de psoriasis
moderada reciben tratamiento con regímenes tópicos que incluyen esteroides de mediana o alta potencia, calcitriol, calcipotriol
además de proprionato de betametasona, tazaroteno, inhibidores de la calcineurina, preparaciones con carbón, alquitrán y
emolientes.
En Grecia, los agentes sistémicos que están disponibles para psoriasis moderada o grave son:
8

Fototerapia, ya sea UVB (banda angosta/banda ancha) o PUVA. Solamente unos pocos hospitales, como nuestro
departamento, pueden ofrecer esta opción terapéutica. Nosotros combinamos la fototerapia con los medicamentos
tópicos antes mencionados y, en ciertos casos, con metotrexato o acitretina. Nuestro grupo no usa ciclosporina con
ninguna de las formas de luz ultravioleta.

Metotrexato, 10-15 mg por semana en 2 ó 3 dosis divididas cada 12 horas. El metotrexato se viene usando como
terapia de primera línea para psoriasis grave desde hace varios años en nuestro departamento. El ácido fólico se da a
una dosis de 10 mg un día antes de administrar metotrexato. Al parecer protege contra algunos de los efectos
Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
LA PSORIASIS ALREDEDOR DEL MUNDO: ENFOQUE EN EUROPA
secundarios más comunes con bajas dosis
de metotrexato, como estomatitis,
hepatotoxicidad e intolerancia
gastrointestinal.

Ciclosporina, tiende a ser la “regla de oro”
de los tratamientos durante la última
década, especialmente como terapia de
inducción en casos de psoriasis
recalcitrante, pero también como
tratamiento a largo plazo, siempre con
vigilancia adecuada del paciente. La dosis
habitual fluctúa entre 3-5 mg/kg de peso
corporal pero, muy frecuentemente,
empezamos con 5mg/kg y bajamos la dosis
dependiendo de la respuesta individual del
paciente. La ciclosporina se usa
comúnmente como tratamiento “puente”
cuando hay necesidad de cambiar de un
agente biológico a otro. El costo está
completamente cubierto por el seguro
médico del paciente, como es el caso con
todos los medicamentos
inmunomoduladores.

Acitretina, 10-35 mg/día, no es nuestra
primera elección para monoterapia entre los
tratamientos sistémicos convencionales,
pero la podemos usar como un tratamiento
combinado junto con la fototerapia. La
toxicidad ósea de la acitretina y su
teratogenicidad limitan el grupo de
pacientes en el que se puede utilizar.

Agentes biológicos: infliximab,
adalimumab, etanercept y ustekinumab
están disponibles en Grecia. Se administran
en pacientes que padecen placas
psoriáticas moderadas o graves si la
fototerapia o la quimioterapia y los
tratamientos sistémicos convencionales
(p.ej. ciclosporina, metotrexato y acitretina)
no logran una respuesta adecuada o están
contraindicados o no se toleran. Los
agentes biológicos están subsidiados
solamente en las farmacias hospitalarias y
su costo está completamente cubierto por
el seguro médico del paciente.
Nuestro departamento, como centro de referencia,
tiene cierta experiencia con agentes biológicos a
partir de nuestro ejercicio clínico diario, así como
de estudios clínicos. No hemos enfrentado ningún
efecto secundario serio durante la administración
de estos agentes. Nos hemos enfrentado con
algunos problemas como hepatitis B crónica
(afección no muy rara en países del Mediterráneo
como Grecia), los cuales han sido manejables.
Septiembre de 2010
9
LA PSORIASIS ALREDEDOR DEL MUNDO: ENFOQUE EN EUROPA
También observamos el impacto positivo de estos agentes en la psoriasis de las uñas. Al seleccionar entre esos
medicamentos, se toman en cuenta la presencia de artritis psoriática u otras co-morbilidades y el estilo de vida del paciente.
La psoriasis abarca un campo científico de gran interés para la sociedad griega de dermatología en general y para nuestra
clínica en particular. Enfocamos nuestra labor de investigación en el mejor entendimiento de los mecanismos patogénicos de la
enfermedad y su asociación con otras enfermedades, así como en mejores tratamientos para cada paciente individual.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
Hebra F. On Disease of the Skin. New Sydenham Society, London 1868.
