TESIS DOCTORAL Validez y Utilidad del Registro de la SEF de

Universidad de Granada
FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
Validez y Utilidad del Registro de la SEF de
Técnicas de Reproducción Asistida
Francisca Luceño Maestre
GRANADA, 2010
Editor: Editorial de la Universidad de Granada
Autor: Francisca Luceño Maestre
D.L.: GR 1922-2011
ISBN: 978-84-694-1154-4
D. JOSÉ ANTONIO CASTILLA ALCALÁ, DOCTOR EN MEDICINA Y
CIRUGÍA
POR
LA
UNIVERSIDAD
DE
GRANADA,
FACULTATIVO
ESPECIALISTA DE ÁREA DEL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO “VIRGEN DE LAS NIEVES” DE GRANADA.
CERTIFICA:
Que Dña. Francisca Luceño Maestre ha realizado bajo mi dirección el trabajo
de Tesis Doctoral titulado: “Validez y Utilidad del registro de la SEF de
Técnicas de Reproducción Asistida” que ha finalizado con aprovechamiento,
habiendo sido revisado y estando conforme con su presentación para obtener
el grado de Doctor, siempre que así lo considere la Universidad de Granada.
Granada, 02 de noviembre de 2010
Fdo: José Antonio Castilla Alcalá
D. LUIS MARTÍNEZ NAVARRO, DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA POR LA
UNIVERSIDAD DE GRANADA, FACULTATIVO ESPECIALISTA DE LA
UNIDAD DE REPRODUCCIÓN HUMANA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO
“VIRGEN DE LAS NIEVES” DE GRANADA.
CERTIFICA:
Que Dña. Francisca Luceño Maestre ha realizado bajo mi dirección el trabajo
de Tesis Doctoral titulado: “Validez y Utilidad del registro de la SEF de
Técnicas de Reproducción Asistida” que ha finalizado con aprovechamiento,
habiendo sido revisado y estando conforme con su presentación para obtener
el grado de Doctor, siempre que así lo considere la Universidad de Granada.
Granada, 02 de noviembre de 2010
Fdo: Luis Martínez Navarro
Dña. ANTONIA ARÁNEGA JIMÉNEZ, DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA
POR
LA
UNIVERSIDAD
DE
GRANADA,
CATEDRÁTICA
DEL
DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD
DE GRANADA.
CERTIFICA:
Que Dña. Francisca Luceño Maestre ha realizado bajo mi dirección el trabajo
de Tesis Doctoral titulado: “Validez y Utilidad del registro de la SEF de
Técnicas de Reproducción Asistida” que ha finalizado con aprovechamiento,
habiendo sido revisado y estando conforme con su presentación para obtener
el grado de Doctor, siempre que así lo considere la Universidad de Granada.
Granada, 02 de noviembre de 2010
Fdo: Antonia Aránega Jiménez
Agradecimientos:
A D. José Antonio Castilla por la confianza depositada en mí, ya que sin su
pleno convencimiento en el proyecto, éste no hubiera sido posible.
A Dª. Antonia Aránega por los conocimientos transmitidos y la colaboración
en este proyecto.
A D. Luis Martínez por contribuir con su apoyo y enseñanzas a que este
proyecto haya llegado a buen puerto.
A D. Fernando Rodríguez porque fue una grata sorpresa encontrármelo años
después de la carrera como profesor y director de mi tesis de máster. Y por la
gran ayuda proporcionada en este proyecto.
A D. Sandra Zamora por ayudarme y transmitirme sus nuevos conocimientos.
Y por vivir emociones tan similares al mismo tiempo.
A Migue, por comprenderme en estos años tan complicados en los que he
estado un poco recluida delante del ordenador y delante de artículos, en vez de
estar con él disfrutando los momentos de ocio. Gracias por estar siempre ahí.
A Carla, por acompañarme en este viaje, siempre con sus movimientos
dentro de mí. Y por su inesperada aunque ansiada aparición antes de tiempo.
Gracias a mi familia, mis padres, mis hermanos y sobrinos, mi tía y mi abuela
por apoyarme en todo momento. Gracias también a mis padres y herman@s
políticos, por comprender que no podía estar al 100% con ellos. Gracias también a
mis amigas, por apoyarme en los momentos de desánimo.
A Migue
Los resultados de esta Tesis Doctoral han sido publicados en las siguientes
revistas científicas:
•
Cabello Y, Hernández J, Gómez JL, Marqueta J,Vidal E, Fernandez-Shaw
S, Herrero J, Luceño F, Coroleu B, Castilla JA. Diez razones para hacer el
registro SEF transparente en 2008. Rev Iber Fert 2009;26 (Supl 3):5-6.
•
Cabello Y,
Gómez JL, Castilla JA, Hernández J, Marqueta J, Vidal E,
Fernandez- Shaw S, Herrero J, Luceño F, Coroleu B. Registro FIV-ICSI de
la Sociedad Española de Fertilidad. Año 2007. Rev Iber Fert 2009;26 (Supl
3):9-38.
•
Hernández J, Cabello Y, Castilla JA, Gómez JL, Vidal E, Fernandez- Shaw
S, Herrero J, Luceño F, Coroleu B, Marqueta J. Registro de Inseminaciones
(IAC/IAD) de la Sociedad Española de Fertilidad. Año 2007. Rev Iber Fert
2009;26 (Supl 3):39-50.
•
Luceño F, Vidal E, Castilla JA, Gómez-Palomares JL, Fernández-Shaw S,
Cabello Y, Hernández J, Herrero J, Marqueta J, Coroleu B. Registro FIVICSI de la Sociedad Española de Fertilidad. Año 2008. Rev Iber Fert
2010;27 (Supl 2):9-38.
•
Fernández-Shaw S, Herrero J, Castilla JA, Luceño F, Vidal E, GómezPalomares JL, Cabello Y, Hernández J, Marqueta J, Coroleu B. Registro de
Inseminaciones (IAC/IAD) de la Sociedad Española de Fertilidad. Año 2008.
Rev Iber Fert 2010;27 (Supl 2):39-52.
•
Cabello Y, Gómez-Palomares JL, Castilla JA, Hernández J, Marqueta J,
Pareja A, Luceño F, Hernández E, Coroleu B. Impact of the Spanish Fertility
Society guidelines on the number of embryos transfer.
Online 2010;21:667-75. Epub 2010 Jun 16.
Reprod Biomed
•
Luceño F, Castilla JA, Gómez-Palomares JL, Cabello Y, Hernández J,
Marqueta J, Herrero J, Vidal E, Fernández-Shaw S, Coroleu B. Comparison
of IVF cycles reported in a voluntary ART register with a mandatory registry
in Spain. Hum Reprod 2010; Oct 13 [ Epub ahead of print].
Y han sido presentados en las siguientes reuniones científicas:
o 8th Biennial Conference of ALPHA Scientists in Reproductive Medicine
(Budapest, Hungría). Abril-Mayo 2010.
o XXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF)
(Valencia, España). Mayo 2010.
o XXII European Congress of Perinatal Medicine (Granada, España). Mayo
de 2010.
o 26th Annual meeting of ESHRE (Roma, Italia). Junio de 2010.
o 20th World
Congresson
Septiembre de 2010.
Fertility
and
Sterility
(Munich,
Alemania).
ÍNDICE
Índice
INTRODUCCIÓN .....................................................................................................1
1. Diagnóstico y tratamiento de la pareja estéril .................................................3
1.1 Estudio básico de esterilidad .........................................................................3
1.1.1 Anamnesis de la mujer...........................................................................4
1.1.2 Exploración ginecológica........................................................................6
1.1.3 Evaluación tubárica ................................................................................6
1.1.4 Esterilidad por factor masculino .............................................................8
1.1.5 Anamnesis del varón............................................................................11
1.1.6 Análisis de semen ................................................................................12
1.2 Causas de esterilidad ..................................................................................13
1.3 Tratamiento de la esterilidad........................................................................14
2. Reproducción Asistida ....................................................................................14
3. Efectos adversos de las técnicas de Reproducción Asistida ......................19
3.1 Gestación Múltiple .......................................................................................19
3.2 Implicaciones en la Salud de los embarazos gemelares .............................23
3.3 Implicaciones Económicas de los partos múltiples ......................................24
4. Estrategias para disminuir el embarazo múltiple en FIV...............................25
4.1 Limitaciones en la transferencia embrionaria...............................................25
4.2 Recomendaciones de la Sociedad Española de Fertilidad ..........................29
5. Registros de TRA .............................................................................................33
5.1 Situación en España....................................................................................37
5.1.1 Registro FIVCAT ..................................................................................38
5.1.2 Registro andaluz .................................................................................39
5.1.3 Registro TRA de la SEF ......................................................................39
5.1.4 Otros registros relacionados con las TRA ............................................41
OBJETIVOS ..........................................................................................................43
MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................................47
1. Validez del registro SEF ..................................................................................49
1.1 Comparación del registro SEF y FIVCAT ...................................................49
1.1.1 Variables analizadas ...........................................................................50
1.1.2 Comparaciones realizadas ...................................................................50
1.2 Análisis de la influencia de la monitorización y publicación de los datos por
centro en el registro SEF: año 2008..............................................................51
1.2.1 Filtración...............................................................................................52
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Índice
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
Monitorización .....................................................................................53
Acceso público de los datos ................................................................53
Variables analizadas ...........................................................................54
Comparaciones realizadas ..................................................................54
2. Análisis de la utilidad del registro SEF. .........................................................55
2.1 Variables analizadas....................................................................................55
2.2 Comparaciones realizadas ..........................................................................56
2.3 Estimación del impacto económico..............................................................57
2.3.1 Costes de partos ..................................................................................57
2.3.2 Costes con congelación de embriones y criotransferencias .................58
2.3.3 Costes con reducciones fetales inducidas............................................59
2.4 Comparación con resultados de EIM...........................................................59
3. Método Estadístico .........................................................................................59
RESULTADOS ......................................................................................................61
1. Validez del registro SEF ..................................................................................63
1.1 Comparación del registro SEF y FIVCAT ...................................................63
1.1.1 Ciclos con ovocitos propios .................................................................63
1.1.2 Ciclos con donación de ovocitos .........................................................67
1.2. Análisis de la influencia de la monitorización y publicación de los datos por
centro en el registro SEF: año 2008..............................................................68
1.2.1 Centros incluidos y excluidos ...............................................................68
1.2.2 Ciclos con ovocitos propios ..................................................................72
1.2.3 Ciclos con donación de ovocitos ..........................................................74
1.2.4 Ciclos con embriones crioconservados ................................................78
1.2.5 Otras Técnicas de Reproducción Asistida ............................................80
2. Análisis de la utilidad del registro SEF: impacto de las recomendaciones
de la SEF sobre el número de embriones a transferir...................................81
2.1 Resultados Tasas de Embarazo.................................................................81
2.1.1 Ciclos con ovocitos propios ..................................................................81
2.2.2 Ciclos con donación de ovocitos ..........................................................83
2.2.3 Ciclos con embriones crioconservados ................................................85
2.2.4 Análisis conjunto de las técnicas incluidas en las Recomendaciones de
la SEF (ciclos con ovocitos propios y ciclos con donación de ovocitos)....87
2.2.5 Tasa de Implantación ...........................................................................89
2.2 Impacto Económico ....................................................................................89
3. Comparación de Resultados con el Registro Europeo.................................93
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Índice
DISCUSIÓN...........................................................................................................95
1. Validez del registro SEF .................................................................................98
1.1. Comparación del registro SEF y FIVCAT ...................................................98
1.2. Análisis de la influencia de la monitorización y publicación de datos por
centros en el registro SEF: año 2008 ..........................................................102
2. Análisis de la utilidad del registro SEF: impacto de las recomendaciones
de la SEF sobre el número de embriones a transferir.................................107
CONCLUSIONES ................................................................................................115
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................119
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
INTRODUCCIÓN
Introducción
3
1. Diagnóstico y tratamiento de la pareja estéril
Las tasas de esterilidad según distintos estudios epidemiológicos se sitúan
entre un 14-16% de las parejas en edad reproductiva. El 60% de las parejas en
edad fértil consiguen quedar gestantes en 6 meses, el 85% en 12 meses y un 90%
en 18 meses (Matorras y Hernández, 2007). La fecundidad mensual máxima de
una pareja joven, con una mujer menor de 30 años, no es superior al 30%
(Edwards, 1995; Ellis y cols., 1996).
Se considera que una pareja padece esterilidad si tras 12 meses de
relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos no queda gestante. Sin embargo,
distintos factores asociados podrían ser indicativos para iniciar el estudio básico de
esterilidad a los 6 meses de relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos y no
obtención de embarazo (más de 35 años en la mujer, anormalidades menstruales,
historia de enfermedad pélvica o testicular, endometriosis y cirugías a estos
niveles) (WHO, 2010).
Existe controversia respecto a los términos que se emplean en la literatura
para referirse a la esterilidad, infertilidad y subfertilidad. Según algunos autores,
infertilidad debe reservarse para aquellas parejas que consiguen quedar
embarazadas espontáneamente pero no consiguen un embarazo a término, ya que
abortan. El término subfértil lo utilizan algunos autores para referirse a aquellas
que no logran gestación tras 12 meses de relaciones, pero que con tratamientos
específicos pueden conseguirlo. Por último, el termino estéril se refiere a causas
definitivas de esterilidad tales como ausencia de útero o de espermatozoides
(Remohí y cols., 2004). En la mayoría de la literatura en castellano se igualan los
términos de subfertilidad y esterilidad.
1.1 Estudio básico de esterilidad
La esterilidad es una enfermedad de la pareja y, como tal, hay que estudiar
a ambos miembros en paralelo (Figura 1). Este estudio básico engloba:
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
4
•
Anamnesis en ambos miembros de la pareja.
•
Exploración ginecológica a la mujer.
•
Evaluación tubárica.
•
Seminograma al varón.
La evaluación inicial de la esterilidad masculina es simple, y por ello la
realización de un seminograma debería preceder cualquier valoración invasiva en
la mujer.
1.1.1 Anamnesis de la mujer
En la anamnesis de la mujer deberían cuestionarse y determinarse los
aspectos y parámetros que se citan a seguidamente.
•
Historia médica
o Identificar otras patologías no ginecológicas pero con repercusión
reproductiva.
o Identificar el consumo de medicamentos, así como de tabaco,
alcohol y otras drogas.
o Determinar el índice de masa corporal y posible sobrepeso para
aconsejar programas de adelgazamiento, incluso en pacientes
normoovuladoras.
o Medir la presión arterial y realizar analítica general con serologías
para investigar inmunización frente a rubeola, aconsejando
vacunación en caso de ser negativa. En la actualidad se debate
sobre la conveniencia de investigar la inmunidad frente a
toxoplasma durante el embarazo, pero una determinación
pregestacional positiva nos permitirá considerar inmunizada a la
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
5
futura gestante (González, 2001). También debe investigarse el
estado serológico frente a Lues, VHB, VHC y VIH.
•
Historia familiar
Ha de incluir el número de hermanos, los antecedentes
de
enfermedades de padres y hermanos, especialmente esterilidad y
anomalías hereditarias, y la consanguinidad de los padres.
•
Historia reproductiva
o Duración de la esterilidad con la pareja actual y fertilidad previa.
o Enfermedades de la infancia e historia del desarrollo somático y
puberal.
o Antecedentes
quirúrgicos, historia sexual y genitourinaria,
incluyendo enfermedades de transmisión sexual y exposición a
gonadotoxinas.
o Antecedentes de patología ovárica.
o Frecuencia coital y posibles disfunciones sexuales.
La ovulación es un requisito imprescindible para la concepción, y por ello
debe
investigarse
siempre.
Los
desórdenes
ovulatorios
suponen,
aproximadamente, hasta un 15-25% de las causas de esterilidad (Mosher y Pratt,
1991). Una historia de ciclos menstruales regulares (24-35 días) se correspondería
con una correcta ovulación en un 97% de los casos (Magyar y cols., 1979).
Las determinaciones rutinarias de FSH, LH, TSH, prolactina y andrógenos
tienen interés en mujeres con desórdenes ovulatorios con objeto de orientar la
localización de la patología (prolactina y TSH en patología hipofisaria; FSH y LH
para identificar hipogonadismos hipo o hipergonadotropos así como criterios
diagnósticos de SOP, 17-OH progesterona en hiperplasia suprarrenal; SDHEA y
testosterona en hirsutismo) (González y cols., 2007).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
6
En mujeres de más de 35 años deberá investigarse el concepto de reserva
ovárica y realizar un asesoramiento al respecto (Bukulmez y Arici, 2004). Para
estudiar la reserva ovárica se pueden utilizar determinaciones ecográficas
(recuentos foliculares antrales,…), determinaciones hormonales basales (FSH en
día 3) o tests dinámicos como el de clomifeno o el de EFFORT.
En caso de esterilidad secundaria ha de registrarse el tiempo requerido
para lograr cada una de las gestaciones previas. Si hay abortos previos ha de
evaluarse la semana gestacional en la que ocurrieron y el diagnóstico etiológico si
lo hubiere.
1.1.2 Exploración ginecológica
Se realizará exploración ginecológica completa con citología cérvicovaginal. En caso de sospecha clínica de enfermedades de transmisión sexual
deberán realizarse cultivos y pruebas pertinentes para su confirmación.
1.1.3 Evaluación tubárica
Si los resultados de la exploración ginecológica y la ecografía vaginal son
normales, y el resultado del seminograma también es normal, se debe realizar una
Histerosalpingografía -HSG- (visualización radiológica de la cavidad uterina y de
las trompas mediante la introducción de un contraste radiopaco a través del cervix)
para evaluar útero y trompas. Antes de la introducción de cualquier medio de
contraste en el útero se recomienda profilaxis antibiótica, debido a que entre un 30
y un 60% de las pacientes con problemas de fertilidad presentan anticuerpos
positivos en suero para Chlamydia tracomatis (Land y cols., 2002).
Si el resultado de la HSG muestra anormalidades tubáricas se debe
estudiar la presencia de Chlamydia tracomatis en el tracto genital femenino
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
mediante
7
estudio
serológico
de
anticuerpos
anti-Chlamydia
o
cultivo
microbiológico. Si no presenta infección por este microorganismo se puede valorar
la realización de una laparoscopia terapéutica, pero si el resultado es positivo se
recomienda realizar FIV/ICSI.
Si el resultado de la HSG muestra anormalidades intrauterinas se debe
recomendar la histeroscopia. Esta técnica permite visualizar la cavidad uterina de
forma precisa tras ser distendida con un medio salino. No obstante, se trata de un
método invasivo y costoso, por lo que se reservará para ser realizada con fines
terapéuticos (resección de tabique uterino, de pólipo o mioma submucoso). Sólo se
realizará con fines diagnósticos cuando la HSG de resultados dudosos.
Si la HSG muestra anormalidades tanto en las trompas como en el útero se
puede valorar realizar una laparoscopia. Esta técnica deberá realizarse tan solo
bajo fuerte sospecha de patología con objeto de confirmarla e intentar tratarla en el
mismo acto quirúrgico (adhesiolisis, quistectomía de endometriomas) (Opsalhl y
cols., 1993; Jacobson y cols., 2002).
Algunos hallazgos del estudio básico de esterilidad llevarán a realizar otras
pruebas diagnósticas (cariotipo, estudio de fibrosis quística, etc).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
8
Figura 1. Estudio básico de la pareja estéril.
