VIII Foro CEMIC de Bioética Médica
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Comité de Bioética Clínica del CEMIC VIII Foro CEMIC de Bioética Médica Director: Dr. Juan Carlos Tealdi Tema: “Problemas éticos en el comienzo de la vida” Buenos Aires, 26 de mayo de 2009 Escuela de Medicina Instituto de Investigaciones PREFACIO El 26 de mayo de 2009 en el Hospital Universitario CEMIC sede Saavedra se realizó el VIII Foro de Bioética Clínica organizado por el Comité Bioética del CEMIC. La Apertura del Foro estuvo a cargo Dr. Mario Turín, Rector del Instituto Universitario CEMIC. En esta revista se publican algunos de los discursos que pronunciaron los conferencistas. Presentación del Foro. Dr. Juan Carlos Tealdi. Asesor en Bioética del CEMIC. . . . . . Pág. 5 Conferencia: “El complejo bioético en el principio de la vida”. Dr. José Alberto Mainetti, Doctor en Medicina y Filosofía, Especialista en Humanidades Médicas y Bioética. . . . . . . . . . . . Pág. 12 Módulo I, Caso Clínico: “Reproducción asistida con selección de embriones”. Dra. Laura Kopcow, Médica Especialista en Medicina Reproductiva, Codirectora de Pregna Medicina Reproductiva- CEMIC y Dra. María Silvia Villaverde, Jueza y Asesora Académica en Derecho de Familia del Consejo de la Magistratura de la Provincia de Buenos Aires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 16 Módulo II, Caso Clínico: “Embarazo adolescente y responsabilidad profesional”. Lic. Silvina Ramos, Socióloga, Investigadora Titular del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) y Dra. María Silvia Villaverde, Jueza y Asesora Académica en Derecho de Familia del Consejo de la Magistratura de la Provincia de Buenos Aires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 23 Módulo III, Caso Clínico: “Neonato prematuro de bajo peso”. Dra. Isabel Kurlat, Médica Neonatóloga, Jefa de la División de Neonatología del Hospital de Clínicas de la UBA. . . Pág. 31 Agradecemos a los disertantes por permitirnos difundir lo que expusieron durante este Foro. .3 PREsEnTACIón DEl FORO Dr. Juan Carlos Tealdi, Asesor en Bioética del CEMIC El Foro de Bioética y sus fines La convocatoria para reunirse en un foro, actualmente, se entiende como un espacio abierto al público para dialogar sobre un tema de interés general y con participación de especialistas o expertos en la materia en cuestión. Un foro de Bioética tiene, además de su temática, la característica de que el diálogo es una condición constitutiva de la ética misma. De ese modo, podría decirse que todo foro, en tanto diálogo comunitario, es una convocatoria a la ética que encuentra en su práctica su propia sustancia. Y puede decirse, asimismo, que esa característica de un foro de Bioética se observa al menos en tres de sus fines mayores: como espacio plural, como construcción de acuerdos y como práctica de aprendizaje. I.- El Foro de Bioética como espacio plural Un foro de Bioética es, ante todo, un espacio para el reconocimiento de la pluralidad moral. Cuando nos proponemos debatir los problemas éticos que se presentan por el desarrollo de la Medicina y de las tecnologías asociadas con el comienzo de la vida humana, nuestra intención debería partir de una aceptación de este supuesto. En todo grupo humano, se pueden observar distintas posiciones acerca de lo bueno y de lo malo, o de lo correcto y lo incorrecto. Esas distintas posiciones, visibles en la sociedad sobre los problemas éticos, tienen su raíz en las distintas experiencias y saberes que cada persona y cada grupo tiene en sus actividades y en su vida. Desde un punto de vista individual, por ejemplo, cada ser humano posee una historia personal de experiencias, que forman parte del modo de ver la vida. Son experiencias relacionadas con la familia en la que nos criamos, la generación a la que pertenecemos, y la comunidad local y nacional, entre otras improntas de valoraciones morales que hemos ido incorporando. Así, cada uno de nosotros somos una particular combinación difícilmente comparable, en muchos aspectos, con la de otras personas. Pero, en otra perspectiva, como la de las profesiones y actividades, sucede algo semejante. Las visiones morales de la Medicina y de las Ciencias de la vida son muy distintas de las del Derecho y las Ciencias sociales, o a las de la Filosofía y del Arte, entre muchas otras. Cada actividad es portadora, no sólo de un tipo de saber teórico particular, sino también de una especial aproximación práctica a los problemas éticos, debida a la experiencia. Aunque los problemas éticos en el comienzo de la vida nos son comunes a todos en tanto personas, es muy distinto aproximarse a ellos desde la perspectiva de salud-enfermedad, del Derecho y la Justicia, o del significado y la verdad filosófica. Cada una de esas visiones propone distintas normas propias de su actividad para responder a los problemas éticos. Por eso, aunque necesitemos alcanzar una norma ética común a .5 todos, esas diferentes normas específicas de cada comunidad y disciplina han de ser reconocidas y respetadas, como un hecho indisociable de la diversidad del mundo de la vida. Se trata de un hecho desde el cual partimos en toda discusión ética. Es fundamental, por tanto, reconocer como punto de partida estas evidencias de la realidad moral. Y la aceptación de la diferencia moral como un hecho es fundamental, ya que es la base de la no discriminación y, por tanto, la puerta de entrada a la ética que se opone a todo fundamentalismo y totalitarismo. Sin embargo, el respeto al pluralismo moral como un hecho ¿significa que debemos aceptar tantas éticas como individuos, grupos o campos de saber haya, en una suerte de relativismo ético? Hay fuertes razones para responder que no. En primer lugar, debemos tener en cuenta la diferencia ampliamente aceptada entre moral y ética. Por moral, se entiende, precisamente, el campo de cuestiones relativas a lo bueno y a lo malo, o a lo correcto y a lo incorrecto de nuestras acciones, tal como lo observamos en los hechos. En la realidad cotidiana, observamos como un hecho esa diferencia entre la visión moral de unas personas y de otras, debido tanto a su historia personal como a su historia grupal o comunitaria. Al aceptar este hecho, como razonablemente hablando no puede ser de otra manera, puede decirse que, en la realidad, se observan distintas verdades acerca de lo bueno y de lo malo. Y esto lleva a algunos a pensar que la ética depende del punto de vista de cada uno. Pero se comete una equivocación. Al reconocer que existen distintas visiones morales, no decimos que existen distintas verdades éticas sino distintas verdades morales. Cuando