Dolor abdominal recurrente en Atención Primaria.

Web de la Sociedad de Pediatría de Atención Primaria de Extremadura
1º Foro de Pediatría Extrahospitalaria en Extremadura
Dolor abdominal recurrente en Atención Primaria.
Jaime Cuervo
Pediatra. Centro de Salud de Hornachos (Badajoz).
El dolor abdominal recurrente constituye una
entidad clínica con la que con frecuencia se ha de
enfrentar el pediatra.
Se ha definido, siguiendo los criterios de Apley,
como aquel dolor abdominal que ocurre en niños
por encima de los 3 años de edad, existiendo al
menos 3 episodios de dolor en un periodo de 3
meses y que interfiere con la actividad habitual del
niño.
El niño refiere el dolor con una localización más o
menos difusa pero generalmente central.
Se presenta con una frecuencia mayor que el
dolor abdominal agudo. Oscila entre un 9,5% para
los varones y un 12,2% para las chicas en
encuestas realizadas en edad escolar.
CARACTERISTICAS CLINICAS
El niño utiliza muy diversas expresiones para
describir el dolor: ”como si le clavaran un objeto
punzante”, “como de rotura o de desgarro”, “como
quemazón interior”, etc.
La historia clínica debe recoger todas las
circunstancias acompañantes.
Comienzo: inicio brusco o gradual; relación con la
ingesta de alimentos o se calman con los mismos;
exacerbación con determinadas comidas o tras un
stress emocional; puede aparecer en momentos
concretos del día como al ir a la cama o durante el
colegio o en situaciones muy incómodas.
Frecuencia: algunos pacientes padecen varios
ataques diarios, otros con intervalos de semanas
o meses.
Intensidad: constante o intermitente; grave o
moderada (en función del grado de alteración de
las actividades normales del niño), siendo de
interés precisar si le permite o no conciliar el
sueño.
Duración: habitualmente entre 5 y 30 minutos;
rara vez se prolonga varias horas y hasta más de
un día.
Localización: la más frecuente es la
periumbilical, una situación diferente orientaría
hacia una posible causa orgánica.
Irradiación: habitualmente difusa y atípica.
Síntomas asociados: de carácter físico (palidez,
nauseas,
vómitos,
diarrea,
febrícula
o
somnolencia tras el episodio) o de naturaleza
psíquica (cefalea, anorexia, vértigo, dolor de
extremidades).
Otros signos: son menos frecuentes aun-que
revisten
mayor
significado
etiológico
(hematemesis, melenas, disuria).
Personalidad del niño: a veces tiene gran
interés diagnóstico. En la mayoría de los casos
para comprender bien el síntoma conviene
conocer al niño como persona, la mayor o menor
adaptación a su ambiente familiar o escolar y su
comportamiento y reacción antes, durante y entre
los diferentes episodios de dolor.
DOLOR
ABDOMINAL
FUNCIONAL
CRONICO
Es
el
más
frecuente
y
representa
generalmente la expresión somática de un
trastorno emocional. Vendría determinado por
espasmos vasculares o de la musculatura lisa
desencadenados por los más diversos estímulos,
al actuar sobre un sistema nervioso autónomo
alterado.
Factores etiopatogénicos.
Disfunción
neurovegetativa
(dermografismo,
hiperreflexia, labilidad vascular, oscilaciones de la
tensión arterial, alteraciones del reflejo pupilar).
Alteraciones de la personalidad: ansiedad,
excitabilidad, timidez, inquietud, aprensión.
Trastornos
emocionales
(enuresis,
fobias,
temores infundados, onicofagia, tics, alteraciones
del sueño).
Deficiente dinámica familiar (separación, muerte,
alcoholismo, discusiones, preferencias por otro
hermano, excesiva rigidez).
Dificultades
escolares.
En el dolor abdominal funcional se pueden
diferenciar tres cuadros clínicos :
-Dolor abdominal simple funcional: se presenta
más en pacientes de 4 a 14 años que tienen un
buen crecimiento y buena salud. El dolor puede
ser de tipo cólico, aunque con más frecuencia es
constante, acompañado de cefalea, palidez,
nauseas y ocasionalmente vómitos, desde pocos
minutos a dos horas de duración, repitiéndose
varias veces al día, raramente durante las horas
de sueño, pero con una notable variedad en
cuanto a la presentación temporal, intensidad y
duración. No suele relacionarse con la ingesta ni
con el hábito intestinal.