ESTUDIO BÁSICO DE ESTERILIDAD
VARÓN
estudio en paralelo
MUJER
Ver Figura 2
Anamnesis
Alteraciones
mesntruales
Exploración ginecológica
Seminograma
Normal
Estudio endocrino
HSG
Patología
uterina
Valorar
HSC
Patología
tubárica
Valorar
LPC
> 35 años
Test de Reserva Ovárica
Patología
tubárico-uterina
Valorar
HSC
o
LPC
HSG, histerosalpingografía; HSC, histerocopia; LPC, laparoscopia.
1.1.4 Esterilidad por factor masculino
El factor masculino está presente, ya sea como factor único o de manera
combinada con otro factor, en aproximadamente el 45% de las parejas estériles.
La esterilidad masculina puede tener su origen en diversas causas o factores de
riesgo que a menudo actúan conjuntamente. Algunas de ellas son identificables
(obstrucción de los conductos eyaculadores o hipogonadismo hipogonadotrófico) y
otras identificables pero no reversibles (atrofia testicular bilateral secundaria a
orquitis urliana). Cuando no resulta posible esclarecer la etiología de la alteración
se califica de esterilidad idiopática.
El propósito de la evaluación del varón es la identificación de alteraciones
causantes de esterilidad. El tratamiento de las alteraciones reversibles puede
incrementar la posibilidad de concepción mediante relaciones naturales o
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
9
reproducción asistida. Por el contrario, la identificación de causas irreversibles y
sin posibilidad de tratamiento evita a la pareja la incomodidad de realizar tests
diagnósticos inadecuados o intentar terapias ineficaces (Jarrow y Sigman, 1999).
Por tanto, para el estudio de la esterilidad masculina se deben cumplir los
objetivos que se describen a continuación.
•
Identificar patologías y factores de riesgo que causan esterilidad
masculina o que contribuyen a ella (Nieschlag y Behre, 1997).
•
Orientar la estrategia terapéutica, tratando o corrigiendo las causas
cuando sea posible, o bien proponiendo las mejores alternativas en
reproducción asistida (Weidner y cols., 2002).
•
Identificar anomalías genéticas transmisibles a la descendencia
(Shah y cols., 2003).
•
Identificar patologías relevantes para la salud del varón (Honig y
cols., 1994).
La evaluación del varón programada y basada en criterios de medicina
basada en la evidencia debe ser escalonada, iniciándose con el diagnóstico
andrológico mínimo, continuándose con el diagnóstico andrológico completo, y
complementándose con aquellos tests o estudios que el clínico recomiende en
base a los resultados de la evaluación completa (Figura 2). La evaluación inicial
del varón debe incluir la anamnesis y un seminograma (si el resultado del mismo
está por debajo de los valores de referencia deberá repetirse transcurridas 1-3
semanas) (Rowe y cols., 2000).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Testosterona
LH
Disfunción sexual
↓ V testicular
Hipoandrogenización
Otras Endocrinopatías
FSH
Oligozoospermia
Azoospermia
Estudio
Endocrino
Factor Femenino
tratado sin éxito
ANORMAL
ESCA
Ecografía testicular
Exploración Física
D.A.COMPLETO
Ausencia de
conductos
deferentes
Orina Post-orgasmo
Estudio
bacteriológico
del semen
Clínica sugestiva de
Volumen < 1mL
Aspermia
infección urinaria
Con Conductos Deferentes
o prostatitis
Sin Hipogonadismo
Fibrosis Quística
Microdeleciones Y
Azoospermia
Oligozoospermia < 1,5 mill/mL
Cariotipo
Azoospermia testicular/idiopática
Oligozoospermia < 5mill/mL
Estudio Genético
D.A. COMPLEMENTARIO
Seminograma
Anamnesis
D.A.MÍNIMO
Introducción
10
Figura 2. Diagnóstico andrológico en el estudio de la pareja estéril.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
11
1.1.5 Anamnesis del varón
•
Historia médica
Se realiza para identificar factores de riesgo y patrones
de
comportamiento que pueden tener impacto significativo en la esterilidad
masculina
(gestación
y
parto
propio,
desarrollo
y
pubertad,
historia
genitourinaria, patologías de riesgo).
•
Historia reproductiva
o Duración de la esterilidad con la pareja actual y fertilidad previa.
o Enfermedades de la infancia e historia de desarrollo somático y
puberal.
o Antecedentes quirúrgicos, historia sexual y genitourinaria, incluyendo
enfermedades de transmisión sexual y exposición a gonadotoxinas
(incluyendo altas temperaturas).
o Antecedentes de patología testicular (mal descenso, inflamación,
traumatismos).
o Frecuencia coital y posibles disfunciones sexuales.
•
Historia familiar
o Ha de incluir el número de hermanos, los antecedentes de
enfermedades de padres y hermanos, especialmente esterilidad y
anomalías hereditarias.
En caso de esterilidad secundaria ha de registrarse el tiempo requerido
para lograr cada una de las gestaciones previas. Si hay abortos previos ha de
evaluarse la semana gestacional en la que ocurrieron y el diagnóstico etiológico si
lo hubiere. Ha de registrarse el consumo previo y actual de medicamentos y
sustancias tóxicas.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
12
1.1.6 Análisis de semen
Para una correcta realización e interpretación de un análisis de semen
deben tenerse presentes diferentes aspectos previos y posteriores al análisis, así
como la utilización de técnicas y criterios reconocidos internacionalmente como los
editados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la Sociedad Europea de
Reproducción Humana y Embriología (Kvist y Björndhal, 2002), y aplicar
procedimientos de control de calidad interno y externo.
Es
importante tener en cuenta que los parámetros clásicos de semen
(CSP) reflejan el estado funcional de la secreción exocrina de las glándulas
sexuales masculinas y nos orientan sobre patologías del sistema genital. Sólo
excepcionalmente, como en casos de ausencia total de espermatozoides
(azoospermia) o movilidad (astenozoospermia total), predicen la fertilidad de un
varón, ya que dichos estados pueden ser transitorios y la esterilidad es un
concepto que hace referencia a la pareja.
Los espermatozoides se acumulan en el epidídimo una vez que han sido
liberados a la luz de los túbulos seminíferos. Cuando el contenido del epidídimo
supera la capacidad del mismo, los espermatozoides rebosan y pasan a la uretra
para ser eliminados con la orina (Cooper y cols., 1993; de Jonge y cols., 2004). La
viabilidad del espermatozoide y de su cromatina se pueden ver afectadas por
mayores tiempos de abstinencia sexual si existe algún trastorno funcional en el
epidídimo (Correa-Pérez y cols., 2004). Por ello es importante conocer el tiempo
transcurrido desde la última actividad sexual, recomendándose el análisis de
semen tras un período de abstinencia sexual de 2 a 7 días (WHO, 2010).
Sin embargo, también es importante reportar el período de abstinencia
sexual desde la penúltima eyaculación debido a que el contenido del epidídimo no
se vacía por completo tras una eyaculación (Cooper y cols., 1993; Amann, 2010).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
13
La OMS, en sus recomendaciones para el análisis de semen, divide las
magnitudes biológicas a estudiar en estándares, opcionales e investigación
(WHO, 2010).
1.2 Causas de esterilidad
Si tras la realización de un correcto estudio de esterilidad encontramos
alteraciones en la historia clínica, exploración física del varón o análisis de semen,
hablaremos de esterilidad por factor masculino.
Ante alteraciones endocrinas femeninas hablaremos de esterilidad por
factor endocrino. La HSG y/o ecografía vaginal detectará alteraciones tubáricas o
uterinas, hablando entonces de esterilidad por factor tubárico (tuboperitoneal) o
factor uterino respectivamente. Los factores cervicales son una causa inusual de
esterilidad, aunque vaginitis, cervicitis, traumatismos cervicales o cualquier
situación que modifique el cérvix pueden tener un impacto negativo en el volumen
o calidad del moco cervical y con ello imposibilitar la concepción (Matorras y
Hernández, 2007).
No siempre hay una única causa de esterilidad, encontrándose dos o más
causas en casi un 30% de los casos (Rantala, 1988).
No obstante, incluso tras la realización de las más sofisticadas pruebas
diagnósticas, la etiología de la esterilidad se desconoce en el 15-30% de las
parejas estériles (esterilidad sin causa aparente -ESCA-) (Vanrell y cols., 1993).
En ESCA de menos de 3 años de evolución y mujer menor de 35 años el
pronóstico es bueno, incluso sin tratamiento (ESHRE Capri Workshop Group,
2009).
De manera global, el 35% de las parejas presentan esterilidad de causa
femenina (tubárica, uterina, endocrina o cervical) y otro 35% presentan esterilidad
de causa masculina. El 15% presentan alteraciones en ambos miembros de la
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
14
pareja (esterilidad de causa mixta). Y por último, otro 15% no presentan
alteraciones tras el estudio básico de esterilidad (ESCA) (Nicolás y cols., 2004).
1.3 Tratamiento de la esterilidad
El 50% de las parejas estériles resolverán su enfermedad mediante
tratamientos médicos adecuados (antibioterapia en caso de infecciones,
tratamientos farmacológicos en caso de alteraciones endocrinas leves, cirugía,
etc.,) o medidas sexuales apropiadas (coito programado, apoyo psicológico,
educación sexual, etc.) (González
y cols., 2007). Aproximadamente el 50%
restante necesitará de técnicas de reproducción asistida para obtener una
gestación.
2. Reproducción Asistida
La reproducción asistida engloba un conjunto de técnicas encaminadas a
facilitar la fecundación del ovocito. Dentro de estas técnicas de reproducción
asistida (TRA) se encuentran la inseminación artificial (IA), la fecundación in vitro
(FIV) y la microiyencción espermática intracitoplasmática (ICSI). En la mayoría de
las técnicas de reproducción asistida es necesario realizar previamente
tratamientos para la estimulación de la ovulación en la mujer, pues esto va a
permitir aumentar considerablemente la tasa de éxito (ya que en vez de madurar
un solo ovocito por ciclo se consigue que maduren varios). El seguimiento de la
estimulación ovárica se realiza mediante ecografía ovárica vía vaginal únicamente
(en IA) o acompañado de determinación de niveles séricos de estradiol (en
FIV/ICSI) (Matorras y Hernández, 2007).
Mediante la IA se depositan los espermatozoides en el tracto genital
femenino. Según el tipo de semen utilizado la inseminación artificial se denomina
de diferente forma.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
•
15
Inseminación artificial conyugal (IAC): inseminación artificial con semen de
la pareja.
•
Inseminación artificial de donante (IAD): inseminación artificial con semen
de donante.
La inseminación puede ser intracervical o intrauterina según el lugar donde
se deposite el semen. La tasa de embarazo es significativamente mayor con la
inseminación intrauterina que con la inseminación intracervical, por lo que la
primera es la más habitual (ESHRE Capri Workshop Group, 2009).
En la IAC la muestra de semen se obtiene por masturbación en el mismo
día en que se va a realizar la inseminación. Se recomienda al varón una
abstinencia sexual previa con el objetivo de maximizar la calidad de la muestra
seminal en número y calidad de los espermatozoides. En la IAD el semen se
descongela el mismo día de la inseminación, previa asignación del donante según
las características fenotípicas de la pareja (Clavero y cols., 2007).
La muestra de semen se debe manipular en el laboratorio antes de la
inseminación con dos
objetivos.
Primero, aislar
un
alto porcentaje de
espermatozoides funcionales con una alta movilidad y sin anomalías morfológicas
de otros espermatozoides no viables, células y restos celulares presentes en el
semen. Segundo, eliminar el plasma seminal (así como prostaglandinas, agentes
infecciosos y otras sustancias presentes en él) que impediría la capacitación
espermática (Sellés y cols., 2004).
La FIV hace referencia al desarrollo del embrión en el laboratorio desde de
los primeros estadios hasta el día quinto o sexto tras la fecundación. Una definición
adecuada del procedimiento conocido como FIV sería: fecundación y progreso de
los primeros estadios embrionarios fuera del organismo. Según el método de
fecundación podemos hablar de FIV convencional o de microinyección
espermática intracitoplasmática (ICSI) (Galán y cols., 2004).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
16
Como se ha comentado anteriormente, para llevar a cabo estas TRA es
necesario realizar una estimulación de la ovulación en la mujer. Cuando, tras
estimulación, el tamaño de los folículos ováricos ha alcanzado entre 17 y 21 mm
se procede a desencadenar la ovulación mediante hormona gonadotropina
coriónica (hCG), hormona gonadotropina luteinizante recombinante (LHr) o
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). A las 36 horas de
esta inyección, mediante punción folicular ecoguiada, se procede a la aspiración
de los folículos ováricos. El líquido folicular es trasladado al laboratorio de
reproducción asistida donde se realiza la identificación de los complejos cúmulocorona-ovocito.
En función de la técnica que se vaya a emplear, FIV o ICSI, el tratamiento
del complejo cúmulo-corona-ovocito será diferente. En la FIV convencional se
cultiva cada complejo con los espermatozoides a una concentración determinada,
mientras que en ICSI se decumulan los complejos y cada ovocito será
micronyectado con un espermatozoide. Al día siguiente se comprueba la
fecundación, realizándose la transferencia de embriones al útero dos o tres días
después de la punción folicular. Los embriones sobrantes se crioconservan en
nitrógeno líquido. En el diagrama siguiente se esquematizan las diferentes etapas
de laboratorio en FIV/ICSI (Figura 3).
En pacientes con fallos repetidos de implantación (RIF) tras transferencias
de embriones de buena calidad se ha sugerido la realización de transferencia de
blastocistos,
eclosión asistida o diagnóstico genético preimplantacional con
screening de aneuploidías (DGP). Actualmente la indicación de estas técnicas está
en revisión, pues no existe evidencia suficiente para recomendarlas (Vidal y cols.,
2007). La primera consiste en prolongar el cultivo de los embriones hasta el día+5
de su desarrollo mediante técnicas de cocultivo con diferentes líneas celulares
(células VERO, endometriales,...) o utilizando medios de cultivo secuencial. La
eclosión asistida consiste en realizar una apertura en la zona pelúcida del embrión
que le facilite su abandono en el proceso de eclosión. Dicha apertura puede
realizarse mecánica, químicamente (ácido tyrode) o mediante láser (Aragonés y
cols., 2004).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
17
El DGP consiste en biopsiar una o dos blastómeras de un embrión
conseguido por ICSI para determinar su contenido cromosómico mediante técnicas
de hibridación in situ, o analizar su contenido génico mediante reacción en cadena
de la polimerasa (PCR). Para realizar la biopsia se realiza una apertura en la zona
pelúcida del embrión de igual modo que se indicó anteriormente para la eclosión
asistida. También se puede biopsiar el primer o segundo corpúsculo polar con el
objeto de analizar su información genética (Aragonés y cols., 2004).
Otra indicación de las técnicas de reproducción asistida es satisfacer los
deseos reproductivos de parejas con enfermedades infecciosas transmisibles (HIV,
hepatitis C,...) para reducir al mínimo el riesgo de contagio del otro miembro de la
pareja o de la descendencia. En caso del varón seropositivo es necesario realizar
una doble preparación del semen en el laboratorio (gradientes de densidad y
después swim-up) y analizar la carga viral en esta muestra preparada. El manejo
de los gametos y embriones de estas parejas debe realizarse bajo normas de
seguridad biológicas adecuadas (Castilla y Magán, 2003).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
18
Figura 3. Etapas de laboratorio en FIV/ICSI.
DÍA 0
Recogida de
ovocitos
Recogida de semen
Cultivo
ovocitario
Preparación
espermática
Inseminación tras
2-6 horas
DÍA 1
Control de la fecundación a las 16-18 h. tras inseminación
y cambio de medio de cultivo embrionario
No transferencia
DÍA 2
Revisión de los
embriones
Transferencia
No transferencia
DÍA 3
Revisión de los
embriones y cambio de
medio para cultivo
secuencial
Transferencia
DÍA 4, 5, 6
Sí transferencia
Revisión de los
embriones
Criopreservación,
cultivo o rechazo de
embriones sobrantes
Sí transferencia
Revisión de los embriones
Criopreservación, cultivo
o rechazo de embriones
sobrantes
Cultivo embrionario secuencial (transferencia,
criopreservación o rechazo de embriones sobrantes)
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
19
3. Efectos adversos de las técnicas de Reproducción Asistida
3.1 Gestación Múltiple
La complicación más importante asociada a las Técnicas de Reproducción
Asistida (TRA) es la gestación múltiple, dada su elevada frecuencia y las
complicaciones asociadas para los recién nacidos. Los datos del registro europeo
(European IVF Monitoring Consortium –EIM-) sitúan en un 20.8% la tasa de parto
múltiple en Europa (partos dobles más triples tras FIV+ICSI), mientras que en
España es de un 23.7% en 2006 (de Mouzon y cols., 2010).
El incremento de gestaciones múltiples vinculadas a la expansión de las
técnicas de fertilidad es un hecho que está tomando tal dimensión que los
especialistas no dudan en calificar este fenómeno como una epidemia en
expansión (Simon y Pellicer, 2005).
Los registros de población española ponen de manifiesto que entre 1.980 y
2.007 se ha producido un notable aumento de la tasa de partos múltiples,
especialmente desde 1990. Según datos publicados por el Instituto Nacional de
Estadística (INE), en los últimos veinte años, la tasa de partos gemelares se ha
duplicado (75 cada 10.000 partos en el año 1980; 168 en el 2002) y la tasa de
partos triples se ha incrementado en siete veces (11 cada 100.000 partos en el año
1980; 76 cada 100.000 partos en el 2002) (Tur y cols., 2005).
En la Figura 4 se muestra el aumento progresivo de la multiplicidad en los
partos desde el año 1984 hasta el 2008. A
partir del 2002 se observa una
disminución en los partos triples y de más de tres (INE), pero no de dobles.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
20
Figura 4. Partos Múltiples en España 1984-2008.
2,5
2,0
1,5
Dobles
Triples o más
1,0
0,5
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
0,0
1984
Porcentaje de embarazos
múltiples
Nacimientos múltiples
Años
En base a la misma fuente de datos (INE) y para evidenciar el incremento
de los embarazos múltiples, supuestamente debidos a las TRA, se ha calculado la
incidencia de gemelares y múltiples en la década de los años 1970, cuando no
había métodos de reproducción asistida y se ha comparado a la década de los 90
donde están definitivamente implantadas las TRA. En los años setenta la relación
de los embarazos múltiples era de un parto gemelar por cada 120 partos, mientras
que en el caso de los triples o más era de uno por cada 11.967; sin embargo, en la
década de los años noventa, tenemos un parto gemelar por cada 89 partos y en el
caso de los partos triples o más es de uno por cada 2.776 partos (Tur y cols.,
2005).
La diferencia es sustancial si se compara con la progresión teórica que
hubieran tenido los partos múltiples si se hubieran mantenido las condiciones de la
década de 1970 (Figura 5) (Tur y cols., 2006).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
21
Figura 5. Incidencia partos gemelares/triples en España 1990-2008. Datos INE.
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
2008
2006
2004
Años
2002
2000
1998
1996
1994
1992
Gemelares
Observados
Gemelares
Esperados
1990
Nº partos
Incidencia Partos Dobles
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
Triples
Observados
Triples
Esperados
1990
Nº Partos
Incidencia Partos Triples
Años
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
22
Las causas hay que buscarlas en primer lugar en el incremento en la edad
de la maternidad y en segundo lugar al desarrollo de las TRA (Doyle, 1996),
debido a que en la fecundación in vitro habitualmente se transfiere más de un
embrión; y a que en la inducción/estimulación de la ovulación (asociados o no a
IA) puede evolucionar más de un folículo.