hablamos de moral, aceptamos que de hecho existen distintas morales o distintas visiones morales e incluso, por tanto, distintas verdades morales. Pero, cuando queremos hablar de ética, nos ponemos en la situación de pretender alcanzar una verdad común a las distintas visiones morales, una verdad universal que pueda ser válida tanto para uno mismo como para cualquier ser humano. La razón de ser de la ética y su pretensión de alcanzar una verdad, entre las muchas visiones morales existentes en la realidad, es que necesitamos una sola verdad acerca de lo bueno y de lo malo para determinadas prácticas nuestras como ocurre en el comienzo de la vida. El vivir en comunidad o en sociedad, relacionados unos con otros, nos obliga a buscar una verdad común, universal, válida para todos respecto de las decisiones sobre lo correcto o lo incorrecto de nuestras acciones. Porque no es posible realizar todas las alternativas de acción disponibles que pueden ser apoyadas por visiones morales muy distintas y hasta opuestas. Por eso, necesitamos de la ética en tanto visión común sobre los problemas acerca de lo correcto y lo incorrecto. Necesitamos de la ética como espacio, en el que .6 podamos coincidir, aunque partiendo de la aceptación inicial de nuestras diferencias. Y la ética no es así más que la búsqueda de una verdad común –universal- que permita, por un lado, respetar las diferencias de nuestras visiones morales pero, a la vez, evitar las malas consecuencias que pueden derivarse de esas diferencias. Y esas consecuencias son el egoísmo y la imposición arbitraria de normas por quienes tienen más poder que otros. Si dejáramos el vivir en el mundo librado al juego de las distintas visiones morales, que individualemente tenemos nosotros, correríamos el peligro de que cada uno quisiera hacer lo que creyera lo mejor con independencia de cómo podría afectar esto a los demás. Es más probable que quienes tendrían más posibilidad de realizar su visión egoísta de la vida serían quienes tienen más poder para imponerse sobre las visiones morales de los otros. Por eso, es necesario pasar de la diferencia de las visiones morales individuales, que debemos reconocer, respetar y cultivar como una riqueza del vivir humano, a la visión común en temas que nos obligan a resolver todos juntos determinadas cuestiones, como las que la Medicina se enfrenta en el comienzo de la vida. Es necesaria una verdad ética común para poder alcanzar un bien común. El universalismo de las verdades éticas es compatible con el respeto de la diferencia y las singularidades del pluralismo de visiones morales, dado que es posible avanzar, desde la pluralidad de normas de cada comunidad o de cada individuo, a un universalismo ético normativo respetuoso de la autonomía y de la diversidad cultural. II.- El Foro de Bioética y la construcción de acuerdos ¿Cómo es posible avanzar desde el primer paso del reconocimiento y del respeto al pluralismo de las diferencias morales hacia la verdad ética común que necesitamos? En un foro de Bioética, podemos observar (y dar a la vez) un segundo paso en ese camino que es la construcción de una verdad consensuada y con fundamentos. Consensuada, porque de ese modo podemos ir minimizando las diferencias morales desde las cuales partimos. Pero, con fundamentos, porque con el consenso sólo no basta para asegurar que la que lleguemos a proponer como una verdad ética sea legítima. Un grupo numeroso de personas pueden ponerse de acuerdo con alguna propuesta de acción o conducta que no sea ética, como ha ocurrido muchas veces y cualquiera de nosotros lo sabe. Por eso, no debemos perder de vista la complementariedad entre consenso y fundamentación. En ese sentido, cuando abrimos un diálogo sobre problemas éticos, como lo hacemos en un foro de Bioética, tenemos la posibilidad (y la obligación intelectual) de alcanzar un primer acuerdo objetivo sobre los hechos y sus verdades. A ninguna persona razonable se le ocurriría negar las evidencias .7 científicas existentes en Medicina - a menos que tuviera razones sólidamente fundadas para hacerlo-. A nadie se le ocurriría tampoco negar los datos confiables sobre márgenes de eficacia posible en la implementación de determinadas técnicas, hasta donde el estado del conocimiento pudiera indicarlo. Y nadie negaría el reconocimiento de la letra de una legislación nacional o internacional, aunque pudiera tener su propia interpretación sobre la norma (interpretación que, en ocasiones, puede llevar al rechazo de la norma). Así, puede decirse que en una discusión que pretende ser ética acerca de una determinada problemática en el campo de las Ciencias de la vida y de la salud y sus tecnologías conexas, una persona razonable no encontrará obstáculo en aceptar los hechos disponibles según la ciencia, la técnica o las normas disponibles, aunque luego pueda discutir el sentido o significación de esos hechos. Si discutimos, por ejemplo, acerca de técnicas de reproducción humana asistida, todos podremos aceptar las evidencias científicas acerca del proceso de fertilización, o los porcentajes de eficacia que se alcanzan con las diferentes técnicas, o la legislación internacional comparada que existe sobre el tema. De modo tal que, en el comienzo de una discusión ética, hay una primera posibilidad de ponerse de acuerdo acerca de los hechos sobre los que tratamos y se realiza así en toda deliberación seria acerca de los distintos problemas en Bioética. Ponerse de acuerdo en los hechos es el primer paso para alcanzar un consenso. Un segundo paso para acercarnos hacia una verdad consensuada es posible, porque aunque el pluralismo moral también supone, en muchos casos, distintos marcos conceptuales o de convicciones acerca de la vida y del vivir, un acuerdo sigue siendo posible cuando, más allá de las diferencias, se comparten valores y principios universales. No cabe duda alguna de la diferencia existente entre los marcos morales de personas que profesan distintas religiones, tanto entre sí como con aquellas personas que no tienen creencias religiosas. Tampoco, hay duda de la diferencia en los marcos morales de diversas concepciones políticas, o de las distintas tradiciones culturales. Sin embargo, es posible encontrar algo en común que todos pueden compartir en medio de esas diferencias. La obligación de respeto de la dignidad humana, por ejemplo, es un ideal normativo común a diversas comunidades culturales, políticas, sociales y religiosas. También lo es el deber del bien común, entendido como el respeto a la vida y a la identidad, a la integridad y a la libertad, a la salud y al bienestar de las personas, tal