Vakirlis E, Kastanis A, Ioannides D. Calcipotriol /betamethasone dipropionate in the treatment of psoriasis vulgaris. Ther Clin Risk Manag. 2008; 4:141-148.
Rigopoulos D, Gregoriou S, Stratigos A, Larios G, Korfitis C, Antoniou C, Ioannides D. Evaluation of the efficacy and safety of infliximab on psoriatic nails: an
open-label study. Br J Dermatol 2008;159:453-7.
Rigopoulos D, Gregoriou S, Lazaridou E, Belyayeva E, Apalla Z, Makris M, Katsambas A, Ioannides D. Treatment of nail psoriasis with adalimumab: an
open label unblinded study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010; 24: 530-534.
Fotiadou C, Lazaridou E, Ioannides D. Safety of anti-tumour necrosis factor-alpha agents in psoriasis patients who were chronic hepatitis B carriers: a
retrospective report of seven patients and brief review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Jun 17. [Epub ahead of print]
Grecia, Atenas – Tratamiento de la Psoriasis y sus Dificultades
Christina Antoniou, Theognosia Vergou, George Larios, Dimitris Rigopoulos, Alexander Stratigos, Andreas
Katsambas. Departamento de Dermatología, Hospital Universitario “A. Sygros” de Atenas, Grecia.
Correspondencia: [email protected]
Demografía: Grecia es un país europeo del Mediterráneo con una población de 11,5
millones de habitantes. En Grecia hay aproximadamente 1000 dermatólogos,
proporcionando 1 dermatólogo por cada 11 500 personas de la población. Entre ellos,
500 son dermatólogos en ejercicio, el resto son dermatólogos en cargos universitarios
y de hospitales, residentes, doctorados académicos (PhD) y miembros extranjeros.
Instituciones dermatológicas: Existen nueve departamentos universitarios y diez
divisiones de dermatología en grandes ciudades y hospitales estatales que participan
también en programas de entrenamiento de residencia en dermato-venereología.
La mayoría de los departamentos universitarios están completamente equipados con instalaciones para dermatocirugía,
alergia, fotodermatología, dermato-oncología, dermatopatología e inmunofluorescencia, así como también laboratorios de
investigación.
Personal hospitalario e infraestructura: Existen aproximadamente 200 camas en clínicas universitarias dermatológicas y
otras 100 camas más en hospitales centrales. La clínica más grande es el hospital A. Sygros en Atenas (Primera Clínica
Universitaria) con 120 camas para dermato-venereología y nueve camas para pacientes con SIDA. En todo el país hay
aproximadamente 280 dermatólogos (incluidos los residentes) en clínicas de dermatología. La admisión al hospital no requiere
derivaciones médicas. El costo por paciente es de 3 euros (US$2) para visitas de pacientes externos y 60-85 euros (US$40$57) para pacientes internados. Algunos pacientes requieren hospitalización en algunas ocasiones. Las indicaciones para
hospitalización incluyen: enfermedad grave de progreso rápido, necesidad de terapia tópica intensa y fototerapia así como el
inicio de terapia sistémica de casos refractarios.
Ejercicio privado: Más del 60% de los especialistas ejercen en forma privada. La admisión a los especialistas privados no
tiene restricción. La tarifa para la consulta varía entre 40 y 120 euros (US$25-US$80). Los seguros estatales cubren el 20-40%
de las tarifas de los médicos, además de los costos de laboratorio y algunos de los costos de tratamiento.
Psoriasis
La psoriasis afecta aproximadamente al 2,5% de la población general en Grecia y está asociada con un gran impacto de salud
pública, representando una carga económica importante y con discapacidades físicas y sicológicas así como una disminución
en la calidad de vida. Casi el 20% de los pacientes con psoriasis sufren también de artritis psoriática y esto juega un papel
contributivo en el empeoramiento y la estigmatización social de los pacientes.