La reacción a este aumento de embarazos múltiples en TRA ha consistido
principalmente en disminuir el número de embriones transferidos en Fecundación
in vitro, dada la evidencia científica de que en parejas de buen pronóstico las tasas
de gestación no son mayores en mujeres que reciben tres embriones que en las
que reciben dos, siendo sin embargo menores las tasas de gestación múltiple en
las últimas (Templeton y cols., 1998; Wimalasundera y cols., 2003; Dowling-Lacey
y cols., 2007).
Los efectos secundarios materno-fetales de este tipo de gestaciones
(cuádruples, triples, incluso las gemelares) (Stromberg y cols., 2009) inciden de
forma tan gravosa en la pareja (coste económico, desgaste psicológico, depresión,
etc.) y en el feto (bajo peso, alteraciones neurológicas, etc) que cada vez son más
los países y las organizaciones científicas que se han decidido a regular (a través
de leyes) la actividad de los centros o a crear recomendaciones, con el fin de
controlar las pautas existentes de actuación del binomio doctor-pareja basada en
el principio de conseguir un embarazo a todo coste (Ricciarelli, 2007).
Para ello se hace necesaria una correcta identificación de los embriones
con mayor poder implantatorio, así como la determinación de los factores que
predicen un riesgo elevado de gestación múltiple en una pareja concreta. Todas
estas dificultades se encuentran entre las citadas por los centros a la hora de
implantar una política de transferencia con un menor número de embriones.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
23
3.2 Implicaciones en la Salud de los embarazos gemelares
Del total de embarazos gemelares, dos tercios son dizigóticos y un tercio
monozigóticos. Entre estos últimos, en función de cuándo se haya producido la
división que dará lugar a los dos fetos, habrá una sola placenta y dos bolsas
amnióticas (si es alrededor de los tres días), o dos placentas y dos bolsas (nueve
días) (Higueras, 2005).
En términos generales, entre los monozigóticos una tercera parte tienen dos
placentas (gestaciones bicoriales) y dos tercios comparten la misma placenta
(monocoriales). Este grupo, que representa un 20% del todos los gemelos, es el
que presenta los principales problemas de salud, más allá de los riesgos comunes
a todos los embarazos gemelares.
En estos embarazos existe peligro de retraso de crecimiento intrauterino,
malformación fetal y de transfusión feto-fetal. Además, la morbilidad neurológica se
multiplica en los gemelos monocoriales por 4 respecto a los bicoriales.
Mientras en los embarazos simples los riesgos son del 1% respecto a
malformaciones severas, del 0,5% de muerte perinatal, del 3% de retraso en el
crecimiento intrauterino y del 1% de parto prematuro, en el caso de gemelos
bicoriales las tasas son de un 1% de malformación, entre 1% y 2% de muerte
perinatal, del 10% de retraso en el crecimiento y un 5% de parto pretérmino. Pero
estas cifras se incrementan aún más en el caso de las gestaciones monocoriales
con un 3% de malformaciones, entre 3% y 4% de muerte perinatal, un 15% de
retraso en el crecimiento intrauterino y un 10% de prematuridad. A ello hay que
sumar que en los monocoriales, las tasas de morbilidad al año o en la primera
infancia, se multiplican por cuatro y hasta por cinco.
En la placenta monocorial hay comunicaciones arteriovenosas que se
equilibran entre los dos fetos. Si se pierde este equilibrio se produce una
transfusión feto-fetal, en la que hay un desequilibrio crónico, por lo que un feto se
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
24
convierte en donante y desarrolla oliguria, oligodramios, y el otro en receptor, y
desarrolla poliuria, polidramios e hidrops.
No todas las gestaciones monocoriales desarrollan transfusión feto-fetal.
Pero si sucede, en el estadio final la mortalidad es del 80% al 100%, sobre todo
cuando aparece antes de la semana 26.
Todos los monocoriales comparten comunicaciones vasculares, pero
además, los gemelos se distribuyen la placenta de forma aleatoria, de forma que
unos se quedan con más superficie placentaria y otros con menos. En este
contexto se producen los retrasos de crecimiento intrauterino.
Diversos estudios han reflejado los problemas entre gemelos monocoriales
como por ejemplo el mayor riesgo de muerte intra-útero, de parto prematuro y de
lesión neurológica de los gemelos monocoriales frente a los bicoriales (Higueras,
2005).
3.3 Implicaciones Económicas de los partos múltiples
Otro aspecto a tener en cuenta es el económico, dado que los costes de los
partos simples son mucho menores que los de los gemelares o triples. Además,
hay que sumar a éstos los costes de los tratamientos de las complicaciones que
pueden surgir, tanto en la madre como en los recién nacidos, en los que a veces
son de por vida, como en el caso de la parálisis cerebral cuya incidencia afecta a
un 1.5% en el caso de los gemelares y un 7-8% en el caso de los triples
(Wimalasundera, 2003; Doyle, 1996)
Callahan y cols. (1994) estimaron el coste de un embarazo único en
Estados Unidos en 9.845 dólares, mientras que los gemelares ascendían a 37.947
y los triples a 109.765 dólares. En un estudio reciente Dixon y cols. (2008)
estimaron los costes de conseguir un embarazo mediante técnicas de TRA,
incluyendo los costes de atención materna y pediátrica posteriores, resultando un
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
25
coste de 8.817 libras para el embarazo simple, 22.081 para el gemelar y 65.297
para el triple.
El embarazo simple tiene una posibilidad de parto pretérmino de un 6%, el
gemelar del 55%; el triple del 90% y el cuádruple del 100%. Tomando como coste
medio del neonato prematuro la cifra de 14.710 euros y teniendo en cuenta que el
riesgo de que nazca antes de hora es del 6%, el coste medio de cada parto simple
es de 882,6 euros. En gemelares esta suma se multiplica por 18 y asciende a
16.181 euros, en parto triple la cifra es 45 veces más elevada que en el simple y
llega los 39.717 euros y en el caso del cuádruple se multiplica por 67 y se dispara
hasta los 58.840 euros (Tabla 1) (Prieto, 2005).
Tabla 1. Coste aproximado del parto en función de la categoría (Prieto, 2005)
% Partos pretérmino
Coste por neonato
pretérmino
Simple
Gemelar
Triple
Cuádruple
6%
55%
90%
100%
16.181
39.717
58.840
X18
X45
X67
14.750
Coste medio total por
parto (% neonatos x
núm de neonatos x
882,6
coste x neonato)
4. Estrategias para disminuir el embarazo múltiple en FIV
4.1 Limitaciones en la transferencia embrionaria
En un análisis de la situación mundial realizado en 2007 por Ricciarelli en
2007 (Tabla 2) podemos ver que los países que cuentan con una legislación con el
propósito de reducir las gestaciones múltiples en TRA son muchos.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
26
Entre ellos, se encuentra España, acompañado de países de nuestro
entorno tales como Inglaterra, Alemania, Francia, Italia, Suecia, Dinamarca, etc.
Sin embargo, existen otros países, afortunadamente una minoría, que simplemente
ignoran el problema. Entre estos últimos se encuentran Egipto, Jordania,
Venezuela y Perú.
Sin embargo, a pesar de que todos los países mencionados con legislación
expresan su preocupación sobre el aumento de las gestaciones múltiples, sólo dos
de ellos, Inglaterra y Suecia, legislan para restringirlas al máximo. Estos dos
países han elaborado un marco legal en el cual el número máximo de embriones a
transferir se limita a dos.
Hay otros países que en vez de optar por la rigidez de la legislación, como
herramienta para controlar las gestaciones múltiples, han limitando la capacidad de
actuación de los profesionales vía recomendaciones. En este contexto, a los
profesionales que se dedican a la medicina de la reproducción, se les marcan unas
pautas de actuación dentro de lo que se consideraría una buena práctica médica
(Tabla 3).
Tabla 2. Países con Legislación (Ricciarelli, 2007)
PAÍSES
Nº EMBRIONES A TRANSFERIR
COMENTARIOS
Suecia
1
(en blastocisto)
Inglaterra
2
(3 si>40 años)
Bélgica
1-2
Nueva Zelanda
1-3
(no exigido por ley)
Israel
2
(no exigido por ley)
Alemania
3
España
3
Italia
3
Eslovenia
3
Suiza
3
Rep. Checa
3
Noruega
3
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
27
Dinamarca
de 2 a 3
Países Bajos
de 2 a 3
Grecia
de 3 a 4
Hungría
de 3 a 4
Arabia Saudí
de 3 a 4
Hong Kong
de 3 a 5
Canadá
<6
Austria
Sin límites
Bulgaria
Sin límites
Túnez
Sin límites
Rusia
Sin límites
(no exigido por ley)
Taiwan
(<6)
Turquía
Sin límites
Corea
Sin límites
Francia
Sin límites
Vietnam
Sin límites
Tabla 3. Países con Recomendaciones (Ricciarelli, 2007)
TRANSFERENCIA
PAÍSES CON RECOMENDACIONES Y LÍMITES
DE EMBRIONES
Australia
1-2
Finlandia
1-2
India
2-3
Tailandia
2-3
Argentina
de 2 a 4
EEUU
de 2 a 5
Croacia
3
México
3
Japón
3-4
Singapur
3-4
EXCEPCIONES
PAÍSES CON RECOMENDACIONES PERO SIN
LÍMITES EN EL Nº DE EMBRIONES A
TRANSFERIR
Brasil
Chile
Egipto
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
3
Introducción
28
Irlanda
Sudáfrica
China
PAÍSES SIN LEY DE RA NI
RECOMENDACIONES
Ecuador
El Salvador
Colombia
Rumanía
Venezuela
Jordania
Estas recomendaciones se basan en el sentido común y en la asunción de
que nuestros conocimientos de ciertas áreas de la biología reproductiva (desarrollo
embrionario,
implantación)
son
aún
muy
limitados.
Además,
estas
recomendaciones han partido de las sociedades científicas médicas, por lo que se
les supone un alto grado de cumplimiento por los profesionales, ya que se basan
en la experiencia de ese colectivo y en el consenso mutuo. Si tomamos como
ejemplo la ASRM (American Society for Reproductive Medicine), esta sociedad
recomienda a sus afiliados, que cada centro utilice sus propios registros y
resultados para determinar el número ideal de embriones a transferir. En cualquier
caso, insiste en que siempre hay que evitar la gestación múltiple. Para ello
propone que en pacientes menores de 35 años se deben transferir dos embriones,
en las pacientes mayores de 35 años se pueden transferir hasta tres embriones, e
incluso cinco en los casos de peor pronóstico (Rebar y DeCherney, 2004).
En Europa, si revisamos las recomendaciones de la ESHRE (European
Society of Human Reproduction and Embryology), esta sociedad es aún más
extrema en cuanto al número de embriones a transferir, ya que se inclina por la
transferencia de un sólo embrión en casos buen pronóstico (ESHRE 2001). Sin
embargo, y según los datos con los que cuenta la ESHRE, ésta no sería una
actitud muy seguida por los países miembros de dicha sociedad. Según el último
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
29
registro de esta sociedad que reúne los ciclos del año 2005, en un 56,1% de los
casos se realizaron transferencias de dos embriones mientras que sólo en un 20%
de los casos se transfirió un embrión. Además, también se recoge que tan sólo
hay 6 países de los que participaron en el registro donde
se realizan
transferencias de un sólo embrión en más del 25% de los casos (procedentes de
Finlandia, Suecia, Bélgica, Noruega, Dinamarca y Eslovenia) (Ricciarelli, 2007;
Nyboe Andersen y cols., 2009).
En España, a partir de la ley 45/2003 de 21 de noviembre se limitó el
número de embriones a transferir en cada ciclo de estimulación a tres como
máximo, lo que ha provocado una disminución de la incidencia de embarazos
múltiples de alto orden, sin embargo el porcentaje de embarazos gemelares sigue
siendo elevado.
4.2 Recomendaciones de la Sociedad Española de Fertilidad
Uno de los grandes retos que se ha planteado la Sociedad Española de
Fertilidad (SEF) es la reducción de la tasa de embarazos múltiples y por ello se
creó en 2003 el Grupo de Interés “Salud Embrionaria”. Este grupo ha puesto en
marcha diversos proyectos cuyo objetivo principal es la reducción de los
embarazos múltiples, y el mayor reto es el de eliminar los embarazos triples o más,
pero también, en la medida de lo posible, la disminución de la tasa de embarazos
gemelares.
El punto de partida fue la elaboración de una encuesta que se remitió a
todos los centros de reproducción asistida y cuyos resultados se presentaron en el
congreso de la SEF celebrado en La Coruña (Bruna, 2004). De las conclusiones
de esta encuesta cabe señalar:
Se transfieren un elevado número de embriones.
Sólo hay un 1% de Transferencias Selectivas de un embrión.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
30
Las tasas de embarazo múltiple son elevadas (35%) especialmente de
triples o más (6,4%).
Entre los diferentes centros, se observaron unos criterios similares pero no
universales en la evaluación de la calidad embrionaria y en el número de
embriones a transferir, y además la mayoría no utilizan algoritmos en la
decisión del número de embriones a transferir.
El 90% de los centros aceptan la reducción embrionaria, pero la mitad las
derivan hacia otros centros.
El seguimiento obstétrico de los embarazos conseguidos tras la aplicación
de las TRA lo realizan el 83 % de los centros.
A partir de estos datos, el Grupo de Interés “Salud Embrionaria” de la SEF
se planteó una serie de objetivos:
1. Recomendaciones del número de embriones a transferir.
2. Elaboración de un folleto informativo para las pacientes sobre el tema.
3. Unificar los criterios de embrión óptimo
Para la difusión de las recomendaciones entre los Profesionales, éstas
fueron publicadas a través de los diferentes órganos de difusión de la SEF.
* Su página WEB:
www.nuevo.sefertilidad.com/quienessomos/saludembrionaria.php
* En el boletín informativo SEF (2005, numero 1)
* En el congreso de la SEF de 2004 celebrado en La Coruña, donde tuvo lugar la
presentación oficial de dichas recomendaciones.
* Posteriormente también se organizó un symposium donde participaron
destacados expertos de nuestro ámbito:
www.editorialmedica.com/archivos/fertilidad/Fert-Sept-Oct05-Trabajo1.pdf
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
31
* De igual modo, las recomendaciones fueron publicadas en diferentes revistas
científicas (Tur y cols., 2005; 2006).
Por otra parte, para la difusión de las recomendaciones entre pacientes se
elaboró un folleto informativo destinado a ellos. Según el modelo de la toma de
decisiones compartida, el encuentro clínico es un momento único donde el médico
ayuda al paciente en la elección del tratamiento más apropiado para su problema
de salud y condición. El médico se considera el experto del conocimiento clínico y
el paciente el experto del conocimiento de los factores contextuales de su propia
situación. El folleto informativo para pacientes se publicó en la página WEB de la
SEF y se realizaron 10.000 copias que se distribuyeron entre todos los centros de
reproducción asistida registrados por la SEF. Esta información está disponible a
través del siguiente enlace:
www.nuevo.sefertilidad.com/quienessomos/saludembrionaria/folletoinformativo.pdf
Las recomendaciones de consenso del número de embriones a transferir
en FIV se elaboraron teniendo en cuenta parámetros tales como: la edad de la
mujer, el número de embriones de buena calidad disponibles en el momento de la
transferencia
y
el
número
de
ciclos
FIV
previos
realizados.
Dichas
recomendaciones son las siguientes:
- En mujeres menores de 30 años transferir un máximo de dos embriones sin
excepciones.
- Entre 30 y 37 transferir máximo dos embriones, a partir del tercer ciclo valorar la
posibilidad de transferir tres embriones si no hay ninguno de buena calidad.
- En mayores de 37 años se aconseja la transferencia de dos embriones, pero
valorar la transferencia de tres si no hay ningún embrión de buena calidad.
- Si se trata de donación de ovocitos, la recomendación es transferir uno o dos sin
excepciones (ver Tabla 4).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
32
Tabla 4. Guía de Recomendaciones sobre el número de embriones a transferir en
España
Edad de la
mujer
Nº de
embriones a
EXCEPCIONES
transferir
Menores de
30 años
Entre 30-37
años
1ó2
Ninguna
A partir del tercer ciclo: valorar la transferencia de 3
1ó2
embriones, si no hay ninguno que cumpla los
requisitos de
Mayores de
38 años
A partir del primer ciclo: valorar la transferencia de
2
3 embriones, si no hay ninguno que cumpla los
requisitos de
Donación de
Ovocitos
“embrión de buena calidad”.
1ó2
“embrión de buena calidad”.
Ninguna
Actualmente, para el sistema de gradación de la calidad embrionaria se
emplea la opción de 4 categorías divididas en función del potencial implantatorio
esperado (Ardoy y cols.,2008):
Categoría A: Embrión de óptima calidad con máxima capacidad de
implantación.
Categoría B: Embrión de buena calidad con elevada capacidad de
implantación.
Categoría C: Embrión regular con una probabilidad de implantación
media.
Categoría D: Embrión de mala calidad con una probabilidad de
implantación baja.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
33
5. Registros de TRA
Los registros de TRA aparecen unidos al desarrollo de estas técnicas con la
intención de analizar diferentes aspectos: eficacia, implantación y seguridad.
Actualmente, existen registros de TRA en numerosos países, los cuales a
su vez se agrupan en registros regionales, y todos éstos en el registro mundial de
TRA. Este último en sus inicios fue denominado “International Working Group for
Registers on Assisted Reproduction (IWGROAR)”, y desde 2001 se denomina
como “International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology
(ICMART)”.
Dentro de los registros regionales tenemos por ejemplo el de la Red LARA
de Latinoamérica (www.redlara.com/esp/registro.asp#reg) o el europeo EIM que
desde 1997 es el responsable del registro europeo de TRA (informes disponibles
en www.eshre.com/emc.asp?pageld=496).
La mayoría de estos registros editan informes anuales. Pero dado que los
usuarios de los datos reportados son variados (pacientes, profesionales,
responsables sanitarios, industria farmacéutica, legisladores y público en general),
un aspecto clave de los registros será la forma de comunicar y resaltar sus
resultados. Estos resultados tendrán repercusión en la toma de decisiones de
pacientes, la evaluación de las diferentes técnicas por los profesionales, en la
asignación de recursos por los responsables sanitarios, en decisiones legislativas y
bioéticas y en el debate de estas técnicas por el público en general (Nygren, 2004).
Gracias a este entramado de registros nacionales, regionales y mundial,
hoy podemos saber que España ocupaba en el 2006 (último informe del registro
mundial) el quinto puesto en el ranking de países por número de ciclos realizados,
sólo superado por Japón, Estados Unidos, Francia y Alemania. Este puesto obliga
a las autoridades sanitarias y a los profesionales de TRA en España a colaborar en
el desarrollo e implantación de un registro válido de TRA que refleje la realidad de
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
34
la Reproducción Asistida en nuestro país, uno de los más importantes a nivel
mundial en esta área.
Las características que definen un registro de TRA se dividen en tres:
organizativas, variables a recoger y presentación de resultados (Tabla 5).