-Dispepsia gástrica no ulcerosa: es más
frecuente a partir de los 10 años, se localiza en
epigastrio y se caracteriza por síntomas pépticos
acompañados de nauseas, regurgitaciones y
acidez, sin relación con la ingesta. En su origen se
encuentran factores genéticos, psicológicos y
ambientales, en relación también con alteraciones
de la secreción gástrica y de la motilidad
intestinal. La exploración es negativa, debiéndose
efectuar el diagnóstico diferencial con la úlcera
péptica, la gastritis por Helicobacter y el reflujo
gastroesofágico.
-Colon irritable: es más propio de la
adolescencia, se caracteriza por dolor de
localización infraumbilical asociado a alteraciones
del hábito intestinal, especialmente diarrea
alternada de estreñimiento.
antiinflamatorios, pero en otros son precisas
infiltraciones anestésicas y finalmente la
intervención quirúrgica.
Signos de alerta en dolor funcional
Gastritis crónica. En la actualidad destaca, lo
mismo que en el ulcus gastrointestinal, el papel
etiológico del Helicobacter pylori. El estudio
endoscópico, histológico y serológico permite el
diagnóstico.
Historia familiar de ulcus péptico o de
enfermedad inflamatoria intestinal
Crisis de dolor muy repentinas, persistiendo minutos
o días
Dolor nocturno que despierta al paciente
Dolor acompañado de vómitos, diarrea o
estreñimiento
Incontinencia fecal intermitente
Irradiación a hombro, espalda, escápula, genitales o
piernas
Asociación con fiebre, exantema o artralgias
Dolor no periumbilical y bien localizado
Retraso ponderoestatural
Proctorragia
DOLOR
ORGANICO
ABDOMINAL
CRONICO
Solo en un 8-10% de los casos de dolor
abdominal recurrente existe patología orgánica. A
pesar de ello es completamente necesario
descartarla antes de definir a un enfermo como
funcional. Causas más frecuentes:
Intolerancia alimentaria: en todo dolor
abdominal recurrente sobre todo si cursa con
diarrea, hay que descartar la intolerancia a la
lactosa, igualmente si el proceso cursa con
intenso meteorismo o hinchazón abdominal.
Retención de heces y gases: estreñimiento
crónico; aerofagia y aerocolia: las molestias son
postpandriales
precoces,
con
distensión
epigástrica, timpanismo y frecuentes vómitos. Si
el aire atraviesa el píloro, se observará un
abdomen meteoriza-do con aerocolia. Todo suele
condicionar un dolor difuso que calma con la
expulsión de gases por vía rectal.
Dolor muscular. Lo habitual, aunque el paciente
no puede referirlo bien siempre es que sea
producido por un inhabitual ejercicio físico
(gimnasia
escolar,
deporte,
movimientos
anómalos).
Síndrome de la costilla deslizante. Afecta a los
cartílagos costales 8, 9 y 10 después de un
traumatismo directo o indirecto. El dolor está
localizado en un hipocondrio, comprobándose por
el mismo paciente o por el clínico, a veces, una
sensación de deslizamiento o de roce en las
costillas. Algunos pacientes mejoran con
Parasitosis intestinal. Áscaris, giardias y tenias a
veces motivan fenómenos irritativos a nivel de la
mucosa intestinal, responsables de dolor difuso.
Enfermedad inflamatoria intestinal. Además del
dolor
suele
haber
fiebre,
diarrea
y
adelgazamiento.
Ulcus y esofagitis pépticas. En más de la mitad
de los pacientes el dolor abdominal es el único
síntoma. La sospecha de posible ulcus será
establecida cuando se compruebe que es un dolor
epigástrico, que predomina antes de las comidas
(en pocos niños esto es claro) y aparece de noche
o a primeras horas de la mañana. El diagnóstico
debe ser confirmado por endoscopia.
Malformaciones y obstáculos mecánicos.