10
Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
LA PSORIASIS ALREDEDOR DEL MUNDO: ENFOQUE EN EUROPA
Fundación para Pacientes con Psoriasis en Grecia
Hace algunos años se estableció en Grecia la primera Fundación para los Pacientes con Psoriasis (llamada Calypso). No fue
sino hasta hace poco que se inició la concienciación pública y la educación acerca de la naturaleza de la enfermedad. Un
estudio reciente publicado en marzo de 2006 en el Hellenic DermatoVenereology Review (órgano oficial de la Asociación
Helénica de Dermatología y Venereología – HADV, por sus siglas en inglés) ha evaluado la significancia de todos los factores
que los pacientes consideran importantes con respecto a su tratamiento (Tabla 1). En Grecia, sigue siendo difícil para los
dermatólogos convencer a los pacientes de participar en grupos de apoyo y organizaciones.
1
2
3
4
5
Eficacia
•
Seguridad/incidencia baja de reacciones
adversas
•
Conveniencia en la administración
•
Duración de la respuesta
•
Modo rápido de acción
Costo
6
•
•
Tabla 1: Consideraciones de los pacientes con respecto a la selección de la mejor modalidad de tratamiento
(Evaluación: De 1 a 6, donde 1 es la característica “menos” importante y 6 es la característica “más” importante del
tratamiento).
Tratamiento
En Grecia, como en el resto del mundo, el tratamiento depende de muchas variables claves incluida la extensión de la
enfermedad, el tipo de psoriasis y la coexistencia de artritis psoriática, las expectativas del paciente y los problemas médicos
concomitantes. Por lo tanto, el tratamiento debe ser individualizado. Las opciones terapéuticas se dividen generalmente en tres
áreas: a) terapia tópica, b) fototerapia, c) terapia sistémica. Las terapias tópicas normalmente son la primera opción
particularmente cuando la enfermedad está localizada. Las terapias tópicas disponibles incluyen análogos de vitamina D,
(calcitriol, calcipotriol) corticoesteroides e inhibidores de la calcineurina (para psoriasis inversa).
En Grecia, la fototerapia (especialmente UVB TLO1 y no PUVA) aunque es eficaz en la mayoría de los pacientes, presenta un
problema logístico para muchos pacientes (visitas regulares al hospital por lo menos durante seis semanas, falta de acceso
fácil por las grandes distancias a unidades especializadas y hospitales). Las drogas de uso sistémico como acitretina,
metotrexato, ciclosporina A y agentes biológicos (anti-factor de necrosis tumoral alfa, inhibidores de IL 12/23), están
usualmente reservados para pacientes con enfermedad moderada a grave. Entre los agentes biológicos se encuentran
disponibles el etanercept, infliximab, adalimumab y ustekinumab. El Efalizumab estaba disponible hasta marzo del 2009
cuando fue retirado del mercado. Una gran parte de la población en Grecia recibió en el pasado la vacuna BCG lo que modifica
la prueba del PPD durante las pruebas de selección para el inicio de los agentes biológicos. La prueba de tuberculosis
Quantiferon Tb Gold se encuentra disponible pero solo en algunas clínicas. Es muy importante que el Quantiferon se incorpore
como prueba en los lineamientos para la profilaxis de la tuberculosis latente. Todos los agentes biológicos tienen una cobertura
del 100% por los seguros del gobierno y cubren aproximadamente un 75% de las terapias convencionales sistémicas. En
Grecia se prohíbe la publicidad de cualquier tipo de medicamento y lo mismo se aplica para ensayos clínicos actuales y
venideros.
Septiembre de 2010
11
LA PSORIASIS ALREDEDOR DEL MUNDO: ENFOQUE EN EUROPA
Madrid, España – El Tratamiento de la Psoriasis en el Hospital Universitario
Raquel Rivera Dermatología HU 12 de Octubre Madrid, España.
El hospital universitario “12 de Octubre” en Madrid es un hospital público. Tenemos un
departamento de fototerapia (con UVA y UVB) para pacientes externos. Podemos atender
también pacientes internados y proporcionar terapia el fin de semana (baños y tópicos).
Contamos con un centro de día, para tratamientos como infliximab. Podemos usar
tratamientos clásicos como primera línea de terapia, tales como metotrexato, ciclosporina,
retinoides o hidroxiurea; cuando los pacientes no responden debidamente o son intolerantes
a estos tratamientos podemos prescribir “tratamientos dirigidos” (término preferido en vez de
decir “biológico”) tales como: etanercept, adalimumab, ustekinumab o infliximab.