Tabla 5. Características de un registro
ORGANIZATIVAS
VARIABLES A RECOGER
Ámbito
Cobertura
Organizador
Participación
Tipo de datos
Validación
Comunicación
Anonimato
o Actividad y situación
geográfica
o Parámetros clínicos
o Eficacia
o Calidad
o Seguridad
o Riesgos
o
o
o
o
o
o
o
o
PRESENTACION DE
RESULTADOS
o Gestaciones y
Nacido Vivo
Por ciclo
Por punción
Por transferencia
Totales o Únicas
o Multiplicidad de
gestaciones y partos
Las características organizativas deben incluir el ámbito (internacional,
nacional o autonómico), tipo de cobertura (completa o parcial, pública o privada),
organizador (autoridad sanitaria, organización médica, seguro de salud o iniciativa
privada), participación (voluntaria u obligatoria), tipo de datos (resumidos centro a
centro o individualizados ciclo a ciclo), validación (con o sin inspecciones),
comunicación de resultados (agregados o desagregados por centro), anonimato
(con o sin acceso público a los datos por centro).
Respecto a las variables a recoger, deben seguirse las recomendaciones
de la conferencia de consenso celebrada en Lausanne en Marzo de 2007
(Germond y cols., 2008). Éstas hacen referencia a diferentes aspectos, como son:
Nivel de actividad y situación geográfica de los centros
Parámetros clínicos: edad media y causa de esterilidad
Eficacia: incluyendo tasas de gestación y parto por ciclo
iniciado, por punción o por transferencia embrionaria.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
35
Calidad: número de embriones transferidos
Seguridad y riesgos: embarazos múltiples, complicaciones
(Síndrome de hiperestimulación, muerte materna, etc.).
Aunque desde un punto de vista de salud es más importante el porcentaje
de nacido vivo que de gestaciones, las tasas de gestación son más seguras y más
válidas que las tasas de partos porque cada clínica tiene información directa de
las gestaciones, mientras que de los partos en algunas clínicas hay una gran
pérdida en cuanto al seguimiento; no todas tienen la información exacta de los
partos de sus pacientes gestantes.
La mejor manera de presentar “tasas de éxito” es actualmente objeto de
debate internacional, y parece que necesitamos varias formas de expresar el éxito.
Ejemplos de este debate incluyen si embarazos o partos simples deben ser
descritos como éxito, y si embarazos gemelares o de mayor orden deben ser
descritos como efectos secundarios o complicaciones. Cuando se preparan y
publican los informes anuales hay que tener presente que diferentes agentes
implicados en las TRA los utilizan y deberán entender los informes. El comité
nacional de cada registro deberá decidir si los informes deben ser publicados en
diferentes tipos de lenguaje, por ejemplo, uno para los profesionales y otro para el
resto del público.
Nos gustaría resaltar que la validación de los datos es una cuestión muy
importante. En unos pocos países, con un sistema regulado legalmente obligatorio,
las autoridades son las que chequean la validez de los datos. En sistemas
voluntarios esto es mucho más difícil, pero algunos países han establecido
mecanismos en los cuales la validación se realiza a través de inspecciones y
acreditaciones individuales de las clínicas. Otra manera de asegurarse de la
validez de los datos recogidos es tener una recogida de datos online, ciclo a ciclo,
donde los datos se recogen inmediatamente, antes de que el resultado del
tratamiento se conozca. Sin embargo, estos sistemas son muy complicados y
caros. En la Tabla 6 se presentan las características de los registros nacionales
que participan en el Registro Europeo (de Mouzon y cols., 2010).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
36
Tabla 6. Características generales de los registros nacionales que informaron al
registro europeo en 2006 (de Mouzon y cols., 2010)
Países
Información
Completa
Austria
Bélgica
Chipre
República
Checa
Dinamarca
Finlandia
Francia
Alemania
Irlanda
Italia
Letonia
Macedonia
Montenegro
Noruega
Eslovenia
Suecia
Suiza
Países Bajos
Turquía
Reino Unido
Información
Parcial
Albania
Bulgaria
Grecia
Hungría
Irlanda
Lituania
Polonia
Portugal
Rusia C.I.S.
Serbia
España
Ucrania
Requerimientos
Responsabilidad
Métodos de información
Obligatorio
Obligatorio
Obligatorio
AN
AN
AN
Ciclos
Individuales
Individuales
Agregados
Voluntario
Voluntario
Obligatorio
Obligatorio
Obligatorio
Obligatorio
Obligatorio
Voluntario
Voluntario
Voluntario
Obligatorio
Obligatorio
Obligatorio
Obligatorio
Voluntario
Obligatorio
Obligatorio
OM
OM
AN
AN
OM
OM
AN
OM
OM
SS
AN
AN
AN
OM
OM
AN
AN
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Individuales
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Individuales
Agregados
Agregados
Agregados
Individuales
Agregados
Agregados
Individuales
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Individuales
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Individuales
Agregados
Agregados
Agregados
Individuales
Agregados
Agregados
Individuales
Voluntario
Voluntario
Voluntario
Voluntario
Voluntario
Voluntario
Voluntario
Voluntario
Voluntario
Voluntario
Voluntario
Voluntario
AN
PPI
AN
AN
OM
IPP
OM
OM
OM
OM
OM
OM
Individuales
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Individuales
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Agregados
Partos
Individuales
Individuales
Agregados
Responsabilidad: AN= Autoridad Nacional; OM= Organización Médica; SS=Seguros de
Salud; IPP= Iniciativa personal privada. Información: Individuales =Ciclos individuales;
Agregados= Datos de las actividades anuales por centro
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
37
5.1 Situación en España
La ley 14/2006 de 26 de mayo sobre técnicas de reproducción humana
asistida establece en su artículo 22 sobre “Registro nacional de actividad y
resultados de los centros y servicios de reproducción asistida”, que el Gobierno,
mediante real decreto y previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud, regulará la constitución, organización y funcionamiento de un
Registro de actividad de los centros y servicios de reproducción asistida. Además,
que el registro de actividad de los centros y servicios de reproducción asistida
deberá hacer públicos con periodicidad, al menos, anual los datos de actividad de
los centros relativos al número de técnicas y procedimientos de diferente tipo para
los que se encuentren autorizados, así como las tasas de éxito en términos
reproductivos obtenidas por cada centro con cada técnica, y cualquier otro dato
que se considere necesario para que por los usuarios de las técnicas de
reproducción asistida se pueda valorar la calidad de la atención proporcionada por
cada centro.
A fecha de hoy, este comentado registro oficial no ha entrado en
funcionamiento, existiendo sin embargo, dos registros oficiales dependientes de
las Comunidades Autónomas (Cataluña y Andalucía), y un registro no oficial de
ámbito nacional dependiente de la SEF.
En la Tabla 7 se muestran los registros actuales existentes en España y sus
características.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
38
Tabla 7. Características organizativas de los distintos registros en España
SEF
FIVCAT
Andalucía
Oficial
No
Sí
Sí
Ámbito
Públicos/privados
Organización
Datos
Inspecciones
Obligatorio
Inicio
Publica Informes
Anuales
España
Cataluña
Andalucía
Todos
Todos
Públicos
Centro a centro
Ciclo a ciclo
Ciclo a ciclo
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
1993
1994
2008
Sí
Sí
No
5.1.1 Registro FIVCAT
En Cataluña, el Departamento de Salud publica desde el año 1993 los
datos
epidemiológicos relativos a la actividad de TRA que se
realizan en
Cataluña; donde todas las clínicas autorizadas, tanto públicas como privadas,
están obligadas a informar (Bosser y cols., 2009). El primer informe surgió como
consecuencia de la aprobación del decreto sobre la autorización administrativa de
centros y servicios que realizan TRA en Cataluña y la creación de la comisión
asesora sobre TRA. Desde el año 2001, la creación de un nuevo registro a través
de Internet permite recoger información individualizada y confidencial ciclo a ciclo
(FIVCAT.NET. Sistema de información sobre
reproducción humana asistida.
Cataluña 2001). El informe correspondiente a los datos del año 2005 incorporó
como novedad un nuevo
enfoque de los análisis de los datos que permite
compararlos con otros registros internacionales:
www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir1934/fivcat2005.pdf.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
39
5.1.2 Registro andaluz
La orden de 17 de diciembre de 2007 del BOJA establece que se cree el
fichero automatizado de datos de carácter personal denominado Registro de
Reproducción Humana Asistida del Sistema Sanitario Público de Andalucía
(RRHA-SSPA). Establece que la principal finalidad del RRHA-SSPA es la de
erigirse como instrumento de información y seguimiento de carácter sanitario y
administrativo. Se constituye para garantizar la accesibilidad, coordinación y
efectividad de la asistencia, así como para conocer la actividad y datos de
resultados en términos reproductivos, y otros datos que se consideren necesarios
para valorar la calidad de la atención proporcionada. A pesar de que esta orden se
publicó en 2007, hasta la fecha no se ha
publicado ningún informe anual de
acceso público.
5.1.3 Registro TRA de la SEF
La SEF es una sociedad de carácter científico e independiente, con más de
50 años de actividad (desde 1953) que agrupa a diferentes profesionales (médicos
especialistas en obstetricia y ginecología, andrólogos, biólogos, diplomados
universitarios en enfermería y psicólogos) implicados en el estudio y tratamiento de
la esterilidad humana. Es miembro de la “International Federation of Fertility
Society” (IFFS) desde su creación. Desde el año 2005 es el grupo de trabajo de
Fertilidad de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, y desde el 2005
es miembro de la Federación Nacional de Sociedades de Reproducción.
Entre sus objetivos se encuentra el favorecer la salud reproductiva de todos
los ciudadanos del Estado Español, mediante la difusión de los conocimientos
científicos existentes en el campo de la reproducción humana, así como
informando sobre las técnicas y tratamientos médicos posibles en esta materia,
sus implicaciones médicas, bioéticas, psicológicas y jurídicas. Además, es objetivo
de la SEF colaborar con las administraciones del Estado, Comunidades
Autónomas, Ayuntamientos y demás instituciones públicas y privadas, en los
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
40
aspectos relacionados con la fertilidad humana, con especial referencia al
seguimiento en España de la utilización de las técnicas de reproducción asistida y
al asesoramiento en materia científica y legal para la elaboración de las normas
legales sobre la materia.
En el año 1993 comienza a funcionar el Registro de TRA SEF (registro SEF
de ahora en adelante), único registro de ámbito nacional de TRA, con la intención
de proporcionar una información global de estas técnicas, que permitiera conocer
el número de tratamientos realizados y sus características demográficas y
médicas. Permitiendo así una continua actualización de protocolos de diagnóstico
y tratamiento, y proporcionando a los usuarios una información veraz y actualizada
de las actividades clínicas de los diferentes centros. Este registro recibe los datos
de las clínicas de reproducción asistida de toda España, siempre de forma
voluntaria y anónima. Los datos se recogen centro por centro.
Sus resultados son publicados anualmente de forma agregada desde el año
1993 y hasta el año 1998 en el Boletín de la SEF, y a partir de ese año hasta la
actualidad en la Revista Iberoamericana de Fertilidad (acceso a todos los informes
anuales en www.registrosef.com/index.asp?opc=2), en la página del registro
(www.registrosef.com) y en el blog del registro (www.registrosef.wordpress.com).
Las técnicas de reproducción asistida objeto del registro SEF son las
siguientes:
Inseminación Artificial Conyugal (IAC)
Inseminación Artificial con Semen de Donante (IAD)
Fecundación in vitro (FIV)
Microinseminación espermática (ICSI)
Crioconservación embrionaria
Donación de ovocitos
Diagnóstico genético preimplantacional
Parejas con enfermedades infecciosas transmisibles
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Introducción
41
Como se ha comentado, el registro SEF hace públicos sus datos de forma
agregada desde su inicio. En el año 2009 la SEF pretendió acercar su registro al
futuro modelo de registro oficial de reproducción asistida, con datos públicos
individuales centro por centro. Para ello la SEF se propuso cambiar la estructura
de su registro desarrollando una página web que hiciera públicos los datos de los
centros participantes individualmente e implantando un sistema de validación de
los datos aportados por cada centro (ww.nuevo.sefertilidad.com/pacientes/datoscentros.php). De esta manera se aumentaría la utilidad del registro SEF,
facilitándose información a los usuarios de estas técnicas que les ayudara en su
toma de decisiones. Estos cambios fueron acometidos gracias a un contrato de
servicios suscritos entre la SEF y en Ministerio de Sanidad y Política Social.
5.1.4 Otros registros relacionados con las TRA
Además del registro de actividad de TRA comentado, diferentes leyes
nacionales establecen la existencia de un registro de centros y de un registro de
donantes de gametos. En cuanto al primero, el ministerio de Sanidad publicó en el
año 2003 un listado de centros autorizados, no habiéndose actualizado hasta la
fecha. Y en referencia al segundo, no ha entrado aún en funcionamiento
(www.msc.es/ciudadanos/prestaciones/centrosServiciosSNS/centroReproHumAsis
t.htm).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
OBJETIVOS
Objetivos
45
Las Técnicas de Reproducción Asistida son actualmente fundamentales en
el tratamiento de la esterilidad. No obstante, no están exentas de complicaciones.
Entre éstas se encuentra el embarazo múltiple, consecuencia principalmente de
que en la fecundación in vitro habitualmente se transfiere más de un embrión.
Los registros de TRA son una herramienta clave para el seguimiento de
estas técnicas. Como hemos comentado, en España sólo existen actualmente un
registro nacional de TRA de carácter voluntario, el registro SEF; y un registro
regional obligatorio, el registro FIVCAT de Cataluña que publiquen informes
anuales regulares. Estos registros deben proporcionar información válida y útil
sobre la eficacia en ellas y posibles complicaciones de estas técnicas a los
diferentes agentes implicados (pacientes, profesionales, gestores, industria
farmacéutica, administraciones sanitarias, etc).
Es por ello que en este trabajo nos propusimos los siguientes objetivos:
1. Evaluar la validez de un registro de ámbito nacional, voluntario y no
oficial, el registro SEF, mediante dos estrategias: la primera,
comparándolo con un registro de ámbito regional, oficial y
obligatorio, el registro FIVCAT; y la segunda, analizando el efecto de
la implantación de monitorizaciones de centros y publicando los
datos de los mismos centro a centro.
2. Evaluar la utilidad del registro SEF estudiando el grado de
seguimiento e impacto de las recomendaciones de la SEF sobre
buena práctica clínica en transferencia embrionaria.
Validez y Utilidad del registro de la SEFde Técnicas de Reproducción Asistida
MATERIAL Y MÉTODOS
Material y Métodos
49
1. Validez del registro SEF
1.1 Comparación del registro SEF y FIVCAT
Para realizar un estudio de la validez del registro de la SEF, se compararon
los datos reportados por los centros catalanes al registro SEF con los datos del
registro FIVCAT.
Las fuentes de datos utilizadas en este estudio fueron:
- La proporcionada por FIVCAT.NET (Bosser y cols., 2009)
(www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir1934/fivcat2005.pdf).
- Los registros de la SEF para los años 2005 y 2006 (Marqueta y cols., 2008;
Cabello y cols., 2009) (www.registrosef.com/documentacion/sef2005_FIV.pdf)
(www.registrosef.com/documentacion/sef2006_FIV.pdf).
Además, los datos del registro de la SEF se dividieron en dos grupos:
1) los datos de las clínicas de Cataluña (SEF-CAT).
2) los datos del resto de España (SEF-WCAT).
Como hemos comentado en la introducción, FIVCAT recoge datos ciclo por
ciclo, y es un registro administrativo con el fin, entre otros, de determinar los
costes de la medicación de los pacientes. Todos los tratamientos de estimulación
en FIV llevados a cabo en las clínicas autorizadas son reembolsados en su
totalidad a los pacientes que recibieron ciclos de reproducción asistida que se
registran en FIVCAT.
El registro SEF recibe los datos de las clínicas de reproducción asistida de
toda España, siempre de forma voluntaria y anónima. Los datos se recogen centro
por centro. No se realizan inspecciones del registro SEF.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Material y Métodos
50
Las técnicas de comparación fueron los ciclos realizados con ovocitos
propios frente a los ciclos realizados con donación de óvulos. Las definiciones
establecidas por el ICMART son seguidos por los dos registros (Zegers Hochschild
y cols., 2009). La comparación de los ciclos realizados con embriones
criopreservados no fue posible porque FIVCAT y los registros SEF tienen
diferentes sistemas de recogida de los datos, haciendo incompatibles su uso para
un estudio de estos ciclos.
1.1.1 Variables analizadas
Las variables analizadas fueron agrupadas en las siguientes categorías:
o
Características de la clínica - nivel de actividad y oferta de
servicios
o
Parámetros clínicos - edad de las mujeres tratadas y
método de tratamiento realizado: FIV, ICSI o ambas (Mixta)
o
Eficacia - tasas de embarazo
o
Calidad - número de embriones transferidos
o
Seguridad y riesgos - embarazos y partos múltiples
Estas variables se analizaron en las siguientes técnicas:
Ciclos con ovocitos propios
Ciclos realizados con donación de ovocitos
1.1.2 Comparaciones realizadas
Se compararon las anteriores variables divididas en tres grupos:
1) FIVCAT
2) SEF-CAT
3) SEF-WCAT
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Material y Métodos
51
1.2 Análisis de la influencia de la monitorización y publicación de los datos
por centro en el registro SEF: año 2008
La auditoría de los datos por el organizador del registro es un elemento
clave para validar un registro de TRA. Con este fin, el registro SEF inició una
nueva
etapa
en el año 2009, fruto del contrato de servicios firmado con el
Ministerio de Sanidad y Política Social en noviembre de dicho año, lo que supuso:
El acceso público a parte de los datos de los centros.
Análisis o Filtración de los datos de los centros participantes.
Monitorización final de los datos reportados.
Para facilitar la difusión de estos cambios se pusieron en marcha distintas
estrategias:
Información detallada en la web del registro de
la SEF
www.registrosef.com. Y en la página web de la SEF www.sefertilidad.com.
En mayo de 2008 se comunica de dicha intención a los socios de la
SEF en la asamblea general ordinaria celebrada durante el XXVII Congreso
Nacional de la SEF (acta), donde se comentó la transparencia de los centros de
TRA a través del registro SEF.
En febrero del
2009 se creó el blog del registro SEF
(www.registrosef.wordpress.com) donde se podía encontrar información detallada
de cada una de las novedades.
Se aprovechó la II Reunión de Grupos de Interés de la SEF
celebrada en Salamanca en junio de 2009, para presentar estas novedades e
intercambiar opiniones con los socios de la SEF. En esta reunión se hizo público el
contrato establecido entre el Ministerio de Sanidad y política Social y la SEF por el
que la SEF ponía a disposición del Ministerio su registro. El Ministerio de Sanidad
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Material y Métodos
52
y Política Social no hace oficial el registro SEF pero lo considera útil con las
siguientes condiciones: los datos se remitirían centro a centro y se tenía que
realizar la monitorización de al menos el 10% de los centros.
En julio de 2009 se pusieron a disposición de los centros ensayos de
monitorización con los datos de años anteriores
(www.registrosef.wordpress.com).
En octubre de 2009 se publican en la Revista Iberoamericana de
Fertilidad y Reproducción Humana las “Diez razones para hacer el registro SEF
transparente en 2008”
(www.editorialmedica.com/archivos/fertilidad/registro_sef_2007.pdf).
En noviembre de 2009 en Valencia, durante el V Congreso de
ASEBIR, también se presentan las diez razones para hacer el registro SEF
transparente en 2008, y se anima a los socios a participar en el I Workshop del
Comité de Registro de la SEF.