Divertículo de Meckel, malrotación, duplicación,
hernias, síndrome de Chilaiditi, bridas.
Neoplasias. Tumores abdominales, teratoma
quístico de ovario.
Afecciones
urogenitales.
Anomalías
congénitas,
litiasis
,
infección
urinaria,
hipercalciuria, trastornos genitales (dismenorrea,
hematocolpos).
Afecciones generales. Intoxicación por plomo,
porfiria, anemias hemolíticas, diabetes, síndrome
de Schölein-Henoch.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se debe evitar tanto minimizar el problema
como a exagerar la preocupación diagnóstica y
pronóstica con la secuencia de múltiples
exámenes complementarios. Es preciso ser lo
más objetivo posible, pensando tanto en el dolor
de causa orgánica como en el funcional.
El diagnóstico
debe basarse en las
características propias del dolor funcional, en
primer lugar por la historia clínica, valorándose la
edad, la recurrencia, las características del dolor
y los múltiples factores desencadenantes de tipo
psicosomático.
Se dará gran valor al estudio del medio familiar y
escolar. La anamnesis con frecuencia consigue
orientar el proceso facilitando la conducta
posterior.
En segundo lugar, la comprobación de una
exploración física normal y la negatividad de los
exámenes complementarios que permitirán
descartar cualquier patología orgánica.
Sin embargo, el pediatra de atención primaria
después de hacer la historia clínica y una
cuidadosa exploración física debe plantearse el
diagnóstico diferencial, viéndose a menudo
obligado a solicitar un conjunto de exploraciones
complementarias para dar confianza y tranquilidad
a los padres, y también a él mismo, de que no se
trata de una enfermedad orgánica más grave.
En la exploración no debe olvidarse el tacto rectal.
Los exámenes complementarios se pueden
dividir en tres grupos:
Los exámenes sistemáticos en un primer nivel
comprenden: hemograma y VSG; bioquímica
sérica con pruebas hepáticas; sedimento de orina
y urocultivo, muy conveniente incluso en ausencia
de sintomatología urinaria por la frecuencia de
dolor abdominal en las piurias y uropatías;
examen de heces con coprocultivo y estudio para
descartar parásitos; Mantoux; radiografía simple
de abdomen (sobre todo sino se puede disponer
de ecografía inicial); ecografía abdominal.
Como pruebas selectivas en un segundo nivel se
Características del
dolor
considerarán: examen de heces para descartar
sangre oculta; amilasa en sangre y orina; tránsito
gastrointestinal completo para comprobar
morfología y funcionalismo ante la posibilidad de
malformaciones, malposiciones, compresiones
extrínsecas; el enema opaco como complemento
al anterior, determinará la movilidad y situación
del ciego; colecistografía, urografía en casos de
clínica sugestiva.
Son métodos de indicación limitada la
gammagrafía, la endoscopia y la laparoscopia .
De la valoración de los datos se podrá deducir, en
la mayoría de los casos, un diagnóstico concreto.
La normalidad de los exámenes sistemáticos le
descartará una serie de causas orgánicas, a la
vez que servirá para tranquilizar el medio familiar
muy sensibilizado en general por esta
problemática. Por el contrario, la alteración de
alguno de los resultados o bien la persistencia de
la sintomatología, harán aconsejable solicitar
algún examen selectivo.
Los de mayor utilidad diagnóstica suelen ser la
exploración psicológica, seguida del estudio
radiológico del tubo digestivo y del sistema
urinario.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
Posibles estímulos
Estrés psíquico
Exploración física y
estresantes físicos
frecuente
complementaria básica
Comienzo insidioso o
gradual
Localización
mesogástrica o
periumbilical
Estreñimiento. Aerofagia
Inadaptación escolar
Trastornos neurovegetativos
Medicación reciente
Mala relación con los
compañeros del colegio
Exploración física normal
Presentación
paroxística (a veces en
las mismas horas del
día)
Enfermedad próxima
(digestiva o no)
Cambio de domicilio
(población diferente)
Tacto rectal negativo
Aparición periódica (en
determinadas épocas
del año)
Transgresión dietética
previa (fiestas, etc.)