El hospital universitario “12 de Octubre” también participa en un proyecto de la Academia Española de Dermatología llamado
BIOBADADERM. Este es un registro de pacientes con psoriasis, moderada o grave, quienes necesitan tratamiento sistémico. Este
registro fue diseñado para estudiar los eventos adversos incluso pacientes con tratamientos clásicos como cohorte control y pacientes
con tratamientos nuevos. Iniciamos en septiembre 2008; hay 12 hospitales participando en este proyecto de regiones de toda España.
En total, se ha incluido a más de 600 pacientes; en el hospital universitario “12 de Octubre” hemos incluido más de 100. Hasta agosto
2010, habíamos desarrollado el primer informe de BIOBADADERM. De octubre 2008 a noviembre 2009, se analizaron 632 pacientes:
417 con biológicos y 215 con cualquier tratamiento clásico que consideramos controles. El tratamiento biológico más usado fue el
etanercept (27%) seguido por adalimumab (17%). Documentamos 232 eventos adversos, pero la mayoría no fueron graves, siendo los
más frecuentes las infecciones. Esperamos las oportunidades futuras para combinar la base de datos BIOBADADERM con otros
registros y así aumentar la robustez de la información y validar los hallazgos iniciales.
Hungría: Opciones de tratamiento e investigación en psoriasis
Profesor Dr. Lajos Kemény, Director del Departamento de Dermatología y
Alergología, Centro Médico Albert Szent-Györgyi, Universidad de Szeged, Hungría.
Opciones terapéuticas
Hungría es un país pequeño localizado en Europa centro-oriental con una población de 10 millones. La
incidencia estimada de psoriasis en Hungría es aproximadamente del 2% lo cual significa que alrededor de
200 000 pacientes viven con psoriasis en Hungría. Estos pacientes son tratados principalmente por
dermatólogos, porque los pacientes pueden obtener una cita con uno de los 450 dermatólogos disponibles
en Hungría. El papel de los médicos generales en el tratamiento de los pacientes psoriáticos es limitado.
Normalmente recetan solamente corticosteroides tópicos. Los dermatólogos que trabajan en hospitales o
que ejercen de manera privada usan principalmente agentes tópicos tales como corticosteroides tópicos,
análogos de la vitamina D, ditranol e inhibidores de calcineurina. La fototerapia (NB-UVB y PUVA) está
disponible en alrededor de 30 centros especializados. La PUVA se usa hoy en día principalmente en el tratamiento de la psoriasis
palmoplantar. El laser excímero de 308 nm fue desarrollado en 1996 en mi departamento en Szeged, y éste es el único lugar en
Hungría donde está disponible este tratamiento. Los tratamientos sistémicos con ciclosporina A, metotrexato y acitretina para pacientes
con psoriasis moderada a grave los inician principalmente los dermatólogos que trabajan en los hospitales.
Los agentes biológicos infliximab, adalimumab, etanercept y ustekinumab también están disponibles en Hungría para el tratamiento
de pacientes con psoriasis moderada a grave que no responden a los tratamientos sistémicos convencionales. Sin embargo, estos
tratamientos biológicos están estrictamente regulados y se encuentran disponibles en solamente 10 centros especializados de
Hungría. Los costos de tratamientos sistémicos convencionales están cubiertos por el Sistema Nacional de Seguro Médico en
aproximadamente un 70-90%, mientras que los biológicos excesivamente caros están cubiertos en un 100%. Por otro lado, los
pacientes deben cubrir el 70% de los costos de los corticosteroides tópicos y el 100% de los análogos de la vitamina D.
Investigación en psoriasis
En el Departamento de Dermatología y Alergología tenemos una larga tradición de investigación en psoriasis. Centramos nuestra
investigación de biología molecular en el entendimiento de las características inherentes de los queratinocitos no comprometidos
12
Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
LA PSORIASIS ALREDEDOR DEL MUNDO: ENFOQUE EN EUROPA
que juegan un papel primordial no ambiguo en la iniciación y mantenimiento del “círculo vicioso” de los procesos inflamatorios o
proliferativos observados en la psoriasis.