En Diciembre de 2009 se realizó el I Workshop del Comité de
Registro de la SEF con los siguientes objetivos: dar a conocer el contrato SEFMinisterio de Sanidad y Política Social; familiarizar a los profesionales implicados
en el registro de TRA de cada centro con las novedades del registro 2008; y
facilitar la participación de los centros de reproducción humana asistida en el
registro SEF 2008 (www.registrosef.wordpress.com/category/workshop-2009).
1.2.1 Filtración
La apertura del registro de la SEF 2008 se hizo el 1 de octubre de 2009, y
permaneció abierto hasta el 15 de febrero de 2010. Al ser el primer año en el que
no se consideraban los datos anónimos aunque seguía siendo voluntario, el comité
de registro realizó análisis semanales de los datos introducidos de tal manera que
al detectar posibles irregularidades, incongruencias o errores en actividad (p. ej
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Material y Métodos
53
actividad desmesurada en un centro de una técnica) o resultados (p. ej más
embarazos que ciclos) contactó telefónicamente o vía correo electrónico con el
centro para asegurar la fiabilidad de ese dato. A esta actividad la denominamos:
Análisis exploratorio de los datos o “Filtración”, y se realizó por los integrantes del
comité del registro de la SEF, de acuerdo a una estrategia establecida previamente
(www.registrosef.com/documentacion/Filtración.pdf).
1.2.2 Monitorización
La “Monitorización” de los centros ha sido realizada por una monitora de
ensayos
clínicos
acreditada
(www.dynasolutions.com).
Las
de
la
empresa
monitorizaciones
Dynamic
Solutions
consistieron
en
S.L.
visitas
presenciales realizadas en el propio centro para verificar el máximo de historias
clínicas atendiendo especialmente a los ciclos cancelados, a las gestaciones y a
los partos. Se ha llevado de acuerdo a un plan de Monitorización establecido por el
comité del registro de la SEF que básicamente consiste en la selección de forma
aleatoria de al menos un 10% de los centros. Los centros seleccionados, en caso
de negarse a la monitorización, eran excluidos. Además, en caso de un informe
negativo tras la monitorización, también eran excluidos. No se consideraron
tampoco válidos los datos de varios centros agrupados
(www.registrosef.com/documentacion/monitorizacion.pdf).
1.2.3 Acceso público de los datos
En la página web www.registrosef.com/plantilla/index.asp se consulta la
información individualizada por centro colaborador con el registro SEF sobre su
actividad y resultados en el año 2008.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Material y Métodos
54
1.2.4 Variables analizadas
Para calcular la tasa de participación global de las clínicas nos basamos en
el
último
registro
oficial
publicado
en
febrero
de
2003
(www.msc.es/ciudadanos/prestaciones/centrosServiciosSNS/centroReproHumAsis
t.htm), ya que actualmente no existe un registro de centros actualizado.
Las variables analizadas fueron agrupadas en las siguientes categorías:
o
Características de los centros - nivel de actividad y oferta de
servicios
o
Eficacia - tasas de embarazo por transferencia y tasa de
implantación embrionaria (nº de embriones transferidos totales/ nº de sacos
gestacionales observado)
o
Calidad - tipo de transferencia según número de embriones
transferidos y media de embriones transferidos (nº de embriones
transferidos totales/ nº total de transferencias)
o
Seguridad y riesgos - embarazos y partos múltiples.
Estas variables se analizaron en las siguientes técnicas:
Ciclos con ovocitos propios
Ciclos realizados con embriones crioconservados
Ciclos realizados con donación de ovocitos
1.2.5 Comparaciones realizadas
Se compararon las variables anteriores entre el registro del año anterior a la
nueva etapa de monitorización y publicación de los datos por centro
(correspondiente al año 2007), y el registro del año 2008.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Material y Métodos
55
Para analizar las tendencias a lo largo de varios años en las variables
analizadas, se utilizaron los resultados de estas variables reportados por el registro
SEF entre los años 2002 y 2008.
2. Análisis de la utilidad del registro SEF.
Para determinar la utilidad del registro SEF, se analizó el impacto de las
Recomendaciones de la SEF sobre las tasas de embarazo múltiple.
Para este estudio se han utilizado los datos del registro anual nacional de
TRA de la SEF para los años 2002, 2003, 2004, 2005 y 2006 (Marqueta y cols.,
2006; Marqueta y cols., 2007a, b; Marqueta y cols., 2008; Hernández y cols.,
2009). El Registro SEF recibe los datos de las clínicas de reproducción asistida,
siempre de forma voluntaria y anónima. Entre el 50-60% de las clínicas de TRA
autorizadas en España participan en el registro SEF, y representan el 60-80% de
los ciclos de las TRA realizadas en España.
Las recomendaciones de la SEF fueron elaboradas en 2004 y publicadas
en los órganos de difusión de esta sociedad y además se elaboró un folleto
informativo para las parejas que se publicó en la página Web de la SEF y se
enviaron copias a los centros (10.000 copias). Los centros registrados eran 182 en
2004. Para diferenciar el efecto de los cambios legislativos realizados a finales de
2003 del efecto de las recomendaciones de la SEF, el estudio se dividió en 3
períodos dependiendo de si la legislación estaba o no vigente y de si las
recomendaciones estaban publicadas.
2.1 Variables analizadas
Las variables analizadas fueron agrupadas en las siguientes categorías:
o
Características de la clínica - nivel de actividad y oferta de
servicios
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Material y Métodos
o
56
Eficacia -
tasas de embarazo por transferencia y tasa de
implantación embrionaria (nº de embriones transferidos totales/ nº de sacos
gestacionales observado)
o
Calidad - tipo de transferencia según número de embriones
transferidos y media de embriones transferidos (nº de embriones
transferidos totales/ nº total de transferencias)
o
Seguridad y riesgos - embarazos y partos múltiples
Estas variables se analizaron en las siguientes técnicas:
Ciclos con ovocitos propios
Ciclos realizados con embriones crioconservados
Ciclos realizados con donación de ovocitos
Las transferencias de embriones procedentes de ovocitos propios y
procedentes de ovocitos de donante se incluyen porque para ellas se elaboraron
las recomendaciones de transferencia embrionaria de la SEF. El tercer tipo, el de
las transferencias de embriones crioconservados, se analizó como grupo control,
pues esta técnica no fue incluida en las recomendaciones de la SEF debido al
menor porcentaje de implantación de los embriones crioconservados.
2.2 Comparaciones realizadas
Para diferenciar el efecto de los cambios legislativos realizados a finales de
2003, que limitaban el número máximo de embriones a transferir a 3 (Real Decreto
45/2003 de 21 de noviembre), del efecto de las recomendaciones de la SEF, se
realizaron las siguientes comparaciones:
Años 2002-2003: aún no estaba vigente el RD 45/2003, de 21
de noviembre además de ser el período 2 años anterior a la publicación de
las recomendaciones de la SEF.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Material y Métodos
57
Año 2004: ya estaba vigente el RD 45/2003, de 21 de
noviembre.
Años 2005-2006: 2 años posterior a la publicación de las
recomendaciones de la SEF en el cual además estaba vigente el RD
45/2003, de 21 de noviembre.
2.3 Estimación del impacto económico
2.3.1 Costes de partos
Debido a que en el registro de la SEF sólo participan centros de
reproducción
asistida,
los
datos
de
los
partos
obtenidos
representaron
aproximadamente el 50% de los embarazos obtenidos, por lo que para el cálculo
de costes fue necesario estimar el número de partos a partir del porcentaje de tipo
de parto registrado en cada período de estudio y del número total de embarazos
registrados en 2005-2006, ajustando un porcentaje estimado de pérdida de
embarazo del 18%, donde se incluyen abortos y embarazos ectópicos (Marqueta y
cols., 2008).
Por otra parte, se han considerado los costes unitarios según el tipo de
parto, estimados en un estudio realizado en España con datos de 2004 (Prieto,
2005).
Con estas premisas se realizó un análisis de impacto presupuestario, cuyo
objetivo es la extrapolación del análisis de costes unitarios al total de la población
diana de las recomendaciones realizadas, en este caso, al número de partos
obtenidos.
Los resultados del análisis del impacto presupuestario se han presentado
en forma de análisis de sensibilidad bivariante en las variables de mayor impacto
sobre los costes totales: los porcentajes de ocurrencia de cada tipo de parto. Así
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Material y Métodos
58
se ha calculado el coste incremental por cada punto porcentual de parto múltiple
evitado.
Adicionalmente se realiza un análisis de escenarios extremos, usando los
límites de los intervalos de confianza del 95% del tipo de parto en cada período
analizado.
2.3.2 Costes con congelación de embriones y criotransferencias
En muchos procesos de FIV y/o ICSI se crioconservan los embriones
supernumerarios resultantes de la realización de la técnica, una vez transferidos
los embriones de mejor calidad. Es por ello que se quiso ajustar también el coste
que supondría la congelación de los mismos. Además del proceso de congelación
en sí, hay que tener en cuenta lo que supondría mantener almacenados los
embriones durante un año en nitrógeno líquido para su conservación y el coste de
la
posterior
descongelación
y
transferencia
(también
denominada
criotransferencia).
Estos costes se estimaron en función de los datos publicados por
Chambers y cols. (2009), donde se estima que el coste de una congelación
embrionaria, además del mantenimiento de estos embriones crioconservados junto
con el ciclo de descongelación y transferencia supondría un 34,5% del coste de un
tratamiento de FIV. Tomamos como referencia el coste de una FIV aportado por
Navarro y cols. (2006), estimado en unos 1.191,75 €.
Adicionalmente se realiza un análisis de escenarios extremos, usando los
límites de los intervalos de confianza del 95% del porcentaje de los ciclos de
criotransferencias por transferencia en fresco en cada período analizado.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Material y Métodos
59
2.3.3 Costes con reducciones fetales inducidas
Otro coste adicional que hay que tener en cuenta es el producido por la
realización de una reducción fetal inducida, ya que en algunos ciclos de TRA hay
que llevarlas a cabo. Para ello, se estimó este coste según un estudio realizado
por Miller y cols. (2000), donde se calculó que el coste de una reducción fetal
embrionaria podría suponer el 26,65% del coste de una FIV.
Adicionalmente se realiza un análisis de escenarios extremos, usando los
límites de los intervalos de confianza del 95% del porcentaje de las reducciones
fetales por ciclo realizadas en cada período analizado.
2.4 Comparación con resultados de EIM
Para ello se recopilaron los datos de embriones transferidos, gestaciones y
partos de los informes publicados por EIM en los años 2002, 2003, 2004, 2005 y
2006 (de Mouzon y cols., 2010; Nyboe Andersen y cols., 2009; Nyboe Andersen y
cols., 2008; Nyboe Andersen y cols., 2007; Nyboe Andersen y cols., 2006).
3. Método Estadístico
Las variables cualitativas se describen mediante su valor absoluto (n) y
valor relativo (%). Para su comparación se utilizó el Test de la Chi-Cuadrado, y
para el cálculo de los intervalos de confianza de los porcentajes, el método exacto
basado en la distribución F de Snedecor. En todos los casos se aplicó un nivel de
significación del 5%.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
RESULTADOS
Resultados
63
1. Validez del registro SEF
1.1 Comparación del registro SEF y FIVCAT
La distribución de las clínicas en función del número del número de ciclos
fue similar entre FIVCAT y SEF-WCAT. Las clínicas de TRA de Cataluña que no
aportaron informes voluntarios al registro SEF fueron, en su mayor parte, las que
realizaron entre 50 y 500 transferencias al año; ya que de las 36 clínicas de entre
50-500 transferencias que participan en FIVCAT, sólo 14 participaron en SEF-CAT
(Tabla 8). Aún así, las diferencias no fueron significativas.
Tabla 8. Tamaño de las clínicas de TRA que reportan datos a los registros de
FIVCAT
SEF-CAT
SEF-WCAT
<50 transferencias, n (%)
11(18.9)
9(27.3)
34(19.7)
50-500 transferencias,n (%)
36(62.1)
14(42.4)
99(57.2)
>500 transferencias, n (%)
11(19)
10(30.3)
39(22.5)
58
34
173
Total
FIVCAT.NET y de la SEF en 2005 y en 2006
p: N.S.
1.1.1 Ciclos con ovocitos propios
El registro SEF en Cataluña registró el 61,7% de los ciclos reportados por el
registro oficial FIVCAT. Para los ciclos de ovocitos propios, el SEF-CAT registró el
77,2% de todos los ciclos incluidos en el registro FIVCAT. El uso de FIV, ICSI y
Mixta, junto con la distribución por edades de los pacientes reportados por
FIVCAT, SEF-CAT y la SEF-WCAT fueron similares. El número de embriones
transferidos en los ciclos de FIV fue similar en los registros FIVCAT y SEF-CAT, y
a su vez, este valor coincide con la correspondiente al resto de España (Tabla 9).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
64
La tasa de embarazo por transferencia fue similar en los diferentes registros
analizados: 37,3% en FIVCAT, 38,1% en SEF-CAT, y el 38,5% en SEF-WCAT. Por
otra parte, la tasa de embarazo múltiple fue también similar en los tres registros
examinados (20% en FIVCAT, 23% en SEF-CAT y el 25,9% en SEF-WCAT).
Tampoco hubo diferencias significativas con respecto a la tasa de gemelos y
trillizos, o en el porcentaje de nacimientos múltiples reportados en cada registro
(Tabla 10).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
65
Tabla 9. Comparación entre FIVCAT, SEF-CAT y
SEF-WCAT en Ciclos con
ovocitos propios y en ciclos de donación de ovocitos en 2005 y 2006.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
66
Tabla 10. Transferencias, gestaciones y partos en FIVCAT, SEF-CAT y SEFWCAT en Ciclos con ovocitos propios y en ciclos de donación de ovocitos en 2005
y 2006.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
67
1.1.2 Ciclos con donación de ovocitos
El registro SEF-CAT registró el 34,4% del número de ciclos con ovocitos de
donante reportados en el registro FIVCAT. El uso de FIV, ICSI y Mixta fue
significativamente diferente entre FIVCAT y SEF-CAT (15,1% vs 30,6%, p <0,05
para los ciclos de FIV; 78,8% vs 55,8%, p <0,05 para los ciclos de ICSI, y el 6,1%
vs 13,6%, p <0,05 para los ciclos de Mixta). Por otra parte, las diferencias también
fueron significativas en la comparación de los ciclos FIVCAT con las del resto de
España (30,6% vs 19%, p <0,001 en los ciclos de FIV; 55,8% vs 73,2%, p <0,001
en ciclos de ICSI, y 13,6% vs 7,7%, p <0,001 en la Mixta, Tabla 9).
La distribución por edades de los pacientes registrados en FIVCAT fue
similar a la de SEF-CAT, y su vez también al resto de España.
La tasa de transferencia de embrión único en los ciclos con óvulos
donados, según lo informado a FIVCAT, era diferente de la del registro SEF-CAT y
también de la del resto de España, aunque esta diferencia no fue estadísticamente
significativa (8,6% vs 3,4% vs 6,2%, respectivamente) (Tabla 10).
Las tasas de embarazo por transferencia también variaron
entre los
registros analizados. Así, en FIVCAT y SEF-CAT, los valores respectivos fueron
44,1% vs 55,3% (p <0,001), y para FIVCAT y SEF- WCAT, fueron 44,1% vs 49,9%
(p <0,001). La diferencia entre SEF-CAT y SEF-WCAT no fue estadísticamente
significativa.
La tasa de embarazo múltiple también fue diferente entre los tres registros.
Para FIVCAT y SEF-CAT, los valores respectivos fueron del 20,6% frente a 33,3%
(p <0,001). Para el resto de España, la tasa de embarazos múltiples reportado fue
del 29,7%, por lo que este también difería significativamente de los otros dos
registros.
Las tasas de parto múltiple reportados por los tres registros fueron
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
68
diferentes, pero la diferencia no fue significativa (24,1% en FIVCAT, el 27,9% en
SEF-CAT y el 28,1% en el SEF-WCAT).
1.2. Análisis de la influencia de la monitorización y publicación de los datos
por centro en el registro SEF: año 2008
1.2.1 Centros incluidos y excluidos
En el registro SEF 2008 participaron voluntariamente 119 centros, 7 de los
cuales fueron excluidos por diferentes razones, resultando un total de 97 centros
de IA y 90 de FIV/ICSI. Tres centros fueron eliminados antes de la aleatorización
por aportar datos no válidos. Se seleccionaron de forma aleatoria para la
monitorización 16, lo que supuso un 14% de los centros. De estos 16, en 2 no se
pudo realizar la monitorización por lo que fueron también eliminados del registro de
este año. Finalmente se visitaron 14 centros.
En uno de ellos la monitorización no fue satisfactoria por lo que tampoco fue
incluido en el registro 2008. Quedaron 113 centros de los que uno se eliminó por
dar datos agrupados de varios centros (Figura 6).
En cuanto a los centros participantes, la tasa de participación en FIV/ICSI fue
de un 71,4% de los centros y en IU de un 53,8% de los centros. En las Tablas 11
y 12 se presentan los porcentajes de participación por Comunidades Autónomas.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
69
Figura 6. Diagrama de centros incluidos y excluidos del registro SEF 2008.
Centros
Participantes
119
97 Centros
104 Centros
FIV/ICSI
Inseminaciones
Excluidas antes de la aleatorización
por datos no válidos
3
116
Excluidos tras la aleatorización
2
114
Excluidos por Monitorización no
satisfactoria
1
113
Excluidos por dar datos
agregados de varios centros
1
112
90 Centros
97 Centros
FIV/ICSI
Inseminaciones
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
70
Tabla 11. Centros FIV/ICSI participantes por Comunidades Autónomas
2008
2008
Centros
Centros
participantes
acreditados*
% Participación
Andalucía
24
27
88,9
Aragón
2
3
66,7
Asturias
0
2
0,0
Cantabria
1
1
100,0
Castilla y León
3
6
50,0
Castilla La Mancha
3
3
100,0
Cataluña
16
27
59,3
Valenciana
4
8
50,0
Extremadura
2
3
66,7
Galicia
4
8
50,0
Islas Baleares
3
4
75,0
Islas Canarias
5
4
125,0
La Rioja
1
1
100,0
Madrid
16
17
94,1
Murcia
1
2
50,0
Navarra
0
1
0,0
País Vasco
5
9
55,6
Total
90
126
71,4
FIV/ICSI
Comunidad
*Última actualización Feb. 2003
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
71
Tabla 12. Centros Inseminación Artificial participantes por
Comunidades Autónomas
2008
2008
Centros
Centros
participantes
acreditados*
% Participación
Andalucía
27
32
84,4
Aragón
1
14
7,1
Asturias
0
2
0,0
Cantabria
0
2
0,0
Castilla y León
3
9
33,3
Castilla La Mancha
3
4
75,0
Cataluña
15
32
47,0
Valenciana
6
9
66,7
Extremadura
3
2
150,0
Galicia
3
10
30,0
Islas Baleares
4
7
57,1
Islas Canarias
5
6
83,3
La Rioja
2
2
100,0
Madrid
16
33
48,5
Murcia
2
2
100,0
Navarra
0
3
0,0
País Vasco
7
11
63,6
Total
97
180
53,8
IAC/IAD
Comunidad
*última actualización Feb. 2003
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
72
1.2.2 Ciclos con ovocitos propios
En la Tabla 13 se presentan las transferencias embrionarias, gestaciones y
partos de los ciclos de FIV-ICSI registrados en los años 2007 y 2008.
Se observa una reducción de un 25,2% en los ciclos registrados en el año
2008 respecto al año 2007 (24608 ciclos en 2008 frente a 32881 en 2007) (Tabla
13).