como fue reconocido en el consenso internacional de los derechos humanos. De este modo, se comprende cómo es posible alcanzar una verdad ética consensuada por el respeto común de la verdad de los hechos y por la creencia común en el respeto de valores éticos universales. .8 No obstante, el haber alcanzado ese consenso puede que no resulte suficiente para resolver las diferencias acerca de lo que entendemos por una conducta éticamente aceptable frente a uno o más aspectos de una problemática, como la del comienzo de la vida. El número de casos, en los que se observa una persistencia de las diferencias normativas, más allá del respeto común a las verdades de los hechos y a los valores éticos universales, aunque es menor, no deja de ser en Bioética frecuente y muchas veces dramático. ¿Qué podemos hacer en esos casos para intentar resolver las diferencias? Cuando hemos agotado el diálogo sustantivo sobre cuestiones de hecho y de principios, queda entonces encontrar el procedimiento normativo legítimo, en el que podamos ponernos de acuerdo para resolver los problemas éticos. Un procedimiento normativo es legítimo por la imparcialidad de sus reglas y de las autoridades que establecen esas reglas. Por ejemplo, la legislación que se establece en una sociedad democrática, es considerada legítima porque sus reglas han de subordinarse a las garantías de derechos y libertades fundamentales consagradas en la Constitución Nacional. Pero las leyes también se consideran legítimas en tanto emanan del Poder Legislativo de una autoridad representativa y libremente elegida. Sin embargo, la letra de las leyes no nos permite agotar los aspectos éticos de una discusión normativa. En ese sentido y en el campo de la Medicina y de las Ciencias de la vida y sus tecnologías conexas, los comités y comisiones de ética han surgido como organismos que, por su composición y representatividad, pueden auxiliar en la tarea de encontrar pautas o normas que no sólo sean portadoras de consenso sino también de unos mejores procedimientos para la legitimación ética de las conductas por seguir. La discusión en el seno de un comité de ética, por su constitución y procedimientos ha de comenzar respetando la pluralidad moral, la verdad de los hechos y los valores éticos universales, y debe sujetarse a una reflexión y justificación de las alternativas de acción, éticamente aceptables para su consideración. Este procedimiento, si arroja mayor claridad y coherencia en la argumentación para alcanzar una posición común –aunque puedan persistir disidencias mínimas-, puede ayudar a resolver las diferencias que, en algunos casos, no se resuelve con un consenso simple. Finalmente, cuando la construcción consensuada o los procedimientos para la construcción de una verdad ética no alcanzan un fundamento de universalidad normativa suficiente, aún queda como alternativa el recurrir al ejercicio de las virtudes éticas apelando, por ejemplo, a una resolución prudencial caso por caso. En este sentido, puede decirse que, frente a algunos problemas éticos a los que nos enfrentamos en el comienzo de la vida, a veces no logramos un amplio consenso en los hechos, porque .9 no existen suficientes evidencias sobre estos. Por otro lado, los valores éticos universales, en ocasiones, resultan demasiado abstractos para poder acordar el curso de acción por seguir. Tampoco resulta fácil encontrar un procedimiento que sea capaz de resolver con una norma todos los casos que se presentan, a veces, porque los riesgos son muy altos y los beneficios casi marginales. En estas situaciones, es posible todavía ponerse de acuerdo en delegar en una autoridad lo más amplia posible en el alcance de su representación (al modo en que, por ejemplo, se pretende que lo sean las comisiones nacionales de Bioética) para que ella resuelva caso por caso la problemática en cuestión. Este modo de abordaje apela al ejercicio de la virtud ética de la prudencia (virtud presente desde sus orígenes tanto en la Medicina como en el Derecho) entendida como el hábito de actuar correctamente, según las circunstancias particulares que hacen a cada caso. III.- El Foro de Bioética como espacio de aprendizaje El tercero de los fines mayores de un foro de Bioética es el de la educación en Bioética. El ejercicio de reconocimiento de la pluralidad moral y de la construcción de acuerdos ya implica por sí mismo un aprendizaje. Pero, cuando la convocatoria a un foro es realizada por un comité de ética, para reunir a profesionales de la salud con experiencia, a profesionales jóvenes como los residentes y a estudiantes de la carrera de Medicina, junto al personal de la institución de salud y a la comunidad, entonces, es posible observar la función educativa que cumplen los comités de Bioética a través de un foro abierto. Esa función educativa se dirige por un lado a reflexionar críticamente acerca del desarrollo científico y técnico en el campo de las Ciencias de la vida y de la salud. La pregunta que debemos hacernos es si ese desarrollo implica por sí mismo un progreso moral. La cuestión no es menor, dado que existe una confusión que lleva a creer que todo desarrollo científico o técnico es bueno en sí mismo. Sin embargo, una de las razones que dieron lugar al debate bioético ha sido el constatar que los desarrollos en las aplicaciones técnicas de los avances científicos no siempre resultan en mayor bienestar de las personas. La disparidad entre estos últimos se asocia, por un lado, a cuestiones de una justa distribución de los avances científicos y de sus aplicaciones. Se trata de cuestiones de justicia. Pero, a la vez, el mayor poderío de la técnica actual conlleva una mayor capacidad no sólo de beneficiar sino también de dañar. La verdad de los hechos se supone neutra de valoraciones pero las consecuencias que puedan derivarse de ellos nunca es neutra. Por eso, aunque debemos aceptar la verdad de los hechos, también, debemos tener una reflexión que permita evaluar críticamente la relación entre riesgos y beneficios del desarrollo. .10 Un foro de Bioética tiene, asimismo, la finalidad de una educación en valores, principios y virtudes éticas y en el respeto de los derechos fundamentales de las personas. Hemos señalado que un modo de avanzar en la construcción de acuerdos sobre las diferencias morales es compartir el contenido de principios éticos universales presentes en las más diversas creencias religiosas, políticas o culturales. Esos contenidos se transmiten de generación en generación a través de las actividades educativas formales o informales. La familia es uno de los ámbitos más fuertes para la transmisión de los