Nuestros resultados recientes de las alteraciones a nivel celular en la psoriasis indican que la vía de fibronectina-integrina α5 se
encuentra anormalmente activa en los queratinocitos no lesionados de la psoriasis y pudiera contribuir a la hiperproliferación de
queratinocitos en la psoriasis (1). Otro grupo de experimentos reveló que las ciclinas de tipo D son fundamentales en la regulación
del ciclo celular del queratinocito y la posible disfunción en la degradación de la ciclina D podría ser parcialmente responsable de
la hiperproliferación de los queratinocitos y de la diferenciación anormal de los queratinocitos basales en la psoriasis (2).
De acuerdo con nuestros resultados previos, las células T reguladoras se encuentran funcionalmente defectuosas en la psoriasis
(3), sin embargo, las razones son desconocidas. Actualmente nos encontramos investigando el posible papel de los receptores de
interleucina-1 en la patogenia de la psoriasis, con énfasis en células T reguladoras y efectoras. Nuestros datos sugieren que la
expresión diferencial de los genes de la vía de la interleucina-1 en linfocitos T normales y psoriáticos pueden resaltar algunas
diferencias funcionales en estas células y pueden tener un papel en la patogenia de la psoriasis.
Hemos identificado un nuevo gen de ARN no codificador, PRINS (Gen de ARN relacionado con susceptibilidad a la psoriasis,
inducido por estrés) que juega un papel en la susceptibilidad a la psoriasis y en la respuesta celular al estrés (4, 5). Estamos
trabajando actualmente en la caracterización funcional del PRINS. Hasta ahora hemos encontrado que el PRINS puede
interactuar con la fosfoproteína nucleolar (6) nucleofosmina y que como parte de un complejo de ribonucleoproteínas, regula la
expresión de otros genes como el antiapoptótico G1P3 (7). La disregulación de este complejo puede contribuir a la susceptibilidad
a la psoriasis y a la proliferación anormal de queratinocitos observada en las lesiones.
Además de la investigación básica también estamos involucrados en desarrollar nuevas modalidades de fototerapia para el
tratamiento de la psoriasis. El tratamiento por el láser excímero 308nm XeCl fue desarrollado en Szeged (8) y recientemente
introdujimos un nuevo diodo emisor de luz (LED) de UVB para el tratamiento de la psoriasis (9).
Asociaciones de pacientes
Las actividades de las asociaciones de pacientes psoriáticos continúan fortaleciéndose en los últimos años en Hungría. Las
organizaciones profesionales y no gubernamentales trabajan juntas para mejorar la calidad de vida del paciente. La Sociedad
Húngara de Dermatología (HDS, por sus siglas en inglés) y los cuatro departamentos universitarios de dermatología son los
principales apoyos a las organizaciones de los pacientes. Cada año en octubre, con ocasión del día mundial de la psoriasis, las
asociaciones de pacientes organizan normalmente conferencias de prensa, junto con institutos médicos locales (departamentos
universitarios, clínicas, hospitales, etc.). Además, se ha distribuido en canales de televisión húngaros e internacionales una
película de cortometraje para presentar y llamar la atención sobre la psoriasis y los posibles tratamientos. Las asociaciones de
pacientes con buen funcionamiento organizan jornadas de manera regular, donde dermatólogos, sicólogos y reumatólogos
hablan acerca de las tendencias existentes en la investigación y el tratamiento de la psoriasis.
Referencias
1.
Széll M, Bata-Csörgő Zs, , Koreck A, Pivarcsi A, Polyánka H, Szeg Cs, Gaál M, Kemény L, Dobozy A: Proliferating keratinocytes are putative sources of the
psoriasis susceptibility related EDA+ oncofoetal fibronectin. J. Invest. Dermatol. 123:537-46, 2004
2.
Belső N, Széll M, Pivarcsi A, Kis K, Kormos B, Kenderessy SzA, Dobozy A, Kemény L, Bata-Csörgő Zs: Differential expression of D-type cyclins in HaCaT
keratinocytes and psoriasis. J Invest Dermatol 128:634-42, 2008
3.
Sugiyama H, Gyulai R, Toichi E, Garaczi E, Shimada S, Stevens SR, McCormick TS,Cooper KD: Dysfunctional blood and target tissue CD4+CD25 high
regulatory T cells in psoriasis: mechanism underlying unrestrained pathogenic effector T cell proliferation. J Immunol. 174(1):164-73, 2005
4.