La evolución en el número de embriones transferidos entre los años 2.002 y
2.008 (Figura 7) demuestra que los cambios observados entre 2007 y 2008 están
en consonancia con las tendencias observadas en estos últimos años: aumento de
transferencias de dos embriones y estabilización del porcentaje de transferencias
de uno y tres embriones (Figura 7).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
73
Tabla 13. Influencia de la monitorización y publicación de los datos por centro
en los resultados registrados en ciclos con ovocitos propios en el registro SEF
de 2008.
Períodos
Sin Moni/Publi
(2007)
Con Moni/Publi
(2008)
Nº ciclos
32881
24608
Nº Transferencias
1 embrión,n(%)
2 embriones,n(%)
3 embriones,n(%)
Media embr/transfer
Gestaciones (% por
transfer)
Únicas,n(%)
Múltiples,n(%)
Gemelares,n(%)
Triples,n(%)
Tasa de implantación
Nº Partos
Únicos,n(%)
Múltiples,n(%)
Gemelares,n(%)
Triples,n(%)
a
Transferencias
Embrionarias
25079
3897
15,5
15630
62,3
5552
22,1
23,6
Partos
5161
3670
1491
1453
38
14,2a
63,2 a
22,6 a
2,1
2,1
Gestaciones
9782
7106
2470
2296
174
19721
2793
12472
4456
39,0
74,2
25,8
24,0
1,8
7611
5672
1799
1670
129
38,6
75,9 a
24,1
22,4
1,7
22,9
71,1
28,9
28,2
0,7
4522
3405
1117
1075
42
75,3 b
24,7
23,8
0,9
p<0,05: 2008 vs 2007; bp<0,001: 2008 vs 2007
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
74
Figura 7. Evolución de la política de transferencia en ciclos con ovocitos propios
según el registro SEF (2002-2008).
% Transferencias
Evolución de la política de transferencia en
ciclos con ovocitos propios
70
60
50
40
30
20
10
0
1 embrión
2 embriones
3 embriones
4 embriones
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Años
El incremento comentado en transferencias de dos embriones provocó un
aumento en las gestaciones únicas (74,2% en 2007 vs 75,9% en 2008, p<0,05) y
en los partos únicos (71,1% vs 75,3%, p<0,001) en 2008 (Tabla 13).
1.2.3 Ciclos con donación de ovocitos
En la Tabla 14 se comparan las transferencias embrionarias, gestaciones y
partos de los ciclos de donación de ovocitos registrados en los años 2007 y 2008.
Se observa una reducción de un 49% en los ciclos registrados en el año
2008 respecto al año 2007 (4068 ciclos en 2008 frente a 7985 en 2007).
Observamos una disminución significativa de transferencias de uno y de dos
embriones y un aumento de transferencias de tres. Estos cambios modifican
radicalmente la tendencia observada en los últimos años en el registro SEF en el
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
75
número de embriones por transferencia en ciclos con donación de ovocitos (Figura
8). En el año 2.008 las transferencias de dos embriones han sufrido un descenso
del 6,3% y las de un solo embrión se han reducido en un 1,2% con respecto al año
anterior, mientras que las transferencias de tres embriones han aumentado en un
8,5%.
Este hecho provocó en 2008 un descenso en las gestaciones únicas (71,4% vs
70,8%) y en los partos únicos (71,9% vs 68,4%, p<0,05), aumentando
significativamente en 2008 los partos múltiples (30,4% vs 27,9%, p<0,05) (Tabla
14).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
76
Tabla 14. Influencia de la monitorización y publicación de los datos por centro en
los resultados registrados en ciclos con donación de ovocitos en el registro SEF
de 2008.
Períodos
Sin
Moni/Publi
(2007)
Con
Moni/Publi
(2008)
Nº ciclos
7985
4068
Transferencias
Embrionarias
Nº Transferencias
1 embrión,n(%)
2 embriones,n(%)
3 embriones,n(%)
7058
536
5709
813
Media embr/transfer
2
Gestaciones
Gestaciones (% por
transfer)
Únicas,n(%)
Múltiples,n(%)
Gemelares,n(%)
Triples,n(%)
a
3575
2196
880
847
33
7,6
80,9
11,5
3880
209
2894
777
2,1
50,7
71,4
28,6
27,5
1,1
2047
1411
583
552
31
Tasa de implantación
27,7
Partos
31,3
Nº Partos
Únicos,n(%)
Múltiples,n(%)
Gemelares,n(%)
Triples,n(%)
1688
1213
475
471
4
1277
874
403
388
15
p<0,001: 2008 vs 2007;
b
5,4 a
74,6 a
20,0 a
71,9
28,1
27,9
0,2
p<0,05: 2008 vs 2007
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
52,8
70,8
29,2
27,7
1,6
68,4 b
31,6
30,4
1,2
Resultados
77
Figura 8. Evolución de la política de transferencia en ciclos con donación de
ovocitos según el registro SEF (2002-2008).
Evolución de la política de transferencia embrionaria en
ciclos con donación de ovocitos
% Transferencias
100
80
1 embrión
60
2 embriones
40
3 embriones
4 embriones
20
0
2002
2003 2004
2005 2006 2007
2008
Años
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
78
1.2.4 Ciclos con embriones crioconservados
En la Tabla 15 se presentan las transferencias embrionarias, gestaciones
y partos de los ciclos realizados con embriones crioconservados registrados en los
años 2007 y 2008.
Se observa una reducción de un 11,4% en los ciclos registrados en el año
2008 respecto al año 2007 (6963 ciclos en 2008 frente a 7858 en 2007) (Tabla
15).
La evolución en el número de embriones transferidos entre los años
2.002 y 2.008 (Figura 9) demuestra que las tendencias observadas en los últimos
años se mantienen. Las transferencias de tres embriones siguen disminuyendo,
aunque de forma más gradual. Las transferencias de un embrión, tras el año 2.005
en que se produjo el pico más alto, siguen también disminuyendo aunque de
forma suave. Las transferencias de dos embriones siguen el paulatino incremento
observado en años anteriores.
Estos cambios no provocaron cambios significativos ni en el tipo de
gestación ni en el tipo de parto en el 2008 comparado con el 2007 (Tabla 15).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
79
Tabla 15. Influencia de la monitorización y publicación de los datos por centro en
los resultados registrados en ciclos con embriones crioconservados en el registro
SEF de 2008.
Períodos
Sin Moni/Publi
(2007)
Con Moni/Publi
(2008)
Nº ciclos
7858
6963
Transferencias
Embrionarias
Nº Transferencias
1 embrión,n(%)
2 embriones,n(%)
3 embriones,n(%)
6281
1495
3312
1474
Media embr/transfer
2
23,8
52,7
23,5
5764
1239
3255
1270
21,5 a
56,5 a
22 a
2
Gestaciones
Gestaciones (% por
transfer)
Únicas,n(%)
Múltiples,n(%)
Gemelares,n(%)
Triples,n(%)
1778
1238
253
238
15
Tasa de implantación
14
28,3
83,0
17,0
16,0
1,0
1589
1262
250
244
6
27,6
83,5
16,5
16,1
0,4
15,3
Partos
Nº Partos
Únicos,n(%)
Múltiples,n(%)
Gemelares,n(%)
Triples,n(%)
a
706
586
120
118
2
83
17
16,7
0,3
854
691
163
159
4
80,9
19,1
18,6
0,5
p<0,05: 2008 vs 2007
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
80
Figura 9. Evolución de la política de transferencia en ciclos con embriones
crioconservados según el registro SEF (2002-2008).
Evolución de la política de transferencia embrionaria
en ciclos con embriones crioconservados
% Transferencias
60
50
1 embrión
40
2 embriones
30
3 embriones
20
4 embriones
10
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Años
1.2.5 Otras Técnicas de Reproducción Asistida
En la Tabla 16 se muestran los ciclos registrados de otras TRA, como IAC,
IAD y DGP en los años 2007 y 2008.
Se observa una reducción de un 21% en los ciclos de IAC registrados en el
año 2008 respecto al año 2007 (16549 ciclos en 2008 frente a 20956 en 2007).
También hay una reducción en cuanto a los ciclos de IAD registrados del 22,5%
(4063 ciclos en 2008 frente a los 5242 ciclos de 2007). En cuanto a los ciclos de
DGP, la disminución es más acusada llegando a un 73,1% (721 ciclos en 2008
frente a los 2681 ciclos de 2007).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
81
Tabla 16. Influencia de la monitorización y publicación de los datos por
centro en los resultados registrados en otras TRA en el registro SEF de
2008.
Ciclos
IAC
IAD
DGP
2007
20956
5242
2681
2008
16549
4063
721
Diferencia
-21%
-22,5%
-73,1%
2. Análisis de la utilidad del registro SEF: impacto de las recomendaciones
de la SEF sobre el número de embriones a transferir.
2.1 Resultados Tasas de Embarazo
2.1.1 Ciclos con ovocitos propios
Los cambios legislativos de finales de 2003 provocaron en las
transferencias de embriones procedentes de ovocitos propios un aumento de las
transferencias de uno y dos embriones, un descenso de las transferencias de tres
embriones y la desaparición de transferencias de más de tres embriones. Estos
cambios se reflejan en el descenso del número medio de embriones transferidos y
en el descenso en el porcentaje del embarazo múltiple (31,5% vs. 28,5%; p<0,05)
y parto múltiple (28,9% vs. 26,9%; p<0,05). Este descenso fue principalmente
debido a la reducción de partos triples (Tabla 17).
En cuanto a las recomendaciones de la SEF de 2004, éstas supusieron un
aumento de las transferencias de uno y dos embriones y un descenso de las
transferencias de tres embriones, lo que provocó una reducción del porcentaje de
embarazo múltiple (28,5% vs. 25,4%; p<0,05) y de parto múltiple (26,9% vs.
25,4%; p<0,05), tanto gemelar como triple.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
82
Tabla 17. Impacto de las recomendaciones de la SEF en ciclos con ovocitos
propios.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
83
2.2.2 Ciclos con donación de ovocitos
En transferencias de embriones de ovocitos de donantes los cambios
legislativos provocaron también un descenso del número medio de embriones
transferidos que no tuvo un reflejo significativo en el porcentaje de embarazo
múltiple (36,7% vs 36,5%) y parto múltiple (32,5% vs 34,0%), pues aunque
disminuyeron los triples y desaparecieron los de más de tres fetos, aumentaron los
gemelares (Tabla 18).
Las recomendaciones de la SEF fueron seguidas de manera irregular por
los centros, ya que aunque recomiendan no transferir más de dos embriones en
ningún caso en la Donación de Ovocitos, se registró un descenso en el porcentaje
de este tipo de transferencias (28,6% vs 18,9%), pero no han desaparecido (Tabla
20). No obstante, las recomendaciones de la SEF añadieron otro descenso del
número medio de embriones transferidos, lo que sí provocó un descenso en el
porcentaje de embarazo múltiple (36,5% vs 30,3%; p<0,001) y parto múltiple
(34,0% vs 28,0%; p<0,001), tanto de gemelar como de triples.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
84
Tabla 18. Impacto de las recomendaciones de la SEF en ciclos con donación de
ovocitos.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
85
2.2.3 Ciclos con embriones crioconservados
En las transferencias de embriones crioconservados afectadas por los
cambios legislativos, se observó un descenso en el número medio de embriones
transferidos pero éste no tuvo impacto significativo en el porcentaje de embarazos
múltiples (22,2% vs 22,0%), y partos múltiples (20,2% vs 19,9%), aunque
desaparecieron los superiores de tres fetos (Tabla 19).
Esta técnica no estaba incluida en las recomendaciones de la SEF, y a
pesar de ello se observó en el período tras su publicación, un leve descenso en el
número medio de embriones transferidos y embarazo múltiple, pero que no fueron
suficientes para modificar el porcentaje de partos múltiples (19,9% vs 19,4%)
(Tabla 19).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
86
Tabla 19. Impacto de las recomendaciones de la SEF en ciclos con embriones
crioconservados.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
87
2.2.4 Análisis conjunto de las técnicas incluidas en las Recomendaciones de
la SEF (ciclos con ovocitos propios y ciclos con donación de ovocitos)
Si analizamos las dos técnicas incluidas en las recomendaciones de la SEF
(Ciclos de Ovocitos Propios y Ciclos de Ovocitos Donados), observamos
los
siguientes resultados en los tres períodos analizados (sin legislación; con
legislación; y con legislación y recomendaciones de la SEF; Tabla 20). Los
cambios legislativos supusieron un incremento significativo de transferencias
únicas y transferencias dobles; y también supusieron un descenso de las
transferencias triples y la desaparición de transferencias de mayor orden. Estos
cambios consiguieron una disminución significativa del porcentaje de embarazos
múltiples (32,7% vs 29,4%, p<0,001) y de partos, aunque estos últimos no de
manera significativa (30,5% vs 29,4%). Esta disminución fue principalmente debida
a la disminución de gestaciones y partos triples.
Las recomendaciones de la SEF supusieron también un incremento de las
transferencias únicas y dobles; con la consiguiente disminución de transferencias
triples (Tabla 20). Estos cambios consiguieron una disminución del porcentaje de
embarazos múltiples (29,4% vs 26,7%;) y una disminución significativa de partos
múltiples (28,6 vs 26,1%, p<0,05), tanto de gemelares como de triples.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
88
Tabla 20. Ciclos, embarazos y partos de transferencias de embriones procedentes
de Ovocitos propios y Ovocitos donados.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
89
2.2.5 Tasa de Implantación
A lo largo de los períodos analizados hemos podido comprobar cómo la
tasa de implantación embrionaria muestra una tendencia a aumentar a lo largo de
los años en transferencias embrionarias procedentes de ovocitos propios (Tabla
17, Figura 10).
Figura 10. Tasas de Implantación según las técnicas.
Tasa Implantación
% Implantación
35
30
Ovocitos propios
25
20
Ovocitos de Donante
15
Embriones
Crioconservados
10
5
0
Sin Legislación
Con legislación
Con Legislación +
Recomend SEF
Períodos analizados
2.2 Impacto Económico
Para poder analizar el impacto económico de las recomendaciones de la
SEF, en la Tabla 21 se muestran los costes totales de partos estimados para el
período 2005+2006 según diferentes escenarios extremos, basados en los
intervalos de confianza (95%) del tipo de parto obtenido en cada período. De igual
manera se procedió para calcular los costes de criotransferencias y reducciones
fetales estimadas para el período 2005+2006, basados en los intervalos de
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
90
confianza de porcentaje de criotransferencias por transferencias en fresco y de
reducciones fetales por ciclo observado en cada periodo, respectivamente.
El análisis de impacto presupuestario nos permite concluir que las
recomendaciones de la SEF han supuesto un ahorro significativo de costes en
partos de entre 890.187 y 18.593.242 euros, siendo el ahorro medio estimado de
unos 9.741.715 euros (Tabla 21).
Por otra parte, la reducción en el número de embriones transferidos ha
supuesto un incremento en el número de ciclos crioconservados realizados, lo que
supone un aumento de los costes de las TRA, tal y como se refleja en la Tabla 21.
Otra consecuencia derivada de la disminución de los embarazos triples es
la disminución de las reducciones embrionarias. Considerando el descenso de los
costes en partos y en reducciones fetales, y el aumento de los ciclos de
criotransferencias, podemos concluir que las recomendaciones de la SEF
supusieron un ahorro medio de unos 7.688.082 euros.
La Figura 11 muestra un análisis de sensibilidad de los costes totales para
diferentes porcentajes de tipo de parto tras transferencias de embriones
procedentes de ovocitos propios y donados en el período 2005+2006 en los tres
escenarios realizados: sin legislación, con legislación y con legislación y
recomendaciones de la SEF.
En esta figura se hace una estimación teniendo en cuenta varios
escenarios:
o Un 0% de partos triples; es decir, considerando que sólo hay partos
únicos y gemelares.
o Un 1% de partos triples
o Un 2% de partos triples
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
91
El coste incremental medio por punto porcentual de parto múltiple evitado
fue de 3.075.232 euros.
Tabla 21. Costes Totales de partos, criotransferencias y reducciones fetales
estimados para el período 2005+2006 según diferentes escenarios extremos para
ciclos con ovocitos propios y donación de ovocitos.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
92
Figura 11. Análisis de sensibilidad de los costes totales para diferentes
porcentajes de tipo de parto tras transferencias de embriones procedentes de
ovocitos propios y donados en el período 2005+2006 en los tres escenarios
realizados: sin legislación (∆), con legislación (□) y con legislación y
recomendaciones de la SEF (o).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
93
3. Comparación de Resultados con el Registro Europeo
Según datos aportados por la SEF y registrados por la ESHRE de los ciclos
FIV/ICSI realizados en ciclos con ovocitos propios en los años 2002, 2003, 2004,
2005 y 2006 las tasas de transferencia de dos embriones fueron del 34,9%, 44,4%,
49,8%, 53,6% y 59,9% respectivamente en España; mientras que en Europa
fueron 54,8%, 55,9%, 55,3%, 56,1% y 57,3%.
En cuanto a las transferencias triples y de más de tres, en España las tasas
de transferencia fueron del 53,7%, 43,5 %, 36,9%, 32% y 25,4%; mientras que en
Europa las tasas fueron de 31,6%, 28,4%, 25,4%,23,8% y 20,6%. A partir del año
2004 ya no se realizaron transferencias de más de tres embriones en España (de
Mouzon y cols., 2010; Nyboe Andersen y cols., 2009; Nyboe Andersen y cols.,
2008; Nyboe Andersen y cols., 2007). En casi todos los años analizados, el
porcentaje de transferencias únicas y dobles es menor en España que en Europa;
y el porcentaje de transferencias triples es mayor (Tabla 22).
En cuanto a la multiplicidad de los partos tras ciclos de FIV/ICSI realizados
en ciclos con Ovocitos frescos, las tasas de partos dobles en los años desde 2002
a 2006 fueron de 27,4%, 26,8%, 25,1%, 26,6% y 22,1%; mientras que en Europa
fueron del 23,2%, 22%, 21,7%, 21% y 19,9%. En partos triples, los porcentajes en
España fueron de un 3,3%, 2,4%, 1,8%, 1% y 1,6%; mientras que en Europa
fueron de un 1,3%, 1,1%, 1%, 0,8% y 0,9%. Los porcentajes de partos únicos
fueron menores en España que en Europa en todos los años analizados, y los
porcentajes de partos dobles y triples fueron mayores (Tabla 22).
Aplicando el coste incremental medio por punto porcentual de parto múltiple
evitado calculado anteriormente, podemos estimar que si en España se hubiera
tenido un porcentaje de parto múltiple resultado de TRA similar al europeo en
2006, hubiera supuesto un ahorro de 8.918.175 euros.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Resultados
94
Tabla 22. Transferencias partos en ciclos de FIV/ICSI con ovocitos propios en
Europa y en España.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
DISCUSIÓN
Discusión
97
El 15% de las parejas en edad fértil padece esterilidad, estimándose que en
España ésta afecta a unas 600.000 parejas (Matorras y Hernández, 2007). El 50%
de las parejas estériles resolverán su enfermedad mediante tratamientos médicos
adecuados o medidas sexuales apropiadas (González
y cols., 2007).
Aproximadamente el 50% restante necesitará de técnicas de reproducción asistida
para obtener una gestación.