valores universales. Pero, también, los distintos espacios, en los que desarrollamos nuestras actividades. Un foro de Bioética se propone difundir aquellos valores y principios éticos de reconocimiento universal. Se podrá objetar que los valores y los principios fundamentales se aprehenden en etapas iniciales de la vida y que de poco vale la educación posterior. Sin embargo, los aprendizajes tempranos son válidos tanto para las virtudes como para los vicios. En el curso de nuestra vida no siempre tenemos clara la distinción entre unos y otros. Por esta razón, el propósito educativo de la ética se dirige a esclarecer y a fortalecer la defensa de los valores y de los principios éticos universales. En conclusión, afirmamos que, con estos tres fines mayores que postula un foro de Bioética, es posible imaginar una ética práctica asociada a la tecnociencia, que respete a las personas como sujetos morales y de derecho, en sus relaciones entre sí y con el medio ambiente. No es poco poder contribuir en algo para imaginar ese futuro. .11 COnFEREnCIA: “El COMPlEJO BIOéTICO En El PRInCIPIO DE lA VIDA” Dr. José Alberto Mainetti, Doctor en Medicina y Filosofía, Especialista en Humanidades Médicas y Bioética. De novo ars procreandi y el clon La revolución biológica o de Pigmalión comenzó como una rebelión ginecológica o de Galatea, contraceptiva en los años sesenta y reproductiva en los ochenta, en uno y otro caso, disociadora de la sexualidad y de la procreación, con sus respectivas consignas de rebeldía a la moralidad tradicional: en primer lugar, “pecar sin concebir” y, luego, “concebir sin pecar.”1 Los contraceptivos orales, en mano de las mujeres, significaron por cierto una liberación femenina, pero no sin efectos adversos, y la introducción de las tecnologías reproductivas dio origen a los más polémicos dilemas éticos. Cuando en julio de 1978 (se cumplieron ya treinta años) nació el primer “bebé de probeta”, la tecnociencia había realizado un viejo sueño de la alquimia, el homúnculo u hombrecito in vitro o ex utero. La técnica de la fecundación extracorpórea no era en principio sino un medio o remedio para embarazar mujeres infértiles. Pero quitar el huevo del nido no resultó un gesto menos prometeico que el robo del fuego. Con la reproducción asistida y la “familia artificial”, se da un paso decisivo en un recorrido pleno de probabilidades antropoplásticas, como la congelación y la donación de embriones, la maternidad subrogada (y pronto acaso ectogenética), la selección del sexo, el diagnóstico preimplantatorio, la clonación… La crítica más general al novo ars procreandi se refiere a su artificialidad, a la que es tópico contrargumentar por la misma “naturaleza humana” como “artificial”. Así, lo expresa sibilinamente M. Serres en el “Apéndice” a El embrión transparente de Jacques Testart: “Llamamos hombre a ese animal cuyo cuerpo exilia sus funciones. La bestia es siempre fortaleza. Desprovisto del blindaje de la bestia, el hombre, poroso, pierde. Vierte su capacidad en el espacio. Esta derrota constituye la historia; ritma nuestra larga duración. ¿Por qué, entonces, la reproducción escaparía al mismo destino que ha enderezado nuestra marcha, reemplazado la presa por la palabra, grabado los recuerdos en pergaminos o memorias de ordenador, sembrado el mundo de máquinas e instituciones que son la ortopedia biónica de nuestras funciones y relaciones? Por lo mismo, el ovario y el escroto echan al exterior células célibes, que van por el mundo en pos de fortuna, sin ellos, pero auxiliados por la palabra y por la magnitud de la empresa. El cuerpo pierde nuevamente una de sus funciones y la siembra en el espacio para volver a originar objetos o instituciones, discurso y tiempo: evolución y no revolución; historia que se acomoda en lo que debiera haber sido previsto; lo habitual siempre nos sorprende.”2 Mainetti, J.A., “La revolución de Galatea”, en Quirón, 1989, 20, 1:5 Testart, J. El embrión transparente, trad. esp., Barcelona, Granica, 1988, pp 155-156. 1 2 .12 Sin embargo, persiste la sospecha, acaso un prejuicio, sobre el artificio como desnaturalización y desacralización de la procreación humana. Los temores iníciales sobre riesgos y daños del procedimiento se han mayormente disipado y el carácter unitivo de sexualidad y reproducción en la relación conyugal es un valor religioso, simbólico o extramoral. Más peso conserva la discusión sobre el estatuto ontológico y moral que detenta el embrión extracorpóreo, el pre-embrión o envitrón, el embrión in vitro. Con las tecnologías reproductivas, la inmemorial naturalidad y sacralidad de la procreación humana se torna inédita artificialidad, a la par que el oscuro embrión deviene transparente envitrón, una entidad mitad natural y mitad artificial, que nunca antes había existido, abierta ahora a novedosas posibilidades humanas y sujeta a innúmeras manipulaciones. Del embrión al envitrón, la vida humana naciente ha pasado de ser natural potencialidad a ser virtual posibilidad. Esta es, a mi juicio, la clave de la nueva cigontología, la ontología del huevo, que es tecnocigontología, invención del preembrión. En síntesis, la revolucionaria percepción científica e intuición moral de la embriogénesis pasa por una relativa desontogización y desacralización del cigoto. Desacralización, en la medida en que con las actuales técnicas reprogenéticas, –clonación, transferencia de núcleos, partenogénesis- ya no cabe la distinción entre células somáticas y germinales, pues potencialmente todas ellas pueden devenir embrionarias, replicando el organismo al que pertenecen (pues su potencialidad de desarrollo es la misma que la del huevo naturalmente fertilizado), y es posible la reprogramación de las células humanas. 3 Si bien la “artificialidad” reproductiva no es intrínsecamente inmoral, sí la pueden ser los usos y los abusos de sus transformaciones en producción, apropiación y comercialización procreativas. Marx entendió que la reproducción es la primera forma de producción y hoy consideramos, inversamente, que la reproducción es la última forma de producción en la era bíos. Producción significa calidad del producto buscado, del cual somos responsables como agentes y no ya como pacientes morales, que se plantean eventualmente un conflicto de valores reprogenéticos, en la gama de situaciones por la nueva eugenesia, llamada liberal. Apropiación es el ejercicio de los derechos reproductivos, que consagra la autonomía individual pero que se presta al libertinaje respecto de la estructura de la familia tradicional, por ejemplo, el hijo de madre soltera o de matrimonio homosexual. Comodificación se refiere a la transacción de los productos reproductivos como bienes de consumo en el mercado, lo que genera conflictos de interés y de explotación de las personas y de las poblaciones vulnerables. 