Sonkoly E, Bata-Csörgő Zs, Pivarcsi A, Polyánka H, Kenderessy-Szabó A, Molnár G, Szentpáli K, Megyeri K, Mándi Y, Dobozy A, Kemény L, Széll M.
Identification and characterization of a novel, psoriasis susceptibility-related non-coding RNA gene, PRINS. J Biol Chem 280: 24159-67, 2005
5.
Széll M, Bata-Csörgő Zs, Kemény L: The enigmatic world of mRNA-like ncRNAs: their role in human evolution and in human diseases. Semin Cancer Biol .
Semin Cancer Biol. 18 :141-8, 2008
6.
Széll M, Szegedi K, Antal M, Németh IB, Sonkoly E, Bata-Csörgő Zs, Dobozy A, Kemény L: PRINS, the psoriasis susceptibility related non-coding RNA
interacts with nucleophosmin and regulates the gene expression of G1P3, an anti-apoptotic, interferon inducible protein. 2nd European Congress of
Immunology, Berlin, 2009. September 13-16. Ed: RE Schmidt, MEDIMOND International Proceedings, 2009, 187-192 p.
7.
Szegedi K, Sonkoly E, Nagy N, Németh IB, Bata-Csörgo Z, Kemény L, Dobozy A, Széll M: The anti-apoptotic protein G1P3 is overexpressed in psoriasis
and regulated by the non-coding RNA, PRINS. Exp Dermatol. 3:269-78, 2010
8.
Bónis B, Kemény L, Dobozy A, Bor Z, Szabó G, Ignácz F: 308 nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet. 350:1522, 1997
9.
Kemény L, Csoma Z, Bagdi E, Banham AH, Krenács L, Koreck A: Targeted phototherapy of plaque-type psoriasis using ultraviolet B-light-emitting diodes.
Br J Dermatol. 163:167-73, 2010
Septiembre de 2010
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Revision del IPC Sobre la Psoriasis
AGRADECIMIENTOS
El IPC reconoce con gratitud a nuestros co-editores y miembros del IPC, la
doctora Catherine Smith del Instituto de Dermatología de St John, Londres y
al doctor Arthur David Burden de la Universidad de Glasgow, Escocia por
sus contribuciones al ejemplar de septiembre de 2010 de Revisión del IPC
sobre la psoriasis.
DECLARACIONES SOBRE EL PERSONAL DOCENTE
La doctora Catherine Smith, del Instituto de Dermatología de St John,
Londres ha recibido apoyo para programas de educación e investigación de
Abbott, Pfizer, Schering-Plough, Janssen-Cilag.
Revisión del IPC
sobre la psoriasis
Co-editores
Dr. Arthur David Burden
Dra. Catherine Smith
Redactor
Paul Tebbey, Ph.D., M.B.A.
El doctor Arthur David Burden de la Universidad de Glasgow, Escocia, es un
asesor pagado por Abbott, MSD, Pfizer, Novartis y Janssen-Cilag.
MIEMBROS CORPORATIVOS, 2010
APOYO CORPORATIVO
El IPC agradece a Abbott, Amgen y Galderma por su generoso apoyo a
nuestra organización y por sus subvenciones específicas que aportaron
para la publicación del boletín Revisión del IPC sobre la psoriasis. Esta
publicación ha sido desarrollada conforme a la política de planificación de
programas del IPC. Nuestros patrocinadores no tienen ningún control sobre
el contenido o los artículos seleccionados para la revisión.
Chairman’s Council
$100 000 US
Abbott
Galderma
Trustee’s Council
$50 000 US
LEO Pharma S/A
JJPS/Centocor Ortho Biotech/
Janssen-Cilag
President’s Council
$25 000 US
Amgen
Schering-Plough
Stiefel, una compañía de GSK
Nuestros miembros corporativos
aportan fondos sin restricción para
apoyar la misión general del IPC.
El International Psoriasis Council es una organización mundial sin fines de lucro
dedicada al avance de las investigaciones sobre psoriasis y su tratamiento,
ofreciendo un foro educativo, colaborativo e innovador a médicos,
investigadores y otros profesionales interesados en esta enfermedad.
2626 Cole Avenue, Ste 400 ● Dallas, TX., USA 75204 ● 214-369-0406 ●
www.psoriasiscouncil.org
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Revisión del IPC Sobre la Psoriasis