Separación de un familiar
(divorcio, viaje)
Ausencia de parásitos en heces
Falta de relación clara
con las comidas o el
ejercicio
Problemas familiares
Análisis de orina normal
(incluyendo cultivo)
Interrumpe la actividad
normal durante el día
Muerte de un familiar
próximo
Hemograma y VSG sin datos
valorables
No interrumpe el sueño
Enfermedad grave de
padres o hermanos
Cronicidad (más de tres
meses)
Factores etiológicos: orden de frecuencia en
nuestro
medio:
1.Dolor
funcional.
2.Estreñimiento simple. 3.Meteorismo y aerofagia.
4.Dolor
músculo-esquelético.
5.Parasitosis.
6.Intolerancia
a
la
lactosa.
7.Alergia
gastrointestinal. 8.Esofagitis por reflujo.
9.Ulcus péptico. 10.Enfermedad inflamatoria
crónica.
11.Malformaciones.
12.Afecciones
nefrológicas
y
ginecológicas.
13.Procesos
hepatobiliares y pancreáticos. 14.Afecciones
generales.
MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR
ABDOMINAL FUNCIONAL
El objetivo del tratamiento es restaurar la
normalidad al paciente. La mejor terapéutica es
un médico con interés que escucha a la familia
mientras relata el proceso y no va directo a una
evaluación con poco rigor. Hay momentos en los
que el niño y la familia necesitan otra opinión.
Esto no significa necesariamente que haya que
remitir al niño a un gastroenterólogo, un cirujano o
un psiquiatra, sino más bien a una persona que
entienda el problema y tenga tiempo para recoger
toda la información y explorar las áreas
psicosociales.
Es importante una continua revisión de la historia
para identificar un cambio en los síntomas que
podría indicar que está teniendo lugar un proceso
agudo sobre una patología crónica.
El tratamiento del dolor abdominal funcional
comienza en la primera visita. La interacción
inicial sirve para establecer una comunicación
clara con la familia. La comunicación es necesaria
para facilitar la confianza de la familia en el
tratamiento y las recomendaciones que se
realicen.
El siguiente paso es explicar que los hallazgos de
la historia y la exploración física no requieren una
actuación urgente. Hasta que los padres no se
aseguran que problemas importantes o agudos
han sido considerados seriamente, no son
capaces de “oír” y mucho menos comprender, el
trata-miento y las recomendaciones a seguir. Una
vez que los padres comprenden que no hay una
situación urgente se deben explicar las
consideraciones diagnósticas. Lo primero sería
dar un diagnóstico usando la terminología de
dolor abdominal funcional. Dolor abdominal
recurrente es un término demasiado vago y poco
útil clínicamente. Es poco razonable esperar que
un padre cuyo niño tiene dolor abdominal crónico
acepte un diagnóstico que solamente re-fleja los
síntomas. Se debe explicar que el dolor es real y
está causado por un aumento de la función
motora intestinal en res-puesta a una amplia
variedad de estímulos estresantes. Resaltar que
en muchas ocasiones el niño puede experimentar
cantidades normales de estrés, pero la reacción
del intestino al estrés conlleva un anormal
funcionamiento de éste.
Desde el punto de vista farmacológico se usarán
analgésicos como el paracetamol, los agentes
antimotilidad habitualmente no son eficaces, a
veces es útil utilizar paños calientes o una bolsa
de agua caliente.
También es recomendable una dieta rica en fibra.
El aspecto más importante del manejo del dolor
abdominal recurrente es asegurar al niño y la
familia el compromiso de la continuidad de los
cuidados. Este acercamiento ayuda a la familia
que siente que tienen una alianza con el pediatra
para valorar cualquier cambio en los síntomas, así
co-mo monitorizar la efectividad de las
recomendaciones dadas a la familia. Se debe dar
a la familia una serie clara de expectativas y de
directrices:
1.El curso esperado de los episodios dolorosos.
El niño o adolescente y sus padres necesitan
escuchar que el dolor mejorará gradualmente en
las próximas 4-6 semanas. También deben ser
advertidos que cualquier stress adicional
(fisiológico: enfermedad vírica, o psicológico: ej.
hospitalización de un familiar cercano) puede
llevar a una exacerbación temporal del dolor.