3 Mainetti, J.A. Somatología. Anatomía de la persona, La Plata, Quirón, 2003, cap. IV:2 “El Principio de la vida”, p. 91-100. .13 Producción, apropiación y comodificación reproductivas son otras tantas expresiones respectivas de la Medicina del deseo, de la utopía de la salud y de la medicalización de la vida, ese “complejo bioético”, según las narrativas de Pigmalión, Narciso y Knock: los tres protagonistas del drama terapéutico: el médico, el paciente y la sociedad. Pero el colmo del complejo bioético es representado por la clonación humana reproductiva, tecnología emblemática de la cultura posmoderna en tanto autoplástica, autoscópica y autofágica. Pigmalión, como sabemos, se volvió misógino cuando las propétides se prostituyeron, negando así la sacralidad del amor. El escultor se separa de la naturaleza, del sexo y de la procreación, para abrazar el arte como recreación de la vida y de regeneración de los cuerpos a conciencia y voluntad, la posesión no sólo del poder natural común a todos los vivientes, sino también de la ciencia y el artificio de ese poder. Pigmalión desea producir sin reproducir, negar el sexo que procrea sin crear, eludir la relación con la naturaleza, que es femenina y maternal. La clonación reproductiva consiste en reproducción asexuada, contra natural para la escala zoológica del animal humano, de modo que cumple con el sueño pigmaliónico de evitar el sexo, “L’origine du monde” según el cuadro de Courbet (1866), según se dice que Lacan tenía colgado en su consultorio. Narciso es el tema del doble, mito nuclear de la psicosis como Edipo es de la neurosis, el conflicto de identidad que plantea la relación clonante-clonado. Según la versión del mito por Pausanias, Narciso tenía una hermana gemela muy bella, a la que quería entrañablemente y cuya muerte le causó profundo dolor. Un día al reflejarse en la fontana, creyó reconocer la figura fraterna que persiguió siempre en esa imagen especular, la cual habría originado la leyenda clásica. La clonación, por tanto, reinstala en la posmodernidad el mito de Narciso como “crimen perfecto” (Baudrillard), exterminio de lo real por lo virtual, el doble transparente al deseo, la identidad personal y genética, la alteridad de original y copia, el retrato de Dorian Gray, la fantasía de la eterna juventud y de la inmortalidad. Con Knock, se da la narrativa de la medicalización de la vida y de la instrumentalización de los cuerpos, cuyo origen se remonta a la intuición que Jules Romains denominó unanimismo, un alma colectiva de los hombres, alma común del grupo o unánime. A partir de la tesis de que “sano es un sujeto insuficientemente estudiado” y un pesimismo hígido radical (“la vida es una enfermedad mortal transmisible sexualmente”), Knock encarna en nuestra sociedad el .14 poder normalizador de la Medicina, del cual la clonación representaría el paroxismo al transformar en instrumentos a los seres humanos producidos en serie de individuos idénticos. Junto a la motivación crematística y propagandística que rodea a la clonación humana (pingües beneficios de esta biotecnología “aberrante”), se suma la voluntad política de ordenar a la sociedad humana bajo el poder biomédico. El trato de la humanidad como medio y no como un fin en sí mismo se hace sensible incluso en el escenario más bondadoso y éticamente justificable de la clonación “inocente”. .15 MóDulO I, CAsO ClínICO: “REPRODuCCIón AsIsTIDA COn sElECCIón DE EMBRIOnEs” Dra. Laura Kopcow, Médica Especialista en Medicina Reproductiva, Codirectora de Pregna Medicina Reproductiva - CEMIC y la Dra. María Silvia Villaverde, Jueza y Asesora Académica en Derecho de Familia del Consejo de la Magistratura de la Provincia de Buenos Aires. Presentación del caso Una pareja, compuesta por una mujer de 37 años y su marido de 39, tienen dos hijos. El mayor de 10 años es sano y el menor, de 7, padece una grave anemia congénita denominada beta talasemia mayor. Después de múltiples tratamientos y sin una cura definitiva de la enfermedad del hijo menor, los médicos tratantes informan a la familia que la única posibilidad de cura sería un transplante de células de cordón umbilical procedentes de un biobanco o de un donante relacionado con el paciente. El equipo de salud le comunica además que el transplante con donante relacionado les ofrece mayores probabilidades de cura por el grado de compatibilidad, pero que este procedimiento requiere de un tratamiento de fertilización in vitro y de un diagnóstico previo a la transferencia del embrión. Este diagnóstico es necesario para poder identificar, entre varios embriones, cuál de ellos resultará compatible para el tratamiento del hermano. Después de haber recibido esta información, los padres conocen por los medios que en España hubo un caso similar pocos meses antes y que en la Argentina, en enero de 2009, un fallo judicial había ordenado a una obra social a realizar un procedimiento similar. Con estos datos, los padres analizan qué postura adoptar, antes de hablar con los médicos. Cuestiones éticas, sociales y legales Sobre el diagnóstico preimplantación y la selección embrionaria: ¿es aceptable generar varios embriones para seleccionar uno, con la finalidad de beneficiar a uno de los hermanos?, ¿y para el beneficio de otras personas? ¿Cuales pueden ser las consecuencias futuras -psicológicas y vinculares- entre uno y otro hermano? Sobre la implantación: ¿cuál es el número aceptable de embriones seleccionados que se pueden transferir? Sobre los embriones no transferidos: ¿cuál es el destino de los embriones no transferidos, sean sanos o afectados por la enfermedad que se procura tratar, y sean histocompatibles o no con el niño afectado?, ¿qué papel juega para la criopreservación de los embriones no transferidos esta doble selección, según ausencia de la enfermedad –beta talasemia- e histocompatibilidad con el niño? .16 Consideraciones de la Dra. Laura Kopcow, Médica Especialista en Medicina Reproductiva, Codirectora de Pregna Medicina Reproductiva - CEMIC. 