Las técnicas de
reproducción asistida engloban a
un conjunto de
procedimientos encaminados a facilitar la fecundación del ovocito. En la mayoría
de las técnicas de reproducción asistida es necesario realizar previamente
tratamientos para la estimulación de la ovulación en la mujer, pues esto va a
permitir aumentar considerablemente la tasa de éxito (ya que en vez de madurar
un solo ovocito por ciclo se consigue que maduren varios). No obstante, las TRA
no están exentas de efectos secundarios. Entre éstos, el más importante por su
frecuencia y complicaciones asociadas en los recién nacidos es el embarazo
múltiple. Entre las principales causas del incremento de embarazos múltiples se
encuentran la transferencia de más de un embrión en FIV; y el desarrollo de más
de un folículo en la inducción/estimulación de la ovulación (asociada o no a
inseminación intrauterina).
Como hemos comentado en la introducción, los registros de TRA juegan un
papel clave en el seguimiento de la eficacia y complicaciones de estas técnicas. En
España, a pesar de que la ley 14/2006 de 26 de mayo sobre técnicas de
reproducción humana asistida crea un registro de estas técnicas, sólo Cataluña
tiene actualmente un registro oficial (FIVCAT). Desde 1993 y hasta la actualidad, el
único registro de ámbito nacional que existe en España es el registro voluntario de
la SEF.
El registro SEF participa en el registro europeo desde la creación de éste
en 1999 (Nyboe Andersen y cols., 2009). Según los
datos de este registro
europeo, la tasa de parto múltiple en Europa se sitúa en un 20.8% (partos dobles
más triples tras FIV+ICSI), mientras que en España es de un 23.7% en 2006 (de
Mouzon y cols., 2010). Además, sitúan a España en los puestos a cabeza en
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
98
cuanto a tasa de éxitos (38,7% gestación por transferencia versus 30% de la
media europea).
Para obtener conclusiones de los datos de un registro que sean útiles para
los diferentes agentes implicados en RA (pacientes, profesionales, responsables
sanitarios, industria farmacéutica, legisladores y público en general) es necesario
evaluar la calidad de dichos datos. Por esto, en este trabajo nos propusimos
evaluar la validez del registro SEF de ámbito nacional, voluntario y no oficial
comparándolo con un registro de ámbito regional, oficial y obligatorio, el registro
FIVCAT; y analizando el efecto de la implantación de monitorizaciones de centros
participantes y publicación de los datos por centro. Además, también quisimos
evaluar la utilidad del registro SEF estudiando el grado de seguimiento e impacto
de las recomendaciones de la SEF sobre buena práctica clínica en transferencia
embrionaria publicados en 2004.
1. Validez del registro SEF
1.1. Comparación del registro SEF y FIVCAT
Comparamos estas dos fuentes de información, voluntaria y oficial,
respectivamente, para arrojar luz sobre la validez de los datos recogidos por el
registro SEF.
El porcentaje de ciclos de TRA recogidos por SEF-CAT fue un 61,7% de
los ciclos reportados por el registro oficial FIVCAT. Varios factores podrían explicar
este bajo porcentaje. En primer lugar, puede ocurrir que los centros no estén
interesados en enviar sus datos a un registro voluntario habiendo participado ya en
un registro oficial. En segundo lugar, que los centros que no participen de forma
voluntaria no consideren válido el registro de la SEF por recoger los datos centro a
centro en vez de detallados ciclo a ciclo como ocurre en FIVCAT.NET. En nuestra
opinión, si este hubiera sido el caso,
estas razones
hubieran ocasionado un
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
99
porcentaje de ciclos no registrado similar en todas las TRA (ciclos con ovocitos
propios y ciclos de donación de ovocitos). Sin embargo, encontramos diferencias
en los porcentajes de los ciclos registrados de ovocitos propios (77,2%) y los ciclos
de donación de ovocitos (34,4%).
Nuestros resultados demuestran que los centros que no participan de forma
voluntaria en el registro SEF son centros que realizan un elevado número de ciclos
de donación de ovocitos. Por lo tanto, deben existir otras razones a las expuestas
anteriormente que expliquen estos datos. En primer lugar, podría existir alguna
diferencia en las características de las pacientes tratadas en esos centros que
llevara a estos centros a no suministrar sus datos voluntariamente. Una de estas
características podría ser la nacionalidad, ya que en Cataluña en 2005 el 26,2%
de las pacientes tratadas eran extranjeras (Bosser y cols., 2009). En países con un
porcentaje similar de medicina transfronteriza, la mayoría de estos pacientes viajan
a otros países para realizarse ciclos de donación de ovocitos (Pennings y cols.,
2008).
En segundo lugar, podrían existir diferencias en la práctica clínica en los
centros que los llevaran a no participar voluntariamente. En este sentido nuestros
datos demuestran que el número de embriones transferidos, la tasa de embarazo y
el porcentaje de embarazo múltiple son similares en ciclos con ovocitos propios en
SEF-CAT y en
FIVCAT. Sin embargo, se observa una tendencia a transferir
menos embriones (8,6% en transferencias de un único embrión en FIVCAT vs
3,4% en SEF-CAT), y por lo tanto un significativo menor porcentaje de gestación
por transferencia (44,1% en FIVCAT vs 53,3% en SEF-CAT) y de gestaciones
múltiples (20,6% en FIVCAT vs 33,3% en SEF-CAT) en ciclos realizados con
donación de ovocitos. Estos hallazgos pueden ser explicados porque en los
centros que no participan de manera voluntaria en el registro SEF-CAT existen
políticas activas de transferencia de embrión única lo que llevaría a un aumento
en el número de congelación embrionaria. Aunque también podrían explicarse
porque en estos centros se asigna un número medio de ovocitos procedentes de
donante por receptora, que haría disponer de menos embriones para transferir, y
por tanto menor tasa de gestación por transferencia y menor porcentaje de
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
100
embarazo múltiple. Debido a que como hemos comentado en la sección de
material y métodos, los sistemas de registros de criotransferencias entre los
registros SEF y FIVCAT son
incompatibles, estas hipótesis no pueden ser
analizadas mediante la comparación de ciclos de criotransferencias en ambos
registros.
Si los datos que reportó el registro SEF al EIM en 2006 (de Mouzon y cols.,
2010) son ajustados por el porcentaje de ciclos no registrados observado en este
estudio resultaría que en España se realizaron en 2006 42.147 ciclos con ovocitos
propios y 19.031 ciclos de donación de ovocitos, lo que situaría a España en
segundo lugar en Europa (tras Francia) en ciclos con ovocitos propios; y a la
cabeza de Europa en ciclos de donación de ovocitos en 2006. Realizándose en
España el 11,7% y el 75,6% de los ciclos de ovocitos propios y de donación de
ovocitos de Europa, respectivamente (de Mouzon y cols., 2010). Además, si
aplicamos el comentado porcentaje de pacientes extranjeras que se someten a
TRA en Cataluña (26,2%) y tenemos en cuenta que en países con un porcentaje
similar a este donde la donación de ovocitos se contabiliza aparte el 60% de todas
estas parejas acuden por donación de ovocitos (College of Physicians
Reproductive Medicine and the Belgian Register for Assisted Procreation, 2001);
podemos realizar una primera estimación de medicina reproductiva transfronteriza
en España. Resultando que en España se realizan a este tipo de pacientes cada
año 6.411 ciclos de ovocitos propios y 9.617 ciclos de donación de ovocitos. Lo
que podría situar a España a la cabeza de Europa en número absoluto de ciclos
realizados a pacientes de otros países (Pennings, 2004).
El menor porcentaje de partos por tasa de embarazo clínico observado en
el registro SEF (58,2%) frente al observado en FIVCAT (76,8%) sugiere que las
pérdidas durante el seguimiento son mayores en un registro voluntario que en uno
oficial. Descartamos la hipótesis de que los centros que participan en un registro
voluntario tengan una definición menos estricta de embarazo clínico, con lo cual en
algunas ocasiones se pudieran incluir embarazos bioquímicos como embarazos
clínicos, debido a que el porcentaje de embarazo por transferencia fue similar en
ciclos de ovocitos propios en ambos registros. Pensamos, al igual que Nygren
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
101
(2004), que las tasas de embarazo son más fiables y más válidas que las tasas de
parto, debido a que cada clínica tiene información directa sobre sus embarazos,
mientras que puede haber una mayor pérdida en cuanto al seguimiento del parto.
Recientemente, Clarke y cols. (2010) han demostrado que la tasa de embarazo y
la tasa de parto por ciclo tienen una validez similar. Antes de usar los datos
obtenidos de los registros de TRA referentes a partos (ya sean oficiales como
voluntarios), éstos deberían ser validados, si es posible,
con otros registros
nacionales (partos, malformaciones, etc), que pueden ser encontrados en algunos
países.
Los resultados obtenidos en ciclos con ovocitos propios por el registro SEF
en el resto de España sin Cataluña son similares a los obtenidos en Cataluña tanto
por FIVCAT como por SEF-CAT, por lo que podemos considerar que las
conclusiones del registro SEF a nivel nacional para este tipo de ciclos son válidos.
Por lo tanto, la hipótesis de
Bosser y cols. (2009) acerca de que cuando la
participación en registros de TRA es voluntaria suele haber mayor participación de
centros con buenos resultados, y por tanto, éstos sobreestiman la realidad, es
falso. La participación voluntaria de las clínicas españolas en el registro SEF es
un reflejo de la honestidad y dedicación hacia el mismo por parte de de sus socios
y de los directores y personal de las clínicas de FIV.
Existen diferentes estrategias que se pueden emplear para incrementar la
tasa de participación en un registro voluntario. En primer lugar, la implementación
exitosa de un registro voluntario requeriría además de la distribución física o
publicación electrónica de las mismas, encuentros, reuniones y el empleo de
líderes de opinión locales. En segundo lugar, se podría
instaurar una
compensación o ventaja económica a los centros participantes; al igual que ocurre
en el registro oficial FIVCAT de Cataluña, donde la medicación se paga sólo a
pacientes de centros acreditados que participan en FIVCAT. Sin embargo, esto no
es posible realizarlo con un registro como el de la SEF, organizado por una
sociedad científica. En tercer lugar, se podrían procesar conjuntamente los datos
de registros oficiales y voluntarios. No obstante, esta medida obligaría a mezclar
datos recogidos de diferente forma (datos obligatorios recogidos ciclo a ciclo junto
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
102
con datos voluntarios recogidos centro a centro). En otros registros donde ocurre
esta situación, los datos de distinto origen no son mezclados (Gunby y cols, 2009).
Y por último, aumentando la utilidad del registro para los centros y pacientes
haciendo públicos los datos y resultados de los centros participantes. Esta
estrategia debería ir unida a la implementación de algún tipo de validación de los
datos por el organizador del registro (Nygren, 2004). Los resultados de la
aplicación de estas medidas por el registro SEF se comentarán más adelante.
De la comparación de los registros FIVCAT y SEF podemos concluir que el
registro voluntario de la SEF es válido para estimar el uso y la práctica clínica de
los ciclos con ovocitos propios, no así en ciclos con ovocitos de donante. No
pudiendo concluir nada respecto a la validez de los datos del registro SEF de otras
TRA (ciclos con embriones criopreservados, DGP, maduración in vitro de ovocitos,
etc.).
1.2. Análisis de la influencia de la monitorización y publicación de datos por
centros en el registro SEF: año 2008
Como hemos comentado, entre las estrategias para aumentar la
participación y validez de los registros de TRA se encuentra la adoptada por el
registro SEF del año 2008: el hacer públicos los datos y resultados de los centros,
acompañando estas medidas de validaciones de los datos por los organizadores
del registro. Esta medida ha sido ampliamente discutida (Nygren, 2004; BelaischAllart, 2006; Pouly, 2006; Bouyer y Olivennes, 2006), siendo aplicada en algunos
países
como
en
USA
(www.cdc.gov/ART/ART2006/index.htm)
y
UK
(www.guide.hfea.gov.uk/guide).
De nuestros resultados podemos concluir que estas medidas han
provocado el efecto contrario, un descenso del número de ciclos registrados. La
disminución ha sido del 25,2% en ciclos con ovocitos propios, de un 49% en ciclos
con ovocitos de donante, y de un 73,1% en ciclos de DGP. Este descenso en el
número de ciclos registrados fue consecuencia de un descenso en el número de
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
103
centros participantes (14%). No obstante, en ciclos con ovocitos propios los datos
referentes a práctica clínica (transferencias) y resultados (gestaciones, partos)
mantienen las tendencias observadas en años anteriores. En cambio, no podemos
decir lo mismo de los ciclos con donación de ovocitos, donde hemos observado
cambios significativos de tendencia.
El hecho de que cambios organizativos en un registro como los
experimentados por el registro SEF 2008 no afecten a los resultados de un tipo de
técnica y sí a otros, pone en evidencia la validez de los datos referentes a las
técnicas no afectadas (ciclos con ovocitos propios). Pero cuestiona la validez de
las técnicas que sí cambian sus resultados en función de las características
organizativas del registro (ciclos con donación de ovocitos).
Entre las causas que podrían explicar el descenso en centros participantes
podría estar que los mismos piensen que la publicación de los datos llevara a la
creación de un ranking de centros que será mal interpretado por los pacientes.
Diferentes
autores
han sugerido que un ranking de clínicas de RA debe ser
evitado, en primer lugar porque la posición en dichos rankings depende de los
métodos estadísticos de clasificación utilizados y no reflejan los resultados
obtenidos reales (Haan y cols., 1991; Marshall y Spiegelhalter, 1998; Castilla y
cols., 2008). En segundo lugar, porque según Lintsen y cols. (2010), la posición en
dichos rankings depende de varias variables (estilo de vida y gravedad de los
pacientes, calidad de las instalaciones, etc) y no sólo de diferencias en la práctica
clínica. Y en tercer lugar, porque además de las variables comentadas, factores
organizativos que no están en manos de los profesionales sanitarios como es el
tipo de cobertura (pública o privada) también influye en dichos rankings (Castilla y
cols., 2009). Por tanto, creemos que son tantas y tan difíciles de controlar las
variables por las que ajustar los resultados de los centros, que invalidan las
conclusiones que los pacientes puedan obtener de dichos rankings.
Otro motivo por el cual hemos observado un descenso de participación
podría ser que algunos centros pudieran pensar que la publicación de los
resultados por centro llevara consigo un aumento de la competencia entre los
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
104
mismos que se tradujera en un aumento de la mala praxis clínica. Por ejemplo, un
aumento del número de embriones a transferir en aras a aumentar la tasa de
embarazo por ciclo, lo que supondría un incremento de embarazos múltiples. No
creemos que esto haya sido así, pues en otros registros que hacen públicos los
datos centro a centro, el porcentaje de embarazo múltiple está disminuyendo como
es el caso de Estados Unidos (www.cdc.gov/ART/ART2006/508PDF/2006ART.pdf)
y Reino Unido (www.hfea.gov.uk/2587.html). Además, según Henne y Bundorf
(2010) la competencia entre centros no incrementa la tasa de embarazos múltiples.
Para evitar la creación de los comentados rankings y el supuesto aumento
de la mala praxis, se desaconsejó expresamente la realización de éstos, mediante
los documentos de ayuda a los pacientes disponibles en la página web de la SEF
(www.nuevo.sefertilidad.com/pacientes/datos-centros.php). Además, se publicaron
estimaciones mediante intervalos de confianza de los porcentajes de gestación por
ciclo de cada centro, en vez de estimaciones puntuales para dificultar su
realización tal como han sugerido diferentes autores (Haan y cols., 1991; Marshall
y Spiegelhalter, 1998; Castilla y cols., 2008).
Nuestros resultados demuestran que los centros que han dejado de
participar por los cambios organizativos sufridos en el registro SEF 2008, son
centros con una elevada actividad en ciclos con donación de ovocitos y en ciclos
de DGP, ya que el descenso en ciclos recogidos es mayor en estas técnicas que
en ciclos realizados con ovocitos propios. Este hecho creemos que cuestiona los
dos motivos expuestos hasta ahora para explicar el descenso de centros, ya que
de ser válido alguno de esos dos motivos, el descenso debería haber sido similar
en ambas técnicas. Como ya comentamos anteriormente en el caso de la
comparación del registro SEF con el registro FIVCAT, entre las posibles causas de
estas diferencias entre técnicas estarían otros factores como la procedencia de las
pacientes o variaciones en la práctica clínica. Será necesario esperar a futuros
registros SEF para poder determinar las causas de estos cambios y si se
mantienen a lo largo del tiempo. Para ello, implantar medidas encaminadas al
aumento de la participación de centros en los próximos años manteniendo las
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
105
monitorizaciones y la publicación de los datos por centro debe ser un objetivo
estratégico del registro SEF.
A pesar de los esfuerzos realizados por la SEF, descritos en material y
métodos, para explicar y difundir las ventajas y razones que le han llevado a la
monitorización y publicación de los datos por centro, éstos han sido claramente
insuficientes. Así lo demuestra la disminución de la participación observada.
Creemos por tanto, que la implantación de las medidas comentadas deben ir
acompañadas además de acciones más específicas hacia los socios (reuniones
con líderes de opinión, cartas personales, etc) o incluso directamente hacia los
responsables de de los centros (reuniones informativas, visitas presenciales
explicativas, etc).
El hecho de haber validado, con las dos estrategias utilizadas, los
resultados del registro SEF para TRA en ciclos con ovocitos propios confirma la
elevada eficacia de los centros españoles en esta técnica. Pues dicho porcentaje
se sitúa cerca de 6 puntos porcentuales por encima del reportado por el registro
europeo con una tasa de embarazo por ciclo en FIV de 34,9% en España frente a
un 29,0% en Europa (de Mouzon y cols., 2010).
La alta eficacia de los centros españoles puede deberse a varias razones.
En primer lugar, a que la mayoría de técnicas se realizan en la medicina privada,
ya que se han descrito tasas de gestación por ciclo mayores en centros privados
que públicos (Castilla y cols., 2009). No obstante, descartamos esta posibilidad ya
que países de nuestro entorno con similar proporción de centros públicos y
privados, presentan resultados inferiores a los centros españoles como es el caso
del Reino Unido (www.hfea.gov.uk). En segundo lugar, las leyes españolas sobre
RA son de las más avanzadas en nuestro entorno, lo que permite a los
profesionales poder indicar la TRA más eficaz en cada momento. Esto no ocurre
en otros países, como por ejemplo, aquellos países con un difícil acceso a la
donación de ovocitos como Italia donde esta técnica está prohibida por razones
legislativas; o el Reino Unido, donde hay escasez de donantes por ser la donación
no anónima (Craft y cols., 2005). En estas circunstancias puede ocurrir que se
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
106
intenten realizar más ciclos con ovocitos propios en bajas respondedoras con mal
pronóstico. De igual modo, en Alemania, la prohibición de congelar embriones
puede hacer que la selección embrionaria no sea la adecuada, pues debe
realizarse en estadio de zigoto (James y cols., 2006). Otro ejemplo ocurriría en
Francia, donde el acceso a TRA de mujeres solas está prohibido, lo que hace que
este segmento de muy buen pronóstico en TRA (pues no son estériles) viajen a
otros países como España (Shenfield y cols., 2010).
Otra característica que diferencia a España del resto de países es el
elevado número de centros de TRA por habitante, ya que en España existe un
centro cada 250.000 habitantes mientras que la media europea es de un centro
cada 600.000 habitantes (de Mouzon y cols., 2010). La mejora en la accesibilidad
podría estar detrás de la mejora de resultados, ya que conlleva un menor estrés
para los pacientes puesto que los desplazamientos serían menores. Diferentes
autores han descrito el efecto negativo del estrés en los resultados de las TRA
(Smeenk y cols., 2001; Klonoff-Cohen y cols., 2001). El único país con una “ratio”
de clínicas de RA por habitante similar a la española es Italia (un centro cada
290.000). No obstante, sus resultados no son comparables por las estrictas leyes
italianas que limitan el número de ovocitos a fecundar (Ragni y cols., 2005).