2.Frecuencia de las visitas de seguimiento. La
primera visita deberá tener lugar dentro de las dos
primeras semanas de-pendiendo del grado de
disfunción causado por el dolor (Ej.: un niño que
no ha ido a clase en las últimas 2 semanas
necesitará una visita de seguimiento más pronto
para re-forzar el retorno a la escuela). El número
de visitas siguientes dependerá de cada caso,
pero 2-4 visitas espaciadas cada 2-3 semanas
suelen ser suficientes.
3.Alentar a los niños o adolescentes a identificar
los factores desencadenantes del dolor, así como
asegurarles que ellos pueden ocuparse del dolor
por si mismos descansando un corto periodo de
tiempo antes de reiniciar sus actividades. Una meta importante en el tratamiento es reducir el
número de episodios dolorosos y alentar a los
pacientes a que cuando presenten dolor sean
capaces de describir como le hacen frente y
regresan a la actividad normal.
4.Las condiciones y síntomas que precisan
atención médica y el grado de urgencia para
comunicarlos. Un niño o adolescente pueden
presentar
un
cuadro
abdominal
agudo
superpuesto sobre su dolor crónico, por ello el
pediatra debe repasar con la familia los síntomas
por cuales deben consultar con prontitud (dolor
localizado, vómitos persistentes, hematemesis,
fiebre, disuria, disminución del apetito).
5.La buena disposición del pediatra para
discutir y ayudar para hacer las derivaciones
apropiadas en la búsqueda
de segundas
opiniones. La familia tendrá más con-fianza en el
diagnóstico si saben que el pediatra puede iniciar
consultas inmediatas si fuera necesario.
PRONOSTICO
En estudios realizados se ha visto que una vez
que es diagnosticado el dolor abdominal como
funcional, en el seguimiento posterior rara vez se
ha identificado una enfermedad orgánica oculta.
El dolor desaparece completamente en el 30-50%
de los pacientes en las 2-6 semanas después del
diagnóstico. Sin embargo, en estudios realizados
a largo plazo se ha visto que en el 30-50% de los
niños con dolor abdominal funcional presentan
dolor en la edad adulta, aunque en el 70% de
estos pacientes el dolor no limita la actividad
normal. En estos estudios se han visto que los
síntomas en adultos se manifiestan como
síndrome de colon irritable.
Aproximadamente el 30% de los pacientes con
dolor abdominal funcional desarrollan otros
procesos crónicos en la edad adulta, como
jaqueca, dolor de espalda, irregularidades
menstruales.
Basados en un pequeño número de pacientes,
Apley y Hale han descrito varios factores que
influyen en el pronóstico para una más rápida
resolución de los síntomas dolorosos en la
infancia.
Factor
Familia
Mejor
pronóstico
Normal
Sexo
Niña
Peor
pronóstico
Patología
funcional
Niño
Edad de
presentación
> 6años
< 6años
Periodo antes
del
tratamiento
< 6meses
> 6meses
BIBLIOGRAFIA
Boyle JT.Cronic abdominal pain. En: Walker W,
Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins
W, eds. Pediatric gastrointestinal disease.
Philadelphia: BC Decker; 1991.p.45-53.
Schwartz MW. Dolor abdominal crónico. En:
Schwartz MW, Charney EB, Curry TA, Ludwig S,
eds. Manual de atención primaria en pediatría.
Madrid: Mosby; 1994. p.164-168.
Smith JC. Abdominal pain. En: Hoekelman RA,
Friedman SB, Nelson NM, Seidel HM, Weitzman
ML, eds. Primary Pediatric care. S.Louis: Mosby;
1997. p.852-856.
Apley J. The child with abdominal pain. London:
Blackwell Scientific Publications. 1975.
Apley J, Hale B. Children with recurrent abdominal
pain: How do they grow? Br Med Journal 1973; 3:
7-9.
Wennberg CA. Dolor abdominal. En: Bras J, De la
Flor JE, Masvidal RM, eds. Pediatría en atención
primaria. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica;
1997. p.195-198.
Cruz M, Amat L, Claret I. Dolor abdominal. En:
Cruz M. Tratado de pediatría. Barcelona: Espaxs;
1997. p.1096-1105.