1_ 2_ 3_ .17 4_ 5_ 6_ .18 7_ 8_ 9_ .19 10_ 11_ 12_ .20 13_ 14_ 15_ .21 16_ .22 MóDulO II, CAsO ClínICO:“EMBARAzO ADOlEsCEnTE y REsPOnsABIlIDAD PROFEsIOnAl” Lic. Silvina Ramos, Socióloga, Investigadora Titular del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) y la Dra. María Silvia Villaverde, Jueza y Asesora Académica en Derecho de Familia del Consejo de la Magistratura de la Provincia de Buenos Aires. Presentación del caso Una adolescente de 14 años que está cursando el colegio secundario, es la hija mayor de una familia compuesta por siete hermanos. La madre se ocupa de la crianza de los hijos, y el padre es repositor de un supermercado. La joven mantiene una relación sexual consentida con un compañero ocasional de 20 años, sin protección anticonceptiva. Al día siguiente, decide hacer una consulta con la salita de su barrio, porque querría tomar medidas para evitar un embarazo. Allí, la recibe el médico de guardia, quien después de preguntarle el motivo de la consulta, le dice que el ginecólogo viene una vez por semana y que la próxima vez vendrá cinco días más tarde. Y agrega que podría haber unas pastillas para tomar pero que él no está de acuerdo con administrarlas, y menos aún a una menor de edad. En la consulta siguiente, el ginecólogo le dice que se cumplieron los plazos para que el método de anticoncepción de emergencia actúe. Le explica cuál es el período en el que su administración causa el efecto anticonceptivo y le indica que, pasados unos días, se realice una prueba de embarazo y una serología para HIV. Por otra parte, la asesora sobre métodos anticonceptivos y cuidados de prevención para su salud en el futuro. La prueba de embarazo da positiva. La serología HIV da resultado negativo. La adolescente busca a su pareja ocasional para compartir la situación, pero no logra comprometerlo con esta. Cuestiones éticas, sociales y legales ¿Cuál es el alcance general de la responsabilidad profesional a dar una información adecuada a los pacientes en tiempo y forma? ¿Qué diferencias puede introducir la condición de adolescente de la paciente? ¿Es necesaria la información profesional a los padres para el manejo de situaciones de salud de los adolescentes? .23 ¿Cuál es el criterio de justificación y sus límites para que el profesional pueda sostener objeción de conciencia en esta situación? ¿Cómo se enmarca una eventual objeción de conciencia con la responsabilidad profesional a la información y al cuidado de los pacientes? ¿Cuál es la problemática social del embarazo en adolescentes? ¿Cómo debe interpretarse este caso en términos de derechos de los adolescentes? Consideraciones de la Lic. Silvina Ramos, Socióloga, Investigadora Titular del CEDES. Mi primera reflexión general se refiere, en realidad, al título de este foro ¿por qué el tema del embarazo adolescente está incluido en la agenda de un foro sobre el comienzo de la vida? Ese primer desconcierto orientó mi reflexión sobre el tema y el caso de este módulo. Me llevó a la conclusión de que el debate sobre el embarazo adolescente y, en particular sobre el caso presentado, puede ser entendido como el debate sobre las oportunidades que la sociedad ofrece para el comienzo de una vida. En este caso, el comienzo de la vida adulta de una adolescente. Mis primeros comentarios apuntan a ofrecer algunos elementos de juicio para entender el contexto en el que este caso debe ser comprendido. Desde el punto de vista histórico, el embarazo en edades tempranas no es un fenómeno social nuevo; por cierto, lo novedoso es el hecho de que el embarazo adolescente se haya identificado como un “problema” social importante. La definición de las edades apropiadas para iniciar las relaciones sexuales, por un lado, y para convertirse en madre, por el otro, ha sido siempre objeto de regulación cultural. En casi todas las sociedades, en las que se ha investigado este tema, las nociones de edades apropiadas –y de circunstancias apropiadas– han sufrido sustantivas variaciones a través del tiempo, de la región, de la clase social, de la etnia y del género. Incluso en nuestra sociedad puede observarse la diferencia que existe en el tratamiento del tema si se considera la situación de una adolescente de 16 años embarazada del barrio de Belgrano en comparación con una adolescente de la Villa 31 o de Purmamarca. Del mismo modo, el debate sobre las adolescentes embarazadas es sensiblemente distinto si se hacen visibles o no los varones que están necesariamente involucrados. Con frecuencia, se habla de las adolescentes embarazadas y no de los adolescentes embarazados, lo que muestra, a mi juicio, algo más que una obvia diferencia en términos anatómicos y fisiológicos. .24 Durante los últimos dos siglos, la edad a partir de la cual el parto es biológicamente posible sin mayores riesgos se adelantó, en tanto que el período de dependencia económica de los adolescentes se ha extendido. Uno de los resultados de estos cambios ha sido el creciente conflicto cultural en torno a las opciones reproductivas durante la transición a la adultez. Este conflicto estamos enfrentando en estos momentos. En la actualidad, el embarazo a edades tempranas se entiende como embarazo adolescente (categoría que no existía en el siglo XIX) y, además, también es considerado como un problema. Un buen punto de partida, entonces, es preguntarse en qué sentido el embarazo adolescente es un problema y para quién lo es. Desde el punto de vista sociodemográfico, el embarazo adolescente es un fenómeno que se presenta en todos los sectores sociales, de allí que sea importante distinguir el embarazo y la maternidad adolescentes como dos fenómenos totalmente diferentes. Entre otras cuestiones, la diferencia entre un embarazo adolescente en los sectores socialmente desprotegidos y un embarazo adolescente en los sectores medios de la sociedad es que las adolescentes del primer grupo tienen menos acceso al aborto seguro que las del segundo. El número de embarazos anuales es desconocido, no sólo en las adolescentes; solamente conocemos el número de nacimientos correspondiente a mujeres adolescentes, lo que se entiende como fecundidad adolescente. En la Argentina, esa fecundidad adolescente (estimada como el cociente entre el número de nacidos vivos de mujeres de 14 a 19 años y el total de mujeres en ese tramo de edad) es alta en términos absolutos y en relación con la fecundidad total. Algunas cifras para ilustrar la situación. Alrededor de 15 de cada 100 nacimientos que se producen en la Argentina por año corresponden a mujeres de entre 14 y 19 años. Poco más de la mitad de esas adolescentes que tienen hijos son primerizas, o sea que casi el 50% de las adolescentes que tienen hijos es madre por segunda, tercera o cuarta vez. La maternidad adolescente se da, sobre todo, entre las jóvenes de menores recursos, entre las que tienen niveles educativos más bajos, y entre las que han abandonado el sistema educativo. Se concentra en las mayores de 17 años, y no se debe al desconocimiento de métodos anticonceptivos. Por último, los estudios muestran