Podría ocurrir que este elevado número de centros por habitante llevara a
un aumento en la competencia y por tanto a una mayor inversión en las
instalaciones y formación continuada en los centros españoles que en otros
centros de países europeos. No disponemos de las herramientas para comprobar
esta hipótesis, pero el hecho de que España sea el principal país europeo
escogido por los pacientes que deciden viajar a otros países para someterse a
TRA (Nygren y cols., 2010; Shenfield y cols., 2010) puede hacer que los centros
españoles tengan más actividad y en consecuencia, más posibilidades de mejora.
A pesar del comentado efecto negativo en la participación, creemos que los
cambios introducidos en el registro 2008 pueden tener un efecto positivo en el
registro, ya que al poner al servicio de las parejas un registro público, se facilita su
toma de decisiones. Al contrario que en otras parcelas de la medicina, la mayoría
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
107
de las pacientes que se someten a técnicas de reproducción asistida deben
escoger centro para tratarse pues acuden al sector privado (Castilla y cols., 2009).
Además, permite abrir canales de comunicación con el público en general e iniciar
una serie de medidas encaminadas a una adecuada interpretación de resultados
de las técnicas de RA, que evitará confusiones actuales en la interpretación de los
resultados (Haan y cols., 1991; Marshall y Spiegelhalter, 1998; Castilla y cols.,
2008).
Por otra parte, un registro de estas características ofrece datos más
válidos para conocer la eficacia de los tratamientos y controlar aquellos
procedimientos que conlleven un aumento de la morbilidad de los recién nacidos
(embarazos múltiples). Por último, con la creación de este sistema de información
se facilita la transición desde registros de técnicas de reproducción asistida
voluntarios y anónimos a registros obligatorios y públicos.
2. Análisis de la utilidad del registro SEF: impacto de las recomendaciones
de la SEF sobre el número de embriones a transferir.
Desde la aparición de las Técnicas de Reproducción Asistida, muchas
parejas estériles han logrado la obtención de un embarazo. La técnica con mayor
tasa de éxitos es la Fecundación in Vitro, siendo el efecto adverso más importante
asociado a las TRA
el porcentaje de embarazo múltiple, dada su elevada
frecuencia y las complicaciones asociadas materno-fetales ya comentadas
anteriormente.
En los últimos años, se han puesto en marcha diferentes estrategias para
evitar las gestaciones múltiples, como son: protocolos de estimulación más
suaves, el aumento de controles tanto ecográficos como sanguíneos
en las
estimulaciones y la disminución del número de embriones a transferir. Ésta última
ha sido llevada a cabo gracias a cambios legislativos y gracias a la actuación de
las Sociedades Científicas relacionadas con la RA.
En España, el primer intento de controlar el número de gestaciones
múltiples fue en el año 2003 con la Ley 45/2003 de 21 de noviembre (BOE), donde
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
108
se limitó el número de embriones a transferir a tres como máximo en cada ciclo de
FIV. En este estudio hemos demostrado que dicha ley provocó una disminución
de embarazos múltiples de alto orden, sin embargo el porcentaje de embarazos
gemelares siguió siendo elevado.
En algunos países de nuestro entorno también existe legislación similar a la
española. Por ejemplo, en Inglaterra, la HFEA (Human Fertilization and
Embryology Authority) publicó una ley basada en el consenso entre legisladores y
centros de FIV (www.hfea.gov.uk). Fueron los propios centros de Reproducción
Asistida los que propusieron un estudio multicéntrico para determinar cuál sería el
menor número de embriones a transferir sin comprometer o disminuir la tasa de
embarazo. Los resultados y las conclusiones de este estudio fueron recogidos por
HFEA y desde el 1 de marzo de 2004, se reguló que en todos los centros de
Reproducción Asistida sólo se pudieran transferir un máximo de dos embriones.
Sin embargo, se admiten excepciones en el caso de transferencias a mujeres de
más de 40 años, siempre que no recurran a la donación de ovocitos (Ricciarelli,
2007).
En Suecia, la iniciativa también surgió de los centros de FIV, que
comenzaron a transferir un sólo embrión y sólo en caso excepcionales transferían
dos. Esta decisión fue adoptada también por la Swedish National Medical Board
Authority (Ricciarelli, 2007; Karström y Bergh, 2007).
En Italia, el cambio legislativo de 2004 también trajo consecuencias. El
Parlamento Italiano aprobó una ley en marzo de 2004 según la cual no se podían
fecundar más de tres ovocitos por ciclo, y los embriones generados de estos
ovocitos debían ser transferidos en su totalidad. Así, no podían quedar embriones
restantes susceptibles de ser criopreservados. Esta ley fue muy criticada porque
se pensó que las consecuencias serían una reducción de las tasas de embarazo y
un aumento de los embarazos múltiples, concretamente de los triples. De hecho,
un estudio realizado por Ragni y cols. en 2005 señaló que tanto la tasa de
embarazo por transferencia (de 30,5% a 27,2%) como la tasa de embarazo
múltiple han disminuido (20,8% a 18,1% en gemelos; y de 5% a 2,8% en triples),
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
109
aunque ambas diferencias no son estadísticamente significativas (Ragni y cols.,
2005).
En España, a la comentada reducción en embarazos múltiples que
supusieron los cambios legislativos de finales de 2003, hay que sumar la que como
demostramos en este estudio provocó la publicación de las recomendaciones de la
SEF de buena práctica clínica en transferencia embrionaria. Esta disminución no
ha afectado a la tasa de embarazos por ciclo, la cual en algunos casos ha
aumentado (36,6% en 2004 frente a 38,4% en 2005-2006 en ciclos con ovocitos
propios; ver Tabla 17). Este hecho puede ser explicado porque a lo largo de los
períodos analizados hemos podido comprobar cómo la tasa de implantación
embrionaria ha ido aumentando a lo largo de los años, en transferencias
embrionarias procedentes de ciclos con ovocitos propios (Tabla 17). Pensamos
que este hecho puede ser consecuencia probablemente de la mejoría
experimentada en las indicaciones de las TRA, en los protocolos de estimulación
ovárica y en las condiciones de cultivo de gametos y embriones en los laboratorios
de embriología, junto con una mejor selección embrionaria a la hora de realizar la
transferencia.
El impacto de las recomendaciones de la SEF queda demostrado al
analizar los resultados de los ciclos de criotransferencias, técnica no incluida en
dichas recomendaciones. Hemos comprobado que, al contrario que las técnicas
incluidas en las recomendaciones, el porcentaje de parto múltiple no cambió
significativamente después de la publicación de las recomendaciones de la SEF.
Es importante considerar que la implantación de cualquier recomendación
de buena práctica clínica es progresiva. De hecho, aunque no lo hemos analizado
en este estudio, las diferencias que se observan entre 2005 y 2006 no son lo
suficientemente importantes (www.registrosef.com) como para pensar que con las
estrategias actuales se llegue a una implantación total en los próximos años.
Además, también sería necesario analizar los factores que han llevado a una
implantación heterogénea de las Recomendaciones de la SEF en los centros de
reproducción españoles. Esto podría deberse a: defectos en las propias
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
110
recomendaciones, dificultades de difusión entre pacientes y problemas de
aceptación entre profesionales (Franssen y cols., 2007).
En cuanto a los factores relacionados con las propias directrices podríamos
considerar que pudiesen estar anticuadas o que fuesen difíciles de utilizar. Sin
embargo, no creemos que este sea nuestro caso ya que las recomendaciones de
la SEF se difundieron inmediatamente tras su redacción y fueron resumidas para
facilitar su comprensión. Además, para el éxito de la implantación de cualquier
recomendación se requiere una distribución específica de las guías realizando
publicaciones y reuniones, así como la implicación de líderes de opinión locales
(Grimshaw y cols., 2006). Es por ello que las recomendaciones de la SEF fueron
difundidas ampliamente entre profesionales a través de su página web, en el
boletín informativo de la SEF, en congresos y en revistas científicas entre otros.
Además, fueron presentadas
a
los
propios
pacientes
mediante folletos
informativos.
Otros factores que pueden ser considerados son la falta de un
asesoramiento en el seguimiento de las directrices o bien la carencia de los
materiales necesarios. Sin embargo, tampoco creemos que deban haber influido
en la heterogénea implantación de las Recomendaciones debido a la simplicidad
de éstas y a la no necesidad de materiales adicionales.
Por otro lado, los factores relacionados con el profesional médico pueden
centrarse en la falta de concienciación o desacuerdo. En España, el 80% de los
ciclos de TRA se realizan en el sector privado, existiendo como en cualquier otro
sector, competencia entre los distintos centros. Esta competencia y la necesidad
de mantener una alta tasa de gestación por ciclo, puede influir en el rechazo de los
profesionales a cualquier medida que afecte a dicha tasa. Por otra parte, en los
centros públicos aparecen otros factores como puede ser la limitación en la cartera
de servicios, como por ejemplo el acceso a la donación de ovocitos (GICRHA,
2002). Ello puede llevar a intentar exprimir al máximo la posibilidad de gestación
de las TRA disponibles, aumentando por ello el número de embriones a transferir
(Castilla y cols., 2009).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
111
Entre los factores relacionados con los pacientes podemos encontrar la
resistencia de éstos al seguimiento de las recomendaciones. Ello podría deberse a
la limitación en el número de ciclos ofrecidos a los usuarios en los centros
públicos, lo que haría que las parejas fueran más reticentes a una disminución en
el número de embriones a transferir. Además, parejas en el límite de edad o tras
una larga lista de espera pueden tender a arriesgar más en la transferencia
embrionaria. También hay que tener en cuenta que en los centros privados la
congelación embrionaria supone un coste adicional sobre la técnica, por lo que
habría pacientes dispuestos a tener una transferencia con un número mayor de
embriones, con el fin de evitar un gasto adicional.
Además, la percepción de las parejas respecto al embarazo múltiple no es
negativa. En Dinamarca se realizó una encuesta a unas 600 parejas con
problemas de esterilidad donde se les informaba de los riesgos de los embarazos
múltiples. Aún así, el 58,7% preferían tener gemelos frente a un 37,9% que
preferían un embarazo simple. Llegaron a la conclusión de que las parejas
preferían tener transferencias de 2 embriones en vez de solo uno, no sólo para
tener unas mayores posibilidades de éxito, sino porque en realidad las parejas
preferían tener un embarazo gemelar. Las razones más frecuentes eran aparte de
la actitud positiva frente a un parto gemelar, el probable deseo de que sus hijos
quisieran tener hermanos, y el reducir a un solo ciclo de TRA el número definitivo
de hijos, minimizando así el estrés producido por los tratamientos. Además, en
Dinamarca, al igual que en España, en la sanidad pública se financian hasta tres
transferencias embrionarias, pero en el caso de no quedar gestante o en el caso
de desear un segundo hijo, éstas quedan excluidas del sistema sanitario público
(Højgaard y cols., 2007).
Nuestros resultados parecen sugerir que ha existido un seguimiento
desigual de las recomendaciones entre los ciclos realizados con ovocitos propios y
los ciclos de donación de ovocitos. Siendo en esta segunda técnica menor, pues
las recomendaciones de la SEF desaconsejan la transferencia de tres embriones
en la donación de ovocitos, y en cambio, en los dos años siguientes a la
publicación de éstas, un 18.9% de las transferencias embrionarias en donación de
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
112
ovocitos fueron de tres embriones (Tabla 18). Este seguimiento desigual de las
recomendaciones entre los ciclos realizados con ovocitos propios y los ciclos de
donación de ovocitos puede deberse a que, normalmente, la técnica de donación
de ovocitos se ofrece a pacientes que no consiguieron el embarazo con las otras
técnicas, ya sea por edad avanzada de la mujer, falta de respuesta en la
estimulación ovárica o fracasos de FIV/ICSI. Por ello esta técnica sería ya la última
alternativa, con lo cual se arriesgarían más en la transferencia embrionaria. Otro
factor sería el económico, ya que es una técnica más cara que otras como la FIV o
ICSI convencionales, debido a la compensación económica que obtiene la donante
(Steinbock, 2004).
En este trabajo hemos demostrado que, al igual que ocurrió en Bélgica, la
disminución de los embriones a transferir y por tanto, de porcentaje de embarazo
múltiple, conlleva un descenso significativo en los costes de partos (entre 890.187
y 18.593.242 euros). En el Proyecto Belga de Reembolso se disminuyeron los
embriones transferidos de dos a uno en la mayoría de los casos, con lo que
disminuyeron los partos gemelares (de un 28% a un 14%), y los triples (de un 5%
a un 0,5%) (Ombelet y cols., 2005). Por lo tanto, se redujeron los costes asociados
a los partos múltiples, derivados por ejemplo de las estancias en la Unidad
Cuidados Intensivos Neonatales por prematuridad. Se estimó en 1.182 euros el
ciclo de FIV y en 12.500 euros el coste del recién nacido en la UCIN a
consecuencia de un parto múltiple. Teniendo en cuenta que se redujeron en un
50% los partos dobles y que casi desaparecieron los partos triples, obtuvieron un
ahorro de unos 7 millones de euros. Este dinero se reembolsó en TRA, en un
incremento de 7.000 ciclos al año aumentando la oferta a 6 ciclos de FIV por
pareja en el sistema de salud belga. Se ha observado que no disminuye la tasa de
embarazo tras 6 ciclos, y a largo plazo esperan ahorrar entre 50 y 70 millones de
euros (Gerris, 2007).
Si aplicáramos el modelo belga de asignar el dinero ahorrado por los
cambios en la política de transferencia embrionaria a realizar más TRA en España,
resultaría que suponiendo que el precio de una ICSI es de unos 1.300 euros
(Navarro y cols., 2006), con el ahorro medio en costes estimado en este estudio de
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
113
7.688.082 euros se podrían hacer casi 6.000 ciclos de ICSI más en los centros
públicos.
Como no podía ser de otra manera, la disminución del número de
embriones a transferir se ha visto acompañada de un incremento en los gastos de
congelación de los embriones sobrantes, compensado en parte por el ahorro
provocado por el descenso de reducciones embrionarias al haber un descenso en
el porcentaje de embarazos triples.
Aunque la reducción experimentada en el porcentaje de embarazo múltiple
tanto por los cambios legislativos como por las recomendaciones de la SEF es
muy significativa, no es suficiente porque aún está lejos de la registrada en países
europeos de nuestro entorno. Ya que en el año 2006 la tasa de partos múltiples
en Europa fue de 20,8%, 2,9 puntos porcentuales por debajo de la observada en
España en ese mismo año (23,7%) (de Mouzon y cols., 2010). Si en España se
hubiera alcanzado el nivel de porcentaje de parto múltiple europeo en el período
2005-2006, hubiera significado un ahorro adicional en costes de partos de 13
millones de euros según el análisis de sensibilidad que hemos realizado.
Por otro lado, queremos poner de manifiesto las limitaciones que deben ser
consideradas en relación a las conclusiones del presente trabajo de investigación.
Todos los cálculos están basados en el Registro de la SEF de esos años, el cual
recogería un 60-80% de las TRA en España, por lo que lo más probable es que la
reducción de costes aquí descrita puede ser aún mayor. Además, como hemos
demostrado en este trabajo, los datos del registro SEF referentes a ciclos con
donación de ovocitos no parecen reflejar adecuadamente la realidad del país. No
obstante, sí hemos considerado útiles estos datos para un análisis de tendencias
en práctica clínica a lo largo de diferentes años pues no hay nada que nos indique
que los sesgos que presentan estos datos hayan cambiado en este tiempo (20022006). Para una adecuada estimación de estos costes sería fundamental el
desarrollo del registro oficial de TRA que establece la actual ley de Reproducción
Asistida.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Discusión
114
Dado que la mayoría de centros que participan en el registro son
exclusivamente centros de Reproducción Asistida, el registro de partos de la SEF
no es completo (incluye aproximadamente el 50% de los embarazos), por lo que
los cálculos de los costes se han realizado sobre supuestos que pueden tener
ligeras desviaciones, como el porcentaje de embarazos perdidos (abortos,
embarazos ectópicos, etc.). No obstante, el porcentaje utilizado en este estudio
(18%) es similar al descrito en otros registros de embarazos obtenidos por TRA
(Gunby y cols., 2009).
Los costes según tipo de parto se han basado en un estudio realizado en
España con datos de 2004 (Prieto, 2005). Aunque estos datos son similares a los
descritos por otros autores en otros países (Ledger y cols., 2006), para un cálculo
más preciso sería necesario actualizar dichas estimaciones. Además, en este
estudio no se han incluido los costes que suponen la morbilidad en prematuros a
medio y largo plazo. En trabajos en los cuales se ha incluido este tipo de costes se
obtienen estimaciones de costes superiores al doble de las utilizadas en este
trabajo (Dixon y cols., 2008).
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
CONCLUSIONES
Conclusiones
117
1. Aunque el registro SEF no recoge todos los ciclos de RA de ovocitos
propios que se realizan en España, las conclusiones en cuanto a práctica
clínica y eficacia que se obtienen de él pueden considerarse válidas pues
no se influyen por aspectos organizativos tales como: tipo de participación
(obligatoria o voluntaria), monitorización de centros o publicación de los
datos por centros.
2. Las conclusiones que se derivan del registro SEF en TRA de ovocitos de
donante no pueden considerarse válidas pues se ven afectadas por la
organización propia del Registro SEF, además de representar una escasa
parte de la actividad realizada en España.
3. La implantación de monitorizaciones de los centros y la publicación de los
datos por centros en los registros sanitarios deben acompañarse de
diferentes
estrategias encaminadas a mantener la participación de los
centros.
4. El registro SEF es útil para analizar el impacto de diferentes estrategias
(legislativas o recomendaciones de consenso de Sociedades científicas)
encaminadas a la disminución de los embarazos múltiples en TRA basadas
en la limitación del numero de embriones a transferir.
5.
Los cambios legislativos ocurridos en España a finales de 2003 y que
limitaban el numero de embriones a transferir en FIV a 3, disminuyeron la
tasa de embarazos triples pero apenas tuvieron repercusión en el
porcentaje de embarazos gemelares.
6. Las recomendaciones de la SEF de 2004 sobre el numero de embriones a
transferir han sido eficaces en la disminución de los embarazos múltiples
tras FIV tanto triples como gemelares. Aunque su seguimiento ha sido
heterogéneo dependiendo de la técnica, siendo mayor en ciclos con
ovocitos propios que en ciclos con ovocitos de donante. Para aumentar su
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
Conclusiones
118
implantación creemos necesario actuar a nivel de los profesionales
sanitarios y pacientes.
7. Gracias a la disminución de los embarazos múltiples registrados tras los
cambios legislativos y las recomendaciones de la SEF, se ha producido una
reducción significativa de los costes derivados de los partos de gestaciones
obtenidas tras TRA.
8. Es necesario desarrollar nuevas medidas (ya sean legislativas o de
sociedades científicas) enfocadas a disminuir los embarazos múltiples, para
así podernos acercar al porcentaje europeo de parto múltiple derivado de
las técnicas de reproducción asistida.
Validez y Utilidad del registro de la SEF de Técnicas de Reproducción Asistida
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