que la maternidad en la adolescencia estaría motivada por situaciones de abuso y violencia sexual, por las dificultades en el acceso a los métodos anticonceptivos, y por la imposibilidad de percibir y de desarrollar proyectos de vida distintos del de la maternidad. Desde el punto de vista psicosocial, la categoría “adolescente” resulta un concepto demasiado amplio, que encierra situaciones de vida y configuraciones psicosociales muy diferentes, como las de una mu- .25 chachita de 12 años y las de una muchacha de 18 o 19. Sólo por identificar uno de estos aspectos se puede resaltar, por un lado, que las adolescentes mayores (18 o 19 años) suelen estar en pareja con varones de 20 a 24 años (aproximadamente un tercio de los casos) o de 25 a 29 años (el 15%). Por otro lado, el 80% de las adolescentes de 9 a 13 años –las “niñas/mamás”– ha tenido hijos con varones que las superan en al menos diez años y el 20% restante ha tenido hijos con varones que son al menos veinte años mayores que ellas. Estas evidencias permiten inferir la presencia de situaciones de abuso, de violación o de incesto, como causas de esos embarazos a edades tan tempranas. Desde el punto de vista cultural y político, en las dos últimas décadas, en muchos países del mundo, la tasa de embarazos de mujeres adolescentes dio lugar a una acentuada preocupación social, preocupación que hasta la fecha muestra algunos desacuerdos básicos en torno a la naturaleza del problema. Estos desacuerdos pueden sintetizarse en las siguientes tres preguntas: ¿cuál es la cuestión fundamental que se está debatiendo cuando hablamos del problema del embarazo adolescente?; ¿estamos debatiendo la moral, la sexualidad, la capacidad reproductiva o la pobreza?; ¿qué tipo de decisiones informadas, autónomas y responsables, deberían tomar las adolescentes respecto de sus relaciones sexuales? y, por último, ¿qué rol debería cumplir el Estado respecto de las opciones disponibles y quién debería decidirlas? Una vez considerados estos comentarios como necesario contexto para debatir el caso, veamos ahora algunos rasgos de la situación que plantea. Para ello, invirtamos el orden de las preguntas que han sido planteadas para debatir y comencemos por la última, porque las respuestas a las preguntas: “¿cuál es la problemática social del embarazo en adolescentes?” y “¿cómo debe interpretarse este caso en términos de derechos de las y los adolescentes?” son un buen punto de partida de nuestra reflexión. En primer lugar, sobre la problemática social del embarazo en adolescentes ya se han señalado algunos de sus rasgos. En segundo lugar, sobre los derechos de los adolescentes, tenemos una especialista que hablará aquí luego, así que tampoco me detendré en esto. Me parece necesario en este punto destacar la “densidad” normativa que la Argentina tiene actualmente. Esta densidad es, con frecuencia, poco conocida por quienes incluso trabajan con esta población en forma directa, desconocimiento que es un serio problema en sí mismo. Respecto de la segunda pregunta planteada para el debate: “¿cuál es el alcance general de la responsabilidad profesional a dar una información adecuada a los pacientes en tiempo y forma?”, mi respuesta es simple: el alcance de la responsabilidad profesional es absoluto, es incondicional e inde- .26 legable. En todo caso, podremos preguntarnos acerca de cuán adecuada es la información que se da a los adolescentes, dependiendo de las características de los pacientes, de su contexto familiar y social, entre otras consideraciones. También, cuál es el mejor momento y la mejor forma para dar esta información, o cómo hacer para que los profesionales estén dispuestos a reconocer esa responsabilidad y estén capacitados para ejercerla; pero ya es sin duda otra cuestión. Sobre las preguntas, “¿qué diferencias puede introducir la condición de adolescente de la paciente?” y “¿es necesaria la información profesional a los padres para el manejo de situaciones de salud de las adolescentes?”, mi respuesta es que la condición de adolescente no introduce variaciones específicas que no sean las derivadas de la necesaria adecuación de la práctica médica a la cosmovisión de esta población en particular, atendiendo también a las diferencias de clase social, de género o de etnia, por ejemplo. En este sentido, la atención profesional se debe ajustar a una comprensión adecuada y sensible de la situación de quien solicita ayuda, en el marco de una consulta médica. En realidad, la segunda parte de la pregunta podría ser formulada de otra manera: ¿para qué es necesaria la información profesional a los padres en este caso? Con frecuencia, los adolescentes no comparten con sus progenitores sus decisiones íntimas, como la vida sexual. Esto puede fundarse en una saludable protección de su intimidad, en el hecho de no tener en sus padres una plena comprensión o en temer algún castigo o recibir una reacción indiferente, sea por valores morales distintos, sea por ignorancia o por falta de información. Si la indicada resulta ser la situación en realidad ¿a quién beneficia que los padres sean informados? Sin duda, no a los adolescentes. Por último, respecto de las preguntas: “¿cuál es el criterio de justificación y sus límites para que el profesional pueda sostener objeción de conciencia en esta situación?” y “¿cómo se enmarca una eventual objeción de conciencia con la responsabilidad profesional a la información y al cuidado de los pacientes?”, es conocido que, en el campo de la salud sexual y reproductiva, algunos médicos (y también farmacéuticos) se amparan en la objeción de conciencia, para negarse a brindar ciertas prestaciones, como informar sobre anticoncepción, recetar o expender anticonceptivos (incluyendo la anticoncepción hormonal de emergencia), practicar ligaduras tubarias o vasectomías e informar y realizar los abortos permitidos por la ley. También, en ocasiones, los profesionales de la salud se niegan a brindar información sobre las alternativas que la legislación pone al alcance de pacientes. Algunos llegan más lejos, al negarse a derivar a los pacientes a otros profesionales no objetores. .27 El derecho a la objeción de conciencia es el derecho a no ser obligado a realizar acciones que contrarían convicciones éticas o religiosas muy profundas del individuo. Este derecho emana de la protección que la Constitución Nacional garantiza a la libertad de culto y de conciencia, y a las acciones que no perjudiquen a terceros (artículos 14, 19 y concordantes). En la Argentina, los alcances de la objeción de conciencia fueron debatidos con cierta extensión en relación con el servicio militar, cuando era obligatorio, y la Corte Suprema se expidió en 1989 sobre este tema en el caso Portillo. Es importante recordar algunas de las apreciaciones del Dr. Marcelo Alegre, en un documento sobre la objeción de conciencia, publicado por el CEDES, sobre las particularidades de esta figura en el campo de la salud sexual y reproductiva4. Entre otros factores de relevancia, el autor sostiene que, en el ámbito de la salud sexual y reproductiva, las acciones de los objetores afectan intereses y derechos fundamentales de terceros, ya sea entorpeciendo o imposibilitando la disponibilidad de información sobre métodos anticonceptivos, por ejemplo, o restringiendo el propio acceso a esa prestación. El caso ilustra claramente esta situación. Estas conductas provocan riesgos para la vida, para la salud, para la integridad física o para la autonomía de las personas y, además, la objeción colisiona muchas veces con la conciencia de quienes ven obstaculizado el acceso a sus derechos sexuales y reproductivos, ya que resultan afectadas, cuestionadas o dificultadas decisiones profundamente personales, como la de evitar un embarazo no deseado, como en el caso que nos ocupa. También, esta afectación de derechos se agrava por focalizarse, la mayor parte de las veces, en un grupo doblemente desventajado, las mujeres en situación de pobreza, fortaleciendo así una doble fuente de desigualdad estructural (como mujeres y como pobres). Por último, el Dr. Alegre señala que el abuso de la restricción en la provisión de información y de métodos anticonceptivos empuja a las mujeres a una maternidad no querida o al aborto inseguro, desenlaces ambos que comportan riesgos para la vida o para la salud. Aun cuando se reconozca el derecho de los objetores de conciencia, este reconocimiento no releva a los profesionales de un profundo análisis ético, que pondere este derecho con los riesgos creados a los pacientes y el impacto discriminatorio de la práctica. Asimismo, este derecho debe ser regulado, con especial detalle, en el ejercicio de la profesión, cuando por esta vía se ponen en riesgo valores como la vida y la salud de terceros o el disfrute de importantes derechos constitucionales o legales. Así, el derecho a la objeción de conciencia debe contrapesarse con el derecho a la salud en condiciones 4 .28 Alegre, M., “Objeción de conciencia y salud sexual y reproductiva”, Hoja informativa 10, Buenos Aires, CEDES, 2009. de disponibilidad, de acceso, de aceptación y de calidad y con el derecho a verse libre de la imposición de creencias éticas o religiosas: la conciencia de los pacientes es, al menos, igualmente digna de protección. De lo contrario, la objeción de conciencia puede volverse una opresión a conciencia. Para concluir, si la muchacha que ilustra el caso tiene derecho a una vida sexual sin riesgos, si tiene derecho a recibir atención médica en el sistema de salud público y si también tiene derecho a decidir cuándo tener hijos, ¿cómo puede ser que las convicciones personales de un profesional la condenen a una maternidad forzada o a un aborto inseguro? ¿Son acaso buenas opciones para el comienzo, por cierto abrupto, de la vida sexual de esta adolescente? Me cuesta siquiera pensar en la posibilidad de una respuesta positiva a estas preguntas. .29 MóDulO III, CAsO ClínICO: “nEOnATO PREMATuRO DE BAJO PEsO” Dra. Isabel Kurlat, Médica Neonatóloga, Jefa de la División de Neonatología del Hospital de Clínicas de la UBA. Presentación del caso Una mujer de 35 años está cursando el séptimo mes de su primer embarazo. Su esposo es abogado. A las 20 semanas, los médicos informan a los padres que observan un retraso en el crecimiento fetal. A las 28 semanas, en un control obstétrico, le detectan una bradicardia fetal. Por ese motivo, se decide realizar una cesárea de urgencia, previa comunicación a los padres, con la expectativa del nacimiento de un recién nacido de alrededor de 500 gramos. El neonatólogo recibe en sala de partos a un prematuro de 28 semanas de gestación y de 520 g. En la escala de evaluación postnatal inmediata, el recién nacido presenta un puntaje bajo (Apgar 3-6). Como consecuencia, se aplican medidas de sostén vital, incluida la asistencia respiratoria mecánica (ARM). Al séptimo día, sufre un paro cardíaco. Lo reaniman, sale del paro y presenta falla multiorgánica. Evoluciona con hidrocefalia e insuficiencia renal, por lo que se le coloca una válvula intracraneal y se comienza el tratamiento de diálisis peritoneal. A pesar del deterioro progresivo y de múltiples complicaciones, los padres exigen todas las maniobras para mantenerlo con vida, para que el accionar médico esté dirigido a ese fin. A los 10 meses de estar internado, fallece por sepsis. Cuestiones éticas, sociales y legales ¿Qué información se dio a los padres antes de la cesárea? ¿Qué información se dio a los padres durante la evolución hasta el fallecimiento? ¿Quién debe decidir en situaciones de prematuros con expectativas de baja calidad de vida? ¿Qué tipo de recomendaciones, pautas o normativas, deberían establecerse para estos casos? .30 Consideraciones de la Dra. Isabel Kurlat, Médica Neonatóloga, Jefa de la División de Neonatología del Hospital de Clínicas de la UBA. 1_ 2_ 3_ .31 4_ 5_ 6_ .32 7_ 8_ 9_ .33 10_ 11_ 12_ .34 COMITé DE BIOéTICA DEl CEMIC AuTORIDADEs Presidente: Dr. Héctor Oscar Molfino Médico cirujano Vicepresidente: Dr. Julio Alberto Ravioli Coordinador: Dr. Juan Carlos Tealdi Secretaria: Dra. Carril Lidia Médico legista Médico bioeticista Médica ginecóloga MIEMBROs REgulAREs Lic. Claudia M. Aranda Lic. Aníbal Ávila Lic. Maria Inés Brizuela Dra. Andrea Cano Lic. Mercedes Carrasco Dr. Jorge Chaves Dra. Graciela Damilano Dr. Ricardo Desmery Dra. Beatriz Grand Dr. Julio Hammoe Dr. Edgardo Liaño Dra. Mercedes Llobet Dra. Alicia Miranda Dr. Jorge Luis Nazar Dr. Fabián Santini Lic. Isabel Shaw Dra. Adela Spalter Lic. Cecilia Trucco Lic. en ciencias antropológicas Lic. en enfermería Asistente social Abogada Socióloga Médico clínico Médica pediatra Médico auditor Médica hematóloga Médico auditor Médico especialista en cuidados paliativos Médica especialista en cuidados paliativos Médica clínica Médico cirujano Médico clínico Psicóloga Médica especialista en trastornos alimentarios Psicóloga La presente es una publicación del Comité de Bioética Clínica del CEMIC. El contenido de los artículos no refleja necesariamente la opinión del comité. Alentamos la reproducción de los artículos contenidos en esta revista, citando la fuente y autor e informando previamente al Comité de Bioética Clínica del CEMIC. Av. 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